REVISTA EUROPEA SOBRE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVANÚM. 59 - 2005

EUROPA

UNFPA

Este número es co-publicado con la Red Europea de la Federación Internacional de Planificación Familiar

ABORTO EN EUROPA

E59 pag01-02 19/10/05 08:59 Página 1

La Revista Europea sobre Salud Sexual y Reproductiva

Entre Nous es una publicación del:Programa de Investigación y Salud Reproductiva.Oficina Regional Europea de la OMSScherfigsvej 8DK-2100 Copenhague Ø DinamarcaTel.: (+45) 3917 1341Fax: (+45) 3917 1850Correo electrónico:entrenous@who.dkwww.euro.who.int/entrenous

Editora JefeDra.Gunta Lazdane

EditorJeffrey V.Lazarus

Ayudante de ediciónDominique Gundelach

MaquetaciónTom om bord,Dinamarca.www.toombord.dk

ImprentaCentral tryk Hobro a/s

Entre Nous está financiada por el Fondo dePoblación de las Naciones Unidas (FNUAP),NuevaYork,y apoyada por la Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud enCopenhague,Dinamarca.Se publica tres veces al año.La tirada actual es de:3000 ejemplares en inglés,1100 en español,2000 en portugués,1000 en búlgaro,1000 en ruso y 500 en húngaro.

Entre Nous se edita:En búlgaro: por el Ministerio de Sanidad deBulgaria,en el marco de un proyecto financiado por el FNUAP.En húngaro: por el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Escuela Universitaria de Medicina de Debrecen.Apartado de Correos 37,Debrecen,Hungría.En portugués: por la Dirección General de Salud,Alameda Afonso Henriques 45,P-1056,Lisboa,Portugal.En ruso: por el Centro de Información de la Salud de la OMS para las Repúblicas de Asia Central.En español: por el Instituto de la Mujer, Ministeriode Trabajo y Asuntos Sociales,Condesa de Venadito,34,ES-28037 Madrid,España.

Las versiones española y portuguesa se distribuyendirectamente por la representación del FNUAP y las Oficinas Regionales de la OMS en los países delengua española o portuguesa de África y Américadel Sur.

Entre Nous puede traducirse a cualquier lenguanacional y ser reproducida en publicaciones,perió-dicos y revistas,así como en páginas web,siempreque se indique la fuente de información Entre Nous,FNUAP y Oficina Regional Europea de la OMS.

Los artículos publicados en Entre Nous, no repre-sentan necesariamente la opinión del FNUAP ode la OMS.Toda solicitud de información debeser remitida a las personas firmantes de cadaartículo.

Para más información sobre las actividades respaldadas por la OMS y los correspondientesdocumentos,dirigirse a la unidad de SaludComunitaria y de la Familia en la dirección señalada abajo.

La solicitud de publicaciones de la OMS deberá diri-girse directamente a la agencia de ventas de la OMSen cada país o a Distribución y Venta,OMS,CH-1211,Ginebra 27,Suiza.

ISSN:1014-8485.NIPO:207-05-009-3

ÍNDICEEditorialPor Fred Sai 3

Aborto en Europa: diez años después de El CairoPor Gunta Lazdane 4

Situación actual del aborto farmacológico en EuropaPor Hillary Bracken y Beverly Winikoff 7

Desafío para una interrupción voluntaria del embarazo segura en SueciaPor Silvia Sjödahl 10

¿Por qué la IPPF ha elegido el aborto como una de las cinco «A»?Por Jeffrey Lazarus 11

Centrándose en la mujer: atención integral en la interrupción voluntaria del embarazo en Europa central y del estePor Traci L.Barid,Sarbaga Falk y Entela Shehu 13

Mujer VIH positiva y su derecho a decidirPor Marcel Vekemans and Upeka de Silva 17

¿Por qué han de morir todavía las mujeres al practicárseles un aborto en un país donde es legal?. El caso de la Federación RusaPor Evert Ketting 20

El aborto en Europa: ¿La legislación y la práctica están centradas en la paciente?Por Christian Fiala 23

Derechos sobre salud sexual y reproductiva en la Unión EuropeaPor Mirjam Hägele 26

Aborto en Europa.“Mujeres sobre las olas”debate en el Parlamento EuropeoPor Patricia Hindmarsh 29

Recursos 30

Pág. 4 Pág. 7 Pág. 16 Pág. 30

CONSEJO EDITORIAL DE ENTRE NOUSDra. Assia Brandrup-LukanowDirectora,División de Salud,Educación y Protección Social de la Agencia Alemana para la Cooperación Técnica (GTZ)

D. Bjarne B. ChristensenJefe de SecretariadoSex og Samfund,AsociaciónDanesa de Planificación Familiar.

Dr. Helle KarroJefe del Departamento deObstetricia y Ginecología de laFacultad de Medicina.Universidad de Tartu,Estonia.

Dr. Evert KettingEscuela de Salud Pública de losPaíses BajosUtrecht,Países Bajos.

Dra. Malika LadjaliEspecialista Principal delPrograma,UNESCO/Direcciónzonal,París.

Dña. Adriane Martín HilberOficiala TécnicaDepartamento de SaludReproductiva e Investigación de laOMS/ Dirección zonal,Ginebra.

Dña. Nell Rasmussen LLMDirectoraPRO- Centret,Copenhague

Dr. Peer SiebenDirector Nacional y Representante del FNUAP,Rumania.

Dña.Vicky ClaeysDirectora Regional de la RedEuropea de la FederaciónInternacional de PlanificaciónFamiliar (IPPF-EN).Bruselas.

Dr. Robert ThomsonConsejero sobre Sexualidad,Salud Reproductiva y Derechos Equipo del Servicio TécnicoNacional del FNUAP para Europa (en Bratislava)

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El Programa de Acción de la CIPD, acor-dado por 179 países en 1994, comienzacon las siguientes palabras: «la aplicaciónde las recomendaciones incluidas en elPrograma de Acción es un derecho sobera-no de cada uno de los países y debe hacersede acuerdo con las leyes nacionales y lasprioridades de desarrollo, con absolutorespeto hacia la diversidad religiosa, losvalores éticos y culturales de los pueblos, yde conformidad con los derechos huma-nos universales reconocidos internacio-nalmente». Todavía hoy, el rechazo a apli-car y respetar este acuerdo es la causa demuchas discusiones innecesarias. Esto escierto, sobre todo, en lo relativo a la anti-concepción y la interrupción voluntariadel embarazo.

El derecho a la libertad religiosa, respal-dada por muchas constituciones, es viola-do de forma flagrante por el radicalismoreligioso que pretende imponer su dogmae ideología sobre toda la ciudadanía, enocasiones incluso malinterpretando lasevidencias científicas. La prohibición de lapíldora anticonceptiva, incluyendo la píl-dora postcoital, así como las afirmacionesengañosas sobre la falta de efectividad delos preservativos, no son sino un rechazode los principios fundamentales delPrograma de Acción de la CIPD. Este tipode propaganda no afecta demasiado a lassociedades bien informadas de los paísesdesarrollados, pero en muchos países delmundo, donde la religión representa ungran apoyo para los sectores más pobres ycon menos poder, este tipo de desinforma-ción casi siempre equivale a la negacióndel derecho básico a la información veraz yal acceso a los avances científicos moder-nos.

El sistema de las Naciones Unidas deci-dió, con buen criterio, no llevar a cabootra conferencia internacional sobrepoblación y desarrollo para celebrar eldécimo aniversario de la exitosa CIPD.Resultó obvio, después de una revisión delos primeros cinco años en la que se eva-luaron los avances logrados y de ser revisa-do en el ámbito regional, que existen sec-tores que aprovecharían cualquier oportu-nidad para reformular los acuerdos antesque realizar una valoración seria de loslogros alcanzados y de lo que queda porhacer.

En parte debido a estos grupos, losObjetivos de Desarrollo del Milenio, esta-blecidos en el año 2000, omitieron cual-quier mención a los derechos a la salud

sexual y reproductiva perdiendo así la granoportunidad de priorizar la salud repro-ductiva en la planificación del desarrollo.Hay que señalar que si no se asegura quelas mujeres conozcan y puedan ejercertodos sus derechos sexuales y reproducti-vos, y que tengan acceso a los beneficios delos métodos anticonceptivos modernos,nunca alcanzarán la igualdad, ni seráncapaces de controlar y planificar sus vidasadecuadamente.

Europa no es una excepción. Inclusohoy en día, millones de personas y parejasen esta Región, especialmente en los paísesmás desfavorecidos de Europa central y deleste, no tienen acceso a servicios y recursosde anticoncepción de calidad –una situa-ción semejante a la de la mayoría deÁfrica–. Además, la anticoncepción deemergencia está completamente prohibidao envuelta en la controversia.

En algunas partes de Europa, las necesi-dades de anticoncepción no están cubier-tas y junto con una tradición que promo-vía la interrupción del embarazo ha dadolugar a que tengan las tasas de aborto máselevadas del mundo. Además, la calidad delos servicios es, a menudo, deficiente (ej.uso de equipos y fármacos caducados, noactualización del personal proveedor deservicios), existiendo una inaceptable tasade morbilidad y mortalidad asociada a lainterrupción voluntaria del embarazolegal. Incluso, en algunos países de laUnión Europea, se prohíbe o restringe lainterrupción voluntaria del embarazo,especialmente el aborto farmacológico, obien se exigen unos requisitos tan compli-cados que las mujeres no acceden a él, loque fomenta el aborto ilegal e inseguro. Seestima que en Europa se realizan más demedio millón de abortos inseguros cadaaño. Este número de Entre Nous, siguiendolas nuevas directrices de la OMS sobreaborto seguro, aborda estos importantestemas y pretende ser una herramienta máspara ayudar a las mujeres en Europa y entodo el mundo.

Fred Sai[fredsai@idngh.com]Consejero de Presidencia sobre Salud Reproductiva y VIH/SIDA,Ghana.

3

EDITORIALAbortos inseguros: Europa no es una excepción

Las altas expectativas en

relación a la salud

reproductiva, incluidos los

derechos sobre salud sexual,

generadas por el consenso

alcanzado en la Conferencia

Internacional sobre

Población y Desarrollo

(CIPD), no se han cumplido e

incluso los principios en que

se basaron los acuerdos

están siendo cuestionados

por algunos gobiernos y

grupos religiosos.

Fred Sai

Esta edición de Entre Nous ha sido financiada especialmente por la Red Europea de la Federación

Internacional de Planificación Familiar con el fin de abordar uno de los problemas más importantes de salud

pública al que se enfrentan las mujeres en Europa en la actualidad.

NÚM. 59 - 2005

E59 pag03 19/10/05 09:01 Página 3

ABORTO EN EUROPA:DIEZ AÑOS DESPUÉS DE Por Gunta Lazdane

El Objetivo del Milenio nº 5

de la ONU: «Mejorar la salud

materna: reducir en tres

cuartas partes, entre 1990 y

2015, las tasas de

mortalidad materna»

A lo largo de los diez últimos años muchospaíses han desarrollado y aprobado dife-rentes estrategias, políticas y documentosprogramáticos relativos a la salud repro-ductiva en los que se incluía el poder elegirsobre su vida reproductiva y el acceso a losservicios en los que se realizan interrup-ciones voluntarias del embarazo, de acuer-do con el Programa de Acción de laConferencia Internacional sobrePoblación y Desarrollo (CIPD) deNaciones Unidas, firmado por 179 paísesen El Cairo en 1994. De los 52 paísesmiembros de la OMS, todos exceptoMalta, que expresó algunas reservas, acor-daron que:

«En ningún caso se promoverá el abortocomo método de planificación familiar.Todos los gobiernos y organizacionesintergubernamentales o no gubernamen-tales deben reforzar su compromiso afavor de la salud de las mujeres a fin detratar el aborto inseguro como problemade salud pública y de reducir la tasa deabortos mediante la creación de nuevosservicios de planificación familiar. Laprevención de embarazos no deseadosdebe ser siempre un área prioritaria ydeben llevarse a cabo las acciones necesa-rias para reducir el número de abortos.

Cualquier mujer que se enfrente a unembarazo no deseado debe tener accesorápido a una información veraz y a aseso-ramiento profesional. Cualquier medidao cambio relativo a la interrupción volun-taria del embarazo dentro del sistemasanitario, debe ser determinado a nivellocal o nacional de acuerdo con el proce-dimiento legislativo vigente a nivel esta-tal. En las circunstancias en las que elaborto sea legal, éste deberá practicarse encondiciones de seguridad. En todos loscasos, las mujeres deben tener acceso aservicios de calidad que permitan elmanejo de cualquier complicación acausa de la interrupción del embarazo.El asesoramiento posterior al aborto y losservicios de educación y planificaciónfamiliar, deben ofrecerse inmediatamentecomo medida que ayudará a evitar elaborto de repetición» (1).

4

A demanda

Causas económicas y sociales

Daño fetal

Violación e incesto

Peligro para la salud física

Peligro para la salud psíquica

Grave peligro pra la vida de la mujer

69

79

88

87

90

90

96

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Fig. 1. Supuestos en los que está permitido el aborto - porcentaje en los diferentesestados miembros de la OMS en Europa.

Fig. 2. Abortos por cada 1000 nacimientos vivos en la Región Europea

Fig. 3. Abortos por cada 1000 nacimientos vivos en la Región Europea 1991-2002

< = 1500< = 1200< = 900< = 600< = 300< = sin datosFuente: OMS.Base de datos «Salud para Todas

las Personas».

1300

1200

1100

1000

900

800

700

600

500

400

300

200

Media CIS(Confederaciónde EstadosIndependientes)

Europa

Medida Europa-2525 Estados Miembros

Media deAsia Centraly Kazakhstan

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Fuente: OMS.Base dedatos «Salud paraTodas las Personas»,Enero 2005.

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En la actualidad en la mayoría de los paíseseuropeos (excepto Andorra y Malta) lalegislación permite el aborto en el caso depeligro para la vida de la mujer. La inte-rrupción voluntaria del embarazo estápermitida en la mayoría de países en algu-nos supuestos como se muestra en la fi-gura 1.

Es importante analizar la incidencia deinterrupciones voluntarias del embarazocon el fin de evaluar las tendencias y elimpacto de los programas y políticasnacionales sobre la salud reproductiva.Los datos relativos al número de abortospor cada 1000 nacimientos vivos enEuropa (figura 2) están disponibles, deforma gratuita, en la página web de laOMS, base de datos salud para todas laspersonas en Europa. Cuando se analiza laincidencia de interrupciones voluntariasdel embarazo, se pueden distinguir trescategorías entre los países europeos:1) Países con un sistema de vigilancia de

las interrupciones voluntarias deembarazos fiable (ej. Estonia, Lituania,Letonia, Países Bajos y los países nórdi-cos)

2) Países en los que se ha diseñado un sis-tema de vigilancia limitado (ej.Francia, España, Italia, Polonia y laConfederación de EstadosIndependientes)

3) Países sin un sistema de vigilancia (ej.Austria, Grecia, Luxemburgo yPortugal)

Las estadísticas a nivel nacional, al igualque el análisis de los resultados obtenidosde los estudios, informan que se ha experi-mentado un descenso significativo en laincidencia de abortos en los países deEuropa central y del este lo que, conse-cuentemente, ha influido en la incidenciaen Europa (figura 3).

Uno de los objetivos de la EstrategiaRegional sobre Salud Sexual yReproductiva de la OMS (3) es reducir elnúmero de abortos mediante la creaciónde servicios de salud reproductiva adecua-dos, la integración de la planificaciónfamiliar en las políticas y programas deatención primaria y a través de la elimina-ción de los obstáculos legales para la elec-ción de anticoncepción.

Algunos datos sobre tasas de aborto

Algunos países han experimentado unrápido descenso en las tasas de abortodesde 1994: en Rusia se pasó del 75,1 abor-tos por cada 1000 mujeres en edad fértil en1994, a 45,8 en 2002; en la República deMoldavia del 53,5 en 1994 al 15,5 en 2003.

Así mismo, el número de interrupcionesvoluntarias del embarazo realizadas deforma legal en la República Checa descen-dió hasta el 11,3 en 2002 y es uno de losmás bajos de Europa en algunos grupos deedad.

Sin embargo, el número de abortosentre mujeres adolescentes y jóvenes con-tinúa siendo alto e incluso se ha incremen-tado a lo largo de los diez últimos años envarios países de Europa occidental y deleste. El once por ciento de todos los abor-tos practicados en Moldavia se realizan aadolescentes de entre 15 y 19 años.

Aunque en los diez últimos años, elnúmero total de abortos ha disminuido en la Federación Rusa casi a la mitad, toda-vía se registra un número muy elevado deIVE’s entre las mujeres menores de 19años (242.722 en 1993 y 185.290 en 2003).El porcentaje de abortos entre las chicas de 15 a 19 años es elevado; fue del 15,9% ydel 27,6% en las menores de 15 años(incluyendo un 11,2% que se encontrabaentre las 22 y 27 semanas de gestación) en2001. Entre 1991 y 2000 el número total de abortos en Belarus descendió a menosde la mitad. Sin embargo, el descenso entrelas chicas de 18 y 19 años ha sido muchomenor, sólo de un 5,4% desde 1997 hasta2000.

De acuerdo con las estadísticas a nivelnacional en el Reino Unido, en 2000 la tasade embarazos era de 63 por cada 1000mujeres de entre 15 y 19 años, y la propor-ción de embarazos que terminaron enaborto entre las menores de 20 años se haincrementado ligeramente del 36% en1990 al 39% en 2000 (4).

Abortos inseguros

A pesar de que la interrupción voluntariadel embarazo es legal en la mayoría de lospaíses europeos, el número estimado deabortos inseguros (ver cuadro 1) varía delos 500.000 a los 800.000 anuales. Deacuerdo con diversos estudios llevados acabo en la Federación Rusa, el número deabortos que no se registran es muchomayor que los registrados oficialmente(5,6) y las mujeres adolescentes, las jóve-nes, las mujeres solteras y las que viven enáreas rurales son las que recurren conmayor frecuencia a este tipo de abortosinseguros (7). Las razones para que existanunas tasas tan elevadas de complicacionesen los abortos realizados de forma ilegalvarían en los diferentes contextos: carenciade productos y fármacos para la planifica-ción familiar, masificación de los recursosexistentes, recursos no adaptados para lamujer, condiciones higiénicas insuficien-

tes, falta de una formación adecuada delpersonal y unos niveles inadecuados deatención. Han transcurrido diez añosdesde la CIPD y en Europa las mujerestodavía mueren a causa del aborto.

Durante el encuentro, en 2003, del PanelAsesor de la Región Europea de la OMSsobre Investigación y Formación en SaludReproductiva se analizó la situación actualde la salud reproductiva en los estadosmiembros de la OMS y concluyeron queuna de las tres prioridades en este tema enEuropa es el de «disminuir la morbilidad ymortalidad perinatal y materna (incluidala causada por abortos)».

Uno de los objetivos cuantitativos de laEstrategia Regional de la OMS sobre SaludSexual y Reproductiva es el de reducir lamortalidad materna a menos de 5 porcada 100.000 partos en el plazo de diezaños (3). En varios países de Europa deleste, un elevado porcentaje de las muertesmaternas están asociadas a abortos. En laFederación Rusa este porcentaje fue del18.5% en 2002; en Kazakhastan un 22.3%en 2003; en Tajikistan un 13% en 2002 y enArmenia un 6% en 2003. En el caso deMoldavia, el cincuenta por ciento de lasmuertes maternas en 2003 fueron debidasa un aborto inseguro, y de 1999 a 2002 esteporcentaje fue del 30%. A pesar de todo, sehan realizado algunos avances en paísescomo Ucrania, donde la mortalidadmaterna debida a abortos inseguros fuedel 35% en 1998, del 23% en 2002 y en2003, no se registró ningún caso. Tampocose han registrado casos de muertes mater-nas en los países balcánicos en los últimosaños.

5

NÚM. 59 - 2005

EL CAIRO

Cuadro 1. Abortos inseguros

El aborto inseguro se define como un

procedimiento para poner fin a un

embarazo donde,o bien las personas no

poseen las habilidades necesarias o

bien el entorno carece de unos estánda-

res sanitarios mínimos,o bien se dan

ambas circunstancias (basado en la

OMS,Prevención y Manejo de Abortos

Inseguros) (OMS/MSM/92.5).

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Morbilidad tras el aborto

La morbilidad asociada a la interrupciónvoluntaria del embarazo ha sido analizadaen algunos países del este de Europa.Desafortunadamente, no existen datos fia-bles, ni investigaciones bien diseñadas. Sibien, las respuestas de las personas queparticiparon en los Estudios sobre SaludReproductiva llevados a cabo con la asis-tencia técnica de los Centros para laPrevención y Control de Enfermedades(EEUU), a quienes se les preguntó sobre laincidencia de complicaciones médicasasociadas con el aborto en los cinco añosanteriores al estudio, fueron: complicacio-nes a corto plazo (en los seis primerosmeses) entre el 8 y el 16 por ciento de losprocedimientos, la mayoría de ellas, enRumania, Georgia y Moldavia y tenían quever con sangrados severos o prolongados;en la Federación Rusa con infecciones pél-vicas y en Azerbaijan con dolor pélvicoprolongado. Las complicaciones a largoplazo más frecuentes fueron el dolor pélvi-co crónico, los sangrados irregulares y lasinfecciones crónicas.

Sin embargo, hay que tener en cuentaque existe una elevada incidencia de infec-ciones de transmisión sexual en muchosde estos países, la ausencia de valoraciónde estas posibles infecciones y de preven-ción de sus complicaciones, probablemen-te sean la causa de muchas de las compli-caciones que tienen lugar tras la interrup-ción voluntaria del embarazo. En muchospaíses aún se utilizan métodos anticuadospara realizar la interrupción del embarazodurante el primer y segundo trimestre delmismo, que son más propensos a generarcomplicaciones.

Apoyo de la OMS

En la Sesión Especial de la AsambleaGeneral de Naciones Unidas en 1999, enreferencia al seguimiento realizado transcurridos cinco años desde la confe-rencia de El Cairo, los gobiernos acorda-ron que:

«....en la circunstancias en que la inte-rrupción voluntaria del embarazo no seailegal, los sistemas sanitarios deberíanformar y dotar adecuadamente a los equi-pos de los servicios de salud y tomar lasmedidas necesarias para asegurar que losabortos sean seguros y accesibles. Tambiéndeberían tomarse medidas adicionalespara proteger la salud de las mujeres».

Durante más de tres décadas, la OMSha apoyado a los gobiernos, agenciasinternacionales y organizaciones nogubernamentales en el desarrollo de nor-

mas y niveles mínimos para la planifica-ción y oferta de servicios. En 2003, laOMS distribuyó la publicación Abortoseguro: guía técnica y política para los siste-mas sanitario que proporciona una visiónglobal de muchas de las acciones que pue-den ponerse en marcha para asegurar elacceso a servicios de calidad donde seoferten interrupciones voluntarias delembarazo cuando esté permitido por laley. Esta publicación está disponible eninglés, francés, polaco, portugués, ruso yespañol.

Esta guía sobre el aborto seguro ha sidodistribuida a todos los ministerios de sani-dad de Europa y a las agencias internacio-nales más importantes, asociaciones pro-fesionales y organizaciones no guberna-mentales, y también está disponible eninternet. Sin embargo, la publicación deguías actualizadas y basadas en la eviden-cia no es suficiente para mejorar la saludreproductiva de la población. Es suimplantación el elemento crucial para quetengan éxito.

La OMS ha apoyado a los estadosmiembros que han incluido la salud repro-ductiva como una de las prioridades desalud en sus países y que han compartidoexperiencias como Rumania, Mongolia yotros países, combinando estrategias deevaluación y el desarrollo de programas desalud reproductiva a nivel nacional (8).Estas estrategias, como forma de mejorarlos servicios de salud reproductiva, estánsiendo también consideradas por paísescomo Letonia, Lituania, Moldavia,Federación Rusa y Ucrania, entre otros. Enla actualidad la Federación Rusa, con elapoyo del Programa de Investigación ySalud Reproductiva de la Oficina Regionalde la OMS, está desarrollando líneas ypautas de actuación de ámbito nacionalaplicables a las interrupciones voluntariasdel embarazo.

Aún queda mucho por hacer en Europapara alcanzar el punto en el que ningunamujer muera o tenga graves complicacio-nes de salud debido a un aborto. Dar lospasos necesarios para proteger la salud de las mujeres y alcanzar objetivos comu-nes, requiere unificar esfuerzos políticos,profesionales, de organizaciones nogubernamentales y de la comunidad engeneral.

Referencias

1. Programa de Acción de la ConferenciaInternacional sobre Población yDesarrollo, 1994,http://www.unfpa.org/icpd/icpd_poa.(acceso el 21 de diciembre de 2004).

2. Oficina Regional Europea de la OMS.Base de datos de «salud para todas laspersonas en Europa».www.euro.who.int/HFADB.

3. Oficina Regional Europea de la OMS(2002). «Estrategia Regional sobreSalud Sexual y Reproductiva de laOMS». Disponible en:www.euro.int/reproductivehealth.

4. Estadísticas nacionales online.http://www.statistics.gov.uk (acceso el21 de diciembre de 2004).

5. Uhblxbr F.L.> Nfvfpzy U.D.>Vfnthbycrfz cvthnyjnm%cjwbfkmyfz bkb vtlbwbycrfzghj,ktvf*#Dtcnybr frei.b uby.1998& § 1 [Gridchik AL, TamazyanGV. «Mortalidad materna: ¿problemamédico o social?»].

6. Rjywtgwbz j[hfys htghjlernbdy-juj pljhjdmz yfctktybz Hjccbb yfgthbjl 2004 ujljd b gkfyvthjghbznbq gj tt htfkbpfwbb&M:2000 [Concepto de salud reproduc-tiva en Rusia entre 2000-2004 y planifi-cación de su implantación].

7. Fcrfkjyjd F.F.> Gthabkmtdf U.Y.>Tdneityrj Y.D. J,tcgtxtybtrfxtcndf vtlbwbycrjq gjvjobvfnthb b ht,tyre !yf htubjyfkmyjvehjdyt. <fhyfek> 1998. [AskalonovAA, Parfilyeva GN, Yevtushenko NV.«Asegurar la calidad en la atenciónmaterno-infantil (en el nivel regio-nal)», Barnaul 1998].

8. Enfoque Estratégico para la Mejora delas Políticas y Programas de SaludReproductiva: un resumen de expe-riencias. Departamento de SaludReproductiva e Investigación, OMS,Ginebra, 2002.

9. Salud Reproductiva, Materna e Infantilen Europa del este y Eurasia: Informecomparativo; Departamento de EEUUde Salud y Servicios Humanos, CDCAtlanta (2003).

Gunta Lazdane[gla@euro.who.int]Consejera Regional en SaludReproductiva e Investigación.Unidad de Salud Familiar yComunitaria,Organización Mundial dela Salud,Oficina Regional Europea.

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En 21 países de la región europea se haaprobado el uso de la mifepristona,también conocida como «píldora

abortiva», RU-486 o por el nombre comer-cial de Mifegyne, junto a una prostaglandi-na para interrumpir el embarazo.

Este método ofrece a las mujeres unaalternativa segura y efectiva al aborto qui-rúrgico. Sin embargo, en muchos contextos,a pesar de su amplia aceptación y de llevarmás de una década de experiencia con estemétodo, el acceso y uso por parte de lasmujeres está aún limitado. Las leyes existen-tes sobre la interrupción voluntaria delembarazo y la regulación referida al lugar,momento y personal autorizado para estapráctica, las tarifas y las políticas localessobre el tema han condicionado a las y losproveedores y el acceso de las mujeres. Dehecho, una revisión de la situación de loscentros acreditados para realizar interrup-ciones voluntarias del embarazo en la regióneuropea muestra con claridad, una vez más,que a pesar de que la tecnología puede tenerun fuerte impacto, las estructuras sociales,políticas y económicas en cada país son cru-ciales a la hora de determinar cuál será el usode esa tecnología y el acceso de la poblacióna la misma. Este artículo pretende que secomprendan los aspectos que han condicio-nado la experiencia sobre la interrupciónfarmacológica del embarazo y su implanta-ción en algunos países europeos.

La mifepristona fue sintetizada enFrancia por un grupo científico y técnico dela compañía farmacéutica Roussel Uclaf enParís. Francia, Reino Unido y Suecia, fueronlos primeros países en registrar el fármaco.

El uso de la mifepristona se aprobó enFrancia en 1988, en el Reino Unido en 1991y en Suecia en 1992. Desde 1992, este fárma-co se ha valorado como seguro y efectivopor la administración farmacéutica de másde treinta países en todo el mundo. La mife-pristona y el misoprostol se utilizan en laactualidad para la interrupción voluntariadel embarazo precoz por millones de muje-res; su uso está asociado a una muy baja tasade complicaciones en comparación con elaborto quirúrgico precoz (1-2).

La dosis indicada es de 600 mg de mife-pristona (o tres pastillas de 200 gr) y se leoferta a la mujer en un centro médico auto-rizado. Dos días después de su administra-ción, la mujer debe volver a la clínica dondese le dará una prostaglandina. Ésta puedeser misoprostol (400 mg) administradaoralmente o gemeprost (1mg) por vía vagi-nal. En general, este procedimiento requiereque la mujer permanezca de tres a cuatrohoras en la clínica después de la administra-ción de la prostaglandina y que vuelva alcabo de 14 días de la toma de la mifepristo-

na para una revisión. En Francia, y la mayorparte de los países europeos, la mifepristonaestá indicada para interrupciones del emba-razo hasta 49 días desde el inicio de la últi-ma menstruación, y en el Reino Unido ySuecia hasta 63 días.

En Escocia y Suecia, el uso de la interrup-ción voluntaria del embarazo farmacológicaha aumentado y se han incorporado algu-nas variaciones sobre esa pauta descrita,quizás porque en estos países se permite estapráctica hasta los 63 días, se tiene experien-cia sobre esta medicación desde hace más deuna década y es de donde proceden algunasde las eminencias en la investigación sobreel aborto farmacológico. La pauta máscomún para las IVE’s hasta los 63 días desdela última menstruación consiste en el uso deuna dosis reducida de mifepristona (200mg) seguido de 800 mg de misoprostol porvía vaginal. Este procedimiento ha sidorecomendado tanto por la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) como por elReal Colegio de Obstetricia y Ginecología(RCOG) (3,4).

En los tres primeros países en que seregistró su uso, la interrupción voluntariadel embarazo farmacológico, actualmente,supone un porcentaje elevado en relación altotal de abortos del primer trimestre, excep-to en Inglaterra y Gales. En 2002, más de lamitad de las interrupciones, que tuvieronlugar dentro de los límites permitidos serealizaron utilizando mifepristona; enFrancia el 56%, en Escocia el 61% y enSuecia el 51% (5). Incluso en los países enlos que la mifepristona ha sido aprobadarecientemente, su uso está aumentando. EnSuiza, en 2003, sólo cuatro años después desu aprobación, aproximadamente el 40-50% de las interrupciones voluntarias delembarazo tempranas se realizaron utilizan-do este método (6).

Procedimientos para aprobar el uso de fármacos

El registro de la mifepristona en los estadosmiembros de la Unión Europea fue facilita-do gracias al principio de reconocimientomutuo. Desde 1995, la Agencia Europea deEvaluación de Productos Médicos con sedeen Londres, puede llevar a cabo registrosmúltiples una vez que un producto hayasido registrado en alguno de los estadosmiembros de la UE. Cuando el producto nova en contra de la legislación nacional delestado miembro, se procede a su autoriza-ción a nivel nacional en base al primer regis-tro. De acuerdo con el principio de recono-cimiento mutuo, la mifepristona fue regis-trada en 1999 siguiendo el criterio deFrancia (país de registro inicial), aprobán-

dose su uso hasta los 49 días de gestación enlos siguientes países: Austria, Bélgica,Dinamarca, Finlandia, Alemania, Grecia,Luxemburgo, Países Bajos y España. ReinoUnido y Suecia, no fueron incluidos en estegrupo con los demás países de la UE, por-que ya tenían registros . Este método tam-bién está registrado en Azerbaijan, Belarus,Georgia, Letonia, la República de Moldavia,Noruega, Federación Rusa, Suiza y Ucraniasiguiendo diferentes criterios, la mayoríamuy similares al de reconocimiento mutuode 1999. El producto nunca fue ofrecido aPortugal e Irlanda para su registro, puestoque en estos países la interrupción volunta-ria del embarazo está muy restringida, o enItalia, por otras razones.

Si bien el procedimiento centralizado hafacilitado el registro en la mayoría de losestados miembros, los procesos de aproba-ción y su uso posterior están condiciona-dos, en cada país, por las políticas localesrelativas a la interrupción voluntaria delembarazo. Por ejemplo, en Alemania seintrodujo un nuevo sistema de distribucióncon el fin de asegurar un mayor controlsobre el fármaco: la mifepristona se facilitadirectamente a cada profesional por partede la organización distribuidora a nivelnacional, que es completamente diferente ala de otros fármacos. En Austria, elMinisterio de Sanidad, en el momento de suaprobación, restringió el uso del Mifegyne alos hospitales, a pesar de que las interrup-ciones del embarazo son realizadas en cen-tros privados más que en hospitales públi-cos. De esta manera, las y los profesionalesque realizan los abortos no están autoriza-das según la legislación a prescribir el fár-maco, y quienes tienen derecho para la dis-tribución del fármaco, no pueden realizar lainterrupción del embarazo (7).

En Europa central y del este, así como enlos países de la antigua Unión Soviética, elprocedimiento de aprobación del fármacotambién ha estado determinado por laspolíticas locales sobre aborto. Después de laSegunda Guerra Mundial, las mujeres de lamayoría de estos estados tenían fácil accesoa la interrupción voluntaria del embarazo,que era financiada por la Seguridad Social.Con la excepción de Polonia y Eslovaquia,esta regulación continúa vigente en lamayoría de los países, reconociéndose elderecho de las mujeres a la interrupciónvoluntaria del embarazo sin ninguna res-tricción, hasta al menos las doce primerassemanas de embarazo. Pero, en los últimosaños, a pesar del compromiso legal existentehacia el aborto, el acceso a los centros dondese realiza presenta dificultades. Cuestionesrelacionadas con el descenso de las tasas denatalidad y con la presión de grupos religio-

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SITUACIÓN ACTUAL DEL ABORTO FARMACOLÓGICO EN EUROPAPor Hillary Bracken y Beverly Winikoff

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sos locales e internacionales han disminui-do el apoyo a la planificación familiar y lainterrupción voluntaria del embarazo (8).

Algunos gobiernos se han opuesto conéxito a la aprobación de la interrupciónvoluntaria del embarazo farmacológica. Lamifepristona se aprobaba finalmente enLetonia en 2002, pero el protocolo estableci-do hace el método poco atractivo tanto paraprofesionales como para las mujeres, ya querequiere que éstas permanezcan en el centrodurante al menos diez días, plazo en el quese puede confirmar mediante ecografía queha finalizado el proceso. En Lituania, laautorización del fármaco encontró dificul-tades similares por parte de algunas perso-nas del Ministerio de Sanidad y de la IglesiaCatólica. En 2002, un comité oficial creadopor el Ministerio de Sanidad para revisar elregistro, determinó que la mifepristona pre-sentaba riesgos significativos para la saludde las mujeres incluyendo la posibilidad deque se incrementara el riesgo de suicidio.Ambos países se incorporaron a la UE en2004 haciendo así más factible la autoriza-ción del fármaco en Lituania y más acepta-ble su uso en Letonia.

El aumento del número de compañíasfarmacéuticas que comercializan la mife-pristona en otras partes del mundo ha facili-tado su disponibilidad para la interrupciónvoluntaria del embarazo en algunos paísesde Europa del este. En Moldavia, de acuerdocon la Dra. Rodica Comendant, Directora dela Asociación contra las EnfermedadesInfecciosas en Obstetricia y Ginecología dela República de Moldavia, la CompañíaFarmacéutica Shell ha registrado, reciente-mente, para su uso en la interrupción volun-taria del embarazo, la MTPILL, producidapor la compañía hindú Cipla. En Ucrania,una compañía china ha registrado reciente-mente un producto que incluye tanto lamifepristona (Mifolian) como un compues-to elaborado, a partir del misoprostol, por lamisma compañía. Este nuevo productopuede mejorar el acceso al método puestoque el misoprostol no está registrado enUcrania y sólo está disponible en el mercadonegro. De hecho, compuestos parecidos hanhecho posible disponer del método antes desu aprobación, incluso en países en los que elaborto legal está restringido. En Polonia,donde la interrupción voluntaria del emba-razo se realiza solo en supuestos muy limita-dos, la evidencia sugiere que el aborto far-macológico está siendo utilizado por partede las y los profesionales (9). Sin embargo,en tales circunstancias, la ausencia de forma-ción entre el personal médico junto a unainformación inadecuada, pueden dificultarel acceso de las mujeres a este método y aservicios de calidad.

Legislación sobre el aborto

En la mayoría de los países, la práctica delaborto farmacológico está regulada deacuerdo con las leyes y normativas existen-tes para el aborto quirúrgico, que establecentanto qué profesionales lo realizan comodónde puede llevarse a cabo. En algunospaíses, se requiere obligatoriamente un ase-soramiento y un periodo de espera, en elcaso de que las mujeres opten por el abortofarmacológico. Puesto que la mayoría deestas leyes fueron elaboradas y aplicadas conanterioridad a la técnica del aborto farma-cológico, algunas de las disposiciones tienenpoco sentido para los servicios donde serealizan abortos farmacológicos y puedendistorsionar la forma en que se desarrollan yofrecen los servicios. Como ejemplo, lamayoría de los países europeos mantienennormativas que requieren la intervenciónde una o un profesional con determinadacualificación para recetar mifepristona omisoprostol.

Cuando se aprobó el aborto farmacológi-co en el Reino Unido en 1991, al principiolos hospitales tardaron algún tiempo en uti-lizar el fármaco. Existen dos razones quepueden haber tenido algún peso en estehecho: en primer lugar, la normativa exis-tente relativa al aborto requería que aquellausuaria a quien se le practicase un abortohospitalario farmacológico, tuviera dispo-nible una cama en el hospital durante untiempo posterior a la administración de laprostaglandina, lo que colapsó los recursosextra hospitalarios. En segundo lugar, lafinanciación recaía sobre el presupuesto defarmacia, que era gestionado independien-temente del presupuesto destinado a camashospitalarias y quirófanos. Desde que losfármacos fueron sustituyendo a la cirugía,su suministro conllevaba un gasto en lospresupuestos de farmacia, que no obteníaninguno de los beneficios derivados delahorro que suponía realizar un menornúmero de intervenciones. Una vez que elmétodo pudo ofrecerse a las mujeres en lasanidad pública de forma ambulatoria yadministrarse por enfermería (siempre bajoprescripción médica), disminuyeron losproblemas y se extendió su uso (5).

Muchos otros países también tienen nor-mativas específicas que establecen dóndedebe realizarse la interrupción voluntariadel embarazo, bien en un hospital o en unaclínica privada que cumpla los estándaresestablecidos. También existe una gran diver-sidad, entre países, en cuanto al porcentajede interrupciones del embarazo que se reali-zan con recursos públicos y privados. Noresulta sorprendente que la disponibilidadde profesionales que realicen abortos

dependa de dónde se practique el métodofarmacológico. En España, aunque la mife-pristona está aprobada para su uso tanto encentros públicos como privados, son muypocos los centros del sector público queofertan esta prestación donde se utiliza estemétodo. Por ello, la mayoría de los abortosfarmacológicos se realizan en centros priva-dos, siendo costeados por las usuarias. Encontraposición con la regulación que existeen Europa para los centros donde se reali-zan interrupciones voluntarias del embara-zo, algunos países de fuera de Europa hanflexibilizado los requisitos para el uso delaborto farmacológico y, como consecuen-cia, se ha facilitado el que las mujeres tenganun mayor acceso.

Reembolso por acto médico

Los modelos de seguros en los que se reem-bolsa el pago por acto médico también pue-den incidir en la forma en que se oferta elmétodo a las mujeres. En Francia, la aplica-ción de la reforma de la ley sobre el abortode 2001, desarrollada mediante decretoaprobado en el año 2004, requiere que el o laprofesional, al ofertar el aborto farmacoló-gico, atienda en consulta a la paciente cua-tro veces a lo largo de tres semanas: la usua-ria debe acudir a la clínica una semana antesde recibir el fármaco como parte del perio-do de reflexión obligatorio. Debe regresar,como mínimo, una semana después paradiagnosticar y confirmar el embarazo y paratomar la mifepristona. Después, debe volver36 a 48 horas más tarde para administrarleel misoprostol. Por último, dos semanasdespués acudirá para realizar el seguimiento(10). Además, las pautas seguidas en Franciaestablecen que, en la práctica del aborto, ladosis que se debe utilizar es de 600 mg.Consecuentemente, existen pocos incenti-vos económicos para que las y los proveedo-res del sector público utilicen pautas condosis reducidas (5). Lo mismo ocurre enotros países donde, de acuerdo con las nor-mas establecidas, los gobiernos financian lamayor parte del coste del procedimiento.

Los seguros con reembolso del pago poracto médico pueden tener una incidencianegativa sobre las y los profesionales a lahora de utilizar el método farmacológico.En Alemania, Femagen, el distribuidor ale-mán de la compañía francesa Exelgyn, debi-do a las escasas ventas, tuvo que dejar decomercializar Mifegyne sólo un año des-pués de que se introdujera el fármaco. Otracompañía se hizo cargo inmediatamente dela comercialización del producto en el año2000 y todavía hoy, cinco años después de laaprobación de la mifepristona, sólo el 9-10% de las interrupciones voluntarias del

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embarazo se realizan utilizando este fárma-co. El número de abortos farmacológicos seha ido incrementando lentamente y la esca-sa demanda puede atribuirse, en parte, aque el pago por acto médico no compensade la misma manera a las y los profesionalesen el procedimiento farmacológico y qui-rúrgico. Otros factores que pueden estarcontribuyendo a la escasa aceptación son: lafalta de apoyo técnico y de protocolos paralos y las profesionales y el escaso conoci-miento sobre el método entre asesores /as yla población general (11).

En los países de Europa central y del este,donde la interrupción voluntaria del emba-razo ha sido tradicionalmente gratuita en elsistema sanitario público, las reformas hantenido repercusiones para las mujeres, en lamedida en que se ha modificado el coste deeste servicio. En la Federación Rusa, losabortos quirúrgicos, (hasta un determinadomomento de la gestación), se realizan acargo de la Seguridad Social en los hospita-les públicos, mientras el aborto farmacoló-gico no está cubierto.

Modelos de práctica clínica

El uso del aborto farmacológico puede estartambién condicionado por algunas pautasclínicas relacionadas con el uso de fármacosgenéricos. Por ejemplo, en la FederaciónRusa, la necesidad de utilizar el compuestogenérico de misoprostol con la dosis prescri-ta de mifepristona ha resultado ser un obstá-culo para la utilización de este método. Dehecho, en la actualidad existen diversos pro-ductos con mifepristona en el mercado ruso,incluyendo el Mifegyne, un producto rusoconocido como Penkraston y, más reciente-mente, el fármaco de origen chino, Mifolian.El misoprostol también está disponible enRusia, a diferencia de muchos países de laantigua Unión Soviética, sin embargo, elmisoprostol sólo está registrado para indica-ción gastrointestinal, y los y las profesionalesrusas son reticentes a utilizarlo para otrasindicaciones. Por esta razón, son muy pocoslos y las profesionales que ofertan el abortofarmacológico.

Por otro lado, las guías clínicas que seofrecen desde colectivos profesionales, pue-den ser una herramienta útil para determi-nar la práctica clínica. Como se mencionóanteriormente, tanto la RCOG como laOMS han publicado guías para el usocorrecto de mifepristona-misoprostol en lainterrupción voluntaria del embarazo pre-coz (3,4). En Francia, las guías clínicas edita-das por la Agencia Nacional de Acreditacióny Evaluación de la Salud, una organizaciónpromovida por el Ministerio de Sanidadfrancés, recomiendan el uso de una dosis

reducida de mifepristona de 200 mg cuandose use para el aborto farmacológico hasta los49 días de gestación. La existencia de estasguías ha fomentado el uso de una dosisreducida de mifepristona entre las y los pro-fesionales, especialmente en el ámbito priva-do. De acuerdo con un estudio realizadorecientemente por la Dra. Danielle Hassoun,las y los profesionales están comenzando autilizar esta dosis reducida. De 194 especia-listas en ginecología y obstetricia, casi lamitad afirmaron que estaban utilizando unadosis reducida de 400 mg (21%) o 200 mg(25%) de mifepristona (10).

De hecho, las y los profesionales demuchos países europeos han dudado a lahora de introducir la administración demisoprostol, práctica que ha demostradoser segura y efectiva en estudios publicadosy realizados en Estados Unidos, Vietnam,Túnez, Turquía y Suecia (12-14). Los estu-dios empíricos sobre nuevas pautas puedenaportar experiencias sobre la práctica clíni-ca para las y los profesionales; pueden pro-porcionar datos útiles para revisar las guíasclínicas para profesionales y pueden dar res-puesta a los miedos infundados, por partede las y los profesionales, sobre si sus nuevasprácticas son ilegales. Finalmente, en agostode 2004, el Servicio Británico deAsesoramiento sobre Embarazo, uno de losproveedores principales de interrupcionesvoluntarias del embarazo en el Reino Unidopresionó para que el aborto farmacológicopudiera ofrecerse de una forma más fácil yaceptable incluyendo, potencialmente, eluso ambulatorio de misoprostol (15).

Conclusión

Siempre de acuerdo con los requisitos euro-peos, ahora que la mifepristona ha sidopatentada y está registrada en muchos paíseseuropeos, la disponibilidad de nuevos pro-ductos genéricos o la importación de fárma-cos desde fuera de Europa podrían hacer queel aborto farmacológico fuera más accesiblepara las mujeres de la región. Sin embargo, lahistoria de la introducción del aborto far-macológico en Europa, así como en muchosotros países, muestra como el acceso a unanueva tecnología reproductiva está condi-cionada por la legislación existente, los siste-mas de seguro con pago por acto médico ylas políticas relativas a los derechos repro-ductivos. La tecnología por sí sola no asegu-ra una mayor posibilidad de elección paralas mujeres. De hecho, la situación actual delaborto farmacológico en Europa, muestra lanecesidad de contar con estrategias creativasy sostenibles que aseguren que la tecnologíaesté disponible y sea accesible en la práctica yno sólo en la teoría.

Agradecimientos: nos gustaría dar las gra-cias a Rodica Comendan, al Dr. ChristianFiala, Dra. Danielle Hassount y a la Dra.Inés Thonke por sus contribuciones a esteartículo.

Hillary Bracken[hbracken@gynuity.org]Proyectos Sanitarios Gynuity

Beverly Winikoff[bwinikoff@gynuity.org]Proyectos Sanitarios Gynuity

Proyectos Sanitarios Gynuity es una organi-zación de investigación y asistencia técnicaque apoya la idea de que todas las personasdeberían tener acceso a los adelantos de laciencia médica y al desarrollo tecnológico.Gynuity trabaja de forma integral para ase-gurar que las tecnologías en salud reproduc-tiva están disponibles a un coste razonable,en el contexto de unos servicios de alta cali-dad, ofertados de manera que se reconozcala dignidad y la autonomía de cada persona.Nuestros esfuerzos se centran particular-mente en los entornos donde existen pocosrecursos y en los sectores de la poblaciónque no acceden a los mismos. Para másinformación sobre nuestras actividades ypara acceder a la documentación disponi-ble, por favor visite nuestra página web:www.gynuity.org

Referencias

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2. Estudio multicéntrico en GB - resulta-dos finales, la eficacia y tolerancia de lamifepristona y la prostaglandina en lainterrupción voluntaria del embarazode menos de 63 días. Contracepción,1997. Enero; 55 (1):1-5.

3. Real Colegio de Ginecología yObstetricia. La atención a las mujeresque solicitan la interrupción voluntariadel embarazo. Marzo, 2000

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(www.nelh.nhs.uk/guidelines-db/html/front/InducedAbortion.htmlacceso el 15 de diciembre de 2004)

4. Organización Mundial de la Salud.Aborto seguro. Pautas técnicas y políti-cas para sistemas sanitarios. Ginebra:Organización Mundial de la Salud,2003.

5. Jones RK, Henshaw SK. «Mifepristonapara el aborto farmacológico precoz:algunas experiencias en Francia, ReinoUnido y Suecia». Perspectivas en SaludSexual y Reproductiva 2002; 34: 154-161.

6. Rey, A. Mifegyne (RU 486/ RU486)Método farmacológico para la inte-rrupción voluntaria del embarazo[online], [consultado el 15 de diciem-bre de 2004]. Disponible enhttp://www.svss-uspda.ch/fr/facts/mifegyne.htm

7. Fiala, C. Comunicación Personal8. Centro de Derechos Reproductivos.

Mujeres del mundo: leyes y políticasque afectan su salud reproductiva(Europa central y del este). Nueva York(NY): Centro de DerechosReproductivos, 2000.

9. Centro de Derechos Reproductivos.Aborto farmacológico en Polonia.[online] junio 2003 [consultado el 19de noviembre de 2004] Disponible enhttp://www.crlp.org/ww_eu_poland-medab.html.

10. Hassoun D. Aborto farmacológico enFrancia. Presentación en la Conferenciade la Asociación Americana de SaludPública: 9 noviembre 2004;Washington, D.C. EEUU.

11. Thonke, I. Comunicación Personal.12. Elul B., Hajri S, Ngoc NN et al.

«¿Pueden acceder las mujeres de lospaíses menos desarrollados al abortofarmacológico?» Lancet 2001: 357:1402-5.

13. Schaff E, Eisinger S, Stadalius L, et al.«Aborto con dosis baja de mifepristona,200 mg, y misoprostol por vía vaginal»Contracepción 1999; 59: 1-6.

14. Fiala C, Winikoff B, Helstrom L,Hellborg M, Gemzell-Danielsson K.Aceptabilidad del uso ambulatorio delmisoprostol en el aborto farmacológi-co. Contracepción. Noviembre 2004;70(5):387-92.

15. Servicio Británico de Asesoramientosobre Embarazo (BPAS). Aborto farma-cológico precoz [online] 9 agosto 2004[consultado el 15 de diciembre de2004] Disponible en www.bpas.org. .

Suecia, tanto a nivel

nacional como

internacional, ha liderado

tradicionalmente el tema de

la igualdad de género.

El Gobierno Sueco ha declarado en diferen-tes ocasiones su intención de continuar tra-bajando para el logro de los Objetivos deDesarrollo del Milenio relacionados con losderechos sobre salud sexual y reproductiva,planteando que el derecho de una mujer adecidir sobre su propio cuerpo es un requi-sito básico para conseguirlo. A pesar de todoello, en este país, aún se siguen planteandodesafíos en relación a la interrupción volun-taria del embarazo, el más reciente se haproducido en el ámbito parlamentario.

En la primavera de 2004 un grupo parla-mentario sueco, conocido como el Foropara la Familia y Dignidad Humana llevó acabo un seminario en el cual, Dña WandaFranz, del Comité Nacional Americano delDerecho a la Vida, habló sobre la relaciónentre la interrupción voluntaria del emba-razo y el cáncer de mama, a pesar de quedicha relación nunca ha sido probada cien-tíficamente. Uno de sus mensajes principa-les se refería a la prohibición del abortoincluso en casos de incesto o violación.Como respuesta ante este posicionamiento,poco habitual en Suecia, la red de mujeresperteneciente al Partido Centrista, organizóun seminario para abordar este tema y el dela interrupción voluntaria del embarazo engeneral. Como resultado de este seminario,la Asociación Sueca para la EducaciónSexual (RFSU) organizó, un encuentrosobre interrupción voluntaria del embarazoen el que se implicaron representantes detodos los partidos políticos, los ministeriosrelacionados con el tema, personas dedica-das a la investigación, ONGs y la AgenciaSueca para el Desarrollo Internacional. Esteencuentro proporcionó la oportunidad decrear un foro de debate sobre el tema ysobre las estrategias más adecuadas a adop-tar por las diferentes partes a la hora de rea-lizar esfuerzos por facilitar el acceso al abor-to seguro de forma global.

Para más información sobre este encuentroo cualquier otra actividad de la RFSU,incluida la reciente publicación del libroAborto Seguro como Condición para unaMaternidad Segura, por favor contacte connuestra página web.

www.rfsu.se/rfsu_int/

Silvia SjödahlAsociación Sueca de Educación Sexual(RFSU)

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DESAFÍO ANTE LAS INTERRUPCIONESVOLUNTARIAS DEL EMBARAZO SEGURAS EN SUECIA Por Silvia Sjödahl

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En el nuevo marco

estratégico 2005-2015, la

Federación Internacional de

Planificación Familiar (IPPF)

ha elegido sus priorizar

cinco temas: adolescencia,

aborto, Sida, accesibilidad y

abogacía. Puesto que estos

cinco temas comienzan (en

inglés) con la letra «A», se

refieren a ellos como las

cinco «A». Entre Nous

entrevistó a Carine

Vrancken, presidenta de la

Red Europea de la IPPF y

miembro del Consejo de

Gobierno de la IPPF, con el

fin de saber por qué la

interrupción voluntaria del

embarazo fue elegida como

área prioritaria dada la

controversia existente en

torno al tema y la pérdida de

la financiación que aportaba

EEUU a la IPPF.

Carine Vrancken: es complicado respondera esta pregunta, no porque resulte difícilencontrar las razones, sino porque resultaevidente para la IPPF que la interrupciónvoluntaria del embarazo debe ser un temaprioritario. ¿Cómo podría la IPPF, que esuna organización sobre derechos humanosque interviene en el campo de los derechosy la salud sexual y reproductiva (DSSYR) noaceptar el desafío de luchar por el derechode las mujeres a tener acceso a la interrup-ción voluntaria del embarazo? ¿No resulta-ría hipócrita luchar por una anticoncepciónaccesible en todos los sentidos, mientras seguarda silencio respecto a las necesidades delas mujeres que se enfrentan a un embarazono deseado?

A nivel político, el tema del aborto ha sidotabú. ¿Cómo maneja esto la IPPF?

CV: El tabú sobre este tema durantemucho tiempo sólo fue cuestionado refi-riéndose al aborto como un riesgo para lasalud de las mujeres. Cuando se analiza elasunto desde una perspectiva sanitaria, elénfasis recae sobre las consecuencias de losabortos inseguros. El problema de este enfo-que es que sólo visibiliza una parte del pro-blema de la interrupción voluntaria delembarazo. Si analizamos el aborto desde laperspectiva de los derechos, resulta más fácilencontrar referentes para la «solución». Laconsecuencia de asumir la perspectiva de los

derechos en relación al aborto, es que no sepueden silenciar durante más tiempo lasnecesidades de las mujeres que tienenembarazos no deseados, y en concreto elque la interrupción voluntaria del embara-zo sea accesible y posible para todas lasmujeres. La diferencia más significativaentre la perspectiva sanitaria y la de losderechos queda clara al revisar lo que suce-dió en las diferentes conferencias interna-cionales desde la CIPD (ConferenciaInternacional sobre Población y Desarrollo)de El Cairo en 1994. Desde entonces, la opo-sición se ha encargado con éxito de blo-quear cualquier consenso en los documen-tos sobre el derecho de las mujeres a accedera un aborto seguro. No resulta sorprendenteque en los foros internacionales se debatamás sobre la interrupción voluntaria delembarazo en el contexto de reducir las con-secuencias para la salud de las mujeres delos abortos inseguros, que como un temarelacionado con los derechos.

Desde la IPPF, con frecuencia, se citan laspalabras de una de las fundadoras, la suecaElise Ottesen Jensen, que fue quien una vezdijo «hay que ser valiente y protestar».Después de más de 50 años (la IPPF sefundó en 1952), estas palabras aún tienenvalidez. Me refiero a la relación entre pro-testar, y en determinado momento, pasar ala acción. Protestar, por el hecho de que amillones de mujeres se les niegue el derechoa acceder al aborto seguro, es el primerpaso. El siguiente, inevitablemente, deberíaser el actuar «de forma valiente» para que lainterrupción voluntaria del embarazosegura sea posible y accesible para todas lasmujeres.

Una de los primeras actuaciones de GeorgeBush como nuevo presidente de los EEUU en2001, fue reinstaurar la Política de Ciudad deMéjico, también conocida como «Ley de laMordaza». Esta política establece que lasONGs extranjeras que reciban fondos deEEUU para planificación familiar, no puedenutilizar esta ayuda ni tampoco su propia

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¿POR QUÉ LA IPPF HA ELEGIDO EL ABORTO COMO UNA DE LAS CINCO «A»?Por Jeffrey V. Lazarus

IPPFLa mayor organización de voluntariado en el ámbito de losderechos sobre salud sexual y reproductiva, la FederaciónInternacional de Planificación Familiar (IPPF),ayuda a mejo-rar la vida y a aumentar el bienestar de cientos de millonesde personas en todo el mundo.La Red Europea de la IPPF esuna de las seis redes regionales existentes.Con 39 asocia-ciones incluidas en ella,cada una de un país, la Red fomentael apoyo y acceso a los derechos y servicios de salud sexualy reproductiva en toda Europa y Asia Central.

Objetivos Básicos«Avanzar en el derecho humano básico de todas las perso-nas a tomar decisiones libres e informadas en lo referente asu vida sexual y reproductiva; y luchar por el acceso a infor-mación,educación y servicios de calidad en relación asexualidad y identidad sexual,concepción,anticoncepción,interrupción voluntaria del embarazo segura, infeccionesde transmisión sexual y VIH/SIDA».

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financiación para ofrecer información sobre elaborto, practicar abortos, apoyar a sus gobier-nos para este fin o para promocionar el accesoa la interrupción voluntaria del embarazo.¿Cómo ha reaccionado la IPPF ante esto?

CV: La IPPF está siendo atacada estosdías, por grupos anti-derecho a decidir, porsu postura ante el aborto, porque rechazaquedarse callada en relación al aborto. Seríamucho más fácil, económicamente hablan-do y para una organización como la nues-tra, guardar silencio sobre un tema como lainterrupción voluntaria del embarazo, perosi realmente nos proponemos cumplir conel legado fundacional, tendremos que asu-mirlo. La IPPF tiene la obligación de lucharpor el derecho de las mujeres a acceder a lainterrupción voluntaria del embarazo, yaque, de esta manera, se posibilita que lasmujeres sean responsables de sus propiasdecisiones en relación al momento que con-sideren apropiado para tener descendencia.Si esto supone perder parte de la financia-ción, lo sentiremos mucho pero no pode-mos ignorar los derechos humanos pormantener la financiación.

Las personas que se oponen a la interrupciónvoluntaria del embarazo sostienen que esantinatural y «anti-vida»

CV: Todo el mundo sabe que mientrasexistan hombres y mujeres, existirán lasrelaciones sexuales. Si no se acepta estehecho, no se acepta la naturaleza humanaen sí. Igualmente sabemos que el resultadode las relaciones sexuales puede ser unembarazo. Algunos de estos embarazos lle-gan en un momento de felicidad para lamujer, y otros pueden llegar a convertirseen una pesadilla. En todos los casos, tantohombres como mujeres han buscado losmétodos, seguros e inseguros, para termi-nar con un embarazo no deseado. La razónpara optar por esta solución es, general-mente, considerar que sería irresponsablepor su parte tener hijos o hijas cuando nopueden cuidarles adecuadamente. Esta rea-lidad es la que hace que la IPPF no puedaignorar el tema del aborto, ya que seríaincluso una falta de ética hacerlo. Pero aúncon independencia de la perspectiva ética,existen datos que no se pueden ignorar. Nosé cuántas veces se habrá mencionado perocreo que nunca es suficiente: de todos losembarazos, el 22%, aproximadamente 46millones, terminan en aborto. Veinte millo-nes de estos abortos se realizan bajo condi-ciones inseguras y, alrededor de 68.000mujeres mueren cada año debido a suscomplicaciones. Para mí estas cifras sonuna razón lo suficientemente buena comopara que la IPPF se plantee el aborto comouna de sus prioridades.

La IPPF argumenta que disminuirán las tasasde interrupción de embarazo con el uso deanticonceptivos, ya que habrá menos emba-razos no deseados. Pero esto no siempre es así,incluso en su país, Bélgica. ¿Por qué sucedeesto?

CV: Para responder a esta preguntahemos de tener en cuenta la tasa global defertilidad. La disponibilidad de métodosanticonceptivos, a menudo, se relaciona conel deseo de tener menos descendencia. Lainterrelación entre el incremento en el usode la anticoncepción y el descenso en la TGFmuestra como, en estas circunstancias, elnúmero de embarazos no deseados aumen-ta en lugar de descender.

Europa está considerada tradicionalmentecomo la región del mundo con las leyes másliberales en lo que al aborto se refiere. Aún asíhay diferencias claras entre países. ¿Cómo vela IPPF la situación y qué se está haciendo alrespecto en los países en los que el aborto aúnes ilegal?

CV: En los países donde existen asocia-ciones de la Red Europea de la IPPF, las tasasde aborto varían de las más bajas del mundoa las más altas. En términos generales, lospaíses con las tasas más bajas son los deEuropa occidental (ej. Bélgica tiene 111abortos por cada 1000 nacimientos vivos;Francia tiene una proporción 263:1000).Los países de Europa del este pueden llegara tener tasas hasta diez veces más elevadas(ej. Rusia 1416:1000 y Rumania 1156:1000).Incluso en Europa occidental, donde, engeneral, la interrupción voluntaria delembarazo resulta accesible tras solicitarla(hasta las 12 semanas de embarazo), todavíahay países con leyes sobre el aborto extraor-dinariamente restrictivas (ej. Portugal,Irlanda, Polonia y Malta), lo que implicaque las mujeres asumen el riesgo de realizarun aborto inseguro o tienen que viajar aotro país para poder realizarlo en buenascondiciones. Esta práctica se conoce amenudo como el «turismo de aborto», y setrata de una triste realidad para demasiadasmujeres en Europa, además de discriminar aaquéllas con menos recursos económicos.

Pero incluso en los países donde existenleyes sobre aborto no restrictivas, las perso-nas que defienden los derechos de saludsexual y reproductiva deben tener cuidadoya que, las leyes sobre interrupción delembarazo y el acceso a la misma con bajocoste, están siendo cuestionadas. De formasutil está aumentando el número de profe-sionales de la salud que rechazan practicarinterrupciones voluntarias del embarazobasándose en la objeción de conciencia, altiempo que se niegan a derivar a las mujeresa otros y otras profesionales.

Existen ejemplos de leyes progresistassobre aborto en los antiguos países comu-nistas que se han ido restringiendo progre-sivamente debido a la presión de los gruposconservadores. Un ejemplo extremo esPolonia, donde el aborto sólo es posiblehasta las 12 semanas de embarazo en casode violación, si la vida de la mujer está enpeligro, o si existe una malformación fetalgrave. La realidad es que incluso las mujeresque han sufrido una violación difícilmentepueden acceder a la interrupción de suembarazo debido a que los procedimientosresultan poco claros y complicados.

Durante décadas, los Países Bajos fueronconsiderados como un ejemplo a seguir enel ámbito de los derechos de salud sexual yreproductiva: los anticonceptivos eran gra-tuitos, existían buenos programas de pre-vención, se ofrecían servicios de calidadpara la interrupción del embarazo gratuita,y además de ello, se registraban las tasas másbajas de aborto en el mundo. Pero desde queel nuevo gobierno se consolidó, los anticon-ceptivos ya no son gratuitos (excepto paralas chicas menores de 21 años), los centrosde planificación de la Rutgersstichting ya noestán subvencionados y se prevé una revi-sión de la actual ley sobre el aborto.

¿Qué piensa que sucederá en el futuro?CV: Me gustaría terminar con una cita de

Ann Furedi, directora ejecutiva de bpas, elcentro más importante del Reino Unidodonde se realizan interrupciones del emba-razo: «El derecho al aborto es un asuntopolítico. La capacidad de una mujer paracontrolar su fertilidad condiciona toda suvida. El control de la natalidad nos permitedisfrutar de la sexualidad y participar en lavida pública. Sin él, la elección se limita a laabstinencia o el riesgo de embarazo.Denegar a una mujer su derecho al abortoes limitar su potencial humano, y es por esoque este derecho fue una de las primerasdemandas de liberación de la mujer. Ladecisión de interrumpir el embarazo es algomuy personal, una mujer no ejerce su dere-cho a abortar como si ejerciera el derecho avotar. Para una mujer, el aborto es la res-puesta a un problema personal y privado:no es una demostración de su forma depensar o sus creencias».

Cuando creamos realmente en los dere-chos sobre salud sexual y reproductiva, nodeberemos olvidar que el aborto no es unproblema: la interrupción del embarazo esla solución para las mujeres que se enfren-tan a embarazos no deseados.

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Entre las numerosasconclusiones acordadas en la

Conferencia Internacionalsobre Población y Desarrollo

(CIPD) en relación a losderechos sobre la salud

sexual y reproductiva,ha dedestacarse la importancia de

sensibilizar y llevar a caboacciones concertadas para

abordar un problema críticopara la salud pública como

son los abortos inseguros.Enlos diez años transcurridos

desde la conferencia,numerosos grupos y

personas en Europa central ydel este (ECE) han trabajadopara mejorar la calidad de la

atención,en caso deinterrupción voluntaria delembarazo,para millones de

mujeres que viven en laregión.

Los desafíos son importantes, sin embargo,y a pesar de los esfuerzos, la situación hamejorado poco para las mujeres y las y losprofesionales que las atienden. La confianzaen el aborto como método de control de lanatalidad continúa estando muy extendiday aceptada en Europa y, como consecuencia,se dan las tasas de aborto más elevadas delmundo (1). También son frecuentes lacarencia de equipos y fármacos, los recursosmasificados, la falta de formación, el uso detécnicas anticuadas para realizar interrup-ciones del embarazo, el incumplimiento delos protocolos y pautas mínimas, y el hechode que no se proporcione un método anti-conceptivo después de la interrupciónvoluntaria del embarazo. Todo ello contri-buye a crear un deficiente nivel de asistencia(2). Aunque en Europa no mueren tantasmujeres por causas asociadas con el abortocomo en otras partes del mundo, estasmuertes representan algo más de una cuartaparte de las muertes maternas en la región,lo que constituye una tasa inaceptable (3).

Trabajar sobre las necesidades:atención integral de la interrupciónvoluntaria del embarazo centrada enlas mujeres

Afortunadamente, estos problemas tienensolución y la región de la ECE ofrece buenosejemplos de innovación en la atención de lainterrupción voluntaria del embarazo. Unaestrategia que ha perseguido la Ipas, en cola-boración con numerosas organizacionesregionales, es la implantación de la atenciónintegral centrada en la mujer (4). Este mode-lo ofrece servicios para la interrupciónvoluntaria del embarazo teniendo en cuentadiferentes factores que inciden en las necesi-dades de salud psíquica y física de las muje-res, incluyendo sus circunstancias personalesy su capacidad para acceder a los recursos.

Objetivos de la atención integral del aborto centrada en la mujer

• Proporcionar servicios seguros y de altacalidad.

• Descentralizar los servicios al nivel locallo máximo posible.

• Establecer servicios accesibles y de bajocoste para todas las mujeres.

• Ayudar a que las y los profesionales de lasalud comprendan las circunstanciassociales y las necesidades individuales decada mujer y ofrezcan una atención deacuerdo a las mismas.

• Reducir el número de embarazos no dese-ados y de interrupciones voluntarias delembarazo.

• Identificar y atender a las mujeres conotras necesidades de salud sexual y repro-ductiva.

• Lograr que la atención en caso de inte-rrupción voluntaria del embarazo sea

accesible y sostenible, principalmente, porlos sistemas sanitarios.

El modelo de atención integral centrada enla mujer comprende tres elementos princi-

pales: derecho a decidir, accesibilidad y cali-dad. En su definición más amplia, «derechoa decidir» significa asegurarse de que lamujer tiene el derecho y la oportunidad detomar decisiones sobre su cuerpo y su saludsin ninguna interferencia de otras personas.En relación al embarazo y al aborto, estoincluye el derecho a determinar cómo ycuándo quedarse embarazada, a continuar oponer fin al embarazo, y el poder elegir entrelos métodos anticonceptivos disponibles, losmétodos para interrumpir el embarazo, las ylos profesionales y los diferentes recursos.

El «acceso» enfatiza la importancia deque los servicios donde se realizan las inte-rrupciones voluntarias del embarazo seanaccesibles y tengan un bajo coste para lasmujeres que los necesiten. En teoría, entodos los países cualquier mujer con recur-sos económicos y un buen conocimiento delos recursos, podría acceder a un abortoseguro. Pero la realidad es que en todas par-tes las barreras económicas, geográficas, lin-güísticas y culturales impiden a muchasmujeres –especialmente a las mujerespobres– el acceso a tales servicios. EnRumania, por ejemplo (al igual que enmuchos otros países), los centros donde serealizan abortos, están situados en áreasurbanas, dificultando así su acceso a lasmujeres de las zonas rurales (5).

Asegurar la «calidad» de los serviciosimplica prestar atención a múltiples factoresdel contexto local y tener en cuenta losrecursos disponibles. Los elementos funda-mentales para que exista alta calidad en laatención a la interrupción voluntaria delembarazo incluyen: proporcionar una aten-ción adaptada a las necesidades individualesde las mujeres, ofertar información adecua-da y veraz y consejo; ofrecer alternativasanticonceptivas tras el aborto, incluyendo la

anticoncepción de emergen-cia; derivar a, o proporcionarotros servicios de salud sexualy reproductiva; y finalmente,asegurar la confidencialidad,privacidad, respeto y unainteracción positiva entre lasmujeres y el personal sanitario.

La adopción y el uso de lastecnologías médicas recomen-dadas internacionalmente,son especialmente importantea la hora de realizar cualquieresfuerzo para mejorar la cali-dad de la atención ofrecida enla interrupción voluntaria delembarazo. En su publicacióndel año 2003, Aborto seguro:

directrices políticas y técnicas para sistemassanitarios (ver la sección de recursos de estenúmero), la Organización Mundial de laSalud recomienda el uso de técnicas de aspi-

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NÚM. 59 - 2005

Centrándose en la mujer:

ATENCIÓN INTEGRAL PARA LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIADEL EMBARAZO EN EUROPA CENTRAL Y DEL ESTEPor Traci L. Baird, Sarbaga Falk y Entela Shehu

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ración eléctrica y manual, así como el abor-to farmacológico, para las interrupcionesrealizadas durante el primer trimestre,como forma de minimizar el riesgo del pro-cedimiento o de complicaciones posteriorescomo la infertilidad y otras enfermedades.Durante el segundo trimestre, la OMS reco-mienda cambiar a métodos como el legradoy farmacológicos (6).

Resulta esencial, para la atención, el dis-poner de estándares clínicos apropiados yde protocolos para la prevención de infec-ciones, el manejo del dolor, de las complica-ciones y de otros componentes clínicos.

Implantar la atención integral delaborto centrada en la mujer

Introducir el modelo de la atención integralcentrada en la mujer en Europa suponealgunos desafíos teóricos y prácticos. Porejemplo, en relación a la decisión de lamujer dado que en la mayoría de los paísesse observan tasas de natalidad por debajo delos niveles de reemplazo generacional, algu-nos políticos y políticas, profesionales de lasalud y organizaciones no gubernamentales(ONGs) han defendido el limitar los pro-gramas sobre anticoncepción e interrup-ción voluntaria del embarazo de gran difu-sión, con la falsa esperanza de que aumentela natalidad (2).

En algunos países como Polonia y laFederación Rusa, se han aprobado leyes másrestrictivas desde la CIPD. La reciente res-tricción, llevada a cabo en Rusia, sobre elderecho a abortar en el segundo trimestre,es especialmente contraproducente ya queimplica que las mujeres que deciden abortardespués del primer trimestre, sean, funda-mentalmente, quienes sufran las conse-cuencias de no poder acceder a los serviciosy tener que abortar en condiciones insegu-ras. El 80% de las mujeres que optan porinterrumpir su embarazo en Rusia, se venexpuestas a prácticas clandestinas llevadas acabo en el segundo trimestre del embarazoy realizadas fuera de centros médicos (7).

En otros países como Eslovaquia,Lituania o Hungría, el conservadurismo estácontribuyendo a que se incrementen lasbarreras para que las mujeres puedan ejercersus derechos relativos al embarazo y el abor-to. Por ejemplo, en Eslovaquia, el gobierno yla santa sede, esbozaron un acuerdo por elcual se autorizaba a las y los profesionalessanitarios a acogerse a la «objeción de con-ciencia» ante los casos de aborto y de pres-cripción de métodos anticonceptivos (2).Lituania sí tiene una legislación liberal sobreel aborto; sin embargo, el crecimiento nega-tivo de la población y la mayor influencia dela iglesia católica están poniendo difíciles losavances en salud reproductiva. Por ejemplo,

el parlamento lituano ha votado en contrade la aprobación de una ley sobre derechosde salud reproductiva (8). Por otro lado,Hungría, en el año 2000, estableció nuevasrestricciones de la Ley vigente sobre el abor-to, y ahora se requiere que la mujer reciba«asesoramiento» por parte de un o una pro-fesional sanitaria cuya función es la de tratarde persuadir a la mujer para que continúecon su embarazo; este asesoramiento vaseguido de un período de espera obligatorio.La nueva ley también restringe la financia-ción de las interrupciones del embarazo porparte del gobierno.

A la vista de estas tendencias, un elemen-to central de la estrategia de Ipas y sus aso-ciados en Europa central y del este, es llevara cabo una política de defensa de los dere-chos dirigida a incrementar la conciencia-ción de políticos / as y de la población gene-ral sobre los derechos de las mujeres y laobligación de protegerlas por parte de lasanidad pública. Un agente fundamental enesta estrategia es la red ASTRA, que incluyediferentes ONGs europeas que trabajansobre los derechos de salud sexual y repro-ductiva (Ipas es miembro asociado). Lasactividades propuestas por ASTRA incluyenproyectos a nivel nacional y esfuerzos deámbito local encaminados a defender y apo-yar mejoras políticas sobre derechos desalud sexual y reproductiva (DSSYR), inclu-yendo el papel que debe asumir en este temala Unión Europea.

Entre los desafíos para asegurar el accesode las mujeres, cuando deciden interrumpirsu embarazo, a una atención de calidad enEuropa central y del este, se encuentra lacreación de servicios cercanos a los lugaresdonde viven las mujeres, centros y hospita-les públicos y privados. Esta estrategia va encontra de la tendencia desarrollada por elsistema sanitario en algunos países que con-tinúan centrándose en cerrar hospitales ypriorizar recursos terciarios en lugar dereforzar los de atención primaria. Tambiénes difícil de garantizar en zonas donde semantienen conflictos permanentes, dondemuchas mujeres desplazadas o refugiadasacuden a los servicios de salud de campostemporales donde es poco frecuente que seoferte la interrupción del embarazo, aunqueesté permitida por ley. El acceso, en el paísde acogida, a la atención y los serviciosdonde se realizan abortos seguros es muydifícil para muchas mujeres refugiadas que,incluso, pueden no hablar el idioma, lo queles pone en riesgo de utilizar serviciosdonde no existe personal especializado.

Un primer reto, en Europa central y deleste, para la calidad de la atención en caso deinterrupción voluntaria del embarazo, con-siste en actualizar los procedimientos clíni-cos utilizados puesto que –junto con las

habilidades de el o la profesional– la elec-ción de una u otra técnica puede incidir enla morbilidad asociada al aborto. Enmuchos países de la región, aún se utiliza ellegrado en la mayoría de las interrupcionesvoluntarias del embarazo realizadas en elprimer trimestre, a pesar de que la evidenciaindica que este procedimiento se asocia amayor número de complicaciones que latécnica de aspiración (10). Como se ha suge-rido previamente, la Organización Mundialde la Salud recomienda que los sistemassanitarios cambien este procedimiento porla aspiración o el aborto farmacológico.

Avances en algunos países de Europacentral y del este

El cambio hacia una atención integral cen-trada en la mujer en la interrupción volun-taria del embarazo, se está produciendo, pordiferentes vías, en varios países de Europacentral y del este.

RumaniaEn Rumania, por ejemplo, el Ministerio deSanidad, junto con un numeroso grupo depersonas influyentes, trabajó en colabora-ción con la Organización Mundial de laSalud e Ipas, en la evaluación estratégica delos servicios en los que se realizaron abortoso se prescribieron métodos anticonceptivosen 2001 (5).

A través del trabajo de campo, que incluíamás de 500 entrevistas con políticos y políti-cas, profesionales de la salud, mujeres yotras personas, el equipo evaluador rumanoconcluyó que la calidad de los servicios erabaja y que la adopción de un modelo deatención integral en la interrupción volun-taria del embarazo subsanaría muchas de lasdeficiencias. El equipo plateó las siguientesprioridades: introducir la técnica de la aspi-ración en lugar de utilizar la cirugía, mejo-rar el manejo del dolor; vincular los centrosde planificación a aquellos donde se reali-zan interrupciones voluntarias de embarazoy, por último, mejorar la privacidad y confi-dencialidad de los servicios.

Las personas responsables del sistemasanitario reaccionaron rápidamente y des-arrollaron e implantaron estándares y pau-tas clínicas para la interrupción del embara-zo acordes con las recomendaciones de laOMS. En 2004, el parlamento rumano apro-bó un proyecto de ley sobre salud reproduc-tiva, que se convertirá en ley si es ratificadopor el presidente. En él se establece la provi-sión de servicios de calidad para la interrup-ción del embarazo donde se realicen la téc-nica de aspiración manual (MVA) (ver cua-dro) y el aborto farmacológico. Otros pasosadicionales dados para facilitar el acceso a latécnica de aspiración incluyen el estableci-

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miento de una red de distribución comercialdel instrumental y material técnico necesa-rios para proporcionar una atención de cali-dad en caso de interrupción voluntaria delembarazo. En la actualidad, las restriccionesfinancieras dificultan la formación de profe-sionales, sin embargo el trabajo de campo, elproceso de evaluación y las consiguientesacciones llevadas a cabo han dado comoresultado un consenso político sobre laimportancia de mejorar la calidad de laatención, dejando en manos del sistemasanitario rumano la responsabilidad detransformar los servicios.

República de MoldaviaEn la cercana Moldavia, la transformaciónde los servicios donde se realizan interrup-ciones voluntarias de embarazo comenzó en2002, cuando la Federación Nacional delAborto (NAF) formó a siete profesionalesdel Hospital Clínico Municipal N1, enChisinau, en la técnica de aspiraciónmanual (MVA) para utilizar en los casos deembarazo temprano. En 2003, la casuísticade abortos se había triplicado en este nuevoCentro MVA, creado por la unidad de gine-cología del hospital. El aumento del númerode casos se atribuye a la buena calidad de laatención que captó a usuarias que utiliza-ban otros recursos, y al hecho de que lamayoría de las intervenciones se realizasencon anestesia local y no general. El utilizaranestesia local facilitó la comunicaciónentre profesionales y usuarias y el cambio deactitud de los y las profesionales, incorpo-rando a las mujeres de forma activa en elproceso de la atención. Hasta la fecha, en2004, la capacitación en la técnica de aspira-ción manual se ha incorporado a la forma-ción universitaria y un total de 80 ginecólo-gos y ginecólogas han recibido esta forma-ción. Además el nuevo Centro oferta forma-ción para otros y otras profesionales demedicina con una duración de un día.

Los y las profesionales están satisfechascon el procedimiento de aspiración manualque, según refieren, no sólo es seguro, sinoque también ahorra tiempo y costes econó-micos. También las mujeres a las que se lespracticó la interrupción del embarazo coneste método estaban satisfechas; el segui-miento realizado durante 2003-2004 en elnuevo Centro muestra que más del 90%estaban muy satisfechas con la atenciónrecibida y la recomendarían a otras mujeresque necesitaran abortar (11).

Con el apoyo de la Ipas y la NAF, en elproceso de formación de profesionales, elCentro ha formado a ginecólogos y ginecó-logas de toda Moldavia y de otros países.Otros pasos importantes que han sido signi-ficativos para la transformación y manteni-miento de la calidad en la atención durante

la interrupción del embarazo en Moldavia,incluyen el registro de la MVA para su distri-bución comercial, disponibilidad de mate-rial técnico, la atención específica a la inte-rrupción voluntaria del embarazo con larecomendación del Ministerio de Sanidadde emplear la técnica de aspiración manualdurante el primer trimestre de embarazo y laaprobación de pautas clínicas de actuación.En la actualidad, un equipo moldavo estáplanificando una estrategia de evaluación anivel nacional de la regulación sobre fertili-dad para conocer mejor la situación del paísy finalmente elaborar estrategias adicionalespara abordar las necesidades detectadas.

AlbaniaAl igual que en la mayoría de los países de laregión, los centros donde se realizan inte-rrupciones del embarazo en Albania care-cen de los medios básicos para ofrecer unaatención integral a la mujer. Por ejemplo, elmétodo de la aspiración no está disponibleen todos los centros; el uso de la anestesiageneral está muy extendido en las interrup-ciones de embarazo realizadas durante elprimer trimestre, y muchas mujeres no reci-ben ningún tipo de asesoramiento sobremétodos anticonceptivos que les ayude aevitar un nuevo embarazo no deseado.

De todas formas, en cada vez en más cen-tros de Albania, la atención está mejorandoy el Ministerio de Sanidad está preparadopara apoyar la introducción de las directri-ces políticas y técnicas de la OMS.Diferentes servicios ya utilizan los métodosrecomendados para la interrupción volun-taria del embarazo, entre ellos los centrospertenecientes a la Clínica Marie Stopes y elHospital Materno Universitario de Tirana,así como los hospitales de zona de otras tresciudades, donde se ofrece durante el primertrimestre la técnica de aspiración con anes-tesia local. Ipas espera trabajar en colabora-ción con el Ministerio para aumentar lasensibilización sobre el uso de las pautas dela OMS y está trabajando con otros sociospara ayudar a Albania a llevar a cabo unatransformación profunda en relación a lasinterrupciones voluntarias del embarazo.

En otros países, también se han realizadoesfuerzos para efectuar una valoración estra-tégica de la atención prestada en la interrup-ción voluntaria del embarazo con el fin deintroducir e implantar las directrices para elaborto seguro de la OMS, mejorar la aten-ción clínica y la disponibilidad de tecnolo-gía, desarrollar directrices y garantizar unosestándares mínimos para la atención en loscasos de interrupción del embarazo. Laexperiencia acumulada, tanto en los paísesde Europa central y del este, como en otraspartes del mundo muestra que, indepen-

dientemente del enfoque utilizado, lograrcambios con un impacto positivo duraderopara las mujeres, los y las profesionales de lasalud y el sistema sanitario depende más decuestiones conceptuales que prácticas: Unavez que las personas responsables de la ges-tión sanitaria y las y los profesionales sanita-rios comprenden y asumen la idea de unaatención integral centrada en la mujer en loscasos de interrupción voluntaria del emba-razo, pueden promover los cambios desea-dos y mantenerlos. Un objetivo clave para elmantener este enfoque es que la formación,supervisión, la provisión de equipos y derecursos se integren en el funcionamientorutinario del sistema sanitario, es decir, quelos suministros y los estándares de atenciónse aseguren de forma estable.

Resulta claro que los esfuerzos paramejorar la calidad y accesibilidad de la aten-ción en la interrupción voluntaria delembarazo requieren de la implicación deorganizaciones y profesionales. Muchos deestos esfuerzos están apoyados, entre otros,

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Técnica de aspiración manual (MVA):

El trabajo de Ipas para mejorar la cali-dad de la atención en la interrupcióndel embarazo en Europa incluye elequipamiento y la formación de las ylos profesionales de la salud para pro-porcionar servicios efectivos y seguros.De acuerdo con las recomendacionesde la OMS, Ipas pretende que técnicascomo el legrado sean sustituidas pormétodos más seguros, incluyendo laaspiración manual o eléctrica y el abor-to farmacológico.Los datos sobre seguridad y efectividadmuestran que la técnica de aspiraciónconlleva menos complicaciones que ellegrado y se trata de un método moder-no y seguro apropiado para diferentessituaciones (12).Sus característicashacen de la MVA un método adecuadopara utilizar en contextos donde noexisten demasiados recursos y deforma ambulatoria,ya que precisamaterial portátil,no eléctrico, reutiliza-ble y de relativo bajo coste.El instru-mental para realizar una aspiración sonrelativamente fácil de usar,y los proce-dimientos de interrupción del embara-zo con MVA son convenientes y pocotraumáticos.La anestesia local está másindicada que la general para el manejodel dolor,y además permite una valora-ción fiable del resultado de la interrup-ción.La MVA se puede usar para:• Interrupciones voluntarias del emba-

razo en el primer trimestre• Tratamiento de abortos incompletos• Regulación menstrual• Biopsia endometrial

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por la asistencia técnica de la OMS, la RedEuropea de la Federación Internacional dePlanificación Familiar y la Ipas. También senecesita financiación que, con algunas nota-bles excepciones, es, en general, escasa paralos programas relacionados con la interrup-ción voluntaria del embarazo en la región.La colaboración de personas expertas anivel local, regional e internacional y laexperiencia de países con buenos resultadosen países donde inversiones limitadas hanbastado para lograr cambios duraderos,deberían motivar a los organismos financie-ros para invertir en este ámbito de trabajo.

Mediante la movilización de recursos,compartiendo experiencias entre países yalentando esfuerzos dentro de cada país,Ipas y sus socios esperan poder ver la trans-formación de los servicios donde se realizaninterrupciones voluntarias de embarazo enmás países, de forma que las mujeres pue-dan acceder realmente a servicios de cali-dad, integrales y centrados en la mujer.

Referencias

1. Henshaw. Stanley K., Susheela Singh yTalylor Haas. «Tendencias recientes enlas tasas de aborto en el mundo»Perspectivas Internacionales enPlanificación Familiar, 1999:25(1)

2. Ipas, 2003. Compromisos de la CIPDpara la atención en el aborto en Europacentral y del este. La agenda incomple-ta. Chapel Hill, NC, Ipas

3. Organización Mundial de la Salud(OMS), 2004 a, Aborto inseguro: esti-maciones globales y regionales sobre laincidencia del aborto inseguro y surelación con la mortalidad en 2000,

cuarta edición. Ginebra, OMS.4. Hymán, Alyson y Anu Kumar. «Un

modelo de atención integral del abortocentrada en la mujer». InternationalJournal of Ginecology and Obstetrics,2004:86:409-410.

5. OMS. Aborto y anticoncepción enRumania. Valoración estratégica depolíticas, programas e investigación.2004b. Bucarest, Rumania (en impren-ta).

6. OMS. Aborto seguro: directrices políti-cas y técnicas para sistemas sanitarios,2003. Ginebra. Organización Mundialde la Salud.

7. Zhirova, Irina A, Olga Frolova, TatianaAstakhova y Evert Ketting. «Aborto ymortalidad materna en Rusia». Studiesin Family Planning, 2004:35(3):178-188.

8. Federación Internacional dePlanificación Familiar. Perfil de los paí-ses. Disponible en internet en:http://ippfnet.ippf.org/pub/IPPF_Regions/IPPF_CountryProfile.asp?ISOCode=LT (acceso en enero de 2005) yponiéndose en contacto conE.Kuliesyte, Director Ejecutivo deSeimos Planavimo ir SeksualinesSvelkatos Asociacija (Asociación perte-neciente a la IPPF), enero 2005.

9. Centro para los DerechosReproductivos. Documento de laConvención sobre la Eliminación detodas las formas de Discriminacióncontra la Mujer (CompromisoCEDAW). Diciembre, 2004. Disponibleen internet en: http://www.reproducti-verights.org/pdf/sl_hungary_2004.pdf(acceso en enero 2005)

10. Baird, Traci L y Susan K. Flinn.Aspiración manual: promocionando elacceso de las mujeres a servicios segurospara la interrupción del embarazo,2001. Chapel Hill, NC, EEUU, Ipas.

11. Comendant, Rodica, Eva Sahatci,Entela Shehu y Traci Baird. «Mejora dela atención en la interrupción volunta-ria del embarazo en Europa central ydel este». Poster presentado en elencuentro de la Asociación Europea deGinecología y Obstetricia en 2004,Atenas, Grecia.

12. Greenslade, Forrest C., et al. Aspiraciónmanual: resumen de una experienciaclínica y programática en el mundo,1993. Chapel Hill, NC, EEUU, Ipas.

Páginas web recomendadas

www.astra.org.pl Red de Mujeres deEuropa Central y del Este para los dere-chos en salud sexual y reproductiva.

www.reproductiverights.org El Centropara los Derechos Reproductivos es unaorganización sin animo de lucro de apoyolegal.

www.ipas.org Para información sobresalud reproductiva de las mujeres,dere-chos y políticas,productos de Ipas,publi-caciones,actividades y noticias.

www.ipas.org/english/womens_rights_and_policies/policy_updates/2004. IPAS hadifundido recientemente el documento«Actualización global de noticias sobreaborto» en su página web.

www.ippfen.org.La red europea de la IPPF(IPPF EN) es una organización de volunta-riado que trabaja en el campo de los dere-chos sobre salud sexual y reproductiva.

www.prochoice.org La FederaciónNacional sobre el Aborto (NAF) es unaasociación profesional sobre interrupciónde embarazo de Estados Unidos y Canadá.

Traci L. Baird[bairdt@ipas.org] Directora Regional,Asia,Europa y EEUU

Sarbaga Falk[sarbaga@ipas.org]Programa Asociado

Entela Shehu[entelashehu@adn.net.al]Directora del Programa para Europa

IpasPO Box 5027Chapel Hill,NC 27516 EEUU

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Ipas

Ipas trabaja con el objetivo de fomentarel empoderamiento de las mujeres paraque puedan ejercer sus derechossexuales y reproductivos y para reducirlas muertes y complicaciones asociadasal aborto.Durante tres décadas, Ipas hatratado de incrementar la accesibilidad,calidad y sostenibilidad de los centrosen los que se realizan interrupcionesvoluntarias del embarazo y de otrosservicios relacionados con la saludreproductiva.La Ipas cree que ningunamujer debería poner en riesgo su vida osu salud porque carezca de alternativassobre temas sexuales y reproductivos.Los programas globales y nacionales deIpas incluyen formación, investigación,apoyo,difusión de información y distri-bución de tecnología sobre saludreproductiva.

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Las mujeres en edad fértil

portadoras del VIH, al igual

que aquéllas que no tienen

el virus se enfrentan a la

decisión de tener o no

descendencia. Sin embargo,

en el caso de las mujeres

seropositivas, el tema es

más complicado por razones

personales, familiares,

sociales, culturales,

religiosas y médicas.

Con frecuencia, estas mujeres son estigma-tizadas por el hecho de ser seropositivas y, siestán embarazadas, también por su irres-ponsabilidad al ser sexualmente activas yquedarse embarazadas siendo portadorasdel VIH. En ocasiones, se enfrentan a la pre-sión de su familia o de las y los profesionalessanitarios quienes les indican que ponganfin a su embarazo mientras, en otros casos,son su pareja y su familia la que les presionapara que tengan descendencia. Las mujeresseropositivas también son estigmatizadaspor demandar o realizar una interrupciónvoluntaria del embarazo. Finalmente, cuan-do deciden continuar con su embarazo, confrecuencia, se les culpa de traer al mundobebés portadores del VIH.

Algunas mujeres seropositivas se quedanembarazadas tras sufrir una violación, loque supone una mayor estigmatización sicabe. Además de toda esta presión social, lasmujeres tienen invariablemente baja auto-estima, sentimientos de culpa y tambiénsiente el estigma que supone el VIH/SIDA.La estigmatización, entre otros factores,puede llevar a la mujer a acudir a centrospoco cualificados en lugar de a los centrosoficiales por miedo a que no se respete elprincipio de confidencialidad.

Es un panorama trágico que sitúa a lasmujeres en el papel de culpables y de vícti-mas. Afortunadamente, no necesariamentees cierto para todas las mujeres, aunque, endemasiadas ocasiones, esta es la realidad.Este artículo aborda la situación general, loque se está haciendo y lo que se podría hacerpara proteger los derechos y la salud sexualy reproductiva de las mujeres portadorasdel VIH.

El debate que se expone a continuaciónsaca a la luz algunas cuestiones fundamen-tales y pretende hacer reflexionar a profesio-nales y personas defensoras de los derechossexuales y reproductivos sobre las accionespositivas a desarrollar que aseguren estosderechos para todas las mujeres, sin impor-tar su edad, estado civil o situación frente al VIH.

Visión general

En los países en que existe una prevalenciaelevada de VIH, las niñas y las mujeres jóve-nes tienen un mayor riesgo de contraer elVIH, puesto que representan más del 50%de la población portadora del virus. Casi230 millones de mujeres en todo el mundo–una de cada seis mujeres en edad fértil–carecen de información y acceso a métodosanticonceptivos. A menudo, tampoco tie-nen la posibilidad de elegir el método anti-conceptivo (1). Además, en la actualidad,menos de una de cada diez personas quenecesita tratamiento con antirretrovirales,lo está recibiendo (2). En algunas partes deÁfrica, un tercio, o una proporción aúnmayor, de las mujeres embarazadas son por-tadoras del VIH o tienen SIDA. EnBotswana y Suazilandia, por ejemplo, cercadel 40% de las mujeres embarazadas sonseropositivas (3). Desafortunadamente, enmuchos países, sólo un reducido porcentajede las personas portadoras del VIH conocensu situación serológica, de lo que se deduceque el problema probablemente sea muchomayor.

Las mujeres portadoras del VIH formanun grupo heterogéneo; en él hay mujeresque tienen sólo una pareja y mujeres quetienen o han tenido más de una pareja;mujeres casadas y solteras; mujeres de todaslas edades, incluso algunas muy jóvenes;mujeres que consumen droga por vía endo-venosa, que ejercen prostitución y aquéllasque fueron contagiadas a través de unamutilación genital, una violación, unatransfusión de sangre o como consecuenciade la atención recibida en centros donde noexistían unas medidas de prevención ade-cuadas ante la infección. Dada la variedadde situaciones, es muy importante que losservicios se adapten a las circunstanciasindividuales de cada mujer, que ofrezcaninformación clara y específica, basada en elrespeto a los derechos sobre salud sexual yreproductiva. Hasta la fecha, existen pocosestudios sobre cómo las mujeres seropositi-vas toman decisiones respecto a la crianzade sus hijos e hijas por lo que se necesitamayor investigación al respecto.

Tomar decisiones informadas sobretener o no descendencia

El debate sobre el hecho de tener descen-dencia y ser portadora del VIH es dinámicoy complejo, haciendo imposible o inclusoincorrecto, plantearse un único enfoquesobre el tema. Aún así, si admitimos que sedebe promover un enfoque integral basadoen los derechos sobre salud sexual y repro-ductiva cualquier mujer debe tener derechoa tomar sus propias decisiones sobre la vidareproductiva y debe ser apoyada, inclusoaquéllas portadoras del VIH o enfermas deSIDA.

En otras palabras, puesto que no hay unenfoque universalmente válido para el ase-soramiento especializado sobre VIH yembarazo y existiendo muchas solucionesdiferente ante los problemas que surgen porel embarazo en mujeres con VIH/SIDA,resulta crucial el escuchar a cada una deestas mujeres y respetar sus decisiones. Ellastienen el derecho de tener o no descenden-cia, de acceder a métodos anticonceptivosde bajo coste, incluyendo la anticoncepciónde emergencia y, si lo necesitan, a interrum-pir su embarazo de forma legal y segura.Todas ellas son decisiones difíciles a las quehay que prestar una mayor atención asegu-rándonos que los programas y políticas sebasan en el respeto y la comprensión de lacomplejidad de la vida de las mujeres.

Políticas internacionales

La Organización Mundial de la Salud(OMS) estableció, en 2004, que las y los pro-fesionales de los servicios sanitarios deberí-an «asegurar que el acceso a los centrosdonde se realizan interrupciones volunta-rias del embarazo, de forma legal, se pro-porcionará en condiciones igualitarias y nocoercitivas para las mujeres portadoras delVIH» (4).

La Federación Internacional dePlanificación Familiar (IPPF), adoptandouna postura similar en relación a de lasopciones existentes para las mujeres seropo-sitivas que se enfrentan a un embarazo nodeseado, establece que: «si la paciente estáembarazada pero no desea continuar con suembarazo, debe ser derivada a un centrodonde se practique la interrupción volunta-ria del embarazo de forma segura y legal. Sedebe, también, ofrecer métodos anticoncep-tivos después del aborto para todas aquellasque no deseen quedar embarazadas denuevo» (5).

Igual de importante que conocer las polí-ticas internacionales relacionadas con lasopciones existentes en salud reproductivapara mujeres seropositivas, es que las y los

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MUJER VIH POSITIVA Y SU DERECHO A DECIDIRPor Marcel Vekemans y Upeka de Silva

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profesionales de la salud sean también ple-namente conscientes del conflicto emocio-nal al que se enfrentan estas mujeres cuandodeciden tener descendencia. Aunque losdocumentos políticos hablan de consenti-miento, decisión libre y aborto seguro, norepresentan la realidad de muchas mujeresseropositivas.

Embarazos deseados

El derecho a fundar y planificar una familiaasí como a decidir si tener o no descenden-cia ó en qué momento, forma parte de lalibertad sexual y reproductiva de cadamujer. Aún así, a muchas mujeres seroposi-tivas se les niega este derecho porque, enprimer lugar, la sociedad, y las y los profe-sionales sanitarios en particular, con fre-cuencia no creen que estas mujeres debantener descendencia o incluso mantener rela-ciones sexuales. Por otro lado, vivimos enun mundo en el que la maternidad es consi-derada una parte integrante de lo que signi-fica ser una mujer adulta e, incluso, en algu-nas sociedades el hecho de no ser madreconlleva el ser estigmatizada. Además,muchas mujeres seropositivas, desean tenerdescendencia, ya que ello les brinda espe-ranza y aumenta su autoestima y orgullo.Por ello, tanto si se ven forzadas a sermadres como si realmente lo desean, comopersonas defensoras de los derechos sobresalud sexual y reproductiva y como profe-

sionales que gestionan y atienden en servi-cios basados en una perspectiva integral yde derechos, tenemos que asegurarnos deque sus decisiones son seguras y que puedenllevarse a cabo.

La transmisión del VIH de madre a hijo/apuede ocurrir durante el embarazo, el partoo la lactancia. Sin tratamiento, el riesgo detransmisión vertical del VIH es del 15-30%,porcentaje que se incrementa en un 5 a 20%con la lactancia materna. El riesgo de trans-misión se reduce a menos del 2% con trata-miento profiláctico con antirretroviralesdurante el embarazo y el parto, y del o labebé durante sus primeras semanas de vida,con intervenciones obstétricas como la rea-lización de una cesárea programada y laprohibición de dar lactancia materna (6).Ser seropositiva también aumenta el riesgode sufrir abortos espontáneos, de anemia yhemorragias relacionadas con complicacio-nes e infecciones postparto. Debemos serconscientes de estos datos, ya que las muje-res que eligen tener descendencia, a menu-do, se fijan sólo en el 55% de posibilidadesde no transmitir el virus y están dispuestas aasumir los riesgos.

Nuestro papel es el de cuestionar losmitos sobre lo que significa ser portadoradel VIH y ser madre, aportar informaciónsobre la lactancia y dar apoyo para que elembarazo, parto y crianza sean lo más segu-ros posible. El derecho de las mujeres abeneficiarse de los avances científicos debe

estar en la base de nuestras intervencionesde modo que las mujeres seropositivas ten-gan la posibilidad de vivir la experiencia dela maternidad. Además, siempre que seaposible, las técnicas de reproducción asisti-da deben ponerse al alcance de las mujeresque deseen quedarse embarazadas. Ningunamujer debería verse nunca forzada a realizarun aborto o someterse a una esterilización.

Embarazos no deseados

Ser mujer seropositiva y enfrentarse a unembarazo no deseado conlleva, en muchassociedades, una fuerte carga de estigmatiza-ción. Ésta es aún mayor si la mujer es joveny no está casada y se agrava si decide inte-rrumpir su embarazo. Hoy en día, se estimaque dos de cada cinco embarazos en elmundo son no deseados. Las mujeres sero-positivas no tienen por qué tener menosposibilidades que otras mujeres de quedarseembarazadas, ni tampoco de continuar consu embarazo.

Además de las dificultades que puedetener una mujer no portadora del virus paradecidir interrumpir su embarazo, en el casode las mujeres seropositivas puede añadirsela falta de acceso al tratamiento con antirre-trovirales, los sentimientos de culpa por elhecho de dar a luz un o una bebé seropositi-va y la ansiedad ante la enfermedad. Puedeque tampoco sean capaces de tomar deci-siones informadas e independientes debido

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Recomendaciones

Ante cualquier iniciativa que se lleve acabo,hay que ser siempre conscientede que las mujeres,especialmente las

mujeres jóvenes,a menudo,tienenpoco control sobre su vida sexual y

reproductiva.

Servicios

No se puede continuar adoptando unavisión parcial de la prevención del VIH y delo que significa un aborto seguro.En sulugar,es necesario asegurarse de que las ylos profesionales que atienden a las muje-res en los centros de planificación familiar yen los programas de VIH trabajen conjunta-mente para adoptar una actitud positivahacia la sexualidad de las mujeres y propor-cionar una atención integral que incluya:

• Las y los profesionales deberían abordarlas necesidades de las mujeres seroposi-tivas con confianza y desde el respetohacia su dignidad y derechos.

• Mantener al personal sanitario actualiza-do en cuanto a información sobre abor-tos seguros,embarazos seguros y trata-miento del VIH.

• Dotar al personal sanitario de estrategiasque le capaciten para trabajar no sólo losaspectos médicos relativos al VIH,emba-

razo y aborto sino también las necesida-des psicológicas y emocionales de lasusuarias.

• Asegurar que para las actividades de con-sejo existen protocolos claros sobre elasesoramiento pre y post test del VIH,yque se conoce el impacto de recibir undiagnóstico positivo durante el embara-zo.

• Formar al personal para entender y abor-dar la relación existente entre violenciasexual,VIH y embarazos no deseados.

• Asegurarse que las mujeres portadorasdel VIH se sienten acogidas y se les reafir-ma su derecho a la privacidad y la confi-dencialidad.

• Formar al personal médico para trabajarcon mujeres seropositivas y para queposibiliten su acceso a métodos anticon-ceptivos y a una vida sexual satisfactoria.

• Los centros que proporcionen atenciónposterior a la interrupción del embarazodeben prestar especial atención a si lasmujeres son o no portadoras del VIH de

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a los prejuicios de las y los profesionales dela salud o a la ausencia de asesoramiento.

Existen argumentos para defender que lainfección por VIH sea uno de los supuestoslegales para la interrupción de embarazo.Los riesgos que implica este planteamientoson, entre otros, que las mujeres puedenverse obligadas a revelar su situación deseropositividad para poder interrumpir suembarazo y que pueden verse sometidas aabortos y esterilizaciones en base a la creen-cia de que no deberían tener descendencia,ni mantener relaciones sexuales.

Por otro lado, algunos grupos anti-dere-cho a decidir plantean que una mayor dis-ponibilidad de los tratamientos antirretro-virales, supone que a las mujeres ya no se lesdebería permitir el abortar amparándose enque son seropositivas.

A pesar de estos argumentos, es muyimportante para las mujeres seropositivasque existan centros donde se realicen inte-rrupciones voluntarias del embarazo ya queestas mujeres se exponen a un mayor riesgode sufrir complicaciones como hemorragiaso sepsis.

Conclusión

De la documentación existente sobre muje-res seropositivas y salud sexual y reproduc-tiva convendría destacar, la falta de respeto ydesvalorización de la vida de estas mujeres.El hecho de cada vez más mujeres en edad

fértil sufran violaciones de sus derechosreproductivos y tengan que tomar decisio-nes difíciles en referencia a su salud repro-ductiva, hace patente la necesidad de adop-tar de forma inmediata un enfoque integralen salud reproductiva basado en los dere-chos. Nos gustaría aprovechar esta oportu-nidad para pedir acciones urgentes queimpliquen una mayor atención a las opcio-nes reproductivas de que disponen lasmujeres, posibilitando que puedan tomardecisiones, y asegurando que los programasy políticas estén basadas en el respeto y lacomprensión de la situación de cada mujer,como se señala en nuestras recomendacio-nes.

Referencias

1. Anticoncepción, Centro para losDerechos Reproductivos,www.reproductiverights.org (acceso ennoviembre de 2004)

2. ONUSIDA. Informe global sobre la epi-demia de SIDA, ONUSIDA, Ginebra,Suiza, 2004. pp 14, 102.

3. ONUSIDA «Datos epidemiológicossobre el VIH/SIDA e infecciones detransmisión sexual» www.unaids.org,(acceso el 25 de enero de 2005)

4. OMS, Comité de Política yCoordinación, Programa Especial deInvestigación, Desarrollo y Formación

en Investigación sobre ReproducciónHumana, julio 2004.

5. Boletín Médico de la IPPF, FederaciónInternacional de Planificación Familiar,2004; 38(3):1-3.

6. Fármacos antirretrovirales para el trata-miento de mujeres embarazadas y la pre-vención de la infección por VIH en lainfancia. ONUSIDA y OMS, 2004www.who.int/hiv/en

Marcel Vekemans[mvekemans@ippf.org]Consejero Principal / jefe de Grupo /abortoFederación Internacional dePlanificación Familiar

Upeka de Silva[UdeSilva@ippf.org]Conocimiento y Apoyo TécnicoFederación Internacional dePlanificación Familiar

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forma que se les pueda proporcionar elcuidado específico que precisen paraprevenir complicaciones tras el aborto.

• Asegurar que se promueve el uso de anti-conceptivos tras la interrupción volunta-ria del embarazo y que están disponibles,especialmente para las mujeres jóvenes.

• Ofertar la prueba del VIH a las mujeresque se realizan la prueba del embarazo oque se plantean un embarazo planifica-do,para que tengan la posibilidad detomar medidas que puedan prevenir latransmisión del virus de madre a hijo/a yque tengan opciones sobre su embarazoasí como la información suficiente paraque éste sea seguro.En ningún caso,debe coaccionarse a la mujer para induciral aborto o la esterilización.

• Si eligen tener descendencia,debe pro-porcionarse la información y serviciosnecesarios sobre la concepción segura,así como,asesoramiento y oferta de ser-vicios durante el embarazo,parto y lac-tancia,y también anticoncepción poste-rior al parto.

• Facilitar el acceso a grupos de apoyo paramadres seropositivas donde puedan reci-bir atención y apoyo.

• Si eligen interrumpir su embarazo, las ylos profesionales deben asegurarse deque tienen acceso a la interrupciónvoluntaria del embarazo de forma seguray a consejo integral y de buena calidad.

Programas y políticas• Con el fin de asegurar que los programas

y políticas responden a las necesidadesreales de las beneficiarias,se deben iden-tificar los mecanismos para implicar a lasmujeres seropositivas,especialmente alas más jóvenes,en el proceso de toma dedecisiones a todos los niveles.

• Abordar la ausencia o escasez de recur-sos humanos y económicos en los servi-cios de atención sanitaria

• Tener políticas claras que respondan a lasnecesidades y derechos de las mujeresportadoras del VIH y fomentar que aqué-llas que más necesiten los servicios,pue-dan acceder a ellos por sí mismas.

• Las estrategias para prevenir embarazosno deseados entre mujeres seropositivasdeberían ir más allá de la utilización demétodos anticonceptivos y deberíanreconocer que estas mujeres puedentener poca o ninguna capacidad de deci-sión sobre su embarazo.

• Apoyar y asegurar un mejor acceso al tra-tamiento con antrirretrovirales y reforzarlos mensajes preventivos cuando las per-sonas se sientan mejor tras el tratamien-to.

• Realizar campañas para proteger el dere-cho a decidir.

• Trabajar con los hombres para ayudarlesa entender lo que supone ser seropositi-va y estar embarazada para que puedanapoyar a sus parejas;

• Trabajar con las entidades que financianprogramas para asegurar que la ayudaeconómica no se compartimentaliza yque se desarrollan programas integrales.

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¿Por qué han de morir todavía las mujeres por interrumpir voluntariamente su embarazo en un país donde esta práctica es legal?

EL CASO DE LA FEDERACIÓN RUSAPor Evert Ketting

La OMS estimaba, en el informe anterior,publicado en 1998, que esta cifra se situabaen torno a los 500 casos anuales (2), lo queindica que el número de muertes puedeestar descendiendo. La mayoría de ellas ocu-rren en países de Europa del este, especial-mente en la Federación Rusa.

De acuerdo con los datos del Ministeriode Sanidad de la Federación Rusa, en 1991,

233 mujeres murieronpor causas asociadas ala interrupción volun-taria del embarazo;esta cifra fue descen-diendo gradualmentehasta las 122 en 2000.Esto significa que casila mitad de las muertesrelacionadas con abor-tos en Europa, ocurrenen la Federación Rusa.Sin embargo, laFederación Rusa notiene las tasas más ele-vadas de interrupciónvoluntaria del emba-razo de Europa. EnRumania se registra-ron 37 y 38 casos enlos años 2000 y 2001respectivamente (3);teniendo en cuentaque su poblaciónrepresenta sólo un16% de la de laFederación Rusa, estoimplica que la tasa demortalidad asociada alaborto es casi el dobleque en Rusia. Losdatos de otros paísesdel centro y el este deEuropa, especialmentelos de Polonia, donde

el aborto es una práctica ilegal, se descono-cen y probablemente son poco fiables.

En general, los datos disponibles sobremuertes maternas asociadas con aborto, sonmuy escasos en Europa, y lo eran aún máshasta que, últimamente, se investigaron losprincipales factores que inciden principal-mente en este fenómeno. Con el apoyo delInstituto por una Sociedad Abierta, se reali-zó, recientemente, un estudio en el que seanalizaba en profundidad las característicasy los factores asociados a la mortalidadmaterna tras la práctica de un aborto en LaFederación Rusa durante 1999. Los resulta-dos se publicaron en la edición de septiem-bre de 2004 de Studies in Family Planning(4). Este artículo resume y plantea un deba-te sobre algunos de los hallazgos del estudio,excluyendo la información médica técnica.

Contexto social y legislativo delaborto en Rusia

Tras la revolución comunista de 1917, Rusiafue el primer país en legalizar el aborto, el 16de noviembre de 1920. Bajo el régimen esta-linista, esta ley fue derogada en 1936, princi-palmente, por razones pronatalistas. Elaborto continuó siendo ilegal hasta 1955,pero esto no impidió que se practicara deforma masiva entre 1936 y 1955. Después deeste año, a petición de las mujeres, se legali-zó durante el primer trimestre de embarazoy el número de mujeres que optaron poruna interrupción del embarazo legal seincrementó, durante los años 70, hastaaproximadamente 7 millones de casos alaño (5), aunque el número real de abortos,incluyendo los realizados de forma ilegal,era muy superior. Los estudios realizados enel periodo entre 1965 y 1982 sugieren que elnúmero real de abortos se encontraba entre8,5 y 11,7 millones, estando las tasas deaborto entre 170 y 220 por 1000 mujeres enedad fértil (5).

En 1987, la ley se flexibilizó, permitiendotambién los llamados «miniabortos» que serealizaban, de forma ambulatoria, dentro delos 20 días posteriores a la última falta, y seampliaron también los supuestos legalespara poder realizar una interrupción volun-taria del embarazo, extendiendo el periodoal segundo trimestre. Se realizaron modifi-caciones de esta ley en 1993 y 1996,ampliando el número de las indicaciones delos supuestos médicos y sociales en caso deinterrumpir el embarazo durante el segun-do trimestre. En aquel momento, laFederación Rusa tenía una de las leyes másliberales de Europa, lo que hace aun mássorprendente el hecho de que unas 150mujeres murieran cada año a consecuenciade una interrupción voluntaria de em-barazo.

En agosto de 2003, después de que serecogieran los datos sobre mortalidad elnúmero de indicaciones del supuesto socialen los que el aborto está permitido se redujode trece a sólo cuatro: violación, prisión,muerte o discapacidad severa del cónyuge, obien una sentencia judicial que limitara losderechos de la mujer como madre. El accesoa la interrupción voluntaria del embarazodurante el segundo trimestre se verá proba-blemente restringido por estas medidas, loque podría tener serias consecuencias, yaque, el 6-7% de los abortos se realizandurante este periodo.

Tras la introducción de un enfoquemoderno de la planificación familiar enRusia a principios de los 90, las tasas deaborto disminuyeron gradualmente. La tasadescendió de 100,3 a 50,5 entre 1991 y 2000.Sin embargo, no está claro hasta qué punto

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La mortalidad materna

causada por aborto inseguro

es muy infrecuente en Europa. De

acuerdo con las estimaciones más

recientes de la Organización Mundial de

la Salud, en Europa, en el año 2.000,

ocurrieron 300 de los 67.900 casos

de muerte por aborto inseguro

en el mundo.

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este descenso es real o se debe a un menoracceso a los datos reales, especialmente enlas grandes ciudades en las que parte de lasinterrupciones del embarazo se realizan enclínicas privadas. Parece poco probable quela causa de este marcado descenso en elnúmero de abortos sea, solamente, la mejo-ra en la prevención de embarazos no desea-dos por un uso eficaz de los métodos anti-conceptivos.

Desafortunadamente, no existen datosfiables recientes sobre el uso de métodosanticonceptivos en la Federación Rusa. En1998, el Fondo de Población de NacionesUnidas estimaba que sólo el 21% de lasparejas utilizaban algún método anticon-ceptivo y que sólo el 13% utilizaban unmétodo fiable (6). En el informe del año2004 sobre la situación de la PoblaciónMundial no se incluye ninguna valoraciónsobre Rusia, probablemente debido a laausencia de datos recientes. Un estudio anivel nacional llevado a cabo en el año 2000con jóvenes de entre 15 y 18 años, mostróque sólo el 6,4% de las chicas que mantení-an relaciones sexuales tomaban anticoncep-tivos orales, mientras el 40,7% utilizaba pre-servativo. Más del 50% no utilizaba ningúnmétodo o usaba uno poco fiable (7). Elmismo estudio mostró que el 9,3% de laschicas que mantenían relaciones sexuales sehabían quedado embarazadas alguna vez y,la mayoría, había tenido algún aborto. Esteporcentaje es elevado si se tiene en cuentaque, como media, estas chicas habíancomenzado a tener relaciones sexuales 1,3años antes. Esto significa que más del 7% sehabía quedado embarazada tras un año derelaciones sexuales.

Estudio sobre mortalidad maternarelacionada con el aborto

Este proyecto de investigación fue desarrollado por el Centro de InvestigaciónCientífica de Obstetricia, Ginecología yPerineonatología de la Academia Rusa de Ciencias Médicas de Moscú. El autor deeste articulo colaboró en el análisis de losdatos y en la preparación del informe eninglés publicado en Studies in FamilyPlanning. Todos los datos que se presentan acontinuación han sido extraídos de dichoinforme, y cuando no sea así, se indicará.

Para este estudio se utilizaron tres basesde datos diferentes. En primer lugar, losdatos nacionales sobre aborto y su relacióncon la mortalidad aportados por elMinisterio de Sanidad en 1999; el númerode muertes maternas consecuencia deabortos reportadas era de 153. En segundolugar, datos obtenidos del Comité Nacional

de Estadística (CNE), que mostraban que elnúmero de muertes asociadas con el abortoera de 130. La diferencia entre ambas cifrasse debe a la utilización de diferentes defini-ciones y procedimientos de análisis entreambos estudios. La tercera base de datos secreó especialmente para este estudio.Consistía en historias médicas detalladas delas mujeres que murieron tras la interrup-ción del embarazo en 1999. De esta mane-ra, se obtuvieron un total de 113 historias,lo que suponía un 74% del total de lasmuertes maternas asociadas con la prácticade un aborto reportadas por el Ministeriode Sanidad y un 87% de las que figurabanen el estudio del CNE. Los casos restantesno pudieron ser analizados.

Los resultados del estudio muestran quela mortalidad materna asociada con la inte-rrupción voluntaria del embarazo(MMRA) es un problema de índole nacio-nal, y que no se encuentra localizado exclu-sivamente en zonas alejadas o rurales. Estoes bastante significativo ya que podría sig-nificar que los servicios donde se realizaninterrupciones del embarazo en estas zonasfueran de menor calidad, o que las mujeresde estas áreas, podrían tener más dificultadpara acceder a servicios donde se realizanabortos de forma legal y segura debido a lasgrandes distancias existentes hasta losrecursos sanitarios en las zonas menospobladas de Rusia. Este no es el caso: noexisten diferencias entre áreas rurales yurbanas en cuando a la MMRA.

Otro resultado relevante es que las muje-res jóvenes no tenían un mayor riesgo demorir por causas asociadas con la prácticade un aborto que las mujeres adultas. Por elcontrario, las mujeres menores de 20 años yaquéllas entre los 20 y los 29, están infrarre-presentadas entre los casos de MMRA.Este resultado no era esperable ya que lasmujeres jóvenes se exponen normalmente aun mayor riesgo de enfrentarse a un abortoen una fase más avanzada del embarazo, loque resulta más peligroso. Esto no sucede enRusia donde el 55% de las mujeres que fallecen por complicaciones posteriores a una interrupción de embarazo, tienen másde 30 años, mientras que menos del 40% de las mujeres que se someten a un aborto, se encuentran en este grupo deedad.

Uno de los principales resultados delestudio informa que las mujeres que inte-rrumpen su embarazo durante el segundotrimestre tienen un mayor riesgo de morirdurante la intervención. Mientras sólo el6,6% de todas las mujeres que abortaron en 1999 lo hicieron durante el segundo tri-mestre, de entre las que fallecieron, esteporcentaje fue del 76%, y de ellas, el 21%

estaba embarazada de más de 21 semanas. Esto implica que los casos de MMRA se concentran en los abortosrealizados en fases avanzadas del embarazo.

Sin lugar a dudas, el resultado másimportante del estudio fue que la mayoríade los fallecimientos tuvieron lugar comoconsecuencia de la realización de interrup-ciones del embarazo fuera de centros médi-cos especializados. Entre los 113 casos defallecimiento examinados en profundidad,había 10 casos de abortos espontáneos (9%del total). Además, a 27 mujeres (24%) se lespracticó un aborto dentro de centros médi-cos, y a 76 mujeres (67%) fuera de estos cen-tros médicos.

Debería resaltarse el hecho de que sólo un 24% de los casos de MMRA ocurrierantras la realización de la interrupción voluntaria del embarazo de forma legal enuna institución cualificada. Esto significaque el riesgo de morir después de dichoprocedimiento no es sustancialmentemayor que en los países occidentales,especialmente cuando el aborto se realiza al comienzo del embarazo. Entre las inte-rrupciones del embarazo realizadas durante el primer trimestre de embarazo, elriesgo de muerte es de 0,54 por cada100.000 abortos realizados, proporción casiidéntica al 0,4 de los Estados Unidos. Aligual que en otros países, el riesgo de muertetras un aborto en la primera parte delsegundo trimestre es sustancialmentemayor comparado con el del primer trimes-tre. En Rusia este riesgo es de aproximada-mente 11,5 por 100.000, más elevado que en EEUU, que se encuentra en torno a 6,9.Las interrupciones voluntarias de embarazode mayor riesgo, en Rusia, son las que se realizan después de 21 semanas de gesta-ción, con un riesgo relativo de fallecimientode 45,1 por 100.000. Esta categoría es res-ponsable del 37% de las MMRA realizadasen centros médicos.

Sin embargo, la principal causa deMMRA es, probablemente, que un númerobastante elevado de mujeres se somete auna interrupción voluntaria del embarazoen centros médicos no cualificados. Estacausa explica dos tercios de las MMRA.Además, los fallecimientos de mujeres tien-den a suceder cuando la interrupción serealiza en una fase avanzada de la gestación:el 58% después de las 13-21 semanas deembarazo y un 20% después de las 22semanas o más. También aquí puede obser-varse como son las mujeres adultas las quese exponen a un mayor riesgo: casi dos ter-cios de los fallecimientos ocurrieron enmujeres de 30 ó más años.

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Causas de la MMRA

La tasa de mortalidad materna asociada alaborto en La Federación Rusa es de 6,3 porcada 100.000 abortos notificados, lo queimplica una tasa diez veces mayor que enEuropa occidental y Norteamérica, y querepresenta la cuarta parte de la mortalidadmaterna en general. En base a los resultadosde nuestro estudio, la pregunta planteada enel título de este artículo, «¿por qué muerentodavía mujeres por interrumpir volunta-riamente el embarazo en un país donde estapráctica es legal?» puede responderse a con-tinuación:

En primer lugar, probablemente porquehay un mayor número de mujeres querecurren a la interrupción voluntaria delembarazo al margen de las centros acredi-tados, donde los procedimientos no sonseguros y, además, las mujeres se encuen-tran en fases avanzadas de la gestación, loque aumenta el riesgo. La pregunta quequeda sin respuesta tras este estudio es, porqué las mujeres se exponen a este riesgo ydónde y quienes realizan estas prácticas.Nuestro estudio plantea que las mujeresrecurren al aborto cuando su embarazo yaestá bastante avanzado y, por ello, no pue-den realizarlo de forma legal. Las dificulta-des a las que estas mujeres se enfrentanincluyen la falta de información legal sobreel derecho a acceder a una interrupciónvoluntaria del embarazo, el no tener capa-cidad para comprender la legislación, laausencia de servicios especializados para lasinterrupciones del embarazo durante elsegundo trimestre, los problemas económi-cos y el miedo a solicitar permiso legal deun comité especializado.Desafortunadamente, debería preverse queaumentarán las mujeres que se enfrentarána estas dificultades tras la reducción de lossupuestos legales, en que se puede practicarun aborto durante el segundo trimestre,desde agosto de 2003. No se debería descar-tar que, como resultado de esta medida, seincremente la MMRA.

La segunda razón por la que continúanmuriendo mujeres debido a la interrupcióndel embarazo en Rusia es que muchas deellas abortan cuando su embarazo estáavanzado. Esto no sólo aumenta el riesgo decomplicaciones cuando el aborto es realiza-do de forma ilegal, sino también, hasta cier-to punto, aunque sea realizado en un hospi-tal y por personal cualificado. Por ello, esimportante tomar medidas que faciliten elacceso de las mujeres a la interrupciónvoluntaria del embarazo de forma tempra-na siempre que sea posible.

Por último, entre las razones por las quemueren las mujeres, está la competencia de

las y los profesionales así como la calidad delos recursos sanitarios y de las técnicas uti-lizadas en la interrupción del embarazo,especialmente en las realizadas durante elsegundo trimestre. Aunque son necesariasmejoras en este ámbito, las principales cau-sas dependen de aspectos legales y de saludpública.

Una pregunta importante que continúasin respuesta es la dimensión que toman los«abortos realizados al margen de los centrosacreditados». No sólo se desconoce dóndese practican y por quién, sino que se desco-noce también su número real. En la revisiónde 1998 (2), la OMS estimó que, en todaEuropa central y del este, unas 500 mujeresmorirían como consecuencia de abortosinseguros, y que el número total de estosestaría en torno a 900.000. En la revisiónmás reciente de 2004 (1) estas estimacionesse han reducido a 300 y 400.000 respectiva-mente. Si estas últimas estimaciones sonrealistas, podría significar que aún se reali-zan entre 150 y 200.000 abortos en condi-ciones de inseguridad en La FederaciónRusa, lo que representa el 8-10% del total deinterrupciones del embarazo. Puesto que setrata de un problema serio de salud pública,del cual se desconoce su verdadera dimen-sión, es necesario una mayor investigaciónsocial sobre el tema.

Referencias

1. Organización Mundial de la Salud.«Abortos inseguros: estimaciones globa-les y regionales de la incidencia de abor-tos inseguros y mortalidad asociada en2000». Cuarta edición. OMS. Ginebra,2004.

2. Organización Mundial de la Salud.«Abortos inseguros: estimaciones globa-les y regionales de la incidencia y la mor-talidad debida a los mismos basándoseen los datos disponibles de algunos paí-ses». Tercera edición. OMS, Ginebra,1998.

3. Ministerio de Sanidad y FamiliaRumano. «Mortalidad materna enRumania en el año 2000». Bucarest,2001. (Idem año 2001, Bucarest, 2002).En rumano

4. Zhirova IA, Frolova OG, Astakhova TM,Ketting E. Mortalidad materna asociadaal aborto en la Federación Rusa. Studiesin Family Planning, 2004, 35, 178-188.

5. Henshaw SK, Morrow E. Aborto induci-do; revisión mundial, suplemento 1990.Nueva York, The Alan GuttmacherInstitute, 1990.

6. UNFPA «Situación de la PoblaciónMundial 1998» Nueva York. UNFPA,1998. Idem, 2004.

7. Ketting E, Averin YP, Dmitrieva EV. «Serjoven y estar enamorado en Rusia».Utrecht/Moscú/San. Petersburgo. NSPH,Universidad Estatal de Moscú. InstitutoNevsky de Lengua y Cultura, 2001.

Evert Ketting[e.ketting@tip.nl]Coordinación en salud sexual y repro-ductivaEscuela Holandesa de Salud Pública yOcupacional y Consultor Internacionalen salud sexual y reproductiva.

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E59 pag20-22 19/10/05 09:13 Página 22

La confirmación de un

embarazo no deseado

supone una situación crítica

para la mayoría de las

mujeres, aunque la

dimensión de esta crisis sea

muy diferente.

Para la mayoría de las mujeres la confir-mación de un embarazo no planificado, esuna sorpresa. Por tanto, no están prepara-das y pueden no alcanzar a comprender ladimensión del problema o no saben dóndeir para recibir orientación, bien para inte-rrumpir su embarazo o bien para conti-nuar con él. En efecto, la confirmación deun embarazo no deseado coloca a la mujeren situación de emergencia y preocupa-ción por informarse. La mujer necesitarámucha información en un breve espaciode tiempo. Esta búsqueda de informaciónse hace visiblemente más complicadadebido a una serie de factores:• La información atañe a una de las áreas

más íntimas de su vida.• Este área es tabú en muchas sociedades.• El embarazo, en ocasiones, no es fruto de

una relación socialmente aceptada, y espor ello por lo que el embarazo no debeser público.

• El entorno de la mujer, o incluso las y losprofesionales de los servicios sociales, amenudo reaccionan condenando moral-mente, rechazando atenderlas o inclusoproporcionando información errónea.

• La información requerida es muy exten-sa y compleja, y afecta tanto a los proce-sos físicos como a los psicológicos.

• La inmediatez de la decisión, que es ade-más irreversible, tiene un gran efectosobre las relaciones sociales de la mujer ysu vida futura.

• Si tiene pareja, una segunda personaestará directa e inmediatamente afecta-da y, más o menos, involucrada en ladecisión.

• Por último, pero no menos importante,la necesidad de información es muydiferente de una mujer a otra, por lo queno siempre es fácil proporcionarla.

Las sociedades reaccionan de forma dife-rente a todos estos requerimientos, aun-que los últimos 200 años se caracterizaronpor un rígido paternalismo. En algunospaíses, se ha asociado con las creenciasreligiosas y se articulaba como una expre-sión de los mandatos masculinos en losestratos sociales dominantes que se tradu-cía, en que las mujeres embarazadas nopudieran responsabilizarse de tomar deci-siones en relación a su embarazo. Por ello,la sociedad «tenía que» intervenir paraasegurar que se tomaba la decisión«correcta». Este paternalismo llevó, entreotras cosas, a la prohibición del aborto, loque también incidió en el elevado número

de muertes maternas. Esto aún es así, enmuchos países poco desarrollados econó-micamente donde el aborto es ilegal debi-do a las leyes impuestas por los antiguospoderes coloniales.

La situación ha cambiado lentamente,especialmente durante las últimas décadas de la segunda mitad del siglo veinte, con el avance de la tecnología y elreconocimiento de los derechos de lasmujeres, teniendo ahora, las mujeres y lasparejas un elevado nivel de autonomíapara decidir sobre su fertilidad. Comoresultado de esta autonomía, las mujeresholandesas, por ejemplo, tienen las tasasmás bajas de interrupción voluntaria delembarazo en el mundo (1). Por otro lado,algunos países todavía mantienen unalegislación que refleja unos procedimien-tos e ideas anticuados y que no se ajustan alos cambios médicos y sociales que hantenido lugar. Una muestra es la consulta deasesoramiento obligatoria antes de la inte-rrupción del embarazo. Aunque esterequisito ha sido eliminado en muchospaíses, como en Francia hace dos años,aún está vigente con diversas formas envarios países. Por ejemplo, en los PaísesBajos y Austria cualquier médico o médicapuede encargarse de este asesoramiento ysu contenido no está regulado, mientras enAlemania se impide el acceso a la interrup-ción del embarazo al ser menos flexible.No queda claro por qué es tan difícil ofre-cer un asesoramiento voluntario, comosucede para otros procedimientos médicos.

Periodo de espera obligatorios

Otro ejemplo es el tiempo de espera obli-gatorio para la reflexión entre el asesora-miento y la interrupción del embarazo. Lasola idea de que exista como requisito legalun periodo de espera entre el asesora-miento y el tratamiento médico, es en sí, ypor razones obvias, poco habitual enmedicina. Más bien, la ley ha dado unaimportancia especial a la relación profe-sional-usuaria que está, además, especial-mente protegida. Implica a las dos partes,que deben encontrar la mejor soluciónpara cada situación individual. Si todavíaexiste un periodo legal de espera parareflexionar antes de poner fin al embarazo,parece deberse a una serie de errores básicos:• Hay que proteger a las mujeres embara-

zadas de sí mismas para que no decidanprecipitadamente interrumpir su emba-razo.

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NÚM. 59 - 2005

EL ABORTO EN EUROPA:¿LA LEGISLACIÓN Y LA PRÁCTICA ESTÁN CENTRADAS EN LA PACIENTE?Por Christian Fiala

E59 pag23-25 19/10/05 10:02 Página 23

• Las mujeres que se enfrentan a un emba-razo no deseado, sólo pueden tomarparte del proceso de decisión si previa-mente han consultado a alguien que noconocen.

• Un periodo de reflexión (habitualmentede una duración arbitraria) reduciría elnúmero de abortos.

En los países en los que no se requiere unperiodo de espera obligatorio, tanto lasmujeres con embarazos no deseados,como las y los profesionales que trabajanen este campo, encuentran necesario deintroducir este requisito existan (2). Comose muestra en la tabla 1, este periodo obli-gatorio de espera varía mucho de un país aotro en cuanto a la duración, a la forma decalcularlo y a las posibles excepciones. Seasume que las necesidades de las mujeresde estos países no difieren demasiado, porlo que a la mayoría el periodo de espera lesparecerá arbitrario y no dará respuestas asus necesidades.

Además de todo esto, en algunos paísesexiste una regulación especial que deter-mina, por ejemplo, que la mujer no puedeser atendida por la o el mismo profesionalque le ofreció el asesoramiento; una

norma como ésta es excepcional en medi-cina. Por el contrario, resulta evidente queel o la profesional con quien se ha estable-cido cierta confianza en la primera consul-ta y durante las primeras pruebas, deberíaser quien se hiciera cargo de la totalidaddel procedimiento.

La continuidad de la atención es parti-cularmente importante en una situaciónde crisis como es una interrupción volun-taria del embarazo, con el fin de que lasmujeres no tengan que repetir una y otravez la misma historia cada vez que acudanal servicio. Sólo de esta manera se puedecrear cierta confianza o vinculación, lo quese traduce en una influencia positiva en elcurso del tratamiento. Resulta difícilentender por qué este principio no se apli-ca, especialmente, en una situación de cri-sis como lo es un embarazo no deseado. Enotras especialidades de la medicina, unapráctica como esta sería vista como pocoética o incluso psicológicamente cruel.

En Suiza, incluso después de la recienteliberalización de la legislación sobre elaborto, la mujer aún tiene que declararpor escrito que se encuentra «estresada»para poder acceder a la interrupciónvoluntaria de su embarazo de forma legal.

De nuevo en este caso, este procedimientoinusual en medicina, no representa ningu-na ventaja para las mujeres. Más bien,parece ser una forma de dar legitimidad alprocedimiento, al tiempo que hace sentir ala mujer que tiene que justificar ante lasociedad lo que está haciendo.

Avances positivos

Sin embargo, hay algunos avances positi-vos. Uno de ellos es el creciente uso deinternet. Esto proporciona muchas venta-jas a las mujeres que se enfrentan a unembarazo no deseado. Sin demasiadoesfuerzo, tienen acceso sin obstáculos auna gran cantidad de información condiferentes enfoques. Lo que es más impor-tante, su privacidad está respetada; no tie-nen que explicar nada sobre sí mismas nijustificarse ante nadie. Creemos que visitarpáginas web sobre aborto tiene un efectopositivo sobre la orientación y el trata-miento, suponiendo que estas páginas nosean de origen religioso. Existen dos des-ventajas de internet en este aspecto: por unlado, no todas las mujeres tienen acceso y,por otro, a menudo es difícil distinguirentre la evidencia basada en la práctica y lapropaganda emocional y la desinforma-ción.

Múltiples métodos para lainterrupción voluntaria del embarazo

Existen grandes diferencias, entre los paí-ses, en los procedimientos usados para lainterrupción del embarazo. Mientras, porejemplo, en los Países Bajos, los abortosquirúrgicos se realizan durante el primertrimestre con anestesia local, en otros paí-ses lo normal es la anestesia general. Elaborto quirúrgico durante las primerascinco o seis semanas de embarazo es unacuestión de rutina, sin que exista periodode espera. En otros países, en cambio, nose ofrece el método quirúrgico al inicio delembarazo e incluso se considera una malapráctica por parte de algunas y algunosprofesionales.

Mientras en los centros de Francia,Escocia y Suecia más del 50% de las muje-res optan por un aborto quirúrgico, enAlemania, Países Bajos y Austria, este por-centaje es muy pequeño.

No se puede asumir que las necesidadesde las mujeres de los países mencionadosanteriormente sean tan diferentes comopara explicar la gran diversidad de méto-dos empleados. Más bien se puede pensarque esta diversidad de procedimientos

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Tabla 1. Revisión del periodo de espera obligatorio en algunos países europeos

Bélgica Seis días Tras el primer contacto con cualquier centro deorientación.

Alemania Tres días Tres días completos certificados por el centro deorientación acreditado.

Francia Siete días Desde el primer contacto con un/una especialistas de medicina,de orientación,de enfermería o matrona; puede acortarse si se aproxima el final del periodo legal para realizar lainterrupción del embarazo

Países Bajos Cinco días (aplicable Cinco días completos tras el primer contacto consólo después del día un o una especialista,con muchas excepciones,44 tras la última pudiendo acortarse si se aproxima el final del menstruación) periodo legal para realizar la interrupción del

embarazo.

Italia Siete días Desde el primer contacto con un o una especialista (se requiere un certificado).

No se requiere un periodo de espera en Austria,Dinamarca,Finlandia,Noruega,España,Suecia y Suiza.

País Periodo de espera Observaciones

E59 pag23-25 19/10/05 10:02 Página 24

tiene que ver con diferencias organizacio-nales, legislativas o económicas, o simple-mente es debido a la permanencia de tra-diciones que no se han cuestionado.

En resumen, se puede decir que en lamayoría de los países las condiciones pararealizar una interrupción voluntaria delembarazo están apenas o nada orientadashacia las necesidades de las mujeres a lasque, con frecuencia, no se les concedeimportancia. En su lugar, se tiene en cuen-ta a profesionales con poca experiencia ypersonas poco implicadas que se manifies-tan de manera arbitraria dependiendo delpaís. Desafortunadamente, la restricciónde los supuestos conduce a una situaciónque es la contraria de la que se pretendía.

Si se compara la tasa de abortos devarios países, resulta claro que los que tie-nen las tasas más bajas son aquellos cuyosrequisitos están más orientados hacia lasnecesidades de las mujeres y donde éstastienen una mayor autonomía para accedera educación sexual, métodos anticoncepti-vos e interrupción voluntaria del embara-zo, por ejemplo, en los Países Bajos.

No existe evidencia de que la restriccióndel acceso a la interrupción del embarazo,por ejemplo a través de la consulta obliga-toria de orientación o los periodos deespera, sean beneficiosos. Pero sí condu-cen, sin embargo, a una demora en la prác-tica de la interrupción del embarazo einciden psicológicamente de forma nega-tiva sobre la mujer; es por ello por lo quetodas las propuestas apuntan a que la inte-rrupción del embarazo se realice conprontitud (3-5). Estos aspectos deben sertenidos muy en cuenta en el debate públi-co y en la formulación de nuevas condi-ciones.

El desarrollo de las últimas décadas hafomentado que se cambiara la regulaciónde muchos países y se flexibilizara. Merecela pena mencionar el ejemplo de Canadá,donde está extendida la visión de que lainterrupción de un embarazo no deseadoes sólo un tratamiento médico y que porello no es necesaria ninguna interferencialegal. Por ello, tras un largo período dedebate legal, en 1998, el Tribunal Supremodeclaró la ley sobre el aborto anticonstitu-cional y la abolió. Sería interesante vercuánto tiempo llevará, especialmente en laRegión Europea, que la legislación actualbasada en motivaciones ideológicas semodifique.

Por último, me gustaría introducir otroaspecto de género. Es sabido que los varo-nes no podemos quedarnos embarazados,ni por supuesto abortar. Sin embargo,

contribuir a la salud reproductiva de lasmujeres también es nuestra responsabili-dad puesto que nos afecta directamente ydependemos de ella. Por lo tanto, debería-mos luchar por unas condiciones que per-mitan a las mujeres, que después de todo,se han quedado embarazadas por nuestrasacciones, terminar con un embarazo nodeseado de la mejor manera posible y sinsufrimiento innecesario.

Christian Fiala[christian.fiala@aon.at]Clínica Médico-ginecológica dePlanificación Familiar y AbortoViena,Austria.Presidente de la FederaciónInternacional de AsociacionesProfesionales de Anticoncepción yAborto (FIAPAC)

La información sobre la legislación y lapráctica en los diferentes países provie-ne de las fuentes nacionales.Existen vín-culos con las instituciones nacionales delos diferentes países disponibles en lasección de Vínculos de la página web dela FIAPAC:www.fiapac.org/e/Links1.html

Referencias

1. Stanley K. Henshaw, Susheela Singh yTaylor Haas. «Incidencia del aborto enel mundo». Internacional FamilyPlanning Perspectives. 1999;25(suple-mento): S30-S38 (www.guttmacher.org/pubs/jour-nals/25s3099.html)

2. VI Conferencia de la FederaciónInternacional de AsociacionesProfesionales de Anticoncepción yAborto. Septiembre, 2004, Viena.www.fiapac.org

3. Holmgren K. «Momento de decidirsobre la realización de un aborto deforma legal». Gynecol Obstet Invest.1988;26(4): 289-95

4. Real Colegio de Ginecología yObstetricia. «La atención a las mujeresque demandan la interrupción volun-taria del embarazo». Evidence-basedClinical Guide, número 7. Londres,septiembre 2004.

5. Agencia Nacional de Acreditación yEvaluación Sanitaria (ANAES).«Situación de la interrupción volunta-ria del embarazo hasta las 14 semanas».París, 2001. 25

NÚM. 59 - 2005

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DERECHOS SOBRE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN LA UNIÓN EUROPEAPor Mirjiam Hägele

El 3 de julio de 2002, el

Parlamento Europeo aprobó

una resolución en relación a

los derechos sobre salud

sexual y reproductiva

(DSSyR) (1). Esta resolución

era el resultado de un

informe presentado

oficialmente por la diputada

belga del Parlamento

Europeo (MPE), Anne E. M.

Van Lancker, ante el Comité

sobre Derechos de las

Mujeres e Igualdad de

Oportunidades (2). En él se

analizaba la situación sobre

DSSyR en la Unión Europea

(UE) y en los diez países que

se unieron en mayo de 2004.

El Informe Van Lancker no sólo revela lafalta de datos estadísticos sobre DSSYR enEuropa, sino también la gran diferenciaexistente entre países en relación a estetema. El informe subraya el hecho de quelas tasas de aborto en los nuevos EstadosMiembros y en los países candidatos a acce-der son significativamente más elevadasque en los quince países previos a laampliación, y atribuye este hecho a laausencia de métodos anticonceptivosmodernos. De acuerdo con el informe«debido a la limitada disponibilidad y elalto coste de los métodos anticonceptivos,así como a la falta de servicios de asesora-miento en Europa central y del este, elaborto todavía es el principal método deregulación de la ferti-lidad».

El informe conti-núa diciendo que el65% de las mujeres dela «antigua» UniónEuropea (los quincemiembros previos a laampliación en mayode 2004) utilizanalgún método anti-conceptivo; esta cifradesciende hasta el31% en los paísesrecientemente incor-porados y en los paí-ses candidatos aincorporarse. Poloniatiene el porcentajemás bajo de la región,como se puede ver enla tabla, con solo unporcentaje del 19% demujeres que usanmétodos anticoncep-tivos modernos(3).

El Informe VanLancker tambiénidentifica que la planificación familiar noforma parte de la política general de saludpública en Grecia y España, y que Irlandasólo apoya los «métodos anticonceptivosnaturales» existiendo una seria deficienciaen cuanto al acceso a la anticoncepción. Lafalta de provisión de métodos anticoncepti-vos en los países candidatos y en los nuevosmiembros en general, explica las elevadastasas de infecciones de transmisión sexual yde interrupciones del embarazo en algunosde estos países.

Es sabido que las tasas de aborto sonmucho más altas en muchos de los nuevosestados miembros y entre los candidatos aserlo, que en el grupo de los antiguosmiembros de la UE. Entre éstos, Sueciatiene la tasa de aborto más elevada con un

18 por 1000 entre las mujeres de 15 a 44 años. En Europa del este, Rumania tiene la más elevada con 52 por 1000; unamujer rumana de promedio interrumpe su embarazo dos veces a lo largo de su vida (2.2) (4).

En los últimos años, las tasas de abortoreflejan, en parte, la situación legal del abor-to, que varia mucho entre países dentro deEuropa. La mayoría de los estados miem-bros de la UE y los países candidatos, tienenleyes liberales sobre la interrupción volun-taria del embarazo. Sin embargo, Irlanda,Malta, Polonia, Portugal, España y Chipretienen una política bastante restrictivasobre la cuestión. En Polonia, la anteriorlegislación liberal ha sido modificada des-

pués de 40 años y la interrupción del emba-razo se permite ahora en supuestos muylimitados, al tiempo que en Malta no se per-mite bajo ningún supuesto.

Anticoncepción y aborto en Europa

Debido a la falta de información en materiade planificación familiar y a las necesidadesno cubiertas en cuanto a métodos anticon-ceptivos modernos, la proporción de emba-razos no planificados en los países deEuropa central y del este, es particularmentealta; el 80% de esos embarazos son tambiénno deseados (5). En la antigua UniónSoviética y otros países de Europa del este, lamayoría de estos embarazos terminan enaborto (5); especialmente en el caso de los

26

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Polonia

Rumania

Lituania

Portugal

Italia

Eslovaquia

Eslovenia

Austria

Estonia

Hungría

Alemania

Reino U

nido

19

29,5 30,532,8

38,9 39,3 4146,8

56,4

68,471,8

81

Prevalencia del uso de anticonceptivos modernos en Europa(porcentajes en algunos países)

Fuente: Uso de anticonceptivos modernos,2003.Naciones Unidas,2004.

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países en que es más barato el aborto que losmétodos anticonceptivos. En Rumania, porejemplo, se espera que las mujeres paguenpor los anticonceptivos, mientras las inte-rrupciones del embarazo están financiadaspor el estado.

El Informe Van Lancker también conclu-ye que es claramente insuficiente la educa-ción sexual para la gente joven, lo que con-tribuya a incrementar el número de emba-razos no deseados entre adolescentes entoda Europa y, últimamente, el número deabortos. Es asombrosa la disparidad entrelos antiguos países miembros de la UE, porejemplo: en el Reino Unido, 28 de cada 1000chicas de entre 15 y 19 años se quedanembarazadas; en los Países Bajos, la tasa estáen 7 de cada 1000 chicas. El informe criticaespecialmente el hecho de que en Bulgariala gente joven sólo puede asistir a clases deeducación sexual con el consentimiento desus padres o madres, aunque esto es mejorque no tener ninguna educación sexual,como ocurre en Polonia.

El Informe Van Lancker señala que lainterrupción voluntaria del embarazo en losnuevos países miembros y en los candidatosa entrar, es una de las principales causas demortalidad materna en Europa central y deleste. La OMS estima que estos abortos sonresponsables de más del 20% de las muertesmaternas en algunos países de esta parte deEuropa (6). Este hecho se relaciona con quela mayoría de estos abortos se practican encondiciones de inseguridad.

Recomendaciones del Informe VanLancker

La resolución aprobada por el ParlamentoEuropeo en julio de 2002, basada en el

informe Van Lacker (2), respalda claramen-te los Programas de Acción acordados en laConferencia Internacional sobre Poblacióny Desarrollo (CIPD) en El Cairo (1994) y enla Cuarta Conferencia Mundial sobre lasMujeres (CCMM) en Beijing (1995). Laresolución además recomienda las siguien-tes medidas, a todos los países miembros y alos países candidatos, con el fin de mejorarla situación de la salud sexual y reproducti-va en Europa:• Introducción de criterios uniformes de

recogida de datos.• Desarrollo de políticas nacionales para

mejorar los DSSyR.• Suministrar anticonceptivos gratuitos o

muy baratos y de servicios de planifica-ción familiar.

• Promoción de la anticoncepción de emer-gencia.

• Legislación sobre interrupción de emba-razo segura para todas las mujeres. Laresolución señala explícitamente que elaborto no debería ser promocionado enningún caso como un método de planifi-cación familiar y que deberían tomarsemedidas para evitar los abortos.

• Los gobiernos nunca deberían perseguir alas mujeres que han optado por un abortoilegal.

• Incremento de la información sobreDSSYR disponible para la poblacióngeneral.

• Mejora de la educación sexual y de los ser-vicios de planificación familiar para jóve-nes.

• Orientación de las políticas nacionalessobre DSSYR acorde con las decisionestomadas en la CIPD, CCMM y en las pos-teriores conferencias.

Controversia política en la UE

Dentro de la UE y en los países candidatos aincorporarse a la misma, la resolución delParlamento Europeo, ha favorecido el queexista un debate controvertido. La recomen-dación especial del informe Van Lancker,sobre la legalización del aborto bajo deter-minados supuestos, ha contribuido a man-tener dicha controversia, especialmentedesde la aprobación de la resolución delParlamento, aunque dicha resolución no seavinculante. Polonia y Malta han expresadosu opinión en contra de la misma y argu-mentan que los DSSYR son una cuestión decada estado y que, por ello, no está bajo lajurisdicción de la UE. Ambos gobiernostemen que se ejerza alguna presión sobre laslegislaciones nacionales relativas al aborto.Es por esta razón que Polonia y Malta –asícomo Irlanda– pidieron disposiciones adi-cionales cuando firmaron sus declaracionesde acceso. Estas cláusulas les permiten reser-varse el derecho de tomar, bajo cualquiercircunstancia, todas las decisiones concer-nientes a la legislación sobre la interrupciónvoluntaria del embarazo.

Un fuerte opositor a todos los puntosrecogidos en el Programa de Acción de laCIPD es el Vaticano, que tiene una graninfluencia en muchos países católicos, ytiene partidarios importantes en Bruselas. Através del artículo 51 de la constitucióneuropea, donde se recoge que la UE debemantener un diálogo estable con las iglesiascomo parte de los procesos de toma de deci-siones, la iglesia se ha asegurado una posi-ción influyente de cara al futuro.

Además, existe un número cada vezmayor de organizaciones antiabortistas quese están haciendo escuchar en toda la UniónEuropea. Campañas mediante cartas ycorreos electrónicos, en ocasiones coninformación falsa o incompleta, conformanla piedra angular de su objetivo con las y losmiembros del Parlamento Europeo (MPEs).El año pasado, por ejemplo, la organizaciónbritánica «CARE Europa» (AcciónCristiana, Investigación y Educación) envióuna carta a cada MPE donde se afirmabaque las personas que viven en países en des-arrollo no necesitaban más dinero para pla-nificación familiar ya que tenían un mejoracceso a los preservativos que al agua pota-ble. Afirmaban además que los preservati-vos no protegen contra el VIH y que porello, de acuerdo con esta organización «sontan seguros como una ruleta rusa» (7). Lasorganizaciones de Alianza Mundial de laJuventud, KALEB e. V. («Kooperative ArbeitLeben Ehrfürchtig Bewahre» - Cooperativapara la preservación de la dignidad de lavida), Pro-vida Berlín y Eurofam, trabajanen la misma dirección.

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Embarazos no planificados y aborto

Región Total de Embarazos Embarazos Embarazosembarazos planificados no planificados no planificadosanuales y nacimientos que llegan que terminan(en millones) a termino en aborto

En todo el mundo 210 62% 16% 22%

Europa del Este 11 37% 6% 57%

Resto de Europa 7 67% 12% 21%

Fuente: Instituto Alan Guttmacher: Compartir responsabilidad: Mujer,sociedad y aborto en el mundo.Nueva York yWashington,1999.

E59 pag26-28 19/10/05 10:03 Página 27

Desarrollo político de la UE sobreDSSYR

Un punto importante de la resolución delParlamento Europeo sobre DSSYR se centraen el desarrollo de una política específica. Sepide que esta política «tenga en cuenta eldevastador impacto de la Ley Mordaza de laadministración Bush». Con ella, elPresidente Bush congeló la financiaciónanual estadounidense al Fondo dePoblación de Naciones Unidas (UNFPA),que asumió la UE. Bajo el liderazgo de PoulNelson, el Secretario de la UE para elDesarrollo y la Ayuda Humanitaria, la UEcedió 32 millones de euros al UNFPA y laFederación Internacional de PlanificaciónFamiliar en el otoño de 2002. Además, la UEaprobó 73.95 millones más en el verano de2003 para apoyar programas de saludreproductiva en países en desarrollo hasta2006.

En la primavera de 2004, el ParlamentoEuropeo aprobó el informe «Población yDesarrollo: diez años después de laConferencia de El Cairo». Karin Junker,entonces diputada socialdemócrata delParlamento Europeo por Alemania y miem-bro del Comité Parlamentario Europeo parael Desarrollo y la Cooperación, fue quienelaboró dicho informe. En él se pide a laUnión Europea, a los estados miembros dela UE y a los países candidatos, que cumplancon el compromiso adquirido en la CIPD deEl Cairo. Los y las diputadas aprobaron elinforme tras una serie de enmiendas con287 votos a favor, 196 en contra y 13 absten-ciones (8).

La prueba más reciente del compromisode Europa con el Programa de Acción de laCIPD fue el anuncio de la Unión Europea ylos estados miembro –con ocasión de laSesión Especial de la Asamblea General deNaciones Unidas para conmemorar los 10años de la CIPD (14 octubre de 2004)– desu intención de financiar al FNUAP con 75millones de dólares para anticoncepción.De esta manera, Europa ha llenado el vacíodejado, en cuanto a recursos económicos,por la retirada de la financiación de EEUU.El Presidente Bush ha retenido la financia-ción al UNFPA por tercer año consecutivo, apesar de que la contribución había sidoaprobada por el Congreso de los EEUU.Además, como se muestra en el cuadro, elConsejo Europeo ha pedido a los estadosmiembros que proporcionen a los y las ciu-dadanas europeas más información y unamejor educación sobre salud sexual y repro-ductiva.

Referencias

1. Parlamento Europeo: Resolución delParlamento Europeo de Derechos sobreSalud Sexual y Reproductiva(2001/2128(INI)) del 3 de julio de 2002.http://www2.europarl.eu.int

2. Anne E. M. Van Lancker (2 de abril2002): Borrador del informe de derechossobre salud sexual y reproductiva(2001/2128(INI)). Comité sobreDerechos de las Mujeres e Igualdad deOportunidades.http://www.europarl.eu.int/meetdocs/committees/femm/20020417/463603EN.pdf

3. Naciones Unidas, 2004: Utilización deMétodos Anticonceptivos Modernos en2003.

4. Florina Sebanescu (2004): «SaludReproductiva en los países en transiciónen el contexto europeo». En: ForoEuropeo sobre Población, 2004: Desafíospoblacionales y respuestas políticas.Borrador.

5. OMS (2004) Aborto inseguro: estima-ciones globales y regionales de la inci-dencia de abortos inseguros y mortali-dad asociada en 2000. Ginebra, cuartaedición.

6. http://www2.europarl.eu.int (acceso 21de noviembre de 2004)

7. CARE para Europa - Informe Sandbaek.Generar ayuda o crear una estrategia.Enviar fax a un o una MPE.

8. Karin Junker (2004): Informe sobrepoblación y desarrollo: 10 años despuésde la Conferencia de El Cairo(2003/2133(INI)). Comité para elDesarrollo y la Cooperación:http://www2.europarl.eu.int

Mirjam Hägele[mirjam.haegele@dsw-hannover.de]Encargada de ComunicaciónFundación Alemana sobre PoblaciónMundial (DSW)Traducción:Thomas Crowe

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El Consejo de Europa pide unamayor promoción de la saludsexual y reproductiva en Europa

El 5 de octubre de 2004, la AsambleaParlamentaria del Consejo de Europa,pidió a los estados miembro que pro-porcionaran más información y unamejor educación sobre salud sexual yreproductiva.La problemática actualincluye un elevado incremento deembarazos entre adolescentes y de lasinfecciones de transmisión sexual,incluido el VIH/SIDA,así como unaumento de la violencia sexual,segúnafirmaron los y las parlamentarias.LaAsamblea también pretende que losestados miembro compartan informa-ción sobre experiencias que hayantenido éxito,y que proporcionen finan-ciación suficiente para el desarrollo demétodos de detección de ITSs asícomo para asesoramiento,centros ymétodos anticonceptivos, incluyendolos dirigidos a la juventud.

Visitar la página web del ConsejoEuropeo para acceder al texto y lasrecomendaciones.

http://assembly.coe.int/Main.asp?link=http://assembly.coe.int

E59 pag26-28 19/10/05 10:03 Página 28

Afinales de agosto de 2004, el gobiernoportugués prohibió la entrada en susaguas o que atracara en cualquier

puerto a un barco danés que pertenecía a laorganización «Mujeres sobre las Olas». Paraello, se buscaron fundamentos en la legisla-ción local y en cuestiones de salud pública eincluso se ordenó a la marina que desplega-ra un barco de guerra para seguir de cerca albarco danés y asegurarse así de que se man-tenía fuera de sus aguas territoriales. Estaacción impidió que tuvieran lugar los deba-tes y sesiones informativas sobre saludsexual y reproductiva, con parlamentarios yparlamentarias de España y Portugal previs-tas por Mujeres sobre las Olas. En respuestaa este acto, el Partido Socialista, IzquierdaUnida y los Verdes del Parlamento Europeosolicitaron un debate urgente a la UniónEuropea para que se emprendieran accioneslegales contra Portugal por vulnerar losderechos a la libertad de expresión y a lainformación, así como el de libre circula-ción de personas y servicios.

Situación actual en Portugal

Portugal tiene una legislación muy restricti-va respecto al aborto, que sólo reconoce lossupuestos legales en caso de riesgo para lasalud o la vida de la mujer, malformaciónfetal, o si el embarazo es consecuencia deuna violación. Incluso dentro de estossupuestos legales, a las mujeres se les niegacon frecuencia el derecho a la interrupciónvoluntaria de su embarazo porque las y losprofesionales de la salud no están prepara-dos para afrontar la presión social existenteen torno a este tema. Sin embargo, no exis-ten restricciones para las organizacionesque promueven los derechos de la mujer yapoyan el cambio de la actual legislaciónportuguesa. «Women on Waves» no ofreceabortos farmacológicos en los países dondeéste no es legal (1). Por tanto, no existía nin-gún argumento legal que prohibiera laentrada de esta organización en aguas por-tuguesas.

Ya ha habido algunos intentos de cambiarla legislación portuguesa en el pasado. Porejemplo, en enero de 2004, algunos grupospro-derecho a decidir recogieron 120.000firmas para pedir un nuevo referéndumsobre la legalización del aborto. Sin embar-go, el Primer Ministro, José Manuel Barroso(el nuevo Presidente de la ComisiónEuropea) decidió no llevarlo a cabo.

El debate en el Parlamento Europeo fueiniciado por Dña. Ilda Figueiredo, personaperteneciente a Izquierda Unida y al Grupode Trabajo sobre Población, DesarrolloSostenible y Salud Reproductiva delParlamento Europeo, y por todas las perso-

nas pertenecientes a los partidos que apo-yan los derechos sobre salud sexual y reproductiva.

La señora Figueiredo apeló a la Comisiónpara que expusiera su punto de vista y apre-mió a Portugal para que cambiara su acti-tud y levantara la prohibición sobre el barcode «Mujeres sobre las Olas». Durante eldebate, ella se refirió al llamado informe«Van Lancker» adoptado por el ParlamentoEuropeo en julio de 2002 (2), instando a losestados miembros de la UE a que mejoren laseguridad y el acceso a la interrupciónvoluntaria del embarazo en los países en losque es legal, y a que se abstengan de perse-guir a las mujeres por los abortos ilegales.También calificó la situación en Portugal dehipócrita y violenta para las mujeres comoresultado del aborto clandestino y, portanto, inseguro.

En lugar de centrarse en la legalidad de laacción emprendida por Portugal, variosparlamentarios y parlamentarias aprove-charon la ocasión para pedir la prohibicióncompleta del aborto en toda Europa, unacuestión sobre la que la UE no tiene compe-tencias. Hans Blokland, miembro holandésdel Grupo Independiente / democrático,afirmó que «el gobierno portugués deberíaser alabado por valorar que la vida nonatatiene que ser protegida». También UrzulaKrupa, persona miembro de la Liga Polacapara la Familia dijo: «doy gracias a Dios portener la oportunidad de hablar en elParlamento Europeo sobre el tema másimportante de la actualidad, la protecciónde la vida, especialmente en una situaciónen la que 50 millones de niños y niñas sonasesinados en el útero de su madre». Estadeclaración resultó muy embarazosa paratodas las personas presentes pero, sinembargo, continuó preguntando: ¿hay algu-na diferencia entre asesinar a niños y niñasindefensos y la exterminación de Beslan?¿Basándose en qué puede la Unión Europeausurpar el derecho a decidir sobre la vida yla muerte de los seres humanos? (3).

En la misma línea Michal TomaszKaminski, miembro polaco del grupoUnión para las Naciones Europeas, tambiéngeneró un debate en torno a cómo la UniónEuropea se plantea la vida nonata: «en estaestancia, tras las elecciones europeas, haymás personas parlamentarias que tienen elvalor de decir: ¡ tienen derecho a nacer! ¡tie-nen derecho a vivir en Europa o en cual-quier otro lugar!» (3).

En total, había 27 parlamentarios y parla-mentarias: 14 eran pro-derecho a decidir(pertenecientes al Partido Socialista,Izquierda Unida, Liberales y Demócratas ylos partidos Verdes) y 11 eran anti-derechoa decidir (pertenecientes al Partido Popular,

Unión para las Naciones Europeas y elgrupo Independiente y Democrático), lascuatro personas polacas que hablaron erananti-derecho a decidir.

Con el fin de controlar el tono emocionaldel debate, la Comisaria de la UE, MargotWallströn, dijo que: «la Comisión pretendebuscar información sobre los motivos con-cretos y las implicaciones de esta decisión»,antes de considerar acciones legales contraPortugal por haber violado la legislacióneuropea. Añadió que, bajo la legislacióneuropea, un país podría restringir los dere-chos fundamentales como la libertad demovimiento de las personas «sólo cuandoesté justificado… por seguridad pública opor salud pública». Dijo además que «laComisión cree que cualquier estado quetome la decisión de restringir la circulaciónde personas debe respetar los derechos fun-damentales, incluyendo el de libertad deexpresión como principio general de lalegislación comunitaria». (3)

No se puede negar el fortalecimiento delsentimiento anti-derecho a decidir que exis-te en la Unión Europea tras su ampliación–este debate supuso una oportunidad exce-lente para contrastar el talante delParlamento Europeo– y el creciente númerode personas parlamentarias conservadorasempeñadas en revocar los derechos de lasmujeres, lo que supone un motivo de alar-ma. Por ello, hay que prestar atención a losnuevos cambios de la Comisión, que debetomar una postura firme y defender losderechos de las mujeres en toda la UE.

Referencias

1. Women on waves. http://www.womenonwaves.org/article-1020.273-en.html(acceso el 27 de enero de 2005)

2. Anne E. M Van Lancker (2 de abril 2002):borrador del informe sobre derechossobre salud sexual y reproductiva(2001/2128(INI)). Comité para losDerechos de las Mujeres e Igualdad deOportunidades.

3. Debate sostenido en el ParlamentoEuropeo el 16 de septiembre de 2004,sobre el barco holandés perteneciente ala organización «Mujeres sobre las Olas»,tras una pregunta planteada por la dipu-tada Ilda Figueiredo (http://www.europarl.eu.int/)

Patricia Hindmarsh[Patricia.Hindmarsh@mariestopes.org.uk]Directora de Relaciones ExternasMarie Stopes Internacionalwww.mariestopes.org.uk

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El aborto en Europa

«MUJERES SOBRE LAS OLAS» DEBATE EN EL PARLAMENTO EUROPEO Por Patricia Hindmarsh

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Aborto seguro: GuíaTécnica y Política paraSistemas Sanitarios

Organización Mundial de laSalud, 2003www.who.int/reproductivehealth/publications/safe_abortion/safe_abortion.htmlSe trata de una amplia revi-sión que incluye directricestécnicas y políticas para prac-ticar interrupciones volunta-rias del embarazo de formasegura. Está disponible eninglés, francés, polaco, portu-gués, ruso y español.

Aborto inseguro

Estimaciones globales y regionales de la incidencia de abor-tos inseguros y mortalidad asociada en 2000 - 4ª edición.www.who.int/reproductive-health/pages_resources/listing_unsafe_abortion.htmlLa OMS ha desarrollado un enfoque sistemático para estimarla incidencia global y regional de los abortos inseguros y de lamortalidad asociada. La estimación está realizada basándoseen cifras del año 2000, e indican que se realizan unos 19 millo-nes de abortos inseguros cada año, es decir, aproximadamenteuno de cada diez embarazos termina en un aborto inseguro,generando una proporción de uno por cada siete nacimientosvivos. La publicación señala que: «en los lugares en que losmétodos anticonceptivos resultan inaccesibles o son de bajacalidad, muchas mujeres querrán poner fin a sus embarazos, apesar de las restricciones legales y de la falta de servicios ade-cuados para realizar interrupciones voluntarias del embarazo.Por ello, la prevención de embarazos no deseados debe ser lamayor prioridad, seguida de la mejora de la calidad de los ser-vicios donde se realizan interrupciones de embarazo y de laatención prestada posteriormente».

Mortalidad Materna en 2000: estimaciónrealizada por la OMS/UNICEF y el UNFPA

www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_mortality_2000/Publicado en 2004, este informe define y mide la mor-talidad materna en todos los países y proporcionadatos comparativos de 1990 a 1995. Los márgenes defiabilidad son bastante amplios, pero las estimacionesactuales indican que la mortalidad materna es aún ungran problema en general y, concretamente en algunaspartes de la región europea.

Chantaje

www.heldtoransom.orgEsta página web de la IPPF está dedicada a abordarel tema de la implicación política de la Ley de laCiudad de Méjico, también conocida como Ley dela Mordaza. Esta ley establece que los EstadosUnidos no permitirán la ayuda financiera paraorganizaciones o recursos donde se realizan abor-tos o cualquier tipo de actividad relacionada con elasesoramiento sobre el tema y derivaciones a otrosrecursos.

Ipas - ActualizaciónGlobal de Noticiassobre Aborto

www.ipas.orgIPAS ha puesto a disposi-ción, recientemente, eldocumento«Actualización global denoticias sobre aborto» ensu página web.Proporciona una visióngeneral de los nuevosavances en legislación y

políticas sobre la interrupción voluntaria del embarazo en todo el mundo,incluyendo una serie de vínculos y detalles de contacto. Se realizan actuali-zaciones regularmente. Otro recurso interesante de Ipas es: «Hacer que elaborto seguro sea accesible: guía práctica para profesionales» y «Métodospara la interrupción del embarazo y para la atención posterior».

Políticas sobre aborto: revisión global

División de Población de NacionesUnidas, Departamento de AsuntosSociales y Económicos, 2003www.un.org/esa/population/publica-tions/abortion/Políticas sobre aborto: revisión global,presenta un examen, país por país, de laspolíticas nacionales relacionadas con lainterrupción voluntaria del embarazo y el contexto en el que tienen lugar.

RECURSOSQ Web - Base para el Empoderamiento de las Mujeres, ha contribuido a la compilación de esta secciónde recursos. Ver www.qweb.kvinnoforum.se para recursos adicionales

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NÚM. 59 - 2005

Breve resumen sobre legislación y políticas sobre aborto enEuropa central y del estewww.crlp.orgEl Centro para los Derechos Reproductivos es una organización americanasin ánimo de lucro que trabaja para asegurar que existan abortos seguros,legales y accesibles y una buena atención en todo el mundo a través de unaserie de estrategias legales y políticas. El Centro ha creado esta y otras páginasweb similares como «El aborto legal y seguro es un derecho de la mujer», conel fin de destacar los argumentos que justifican por qué la interrupción volun-taria del embarazo debe ser considerada un derecho humano y para generarun marco político y de derechos relacionado con el aborto.

XVII Congreso Mundial de Sexología10-15 julio 2005, Montreal, Canadá

www.montrealsexo.comEl lema de la conferencia «Unidad en laDiversidad» subraya la diversidad de enfoques ydisciplinas existentes en el ámbito de la sexolo-gía, y participaron profesionales de la salud, lainvestigación, la educación, activistas y perso-nas dedicadas a la política. Ver página web paraacceder al programa completo y la forma deregistrarse.

Red ASTRA en Europa central y del este

www.astra.orgASTRA es una red compuesta por organizaciones que trabajan sobre saludsexual y reproductiva en Europa central y del este. Su página web incluyedocumentos políticos relacionados con los derechos sobre salud sexual yreproductiva con vínculos hacia otros materiales sobre el tema.

EuroNGOs

www.eurongos.orgLa ONG europea para los Derechos Sexuales yReproductivos, la Población y el Desarrollo(EuroNGOs) creada en 1996, tiene como obje-tivo incrementar la conciencia y el apoyo alPrograma de Acción de la CIPD. EuroNGOscolabora con un amplio número de defensores/ as de los derechos sobre salud sexual y repro-ductiva, incluyendo ONGs, grupos parlamen-tarios y grupos financieros europeos y de otraspartes del mundo. A través de su nueva páginaweb, los encuentros anuales, sus publicacionesy otras actividades, EuroNGOs comparte suinformación y fomenta la cooperación entremuchos grupos diferentes, especialmente degente joven.

FIAPACwww.fiapac.orgLa Federación Internacional deAsociaciones Profesionales deAnticoncepción y Aborto (FIA-PAC) es una organización líder eneste campo. Su objetivo es asegu-rar el derecho a un aborto legal yseguro para todas las mujeres quelo necesiten. A través de congresosy otros encuentros, trabajan para

armonizar la legislación sobre interrupción voluntaria del embarazo y por lalibertad de acceso a todos los métodos de interrupción del embarazo en todoslos países.Ver su página web para más detalles e información sobre su últimoencuentro internacional, que tuvo lugar en Viena, en septiembre de 2004.

Católicas por el derecho a decidir

www.cath4choice.orgCatólicas por el derecho a decidir es unaorganización no gubernamental con sedeen Washington DC que tiene un estatusconsultivo especial con el ConsejoEconómico y Social (ECOSOC) de lasNaciones Unidas. Católicas por el derecho adecidir desarrolla y avanza sobre temas rela-cionados con la ética sexual y reproductivaen base a aspectos de justicia, reflejando sucompromiso con el bienestar y el respeto alas mujeres y afirmando la capacidad moralde las mujeres y los hombres para tomardecisiones sobre sus vidas y sus trabajos ypropagando estos valores en la política pública, la vida comunitaria y el pen-samiento y la enseñanza católica social. Más recientemente han publicado«Catalizador para el cambio de las y los interlocutores» donde se proporcio-nan recomendaciones para el gobierno de EEUU, el Fondo de Población de lasNaciones Unidas (UNFPA) y las comunidades religiosas dedicadas a fomentarlos derechos humanos y las decisiones informadas.

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Revista Europea

de Salud Sexual y Reproductiva

Oficina Regional Europea de la OMS

Programa de Investigación y Salud Reproductiva

Scherfigsvej 8

DK-2100 Copenhague Ø

Dinamarca

Tel: (+45) 3917 1341 ó 1451

Fax: (+45) 3917 1850

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