ABSCESO HEPATICO

ERIKA MORENO U.UNIVERSIDAD DEL CAUCA25 SEPTIEMBRE DE 2015

CASO CLINICONombre: CAEEdad: 39 añosorigen : ---

Procedencia: S. QuilichaoOcupacion: Conductor Ingreso: 6 Agosto 2015

Motivo de consulta: “Fiebre”

Enfermedad actual: Paciente masculino de 39 años con cuadro clínico de 20 días de evolución de fiebre asociado a astenia, adinamia e hiporexia; hace 1 semana deposiciones diarreicas sin moco ni sangre, niega dolor abdominal, por lo cual consulta en nivel I en Santander de Quilichao donde es manejado con acetaminofén y diclofenaco y posteriormente dan egreso.

Sin antecedentes personales

Paciente continua con los síntomas fiebre, ictericia y coluria por lo cual consulta en Timbio donde reportan paraclínicos: CHLeucos: 18.200 N: 80%Hb: 12.5Hto: 35Plaq: 741000Blirrubina tot: 4.3, directa: 2.6AST: 35 (10-34)ALT: 102 (8-50)PCR: 48 (1-3mg)

Uroanalisis: nitritos +, bact: +++, leucos 4-7 xc prot: 30 gr/l

Coprologico: levaduras +++, leucos 15-20 xc, quistes de Blastocystis Hominis

Es remitido por alteración perfil hepático, leucocitosis y sd febril

Examen físico: escleras ictericas

Sv: PA: 105/67Fc: 90

Fr: 16T: 38SPO2: 96%

Dx: Fiebre entérica vs leptospirosisDescartar Malaria, Dengue, VIH, Sifilis

Tto: -LEV lactato de ringer 100cc/hr-Ranitidina 50cc c/8hrs-Ceftriaxona 2 gr/dia-Metronidazol 500 mg/6hrs

7 agosto

Uroanalisis: negativo CH: leucos: 23500neutrófilos: 90%plaq: 853000Hb: 11.4VSG: 78 (15mm/hr)TGO: 31 (5-40 u/l)TGP: 104 (7-56 u/l), FA: 497 (44-147ui/l), LDH: 154 (230-460 u/l)BT: 1.2 (<1mg/dl)BD: 1 (0.1-0.3)

PCR: 27.3 (1-3mg)TP: 15.6 (12-15seg)TPT: 27.9 (25-30 seg)Cr: 0.9BUN: 9Na: 133 (135-145)K: 4.2 (4.5-5)Cl: 99 (95-110)P: 1.5 (2.5-5mg) Gota gruesa (-), leptospira IgM: (-), dengue IgG

IgM: (-), HB, HC: (-), VIH: (-), VDRL: no reactivo RX torax: opacidades intersticiales bilaterales

(piensa en foco pulmonar)

Nueva valoración ordenan suspender Metronidazol e iniciar Claritromicina 500 mg c/12hrs

Nuevos paraclínicos:

8 AGOSTO Solicitan ecografia abdominal total Dx: FOD, legionelosis u ornitosis, leptospirosis Inician Mixofloxacina 400 mg c/24hrs, continua ceftriaxona y

suspenden acetaminofén por que el paciente refiere disconfort y dejan Dipirona

Persiste fiebre, no SIRS

Gases arteriales: PH:7.47 (7.35-7.45)Pco2:26.2 (35-45) Pao2:47.5 (80-100) Hco3:18.4 (22-26) Pao2/Fio2: 183 (>300) SDRA

Acido urico:3.4 (3.5-8.5)PCR:28.6 (1-3mg)

9 agostoNueva valoración ECO ABD: reporta imágenes de aspecto quístico 67x62

mm. Abseso hepático piógeno y colelitiasis

Ordenan iniciar Metronidazol y suspende Moxifloxacino

SS/ Drenaje percutaneo

10 agosto Paciente presenta hipotensión, taquicardia, disnea subita y

desaturacion Dx: shock séptico e IRA tipo 1 Paciente es llevado a UCI y se deja con ventilación mecánica Se administra noradrenalina 1mg/ml Tto: Metronidazol 500 mg c/6hrs, ceftriaxona 2 gr c/24hrsAgregan Cefepime 2 gr c/8hrs y Teclozan 500mg por sospecha de absceso amebiano

11 AGOSTO Agregan al tratamiento Meropenem 1 gr c/8hrs Extubado y sin vasoactivos

12 AgostoHemocultivos negativosSe realiza puncion ecodirigida y se drena 50 cc de liquido purrulento

Evolucion hasta el momentoLeucocitosis con neutrofilia en descenso hasta la normalidadAnemia leveCultivo: NegativoPOSIBLE EGRESO HOY!!!

ABSCESO HEPATICOEl Absceso Hepático (AH) es una colección de pus rodeado de cápsula fibrosaCorresponden a casi 50% de los abscesos intraabdominales viscerales.

Existen tres tipos principales de abscesos hepáticos, clasificados basándose en su etiologia1. Absceso hepático piógeno: el cual tiende a ser polimicrobiano y es la forma más frecuente en países desarrollados.2. Absceso hepático amebiano: causado por el parasito Entamoeba histolytica.3. Absceso hepático fúngico, principalmente causado por especies del hongo Candida

EPIDEMIOLOGIAEs más frecuente en el género masculino en una proporción 10:1. No se sabe por qué es más común en este género; se piensa que la ingesta de alcohol altera la función de las células de Kupffer y la respuesta inmunológica celular y humoral.

el 70- 80% de los abscesos hepáticos son piógenos 5-10% son por sobreinfección 5-10% son amebianos 10% de origen fúngico y por organismos oportunistas

ABSCESO HEPATICO

Absceso hepático amebiano AHA

• Alrededor del 10% de la población mundial está crónicamente infectada por E. histolytica y de éste grupo el 10% desarrollaran AH amebiano

• La E. histolytica atraviesa el colon e invade el sistema porta por donde logra infectar al hígado

• El manejo del AH amebiano se basa en el uso de Metronidazol durante 5 a 10 días, o tinidazol

• La anemia en pacientes con abscesos hepáticos amebianos suele ser microcítica e hipocrómica

Absceso hepático piógeno AHNA

• Las enterobacterias, especialmente E. coli y Klebsiella spp son la etiología más habitual entre los abscesos piógenos, también es frecuente aislar Streptococcus spp. anaerobios como Peptococcus spp. y Peptostreptococcus la S. milleri >frecuente

• En el AH piógeno, el tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro vía parenteral debe ser instalado tan pronto como se sospeche el diagnóstico

• Estos antibióticos incluyen Penicilina, un Aminoglucósido, y Metronidazol, los cuales son efectivos contra E coli, K pneumoniae, bacteroides enterococos, y estreptococos anaerobios

• El tratamiento debe durar entre 2 a 4 semanas

• La anemia de un paciente con un absceso hepático bacteriano tiende a ser normocrómica y normocítica

AHA La infección se adquiere al ingerir los

quistes de E. histolytica por vía fecal-oral. El humano es el principal reservorio, y la mayor fuente de infección son los portadores crónicos o asintomáticos. Los quistes llegan al cuerpo a través del agua, vegetales o comida contaminada con heces, resisten la degradación en el estómago y pasan al intestino delgado donde ocurre la liberación de los trofozoítos; éstos pasan al intestino grueso, desde donde se produce la invasión

AHNA (Piógeno)En casos de AHNA se ha encontrado que la fiebre es un hallazgo típico y los agentes que se han aislado con mayor frecuencia son Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli. Algunos autores han reportado 55% de hemocultivos positivos y hasta 73% de cultivos positivos del pus. También se han reportado casos de Mycobacterium tuberculosis y de Enterococcus faecalis

Los abscesos piógenos se pueden desarrollar por cualquiera de las siguientes vías: Vena porta a partir de una infección intrabdominal Bacteremia Colangitis por obstrucción biliar Extension de un absceso cercano Trauma abd penetrante

Sin embargo en el 30- 50% de los casos no se encuentra la causa

CLINICA La fiebre es el signo inicial más frecuente del absceso hepático. No hay diferencias marcadas en la clínica de los abscesos amebianos y

piógenos, ya que en ambas más del 90% de pacientes experimentan pérdida de peso, fiebre, dolor abdominal, diaforesis nocturna, escalofríos y malestar general, además pueden presentar vómito, cefalea, mialgias, prurito, diarrea, en casos más graves confusión, y shock.

Al examen clínico se puede encontrar ictericia y dolor en cuadrante superior derecho.

Otros pacientes cursan sólo con fiebre, por lo cual, el diagnóstico de absceso hepático amebiano siempre debe contemplarse ante la presencia de fiebre de origen desconocido

En los AH se puede encontrar leucocitosis asociado a anemia y velocidad de sedimentación incrementada. Dentro del perfil hepático la fosfatasa alcalina, bilirrubinas y transaminasas se encuentran usualmente aumentadas y se evidencia presencia de hipoalbuminemia.

La fiebre de origen desconocido puede ser la única manifestación inicial de un absceso hepático.

Un 70% de los pacientes tendrán una elevación de la concentración en el suero sanguíneo de la fosfatasa alcalina

50% tendrán una bilirrubina alta, anemia, hipoalbuminemia y concentraciones elevadas de aspartato aminotransferasa (AST)

Las demás pruebas de laboratorio suelen estar normales.

DIAGNOSTICOLas imágenes son la técnica más fidedigna para diagnosticar los abscesos hepáticos: la ecografía, la tomografía axial computarizada

La ecografía abdominal tiene una sensibilidad de 85 % - 95 %, y es el método diagnostico de elección debido a que no es invasivo y tiene bajo costo, además puede ser usado para guiar la aspiración y cultivo del absceso

La tomografía axial computarizada tiene una mayor sensibilidad, 95 % - 100% y es útil para identificar además otras patologías intrabdominales

Mas del 80% de los abscesos hepáticos se localizan en el lóbulo derecho, con una fuerte preferencia por los segmentos 6-8

Las pruebas serológicas amebianas tienen resultados positivos en más de 95% de los casos, por lo que un resultado negativo sugiere la exclusión de este diagnóstico.

Los aspirados de abscesos purulentos se caracterizan por tener varias especies de microorganismos:

Origen infección en vías biliares: Bacilos aerobios intestinales Gram Negativos y enterococos, más raramente se aíslan anaerobios.

Origen infección en pelvis u otras partes de la cavidad peritoneal, es frecuente la flora mixta constituida por especies tanto aerobias como anaerobias, especialmente el B. fragilis.

Origen infección es hematógena, suele aislarse : S. aureus o una especie de estreptococo como el S. milleri.

Los abscesos hepáticos pueden ser causados también por especies de Candida en particular en los pacientes con neutropenia causada por quimioterapia para el cáncer.

Dx Sin embargo, la demostración del agente etiológico, en el

caso del AHA es de riesgo para el paciente, ya que requiere de métodos invasivos como la punción hepática.

En muchos casos no se logra el hallazgo del parásito, conllevando al empleo de terapia empírica con Metronidazol y otros antibióticos sin poder diferenciar el AHA del AHNA.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDebe hacerse diagnóstico diferencial con:

piocolecistitis (“piocolecisto”) absceso hepá- tico piógeno absceso subfrénico quiste hidatí- dico infectado hepatitis viral o alcohólica Apendicitis pancreatitis. También deben excluirse enfermedades pulmonares como neumonía, derrame pleural, tromboembolismo pulmonar y enfermedades malignas como carcinoma hepatocelular, linfoma o enfermedad metastásica del hígado

Un hombre de 63 años de edad se presentó con una historia de 5 días de fiebre y diarrea acuosa sanguinolentaTC abdominal mostró un gran absceso en el lóbulo derecho del hígado Drenaje percutáneo guiado por TC dio pus similar al chocolate , el frotis teñido con mertiolato yodo formaldehído, demostro quistes de Blastocystis hominis (fig 2 ) . Estos también fueron vistos en una prueba de una muestra de heces , pero no se encontró E histolytica.

TRATAMIENTO AHAEl manejo debe incluir el

drenaje del absceso, las técnicas de drenaje incluyen drenaje percutáneo guiado por ecografía. Durante la aspiración o tratamiento

quirúrgico de quistes de una hidatidosis, se debe ejercer

extremada cautela para evitar romper los quistes,

con la consiguiente liberación de protoscolices a

la cavidad peritoneal

El tratamiento del absceso hepático amebiano no

complicado incluye medicamentos amebicidas y,

en casos seleccionados, aspiración percutánea o

drenaje abierto del absceso. El medicamento de elección

es el Metronidazol, que resuelve el 90% de los

abscesos hepáticos amebianos no complicados. Dosis 750 mg tres veces al

día por diez días

No se debe administrar a mujeres en el primer trimestre de embarazo por sus efectos

teratógenos. La mejoría clínica se evidencia

luego de 3 días de tratamiento. Los efectos secundarios incluyen

náuseas, cefalea, sabor metálico, vómito, diarrea,

insomnio, exantema y, más raramente, convulsiones;

también ataxia y neuropatía periférica.

Si luego de cinco días el paciente no ha respondido o no tolera el metronidazol, se puede sustituir o adicionar cloroquina

base (antipaludico).

Luego de terminar el tratamiento con Metronidazol se debe administrar Furoato de

diloxanida en dosis de 500 mg 3v/dia por 20 días, que actúa a

nivel luminal; si no se utiliza este medicamento, existe el riesgo de recaída en 10% de los casos. Sus

efectos secundarios son náuseas, vómito, diarrea y

flatulencia.Se han usado otros amebicidas

como tinidazol, y dihidroemetina. Si el absceso es de gran tamaño y no mejora en

72 horas, debe efectuarse aspiración percutánea guiada

por TAC o ecografía

la cicatrización demora entre 3 y 9 meses, por lo cual no es necesario el seguimiento imagenológico en pacientes

con absceso hepático amibiano no complicado

 

TRATAMIENTO AHNALa piedra angular del tratamiento es el drenaje pero

tambien se obtienen resultados satisfactorios con tratamiento medico y regimenes prolongados de

antibioticos. En los pacientes con varios abscesos grandes el

drenaje percutaneo tiende a fracasar al igual que en los abscesos con contenido viscoso que tapan el

cateter; también cuando existen otras enfermedades, por ejemplo, de las vias biliares; o cuando no hay

respuesta en un lapso de 4 a 7 días, en estos casos es cuando el drenaje quirúrgico está indicado.

El tratamiento empirico es el mismo que para la septicemia intraabdominal y la peritonitis bacteriana

espontanea.Los antibióticos utilizados en el tratamiento empírico de amplio espectro suelen administrarse después de efectuarse una aspiración diagnóstica del contenido

del absceso. El drenaje puede ser percutáneo (utilizando un catéter) o quirúrgico (laparoscopia) y sigue siendo el pilar básico del tratamiento de los

abscesos hepáticos purulentos.  

CONCLUSIONES En la literatura no se han definido criterios específicos del cuadro clínico, hallazgos de

laboratorio, imaginología e inmunodiagnóstico para diferenciar el AHA del AHNA. Como lo han informado otros autores, los resultados obtenidos en este estudio mostraron que el AHA predominaba sobre el AHNA y que es más frecuente en hombres en edad productiva. En contraste, existen resultados reportados en otros estudios en áreas no tropicales donde la frecuencia del AHNA ha sido mayor que la del AHA

El AH en general es una enfermedad grave que requiere diagnóstico temprano y tratamiento inmediato. El cuadro clínico tiene síntomas y signos similares en AHA, AHNA o AHM. En nuestro medio, el diagnóstico de AH siempre debe contemplarse ante la presencia de síndrome febril de origen desconocido. La ecografía hepática es el examen imaginológico de primera elección ante la sospecha de AH por historia clínica

La piedra angular para el tratamiento de AH es el drenaje y la antibioicoterapia.

BIBLIOGRAFIA1. MEDICINA INTERNA DE HARRISON 18aEDICION abscesos viscerales PAG 5352. Absceso Hepático: Características Clínicas, Imagenológicas y manejo en el Hospital

Loayza en 5 años- Leonidas Carrillo Ñañez13. Rev. méd. SciElo- Chile v.131 n.12 Santiago dic. 2003- Enfoque clínico y

diagnóstico  del absceso hepático Análida Elizabeth Pinilla 4. Absceso Hepático: Características Clínicas, Imagenológicas y manejo en el Hospital

Loayza en 5 años- Leonidas Carrillo Ñañez1

GRACIAS!!!