27

Abordaje dorsal a la unióncraneocervicalMichael Y. Wang

4

IndicacionesEl abordaje dorsal de la unión craneovertebral es común en la práctica neuroquirúrgica. Este abordaje se usa en muchos procedimientos, incluyendo:

1. Descompresión de la columna cervical alta, para estenosis es-pinal congénita o degenerativa.

2. Fusiones occipitocervicales o atlantoaxiales.3. Descompresión en malformaciones Chiari tipo I.4. Gangliectomía de C2 para neuralgia occipital.5. Resección de tumores intradurales o exposición de la médula

espinal en la columna cervical alta o tallo encefálico dorsal.

El abordaje es bastante directo, pero debido a la complejidad anatómica y de la función biomecánica de esta área de la colum-na, son necesarias consideraciones especiales cuando se expone esta región. Es un abordaje apropiado para tratar lesiones de la fosa posterior hasta la columna cervical alta y las lesiones dorsales o intrínsecas a la médula espinal también pueden abordarse de esta manera. Igualmente puede tratarse con el abordaje dorsal, la patología ventral que haya desplazado a la médula lateralmente, como los meningiomas ventrales. Las lesiones que se ubican di-rectamente por delante de la médula espinal se tratan mejor con abordajes ventrales o laterales de la base del cráneo.

AnatomíaLas diversas inserciones musculares complejas presentes en la columna cervical superior y el occipucio permiten la comple-jidad de los movimientos en el área del cuello. Más de un 50% de la rotación axial y la flexión/extensión del cuello es posible gracias a las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxial. La musculatura de la parte posterior, responsable de estos movi-mientos, será desinsertada del hueso durante el abordaje dorsal estándar (Figura 4-1).

Debe evitarse el daño innecesario a estas partes blandas y se debe realizar una sutura muy cuidadosa, al final del procedi-miento, para así poder limitar la magnitud de la discapacidad que estos pacientes experimentan en el postoperatorio.

Comenzando desde la superficie, el músculo trapecio es el pri-mero en aparecer. Esta gran lámina muscular se inserta en el occi-pucio y caudalmente se extiende hasta la fascia de la lumbar baja. Lateralmente, se fija a la cintura escapular. En la columna cervical superior, este músculo funciona básicamente como asistente en los movimientos superiores y dorsales de la cintura escapular. La siguiente capa está compuesta por el músculo splenius capitis y el

semispinalis capitis. La función de estos músculos es participar en la extensión (flexión posterior) del occipucio y cuello y ayudar en el movimiento de rotación de la cabeza. Por debajo de esta capa, los músculos rectus capitis y obliquus capitis se unen desde la línea me-dia de la columna dorsal al occipital. Como tal, actúan para proveer fuerzas rotatorias. Los músculos multifidus pares unen las apófisis espinosas de cada vértebra a las masas laterales de las vértebras, uno o más niveles por debajo. Este juego complejo de pequeños mús-culos permite la inclinación lateral y la extensión de la columna cervical subaxial. También pueden estar presentes músculos rudi-mentarios interespinales entre las puntas de las apófisis espinosas.

Consideraciones preoperatoriasy selección del paciente

Al planificar el abordaje quirúrgico, el cirujano debe asegurarse de que la patología puede tratarse a partir de un abordaje dorsal direc-to. Esto es importante para intentos de resección de lesiones de po-sición ventral con respecto a la médula espinal. Para patologías la-terales podrá ser necesario examinar la proximidad y función de las arterias vertebrales. Aun cuando esto no excluye el uso de un abor-daje dorsal, cualquier necesidad anticipada de disección vascular puede ameritar un estudio de imagenología vascular preoperatoria y, en la mayoría de los casos, podrá ser suficiente una angiografía por tomografía computarizada (TAC) o angiografía por resonan-cia magnética (RMN). Para una patología altamente vascular es necesario practicar un angiograma formal para la visualización precisa de pequeños vasos y también será una oportunidad para la embolización potencial de vasos nutricios. En pacientes con este-nosis cervical debe evaluarse la movilidad del cuello del paciente en flexión y extensión. La posición quirúrgica no debe exceder de los límites de estos movimientos. Adicionalmente se debe informar al paciente sobre las potenciales restricciones postoperatorias en el rango de movimientos del cuello y eventual aparición de nuevos dolores o discapacidad potencial del cuello.

Procedimiento quirúrgico

Equipo especial1. Pinzas de cráneo de Mayfield (Integra LifeSciences Corpora-

tión, Cincinnati, Ohio, EUA).2. Separadores automáticos (Wheatlander curvado o cerebelares)3. Taladro de alta velocidad.4. Gubias de Kerrison de plato fino (1, 2 y 3 mm).5. Elevador de Woodson.

28 Sección I - Columna cervical: Unión craneocervical - Descompresión

Músculotrapecio

Músculosemispinalis capitis

Músculosplenius capitis

Músculo rectus capitis Músculo obliquus capitis

Músculo multifidis

A

C

B

Figura 4-1 A-C Planos musculares de la columna cervical dorsal alta.

6. Hemostato quirúrgico (Gelfoam [Pfizer, Inc., Nueva York, EUA], Gelfoam en polvo, cera de hueso).

Consideraciones anestésicasLa coordinación con el anestesiólogo es un elemento crítico de la cirugía. Para casos con estenosis cervical alta puede ser nece-saria la intubación con fibra óptica si los movimientos del cuello producen el estrechamiento del canal espinal. Por ejemplo, en

pacientes con subluxación atlantoaxial, el diámetro sagital del canal puede reducirse en flexión. En contraste, los pacientes con espondilosis cervical tienen típicamente mayor compromiso de médula espinal en extensión. Es importante mantener una pre-sión sanguínea adecuada para la perfusión del cordón espinal en pacientes ancianos y en aquéllos que tienen compromiso me-dular y en estos casos está indicado el monitoreo invasivo de la presión arterial. Adicionalmente, para la cirugía que involucra

29Capítulo 4 - Abordaje dorsal a la unión craneocervical

A BFigura 4-2 (A) Márgenes óseos para la laminectomía estándar de la línea media para la descompresión central o exposición de la médula espinal (rojo); localización del ganglio de C2 en la ganglionectomía (azul). (B) Entrada y puntos de inicio para la instrumentación espinal: fijación en quilla de la línea media occipital (amarillo), alambrado sublaminar (morado), tornillos en las masas laterales de C1 (azul), tornillos laminares cruzados de C2 (rosado), tornillos pediculares de C2 y tornillos transarticulares de C1-C2 (verde).

monitoreo electrofisiológico es necesaria la coordinación entre el anestesiólogo y electrofisiólogo, especialmente cuando se utiliza el monitoreo de potenciales evocados motores.

PosicionamientoEl paciente puede colocarse en posición prona o en decúbito la-teral. La posición lateral tiene varias ventajas. Primero, el abordaje a las lesiones laterales puede diseñarse de tal manera que la gra-vedad ayude en la retracción de las estructuras sensibles, como el cerebelo. Segundo, la sangre drena naturalmente lejos del campo quirúrgico, lo cual ayuda a la visualización. La posición prona per-mite una visión más simétrica de la columna y debe ser usada en los casos que ameriten instrumentación espinal. También es más eficiente para obtener radiografías intraoperatorias y permite que el ayudante se coloque en el lado contrario al cirujano. En ambas posiciones, el cuello debe colocarse en ligera flexión para pacientes que tengan estenosis y en ligera extensión para aquéllos que pre-senten subluxaciones. La cama debe colocarse en una ligera posi-ción de Trendelemburg invertida, para elevar la cabeza por encima del nivel del corazón. Esto no sólo facilita el drenaje venoso sino que también minimiza el riesgo de ceguera iatrogénica por la con-gestión ocular y la neuropatía isquémica óptica posterior.

Técnica quirúrgica

Disección muscular y de partes blandasLa mayoría de las incisiones se hace en la línea media, a pesar de que los abordajes paramedianos también pueden emplearse para lesiones localizadas lateralmente. Luego de la incisión de piel se identifica la fascia de la nuca. La línea media contendrá un plano avascular que puede utilizarse para minimizar el sangrado muscular. Se debe usar electrocauterio de Bovie para abrir esta fascia en el plano sagital hasta encontrar las apófisis espinosas. La disección debe continuar entonces en el plano subperióstico sobre las láminas o el occipital. La separación lateral con una legra de Cobb es útil durante la exposición ósea. En la unión oc-cipitoatlantoidea y atlanto-axoidea típicamente habrá una sepa-ración donde no hay protección ósea de los elementos neurales. La prominencia bífida de la apófisis espinosa de C2 ayudará a localizar este nivel. Debido a la ausencia de cobertura ósea debe

tenerse cuidado con el uso del electrocauterio en esta región para evitar durotomías inadvertidas. El ligamento atlantoaxial poste-rior entre el occipital y el atlas y el ligamento amarillo entre el atlas y el axis puede disecarse fácilmente de las partes blandas su-prayacentes. La forma más fácil de lograr esto es exponer la base del occipital en el foramen magnum, el arco posterior de C1 y la lámina de C2 con electrocauterio. La disección roma de la línea media abrirá entonces los músculos, revelando estos ligamentos. En este punto se pueden colocar los separadores automáticos.

LaminectomíaLuego de la disección de las partes blandas, de los niveles espina-les apropiados, puede comenzarse la resección ósea si fuese nece-saria. Para casos sin estenosis espinal significativa puede usarse una gubia de Leksell para resecar las apófisis espinosas relevantes. Se usa entonces un elevador de Woodson para abrir el rafe de la línea media del ligamento atlantoaxial posterior y el ligamento amarillo. El espacio laminar es usualmente amplio y el elevador de Woodson puede usarse para liberar cualquier adherencia epidural. Se pueden usar gubias de Kerrison de plato delgado (1, 2 y 3 mm) para quitar hueso laminar de C1 y C2. El hueso en el borde del foramen magnum tiende a ser grueso y puede ser necesario adelga-zarlo antes de su resección. Clásicamente se realiza la exposición hacia las masas laterales, lo cual conduce a una laminectomía de 15 a 18 mm de ancho (Figura 4-2A).

Exposición de los elementos neuralesEl saco tecal en la línea media da origen a las raíces salientes de C1 en la unión entre el occipital y C1 y las raíces de C2 se originan entre las masas laterales de C1 y C2. A diferencia de otras raíces nerviosas, éstas en su manera característica no están cubiertas por hueso, y las raíces nerviosas y sus ganglios acom-pañantes se visualizan fácilmente, pero para su exposición, pue-de ser necesario resecar algo del ligamento suprayacente. Con frecuencia un plexo venoso exuberante cubre o acompaña estas raíces, evitando su visualización. Si es necesario aislar estas raí-ces nerviosas, el plexo venoso puede cauterizarse con la pinza bipolar. En algunos casos puede ser difícil el uso de cauterio por la extensión del plexo venoso y puede ser más efectivo usar un tapón de Gelfoam. Para ésta y otras fuentes problemáticas de