Aborto
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ABORTO Abihai Lucas Hernández Ginecología y Obstetricia UNIVERSIDAD POPULAR AUTONOMA DEL ESTADO DE PUEBLA
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ABORTOAbihai Lucas Hernández
Ginecología y Obstetricia
UNIVERSIDAD POPULAR AUTONOMA DEL ESTADO DE PUEBLA
Definición
Expulsión del producto de la concepción de menos de 500 grs. de peso o hasta la semana 20 de la gestación.
Nacimiento prematuro antes de que sea posible vivir
Terminación inducida del embarazo para destruir al feto
ABORTO ESPONTÁNEO: Se da en ausencia de una intervenciónMuerte del feto antes de su viabilidad
ABORTO PROVOCADO:Interrupción del embarazo antes de alcanzar la viabilidad fetal.
ABORTO ESPONTÁNEO
ABORTO ESPONTANEO
Más del 80 % de los abortos suceden en las primeras 12 semanas.50 % por alguna anomalía cromosómica
El primer trimestre suele acompañarse de hemorragia en la decidua basal con necrosis del tejido adyacente.
Si el saco gestacional se abreSe observa un liquido que rodea a un feto pequeño y
macerado o sin feto (Embarazo anembriónico)
Frecuencia
31 % de los embarazos se pierde después de su implantación
Se duplica de 12 % en mujeres de 20 años a 26 % en mayores de 40 años
Abortos silenciosos (66 %): Concentraciones mínimas de gonadotropina coriónica humana β sérica
En el primer trimestre del embarazo la muerte siempre precede a la expulsión espontánea
FACTORES FETALES
Los abortos del 1er trimestre exhiben anomalías embrionarias del cigoto, embrión, feto o la placenta. 50 % embarazo anembriónico50-60 % anomalías cromosómicas
La frecuencia de errores cromosómicos disminuye en los siguientes trimestres33 % en el segundo trimestre5 % en los óbitos (mortinatos) del tercer trimestre.
Hallazgos cromosómicos en los abortos
Aborto Aneuploide
95 % de las anomalías cromosómicas se deben a error en gametogénesis materna
Anomalía cromosómica más común en primer trimestreTrisomía autosómica (13, 16, 18, 21 y 22)
Producto de no disyunción 2-4 % traslocaciones equilibradas
Anomalía cromosómica aislada más frecuenteMonosomía X (45X, Sx de Turner)
Monosomía autosómica es incompatible con la vida
Triploidias
Suele acompañarse de degeneración placentaria hidrópica (molar)
Molas hidatiformes incompletas (parciales)Triploides o trisómicas sólo para el cromosoma 16
Se abortan en las primeras etapasLos que viven un poco más exhiben malformaciones
importantes
Aborto euploide
Cromosomas normales
Suelen abortarse más tarde que los aneuploidesLlegan hasta las 13 semanas
La frecuencia aumenta después de los 35 años de edad de la madre.
FACTORES MATERNOSNo se conocen bien las causas de los abortos
euploides
Se han considerado:Trastornos médicosSituaciones ambientalesAnomalías embrionarias
INFECCIONESEnfermedade
s crónicas debilitantes
ANOMALÍAS ENDÓCRINAS Alimentación
DROGAS Y FACTORES
AMBIENTALES
Anticonceptivos
Toxinas ambientales
TROMBOFILIAS
HEREDITARIAS
Cirugía materna
Traumatismos
DEFECTOS UTERINOS
Insuficiencia cervicouterin
a
INFECCIONES
Son causa poco frecuente de aborto espontáneo tempranoChlamydia trachomatisListeria monocytogenes
El aborto esta asociado a los indicios serológicos de sífilis y VIH
FACTORES ENDOCRINOS
Anticuerpos tiroideos asociados a mayor incidencia de aborto espontáneo
En DM1 el grado de control metabólico al comienzo del embarazo Aborto y malformación congénita grave
FACTORES AMBIENTALES
El riesgo de aborto aumenta con el número de cigarros al día
Consumo de alcohol durante las primeras 8 semanas de embarazo
Radiación para tratas el CáncerExposición de menos de 5 rads no aumenta el riesgo
de aborto espontáneo
Trombofilias
Trastornos genéticos de la coagulación
TrombofiliasMutaciones del gen de factor V de Leiden,
protrombina G20210A, antitrombina III, proteína C y S
Están asociadas a aborto recurrente.
FACTORES UTERINOS
Miomas uterinos provocan abortos espontáneosSu ubicación es más importante que su tamaño
Exposición al dietilestibestrolÚteros de forma anómala e incompetencia
cervicouterina y aborto espontáneo
Sinequias intrauterinas (Sx de Asherman)Destrucción y cicatrización del endometrio por un
legrado uterino
FACTORES PATERNOS
Se sabe muy poco de los factores del padre en la génesis del aborto.
Numerosas anomalías cromosómicas en los espermatozoides.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL ABORTO ESPONTÁNEO
Amenaza de aborto
Aborto inevitable
Aborto retenido
Aborto séptico
Aborto recurrente (habitual)
Amenaza de aborto
Secreción sanguinolenta o hemorragia vaginal por el orificio cervical cerrado durante la primera mitad el embarazo.
20-25 % de las mujeres al principio del embarazo y persiste por días o semanas.50 % se abortaráRiesgo disminuye si existe actividad cardiaca fetal
Amenaza de aborto
Hemorragia durante el embarazo.Si no se aborta hay mayor riesgo de parto
prematuro, bajo peso al nacer y muerte perinatal.
Factores de riesgo:Hemorragia antes del partoExtracción manual de la placentaCesárea
Se solicita hematocrito:Anemia o hipovolemia considerable, esta indicado
interrumpir el embarazo
Causas fisiológicas de hemorragia
Hemorragia de implantación:Ocurre cerca del momento de la fecha probable de
menstruación
Las lesiones del cuello uterino sangran con frecuencia al principio del embarazo, especialmente después del coito.
Pólipos cervicales y reacciones deciduales
*La hemorragia por estos orígenes no se acompaña de dolor en los cuadrantes inferiores del abdomen ni lumbalgia
ABORTO INEVITABLE
Rotura de membranas que se acompaña de la salida de líquido amniótico en presencia de dilatación del cuello uterino.Aborto casi seguro
De manera repentina la mujer elimina líquido al principio al principio del embarazo Inicia antes de que haya fiebre, dolor o hemorragiaReducir actividades durante 48 horas
Si continua: se procede a vaciar el útero
ABORTO INCOMPLETO
Cuando la placenta se desprende el útero y se produce una hemorragiaEl orificio interno del cuello uterino se abre y permite la
salida de sangre.El feto y la placenta permanecen dentro del útero o salen
de forma parcial por el orificio.
Antes de las 10 semanas el feto y placenta se expulsan juntos
En algunas mujeres se necesita dilatar aun mas el cuello para realizar el legrado.
Aborto incompleto
En muchos casos, el tejido placentario retenido solo yace en el conducto cervicalSe extrae con una pinza de anillos
La hemorragia en un aborto incompleto es graveSe procede a una evacuación de inmediato
En caso de fiebre se administran antibióticos.
ABORTO RETENIDO-RETENCION FETAL
Describe a los productos muertos de la concepción que se retienen durante varios días, semanas o incluso mesesEl orificio del cuello uterino se mantiene cerrado
Si el embarazo no se interrumpe o se produce un abortoEl tamaño del útero permanece sin cambios y luego se
encogeSin síntomas a excepción de amenorrea persistente
ABORTO SÉPTICO
Algunos abortos tanto como espontáneos como provocados se complican con infecciones graves
Manifestación más común es la endomiometritis Puede haber parametritis, peritonitis, septicemia y
endocarditis
Tratamiento Administración rápida de antibióticos de amplio espectro IV
seguida de evacuación uterina
A veces se acompaña de CIV
Abortos ilegales y abortos incompletos sin tratamiento Clostridium perfringes
TRATAMIENTO Verificar la muerte embriofetal por medio de ecografía
La conducta expectante y el tratamiento tanto médico como quirúrgico constituyen opciones razonables Excepto en hemorragia o infección grave
El tratamiento quirúrgico es definitivo y predecible Radical e innecesario
El éxito depende del tipo de huevo muerto retenido
En el aborto incompleto espontáneo, la conducta expectante culmina en aborto completo espontáneo en cerca del 50 % de los casos
En huevo muerto retenido, la administración de PGE1 por vía oral o vaginal es eficaz en 85 % de los casos
El legrado es una solución rápida con la que se logra completar el 100 % de los huevos muertos retenidos.
ABORTO RECURRENTEANOMALIAS
CROMOSÓMICAS DE LOS PADRES
FACTORES ANATÓMICOSFACTORES INMUNITARIOS
TROMBOFILIAS HEREDITARIAS
FACTORES ENDÓCRINOS INFECCIONES
ABORTO ESPONTÁNEO RECURRENTE-ABORTO HABITUAL
Definición:
Aborto recurrente primario Sin embarazos satisfactorios
Aborto recurrente secundario Con un nacido vivo previo
Las causas son similares al del aborto esporádico Cariotipos normales en 50 % de los abortos recurrentes Los factores genéticos son los que producen más muertes
embrionarias
Presencia de tres o más abortos consecutivos a las 20 semanas o menos de gestación o con un peso
fetal menor de 500 g.
ANOMALIAS CROMOSÓMICAS DE LOS PADRES
Causan sólo del 2-4 % de los abortos recurrentesFrecuencia 5 veces mayor a la de la población
general
50 % son traslocaciones recíprocas equilibradas24 % robertsoniana12% mosaicismo de cromosoma X (47XXY)
Si un padre posee una translocaciónEquilibrada: el cariotipo del embarazo puede ser
normalDesequilibrada: causa de abortos recurrentes
FACTORES ANATÓMICOS
Adquiridas: Sinequias intrauterinas
(Sx de Asherman) Leiomiomas Insuficiencia
cervicouterina
Congénitas: Útero tabicado Útero bicorne Útero unicorne Útero didelfo
15 % de las mujeres con tres o más abortos consecutivos padecen de alguna anomalía uterina congénita o adquirida
FACTORES INMUNITARIOS
15 % de mujeres con abortos recurrentes padece algún factor autoinmunitario
Fisiopatología:AutoimunitariaAloinmunitaria
Factores autoinmunitarios
Los abortos espontáneos son más frecuentes en mujeres con Lupus Eritematoso Sistémico5 % de mujeres sanas se ha vinculado con
anticoagulante de Lupus y anticardiolipina
Anticuerpos antifosfolípidosSe fijan a los fosfolípidos con carga negativa,
fosfolípidos fijos a proteínas o una combinación de ambos.
Criterio: Muerte fetal
No provoca abortos sino muerte fetal
Tratamiento
Dosis reducidas de AAS y heparina Acido acetil salicílico: 81 mg/12 hrs. VO Heparina no fraccionada: 5000 U/12 hrs. Vía subcutánea
Mejora el éxito global pero: Parto prematuro Rotura prematura de membranas Limitación del crecimiento fetal Preeclampsia Desprendimiento prematuro de placenta
TROMBOFILIAS HEREDITARIAS
Desequilibrio entre las vías de coagulación y la anticoagulación
Resistencia a la proteína C activadaMutación del factor V de Leiden
Ausencia de antitrombina IIIMutación del gen de la reductasa de tetrahidrofolato
de metileno (hiperhomocisteinemia)
FACTORES ENDÓCRINOS8-12 % de los abortos recurrentes son secundarios
a factores endócrinos
•Secreción inadecuada por el cuerpo lúteo
•Si el cuerpo lúteo se extrae se indica progesterona en embarazos menores de 8-10 semanas
Deficiencia de progesterona
•Mujeres subfértiles por oligo o anovulación
•Causado por incremento de hormona luteinizante y por hiperinsulinemia•Trata
miento con metformina reduce riesgos
Sx de Ovarios poliquísticos
•El índice de abortos espontáneos y malformaciones congénitas aumenta
•Los abortos se reducen con la mejora en regulación metabólica
DM
•Deficiencia de Yodo provoca aborto en el 1er trimestre
•Medir TSH en mujeres con abortos recurrentes
Hipotiroidismo
VALORACIÓN Y TRATAMIENTO
Depende de la edad materna, la infecundidad concomitante y los síntomas
Cerca del 50 % de las parejas carece de anomalías que expliquen el problema60-70 % logra un embarazo ulterior
Cariotipo de los padres
Valoración de la cavidad
uterina
Pruebas para descartar Sx de
anticuerpos antifosfolípidos
ABORTO INDUCIDO
ABORTO INDUCIDO
Interrupción médica o quirúrgica del embarazo antes de la viabilidad fetal
En 2006 en México se estima que se llevaron a cabo 874,747 abortos
Tasa de 33 abortos por 1000 mujeres de 15-44 años
A nivel nacional 44 abortos por cada 100 nacidos vivos
Aborto inducido
CLASIFICACIÓN
Aborto terapéutico Numerosas indicaciones
para interrumpir el embarazo Descompensación cardiaca
persistente con hipertensión pulmonar fija
Vasculopatía hipertensíva DM Cáncer
Prevenir el nacimiento de un feto con una deformidad anatómica, metabólica o mental importante
Aborto electivo (voluntario)
Interrupción del embarazo antes de la viabilidad no por razones médicas
16 abortos por cada 1000 mujeres USA
33 abortos por cada 1000 mujeres en México
TÉCNICAS PARA EL ABORTO DEL PRIMER TRIMESTRE
El aborto se lleva a cabo por métodos médicos o quirúrgicos.
El embarazo del primer trimestre se extrae de manera quirúrgica con un legrado uterino o bien mediante algunos de los esquemas médicos
Técnicas de aborto
ABORTO QUIRÚRGICO
El embarazo se puede extraer mediante:Cirugía a través del cuello uterino dilatado Por vía transabdominal por histerectomía o
histerotomía
En ausencia de enfermedad, no se requiere hospitalización
Dilatación y legrado
Dilatación y evacuación
Dilatación y extracción
Técnicas específicas de
dilatación y legrado
Aspiración menstrual
Aspiración manual Laparotomía
DILATACIÓN Y LEGRADOLas técnicas transcervicales de aborto requieren una
dilatación del cuello uterinoPosteriormente se raspa de manera mecánica el contenido
Legra cortante Succionando el contenido
Legrado por succión o ambas
Dilatación y legrado
Aspiración manual:Se usa una cánula similar que se une con una jeringa
que hace de aspirador.
Complicaciones aumentan después del 1er trimestrePerforación uterina, laceración cervical, hemorragia
infecciones.
Profilaxis con antibióticos a todas las sometidas a aborto.Doxiciclina 100 mg/12 hrs/7 días VO
DILATACIÓN Y EVACUACIÓN
Se utiliza a partir de las 16 semanasPor el tamaño y estructura del feto
Antes de la destrucción mecánica y evacuación de partes fetales se debe dilatar el cuello uterinoDilatadores de metalDilatadores higroscópicos
Una vez extraído el feto se utiliza una legra para la placenta y el tejido restante
DILATACIÓN Y EXTRACCIÓN
Se hace una evacuación por succión del contenido intracraneal después de extraer el cuerpo del feto por el cuello uterinoSe reduce al mínimo la lesión cervicouterina por
instrumentos o huesos fetales
Es llamado: Inducción del parto después de la semana 20
Dilatadores Higroscópicos
Dilatan en forma lenta el cuello uterino
Atraen agua de los tejidos cervicales y se expanden
Dilatadores higroscópicos
Una variedad viene de los tallos de Laminaria digitata o Laminaria japonicaActúa extrayendo el agua de los complejos de
proteoglucanos, éstos se disocian y permiten que el cuello se reblandezca y dilate
Dilatadores higroscópicos
Sintéticos: Lamicel y Dilapan-S.Lamicel: esponja angosta con forma de varilla
impregnada de sulfato de magnesio anhidroDilapan-S: barra con base de hidrogel acrílico
Prostaglandinas
Se aplican en el fondo del saco vaginal posterior
400 µg de misoprostol por vía vaginal 4 horas antes del aborto en el 1er trimestre
ABORTO MÉDICO
ABORTO DEL SEGUNDO TRIMESTRE
Dosis altas de oxitocina IV y prostaglandinas vía vaginal
Oxitocina: Provoca aborto en 80-90 % de los casos.
Prostaglandina E2: 20 mg, se colocan en el fondo de saco de vagina. Efectos adversos
(nausea vómito y diarrea)
Prostaglandina E1: 600 µg seguidos por 400 µg cada 4 h Aborto del 95 % en las
primeras 24 horas
