Buenos Aires, 22 de Octubre de 2008

At/ Sra. Directora del Departamento de Psicopedagogía

Universidad Católica Argentina

Lic. María Cristina Arias de Boronat:

Por medio de la presente autorizo la publicación del artículo “Abordaje

Neuropsicológico de pacientes con trastornos de Ansiedad” en la revista

“Aprendizaje Hoy”.

Sin otro particular la saludo atentamente,

Dra. Silvia Renata Figiacone

Abordaje neuropsicológico en pacientes con trastornos de ansiedad.

Dra. Silvia Renata Figiacone

Se ha mencionado reiteradamente que los pacientes con trastornos de ansiedad

presentan déficits neuropsicológicos que impactan de manera significativa en sus

posibilidades de dar respuesta a las demandas del entorno. En la actualidad dichos

déficits están comenzando a ser considerados como endofenotipos que, en ocasiones,

son observados en familiares de los pacientes que consultan (Balanza Martinez et al,

2008 ; Menzies et al, 2007 ; Chamberlain et al, 2005 ). Estos endofenotipos, llamados

incluso endofenocognitipos están siendo descriptos para otros trastornos no ansiosos y

el estudio de los endofenocognitipos se ha convertido en centro de interés para la

Neurociencias de nuestros días. La descripción de estos endofenotipos obliga a los

clínicos a replantear el valor de los déficits neuropsicológicos tanto en tareas de

diagnóstico como en tareas de intervención con pacientes con trastornos

neuropsiquiátricos porque establece con rigurosidad científica la relación existente entre

los hallazgos neurobiológicos descriptos por la literatura para cada trastorno y los

síntomas psiquiátricos, siendo los déficits neuropsicológicos marcadores intermedios

que colaboran con la comprensión de la expresividad sintomática de la patología en

cuestión. Richard Chamberlain (2008) propone en un artículo de reciente publicación

que la explicación acerca de por qué los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo

revisan si cerraron o no la llave de gas podría estar vinculada a déficits atencionales y de

codificación de memorias episódicas que han sido mesurados reiteradamente en

pacientes que sufren la enfermedad. Un artículo relevante en la descripción de la

neuropsicología de la ansiedad (Airaksinen, 2005) sugiere presencia de déficits

vinculados a atención, memoria y funciones ejecutivas en pacientes que presentan

trastornos de ansiedad diversos como ansiedad social, trastorno obsesivo compulsivo,

trastorno de pánico y trastorno por estrés postraumático. Estos déficits disminuirían las

posibilidades psicosociales de los pacientes que sufren trastornos de ansiedad porque

interfieren con su habilidad para resolver problemas y sostener aprendizajes

funcionales. La observación clínica de pacientes con trastornos de ansiedad sugiere la

presencia de dificultades vinculadas a procesos operativos como la atención, la memoria

y las funciones ejecutivas pero además insinúa la presencia de dificultades vinculadas al

aprendizaje incidental, la manera más natural e implícita de aprender. El aprendizaje

incidental ha sido definido como el producto de una actividad humana como resolver un

problema, sostener interacciones interpersonales, absorber la cultura, y ensayar y errar

cotidianamente (Marsik & Watkins, 1992). Puede ocurrir en ámbitos de aprendizaje

formal pero también en ambientes que no “suponen” aprendizaje per se y generalmente

ocurre de manera implícita. Es el aprendizaje incidental el que otorga flexibilidad y

plasticidad al comportamiento porque permite el incremento del repertorio de conductas

y esquemas afectivos y cognitivos sin mayor esfuerzo otorgando de esta manera riqueza

y diversidad a las posibilidades comportamentales de cada sujeto. Los pacientes con

trastornos de ansiedad suelen desplegar comportamientos más rígidos, estereotipados y

disfuncionales que las personas que no los sufren y tienden a repetir la comisión de

errores y presentar dificultades para resolver problemas cotidianos que a otros no suelen

representar mayores dificultades como organizar una comida, comprender el impacto

que causan en los demás, realizar una compra, apartar un pensamiento molesto de la

mente durante una conversación importante, etc. Hace tiempo ya el célebre psicólogo

francés André Rey (1952) manifestó que un individuo “se revela según la manera en

que aprende” y elaboró algunas técnicas psicométricas que han tenido gran

trascendencia en el mundo neuropsicológico; el test de memoria audioverbal de Rey y el

test de copia de una figura compleja con la colaboración de Paul Osterrieth. Al

desarrollar la técnica de la figura compleja ambos autores se propusieron crear un

instrumento que posibilitara realizar un abordaje al estilo de resolución de problemas

que revisten novedad y las posibilidades de sostener aprendizajes incidentales de las

personas. No es extraño comprender este propósito cuando se reflexiona acerca de la

naturaleza de la tarea que Rey propone. La figura compleja de Rey supone una figura

novedosa y sin posibilidades de ser interpretada semánticamente que un sujeto debe

copiar de la manera más inteligente posible a fin de que la copia sea adecuada y

efectiva. Sin duda esta tarea pone al sujeto en la posición de resolver una tarea

relativamente novedosa a partir de recursos no verbales y fluidos. Sin previo anuncio, y

luego de una tarea diferente de tres minutos de duración, se le pide al sujeto que

reproduzca la figura. Una reproducción sin previo aviso de una figura sin sentido

copiada sin mayor intención de fijación tres minutos atrás es una buena aproximación

de laboratorio al aprendizaje incidental de una persona en particular. No es curioso que

los pacientes con trastornos de ansiedad presenten copias relativamente disfuncionales y

reproducciones llamativamente deficientes en la fase de evocación. La clínica y la

técnica sugieren la misma cosa: los pacientes con trastornos de ansiedad presentan

dificultades asociadas al aprendizaje incidental. Para el clínico inquieto la segunda

pregunta es por qué ocurre esto. Hace un siglo Yerkes y Dodson (1908) publicaban la

actualmente llamada “ley de Yerkes & Dodson” según la cual un monto óptimo de

ansiedad es necesario para estimular la ocurrencia de aprendizajes. Bajos niveles de

ansiedad no favorecen el aprendizaje, altos niveles de ansiedad lo obstaculizan. Si la ley

de Yerkes y Dodson tuviera visos de realidad los pacientes con trastornos de ansiedad

deberían presentar dificultades vinculadas al aprender dado que en muchas ocasiones

enfrentan los problemas que el entorno plantea con altos niveles de activación de la

ansiedad y consecuente bajo nivel de capitalización de la experiencia, es decir bajos

niveles de aprendizaje incidental. La pregunta pendiente para las Neurociencias es saber

si estos altos niveles de ansiedad son una respuesta evolutiva a la presencia de déficits

neuropsicológicos que disminuyen las posibilidades originales de las personas con

trastornos de ansiedad, o una respuesta posterior y compensatoria de las personas

ansiosas a la pérdida de posibilidad de retener información relevante por presencia de

elevados montos de ansiedad. O ambas.

La literatura neuropsicológica sugiere que niños ansiosos presentan déficits

neuropsicológicos que condicionan sus aprendizajes (Toren et al, 2000). Los niños

ansiosos responderían al feedback negativo del docente con conductas de inhibición y

retracción en tanto controles normales responden al feedback negativo del docente con

conductas que suponen la reorientación metacognitiva de su performance. La retracción

e inhibición del niño ansioso colabora con la no adquisición de aprendizajes secundarios

al error, fuente esencial de la posibilidad de desarrollar aprendizajes sanos y preactivos.

Así la retracción e inhibición del niño ansioso podría colaborar con el desarrollo de

patrones disfuncionales de aprendizaje incidental.

Dado que las funciones neurocomportamentales se desarrollan siguiendo el curso del

intercambio neurodesarrollo - ambiente, niños con patrones más inhibidos de

comportamiento tienen menos intercambios con el ambiente y, en consecuencia,

posibles alteraciones en los patrones de neurodesarrollo que dependen de esta relación

individuo medio para actualizarse funcionalmente.

Pero no solamente la lectura de contexto colabora con la retracción del niño ansioso

sino también la presencia de fenómenos intrusivos que favorecen la presencia de

distractibilidad y menor operatividad a nivel de la memoria de trabajo (Toren et al,

2000). Estos fenómenos intrusivos serían, ya de inicio, aquellos que años después se

identificarán como síntomas de los trastornos de ansiedad. En muchas ocasiones

podrían estar presentes mucho antes de que el paciente consulte por ellos y esta sola

presencia obliga a la exploración de fenómenos vinculados al neurodesarrollo en

pacientes con trastornos de ansiedad y es esta otra de las asignaturas pendientes de la

Neurociencia.

Los pacientes con trastornos de ansiedad se caracterizan por presentar sesgos en

atención, memoria e interpretación que pueden observarse en todos los trastornos de

ansiedad (Airaksinen, 2005) con variaciones que generalmente tienen que ver con dónde

se dirige el foco atencional y el contenido de los recuerdos y las interpretaciones sobre

el curso de una actividad. La presencia de estos sesgos colabora con que se activen

conductas evitativas que son también características de los trastornos de ansiedad y

colaboran en gran medida con la reducción de la participación de los pacientes de

diferentes espacios cotidianos con el costo que esto reviste para ellos y sus familiares.

Cuando un paciente con ansiedad social se siente observado al comer en público y

experimenta gran malestar en situaciones que lo suponen puede condicionar en

ocasiones la conducta familiar y sus familiares hacer grandes esfuerzos por acompañar

estas conductas con la intención de que el paciente no sufra. Las conductas evitativas se

refuerzan cada vez que se expresan y así el cerco que suponen a la libertad del paciente

se estrecha a medida que los síntomas se sostienen y hacen más insidiosos. Esto a su vez

supone un impacto anímico tal que se constituye como una de las variables que

colaboran con que sea tan facilitada la comorbilidad entre trastornos de ansiedad y

depresión.

En lo que se refiere a trastorno de ansiedad social, los sesgos atencionales están

especialmente orientados a la evitación del contacto visual, la no percepción de algunas

expresiones faciales y la falta de plasticidad para alternar rápida y flexiblemente el foco

de atención en función a las demandas particulares del contexto. (Mogg et al, 2007 ;

Garner et al, 2006 ; Kolassa et al, 2006 ; Mogg et al, 2004) Esos sesgos atencionales son

particularmente activos en situaciones que suponen estrés social, aquellas situaciones

que provocarían el efecto contrario posiblemente en sujetos sin ansiedad social.

Asimismo se ha sugerido que los pacientes con trastorno de ansiedad social presentan

sesgos mnésicos que implican recolectar información vinculada a experiencias de

humillación durante las interacciones sociales en curso. Los fóbicos sociales tienden a

producir interpretaciones más negativas que los controles a partir de experiencias

sociales y ello colabora con un sesgo mnésico que implica evocación de experiencias

negativas en situaciones interpersonales futuras (Hertel et al, 2008 ; D´Argembeau et al,

2003 ; Foa et al, 2000 ; Amin et al, 1998). Esto colabora con la evocación de memorias

que suponen experiencias de humillación y sostienen patrones de ansiedad en ansiosos

sociales colaborando con el refuerzo de conductas evitativas que sostienen hacia delante

la retracción social. Las personas que sufren trastornos de ansiedad social tienden a

evaluar su performance social como negativa y a considerar que los demás notan en

demasía sus estados de ansiedad (Stopa et al, 2007 ; .Wenzel et al, 2006 ; Wenzel et al,

2002). Es posible que durante situaciones sociales la activación automática de recuerdos

que suponen humillación se asocie a una actividad metacognitiva que vuelve el centro

de atención del fóbico social sobre si mismo y disminuye sus posibilidades de atender al

afuera en la búsqueda del feedback que ratificaría o refutaría este tipo de pensamientos

automáticos. Algunos trabajos sugieren que, a diferencia de los controles normales, los

fóbicos sociales tienden a recordar experiencias sociales desde la perspectiva del

observador como centro de la escena (D´Argembeau et al, 2006) y ello podría facilitar

asimismo el incremento de la ansiedad en situaciones sociales que, a ojos de otro

observador podrían no suponer activación de patrones de ansiedad social. El uso de la

perspectiva del observador en reemplazo de la perspectiva sobre el entorno colabora con

la presencia de más pensamientos negativos, más comportamientos de reaseguro y pero

autoevaluación (Spurr & Stopa, 2003). Los sesgos atencionales que vuelven el foco de

atención sobre si mismos y los sesgos mnésicos que favorecen la evocación de

recuerdos que suponen afecto negativo y humillación social favorecen la presentación

de sesgos en la interpretación que sugieren además la presencia de una tendencia a

construir dichas interpretaciones a partir de claves internas con poca incorporación de

información proveniente de una lectura de feedback como estrategia de búsqueda de

información que posibilite interpretar más ajustadamente una situación particular (Spurr

et al, 2002). Los sesgos descriptos colaboran con la presentación de lo que se llama

costo de atender, es decir la pérdida de flexibilidad del foco atencional y la vuelta del

foco atencional sobre si mismos en pacientes con fobia social que resta posibilidad de

dirigir funcionalmente la atención sobre el entorno. Estos sesgos son más acentuados en

situaciones que suponen amenaza y en situaciones novedosas y/o ambiguas (que

naturalmente pueden incrementar niveles de ansiedad por su naturaleza potencialmente

conflictiva) constituyéndose así en un ingrediente fundamental de la pérdida de

funcionalidad de ansiosos sociales. Es posible así que, frente a situaciones novedosas,

ambiguas y potencialmente conflictivas los ansiosos sociales usen información interna

para interpretar claves externas, no modifiquen sus impresiones, tomen decisiones en

base a ellas y sesguen su evocación de experiencias previas. Asimismo es posible que

subestimen su performance y sobreestimen cuán ansiosos se ven a ojos de los demás.

La evaluación neuropsicológica de pacientes que sufren trastorno de ansiedad social

permite establecer presencia de estos déficits que la literatura describe otorgando en

cada caso un perfil individual de funcionamiento que permite comprender de manera un

poco más comprensiva el perfil comportamental de los pacientes. La evaluación

neuropsicológica de personas con ansiedad social sugiere la presencia de déficits

vinculados a funciones ejecutivas y metacognición que afecta con la posibilidad del

ansioso social de lidiar con las exigencias del entorno de manera adecuada a su

potencial (Márquez M & Figiacone SR, 2008). Estos déficits podrían gestarse y

construirse a lo largo del neurodesarrollo, lo que explicaría los relatos tempranos

aparentemente asintomáticos pero característicos de los pacientes jóvenes con fobia

social que refieren experiencias tempranas similares a las que quince o veinte años

después los llevan a la consulta.

La consideración de los déficits cognitivos de los trastornos psiquiátricos como

endofenotipos potenciales, la descripción de déficits neuropsicológicos presentes en

pacientes con trastornos neuropsiquiátricos y el relato de la disfuncionalidad que

provoca estos déficits neuropsicológicos sobre el comportamiento cotidiano de los

pacientes obliga a los clínicos a considerar la necesidad de sumar esfuerzos desde la

intervención para tratar de disminuir el impacto de estos déficits

neurocomportamentales. Es así que se propone un tercer espacio terapéutico (Márquez

M & Figiacone S, 2002) orientado a complementar el abordaje sostenido por la

psicofarmacología y la psicoterapia cognitivo conductual en el tratamiento de pacientes

con trastornos de ansiedad en general. La generación de este tercer espacio supone la

integración de herramientas típicamente diseñadas para rehabilitar funciones cognitivas

con las necesidades particulares de los pacientes que sufren trastornos

neuropsiquiátricos. El tercer espacio terapéutico se nutre de los aportes de la

rehabilitación cognitiva en general y la psicoterapia cognitiva conductual para construir

un espacio de abordaje terapéutico centrado en la recuperación y optimización de las

posibilidades de aprendizaje incidental de cada paciente considerando la necesidad de

sostener un abordaje que apunte a recuperar aspectos cognitivos, conductuales y

afectivos de los pacientes colaborando con su inserción social y funcionamiento

académico/laboral. Este objetivo a primera vista ambicioso puede ser un recurso útil en

el consultorio del clínico cuando a partir de un diagnóstico nosológico preciso se

establecen con el paciente objetivos terapéuticos de relevancia cotidiana para él y cuya

consecución se orientará en función a los recursos disponibles. La evaluación periódica

del curso del tratamiento y la reorientación de su curso cuando sus logros no se acercan

a los objetivos previstos inicialmente es fundamental.

La constitución de un espacio terapéutico basado en rehabilitación cognitiva para

pacientes con trastornos neuropsiquiátricos considera la necesidad de estimular

funciones deficitarias y entrenar al paciente en el desarrollo de estrategias

compensatorias que puedan paliar el impacto cotidiano de dichos déficits. De acuerdo a

algunos autores reconocidos en rehabilitación cognitiva, los objetivos generales para

todos los pacientes consisten en procurar la restauración funcional que se ha perdido (o

no se ha desarrollado), optimizar el funcionamiento social, aumentar el nivel de insight

y autoobservación y psicoeducar al paciente para que pueda cada vez ser más autónomo

en su funcionamiento (Elsinger & Olivieri, 2002). A fin de orientar la consecución de

estos objetivos se establecerá el trabajo en cinco líneas puntuales de intervención:

psicoeducación, estimulación de funciones, modificación del ambiente, desarrollo de

estrategias compensatorias y contención afectiva. Todas estas líneas de intervención se

estructuran e integran considerando el aprendizaje incidental como punto de partida y

punto de llegada de todo tratamiento de rehabilitación. La psicoeducación supone

orientar al paciente a la comprensión del trastorno que padece, las funciones

neurocomportamentales y su propio perfil de fortalezas y debilidades a fin de que sea

posible trabajar de manera explícita y estructurada la rehabilitación de funciones y la

generación de estrategias compensatorias o modificaciones pertinentes en su ambiente

inmediato. Así a modo de ejemplo puede trabajarse en una sesión el concepto de

atención y sus componentes con un paciente que sufre ansiedad social y refiere

distractibilidad en reuniones, estimular su atención a partir de la implementación de

algunos ejercicios, desarrollar estrategias compensatorias pertinentes (utilizar un

cuaderno o carpeta para anotar puntos sobresalientes de una reunión de trabajo), realizar

modificaciones ambientales si fuera conducente (reordenar sus recursos en la oficina de

manera de que sea posible encontrarlos más rápidamente) y contener afectivamente al

paciente durante estas instancias a fin de que sea posible profundizar en cada una de

ellas trabajando de manera explícita con sus fortalezas y debilidades. La rehabilitación

del aprendizaje incidental supone una tarea concisa y puntual que implica hacer

explícitos algunos procesos que interfieren con el aprendizaje por su naturaleza

disfuncional y orientar al paciente al aprendizaje explícito de contenidos que otras

personas adquieren sin esfuerzo de manera implícita (como por ejemplo trabajar con un

ansioso social la necesidad de mirar a los ojos e interpretar las emociones ajenas a partir

de la mirada, la postura, la géstica y las vocalizaciones). El trabajo explícito sobre estos

contenidos generalmente colabora con que los pacientes reorienten sus aprendizajes

sociales con un esfuerzo personal que conduce asimismo a la asunción de cierta

responsabilidad referida al tratamiento. Paciente y terapeuta constituyen un equipo en el

que ambos son responsables de los resultados que se obtienen y los caminos que se

eligen. Más allá de objetivos individuales cada uno de estos procesos de intervención se

ocupa de la recuperación, reoptimización o reorientación de procesos regulatorios del

comportamiento que suelen estar afectados en su desarrollo y funcionamiento en

pacientes que sufren trastornos neuropsiquiátricos. Así, desde una perspectiva

neuropsicológica los objetivos directos de un tratamiento de rehabilitación

neuropsicológica son la regulación emocional, las funciones ejecutivas, la cognición

social y la metacognición. Del funcionamiento e integración de estos procesos depende

en gran medida la posibilidad de que una persona se adapte a su medio. Así detección y

regulación de emociones propias, detección y comprensión de emociones ajenas,

estimulación de la atención, la memoria de trabajo y la inhibición comportamental,

entrenamiento de las habilidades sociales y desarrollo de estrategias metacognitivas

serán algunas de las tareas cotidianas de este equipo terapéutico.

Resumiendo, los déficits neuropsicológicos de las personas que sufren patologías

neuropsiquiátricas están comenzando a ser considerados como endofenotipos

comportamentales que colaboran con la expresión sintomática del trastorno en cada

paciente y son, en gran medida, responsables del deterioro funcional de los pacientes.

Estos déficits pueden afectar funciones básicas pero atañen muchas veces a procesos

regulatorios del comportamiento afectando directamente las posibilidades de

aprendizaje incidental de los pacientes durante sus experiencias cotidianas. Es posible

pensar que la recuperación de los aprendizajes incidentales de estos pacientes supondrá

a su vez la optimización del funcionamiento y las posibilidades de aprendizaje

colaborando con la capacidad adaptativa del paciente. La apertura de un tercer espacio

terapéutico que integre esfuerzos con la psicofarmacología y la psicoterapia cognitivo

conductual teniendo como eje central de la intervención el desarrollo de procesos de

aprendizaje más funcionales podría colaborar con una recuperación más efectiva de los

pacientes que sufren trastornos neuropsiquiátricos y mejorar sus posibilidades de

adaptación y, en definitiva, la calidad de vida de los mismos.

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