Aborto: un problema de salud publica y de derechos … Mayo Argentina... · Sufrimiento prevenible...
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Dr. Raffaela Schiavon México Aborto: un problema de salud publica y de derechos humanos Aportaciones al debate
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Dr. Raffaela Schiavon
México
Aborto:
un problema de salud publica
y de derechos humanos
Aportaciones al debate
Marco
Legal
restrictivo
El Aborto Inseguro:
un asunto de Salud Pública y de Derechos
Muertes maternas
Enfermedades y daños
a la salud
Carga hospitalaria
por complicaciones
Costos:
•Sistema de salud
•Costo de “bolsillo”
Criminalización
Estigmatización
INEQUIDAD SOCIAL
Muertes evitables Sufrimiento prevenible
Falta de
Servicios
Prestadores
Tecnologías
Acceso y
Calidad
Indice
Hay dos preguntas fundamentales en este debate sobre el aborto: 1) Incidencia del aborto 2) Mortalidad por aborto 3) Impacto del marco legal sobre ambas
variables Revisaremos datos internacionales
y datos de México.
¿ Como medir estos indicadores?
Tasa de Incidencia: N de abortos (estimados)
per 1,000 mujeres en la población
Tasa de Letalidad (CFR): N de muertes por aborto
per 100,000 abortos (estimados)
Las tasas permiten hacer comparaciones en el tiempo y entre países.
Nuevas evidencias
Definición de aborto inseguro: Ganatra B, Tunçalp Ö, Johnston HB, Johnson BR Jr, Gülmezoglu AM, Temmerman M. From concept to measurement: operationalizing WHO’s definition of unsafe abortion. Bull World Health Organ 2014; 92: 155. Sedgh G, Filippi V, Owolabi OO, et al. Insights from an expert group Meeting on the definition and measurement of unsafe abortion. Int J Gynaecol Obstet 2016; 134: 104–06. Ganatra B, Tunçalp Ö, Johnston HB, Johnson BR Jr, B,Gerdts C, Rossier C, et al. Global, regional, and subregional classification of abortions by safety, 2010–14: estimates from a Bayesian hierarchical model. Lancet 2017;390: 2372–81.
Nuevas evidencias
Incidencia del aborto: Sedgh G, Bearak J, Singh S, et al. Special tabulations of Updated data from Abortion incidence between 1990 and 2014: global, regional, and subregional levels and trends. Lancet 2016; 388: 258–67. Bearak J, Popinchalk A, Alema A, Sedgh G. Global, regional, and subregional trends in unintended pregnancy and its outcomes from 1990 to 2014: estimates from a Bayesian hierarchical model. Lancet 2018; 6: e380–89.
Nuevas evidencias
Mortalidad por aborto:
Say L, Chou D, Gemmill A, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health 2014; 2: e323–33. GBD 2015 Maternal Mortality Collaborators. Special tabulations from supplementary appendix of Global, regional, and national levels of maternal mortality, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388: 1775–812. Singh S, Maddow-Zimet I. Facility-based treatment for medical Complications resulting from unsafe pregnancy termination in the developing world, 2012: a review of evidence from 26 countries. BJOG 2016; 123: 1489–98.
Nuevas evidencias
The Safety and Quality of
Abortion Care in the United
States
Committee on Reproductive Health Services:
Assessing the Safety and Quality of Abortion Care
in the U.S.; Board on Population Health and
Public Health Practice; Board on Health Care
Services; Health and Medicine Division; National
Academies of Sciences, Engineering, and
Medicine
Disponible en: http://nap.edu/24950
Nuevas evidencias
El aborto seguro como componente
esencial de la salud y los derechos
sexuales y reproductivos.
Starrs AM, Ezeh AC, Gary Barker G et al. Accelerate
progress—sexual and reproductive health and rights for
all: report of the Guttmacher-Lancet Commission.
Lancet 19 may 2018, vol.391, n. 10134. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30293-9
Definición de aborto inseguro
El aborto inseguro se define como un procedimiento
realizado con métodos y/o tecnologías peligrosas,
por un proveedor no capacitado, sin acceso a
servicios y condiciones higiénicas seguras.
Se considera seguro el aborto en la medida en que
hay disponibilidad de tecnologías seguras, las
mujeres tienen acceso a ellas, así como acceso a
prestadores calificados y a servicios seguros en
caso necesario.
La OMS estima actualmente una gradación en esta
definición: seguro, menos seguro e inseguro.
Incidencia del aborto
Regiones
N ° Abortos
(millones)
Tasa de aborto
x1000 mujeres
15-44 años
Mundo 55.9 35
Países desarrollados 6.6 27
Países en desarrollo 49.3 36
África 8.2 34
Asia 35.5 36
LAC 6.5 44
Norte América 1.2 17
Europa 4.3 29
Oceanía 0.1 19
Incidencia del aborto: marco legal
Causales N ° Abortos
(millones)
Tasa de aborto
x1000 mujeres
15-44 años
Totalmente prohibido 32 33
Riesgo de vida 12.8 39
Riesgo para salud física 6.3 43
Riesgo para salud mental 2.5 32
Razones socio-económicas 10.3 31
A demanda 20.7 34
Incidencia del aborto: nivel de
ingresos
Nivel de ingresos de
los países*
(BM)
N ° Abortos
(millones)
Tasa de aborto
x1000 mujeres
15-44 años
Alto 7.8 29
Medio alto 20.9 38
Medio bajo 23 35
Bajo 4.2 33
* De acuerdo a la clasificación del Banco Mundial
Aborto inseguro: Mundo
La OMS/WHO estima que, de los 55,900.000
abortos anuales, entre 2010-2014, 45% (22
millones) son inseguros: 14% inseguros y 31%
menos seguros.
En las regiones desarrolladas, solo el 13% de
los abortos son inseguros (en Europa del
Esteuso, por uso del LUI), comparado con
50% en las regiones en desarrollo.
En Africa, entre el 88 y el 85% de los abortos
son inseguros.
Aborto inseguro: LAC
La OMS/WHO estima que, de los 6,420.000 abortos que se realizan cada año en LAC:
23.6% son seguros 16.7% son inseguros 60% son menos inseguros
http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(17)31794-4.pdf
Aborto inseguro y marco legal
Aborto inseguro y marco legal en LAC
La región LAC presenta el marco legal más
restrictivo del mundo.
Nicaragua, El Salvador y República
Dominicana, junto con Malta y Ciudad del
Vaticano, son los únicos cinco países en el
mundo que todavía criminalizan el aborto
en cualquier circumstancias.
Incidencia del aborto
Algunas conclusiones
La tasa de aborto varía entre 17 y 44 abortos
per 1,000 mujeres en edad reproductiva.
La incidencia del aborto NO depende del marco
legal del mismo.
La tasa estimada de aborto es más alta en LAC,
la región del mundo donde el marco legal es
más restrictivo.
La criminalización NO es efectiva en
reducir el número y tasas de abortos.
Seguridad del aborto
Agunas conclusiones
La criminalización sólo genera abortos más
inseguros.
Además del marco legal, otras variables
que condicionan la seguridad del
procedimiento son:
Accesso a servicios de salud
Acceso a prestadores capacitados
Acceso a información y tecnologías
Mortalidad por aborto
Las MM debidas al aborto se encuentran codificadas en la CIE10: O00-O08.
Es importante señalar que la clasificación CIE incluye todo tipo de aborto, pero NO identifica al aborto inducido.
El GBD agrupa los tres grandes subgrupos de causas: el aborto inseguro, el embarazo ectópico y el aborto espontáneo.
Mortalidad por aborto, 2008
% del total de
MM
Letalidad : Muertes x 100,000
procedimientos
Mundo 13
220
LAC 12
30
México**
1990-2016 7.4
40.4
(x100,000
hospitalizaciones)
*WHO, 2010 ** Ipas México, IJGO 2012 y actualizaciones
Mortalidad por aborto, 2016
GBD, Lancet 2016; 388: 1775–812
Mortalidad por aborto, 2016
La proporción de MM debida al aborto se estima actualmente entre 8% y 11%. La proporción depende de la incidencia de otros tipos de causas de MM en cada región.
La TL se estima actualmente entre 42 y 63.
La más alta se encuentra en África: 141.
Entre 1990–94 y 2010–14, la TL cayó 42%, de 108 a 63 .
Morbilidad por aborto
Las complicaciones non-fatales del aborto inseguro
son aun más frecuentes que las muertes. Su
severidad varía, y generan una gran carga para
los sistemas de salud.
Van desde abortos incompletos hasta otras
complicaciones severas (sepsis, hemorragia y
lesiones traumáticas del trato genito-urinario
e intestinal), con secuelas permanentes.
Se estima que 6.9 milliones de mujeres en las
regiones en desarrollo fueron atendidas por
complicaciones del aborto inseguro en 2012.
El aborto inseguro y
“clandestino” pone en riesgo
la vida y la salud de las
mujeres
….pero….
El aborto legal es un
procedimiento
MUY SEGURO.
Mortalidad por aborto legal (USA 90´s)
* x 100,000 eventos
El aborto legal es el evento reproductivo
mas seguro para una mujer embarazada:
Evento Tasa de letalidad*
1991-99
Aborto legal 0.567
Aborto espontáneo 1.19
Parto producto vivo 7.06
Ectópico 31.9
Muerte fetal 96.3
Total 5.59
*Grimes D, Am J Obst Gynecol 2006, 194
Mortalidad por aborto legal
Letalidad :
Muertes x 100,000
procedimientos
EEUU 1991-1999 * 0.6
EEUU 1998-2005** 0.6
ANAES 2001*** 0.3
*Grimes 2006 * * Raymond 2012 *** Francia 2001
Mortalidad por aborto
Algunas conclusiones
El riesgo de morir por aborto ha disminuido en
la última década, pero mantiene diferencias
entre las regiones del mundo.
En promedio, todavía se mueren entre 42 y
63 mujeres por cada 100,000 abortos.
El riesgo de morir por aborto legal es
significativamente menor: <1 muerte por
100,000 procedimientos en el Io trimestre;
y 6.7 x 100,000 después de la 17 SG.
El caso de México
Incidencia del aborto
Mortalidad por aborto
Impacto del cambio de la ley en la
Ciudad de México
Schiavon R, Troncoso E, Polo G. Analysis of maternal and abortion-related mortality in Mexico
in the last two decades (1990-2008), Int J Obst Gynecol 2012, Suppl. 2: s78-s86.
Actualizaciones posteriores: Ipas México,
Darney B, Schiavon R, Saavedra B, Polo G, Society of Family Planning Research Fund
Jr. Investigator Award (SFPRF9-JI2; BDarney) and K12HS022981 from the Agency for
Healthcare Research and Quality.
¿ Como medimos estos indicadores
en México?
Tasa de Incidencia/Atención:
N de atenciones por aborto
per 1,000 mujeres en la población
Tasa de Letalidad (CFR):
N de muertes por aborto
per 100,000 atenciones por aborto
32,284
muertes maternas
2,408 por causas relacionadas con
aborto (7.5%)
Mortalidad Materna y por Aborto
México 1990-2016
= 130 jumbos
= 10 jumbos
4,038 MM en adolescentes de
15-19 años 180 MM en niñas
de 10-14 años
305 MA en adolescentes de
15-19 años 13 MA en niñas de 10-14 años
Schiavon R, Troncoso E, Polo G. Analysis of maternal and abortion-related mortality in Mexico in the last two decades (1990-2008), Int J Obst Gynecol 2012, Suppl. 2: s78-s86. mas actualizaciones posteriores.
Muertes Maternas por GGC
México 1990-2016
Muertes por aborto por sub-causas
México 2002-2016
6.67
6.71
6.65 6.63
6.74
7.00
6.93
7.14
7.43
7.36
7.66
8.05 8.04
7.83 7.77
7.37
7.11
5
6
6
7
7
8
8
9
* N mujeres atendidas en servicios públicos de aborto por cada 1,000 mujeres
Tasa de
Atención
Tasa de Atención por aborto
Todo México 2000-2016
Tasa de Letalidad por aborto
Todo México 2000-2016
53.76
40.27
55.92
50.11
48.05
47.85
50.39
41.58
37.49 35.36
42.36
31.20
33.93
33.25
34.12
32.98
32.54
20
25
30
35
40
45
50
55
60
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016
*/ Tasa de mortalidad por cada 100 mil mujeres atendidas por aborto en unidades médicas del sector público de salud.
**/ Tasa de utilización : mujeres atendidas en servicios públicos de aborto por cada 1,000 mujeres en la población
Tasa de
Letalidad
Tasa de Atención y Tasa de Letalidad
Todo México 2000-2016
5
6
6
7
7
8
8
9
20
25
30
35
40
45
50
55
60
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016
Tasa de Mortalidad* Tasa de Atención**
*/ Tasa de mortalidad por cada 100 mil mujeres atendidas por aborto en unidades médicas del sector público de salud.
**/ Tasa de utilización : mujeres atendidas en servicios públicos de aborto por cada 1,000 mujeres en la población
Tasa de
Letalidad Tasa de
Atención
Tasa de Letalidad y de Atención por aborto
Todo México 2000-2016
Se observa una aumento en la tasa de atención,
y una clara disminución en la tasas de Letalidad
en todo el país, a pesar de un persistente marco
legal restrictivo (por causales).
A medida en que aumenta la tasa de atención
por aborto, disminuye la mortalidad por la
misma causa.
En Abril de 2007, en la Ciudad de México,
cambia la Ley: la Interrupción del
Embarazo es legal a demanda de la mujer,
en el primer trimestre de la gestación.
¿Cómo ha impactado la ILE en la
prestación de servicios? • Adaptación de espacios clínicos dignos
• Investigación clínica y social
• Capacitación de profesionales de la salud
• Acceso a tecnologías (AMEU y AM)
• Lineamientos de acuerdo a la evidencia
Misoprostol
bucal
Estandard de oro:
Mife + Miso
Aborto sin riesgos: guía técnica y de políticas
para sistemas de salud
Segunda edición
ILE en la Ciudad de México
www.ile.salud.cdmx.gob.mx
Abril 2007-Abril 2018:
194,505 mujeres atendidas
0
5,000
10,000
15,000
20,000
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Medicamento AMEU/AEEU LUI
ILE en la CDMX
Cambios en Tecnologías
ILE en la CDMX:
Cambios en Tecnologías
www.ile.salud.cdmx.gob.mx/wp-content/uploads/Interrupcion-Legal-del-Embarazo-Estadisticas-2007-2017-26-de-abril-2018.pdf
76.5%
¿Cómo ha impactado la ILE en la
tasa de incidencia y de mortalidad
por aborto?
8.8
10.1 10.4 10.3
10.7 10.4
9.8
11.4 11.7
11.1
13.1
17.0
16.1 16.2 16.9
15.3
14.5
5.0
7.0
9.0
11.0
13.0
15.0
17.0
19.0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Tasa *
*/ Tasa por cada mil mujeres de 15-44 años.
Tasa de Atención por aborto
Ciudad de México 2000-2016
y = 38.74e-0.054x R² = 0.4739
y = 56.893e-0.031x R² = 0.695
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
CDMX Nacional (sin CDMX)
*/ */ Tasa de mortalidad por cada 100 mil mujeres atendidas por aborto en el sector público de salud.
Letalidad
Tasa de Letalidad por aborto
CDMX vs. Nacional 2000-2016
y = 33.783e-0.095x R² = 0.474
y = 40.961e-0.015x R² = 0.3239
10
15
20
25
30
35
40
45
50
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
CDMX Nacional (sin CDMX)
*/ Tasa por cada 100 mil mujeres atendidas por aborto en unidades médicas del sector público de
salud.
Tasa de Letalidad por aborto
CDMX vs. Nacional 2007-2016
Tasa de Letalidad por aborto
CDMX antes y después de la Ley
2000-2006 vs. 2007-2016
y = 33.783e-0.095x R² = 0.474
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
y = 24.936e0.0595x R² = 0.4216
10
15
20
25
30
35
40
45
50
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Tasa por 100 mil
*/ Tasa por cada 100 mil mujeres atendidas por aborto en unidades médicas del sector público de salud.
Tasa de Letalidad y de Atención
por aborto, México 2000-2016
La Tasa de Letalidad por aborto ha ido
disminuyendo en el tiempo en México
……“con la ley y sin la ley”……
Pero, con la ley, la disminución en la
mortalidad es mucho mas evidente.
Tasa de Letalidad por aborto legal:
Ciudad de México 2007-2017
• Desde la despenalización del aborto en las
primeras 12 Semanas de Gestación, NO se
ha registrado una sola muerte entre las casi
195,000 mujeres que se han realizado un
aborto legal en el sector público de salud,
en el primer trimestre.
• Es decir, la letalidad por aborto legal en la
Ciudad de México es comparable con la
letalidad específica a nivel internacional.
Mortalidad por aborto legal
Letalidad :
Muertes x
100,000
procedimientos
EEUU 1991-1999 * 0.6
EEUU 1998-2005** 0.6
ANAES 2001*** 0.3
Ciudad de México 2007-2017 0
*Grimes 2006 * * Raymond 2012 *** Francia 2001
Marco legal
permisible
El Aborto Seguro:
un asunto de Salud Pública y de Derechos
Muertes maternas
Enfermedades y daños
a la salud
Carga hospitalaria
por complicaciones
Costos:
•Sistema de salud
•Costo de “bolsillo”
Criminalización
Estigmatización
INEQUIDAD SOCIAL
Muertes evitadas sufrimiento prevenido
Acceso y
Calidad
Servicios
Prestadores
Tecnologías
Agradecimientos
• Los hallazgos presentados sobre México son datos preliminares, no publicados, resultados del trabajo de investigación del siguiente equipo:
Schiavon R, Darney B, Saavedra B, Polo G, Fuentes-Rivera E. Society of Family Planning Research Fund Jr. Investigator Award (SFPRF9-JI2; B Darney) and K12HS022981 Award from the Agency for Healthcare Research and Quality.
• La participación a este foro ha sido posible
gracias al apoyo económico de Ipas LAC. Favor de citar la fuente cuando use estos datos.
