Abordaje de cefaleas en Urgencias

Abordaje de cefaleas en el

Servicio de Urgencias

Joel Jesús Toledo Mauriño

• La cefalea es el 5º síntoma más común que se presenta en los Servicios de Urgencias (4.5%).

• La prevalencia global estimada es de 47% en adultos

• La mayoría de las cefaleas son de etiología benigna

Introducción

Torelli P. Campana V. Cervellini G, Manzoni GC. Managemenet of primary headaches in adult Emergency Departments: a literature review. The Parma ED experience and a therapy flow chart proposal. Neurol Sci. 2010;31(5):545

Puntos clave

Identificación rápida de pacientes con síndromes de alto riesgo o en riesgo de:

• Deterioro rápido

• Morbilidad

• Mortalidad

Provisión de la terapia adecuada

Tintinalli J., Kelen GD, Stapczynski JS. Tintinalli’s Emergency Medicine. 8th. McGraw-Hill Education; 2016

Características de las cefaleas de alto riesgo: “Banderas rojas”Aparición Repentina

TraumaEjercicio

Síntomas Estado mental alteradoConvulsionesFiebreSíntomas neurológicosCambios visuales

Medicamentos Anticoagulantes/antiplaquetariosUso reciente de antibióticosInmunosupresores

Historia anterior Sin cefalea previaCambio en la calidad de la cefalea o cefalea progresiva que empeora en semanas/meses

Condiciones asociadas Embarazo o estado postembarazoLupus Eritematoso SistémicoEnfermedad de BehçetVasculitisSarcoidosisCáncer

Examen físico Estado mental alteradoFiebreRigidez de nucaPapiledemaSignos neurológicos focales


Búsqueda dirigida en la Historia Clínica de

factores de alto riesgo

Ficha de identificación

• Edad del paciente (>50 años)

Antecedentes

• Historia de uso de sustancias

• Historia Familiar

Exploración física

• Signos vitales

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Causas de la cefalea en trueno o

“Thunderclap headache”

Hemorragia Hemorragia intracranealHemorragia aneurismática “Sentinela”Hemorragia intracerebral espontánea

Vascular Disección carotídea o vertebrobasilarSíndrome cerebral de vasoconstricción reversible (RCVS)Trombosis venosa centralSíndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES)

Otras causas Cefalea coitalCefalea asociada a ValsalvaHidrocefalia agudaApoplejía pituitaria


Diagnóstico diferencial de cefaleas con

fiebre

Infección intracraneal MeningitisEncefalitisAbsceso cerebralEmpiema subdural

Infección sistémica Infección bacterianaInfección viralVIH/SIDAOtra infección sistémica

Otras causas Migraña hemipléjica familiarApoplejía pituitariaRinosinusitisHemorragia subaracnoideaNeoplasia maligna del sistema nervioso central

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Cefaleas de bajo riesgo

Diferenciar entre las 3 entidades más frecuentes

• Cefalea tensional

• Migraña

• Cefalea en racimos


Síntoma Cefalea Tensional Migraña Cefalea en racimos

Localización Bilateral Adultos: Unilateral en 60 a 70%, bifrontal o global en 30%Niños y adolescentes: Predominantemente bilateral

Siempre unilateral,usualmente comienza alrededor del ojo o la sien

Características Presión y opresión que se desvanece

Aparición gradual, patrón en crescendo, pulsátil, intensidad moderada a grave, agravada por la actividad física de rutina

El dolor comienzalentamente, alcanza un crescendo en minutos. El dolor es profundo, continuo, “enloquecedor” y de calidad explosiva

Apariencia del paciente El paciente puede permanecer activo o puede requerir reposo

El paciente prefiere estaren la oscuridad o en un cuarto quieto

El paciente permanece activo

Duración 30 minutos a 7 días 4-72 horas 15 minutos a 3 horas

Síntomas asociados Ninguno Náusea, vómito, fotofobia, fonofobia; puede tener aura (usualmente visual, pero puede involucrar otros sentidos o causar déficits motores o del habla

Lagrimación ipsilateral y enrojecimiento del ojo; congestión nasal; rinorrea, palidez; sudoración; Síndrome de Horner; desesperación o agitación; síntomas neurológicos focales (raro); sensibilidad al alcohol

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Algoritmo de abordaje inicial

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Pruebas de laboratorio (Alto riesgo)

▫ Perfil metabólico básico▫ Biometría hemática▫ Tiempos de coagulación ▫ VSG ▫ Electrólitos▫ BUN▫ Creatinina▫ Hemocultivos▫ Proteina C▫ Gasometría arterial▫ Carboxihemoglobina

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Estudios de imagen (Alto riesgo)Tomografía computarizada sin contraste

IRM de Cerebro con y sin contraste

•Trauma•Cefalea en trueno•Cefalea de reciente aparición con déficit neurológico focal o papiledema•Cefalea crónica más cambio en características clínicas

•Cefalea de reciente aparición con déficit neurológico focal o papiledema•Posible encefalitis•Posible disección vertebral/carotídea•Síndrome de Horner•Cefalea con Valsalva o coito•Individuo inmunocomprometido•Paciente con historia de cáncer/cáncer actual•Sospecha de arteritis de la temporal•Hipotensión intracraneal•Aparición de cefalea reciente en mujer embarazada (Sin contraste)•Cefalea de origen autonómico trigeminal•Cefalea crónica con características nuevas o déficit focal (La TC puede ser el primer paso


Tratamiento

Torelli P. Campana V. Cervellini G, Manzoni GC. Managemenet of primary headaches in adult Emergency Departments: a literature review. The Parma ED experience and a therapy flow chart proposal. Neurol Sci. 2010;31(5):545

Tratamiento de cefaleas indiferenciadas

• AINES y antagonistas de Dopamina

▫ Ketorolaco 30 mg IV y proclorperazina 10 mg o clorpromacina 0.1 mg/Kg IV

Se sugiere pretratamiento con 12.5 mg de difenhidramina o 1 mg de benztropina para evitar acatisia

• En cefaleas que no responden al régimen anterior con características migrañosas se puede administrar 1 mg de dihidroergotamina

Kostic MA, Gutierresz FJ, Rieg TS, Moore TS, Gendron RT. A prospective, randomized trial of intravenous prochlorperazineversus subcutaneous sumtriptan in acute migraine therapy in the emergency department. Ann Emerg Med. 2010;56(1):1

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