aborto

Muerte embriofetal precozDr. Sergio Romero Ortiz

Desarrollo del temaDefinicin y epidemiologa

Fisiopatologa y factores de riesgo

Clasificacin

Diagnstico

Tratamiento

Definicin

El aborto corresponde a la interrupcin del embarazo, espontneo o provocado, con o sin expulsin del feto, vivo o muerto, antes de la viabilidad fetal

DefinicinAntropomtrico

Se considerar aborto

< 22 semanas < 500gr de peso

LCR < 25cmClnico-morfolgico

Segn la capacidad de la medicina con sus avances de asistir a un feto con prematurez extrema

Principal determinante:Madurez antomo-funcional del pulmn24s

Epidemiologa10.5% de los egresos hospitalarios por embarazo, parto o puerperio para el ao 2008

EpidemiologaDisminucin en mortalidad por acceso amplio y gratuito a mtodos de planificacin familiar

EpidemiologaAborto provocado esta totalmente prohibido



Clasificacin

Diagnstico

Tratamiento

Fisiopatologa y factores de riesgo2/3 no detectado clnicamente 50-70% de las concepciones

Clnicamente reconocidos: 15%

1-4% sobre las 12s

Everett C. Incidence and outcome of bleeding before the 20th week of pregnancy: prospective study from general practice. BMJ 1997;315:32-4. Wilcox AJ, Weinberg CR, OConnor JF, Baird DD, Schlatterer JP, Canfield RE, et al. Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med 1988;319:189-94.

Fisiopatologa y factores de riesgoLas cromosomopatas son responsables de alrededor de 50-70% del total de prdidas fetales precoces

Goddijn M, Leschot NJ. Genetic aspects of miscarriage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:855-65.

Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P et al. Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. BMJ 2000;320: 1708-1712.Fisiopatologa y factores de riesgo



Clasificacin

Diagnstico

Tratamiento

ClasificacinSegn origenProvocado o espontaneoSegn evolucin Amenaza o sntomas, inevitable (inminente) o aborto retenidoSegn su finalizacinCompleto o incompletoSegn edad gestacionalBioqumico o aborto clnico (precoz y tardo)Segn frecuenciaAborto habitual o recurrente

Segn complicacin Segn condicin jurdicaEmbrin < 10s



Clasificacin

Diagnstico

Tratamiento

Diagnstico Fundamentalmente clnicoApoyo de la ecografa y la medicin de Bhcg

Diagnstico Clnico

Diagnstico Clnico

ABORTO

SANGRADO

CONTRACCIN UTERINA

CRVIX(OCI)

TAMAO UTERINO

ELIMINACIN DE TEJIDOAMENAZA++/-CERRADOACORDE-EVOLUCIN+++DILATADOACORDE-INCOMPLETO+++/-DILATADOMENOR+COMPLETO+/--DIL/CERMENOR+RETENIDO--CERRADOMENOR-

Diagnstico ClnicoAmenaza es dolor, sntomas es sangrado

Aborto inevitable:

Cuello dilatado: TV, Esp o US (en evolucin)Huevo roto: Perdida de lquido a Esp o USHuevo infectado: Fiebre, flujo de mal olorDesp. ovular: tero muy doloroso, metrorragia importanteMetrorragia importante: > que menstruacin, coagulos

Diagnstico EcogrficoHallazgos esperados a la ecografa para determinada edad gestacional

SEMANASHAYASGOS POR ECO TV (1 SEMANA ANTES A ECO TA)4-5SACO GESTACIONAL5-6SACO VITELINO (3-4mm) hasta las 10s6ECOS EMBRIONARIOS (3mm)6-7LCE (+) 100 luego >120

Diagnstico Ecogrfico

Embarazo de localizacin incierta: - Test de embarazo positivo- No hay signos de embarazo intra o extrauterino 8 a 31% de los casos en la primera consulta

Embarazo de viabilidad incierta: - SG intrauterino < 20mm de dimetro promedio sin SV o ecos embrionarios- Embrin < de 6mm de LCR sin latidos cardacos 8-10% de los casos en la primera consulta

THE MANAGEMENT OF EARLY PREGNANCY LOSS RCOG Guideline No. 25 October 2006

Diagnstico EcogrficoEn dichos casos est indicado repetir la ecografa va transvaginal en un intervalo mnimo de 7-10 das para lograr establecer un diagnstico definitivo

Diagnstico Ecogrfico

Aborto retenido/huevo anembrionadoMUERTE EMBRIOFETAL PRECOZDefinido ecogrficamente como: 1.- SG intacto de dimetro mayor a 20mm sin otras estructuras internas2.- Embrin o feto de ms de 6mm sin actividad cardaca

THE MANAGEMENT OF EARLY PREGNANCY LOSS RCOG Guideline No. 25 October 2006

Diagnstico EcogrficoSchouwink MH, Fong BF, Mol BW et al. Ultrasonographic criteria for non-viability of first trimester intra-uterine pregnancy. Early Pregnancy 2000 Jul; 4(3): 203213.

Diagnstico EcogrficoAborto incompleto

No existe corte exacto de dimetro endometrial que permita diferenciar entre material retenido o decidua

Diagnstico por hallazgos subjetivos de material retenido (15mm) y la evolucin clnica

Sawyer E, Ofuasia E, Ofili-Yebovi D et al. The value of measuring endometrial thickness and volume on transvaginal ultrasound scan for the diagnosis of incomplete miscarriage. Ultrasound Obstet Gynecol 2007 Feb; 29(2): 205209.

Diagnstico Ecogrfico45% de las pacientes con historia clsica de aborto completo tienen restos

Aborto completo por clnica lleva un riesgo estimado de 5.9% de embarazo ectpicoCondous G, Okaro E, Khalid A et al. Do we need to follow up complete miscarriages with serum human chorionic gonadotrophin levels? BJOG 2005 Jun; 112(6): 827829.A MENOS QUE SE TENGA EL DATO DE UN EMBARAZO INTRAUTERINO VIZUALIZADO POR ECOGRAFA, TODA MUJER CON HISTORIA O HALLAZGOS SUGERENTES DE ABORTO COMPLETO DEBE SER MANEJADA COMO EMBARAZO DE LOCALIZACION INCIERTA CON SEGUIMIENTO DE BHCG HASTA CONFIRMAR DIAGNSTICO

Diagnstico EcogrficoJurkovic D & Mavrelos D. Catch me if you scan: ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2007 Jul; 30(1): 17.

Diagnstico BhcgUrinaria (25mui/m) Sangre (5mui/ml)Positiva desde el 8vo da post ovulacin

Nivel de corte para ultrasonografa: 1500mui/ml

Evolucin normal: Doblar valor cada 48h

Nivel mximo: Entre 9-10s de gestacin

Diagnstico Bhcg



Clasificacin

Diagnstico

Tratamiento

Amenaza o sntoma de abortoSG intrauterino + embrin con latidos cardiacos

Condicin que se presenta en contexto de estabilidad hemodinmica materna (no hospitalizar)

Reposo en cama y actividad sexual no cambian evolucin natural (efecto psicolgico)

Sin medicamentos efectivos Considerar progesterona en Insuficiencia ltea y FIVMadre RH (-) con amenaza

Aborto en evolucinHospitalizarControl de exmenes (hemograma, pruebas de coagulacin, grupo y RH)Va venosa permeable y uso de analgsicos

CONDICIN MATERNAMANEJO

HEMODINMICAMENTEINESTABLEEstabilizacin hemodinmica con aporte de volumen con solucin cristaloide, considerar transfusin de hemoderivados, eventual legrado de urgencia

HEMODINMICAMENTE ESTABLEManejo expectante esperando expulsin fetal procediendo a legrado en caso de quedar material en cavidad uterina

Aborto inevitableHuevo roto y huevo infectado

< 24s Hospitalizar al menos 5-7d para estudio y descartar infeccin (eventual alta con control cada 2s hasta 24s)Sospecha de infeccin: hemograma VHS-PCRInfeccin (ATB por 7 das) Ceftriaxona 1gr/d ev + Metronidazol 500/8h vo Clindamicina 600mg/8h ev + Gentamicina 3-5mg/kg/d imMejora: alta y control semanal

Aborto completoAntecedente de eliminacin de tejido + disminucin de sangrado y dolor + material intrauterino < de 15mm de dimetro AP y homogneo

Aborto incompleto Antecedente de eliminacin de tejido + sangrado profuso (inestabilidad hemodinmica) + material intrauterino > de 15mm de dimetro AP y heterogneo

Aborto retenidoDos alternativas

Esperar evacuacin espontanea de productos de la concepcin en un periodo variable se tiempo (semanas)

Proceder a la evacuacin uterina y/o lograr cambios cervicales mediante uso de anlogos de prostaglandina

Aspiracin manual endouterina

Dilatacin y curetaje

Dilatacin y curetajeProcedimiento no inocuo, con complicaciones que van del 5-10% y que incluye hemorragia, infecciones, trauma cervical, dolor plvico y perforacin uterina

Preparacin cervical con anlogos de prostaglandina E1 o misoprostol (comprimido de 200ug) va vaginal

Misoprostol modifica cuello dentro de 3-4h

Preferir, cuando sea posible, la aspiracin por menor perdida sangunea, menos dolor y riesgo de perforacin

Dilatacin y curetaje

EDAD GESTACIONALDOSIS INICIALDOSIS REPETICIN

Manejo mdicoDiferentes son los esquemas mencionados dentro de los cuales el misoprostol 600-800ug vaginales repitiendo dosis 48-72h posterior parece ser efectivo y aceptable

Se reportan xitos de un 80-100% para abortos incompletos y de 60-90% para retenidos

Hay criterios de exclusin para el manejo mdico dentro de los cuales se incluyen la inestabilidad hemodinmica, la anemia, asma severa, estenosis mitral, signos de infeccin como fiebre o cualquier sospecha de embarazo ectpico

.Gronlund L, Gronlund AL, Clevin L, Andersen B, Palmgren N, Lidegaard O. Spontaneous abortion: expectant management, medical treatment or surgical evacuation. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81: 781-2.

Manejo expectanteResulta interesante esta alternativa sobretodo para aquellos casos de aborto incompletos sin complicaciones en los cuales tiene rangos de xito que van al cabo de 1, 2, 3 y 4 semanas alrededor de 54%, 83%, 89%, 91%

Menos efectivo es el caso del manejo expectante del aborto retenido sin sangrado vaginal en el cual el xito no supera el 25% despus de 6 semanas de seguimiento

En todo caso el manejo mdico o expectante slo debe ofrecerse en caso de que la mujer tenga acceso telefnico 24h y admisin en urgencia si sta es requerida

Blohm F, Friden B, Platz-Christensen JJ, Milsom I, Nielsen S. Expectant management of first-trimester miscarriage in clinical practice. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:654- 8.

Consideraciones especialesEmbarazo posterior

Profilaxis RH (-), antibiticos, aborto recurrente

Estudio histolgico

Anticoncepcin

Prediccin de riesgo

Resultado futuroIncidence of pregnancy after expectant, medical, or surgical management of spontaneous first trimester miscarriage: long term follow-up of miscarriage treatment (MIST) randomised controlled trialBMJ 2009;339:b3827

Consideraciones especialesIdealmente administrar inmunoglobulina anti-D a toda mujer RH (-) en caso de aborto sobre 12 semanas de gestacin (incluida la amenaza), y cualquier aborto en el cual el tero haya sido evacuado de manera mdica o quirrgica>12s 300ug im

Consideraciones especialesTodo aborto con fiebre se debe considerar provocado hasta que se demuestre lo contrario

Aborto sptico: Sntoma eje es la fiebre persistente (6h)

Uso de antibiticos por 5-7 das con paso a oral Clindamicina + GentamicinaCeftriaxona + Metronidazol

Evacuacin uterina con 24h afebril o 48h de cobertura antibitica

Estudio histolgicoEl enviar material puede confirmar el diagnstico de aborto y ayudar a excluir un ectpico o una enfermedad del trofoblasto

468 procedimientos por aborto2 casos de ectpico (0.42%) Conclusin: No hay beneficio en el estudio histolgico de rutina

Heath V, Chadwick V, Cooke I, Manek S, MacKenzie IZ. Should tissue from pregnancy termination and uterine evacuation routinely be examined histologically? BJOG 2000;107:72730.

Anticoncepcin

PrediccinLa edad materna es la variable demogrfica ms importante en la prediccin de aborto 20% 42 aosAUMENTO DE ANOMALAS CROMOSMICAS De la Rochebrochard E & Thonneau P. Paternal age and maternal age are risk factors for miscarriage; results of a multicentre European study. Hum Reprod 2002; 17: 16491656

PrediccinAntecedente de aborto: Mayor riesgo en mujeres que slo han tenido abortos (24%)

Dolor y sangrado25% de las mujeres con sangrado50% fueron a aborto > riesgo mientras ms significativo el sangradoEverett C. Incidence and outcome of bleeding before the 20th week of pregnancy: prospective study from general practice.BMJ 1997 Jul 5; 315(7099): 3234.

PrediccinEcogrfico:- Relacin SG-LCR baja- Hipertrofia SV (> 6mm)- LCE 25%/IITJauniaux E, Johns J & Burton GJ. The role of ultrasound imaging in diagnosing and investigating early pregnancy failure.Ultrasound Obstet Gynecol 2005 Jun; 25(6): 613624.Tadmor OP, Achiron R, Rabinowiz R et al. Predicting first-trimester spontaneous abortion. Ratio of mean sac diameter tocrown-rump length compared to embryonic heart rate. J Reprod Med 1994 Jun; 39(6): 459462. Stefos TI, Lolis DE, Sotiriadis AJ et al. Embryonic heart rate in early pregnancy. J Clin Ultrasound 1998 Jan; 26(1): 3336. Johns J, Hyett J & Jauniaux E. Obstetric outcome after threatened miscarriage with and without a hematoma on ultrasound.Obstet Gynecol 2003 Sep; 102(3): 483487.

Se considera aborto a toda interrupcin: Por debajo de las 22 semanas de gestacin.Un peso fetal de 500 gr.Una longitud cfalo-nalgas de 25 cm.

Se considera en relacin a la capacidad que tiene la medicina con todos sus avances de asistir un feto con prematurez extrema.Principal determinante: Madurez antomo-funcional del pulmn.

Unin bronquiolo terminal con alveolo y la capacidad de intercambio gaseoso que ocurre aproximadamente desde las 24-25 semanas de gestacin. Desarrollo son 5 etapas desde embrionaria a las 3s pseudoglandular canalicular secular y alveolar. La canalicular 17-27s hacia el final es la importante es donde se forma la unidad bsica de intercambio gaseoso que es el acino, haymayor angiogenesis, citodiferenciacin de NI y NII y comienza produccin de surfactante.Corticoides actual en etapa en que pulmn esta biolgicamente activo para responder

*El aborto es una de las causas ms frecuentes de indicacin de hospitalizacin en ginecologa, con un alto costo implicado.Para el ao 2008 (33.500 egresos).

*Mortalidad ha disminuido desde 40/100000 en el 90 a 16.5/100000 el 2008Mortalidad por aborto de 9.4 a 2/100000

Muertes maternas por hemorragias y septicemiasEn Chile al ao 1965 un tercio de las muertes maternas correspondan a abortosLo anterior motiv a las autoridades de salud de la poca a la creacin del Programa de Regulacin de la Fertilidad ese ao, uno de cuyos principales objetivos fue el control del aborto clandestino*En materia legal Chile integra el grupo de pases (0.4% de la poblacin mundial) en los cuales el aborto provocado esta totalmente prohibido.

*Corresponde a la complicacin ms comn de la reproduccin humana, afectando al 50-70% de todas las concepciones.La incidencia de los abortos clnicamente reconocidos en el primer trimestre se estima en un 15% (Cuando se usa bHCG para detectar perdidas gestacionales subclnicas tempranas el porcentaje llega al 30%)No ms de un 1-4% (ocurriran con posterioridad) la incidencia disminuye con cada semana de gestacin1 de cada 5

*95% numricas y un 5% estructurales95% herencia materna y 5% paterna

The most common trisomies involve chromosomes 16, 21 and 22. first trimester miscarriage: include antiphospholipid syndrome, teratogenic drugs, maternal medical conditions and maternal uterine anatomical abnormalitiesMid-trimester miscarriage: The spectrum of pathology associated with mid-trimester loss is different from that of firsttrimester miscarriage (although some mid-trimester miscarriages do represent pregnancies whichhave failed in the first trimester but have not been expelled from the uterus). Causes include infection(chorioamnionitis or maternal systemic infection), cervical weakness, structural uterine abnormality orthrombophilia. Genetic causes may still play a role in the mid-trimester miscarriage though wherea genetic abnormality is involved (estimated to be 15% of the cases) the abnormality tends to be oneseen in term deliveries (trisomies 13,18, 21, monosomy X and sex chromosome polysomies) or involvea gene mutation or deletion identified anomaly (52 percent), followed by polyploidy (21 percent) and monosomy X (13 percent).9

Most chromosomal abnormalities that result in spontaneous abortion are random events, such as maternal and paternal gametogenesis errors, dispermy, and nondisjunction. Structural abnormalities of individual chromosomes (e.g., translocations, inversions) were reported in 6 percent of women who had spontaneous abortions, and approximately one half of these abnormalities were inherited.9 Chromosomal abnormalities are more likely to be associated with recurrent spontaneous abortion, but are uncommon even in that instance (4 to 6 percent) About 95 percent of chromosomal abnormalities are caused by maternal gametogenesis errors, 5 percent are due to paternal errors (Jacobs, 1980). Those found most commonly in abortuses are listed in Table 6-1. Autosomal trisomy is the most frequently identified chromosomal anomaly with first-trimester miscarriages. Although most trisomies result from isolated nondisjunction, balanced structural chromosomal rearrangements are present in one partner in 2 to 4 percent of couples with recurrent miscarriage (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2001). Autosomal trisomies for all except chromosome number 1 have been identified in abortuses, and those with autosomes 13, 16, 18, 21, and 22 are most common. Bianco and colleagues (2006) recently described that a previous miscarriage increased the risk of a subsequent fetal aneuploidy to 1.67 percent from a baseline risk of 1.39 percent in almost 47,000 women. Two or three previous miscarriages increased this to 1.84 and 2.18 percent, respectively. Monosomy X (45, X), is the single most common specific chromosomal abnormality. These cause Turner syndrome, which usually results in abortion and much less frequently in live-born females (see Chap. 16, Abnormal Karyotype). Conversely, autosomal monosomy is rare and incompatible with life. Triploidy is often associated with hydropic placental (molar) degeneration (see Chap. 37, Clinical Findings). Incomplete (partial) hydatidiform moles may be triploid or trisomic for only chromosome 16. Although these fetuses frequently abort early, the few carried longer are grossly malformed. Advanced maternal and paternal age does not increase the incidence of triploidy. Tetraploid abortuses are rarely live born and are most often aborted early in gestation. Chromosomal structural abnormalities infrequently cause abortion. Some infants who are live born with a balanced translocation may appear normal as discussed in Parental Chromosomal Abnormalities

*first trimester miscarriage: include antiphospholipid syndrome, teratogenic drugs, maternal medical conditions and maternal uterine anatomical abnormalitiesMid-trimester miscarriage: The spectrum of pathology associated with mid-trimester loss is different from that of firsttrimester miscarriage (although some mid-trimester miscarriages do represent pregnancies whichhave failed in the first trimester but have not been expelled from the uterus). Causes include infection(chorioamnionitis or maternal systemic infection), cervical weakness, structural uterine abnormality orthrombophilia. Genetic causes may still play a role in the mid-trimester miscarriage though wherea genetic abnormality is involved (estimated to be 15% of the cases) the abnormality tends to be oneseen in term deliveries (trisomies 13,18, 21, monosomy X and sex chromosome polysomies) or involvea gene mutation or deletion identified anomaly (52 percent), followed by polyploidy (21 percent) and monosomy X (13 percent).9

Most chromosomal abnormalities that result in spontaneous abortion are random events, such as maternal and paternal gametogenesis errors, dispermy, and nondisjunction. Structural abnormalities of individual chromosomes (e.g., translocations, inversions) were reported in 6 percent of women who had spontaneous abortions, and approximately one half of these abnormalities were inherited.9 Chromosomal abnormalities are more likely to be associated with recurrent spontaneous abortion, but are uncommon even in that instance (4 to 6 percent) About 95 percent of chromosomal abnormalities are caused by maternal gametogenesis errors, 5 percent are due to paternal errors (Jacobs, 1980). Those found most commonly in abortuses are listed in Table 6-1. Autosomal trisomy is the most frequently identified chromosomal anomaly with first-trimester miscarriages. Although most trisomies result from isolated nondisjunction, balanced structural chromosomal rearrangements are present in one partner in 2 to 4 percent of couples with recurrent miscarriage (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2001). Autosomal trisomies for all except chromosome number 1 have been identified in abortuses, and those with autosomes 13, 16, 18, 21, and 22 are most common. Bianco and colleagues (2006) recently described that a previous miscarriage increased the risk of a subsequent fetal aneuploidy to 1.67 percent from a baseline risk of 1.39 percent in almost 47,000 women. Two or three previous miscarriages increased this to 1.84 and 2.18 percent, respectively. Monosomy X (45, X), is the single most common specific chromosomal abnormality. These cause Turner syndrome, which usually results in abortion and much less frequently in live-born females (see Chap. 16, Abnormal Karyotype). Conversely, autosomal monosomy is rare and incompatible with life. Triploidy is often associated with hydropic placental (molar) degeneration (see Chap. 37, Clinical Findings). Incomplete (partial) hydatidiform moles may be triploid or trisomic for only chromosome 16. Although these fetuses frequently abort early, the few carried longer are grossly malformed. Advanced maternal and paternal age does not increase the incidence of triploidy. Tetraploid abortuses are rarely live born and are most often aborted early in gestation. Chromosomal structural abnormalities infrequently cause abortion. Some infants who are live born with a balanced translocation may appear normal as discussed in Parental Chromosomal Abnormalities

*En mujeres que no han tenido hijos, despus de un primer aborto la probabilidad de un segundo es cercano al 20%, en el caso de tres abortos espontneos consecutivos esta probabilidad llega a cerca de 50%.

15-19-35-47 con un hijo vivo 30% despues del tercero.CONTROL ERA MAS TEORICA QUE REAL Y COMPARACIONES ERAN HECHAS CON INCIDENCIA PREVISTA MAS QUE REAL

*Segn el origen Aborto inducido, provocado o voluntario/Aborto espontneo o involuntarioSegn las consecuencias Aborto no complicado/Aborto complicadoSegn su evolucin Amenaza o sntoma de aborto/Aborto inminente o inevitable/Aborto retenidoSegn su terminacin Aborto completo/Aborto incompleto o restoSegn la condicin jurdica Ilegal/Muy restrictivo/Condicional/Legal Segn su frecuencia Aborto habitual o recurrenteSegn su edad gestacional Aborto bioqumico/Aborto clnico: Precoz Tardio

Aborto inducido, provocado o voluntario: Resultante de maniobras directas destinadas a interrumpir el embarazo. Puede ser en un contexto de legalidad o ilegalidad. Aborto espontneo o involuntario:Es aquel en el cual no interviene la voluntad de la madre o terceros.Aborto no complicado o complicado con infeccin, hemorragia, etc.Amenaza de aborto o sntoma de aborto: Se caracteriza por dolor hipogstrico tipo clico, acompaada de metrorragia escasa. No hay modificaciones del cuello uterino (oci cerrado).Aborto inminente o inevitable: Se caracteriza por ciertas condiciones obsttricas que condicionan la irreversibilidad del proceso o la necesidad de completar o terminar la expulsin del feto y anexos ovulares, tales como la infeccin, la rotura o el desprendimiento ovular, la metrorragia incoercible, la dilatacin del cuello uterino (oci abierto) acompaada de contracciones uterinas con mala respuesta farmacolgica,.. Aborto retenido: Es la muerte del embrin o feto que no es seguido de su expulsin. Actualmente se acepta que tanto la muerte embrio-fetal como el huevo anembrionado serian diferentes etapas de un mismo proceso clnico y debera usarse el termino de muerte embrio-fetal precoz para ambos.Aborto completo: Todos los productos de la concepcin se han eliminados no requiriendo intervencin medica o quirrgica. Algunos pero no todos los productos de la concepcin han sido eliminados, pueden ser restos fetales, de placenta o membranas. Ilegal Es prohibido, sin excepciones. Muy restrictivo Se permite solo para salvar la vida de la madre. Condicional Se permite por varias razones. Legal A solicitud de la madre.

Aborto habitual o recurrente: Tres o ms abortos espontneos consecutivos.

Aborto bioqumico: Es la interrupcin de la gestacin despus de la nidacin y antes de la identificacin ecogrfica del saco gestacional.Aborto clnico: Es el que ocurre posterior a la identificacin del saco gestacional. Puede dividirse en precoz si se confirma un saco vaci o con embrin sin latidos antes de las 12 semanas de gestacin o tardo si la interrupcin ocurre sobre las 12 semanas.

Embrion es menos de 10s periodo de organogenesis, despus feto periodo de crecimiento

*sobre todo con historia de atraso menstrual, la probabilidad de embarazo o el antecedente de un test (+)Es complicado distinguir desde el punto de vista clnico una amenaza de aborto de un aborto completo y un embarazo ectpico no complicado.

Indagar siempre en:Mujer en edad frtil con sangrado y/o dolor abdominal bajo

*El spotting vaginal y el sangrado franco puede afectar hasta un 25% de los embarazosDescartar otras causas de sangrado

*Despus de un aborto completo de primer trimestre el cuello puede estar cerrado despus de 72 horas El termino aborto inevitable o en evolucin lleva incluida ciertas caractersticas distintas a solo el hallazgo de un cuello borrado y dilatado (dilatacion avanzada, infeccion huevo roto metrorragia severa desprendimiento masivo Se estima que antes de las 6-8 semanas la placenta y el feto suelen expulsarse en conjunto.

Amenaza de aborto: embarazada con contracciones uterinas dolorosas hipogastrio irradiado a region sacra en intervalos 10-30 minutos

*Fiebre sin otro origen Maniobras o coito dentro de 48-72h previasUtero en trompo sin puas con dppni

*Maximo tamao de SV a las 10s luego desapareceHasta 6 sem 100 luego 120

*Embarazo de localizacin incierta: - No hay signos de embarazo intra ni extrauterinos o de producto retenido de la concepcin en una mujer con test de embarazo (+).- Correspondera a un 8-31% de los casos en la primera visita.

Embarazo de viabilidad incierta: - Saco intrauterino < 20mm de dimetro promedio sin saco vitelino o ecos embrionarios.- Embrin < de 6mm de LCN sin latidos cardacos.- Se encuentra presente en un 8-10% de las primeras visitas

*Huevo anembrionado: Ausencia de un embrin con un saco gestacional de 20/30 mm de dimetro, 80% responden a causas cromosmicas.

*Usando US abdominal un saco gestacional vaco > de 25mm en mujer sangrando se asocia 100% a abortoEstudio de embriones < de 5mm (2-4.9) sin LCE se encontr un 91% de aborto y ste llegaba al 100% si la mujer sangraba.Otro estudio muestra que mujeres sin sangrado, cuyo embarazo fue viable en todas, se observaron LCE con LCR de 4mm o ms.Mujeres con LCR < a 3mm sin LCE inicial hasta un 41% desarrollo embarazo viable.

Amniotic sacBetween 6 and 10 weeks gestation, an amniotic sac is usually visible on TVS. Thus where anamniotic sac is visible, a foetus should also be expected to be seen. A study of 15 women with a recognisableamniotic sac but no foetus (the empty amnion sign) showed that this was associated withmiscarriage in 100% of the cases.40 This sign is used by many practitioners to diagnose miscarriagethough it is not part of the guidelines described ahead.In the UK, in response to a national enquiry in 1994 regarding the misdiagnosis of the death of anembryo following an ultrasound scan and where the termination of four viable pregnancies wasnarrowly avoided41,42, the RCOG and Royal College of Radiologists developed a joint guideline on thecriteria for the diagnosis of miscarriage.43 These wereIf the GS has a mean diameter greater than 20 mm, with no evidence of an embryo or yolk sac, thisis highly suggestive of an early pregnancy loss.2. If the embryo has a CRL greater than 6 mm, with no evidence of heart pulsations, this is highlysuggestive of an early pregnancy loss.3. When the mean GS diameter is less than 20 mm or the CRL less than 6 mm a repeat examinationshould be performed at least 1 week later to assess growth of the GS and embryo and establishwhether heart activity exists.

*Cuando por ultrasonido se observa material homogneo de < 15mm de espesor AP, la posibilidad de detectar histolgicamente productos retenidos es baja.

128 mujeres con evacuacin por presumible aborto incompleto (2-25mm) no se encontr correlacin entre grosor y hallazgos histolgicos de vellosidades o decidua.

Conclusin: no hay un corte exacto que permita diferenciar entre material retenido o decidua y el diagnstico se har por hallazgos subjetivos de material retenido en cavidad y la clnica, ms que por un dimetro exacto.

**Puede presentarse con SG en itsmo o crvix aborto en evolucin vs ectpico en cicatriz o crvix?

*bHCG urinaria puede detectarse desde 25mui/l y en sangre de 5mui/ml, siendo positivo desde el 8 da post ovulacin (da 22-24 del ciclo).En niveles de 1200-1500mui/ml ya debera reconocerse hallazgos ecogrficos de embarazo intra o extrauterino por va transvaginal. con 5000-6000mui/ ml va abdominalEvolucin normal de la curva de bHCG doblando valor cada 48h (al menos 66%), con un mximo de valor entre la 9-10 semana de gestacin.

**Amenaza es dolor solo sintomas es mas sangrado por oceImportante recordar que el 50% de las mujeres con amenaza de aborto terminan abortando.Esta condicin por lo general se presenta en un contexto de estabilidad hemodinmica materna.A la ecografa TV se observa un saco gestacional intrauterino conteniendo un embrin con latidos cardacos.La madre puede ser manejada de manera ambulatoria no requiriendo estrictamente la hospitalizacin (reposo en cama no es efectivo).No se prescriben terapias mdicas en general, a menos que se cuente con el antecedente de abortos recurrentes por insuficiencia ltea o se trate de fertilizacin in vitro en el cual la suplementacin de progesterona es til.La abstinencia sexual parecera tener un beneficio psicolgico para la paciente, pero ella puede continuar con su actividad diaria normal.En madres RH (-) con amenaza de aborto < a 12s no es necesario indicar inmunoglobulina anti-D.Si se demuestran latidos positivos a las 6 semanas de gestacin en mujer con antecedente de dos o ms prdidas la probabilidad de embarazo exitoso llega al 77%.

til (200mg-400mg/da dividido en dos tomas hasta las 12 semanas de gestacin).

*Dilatacin del OCI puede palpar feto dolor mas metrorragia*En conjunto con antecedentes clnicos y ecogrficos se tomar la decisin

Por el contrario de encontrarse disminucin del sangrado asociado a material intrauterino menor de 15mm de dimetro AP no se requerir de hospitalizacin ni de tratamiento mdico o quirrgico, sospechndose as el aborto completo.

Si la ubicacin del embarazo es incierta se realizarn eco y control de bHCG seriadas para determinar de que se trate de un aborto completo, una gestacin precoz o un embarazo ectpico.

Tener en cuenta que la bHCG cae y se hace negativa alrededor de las 3 semanas de un aborto completo.

*En conjunto con antecedentes clnicos y ecogrficos se tomar la decisin.

En caso de encontrarse el antecedente de eliminacin de productos de la concepcin, en el cual la madre se encuentra con sangrado profuso (el cual puede determinar la presencia de inestabilidad hemodinmica) y/o se encuentra a la ecografa TV material heterogneo en tero con dimetro AP mayor o igual a 15mm, se debe preconizar la hospitalizacin para estabilizacin y evacuacin de restos desde cavidad uterina.

Por el contrario de encontrarse disminucin del sangrado asociado a material intrauterino menor de 15mm de dimetro AP no se requerir de hospitalizacin ni de tratamiento mdico o quirrgico, sospechndose as el aborto completo.

Si la ubicacin del embarazo es incierta se realizarn eco y control de bHCG seriadas para determinar de que se trate de un aborto completo, una gestacin precoz o un embarazo ectpico.

Tener en cuenta que la bHCG cae y se hace negativa alrededor de las 3 semanas de un aborto completo.

*La dilatacin y curetaje con la aspiracin son los tratamientos tradicionales del aborto espontneo.En el pasado se recomendaba la pronta evacuacin uterina por el riesgo de infeccin y desrdenes de la coagulacin, indicacin discutida en la actualidad.Insuficiente evidencia para antibitico profilaxis previa evacuacin

*Clsicamente el manejo estndar de esta condicin ha sido la evacuacin quirrgica del producto de la concepcin por dilatacin y curetaje.Este procedimiento no es inocuo con complicaciones que van del 5-10% de los casos y que incluye hemorragias, infecciones, traumatismo cervical, dolor plvico y perforaciones uterinas.La preparacin del cuello se puede realizar con anlogos de prostaglandina E1 (misoprostol). Los estudios demuestran que la va de eleccin ser la transvaginal, con dosis que varan segn la edad gestacional al momento de la muerte.

El misoprostol modificara el cuello dentro de las siguientes 3-4h, independiente de la disolucin del comprimido.

Segn la evidencia la evacuacin de la cavidad endouterina debera hacerse de preferencia por aspiracin manual, la cual en relacin al legrado con cucharillas presenta menos prdida sangunea, menos dolor, menor riesgo de perforacin y menor duracin del procedimiento.

Sobre todo en menores de 18 y abortos de mas de 12s

*Considerada un complemento pero no reemplazante de la evacuacin quirrgica. Debe explicarse a la madre que de no lograrse el aborto completo al cabo de un periodo de tiempo se proceder a al evacuacin quirrgica (lo cual se requiere en el 10%).

*80% DE RN VIVOS A 5 AOS MAYOR O MENOR DEPENDE DE N DE ABPORTOS Y EDAD*No sacar si diu es proximal a saco en fondo o no se ven guias, tampoco sobre 12s*Fiebre en dos tomas separadas por 6 horas contraccion flujo purulento con o sin signos peritoneales

*Heath et al. suggested that there is no obvious benefit in routine histological investigation oftissue obtained from cases of pregnancy termination and miscarriage.66 However, within asubgroup of 468 undergoing surgical evacuation for miscarriage, there were two cases ofectopic pregnancy diagnosed 25 and 28 days post-evacuation (an incidence of 0.42%). Neitherwas suspected on scan but histology had reported decidua only. In view of the maternal risksassociated with ectopic pregnancy and molar pregnancy, it is recommended that practitionersshould always consider sending tissue obtained at the time of uterine evacuation (medical orsurgical) for histological examination.This may confirm the diagnosis of miscarriage and canhelp to exclude ectopic pregnancy or gestational trophoblastic disease.6*Abstinecia sexual por 2 semanas*El saco vitelino debera ser observado con un saco gestacional de 6-9mm y los latidos cardiacos con un saco de 10-14mm o con eco embrionario mayor de 5mm.Embriones con baja frecuencia cardiaca (6mm), o doble, y un saco gestacional deformado e irregular.

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