ABORTO

ABORTO

Aborto espontaneo: Es el nacimiento prematuro antes de que sea posible vivir.

Terminación del embarazo antes de las 20 semanas de gestación o con un feto que pesa menos de 500g.

ABORTO ESPONTANEO 80% en la 1° semana 50% por anomalías cromosómicas

El aborto del primer trimestre – hemorragia en decisua basal con necrosis de tejido adyacente

Embarazo anembrionico

FRECUENCIA

Aumenta con la paridad y la edad

Se duplica de 12% en menores de 20 años a 26% en mayores de 40

FACTORES FETALES

En primer trimestre, exhibir anomalías de cigoto, embrión, feto o placenta.

ABORTO ANEUPLOIDE

95% error gametogénesis materna 5% en paterna

La mas frecuente en 1° trimestre es trisomía autosómica. (13, 16, 18, 21, 22)

Anomalia aislada mas frecuente es la monosomia X (45,X), sx Turner

Monosomia autosómica es rara e incompatible con la vida

Triploidia suele acompañarse de degeneración placentaria hidrópica (molar)

ABORTO EUPLOIDE

Punto máximo en las 13 semanas.

Incremento considerable en madres >35 años

FACTORES MATERNOS

INFECCIONES Causa rara de aborto en 1° trimestre

ENFERMEDADES CRONICAS DEBILITANTES- Celiaquia provoca infecundidad masculina y

femenina, además abortos recurrentes.

ANOMALIAS ENDOCRINAS- Hipotiroidismo: deficiencia pronunciada de

yodo.- Anticuerpos antitiroideos asociados al aborto.

DIABETES MELLITUS Frecuencia de malformaciones congénitas y de

abortos espontaneos aumenta en las insulinodependientes.

Depende de la regulación metaboilica al inicio del embarazo.

ALIMENTACION No constituye causa importante

DROGAS Y FACTORES AMBIENTALES Tabaco: mayor riesgo de padecer abortos

euploides. Proporconal al # de cigarrillos/dia Alcohol: en 1’s 8 semanas provoca abortos

espontaneos y anomalías fetales. Depende de frecuencia y dosis.

Cafeina: 5 tazas/dia = >500 mg/dia Radiaciones: tx cáncer. Anticonceptivos: DIU aumenta Toxinas ambientales: oxido nitroso en

consultorios, fármacos citotóxicos.

FACTORES INMUNITARIOS En 1° trimestre

CIRUGIA MATERNA- En extirpación del ovario donde reside el cuerpo

luteo, se se realiza antes de las 10 semanas de gestación, progesterona complementaria.

TRAUMATISMOS- Causa poco frecuente

DEFECTOS UTERINOS Defectos uterinos adquiridos: leiomiomas

uterinos grandes y multiples en ocasiones porovocan abortos. Sinequias uterinas (sx Asherman)

Defectos uterinos embrionarios: formación anormal de conductos de Muller, defectos de la fusión.

Provocan abortos en 2° trimestre , parto prematuro o complicaciones

INSUFICIENCIA CERVICOUTERINA

Dilatación del cuello uterino indolora durante el 2° trimestre. Prolapso y abombamiento de membranas en el interior de la

vagina y expulsión del feto inmaduro.

Causa: relación con traumatismos previos del cuello uterino como dilatación y legrado, conización, cauterización o amputación.

EVALUACION Y TRATAMIENTO Cerclaje Contraindicado en hemorragias, contracciones

uterinas o rotura de membranas Ecografia Muestras de gonorrea, clamidia

Cerclaje de rescate, cuandoYa se dilato y se borro

Cerclaje tranvaginal -> transabdominal

COMPLICACIONES Infecciones menos frecuentes en cerclaje

electivo (18 semanas) Tocolisis Rompimiento de membranas en 48 hrs de cx

o durante sutura , indican retirar cerclaje.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL ABORTO ESPONTÁNEO

AMENAZA DE ABORTO

Secreción sanguinolenta o hemorragia vaginal por el orificio cervical cerrado + cólicos abdominales (lapso de varias horas a varios días).

Primera mitad del embarazo. 20-25% de las mujeres y persiste durante

varios días o semanas. 50% de estos embarazos se abortarán

(riesgo menor en presencia de actividad cardíaca fetal).

FACTORES DE RIESGO MATERNOS:

Hemorragia preparto.

Extracción manual de placenta.

Cesárea.

HEMORRAGIA BENIGNA

¡NO HAY DOLOR EN LOS CUADRANTES INFERIOES

DEL ABDOMEN NI LUMBALGIA!

• Hemorragia de implantación.

• Cuello uterino friable.

• Pólipos cervicales y reacciones deciduales.

DOLOR

Posterior al sangrado vaginal

•Cólicos rítmicos.•Lumbalgia + opresión pélvica.•Molestia suprapúbica en la línea media.

¿CON QUÉ LO PODEMOS CONFUNDIR?

Hemorragia

Hematocrito

-Anemia-

Hipovolemia

Interrupción del embarazo

TRATAMIENTO

Reposo.

Analgésicos (paracetamol).

Ecografía transvaginal + hCG + Progesterona.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: EMBARAZO ECTÓPICO

Reconocerlo antes de la ruptura tubaria.

Hemorragia anormal o dolor pélvico y concentración ↓ de hCG-β en suero.

INMUNOGLOBULINA ANTI-D

Mujeres anti-D negativas.

5% isoinmunización post-aborto.

¡Controversial en la amenaza de aborto!

ABORTO INEVITABLE

Rotura de membranas + dilatación del cuello uterino.

Contracciones/infección. Eliminación de líquido al

principio del embarazo + dolor, fiebre o hemorragia.

ABORTO INCOMPLETO

Desprendimiento de placenta total o parcialmente +

orificio del cuello uterino abierto.

Antes de las 10 semanas el feto y la

placenta suelen expulsarse juntos.

En caso de fiebre administrar fármacos

antes del legrado.

ABORTO RETENIDO-RETENCIÓN FETAL

Ecografía: embarazo anembriónico o muerte embrionaria/fetal.

Regresión.

ABORTO SÉPTICO

Abortos espontáneos o provocados. Endometritis, parametritis, peritonitis,

septicemia o endocarditis. Tratamiento: antibióticos de amplio espectro

+ evacuación uterina. Complicaciones: síndrome de septicemia

grave + síndrome respiratorio/ coagulación intravascular diseminada.

BACTERIAS VAGINALES:

>>Lesión endotelial, escape capilar, hemoconcentración, hipotensión y leucocitosis profunda<<

•Clostridium perfringens.

•Clostridium sordelli (síndrome del choque tóxico).

•Estreptococos del grupo A (fascitis necrotizante y síndrome de choque tóxico).

TRATAMIENTO

En el caso de huevo muerto retenido, a administración de PGE1 por vía oral o vaginal es eficaz en alrededor del 85% para lograr un aborto completo consumado en 7 días.

El legrado es una solución rápida con la que se logra completar cerca del 100% de los huevos muertos retenidos.

Aborto quirúrgico o médico.

ABORTO RECURRENTE

DEFINICIÓNPresencia de tres o mas abortos consecutivos (menos a 20sdg 0 menos 500g)

Mayoría antes de las 14sdg

Aborto recurrente primario

Aborto recurrente secundario

Anomalías genéticas menos frecuentes que los abortos esporádicos

50% embarazo satisfactorio

ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS DE LOS PADRES

Solo del 2-4% abortos recurrente

50% translocaciones reciprocas equilibradas, 24% translocaciones robertsonianas, 12% mosaicismo del cromosoma X (47xxy, sx klinefelter)

Realizar un análisis cromosómico sistemático después del segundo aborto consecutivo.

FACTORES ANATOMICOS15% padece de alguna anomalía congénita o adquirida

leiomiomas

Sx Asherman

FACTORES INMUNITARIOS

15 % de mujeres con aborto recurrente

Dos modelos:

Teoría autoinmunitaria

Teoría aloinmunitaria

ABORTO QUIRÚRGICO

ABORTO QUIRÚRGICO

Extracción del embarazo mediante cirugía Cuello uterino dilatado Vía transabdominal (histerotomía o histerectomía)

• Dilatación y legrado• Dilatación y evacuación• Dilatación y extracción

DILATACIÓN Y LEGRADO Técnica transcervical (<14-15semana):

Legra cortante Legrado por succión Aspiración Aspiración manual (jeringa)

Las complicaciones aumentan después del primer trimestre (perforación, laceración cervical, hemorragia, extracción incompleta, infecciones)

Dilatación cuello

Raspado mecánico

Con o sin succión

Doxiciclina 100mg V.O. c/12h por 7días

Reducen infecciones 40%

Profilaxis con

antimicrobianos

DILATACIÓN Y EVACUACIÓN

>16 semanas

Dilatadores de metal Dilatadores higroscópicos

Dilatación del

cuello

Destrucció

n mecánica

Evacuación

Legra con

aspiración para tejido

restante y

placenta

DILATACIÓN Y EXTRACCIÓN

Extracción del cuerpo

Succión del

contenido intracrane

al

Reduce lesión cervicouterina

por instrumentos

o huesos fetales

Inducción del parto después de la semana 20

DILATADORES HIGROSCÓPICOS

• Reducen el trauma de la dilatación

• Dilatan de forma lenta

• Atraen agua de los tejidos cervicales

(proteoglucanos) y se expanden

Laminaria •Provienen de los tallos de Laminaria digitata / japonica•Pequeños: 3-5mm•Medianos: 6-8mm•Grandes: 8-10mm

Sintéticos•Lamicel: esponja de polivinilacetal impregnada con sulfato de magnesio anhidro•Dilapan-S: barra con base de hidrogel acrílico

Aseo del cuello

•Solución de povidona yodadaSe sujeta

porción anterior con

pinzaIntroducció

n del dilatador

•Con pinza de anillos•La punta debe descansar a nivel del orificio interno

4-6h

PROSTAGLANDINAS COMO DILATADORES

400 µg misoprostol vía vaginal 4h antes del aborto

En fondo de saco vaginal posterior

Mayor o igual dilatación con menos dolor y efectos colaterales

TÉCNICA DE DILATACIÓN Y LEGRADOEspejo vaginal

Cuello se limpia

Labio cervical anterior se sujeta con pinza con dientes

Analgesia (5ml lidocaína) por inyecciones paracervicales (plexo Frakenhauser)

Se elije tamaño de cánula

4to y 5to dedo descansan sobre periné y glúteos introducción del dilatador

Se mide profundidad e inclinación del útero con histerómetro

Cánula de succión se dirige al fondo luego al orificio interno y se gira en forma circunferencial

Se introduce legra para extraer fragmentos placentarios o fetales restantes

COMPLICACIONES

Perforación uterina (aumenta si útero en retroversión)

Lesiones intra-abdominales laparotomía o laparoscopia

Lesiones intestinales no dx peritonitis grave y septicemia

Laceración cervical

Hemorragia uterina

Sinequias uterinas

Insuficiencia cervicouterina

Coagulopatía de consumo repentina

ASPIRACIÓN MENSTRUAL

Aspiración cavidad endometrial

Cánula flexible de Karman 5-6mm unida a una jeringa

Extracción/inducción menstrual, menstruación

instantánea, aborto traumático, mini aborto: 1-3

semanas después última regla

Índice de éxito 98%

Se identifica placenta del material aspirado a microscopio

como blando, esponjado y plumoso.

ASPIRACIÓN MANUAL

Procedimiento de consultorio usado en caso de muerte

embrionaria o fetal y abortos electivos.

<12 semanas, hemorragia aumenta después de este periodo.

<8 semanas innecesario preparar cuello

>8 semanas: dilatadores osmóticos (día anterior) o misoprostol 2-

4h antes)

Anestesia: bloqueo paracervical con o sin sedación IV o sedación

consciente.

Jeringa de 60ml crea vacío (60 mmHg) y se fija a una

cánula

Introducción vía transcervical

ABORTO MÉDICO

Alternativa aceptable en embarazos <49 días Antiprogestágeno:

mifepristona Inhibe contracciones

inducidas por progesterona Antimetabolito:

metotrexato Inhibe contracciones

inducidas por progesterona Prostaglandina:

misoprostol Estimula directamente al

miometrio

CONTRAINDICACIONES

Alergias a los fármacos DIU Anemia

pronunciada

Coagulopatía o uso de

anticoagulantesHepatopatías Trastornos

cardiovasculares

Enfermedades convulsivas

activas

Enfermedades suprarrenales o que requieran tx

con glucocorticoides

La hemorragia y los cólicos son más

intensos que los síntomas de la

menstruación

Analgésico narcótico

Aborto médico en las primeras etapas es

muy eficaz 90-98%

ABORTO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE

Oxitocina

• Fármaco único• Aborto en 80-90%

Prostaglandina E2

• Óvulos 20mg en fondo saco vaginal posterior

• No tan eficaz como oxitocina

• EA: náusea, vómito, fiebre y diarrea

• Junto con antiemético, antipirético, antidiarreico: metoclopramida, paracetamol, difenoxilato/atropina

Prostaglandina E1

• 600µg misoprostol vía vaginal luego 400µg c/4h más rápido que oxitocina+PE2 (85%)

• Aborto a las 24h en 95%

• 2% requirió legrado por retención placenta; 15% en oxitocina+PE2

• 200mg mifepristona un día antes misoprostol da expulsión 10-18h

REPERCUSIÓN EN EMBARAZOS FUTUROS

Incremento de 1.5 veces la frcuencia

de partos prematuros (22-23

semanas)

No aumenta embarazos ectópicos

Aumenta riesgo de placenta previa

Similar en abortos quirúrgicos y

médicos

ANTICONCEPCIÓN DESPUÉS DEL ABORTO

La ovulación se reestablece aprox. 2

semanas después de la interrupción del

embarazo.

Pico LH 16-22 días después de un aborto

Si se desea evitar un embarazo se empieza

con anticonceptivos poco después del aborto.

DIU en momento de la interrupción

Gracias por su atención!