ABSCESO HEPÁTIC

O

Definición

•Colección localizada de secreción purulenta en el hígado, resultado de un proceso infeccioso con destrucción del parénquima y estroma hepático.

Entamoeba histolytica AMEBIANO

BacteriasPIOGENO

ABSCESO HEPÁTICO

ABSCESO HEPÁTICO PIÓGENO

Epidemiología

• Incidencia 0,29–1,47%

• Edad > 50 años

• Hombre = mujer

• Países desarrollados

• > lóbulo derecho

• Múltiples 50%

• Mortalidad 6,5%

Patogenia

• Biliar

• Portal

• Por contigüidad

• Arterial

• Traumatismo

• Criptogenético

Etiología

• Polimicrobianos 40–60%

• Inmunocomprometidos–

Hongos

Cocos Gram+

• Estafilococo – Estreptococos (25%)

Enterobacterias

• E. coli - Klebsiella - Enterobacter – Proteus (70%)

Anaerobias

• Bacteroides fragilis - Clostridium

Presentación Clínica

• Insidiosa (~2 sem)

• Dolor HD (60%)

• Fiebre (92%)

• Escalofríos (40%)

• Diaforesis

• Vómitos

• Anorexia

• Pérdida de peso

• Hepatomegalia o masa dolorosa palpable (50%)

• Ictericia (25%)

Laboratorio

• Fosfatasa alcalina (70–90%)

• Leucocitosis con neutrofilia (75%)

• Anemia normocítica-normocrómica (50%)

• VSG y Proteína C Reactiva

• Hiperbilirrubinemia (50%)

• Transaminasas (45%)

• Hipoalbuminemia (35%)

• Prolongación del tiempo de protrombina (30%)

• Hemocultivos positivos (30–50%)

• Cultivo del material de los abscesos (70-90%)

Diagnóstico Imagenologico

•Rx simple de toráx - Elevación del hemidiafragma

derecho- Derrame pleural- Atelectasias planas- Infiltrado basal

• Rx simple de abdomen- Niveles hidroaéreos intrahepáticos- Hepatomegalia- Gas en vía biliar extrahepática

.

• Ecografía abdominal

- S 85–95% en absceso > 2cm

- Permite guiar la aspiración

*Lesión redondeada u oval, hipoecoica con bordes

bien definidos y cantidades variables de ecos

internos

•TAC Abdominal

- Método de elección

- S 95 - 100% en absceso < 1.5cm (0.5 cm)

- Afección extrahepática

- Permite guiar la aspiración

- Permite observar abscesos en hígado graso

Hipodensos, reforzamiento periférico y niveles hidro-aéreos

Tratamiento

• Individualizar

• Antibioticoterapia aislada

• Antibioticoterapia + Drenaje percutáneo guiado por ECO o TAC (75 – 90%)

• Antibioticoterapia + Drenaje Quirúrgico

Tratamiento

Antibioticoterapia (amplio espectro)

- Ampicilina sulbactam ó ciprofloxacina + metronidazol ó aminoglucósido + metronidazol ó imipenem

- Duración: - Abscesos múltiples < 3cm: 4–6 semanas; IV

(10-14d) y luego VO

- Abscesos únicos: 2 semanas

Drenaje Percutáneo

• Éxito 85 – 90 %

• Indicaciones:- Abscesos >3cm- <5cc/24hs

• Complicaciones:- Obstrucción- Perforación vísceras adyacentes- Hemorragia- Sepsis- Ubicación inadecuada

Retiro del dren cuando la cavidad este colapsada (TAC)

Considerar falla: - No mejoría clínica - Estado empeora tras 72 hr del drenaje - Recurrencia del absceso a pesar de un adecuado

drenaje inicial Si hay falla: Insertar un 2º catéter o drenaje

quirúrgico

Drenaje Percutáneo

Drenaje Quirúrgico

• Falla antibioticoterapia + drenaje percutáneo• Contraindicado drenaje percutáneo: Ascitis masiva,

coagulopatía o localización cercana al hilio hepático

• Peritonitis

• Patología quirúrgica asociada

• Abscesos tabicados ó gran viscosidad

• Abscesos múltiples y grandes (>6cm)

• Abscesos en lóbulo izquierdo

• Hepatectomía

• Laparoscopia – Laparotomía

Complicaciones

• Compromiso pleuropulmonar (15%): Derrame pleural derecho y síndrome de dificultad respiratoria del adulto

• Ruptura a cavidad peritoneal (10%): Absceso subfrénico o subhepático

• Sepsis (4-6%)

• lesiones sépticas metastásicas (Klebsiella en diabéticos): Endoftalmitis o uveítis, absceso pulmonar, cerebral o prostático, osteomielitis y/o artritis piógena y absceso del psoas.

Factores de riesgo

• Edad avanzada• Malignidad asociada• Diabetes• Origen biliar• Período sintomático largo• Ictericia• Shock séptico• Distrés respiratorio• CID• APACHE II elevado• Derrame pleural• Formación de gas• Abscesos múltiples

• Afección bilobar• Rotura• Leucocitosis• Anemia• Fosfatasa alcalina elevada• AST elevada• Hiperbilirrubinemia• Urea y creatinina elevadas• Hipoalbuminemia• Alargamiento del TP y

TTPA• Hemocultivos positivos• Infección polimicrobiana

• Entre las complicaciones más comunes figuran la recidiva del absceso y/o sepsis relacionada con el mismo y las complicaciones respiratorias, como atelectasia, neumonía y derrame o empiema.

• Paralelamente al descenso de la mortalidad se ha constatado un incremento en morbilidad (30-60%)

• La mortalidad suele deberse más a la presencia de una enfermedad subyacente (sepsis intraabdominal no identificada o malignidad en estadios avanzados) que al propio absceso en sí.

• Las causas más frecuentes de fallecimiento suele ser la sepsis y el fallo multiorgánico.

• Mortalidad en casos diagnosticados y tratados con celeridad no excede el 10%

Diagnóstico Diferencial

• Colecistitis

• Hepatitis

• Neumonía

• Absceso perirrenal

• Peritonitis

• Fiebre de origen desconocido

ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO

Epidemiología

• Manifestación extraintestinal amebiana más frecuente

• Países tropicales y áreas endémicas

• 10% Población mundial

• <1% Amebiasis intestinal

• Hombre/mujer 10:1

• Edad promedio 20–50 años

• Principal localización lóbulo derecho

ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO

Factores de Riesgo

• Viaje a áreas endémicas (2–5 meses hasta 12 años)

• Países en vías de desarrollo

• Bajos niveles sanitarios

• Pobreza y hacinamiento

Patogénesis

Vías de transmisión

- Fecal – oral.- Anal – oral.

* Inmunosupresión

Presentación Clínica

•Aguda: Menos 10 días

•Crónica: Más de 2 semanas

•Antecedente de amibiasis intestinal o diarrea en 1/3 de los casos

Presentación Clínica

• Dolor abdominal

(92%)

• Fiebre (90%)

• Escalofrío, malestar

general, astenia.

• Pérdida de peso (40%).

• Anorexia (35%)

• Subaguda o indolente

• Cardiopulmonar:

- Normal

- Derrame pleural.

• Hepatomegalia

(60%)

• Ictericia (22%)

Laboratorio

• Leucocitosis con neutrofilia

• Anemia microcítica hipocrómica.

• Fosfatasas Alcalinas (76%)

• Bilirrubina, AST y ALT Inminencia ruptura

• Hipoalbuminemia

Detección de anticuerpos

• 7-10 día después del inicio de los síntomas

• (+) 90%

• Métodos:- ELISA S 95% E 100%- Hemaglutinación Indirecta - PCR

• Demora en la entrega de resultados e imposibilidad de diferenciar entre infección actual o estado portador

Diagnóstico Imagenológ

ico

•Ecografía- Bajo costo, fácil accesibilidad

- Diagnóstico y terapéutico

- Ubicación, tamaño y número de abscesos

- S 95 – 100% en colecciones ≥ 1.5 cm

- Dificultad cuando la lesión está en formación

Características ecográficas:

- Generalmente lesiones únicas

- Forma oval o redondeada

- Bordes bien definidos

- Lesión hipoecogénica

- Cercanos a la superficie

- Reforzamiento de la pared

- Bordes deshilachados en la

zona de edema periférico

- Tabiques y niveles hidro-

aéreos

TAC- Más sensible para las lesiones

< 1.5 cm

- Afección extrahepática

- Diagnóstico diferencial

- Medio de contraste IV - Quiste

hepático, hemangioma o tumor

sólido

•Gamagrafía con Tecnecio 99

Permite diferenciar entre absceso

▫Amebiano Lesión fría o hipocaptante

▫Piógeno Lesión caliente

•Rx simple de toráx

- Elevación hemidiafragma derecho

- Derrame pleural

- Atelectasias planas

- Infiltrado basal

• Rx simple de abdomen- Hepatomegalia

.

SOSPECHA CLINICA DE ABSCESO HEPATICO AMEBIANO

LaboratorioEstudios imagenológicos

Pruebas Inmunodiagnósticas Ig G 1: 256

Absceso Hepático Amebiano

Absceso Hepático no Amebiano

Metronidazol Tratamiento etiológico

+

Tratamiento Médico

• Respuesta > 85% de los casos

• Metronidazol: 7 – 10 días (21 días)

- 500 mg IV

- 750 mg VO c/8horas

• Tratamiento contra la infección luminal (recaída

10%)

Tratamiento Médico

Secnidazol 500 mgs c / 8 hs x 5 días

Tinidazol 600 mgrs c/12 hs ó 800 mgrs c/8 hs x 5 días

Cloroquina 600 mgrs c/ 6 hs x 2 días, luego 300 mgrs c/6 x 14–21 d

Iodoquinol 650 mgrs c/8 hs x 20 días

Paromomicina 500 mgrs c/8 hs x 7 días

Furoato de diloxanida 500 mgrs c/8 hs x 10 días

Punción diagnóstica y terapéutica

Criterios- Falla al tratamiento médico: 5–7 días

. Fiebre

. Dolor persistente.

- Alto riesgo de ruptura (>5cm)- Localización en lóbulo izquierdo- Distancia entre el absceso y el diafragma < 2.5

cms- Duda diagnóstica.

Punción

Estudio del fluido extraído:

- Gram.

- Cultivo.

- PCR sensibilidad 83% y especificidad

100%.

Material purulento de color pardo-rojizo, espeso, inodoro, aspecto de pasta de anchoas o de salsa de chocolate

Drenaje percutáneo

• Raro

• Abscesos grandes

• Falta de respuesta después de 72 hrs al tto

médico

• Abscesos del lóbulo izquierdo

• Ruptura a cavidad vecina

• Sobreinfección

• Embarazo

Drenaje quirúrgico

Contraindicado drenaje

percutáneo

Abscesos muy grandes

Riesgo elevado de ruptura

Ruptura a la cavidad

peritoneal

Patología quirúrgica asociada

Laparoscopia – Laparotomía

Complicaciones

• Sobreinfección 2,5%

• Ruptura dentro del peritoneo 2–7%

• Amebiasis pleuropulmonar 10–20%

• Pericarditis y taponamiento cardiaco

• Ruptura hacia otros órganos

• Diseminación hemática

Diagnóstico Diferencial

• Absceso Piógeno

• Absceso Subfrénico

• Piocolecistitis (piocolecisto)

• Quiste hidatíco infectado

• Hepatitis viral o alcohólica

• Apendicitis

• Pancreatitis

• Enfermedades malignas: carcinoma

hepatocelular, linfoma o enfermedad

metastásica del hígado

Pronóstico

• Bueno

• Resolución por imágenes 6 meses.

- Rápida 3 meses 30%

- Gradual 12 meses 60%

- Rápida inicial y luego persistencia de la

cavidad >19 meses 6%

• Mortalidad < 1%

Factores de mal pronóstico

• Múltiples abscesos.

• Volumen absceso >500ml

• Derrame pleural o elevación del hemidiafragma derecho

• Encefalopatía

• Bilirrubina >3,5 mg/dl

• Albúmina <2grs/dl

• Hb <8 gr/dl

• Diabetes Mellitus

Promoción y prevención

Medidas de control

• Adecuado lavado de manos

• Evitar las fuentes de contaminación fecal

• Depuración de las aguas residuales

• Control adecuado de excretas

• Control del suministro de agua potable

• Homosexualidad (transmisión oro-fecal)

Sospecha clínica

Exámenes de laboratorio

Rx, Eco, TAC

Confirmación

Datos sugestivos de AHA. Serología +

Datos sugestivos de AHP. Serología -

Metronidazol Drenaje percutáneo guiado con Eco o TAC. Cultivo de

material obtenido.Falta de respuestaComplicaciones:

-Rotura a cavidad peritoneal- Obstrucción de la via biliar

Antibiótico indicado + Metronidazol

Falta de respuesta

Cirugía más tratamiento

médico

PIOGENOAMEBIANO