ABORTO

Obstetricía

Aborto

Expulsión del producto de la concepción de menos de 500 g o hasta 20 semanas de gestación.

Abortos espontáneos

Más del 80% de los abortos espontáneos se producen en las primeras 12 semanas

Cerca del 50% presenta alguna anomalía cromosómica

El aborto del primer trimestre suele acompañarse con hemorragia del tejido basal con necrosis del tejido adyacente

Frecuencia

El 31% de los embarazos se pierde después de su implantación

El 66% de estos son silenciosos en términos clínicos

La incidencia se incrementa en proporción a la paridad y la edad de los padres.

Fisiopatologia

hemorragia en decidua basal cambios necróticos

Desprendimiento

Prostaglandinas

Actividad uterina

Factores Fetales

Abortos Aneuploide:Cambio en el numero de cromosomas

Aborto EuploideCon el número adecuado de cromosomas

Aborto aneuploide

95% en gametogénesis materna, 5% en gametogénesis paterna

Se producen antes de las 8 sdg Generalmente no son producto de una

sola disyunción Pueden ser trisomías y monotonías

CROMOSOMOPATÍA FRECUENCIA

Trisomías:• 16•22

55 al 65 %4.5%4.8%

Monosomía 7 al 15 %: 45x Turner (98%)

Triploidía 15 %

Tetraploidía 10%

Anomalías estructurales

5 %

Trisomías

Son la anomalía cromosómica más frecuente

Las más frecuentes son las de los autosomas 13, 16, 18, 21, y 22

Los abortos recurrentes son un factor predisponente

Monosomía

Es rara y por lo general incompatible con la vida

La única excepción compatible con la vida es la monosomía 46, X que causa síndrome de Turner

Aborto Eupoide

Suelen abortarse mas tarde que los aneuploides

Alcanzan una edad Máxima de las 13 semanas

La frecuencia de los abortos euploidias incrementa después de los 35 años

Factores Maternos

Infecciones: Listeria monocytogenes Chlamydia trachomatis Toxoplasma gondii Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticun Treponema Pallidum VPH1 Streptococcus grupo B VIH

Factores Maternos

Endocrinológicos: Hipotiroidismo:

autoanticuerpos tiroideos 7%)

Diabetes mellitus: (12%) Depende del control metabólico en primer

trimestre 12.4% con HbA1C <

9.3%37.5% conHbA1C >14.4%

Factores Maternos Nutrición: No existe evidencia sobre

deficiencia alimenticia de algún nutriente

Factores Maternos

Drogas: Está asociado, mas no es concluyente

Tabaquismo: Riesgo de euploidia (mas de 14 cigarrillos al día (RR – 1.7).

Alcohol: 2 veces x sem, aumenta al doble el riesgo Diario, aumenta al triple, en las primeras 8 sdg

Cafeína: mas de 4 tazas al día o más de 300ml de refresco de cola al día

Radiación: Abortivo reconocido

Factores Maternos Anticonceptivos: Los anticonceptivos orales y

espermicidas no aumentan el índice de abortos

Cuando un DIU no previene el embarazo aumenta de manera considerable el riesgo de aborto séptico

Factores Maternos

Toxinas ambientales:

Es posible que el Arsénico, Plomo, Formaldehido, el benceno, y el óxido de benceno causen abortos

Se ha demostrado cierta influencia del NO

Factores Maternos

Trombofilias Hereditarias: factor X de Leiden proteínas C y S Protrombina Antitrombina Reductasa de Tetrahidrofolato

Factores MaternosCirugías Por lo general no producen abortos La excepción es la extirpación del cuerpo lúteo

o del ovario donde reside el cuerpo Lúteo En caso de este si es entre las 8 y 10 semanas

está indicado 150 mg de caproato de 17-hidroxiprogesterona

Factores Maternos

TraumatismoSu repercusión es difícil de estimar, pero por lo general no producen abortos

Factores Maternos

Defectos Uterinos adquiridos: Los leiomas en ocasiones producen

abortos Las sinarquías uterinas puede producir

un aborto

Factores Maternos

Defectos uterinos embrionarios Defectos en al formación de los

conductos de Müller

VARIEDADES CLINICAS

Amenaza de aborto

Hemorragia y/o Contracciones

Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003

VARIEDADES CLINICAS

Inevitable

HemorragiaRPM

Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003

VARIEDADES CLINICAS

En evolución

Hemorragia y contracciones

Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003

VARIEDADES CLINICAS

Incompleto

Completo

Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003

Tratamiento

En primer lugar, toda medida debe estar justificada por una ecografía para confirmar el estado del bebé

Se debe anteponer la vida de la madre e interrumpir el embarazo de ser necesario en pos de proteger la vida de la madre

Manejo de Amenaza de aborto Reposo en cama. No existe evidencia consistente que indique que el

reposo en cama mejora el pronóstico de una amenaza de aborto, sin embargo proporciona beneficios secundarios a la paciente y puede ser recomendado.

Uso de progestágenos para prevenir amenaza de aborto. Solo deberá ser administrada en embarazos obtenidos por reproducción asistida o con historia de fase lútea inadecuada.

Evitar relaciones sexuales. No existe evidencia a favor o en contra de esta recomendación en la amenaza de aborto

Uso de miorrelajantes uterinos o tocolíticos. Su uso no está respaldado por las investigaciones recientes.

Tratamiento de infecciones vaginales. No se ha mostrado un efecto sobre la evolución de la amenaza de aborto, sin embargo su detección durante la exploración de la paciente será meritoria de tratamiento.

Tratamiento en paciente Rh negativo. Administre RhoGAM en pacientes con amenaza de aborto y sangrado o aborto completo menor de 13 semanas de gestación 50 mcg. IM, mayor de 13 semanas de gestación 300 mcg. IM.

Tratamiento Farmacológico

Solo se debe aplicar en caso de confirmar la muerte del producto

En embarazos menores de 12 semanas el régimen es:

Misoprostol vaginal 800 ugr cada 6-12 hrs hasta completar 3 dosis

Misoprostol sublingual 800 ugr cada 3-4 hrs hasta completar 3 dosis

Tratamiento Quirúrgico

LIU: Está indicado cuando existe sangrado excesivo y

persistente, inestabilidad hemodinámica o sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional.

Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades con una altura uterina mayor o igual a 12 cm y dilatación cervical mayor o menor de 1 cm

Aborto séptico hasta 6 u 8 hrs despúes de iniciado el tratamiento antibiótico

Las complicaciones mas serias del LIU incluyen: rotura uterina, lesión cervical, trauma intraabdominal, Síndrome de Asherman, y Hemorragia

Tratamiento Quirúrgico

AMEU : Tratamiento del aborto en cualquiera de

sus variedades siempre y cuando al altura uterina sea igual o menor a 11 cm y con dilatación cervical menor o igual a 1 cm

El AMEU es preferible al LIU en casos de aborto completo y diferido.

ABORTO RECURRENTE

También se denomina aborto espontáneo recurrente y aborto habitual.

Definición: presencia de 3 o + abortos consecutivos a las 20 semanas o menos de gestación o con un peso fetal <500 g.

En la mayoría de las mujeres con aborto recurrente, existe muerte fetal o embrionaria, y muy pocos abortos suceden después de las 14 semanas.

El aborto recurrente se debe distinguir del esporádico.

El aborto esporádico implica que los embarazos entre ellos han tenido como resultado productos sanos.

Autores distinguen: Aborto recurrente primario- Sin embarazos

satisfactorios Aborto recurrente secundario- Con un nacido

vivo previo Este último no alcanza un riesgo de aborto

subsecuente de 32% sino hasta después de 3 hrs.

Anomalías cromosómicas de los padres

Causan sólo del 2-4% de los abortos recurrentes

Translocación equilibrada•Cariotipo del embarazo resultante puede ser normal•Provocan abortos recurrentes en los hijos

Translocaciones desequilibradas

•Provocan abortos, anomalías fetales u óbitos

Factores anatómicos 15% de las mujeres con 3 o + abortos

consecutivos padece de alguna anomalía uterina congénita o adquirida

Anomalías uterinas

adquiridas

•Síndrome de Asherman•Leiomiomas•Insuficiencia cervicouterina

Defectos congenitos

•Útero tabicado•Útero bicorne y unicorne•Útero didelfo

Tratamiento

•Es difícil probar que su corrección mejore el resultado del embarazo•La frecuencia de abortos se redujo de 96 a 10% después de la cirugía y los embarazos de término aumentaron 70%•En los casos de sinequias uterinas, se prefiere la lisis histeroscópica al legrado

Factores autoinmunitarios

Los abortos espontáneos son más frecuentes en mujeres con lupus eritematoso generalizado

Uno de los criterios para diagnosticar el síndrome antifosfolipido es la muerte fetal

Es la única enfermedad auto inmunitaria que se puede correlacionar con efectos adversos en el embarazo

Mujeres con antecedentes de aborto del 1er trimestre y concentración alta de anticuerpos, tiene un índice de recurrencia de abortos de hasta 70%

Los anticuerpos contra la glucoproteína B2 plantea problemas especiales, pero no aquellos contra la fosfatidil serina

Esquema terapeutico para el síndrome antifosfolipido: ácido acetilsalcílico 81 mg VO diario y heparina 5000 U V.Subcutánea c/12 hrs

Factores aloinmunitarios

El embarazo normal necesita la formación de factores bloqueadores que previenen el rechazo materno de los antígenos extraños fetales que provienen del padre.

La actividad anormal de los NK y la mayor concentración de anticuerpos linfocitotóxicos provocan abortos recurrentes

Tratamiento Inmunización con c.paternas Leucocitos de 3er donador Infusión de membrana trofoblástica e

inmunoglobulina intravenosa

Trombofilias hereditarias

Son factores anormales de la coagulación definidos por genética que provocan trombosis patológica por un desequilibrio entre las vías de la coagulación y la anticoagulación

Las más estudiadas son Resisrencia a la proteína C activada (aPC)

secundaria a una mutación del factor V de Leiden u otro

Actividad reducida o ausente de antitrombina III Mutación del gen de protrombina y mutación del

gen de la reductasa de tetrahidrofolato de metileno que provoca incremento de homocisteína sérica --hiperhomocisteinemia

Factores endocrinos

Entre 8 y 12% de los abortos recurrentes son secundarios a factores endocrinos

Deficiencia de progesterona Causa posible de abortos es la secreción insuficiente de

progesterona por el cuerpo lúteo o placenta, también llamado defecto de la fase lútea.

Sin embargo, la producción deficiente de progesterona seguramente es consecuencia y no causa de un aborto del primer trimestre

SOP Estas mujeres son subfértiles por aligo o anovulación.

Los dos mecanismos que se han sugerido son incremento de la hormona luteinizante y los efectos directos de la hiperinsulinemia en la función ovárica

Diabetes mellitus En las mujeres con diabetes

insulinodependiente, el índice de abortos espontáneos y malformaciones congénitas mayores es más alto

Este riesgo es directamente proporcional al grado de regulación metabólica al principio del embarazo

Hipotiroidismo La deficiencia pronunciada de yodo provoca un

número excesivo de abortos del primer trimestre Los autoanticuerpos tiroideos están relacionados

con una mayor frecuencia de abortos espontáneos, pero no se conoce tan bien su participación en los abortos recurrentes

Infecciones

Muy pocas infecciones provocan abonos del primer trimestre

Si alguna infección provoca un aborto es muy poco probable que lo haga de manera recurrente, porque con la infección primaria parecen anticuerpos maternos

VALORACIÓN Y TRATAMIENTO La cronología y profundidad de la valoración de las

mujeres con abortos recurrentes depende de edad materna la infecundidad concomitante síntomas grado de ansiedad

Aborto inducido

Es la interrupción médica o quirúrgica del embarazo antes de la viabilidad fetal

Clasificación Aborto terapéutico Aborto electivo (voluntario)

Asesoramiento antes del aborto electivo

La mujer que contempla la posibilidad de un aborto tiene tres opciones

Continuar con el embarazo y sus riesgos y asumir sus responsabilidades de madre continuar con el embarazo y sus riesgos y asumir la responsabilidad de arreglar una adopción

Interrumpir el embarazo y asumir sus riesgos

Técnicas para el aborto del primer trimestre

El embarazo del primer trimestre se extrae de manera quirúrgica con un legrado uterino o bien mediame algunos de los esquemas médicos

Aborto quirúrgico

El embarazo se puede extraer mediante cirugía a través del cuello uterino dilatado o por vía transabdominal por histerotomía o histerectomía

En ausencia de una enfermedad generalizada de la madre, el aborto no requiere hospitalización

DILATACIÓN Y LEGRADO Las técnicas transcervicales del aborto quirúrgico

requieren primero la dilatación del cuello uterino y luego la evacuación del embarazo raspando de manera mecánica el contenido, con una legra cortante, o bien succionando el contenido, legrado por succión, o ambas.

La aspiración es el método que se utiliza con más frecuencia para el legrado

La probabilidad de complicaciones aumenta después del primer trimestre. Perforación uterina Laceración cervical Hemorragia Extracción incompleta del feto y la placenta Infecciones.

Este tipo de legrados se debe realizar antés de la semana 14 o 15

Administrar profilaxis con antimicrobianos a toda mujer sometida a un aborto quirúrgico transcervical Doxiciclina, 100 mg por vía oral c/ 12 h durante

siete días

Dilatación y evacuación A partir de las 16 semanas, el tamaño del feto y

su estructura obligan a utilizar esta técnica Por medio de dilatadores de metal o

higroscópicos. Una vez que se extrae el feto, se utiliza una legra con aspiración para extraer la placenta y el tejido restante

Dilatación y extracción Este procedimiento se denomina inducción del

parto después de la semana 20

Dilatadores higroscópicos Estos dispositivos atraen agua de los tejidos cervicales y se

expanden, lo que dilata de manera gradual el cuello uterino La laminaria, muy higroscópica, al parecer actúa extrayendo

el agua de los complejos de proteoglucanos, lo que provoca que los complejos se disocien y de esta manera permiten que el cuello uterino se reblandezca y dilate

dilatadores sintéticos, como Lamicel y Dilapan-S. El Lamicel es una esponja angosta con forma de varilla de polivinilacetal impregnada con sulfato de magnesio anhidro. El ilapan-S es una barra con base de hidrogel acrílico

Para introducir los dilatadores higroscópicos, el cuello uterino se lava con una solución de povidona yodada y se sujeta en la porción anterior con una pinza de anillos de manera manera que la· punta descanse a nivel del orificio interno

Después de 4 a 6 h, la laminaria habrá hinchado y dilatado

Prostaglandinas preparaciones de prostaglandinas en el fondo de saco vaginal

posterior para ayudar a la dilatación 400 μg de misoprostol por vía vaginal 4 h antes del aborto de

primer trimestre Técnicas de dilatación y legrado El cuello uterino, la vagina y el Útero reciben inervación

abundante a través del plexo de Frakenhauser, que yace en el tejido conjuntivo situado a un lado de los ligamentos uterosacros

Las inyecciones paraacervicales son más eficaces si se -aplican a un liado de la inserción de los ligamentos uterosacros en el útero

Anestésico local, como 5 ml de lidocaína al 1 o 2% a las 4 y 8

El cuello uterino se dilata aún más con dilatadores de Hegar, Hank o ratt hasta poder introducir una cánula de succión del diámetro necesario

Aspiración menstrual La aspiración de la cavidad endometrial concluye con una cánula flexible

de Karman de 5 o 6 mm unida a una jeringa Cuando se lleva a cabo entre una y tres semanas después de la fecha de la

última regla, el procedimiento se denomina extracción menstrual, inducción menstrual, menstruación instantánea, aborto traumático y miniaborto

Aspiración manual Este procedimiento de consultorio es similar a la aspiración menstrual,

pero se utiliza en caso de muerte embrionaria o fetal y abonos electivos asta las 12 semanas

La hemorragia aumenta de manera considerable entre las 10 y 12 semanas

En los embarazos de menos de ocho semanas no es necesario preparar el cuello uterino

Laparotomía Cuando hay patología uterina considerable, la histerectomía

es el tratamiento ideal La inducción médica fallida durante el segundo trimestre

obliga a realizar una histerotomía o histerectomía

Aborto médico

Según el American College of Obstetricians and Gynecologists, el aborto médico ambulatorio constituye una alternativa aceptable del aborto quirúrgico en ciertas mujeres con embarazos menores de 49 días de edad menstrual

Fármacos para el aborto médico: el antiprogestágeno mifepristona, el antimetabolito metotrexato y la prostaglandina misoprostol

Contraindicaciones: Alergias específicas a los fármacos Dispositivo intrauterino Anemia CoagulopatÍa o uso de anticoagulantes Hepatopatopatías, trasto.mos cardiovasculares y enfermedades

convulsivas activas

El misoprostol después de ser administrado, permanece en el consultorio durante 4-h, si al parecer expulsó el embarazo, se examina para confirmar.

Si no ha sido expulsado, se lleva a cabo una exploración pélvica antes de darla de alta y se le cita de nuevo una o dos semanas después.

En la consulta posterior, si la exploración física o evaluación ecográfica no confirma un aborto completo, se lleva a cabo un aborto por succión

En los regímenes del metotrexato, se citan cuando menos 24 h después del misoprostol y cerca de 7 días después de la administración para realizar un examen ecográfico.

Si el embarazo persiste, se administra otra dosis de misoprostol y se cita de nuevo una semana después si hay actividad cardiaca fetal o cuatro ·semanas después si no la hay.

Aborto en el segundo trimestre

Aadministración de dosis altas de oxitocina por I.V y la administración de prostaglandinas por V.Vaginal, como los óvulos de prostaglandinas E2 y las pastillas de prostaglandinas E1 (misoprostol)

Oxitocina se administra como fármaco único en dosis alta PGE1 Observaron que el aborto es mucho más rápido que con

ox.itocina concentrada combinada con prostaglandina E2 administración de 200 mg de mifepristona un día antes del

misoprostol reduce el intervalo promedio hasta la expulsión de 18 a 10 h

PGE2 Los óvulos que contienen 20 mg de prostaglandina E2 y se

colocan en el fondo de saco vaginal posterior no es más eficaz que la oxitocina y provoca efectos adversos

con mayor frecuencia como náusea, vómito, fiebre y diarrea

Consecuencias del aborto electivo

Mortalidad materna Los abortos realizados al principio del embarazo son seguros y el

riesgo relativo de morir como consecuencia de un aborto se duplica por cada dos semanas que transcurren después de las ocho semanas de gestación

Repercusión en los embarazos futuros Al parecer la fecundidad no disminuye a causa de un aborto electivo Los embarazos ectópicos posteriores no aumentan. Los legrados

múltiples aumentan el riesgo posterior de padecer placenta previa, al contrario de los legrados por succión

ANTICONCEPCIÓN DESPUÉS DE UN ABORTO La ovulación se restablece desde las dos semanas posteriores a la

interrupción del embarazo, ya sea en forma espontánea o inducida.