ABORDAJE DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO

ABORDAJE DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDORobert McNamara, MD. Anthony J. Dean, MD.Claudia Ruiz de Somocurcio CruzadoEl dolor abdominal es la causa mas comn de las visitas a emergencia.La habilidad en la evaluacin del dolor abdominal es un requisito esencial del mdico.

Historia clnica

Piedra angular del diagnstico.Descripcin completa del dolor del paciente y sntomas asociados.AntecedentesEstructuras del intestino anteriorEstructuras de intestino medioEstructuras del intestino posteriorTipo Distinguir entre:Dolor sordo, mal localizado ( rganos inervados visceralmente)Dolor penetrante, bien localizado (dolor somtico )

AparicinAguda: Complicacin (aneurisma de aorta abdominal roto, diseccin artica, ulcera perforada, vlvulo, isquemia mesentrica, torsin).Gradual: Infeccioso o inflamatorio.Dolor que despierta al paciente: Grave hasta demostrar lo contrario Tiempo de aparicin.IntensidadSevero: AlarmaLeve: No excluye enfermedad graveIrradiacinPatrones predecibles de dolor referido y radiacin

Puede reflejar progresin de la enfermedad

Signo de Kehr: Irritacin diafragmtica causa dolor en el hombroContinuacin de la diseccin artica o paso de una piedra ureteral.Duracin y ProgresinEmpeoramiento: AlarmaMejoramiento: FavorableRetraso en aparicin: AncianosPatrones de progresin: Diagnstico Migracin del dolor de apendicitis.Obstruccin intestinal: clico intermitente dolor constanteFactores desencadenantes o que lo alivianQue empeora y que mejora el dolorMovimiento brusco: tos o caminar Irritacin peritonealAl comer: agrava (ulcera pptica) o alivia (ulcera duodenal)Episodio previoRecurrente: Causa MdicaExcepciones: Isquemia mesentrica, clculos biliares, clico renoureteral, diverticulitis u obstruccin intestinal parcial.Sntomas asociadosGastrointestinales y GenitourinariosFiebreCardiopulmonares

AnorexiaVmitoscaractersticasSntomas intestinalesDiarreaAusencia de flatosHeces con sangre, MelenaCualquier proceso inflamatorio contiguo al tracto genitourinario: piuria y disuriaAntecedentesQuirrgico: Adherencias.Enfermedades crnicas: Dolor abdominal agudoPensar primero en las que generan crisis abdominal (FA o IC con bajo gasto, EPI). MedicamentosUso de drogas y alcoholCocana: Isquemia intestinal y cardiacaAlcohol: CirrosisViolencia domsticaExamen FsicoPosicin, Movimientos espontneos, respiracin y expresin facialFunciones vitalesAlteraciones: AlertaNormal: No excluye diagnsticos gravesFiebre: causa infecciosa o complicacinTaquipnea

Examen abdominalPalpacinPalpacin profunda: masas anormales y organomegaliaAl finalSe comienza por zonas NO dolorosasFlexin de rodillas y caderasRelajacin de musculatura abdominalTamao heptico y esplnicoMasa PulstilPulsos femoralesPaciente de pie: herniasLocalizacinDefensa AbdominalPertitonitisIrritacin peritonealObjetivo principal dela exploracin: Determinar si hay peritonitisPrueba de reboteTosCada del taln discordanteDefensa muscular: Aumento del tono muscular dela pared abdominalRigidez: extremoSe evala con los ciclos respiratorios: Involuntario continua tensin

Examen rectalLimitado a la evaluacin del dolor abdominal agudoIsquemia intestinal, intususcepcin, cncer de colon.No se debe realizar en nios: Aade poco al diagnsticoDIRIGIDO A LOS DIAGNOSTICOS EN LOS QUE PUEDE APORTAR INFORMACIN.TCNICAS ESPECIALES PARA LA EXPLORACIN ABDOMINALSIGNO DE CARNETTPRUEBA DE TOSPosicin: decbito supinoSe ejerce presin con el dedo en el punto doloroso, y hacemos que el paciente contraiga la musculaturaPositivo: Cuando el dolor aumenta o persisteNegativo: disminuye al realizar la contraccinDolor de pared vs dolor visceralBusca irritacin peritonealPositivo: dolor agudo localizadoDolor en cuadrante inferior derechoApendicitis o peritonitis

SIGNO DE LOS OJOS CERRADOSSIGNO DE MURPHYPaciente observa las manos del examinador para evitar el dolor.Positivo: Si el paciente mantiene los ojos cerrados durante el examen abdominal Indicador: Causa no orgnica de dolor abdominalCese de la inspiracin por dolor a la palpacin profunda, por debajo del reborde costal derecho anterior.Colecistitis AgudaIndicados clnico mas fiable de colecistitis.Signo de Murphy ecogrfico: palpacin de la vescula al realizar la ecografa

SIGNO DEL PSOAS SIGNO DEL OBTURADORPaciente en posicin supina y levanta el muslo, contra la resistencia de la mano. Dolor: Irritacin del musculo psoas por proceso inflamatorio contiguo.Positivo a la derecha: Apendicitis.Pielonefritis, pancreatitis, absceso del psoas.Posicin supinaRodilla y cadera en flexin de 90 gradosPositivo: dolor a la rotacin interna y externa Proceso inflamatorio adyacente al musculo profundo de la pelvis.Apendicitis de localizacin plvica, diverticulitis sigmoidea, EPI o embarazo ectpico

SIGNO DE ROVSINGDiagnstico de ApendicitisRebote indirectaPresin en el cuadrante inferior izquierdo Positivo: dolor de rebote en el cuadrante inferior derecho.

Otros elementos del exmenreas adyacentesCardiopulmonarIngleTestculosExamen plvico

Analgesia y exploracin abdominalNo dudar en darlosAdministracin de analgsicos narcticos no oscurece el diagnstico o interfiere con el tratamiento

Aproximacin al paciente inestableAtencin inmediataControl de la va respiratoriaHipotensin: tratamiento paraleloEvaluacin de enfermedades que amenacen la vida del paciente.Ecografa: complemento diagnstico util

Disposicin de estudios diagnsticosLimitaciones de los estudios por imgenes y laboratorio en la evaluacin del dolor.Es mas importante la clnicaTAC, ecografa, Rayos X.GRACIAS