Abordaje y manejo de problemas físicos: áuseas y Vómito Náuseas y Vómito Estreñimiento...

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Abordaje y manejo Abordaje y manejo de problemas de problemas físicos: físicos: N áuseas y Vómito áuseas y Vómito Estreñimiento Estreñimiento

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Abordaje y manejo Abordaje y manejo de problemas de problemas

físicos:físicos:

Náuseas y Vómitoáuseas y Vómito

EstreñimientoEstreñimiento

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CASO CLINICO ICASO CLINICO I

Paciente de 58 años quien algunos meses antes de su ingreso presentó sensación de saciedad y vómito de sólidos. Pérdida de peso de 14 kgrs,

No presentó nausea ni vómito pero solo ingesta de pequeñas cantidadesde líquidos.

Se encontró hematocrino de 12%, creatinina de 6.1 mg/dlTAC de engrosamiento de esofago distal que se extendía a fundus y cuerpo deestómago. Biopsia esofágica: adenocarcinoma invasivo. Biopsia gástrica:no muestra signos de carcinoma , negativo para Helicobacter.

El paciente es transfunde, se intenta que coma pero empieza a vomitar a pesar de la administración de plasil y ondasentron. El paciente se encontrabacaquéctico, palidez mucocutánea, sequedad de mucosas, postrado en cama.

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CASO CLINICO IICASO CLINICO II

Paciente de 42 años sexo femenino quien presenta masa en cuadranteInferior derecho de seno izquierdo. La paciente se le hacen todos los estudiosde extensión los cuales son negativos.

Se hace biopsia de la masa y se encuentra adenocaEs llevada a cirugía se hace estudio de ganglio centinela que es negativo yse decide hacer cuadrantectomia.

La paciente se le inicia quimioterapia y la paciente empieza a vomitar

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CASO CLINICO IIICASO CLINICO III

Paciente masculino de 50 años quien tiene diagnóstico de Ca de Páncreas.El paciente ha manifestado dolor de 8/10 para lo cual se le inició tratamiento con oxicodona. El paciente refiere adecuado control de dolor con 20 mgV.O c/12 horas. 15 días posterior al inicio de la medicación el pacienteempieza a vomitar.

Al paciente no se le había formulado antieméticos !!!!!!

Al paciente se le habían formulado antieméticos!!!!!

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CompetenciasCompetencias

► Explica la fisiopatología de las náuseas y el Explica la fisiopatología de las náuseas y el vómitovómito

► Conoce los medicamentos que están Conoce los medicamentos que están indicados de acuerdo a la fisiopatología de indicados de acuerdo a la fisiopatología de las náuseas y el vómitolas náuseas y el vómito

► Incluye recomendaciones farmacológicas y Incluye recomendaciones farmacológicas y no farmacológicas en el manejo del no farmacológicas en el manejo del paciente con estreñimientopaciente con estreñimiento

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CONTROL DE SINTOMASCONTROL DE SINTOMAS

Pacientes con cáncer a lo Pacientes con cáncer a lo largo de la enfermedad largo de la enfermedad presentan: presentan:

► Múltiples síntomasMúltiples síntomas

► Intensidad variableIntensidad variable

► CambiantesCambiantes

► Origen multifactorialOrigen multifactorial

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SINTOMASSINTOMAS► DolorDolor► EstreñimientoEstreñimiento► Náusea y VómitoNáusea y Vómito► Obstrucción intestinalObstrucción intestinal► XerostomíaXerostomía► Fatiga Fatiga ► DisneaDisnea► AnsiedadAnsiedad► InsomnioInsomnio

► DelirioDelirio► LinfedemaLinfedema► DepresiónDepresión► ConvulsionesConvulsiones► AnorexiaAnorexia► CaquexiaCaquexia► DiarreaDiarrea► AscitisAscitis

Clinics in Family Practice. 2004: 6(2): 395 - 422

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PREVALENCIA DE SINTOMAS EN U.C.P - CA GASTRICO

020406080100

SINTOMAS

PO

RC

EN

TA

JE

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PREVALENCIA DE SINTOMAS EN U.C.P - CA OVARIO

020

4060

80

SINTOMAS

PO

RC

EN

TA

JE

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PREVALENCIA DE SINTOMAS EN U.C.P - CA ESOFAGO

020406080100

SINTOMAS

PO

RC

EN

TA

JE

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NAUSEAS Y VOMITOSNAUSEAS Y VOMITOS

► 60% reportan náuseas, 30% 60% reportan náuseas, 30% reportan vómito (pacientes con reportan vómito (pacientes con cáncer avanzado).cáncer avanzado).

► Este síntoma con frecuencia es Este síntoma con frecuencia es poco tratado.poco tratado.

► El desarrollo, diseminación e El desarrollo, diseminación e implementación de Guías de implementación de Guías de Práctica Clínica basada en la Práctica Clínica basada en la práctica de especialistas en CP práctica de especialistas en CP podría mejorar el manejo de las podría mejorar el manejo de las náuseas y el vómito en pacientes náuseas y el vómito en pacientes con cáncer avanzado.con cáncer avanzado.

► Siempre una buena: Historia Siempre una buena: Historia Clínica, Exámen Físico, Exámenes Clínica, Exámen Físico, Exámenes diagnósticosdiagnósticos

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DEFINICIONDEFINICION

►Náuseas: Fenómeno subjetivo de una Náuseas: Fenómeno subjetivo de una sensación desagradable ubicada en la parte sensación desagradable ubicada en la parte posterior de la garganta o del epigastrio y posterior de la garganta o del epigastrio y que puede o no terminar el vómito.que puede o no terminar el vómito.

► EWs causada por la estimulacion de uno de EWs causada por la estimulacion de uno de los siguientes sitios:los siguientes sitios:

- Tracto gastrointestinal- Tracto gastrointestinal- Sistema vestibular- Sistema vestibular-Zona quimioreceptor-Zona quimioreceptor-SNC-SNC

NEJM 352;8 Feb 24 2005

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DEFINICIONDEFINICION

►Vómito: Expulsión violenta del Vómito: Expulsión violenta del contenido gástrico, duodenal o yeyunal contenido gástrico, duodenal o yeyunal a través de la cavidad oral, por un a través de la cavidad oral, por un proceso complejo neuromuscular proceso complejo neuromuscular voluntario o involuntario.voluntario o involuntario.

►Arcada: Intento para vomitar que se Arcada: Intento para vomitar que se acompaña de movimientos gástricos y acompaña de movimientos gástricos y esofágicos bruscos, sin que se presente esofágicos bruscos, sin que se presente realmente expulsión del vómito.realmente expulsión del vómito.

NEJM 352;8 Feb 24 2005

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EtiologíaEtiologíaPuede determinarse la causa por clínica en el 90% de los casos, sin embargo se reconoce Puede determinarse la causa por clínica en el 90% de los casos, sin embargo se reconoce

que siempre es multifactorialque siempre es multifactorial

Es necesario tratar las causas reversibles y es de elección la vía oral. Es necesario tratar las causas reversibles y es de elección la vía oral.

Indicación de usar vía subcutánea: vómitos repetidos, obstrucción intestinal o malabsorción Indicación de usar vía subcutánea: vómitos repetidos, obstrucción intestinal o malabsorción gastrointestinal. gastrointestinal.

Secundarios al cáncerSecundarios al cáncer

► Edema cerebralEdema cerebral► Obstrucción intestinalObstrucción intestinal► HipercalcemiaHipercalcemia► HepatomegaliaHepatomegalia► Toxicidad tumoralToxicidad tumoral► Lesión gástricaLesión gástrica► DolorDolor► EstreñimientoEstreñimiento

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EtiologíaEtiología

Secundarios al tratamiento:Secundarios al tratamiento:

► QuimioterapiaQuimioterapia► RadioterapiaRadioterapia► FármacosFármacos

Sin relación con el cáncer ni con el tratamiento:Sin relación con el cáncer ni con el tratamiento:► UremiaUremia► Ulcera pépticaUlcera péptica► InfecciónInfección

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ClasificaciónClasificación

►Emesis AgudaEmesis Aguda►Emesis Tardía o retrasadaEmesis Tardía o retrasada►Emesis AnticipatoriaEmesis Anticipatoria►Emesis IncidentalEmesis Incidental►Emesis RefractariaEmesis Refractaria

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Emesis agudaEmesis aguda

►Emesis que se presenta en las Emesis que se presenta en las primeras 24 hrs después de primeras 24 hrs después de administrada la QMT. administrada la QMT.

►1-2 hrs después de inicio de QMT. 1-2 hrs después de inicio de QMT. ►Frecuente en cáncerFrecuente en cáncer►Ciclofosfamida, cisplatino y Ciclofosfamida, cisplatino y

dacarbazinadacarbazina

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Emesis TardíaEmesis Tardía

►Se presenta 24 hrs después de la Se presenta 24 hrs después de la administración de la QMT.administración de la QMT.

►Dosis altas de cisplatino o Dosis altas de cisplatino o ciclofosfamidaciclofosfamida

►Menor intensidad, más larga duraciónMenor intensidad, más larga duración

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Emesis AnticipatoriaEmesis Anticipatoria

►Náuseas y vómito que se presentan Náuseas y vómito que se presentan antes de aplicar la siguiente dosis de antes de aplicar la siguiente dosis de QMT.QMT.

►Considerada como respuesta Considerada como respuesta condicionadacondicionada

►No se daministran fármacos, se debe No se daministran fármacos, se debe iniciar tto psicológicoiniciar tto psicológico

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Emesis IncidentalEmesis Incidental

►Se presenta en una sesión de QMT a Se presenta en una sesión de QMT a pesar del tto profilácticopesar del tto profiláctico

►Requiere dosis de rescateRequiere dosis de rescate

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Emesis refractariaEmesis refractaria

►Náuseas y vómito durante varios ciclos Náuseas y vómito durante varios ciclos de QMT a pesar de óptima prevención, de QMT a pesar de óptima prevención, de tto en cursos tempranos y de de tto en cursos tempranos y de administración de dosis de rescate.administración de dosis de rescate.

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Potencial emetogénicoPotencial emetogénico

► ASCOASCO

► Alto riesgo: >90% (Cisplatino)Alto riesgo: >90% (Cisplatino)

► Moderado riesgo: 30-90% (Gemcitabina, Paclitaxel, Moderado riesgo: 30-90% (Gemcitabina, Paclitaxel, Docetaxel)Docetaxel)

► Bajo riesgo: 10-30% (Fluoracilo, Metotrexato, Bajo riesgo: 10-30% (Fluoracilo, Metotrexato, tamixifeno, Vincristina)tamixifeno, Vincristina)

► Mínimo riesgo: <10%Mínimo riesgo: <10%

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FisiopatologíaFisiopatología

► Centro del vómito: Centro del vómito:

Localizado en formación reticular dorsolateral, Localizado en formación reticular dorsolateral, cerca al centro respiratorio, centros cerca al centro respiratorio, centros salivaressalivares

Histamina y acetilcolinaHistamina y acetilcolina

► Zona GatilloZona Gatillo

Área postrema en el piso del cuarto ventrículoÁrea postrema en el piso del cuarto ventrículo

Dopamina y 5HT3Dopamina y 5HT3

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Systematic review of the efficacy of Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in antiemetics in the treatment of nausea in

patients with far-advanced cancerpatients with far-advanced cancer

Nueve recomendaciones:Nueve recomendaciones:

1- La aproximación terapéutica al manejo de las náuseas y el 1- La aproximación terapéutica al manejo de las náuseas y el vómito en pacientes con cáncer avanzado está basada en la vómito en pacientes con cáncer avanzado está basada en la neurofarmacología de la “vía de las náuseas”, y debe ser la neurofarmacología de la “vía de las náuseas”, y debe ser la base para elegir el antiemético de primera línea. base para elegir el antiemético de primera línea.

Recomendación Grado: BRecomendación Grado: B

2- Utilizar las Guías de Práctica Clínica puede ser efectivo para el 2- Utilizar las Guías de Práctica Clínica puede ser efectivo para el manejo de náusea y vómito en pacientes con cáncer manejo de náusea y vómito en pacientes con cáncer avanzadoavanzado

Recomendación Grado: CRecomendación Grado: C

Glare, P. Pereira, G. Kristjanson, L. et al. Support Care Cancer 2004 (12): 432-440

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Systematic review of the efficacy of Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in antiemetics in the treatment of nausea in

patients with far-advanced cancerpatients with far-advanced cancer

3- La Metoclopramida es efectiva en el manejo de las náuseas en 3- La Metoclopramida es efectiva en el manejo de las náuseas en el paciente con cáncer avanzadoel paciente con cáncer avanzado

Recomendación Grado: ARecomendación Grado: A

4- El Haloperidol puede ser efectivo en el manejo de las náuseas 4- El Haloperidol puede ser efectivo en el manejo de las náuseas en el paciente con cáncer avanzadoen el paciente con cáncer avanzado

Recomendación Grado: CRecomendación Grado: C

5- Otros antieméticos recomendados para el manejo de las 5- Otros antieméticos recomendados para el manejo de las náuseas en el paciente con cáncer avanzado son: ciclizina, náuseas en el paciente con cáncer avanzado son: ciclizina, corticoides y metotrimeprazina. corticoides y metotrimeprazina.

Recomendación Grado: BRecomendación Grado: B

Glare, P. Pereira, G. Kristjanson, L. et al. Support Care Cancer 2004 (12): 432-440

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Systematic review of the efficacy of Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in antiemetics in the treatment of nausea in

patients with far-advanced cancerpatients with far-advanced cancer

6- Los antagonistas de serotonina son más efectivos 6- Los antagonistas de serotonina son más efectivos que la metoclopramida y la clorpromazina en el que la metoclopramida y la clorpromazina en el manejo de las náuseas y el vómito en cáncer manejo de las náuseas y el vómito en cáncer avanzadoavanzado

Recomendación Grado: ARecomendación Grado: A

7- La olanzapina puede ser efectiva en el manejo de 7- La olanzapina puede ser efectiva en el manejo de las náuseas en el paciente con cáncer avanzadolas náuseas en el paciente con cáncer avanzado

Recomendación Grado: BRecomendación Grado: B

Glare, P. Pereira, G. Kristjanson, L. et al. Support Care Cancer 2004 (12): 432-440

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Systematic review of the efficacy of Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in antiemetics in the treatment of nausea in

patients with far-advanced cancerpatients with far-advanced cancer

8- Los canabinoides como la Nabilona pueden ser 8- Los canabinoides como la Nabilona pueden ser efectivos en el manejo de las náuseas en el efectivos en el manejo de las náuseas en el paciente con cáncer avanzadopaciente con cáncer avanzado

Recomendación Grado: CRecomendación Grado: C

9- Los corticoides son efectivos para el manejo y 9- Los corticoides son efectivos para el manejo y resolución de la obstrucción intestinalresolución de la obstrucción intestinal

Recomendación Grado: ARecomendación Grado: A

Glare, P. Pereira, G. Kristjanson, L. et al. Support Care Cancer 2004 (12): 432-440

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ESTREÑIMIENTOESTREÑIMIENTO

► Aparece hasta en el 90% de los pacientes Aparece hasta en el 90% de los pacientes terminales, no se desarrolla toleranciaterminales, no se desarrolla tolerancia

►Hasta un 58% de los pacientes requieren de Hasta un 58% de los pacientes requieren de dos laxantes con mecanismos de acción dos laxantes con mecanismos de acción diferentesdiferentes

► Puede causar o exacerbar otros síntomas: Puede causar o exacerbar otros síntomas: flatulencia, dolor abdominal, anorexia, flatulencia, dolor abdominal, anorexia, nauseas y vómitos, disfunciones urinarias, nauseas y vómitos, disfunciones urinarias, confusión, diarrea por rebosamiento. confusión, diarrea por rebosamiento.

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ESTREÑIMIENTOESTREÑIMIENTO

► Es necesario descartar una obstrucción Es necesario descartar una obstrucción intestinal (abdomen distendido, intestinal (abdomen distendido, peristaltismo aumentado, borborigmos). peristaltismo aumentado, borborigmos).

►Deben administrarse laxantes de forma Deben administrarse laxantes de forma profiláctica a los pacientes a los que se le profiláctica a los pacientes a los que se le administre opioides. administre opioides.

► En estreñimiento de varios días de evolución En estreñimiento de varios días de evolución se debe realizar un tacto rectal para valorar se debe realizar un tacto rectal para valorar el estado de la ampolla rectal (lleno de el estado de la ampolla rectal (lleno de heces blandas o duras, ausencia de heces). heces blandas o duras, ausencia de heces).

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FisiopatologíaFisiopatología

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EtiologíaEtiología

► InactividadInactividad►DeshidrataciónDeshidratación►Alteraciones metabólicasAlteraciones metabólicas►Enfermedades neurológicasEnfermedades neurológicas►Fármacos (opioides, anticolinérgicos, Fármacos (opioides, anticolinérgicos,

etc.)etc.)

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TratamientoTratamiento

Tratamiento: Tratamiento:

Con fármacos laxantes, que pueden ser de varios tipos: Con fármacos laxantes, que pueden ser de varios tipos:

► Reguladores (aumentan el volumen de la masa fecal). Son poco Reguladores (aumentan el volumen de la masa fecal). Son poco útiles en el enfermo terminal. Ej. Metilcelulosa, salvado, psilium. útiles en el enfermo terminal. Ej. Metilcelulosa, salvado, psilium.

► Detergentes (permiten el paso de agua a la masa fecal). Ej. Detergentes (permiten el paso de agua a la masa fecal). Ej. ParafinaParafina. . Latencia de 6 a 12 horasLatencia de 6 a 12 horas

► Osmóticos (retienen agua en la luz intestinal). Período de latencia de Osmóticos (retienen agua en la luz intestinal). Período de latencia de 1 a 2 días. Ej. 1 a 2 días. Ej. LactulosaLactulosa y y LactitolLactitol. .

► Estimulantes (aumentan el peristaltismo intestinal). Estimulantes (aumentan el peristaltismo intestinal). Período de Período de latencia de 6 -12 horas. latencia de 6 -12 horas. Están contraindicados si se sospecha Están contraindicados si se sospecha obstrucción intestinal. Ej. Senósidos (Senax, Naturet). obstrucción intestinal. Ej. Senósidos (Senax, Naturet). BisacBisacoodilodilo. .

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IMPACTACION FECALIMPACTACION FECAL

Valorar el estado de la ampolla rectal:  Valorar el estado de la ampolla rectal: 

► Llena de heces blandas: usar fármacos Llena de heces blandas: usar fármacos estimulantes por vía oral y/o rectal estimulantes por vía oral y/o rectal

► Llena de heces duras: administrar durante dos días Llena de heces duras: administrar durante dos días por vía rectal 100cc de aceite y posteriormente un por vía rectal 100cc de aceite y posteriormente un Enema fosfatado, de no conseguir evacuación es Enema fosfatado, de no conseguir evacuación es necesario realizar una desimpactación manual. necesario realizar una desimpactación manual.

► Ampolla rectal vacía: usar fármacos estimulantes Ampolla rectal vacía: usar fármacos estimulantes por vía oral y dosis altas de laxantes osmóticos. por vía oral y dosis altas de laxantes osmóticos.

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CONCLUSIONCONCLUSION

► Se debe hacer diagnósticoSe debe hacer diagnóstico► Se debe conocer el mecanismo del Se debe conocer el mecanismo del

síntoma síntoma ► Conocer mecanismo de acción de los Conocer mecanismo de acción de los

medicamentosmedicamentos► Se puede mezclar medicamentos con Se puede mezclar medicamentos con

diferentes mecanismos de accióndiferentes mecanismos de acción► Opioides: Siempre antiémeticos, Opioides: Siempre antiémeticos,

laxanteslaxantes