ABLACION DE TAQUICARDIA VENTRICULAR PARA LA PREVENCION DE LA MUERTE

CARDIACA SUBITA: ANTES O DESPUES DE CDI?

LO MAS PROBABLE Enfermedad cardíaca 1 de 5

Cáncer 1 de 7

Cómomorimos

Probabilidad Total de morir, Por cualquier causa 1 de 1 (100%)

Derrame cerebral 1 de 24

Ataque con arma de fuego 1 de 314

Accidente peatonal 1 de 626

Ahogamiento 1 de 1008

Accidente en motocicleta 1 de 1020

Fuego o humo 1 de 1113

Accidente en bicicleta 1 de 4919

Accidente aeroespacial 1 de 5051

Disparo Accidental de Arma de fuego 1 de 5134

Electrocución accidental 1 de 9968

Envenenamiento Por alcohol 1 de 10048

Picadura de avispón, avispa O abeja 1 de 56789

Pena de muerte 1 de 62468

Rayo 1 de 79746

Terremoto 1 de 117127

Inundación 1 de 144156

Fuente: Consejo Nacional de Seguridad (EUA), datos del 2003; gráfico de NGM

Descarga de fuegos artificiales

1 de 340733

LO MENOS PROBABLE

Suicidio 1 de 119

Caída 1 de 218

Clima caluroso 1 de 13729

Accidente de véhículo de motor 1 de 84

Principales estudios desfibrilador para Prevencion de Muerte Cardiaca Subita

Trial Year Patients(n) LVEF Additional Study

FeaturesHazardRatio* 95% CI p

MADIT I 1996 196 < 35% NSVT and EP+ 0.46 (0.26-0.82) p=0.009

MADIT II 2002 1232 < 30% Prior MI 0.69 (0.51-0.93) p=0.016

CABG-Patch 1997 900 < 36% +SAECG and CABG 1.07 (0.81-1.42) p=0.63

DEFINITE 2004 485 < 35% NICM, PVCs or NSVT 0.65 (0.40-1.06) p=0.08

DINAMIT 2004 674 < 35% 6-40 days post-MI and Impaired HRV 1.08 (0.76-1.55) p=0.66

SCD-HeFT 2006 1676 < 35% Prior MI of NICM 0.77 (0.62-0.96) p=0.007

MUSTT 1995 704 < 30% NSVT/ EP (+) 0.73 (0.53-0.99) P = 0,04

COMPANION 2004 1520 < 35% Cardiac Failure 0.74 (0.48-0.90) p=0.01

* Hazard ratios for death from any cause in the ICD group compared with the non-ICD group. Includes only ICD and amiodarone patients from CASH. ‡CI Upper Bound 1.112 CI indicates Confidence Interval, NS = Not statistically significant, NSVT = nonsustained ventricular tachycardia, SAECG = signal-averaged electrocardiogram.

Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62. Table 5.

TO IMPLANT OR NOT TO IMPLANT?Estadística Europea de Número de Implantes DAI por Millón/ Habitantes.

Implantable cardioverter-defibrillator implantation rates in European countries 2005-08 (source: Eucomed, 2008. Reproduced with permission Europace (2009) 11, 982-984 doi: 10.1093/europace/eup207

Latin America Tachy Implant rates

Estadísticas Latinoamericanas de Implantes de DAI por Millón/ Habitantes.

# EPs per million of inhabitants # of Tachy implants per million of inhabitants

2008 Data

5

1.6

0.9 0.90.4 0.5

1 1 30

7.2 7.617 1.2

7.6 9.4

183

FRECUENCIA DE LOS DIFERENTES SUBSTRATOS DE TV`s

ABLACION DE TAQUICARDIA VENTRICULAR: ANTES O DESPUES DE CDI?

1. CDI es eficaz en la prevención primaria ysecundaria de la MCS.

2. El uso de CDI se ha incrementadoostensiblemente en la ultima década.

3. Los receptores de CDI reciben uno o mas choquesen algún momento después del implante.

ABLACION ANTES O DESPUES DE CDI? / IMPORTANCIA DE LAS REPERCUSIONES DE LOS

CHOQUES

• La amenaza de choque: mareo, nerviosismo,palpitaciones, “flushing” o sincope.

• Dolor físico y emocional. Temor a los choques (23%);deseo de explante (5%).

• Tristeza, depresión y ansiedad por choques repetidos.

• Los choques repetidos llevan a pobre calidad de vida yafección psicológica (paciente y familia)

ABLACION DE TAQUICARDIA VENTRICULAR: ANTES O DESPUES DE

CDI?

1. El 18% de los pacientes portadores de CDI (EstudioAVID) debieron recibir o iniciar terapia antiarritmica porchoques repetidos.

2. El 2-7% de los pacientes portadores de CDI sonrefractarios a terapia de desfibrilación.

3. La reducción del numero de choques prolonga lalongevidad de los CDI…”y del paciente”.

MADIT – II: 8 – YEAR FOLLOW-UP

Hazard Ratios:8 years: 0.630-4 years: 0.594-8 years: 0.71

N=1232

Non-ICD

ICD

P<0.001

Mor

talit

y %

0

10

20

30

40

50

60

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Moss A. In the 21st Annual Michel Mirowski Sudden Cardiac Arrest Symposium / HRS Boston / May 13, 2009.

Moss A et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMoa0906431

Kaplan-Meier Estimates of the Probability of Survival Free of Heart Failure

“TORMENTA ELECTRICA”

• Tres o mas episodios de TV en 24 horas, separadosentre si por al menos 5 minutos, y que generan terapiaapropiada de choque.

• Incidencia mayor en prevención secundaria que en laprimaria.

• Muerte cardiaca por tormenta eléctrica es de 27% a 30meses, 54% a 24 y 38-54% a 31-33 meses.

RESULTADOS DE LA ABLACION CON CATETER EN TORMENTA ELECTRICA

RECOMENDACIONES DE ABLACION CON ENERGIA DE RADIOFRECUENCIA EN PACIENTES CON TAQUICARDIA

VENTRICULAR Y CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL

CLASE I:

• Paciente con TV monomorfica sostenida sintomática cuando es resistente a fármacos o no son tolerados o finalmente cuando el paciente no desee una terapia con estos a largo plazo.

• Pacientes con TV por reentrada rama a rama.• Paciente con TV monomorfica sostenida y CDI, que ha recibido múltiples

choques cuando la TV no es controlada con la reprogramación ni con lasdrogas antiarritmicas concomitantes.

CLASE IIa:

• Paciente con TV no sostenida sintomática cuando la taquicardia esresistente a medicamentos antiarritmicos o cuando no son tolerados o elpaciente no desea una terapia con drogas a largo plazo.

RECOMENDACIONES DE ABLACION CON ENERGIA DE RADIOFRECUENCIA EN PACIENTES CON TAQUICARDIA

VENTRICULAR Y CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL

CLASE III:

• Pacientes con TV que responde a los medicamentos, alcardiodesfibrilador o a la cirugía, en especial si la terapia hasido bien tolerada y es preferida por el paciente en lugar de laablación??????.

• TV polimórfica, rápida, inestable, que no puede seradecuadamente localizada por técnicas actuales de mapeo(año 2002)……..

• TV no sostenida asintomática y clínicamente benigna.

RECOMENDACIONES DE ABLACION CON ENERGIA DE RADIOFRECUENCIA EN PACIENTES CON ARRITMIA

VENTRICULAR Y CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL

CLASE IIA:• La ablación puede ser una terapia útil en pacientes con bajo riesgo

de muerte cardiaca súbita quienes sufren de ectopias ventricularesprematuras, frecuentes, predominantemente monomorficas ysintomáticas, refractaria a fármacos, con intolerancia a estos o paraquienes no deseen tomarlos a largo plazo (Nivel de Evidencia C).

• La ablación puede ser una terapia útil en pacientes con CDI queexperimenten TV frecuentemente recurrente o incesante (Nivel deEvidencia B)

RECOMENDACIONES DE ABLACION CON ENERGIA DE RADIOFRECUENCIA EN PACIENTES CON ARRITMIA

VENTRICULAR Y CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL

CLASE IIB:• Ablación de potenciales de las fibras de Purkinje puede ser considerado en

pacientes con tormenta de arritmias ventriculares consistentementeprovocada por ectopias ventriculares prematuras de morfología similar(Nivel de Evidencia C)..

• Ablación de Ectopias Ventriculares Asintomáticas muy frecuentes puede serconsiderada para prevenir o tratar taqui-cardiomiopatia inducida por estas(Nivel de Evidencia C).

CLASE III:• La ablación no esta indicada en presencia de ectopias ventriculares

asintomáticas relativamente infrecuentes (Nivel de Evidencia C).

COOLED RF MULTICENTER INVESTIGATION GROUP

COOLED RF MULTICENTER INVESTIGATION GROUP

• La ablación con catéter de TV puede efectivamentereducir el numero de recurrencias. Este es el objetivomas importante de la ablación.

• Cooled RF VT ablation: Incluyó solo pacientes con TVestable, cardiomiopatía isquémica, con uno o masepisodios de choque refractarios a 1 o masmedicaciones.

• Rata de éxito de la ablación de todas las taquicardiasmapeables fue de 71% y de 41% cuando se considerola eliminación de todas las taquicardias. La recurrenciade TV sostenida estimada a 1 año fue de 56%.

ABLACION DE TAQUICARDIA VENTRICULAR:THE THERMOCOOL TRIAL

THERMOCOOL TRIAL

• Incluyó pacientes con múltiples TV`s, TV no mapeable o TV conintento previo de ablación.

• Rata de éxito de la ablación de todas las taquicardias inducibles fuede 49% con recurrencia a 6 meses de 47%.

ABLACION DE TAQUICARDIA VENTRICULAR:THE THERMOCOOL TRIAL / RECURRENCIAS

• Ancianos.• Falla cardiaca.• Fibrilación auricular.• Múltiples Infartos.• Mayor numero de TV inducibles.• Mayor numero de lesiones de

radiofrecuencia.• Mayor inducibilidad de TV postablacion.

ABLACION DE TAQUICARDIA VENTRICULAR ANTES DEL IMPLANTE DE UN CDI:

SMASH VT TRIAL

• Incluyo pacientes con TV inestable, VF o sincopeasociado a TV inducible antes de un choque o enportadores de CDI indicados como prevenciónprimaria después del primer choque.

• Reducción del 73% en el numero de choques a2 años comparado con aquellos no llevados aablación. Hubo una tendencia a menormortalidad en los llevados a ablación.

ABLACION DE TAQUICARDIA VENTRICULAR ANTES DEL IMPLANTE DE UN CDI:

VTACH TRIAL

• Incluyo pacientes con TV establehemodinamicamente llevados a ablación antes delimplante de un desfibrilador .

• Hubo prolongación del tiempo al primer choque de 5,9 a 18,6 meses.

• Se redujo la incidencia de intervenciones del CDIen un 28% y choques en un 43%. Lashospitalizaciones fueron menores.

• Mayor beneficio de la ablación ocurrió enpacientes con FE mayor al 30%.

MORBI-MORTALIDAD EN LA ABLACION DE TV

• Mortalidad 0-3% cuando se trata detormenta o TV incesante. Complicacionesmayores están entre 3,6 y 10%.

• En la ablación profiláctica la incidencia demuerte es de 0% y las complicacionesmayores entre 3,7 -4,8%

ABLACION ANTES DE CDI: PORQUE SI?

• Un alto porcentaje de los pacientes con CDI tendrán unatormenta eléctrica o TV recurrente que requiere choques.

• La estrategia de esperar a que tormentas o choques ocurran hasido explicada en parte por el “olvido” de la utilidad de la RF ypor el hecho de considerar el mapeo de las TV`s dispendioso ypeligroso.

• La “comodidad” peligrosa de implantar un CDI versus laablación mas el implante.

• No disponer previamente de una tecnología que permitierareconocer el substrato anatómico arritmogenico,.

ABLACION ANTES DE CDI: PORQUE SI?

• Los catéteres irrigados, han facilitado junto al mapeo electroanatómico la creación de lesiones mas definidas, precisas yefectivas que en la era del mapeo convencional.

• La imposibilidad de reconocer con precisión sitios decicatrices había impedido el tratamiento de arritmiasventriculares rápidas colapsantes no mapeables por elcompromiso hemodinamico.

• Existe evidencia que el mapeo electro anatómico orientadoa la ablación del substrato tiene una baja mortalidad.

• Existe evidencia de que la modificación del substratoarritmogenico mejora el pronostico de los pacientes

ABLACION ANTES DE CDI: PORQUE SI?

• Existe la impresión clínica que los pacientesllegan “tarde” al mapeo y ablación de TV`sdespués de haber recibido varias descargas, loque lleva a mayor enfermedad por injuria directae hipotensión con bajo gasto que deteriora lafunción renal y hepática. El paciente entre en uncirculo vicioso de mayor deterioro, masincidencia de TV, mayor dilatación….

CONCLUSIONES

• Ablación con catéter debe ser realizada en pacientescon tormenta eléctrica (portadores de CDI) o TVincesante (tengan o no CDI).

• Ablación con catéter debería realizarse profilácticamentede manera precoz en aquellos pacientes en NYHA II-III,FE < 35%.

• Ablación con catéter debe realizarse a aquellosportadores de CDI con mala FE que reciben 2 o maschoques