8/17/2019 Abordajes en La Fosa Ilíaca Derecha

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 Abordajes en la Fosa Ilíaca Derecha

Los conceptos generales anatómicos, funcionales y técnicos son fundamentales en la evaluación crítica de las

incisiones clsicamente descriptas al abordar la fosa iliaca derecha! "ada una tiende, desde #ue fueron concebidas,

a lograr objetivos ideales$ campo #uir%rgico suficiente, síntesis perfecta, pared resistente y sólida, cicatri& estética y lo

ms pe#ue'a posible! (eamos el anlisis detallado de alguna de ellas$

a) La incisión crucial, alterna o estrellada, es conocida como incisión de *c Arthur + *c urney pues los dos

cirujanos, uno de "hicago y otro de -ueva .or/ 012), preconi&aron el abordaje transmuscular por divulsión o

disociación anatómica seg%n la normal dirección de las fibras musculares, a diferencia de la técnica reglada y

difundida por 3ou4, desde 5ui&a, en 1667 en la #ue seccionaba oblicuamente la piel y los planos m%sculo8

aponeuróticos en un mismo sentido, con alta incidencia de evisceraciones y eventraciones! Fisiológicamente la

incisión crucial de *c urney es ideal pues no mutila m%sculos ni nervios y presenta por propio tonismo muscular 

tendencia a la apro4imación espontnea de los bordes de la herida! 5u inconveniente es la falta de e4posición en

casos difíciles, complicados o de diagnóstico dudoso, lo #ue lleva a la prctica de ampliaciones #ue en manos no

e4perimentadas desvirt%an el principio por el #ue fue creado éste abordaje! 9na especial manera de practicar el

acceso transmuscular por divulsión fue propuesto por :osset die& a'os después de la comunicación de *c urney$

con una incisión cutnea semejante pero algo medial y una ve& abierto el oblicuo mayor y disecado su labio interno,

toma con dos hemostatos la línea blanca e4terna o de 5piegel y la incide a bisturí en sentido transversal 0Figura 11)

continuando luego con la divulsión en el sentido de las fibras del oblicuo menor y transverso hasta visuali&ar y abrir la

hoja peritoneal!

*aniobra de :osset$ divulsión lateral e4terna de los m%sculos anchos del abdomen! ;n la parte ms e4terna se

insin%a el tejido celulograso e4tra peritoneal!

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 Algunos de los abordajes descriptos sobre la fosa ilíaca derecha pueden, ante casos agudos complejos o

evolucionados y frente a variantes anómalas de la región ileocecal 0membranas de Lane8Eac/son ciegos altos ciego

recurvatum mesoapéndice corto y fijo), resultar insuficientes para lograr un buen acceso y maniobras #uir%rgicas,

circunstancia difícil y hasta penosa para el novel cirujano #uien, re#uerido y apremiado por la urgencia recurre a

cual#uier medio para ampliar la herida y paliar la comprometida situación! ;n ocasiones, la codicia #uir%rgica del

recién iniciado lo induce a intervenir =síndromes mínimos>, encontrndose con una patología ms compleja$ N"uidado

con los síndromes mínimosO N@ueden conducir a errores m4imosO 0)! ;l sacrificio de nobles estructuras parietales

de las #ue dependen fundamentalmente la esttica, estética y resistencia normal del abdomen son consecuencias

inevitables! De este modo no resulta un hecho casual la incidencia de hernias inguinales derechas en elpostoperatorio de apendicectomías ejecutadas =en la madrugada>, con técnicas defectuosas #ue en definitiva mutilan

el normal tonismo del continente abdominal 07) 01) 0?6)!

;s de trascendental importancia pues, anali&ar, sistemati&ar, memori&ar y practicar técnicas adecuadas de aplicación,

sustentadas en principios elementales anatómicos y de fisiología neuromuscular, referidas especialmente a los

abordajes de mayor difusión en la prctica de las apendicectomías, es decir las incisiones de *c urney y la de

3oc/ey8Davis!

1) Ampliación hacia la línea media$ 9na de estas incisiones puede ser ampliada anatómicamente con facilidad y

rapide& en sentido medial, recurriendo a la apertura transversal de las hojas aponeuróticas rectales 0Figura )!

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) Ampliación inferior o pelviana$ "onsiste en prolongar oblicuamente el e4tremo inferior de la incisión de *c urney

hacia la línea media, seccionando la aponeurosis rectal anterior y luego de cargar el m%sculo recto hacia adentro

incide la fascia transversalis y el peritoneo también en sentido transversal! "omo resulta una ampliación por 

e4tensión a la línea media se la describe como incisión a lo Sarrington8Qeir 0B)! ;s tal ve& oportuno recordar a#uí

#ue Albanese 0?) secciona la hoja rectal anterior en ligera línea curva hacia abajo, en dirección a la inervación rectal

abriendo la hoja posterior oblicuamente y siguiendo la orientación anatómica fibrilar de la fascia transversalis y

peritoneo!