ABORDAJE ANESTESIOLGICOEn las Emergencias el tratamiento quirrgico se establecer sin dilacin alguna, en ocasiones en el mismo sitio en donde se diagnostic el problema (sala de expulsin). Sin importar si hay o no exmenes de laboratorio, las horas de ayuno o el estado de conciencia. Es ahora o nunca. El sufrimiento fetal agudo grave, el choque hipovolmico (hemorrgico), la preeclampsia-eclampsia y los traumatismos en la embarazada se consideran como emergencias las dos primeras y como urgencias obsttricas las otras dos.En las Urgencias la intervencin se har en quirfano despus de estabilizar a la paciente hemodinmicamente en 6-8 horas, para cumplir ayuno, practicar estudios de laboratorio y gabinete.I. EMERGENCIAS OBSTTRICAS.

a) Mdicas: Paro cardiaco, paro respiratorio, insuficiencia respiratoria severa. b) Quirrgicas: Maternas, fetales y mixtas. Solamente son emergencias verdaderas: el sufrimiento fetal grave (feto agnico) y las Hemorragias Graves: placenta (previa, PPNI, acreta, increta, percreta. tero: (atona, ruptura, hipotona, inversin). Aborto incompleto, embarazo molar, embarazo ectpico roto. Hematomas y trastornos de la coagulacin.

II. URGENCIAS QUIRRGICAS:

a) Maternas: Preeclampsia/eclampsia pero sin sufrimiento fetal ni hemorragia. Polisistolia, ruptura prematura de membranas y amnioitis, desproporcin cfalo-plvica, cesrea iterativa, obesidad mrbida, cardiopata, diabetes, enfermedades neurolgicas, hematolgicas, respiratorias y los traumatismos, as como la ciruga no obsttrica durante el embarazo. b) Urgencias Quirrgicas: Fetales: Presentaciones anormales (plvica, cara, pie). Embarazo gemelar. Procidencia de mano o pie.

Previo al acto anestsico, resultar conveniente que toda enferma con preeclampsia grave o eclampsia, cumpla con una serie de condiciones que permitan disminuir las posibilidades de complicaciones intraquirrgicas (Gatt 1999). Quedan exceptuadas aquellas situaciones de emergencias en las que la interrupcin de la gestacin no admite la ms mnima demora.1 Estos requisitos comprenden:1. adecuado control de la tensin arterial2. excepto en situaciones de emergencia, cumplir con las horas de ayuno requeridas, de lo contrario evacuar el estmago mediante una sonda3. de ser posible, completar el perodo de 24 horas luego de recibida la segunda dosis de corticoides para edad gestacional menor de 34 semanas4. estado de hidratacin normal5. recibir una dosis por va oral de un anticido no particulado: 30 ml de citrato de sodio 0,3 molar6. recibir al menos la dosis de carga de sulfato de magnesio. Este tratamiento, con carcter profilctico, lo indicamos en todos los casos de preeclampsia severa, antes de proceder a interrumpir el embarazo7. en casos de eclampsia, esperar un tiempo prudencial hasta obtener la recuperacin neurolgica total de la enferma y completar la dosis de carga con sulfato de magnesio. 8. transferir la enferma a la sala de partos o quirfano en decbito lateral izquierdo1La existencia de oligoanuria no justifica mayor demora hasta obtener su reversin previa a la ciruga, pero ser tenida en cuenta para el manejo de lquidos y drogas en el periodo intra y postquirrgico.La mujer con preeclampsia presenta alteraciones hemodinmicas particulares, que podrn derivar en serias dificultades en el momento de efectuar la anestesia. En particular, se considerar que:1. la hipovolemia predispone a la hipotensin en el momento de efectuar la anestesia regional, agravada por la compresin de la vena cava en posicin supina (Crdenas 1978)2. el grado de plaquetopenia en el sndrome HELLP limita la posibilidad de realizar anestesia regional, ante la eventualidad de provocar un hematoma epidural (Crdenas 1978)3. la respuesta presora ante la descarga adrenrgica en el momento de la intubacin traqueal cuando se decidi por la anestesia general. 4. el fallo orgnico asociado a la enfermedad, en el momento de elegir el agente anestsico y la conduccin de la anestesia para cada casoCon el alivio del dolor, la concentracin de catecolaminas circulantes disminuye, favoreciendo el incremento del flujo placentario.En presencia de eclampsia, la mayor parte de los anestesilogos consideran que la anestesia regional resulta riesgosa, en particular si tenemos en cuenta que la va area no se encuentra protegida y que entre el 6% y el 13% de quienes recibieron infusin de magnesio, podrn repetir la crisis comicial (Moodley 2001). Adems la puncin subaracnoidea podr precipitar el enclavamiento enceflico en presencia de edema cerebral. No obstante se aconseja evaluar cada caso en particular antes de decidir el procedimiento anestsico ms conveniente.El tipo de anestesia ms adecuado al caso se determinar en funcin de una eventual urgencia, la existencia de patologas asociadas a la preeclampsia, y la experiencia del mdico anestesilogo.1

1. MANEJO DE FLUIDOS: Luego de la hemorragia intracerebral, la causa ms frecuente de mortalidad materna es el edema agudo de pulmn. La expansin de volumen con cristaloides o coloides de manera rutinaria no est indicada y puede incrementar el riesgo de edema pulmonar agudo y mortalidad sin mejorar desenlaces maternos o fetales. Adicionalmente y a diferencia de pacientes sanas en pacientes con THE no existe evidencia que respalde el uso de precarga o cocarga hdrica con el fin de atenuar la hipotensin asociada a tcnicas neuroaxiales.2Como recomendacin general las pacientes pueden recibir entre un mximo 80 mL/ hora, este aporte lo reciben con el sulfato de magnesio para profilaxis de eclampsia, si adicionalmente la paciente tiene otras infusiones por ejemplo: Oxitocina estas se deben concentrar; en caso de hemorragia obsttrica o falla renal el remplazo de fluidos ya es individualizado a la situacin clnica y guiado por monitora invasiva o mnimamente invasiva.2En las pacientes que desarrollan oliguria definida como un gasto urinario inferior a 30 mL en 3 horas, los retos de volumen deben ser modestos sin sobrepasar bolos de 250 mL de cristaloides, la mayora de pacientes con 3 bolos de esta cantidad presentarn una respuesta favorable en la diuresis.22. ABORDAJE NEUROAXIAL La incidencia de complicaciones mayores luego de abordajes neuroaxiales en poblacin obsttrica es de 1/20 000 30 000 en anestesia espinal y de 1/25 000 en analgesia epidural.2Con la anestesia regional la posibilidad de causar depresin neonatal es significativamente ms baja que la observada con la anestesia general. La anestesia regional no requiere el uso de sedantes y narcticos en la madre y evita en consecuencia la depresin de la conciencia, manteniendo el estado de vigilia en casos de encefalopata hipertensiva, periodo post-ictal o durante la administracin de sulfato de magnesio.1 Es por eso que en la ausencia de contraindicaciones, las tcnicas neuroaxiales de analgesia son de eleccin y deben ser instauradas lo ms temprano posible anticipando la cada en el conteo plaquetario; la anestesia neuroaxial es el mtodo ideal de anestesia para operacin cesrea en pacientes con THE.2La alteracin de la coagulacin ms frecuente en los THE es la trombocitopenia. El conteo plaquetario para abordar el neuroeje de manera segura no est definido. Existen tres criterios para tomar la decisin; el conteo plaquetario, la velocidad de la cada en el conteo plaquetario y la presencia de coagulopata por clnica o laboratorio. Pacientes con conteos plaquetarios por encima de 75 000 sin signos clnicos de coagulopata y conteo plaquetario previo de las ltimas 6 horas sin una cada abrupta (30 % del valor inicial) pueden recibir un abordaje neuroaxial.2Si las plaquetas y la deshidrogenasa lctica (LDH) son normales en THE con criterios de severidad es poco probable que las pruebas de coagulacin (PT, PTT, fibringeno) estn anormales por lo que no se deben indicar de rutina antes del abordaje neuroaxial. 2La utilizacin de tromboelastografa o PFA-100 de manera rutinaria para evaluar la funcin plaquetaria no est indicada en este grupo poblacional.2A. ANALGESIA NEUROAXIAL PARA EL TRABAJO DE PARTOLas tcnicas neuroaxiales de alivio del dolor para el trabajo de parto, tcnicas mviles (combinada espinal epidural o concentraciones bajas de anestsico local ms opioide va epidural en volmenes. altos) disminuyen la respuesta presora durante las contracciones, permiten adems en caso de cesrea de urgencia titular el anestsico local para obtener una epidural anestsica; se debe abordar de manera temprana o profilctica el neuroeje siempre y cuando no exista contraindicacin. Cuando existen contraindicaciones como la coagulopata materna, infeccin sistmica severa o en el sitio de la puncin, hipertensin endocraneana; la analgesia sistmica IV con opioides (remifentanil) por un sistema controlado por el paciente (PCA) y monitora materna individualizada o la dexmedetomidina, son una buena opcin.2B. ANESTESIA NEUROAXIAL PARA OPERACIN CESREALas tcnicas neuroaxiales son de eleccin para operacin cesrea; la espinal, la combinada espinal epidural (CSE) y la epidural son efectivas; la espinal al ser tcnicamente ms fcil, presentar bloqueo anestsico de rpida instauracin y menor incidencia de hematoma espinal es la tcnica ms utilizada.2 Con la anestesia epidural, los anestsicos locales actan inicialmente a nivel de las races espinales, luego se produce la difusin a travs de la duramadre que conduce a un efecto intenso y duradero. Es la tcnica preferida por la mayora de los mdicos anestesilogos (Howell 1998, Lucas 2001, Head 2002, Patel 2005), y cuando una mujer se encuentra en trabajo de parto y requiere de una operacin cesrea. El posicionamiento de un catter permite inyectar bolos del agente anestsico en forma gradual y progresiva hasta obtener el nivel T4 bimamilar (Lucas 2001).1La hipotensin asociada a tcnicas neuroaxiales en pacientes con preeclampsia es menos frecuente que en gestantes sin esta entidad; Cuando se presenta hipotensin (disminucin en la cifras de PAS < 30 % de la basal o PAM < 110 mmHg) se maneja con bolos de fenilefrina 50-100 g IV o efedrina 3- 5 mg IV.2La hipotensin inducida por la anestesia espinal para cesrea tiene mltiples factores desencadenantes, entre ellos: La simpatectoma explica una disminucin en la resistencia vascular perifrica, el retornovenoso y el gasto cardiaco, el cual puede estar disminuido por bajo retorno venoso y bradicardia (bloqueos extensos). La compresin de la aorta y la cava por fenmenos mecnicos del tero grvido en el ltimo trimestre del embarazo, cuando la paciente adopta la posicin supina. Adems, las maternas normales presentan desequilibrio autonmico que explica una hiperactividad simptica relativa que las hace ms susceptibles de presentar hipotensin por bloqueos neuroaxiales. No debemos olvidar que estas pacientes, ocasionalmente, estn sometidas a ayuno muy prolongado.3

La incidencia de hipotensin por bloqueo espinal en la poblacin general (no embarazada) es de 33%. En mujeres embarazadas es superior a 90% (segn la definicin usada), y se ha convertido en el efecto adverso ms frecuente por la intervencin descrita.El embarazo mltiple no se considera un factor de riesgo para la hipotensin por anestesia espinal para cesrea, comparado con gestaciones nicas.La hipotensin leve se asocia con hipoxemia y acidosis fetal. Si se mantienen en el tiempo estas condiciones, puede desarrollarse compromiso neurolgico profundo y muerte fetal. 3

Las pacientes que presentan trastornos de hipertensin del embarazo, especialmente preeclampsia, tienen aumento del tono vascular por cambios endoteliales y, en parte, por aumento del influjo simptico, lo que las hace ms proclives a hipotensin por simpatectoma farmacolgica que las embarazadas sanas. Sin embargo, algunos estudios muestran que la hipotensin inducida por la anestesia espinal en pacientes con preeclampsia es menos frecuente y menos grave, posiblemente por presentar alteraciones placentarias y de restriccin del crecimiento. Esto an es un campo activo de contnua investigacin. 3

Se comprob que las madres preeclmpticas necesitan menor dosis de efedrina que las gestantes normales (Clark 2004) y que no hubo diferencias en el monto de la droga utilizada entre los grupos sometidos al bloqueo epidural y el bloqueo espinal (Sharwood 1999). El uso de efedrina est indicado en bloqueo peridural que produzca hipotensin arterial sbita de ms del 25-30% del valor control.4La droga atraviesa la barrera placentaria alcanzando el 70% de la concentracin materna, sin provocar modificaciones significativas en la tensin arterial, la glucemia ni en la produccin de acidosis fetal. En la madre, aumenta la tensin arterial con incremento del flujo sanguneo teroplacentario previniendo la hipoxemia fetal.La fenilefrina es el estereoismero fisiolgico de la efedrina, que se utiliz como una alternativa a esta ltima, en dosis de 50 mcg por va IV, y se repite cada minuto hasta obtener el valor de tensin arterial deseado; tambin podr indicarse en presencia de taquifilaxia a la efedrina (Dyer 2008). La admistracin de fenilefrina se vincul con un significativo aumento de la tensin arterial media y la resistencia vascular perifrica, con disminucin de la frecuencia cardaca, sin modificaciones en el volumen sistlico ni en el gasto cardaco (Dyer 2008). Se tendr en consideracin que las mujeres con preeclampsia son particularmente sensibles al estmulo presor provocado por estas drogas.Entre las ventajas de la anestesia epidural lumbar, Becerro (2001) menciona:1. alivio del dolor en forma segura y continua durante el trabajo de parto, evitando el sufrimiento materno, el aumento del trabajo mecnico, la hiperventilacin materna y el aumento de los requerimientos de oxgeno2. evita el uso de narcticos, hipnticos o frmacos por inhalacin, que pueden deprimir los reflejos maternos y del recin nacido3. la madre se mantiene despierta y conserva sus reflejos en las vias respiratorias, protegindola de la posible aspiracin de contenido gstrico4. posibilidad de avanzar gradualmente la anestesia y modificar el bloqueo5. por su inicio lento, existe una mejor compensacin del bloqueo simptico6. se evita la hipotensin precipitada y la disminucin del flujo sanguneo placentario. El 14% de los casos tratados por Lucas (2001) requirieron efedrina.7. no provoca cefalea post puncin8. no increment el nmero de cesreas (Lucas 2001)El mismo autor menciona las desventajas: inicio lento, unos 20 minutos, por lo tanto carece de utilidad en la emergencia se necesitan dosis mayores de agentes anestsicos riesgo de inyeccin vascular posibilidad de inyectar en el espacio subaracnoideo parto mas prolongado, mayor utilizacin de forceps (Lucas 2001)En caso que, con anestesia peridural no se logre el efecto deseado, se aconseja continuar con una anestesia general.El bloqueo espinal, bloqueo subaracnoideo o raquianestesia logra analgesia ms rpida y completa que con el acceso peridural. A diferencia del bloqueo peridural en que el anestsico permanece en el sitio de inyeccin, con la anestesia espinal el mismo se desplaza lentamente en el LCR, de acuerdo con una serie de factores que incluye la dosis, el sitio de inyeccin, la posicin de la enferma y las propiedades iso o hiperbricas del agente inyectado. Con el bloqueo subaracnoideo continuo, la administracin de dosis mnimas y fraccionadas del anestsico local se obtendr el nivel adecuado de anestesia.Las ventajas del bloqueo anestsico raqudeo sobre el epidural segn Becerra (2001) son:1. su inicio es mas rpido, solo 5 minutos2. 2. se utiliza 5 a 10 veces menor cantidad de drogas, luego el riesgo de toxicidad sistmica disminuye3. menor probabilidad de secuelas neurolgicas4. menor persistencia del bloqueoEntre las desventajas sobre el bloqueo epidural se menciona: limitacin del tiempo de anestesia disponible; por ser inyeccin nica no existe la posibilidad de reforzar el bloqueo en el caso que la ciruga dure menor tiempo no existe la posibilidad de acortar su efecto suele acompaarse de hipotensin arterial en hasta 80% de los casos (Howell 1998) existe la posibilidad de causar depresin ventilatoria si se usan opiceos. puede causar cefaleas post puncin acidosis fetal ms frecuente de observar que con la anestesia epidural (Howell 1998)La bupivacaina posee efecto prolongado, elevada ligadura proteica y escasa transferencia placentaria (Thallon 2001). Podr causar cardiotoxicidad con arritmia ventricular y deterioro de la funcin ventricular, como as tambin toxicidad sobre el sistema nervioso central: convulsiones y apnea. La ropivacaina posee menor ligadura proteica y menor periodo de accin, adems resulta menos cardiotxica.Las drogas que con mayor frecuencia se utilizan son la bupivacana hiperbrica en dosis de 7,5 a 10 mg (1,7 a 2,5 ml al 0,5%) a la que se asocia fentanilo 12,5 a 25 mcg, inyectadas en el espacio L3-L4. La decisin de utilizar narcticos por va epidural o raqudea tiene por objetivo lograr una analgesia ms prolongada, con pequeas dosis y escaso riesgo de efectos sistmicos. El fentanilo es muy liposoluble, tiene un efecto ms rpido que la morfina por va epidural.Calvillo y cols. seleccion las hojas de registro anestsico de pacientes sometidas a cesrea con diagnstico de preeclampsia en el Hospital General Culiacn durante el ao 2007. Encontrando que la tcnica anestsica ms empleada fue el bloqueo epidural en 78 (72.89%) pacientes, seguido de la anestesia general balanceada con 23 (21.49%) pacientes y el bloqueo subaracnoideo en 6 (5.60%) pacientes. Adems en las pacientes manejadas con anestesia regional y anestesia general balanceada no se present cambios bruscos en lo que respecta a la tensin arterial y la frecuencia cardiaca. En lo referente a prdida sangunea, las 3 tcnicas anestsicas se mostraron similares, reportndose un sangrado promedio de 478 ml. En la mayora de los casos se emplea las soluciones cristaloides para perfusin as como soluciones coloides.5En los casos de anestesia general balanceada el tiempo de extraccin del recin nacido mximo fue de 4 minutos y mnimo de 1 minuto, y el APGAR ms bajo en un caso de 3 puntos al minuto y 5 puntos a los 5 minutos. Es importante mencionar que dentro de las 23 pacientes sometidas a anestesia general balanceada, 8 contaban con el diagnstico de sufrimiento fetal agudo y 4 con el diagnstico de bradicardia fetal. Observamos que en las pacientes sometidas a anestesia regional el APGAR fue de 8 a 9, y en anestesia general balanceada fue de 7 a 9. 5Dentro de las complicaciones anestsicas ms frecuentes se encontr: analgesia insuficiente en un 41%, puncin de duramadre en un 25%, hipotensin en un 17% e intubacin difcil en un 17%.5Canto Chvez, Miranda A; la Sociedad de Anestesiologa de Chile comenta que La eleccin de tcnicas de anestesia regional en pacientes con preeclampsia severa se asocia con la reduccin del riesgo de morbimortalidad materna y la analgesia epidural lumbar o combinada espinal epidural son las tcnicas ptimas en la actualidad ya que ambas reducen las concentraciones circulantes de catecolaminas inducidas por el stress del parto, y para cesrea, se tiende a preferir la tcnica epidural por una mayor seguridad en la posicin del catter y porque todas tienden a estabilizar la presin arterial en preeclampsia severa. 5Es importante sealar que en la tcnica epidural es importante la precarga moderada con hartman (7-10 ml/kg) e inducir a las pacientes con incrementos con bupivacana o ropivacana asociada a opioides para prevenir los cambios bruscos de la presin arterial, sin embargo el uso de epinefrina (5 mcg/ml) es controvertido, se ha observado disminucin del flujo tero placentario, sin acidosis neonatal, ni compromiso de score de Apgar. 5En relacin a la anestesia espinal, segn la literatura de los 60's, mostraba un descenso de la presin arterial en pacientes sometidos a cesrea comparado con la va epidural y la simpatectoma de rpida instalacin en la va espinal sera la responsable de esta profunda hipotensin. 5El bloqueo espinal-epidural combinado (CSE) consiste en aplicar el anestsico local, opiceo o ambos en el espacio subaracnoideo y luego colocar un catter en el espacio epidural. Permite obtener una analgesia ptima con la menor cantidad de anestsico y mnimo o ningn bloqueo motor. Con el primer paso se logra evitar el efecto hipotensor, luego un catter epidural asegura el efecto prolongado de la anestesia.

REFERENCIAS1. Malvino E. Preeclampsia grave y Eclampsia. Biblioteca de Obstetricia crtica. Tomo III. Buenos Aires; 2011.2. Vasco DM, De Gracia PV. Abordaje del anestesilogo en pacientes con hipertensin y embarazo. Rev Obstet Ginecol Venez. 2014; 74(1):1523.3. Montoya B, Oliveros C, Moreno D. Manejo de la hipotensin inducida por anestesia espinal para cesrea. Rev. Col. Anest. 2009; 37(2): 131-140. 4. Marrn-pea G. Directrices anestsicas: Preeclampsia-eclampsia, choque hipovolmico y trauma. Revista Mexicana de Anestesiologa. 2010; 33(1): 33-39.5. Calvillo A, Alejo J, Murillo J. Manejo anestsico de preeclampsia y sus complicaciones: Estudio retrospectivo. A S Sin. 2008;2(2): 52-54.