Academia Peruana de Salud Revista_14_2

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1R EV A CAD PERU S ALUD 14(2), 2007

ContenidoPág.

Vol. 14 Nº 2, Julio - Diciembre 2007

Revista de laISSN 1990-4614

Título clave abreviado

Rev Acad Peru Salud

Editora

Dra. Lucy Ibáñez Vásquez

Comité Editorial

Dr. Guillermo Ayala NoriegaDra. Rosa Falconí SandovalDra. María del CarmenPeschiera BenitesMg. Verónica Sánchez RojasMg. Ruth Seminario RivasDr. Raúl Yauri Ponce

Cuidado del texto

Comité Editorial

Diseño y diagramación

Comité Editorial

Domicilio

Revista de la AcademiaPeruana de SaludManuel Segura N° 122,Of. 604 - Lima 14, PerúTelefax 470-3798Correo-e:[email protected]

Depósito Legal Nº 1995-0460

Publicación semestral

Prohibida la reproducción total oparcial de los artículos contenidosen esta revista.

Cada artículo es de responsabili-dad exclusiva de su autor o autoresy no compromete la opinión de larevista.

Distribución gratuita

Revista en Internet

http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/rev_academia/portada.htm

www.concytec.gob.pe/revista/aps

Editorial……........................................................................................................ 3

Pronunciamiento 2008………............................................….……….………. 4

Sesquicentenario del nacimiento de Daniel A. Carrión y Día Nacional

de la Salud.......................................................................................................... 5

Historia de la Salud en el Perú………………................................................ 8

V y VI Coloquios Académicos…………........................................................... 9

XIV Aniversario de la Academia………………………...............…………….. 10Plan Nacional Concertado de Salud y temas conexos….................…….. 12

Incorporación de nuevos Miembros……………………….........................… 14

Academia Peruana de Salud: 40 Foros «Salud y Desarrollo»en 14 años ......................................................................................................... 16

Clausura de actividades 2007…………………………….................……..... 18

A. T. N. Dr. F. Quevedo asume Presidencia de Consejo Consultivo deFundación Instituto Hipólito Unanue ............................................................. 20

Correspondencia…………………………………….…………….........……… 20

XL Foro «Salud y Desarrollo» sobre «El Aseguramiento Universal en laReforma de Salud»…....................................................................................… 23

Exposición en Evento

Sacha inchi - planta promisoria. Manuel Fernández ............................ 52Edición Científica (Resumen)

Plantas medicinales de la Cordillera Negra. Britt Alvarado………..… 53

Tema de Revisión

Salud y educación médica: problemas y soluciones. Jorge Uceda... 64

Artículos Especiales

Necesidad de un nuevo modelo integral de Seguridad Social.Luís Aparicio ................................................................................................. 73

Impacto del TLC en seguridad y salud en el trabajo.Rosa Falconí …........................................................................................… 75

TLC, propiedad intelectual y acceso a medicamentos.

Nelly Gálvez y Magda Figueroa…….......................................................... 82«Soat médico» y normatividad legal vigente. Róger Pacheco….…… 85

Nivel de conocimientos en prevención y seguridad contra sismos yterremotos en adolescentes. Katia Muñoz, Geraldo Núñez,Luís Tamayo, Raquel Trinidad, Álvaro Chabes, Pedro García............. 87

Tesis de Doctorado

Nivel de calidad del manejo de residuos sólidos en hospitales:Ministerio de Salud y Essalud, provincia de Ica - 2005 ........................ 94

Tesis de Maestría

Satisfacción del personal de centros de salud de Arequipa. DomitilaCabana ......................................................................................................... 97

Estudio fitoquímico y efecto antiulceroso del extracto acuoso de

hojas Vallea stipularis L.f. «chuillur» en ratas. Pablo Bonilla,Jorge Arroyo y Juana Chávez .................................................................... 102




Consejo Directivo

Presidente

Dr. Francisco Sánchez Moreno Ramos

Primer Vice Presidente

Dr. Manuel Fernández Ibarguen

Segundo Vice Presidente

Dr. Wilfredo López Gabriel

Director General

Dr. Jorge Villena Piérola

Secretaria General

Dra. María del Carmen Peschiera Benites

Tesorera

Mg. Verónica Sánchez Rojas

Vocales

Dra. Verna Alva León

Dr. Guillermo Ayala Noriega

Dr. Álvaro Chabes y Suárez

Dra. Marisol Egúsquiza Ortega

Dra. Rosa Falconí Sandoval

Dra. Magda Figueroa Ramos

Dra. Nelly Gálvez de Llaque

Dr. Arturo Gárate Salazar

Lic. Aurora Gavancho Chávez

Dra. Lucy Ibáñez Vásquez

Dr. José Ormeño Roca

Dr. Róger Pacheco Carranza

Dra. Clarisa Ricci Yaurivilca

Mg. Ruth Seminario Rivas

Dr. Elías Sifuentes Valverde

Dr. Raúl Yauri Ponce

Nuestro agradecimiento al

Fondo de Población de las Naciones Unidas




Editorial

Considerando los indiscutibles valores yalcances históricos de la investigación precursorade Daniel A. Carrión sobre la endemia de verrugaperuana -un milenario problema de salud públicaque agobiaba a la población nacional-, hazañaheroica que convirtió a Carrión desde fines del sigloXIX en el paradigma indiscutible de la salud públicaperuana, el Consejo Directivo de la AcademiaPeruana de Salud, por acuerdo unánime Nº 66-APS-CD2007/2009 de 18 de julio de 2007, ha propuestoy gestionado ante el Poder Ejecutivo, el Congreso dela República y el Gobierno Regional Pasco que el 13de agosto -día del natalicio del héroe y mártir Daniel

A. Carrión- sea declarado «DÍA NACIONAL DE LASALUD».

El sacrificio de Carrión buscó salvar a su pueblode un gravísimo problema de salud pública quecausaba alta letalidad -se estima que desde 1870

fa ll ec ie ro n 7. 00 0 tr ab aj ad or es de lo s 17 .0 00 qu e participaron en la construcción de la infraestructura vialdel ferrocarril de la sierra central- y logró establecer launidad y etiología común de la verruga peruana yla Fiebre de la Oroya, haciendo posible desdeentonces el progresivo mejoramiento de su cuidadointegral.

La Academia ha expresado al país que elreconocimiento hasta el presente se ha realizadoprincipalmente en el campo médico con predominiode los aspectos bacteriológicos, hematológicos,patológicos, clínicos y terapéuticos, que lauda-blemente ha conducido a la celebración del Día dela Medicina Nacional en la fecha del fallecimientodel mártir.

Pero cree que resulta igualmente necesariodestacar la otra gran faceta del acto heroico de DanielA. Carrión y enfatizar sus trascendentes repercu-

siones en la salud pública y la epidemiologíanacional, teniendo en cuenta que la investigacióncientífica es una de las funciones esenciales de lasalud pública. Y, más aún, porque en el contextoamericano y mundial, la salud en el Perú seencuentra muy rezagada, lo que hace indispensablepromover permanentemente su desarrollo integral,relacionándolo con el justo enaltecimiento de losgrandes valores humanos nacionales.

La propuesta ha sido acogida en dos Proyectosde Ley por los congresistas por Pasco Gloria RamosPrudencio y Oswaldo de la Cruz Vásquez, que han

sido suscritos por numerosos congresistas de cinco

bancadas. Asimismo, han formalizado su apoyoescrito a los proyectos ante el Congreso de laRepública, la Universidad Nacional Mayor de SanMarcos, la Facultad de Medicina de San Fernandode dicha Universidad, la Asociación de Historia dela Medicina Peruana y Parques Conmemorativos,el Club Departamental Pasco y la AcademiaPeruana de Salud.

Todos anhelamos que el primer año decelebración oficial del «DÍA NACIONAL DE LASALUD» -el 13 de agosto de 2008- esté dedicadocon justicia a abordar y proponer soluciones para

la salud de Pasco, en homenaje a su hijo predilecto,el héroe Daniel A. Carrión. Juntos haremos losmejores esfuerzos para que este común anhelo searealidad.

Entre las diversas actividades institucionalestuvo lugar el XL Foro «Salud y Desarrollo» con eltema «El aseguramiento Universal en la Reforma deSalud», que demostró que aún los avances son muylimitados en el sector y no se define los grandescambios que el Perú requiere. Los errores y lapostergación del proceso continuarán si no hay undiálogo abierto que, a partir de las convergencias,

lleve a un acuerdo conjunto del gobierno, lasinstituciones y la sociedad civil. Las exposiciones,debates y conclusiones se publican íntegramente eneste número.

Comienza en el Perú el quinto año de bonanzaeconómica vinculada al nuevo escenario mundialde consumo de materias primas, que consolida unaoportunidad nacional sin precedentes para elverdadero desarrollo humano. Pero, por múltiplesrazones, el sector salud está muy lejos de este procesoy su visión continúa siendo coyuntural, reparativa,hospitalaria y centralista. Agrava la situación que

el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizadode Salud -a más de cinco años de su creación porley- siga sin conducción efectiva del Ministerio deSalud, desorganizado, segmentado y sin resultadossignificativos, por lo que no se podrá alcanzar losobjetivos principales de salud, ni lograr el progresoque el país demanda.

Una vez más, no perdamos la esperanza en queel Perú efectúe una verdadera reforma de salud y sedevuelva la fe al pueblo en el logro de su anheladoderecho a la salud.

Diciembre 2007




Pronunciamiento 2008

Comienza en el Perú el quinto año de bonanzaeconómica vinculada al nuevo escenario mundialde consumo de materias primas, que consolida unaoportunidad sin precedentes para el desarrollonacional sostenido. Sin embargo, a fin de orientarseal logro del bienestar general y ser verdaderodesarrollo humano, debe comprender el ámbitosocial y en especial el acceso de todos a la educacióny la salud.

Por múltiples razones el sector salud está muylejos de este proceso. Su visión continúa siendo

coyuntural, reparativa, hospitalaria y centralista.En consecuencia, mantiene invariable la deficientecapacidad de respuesta del primer nivel de atención,que perpetúa el abandono sanitario en muchasprovincias, con elevada mortalidad materna yaltísimas tasas de enfermedades y muertes evitables.

Agrava esta situación que el Sistema NacionalCoordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS) -amás de cinco años de su creación por ley- siga sinconducción efectiva del Ministerio de Salud,desorganizado, segmentado y sin resultados

significativos. En el tema del aseguramiento solidarioaún no se ha concertado una propuesta aceptable,sustentada en el progresivo financiamientocontributivo y subsidiado, acorde a las aspiracionesde la población y las crecientes posibilidades del Perú.Y el acceso a medicamentos seguros y eficacescontinúa siendo privilegio de muy pocos.

En estas condiciones no se podrá alcanzar losobjetivos principales de salud ni lograr el progresoque el país demanda. El principal obstáculo para elcambio es la falta de diálogo abierto, resultando hoy

indispensable la participación y unión de lasociedad civil en salud.

La Academia Peruana de Salud -institucióncientífica multidisciplinaria de salubristas y foropermanente de reflexión y propuesta- considera quepara hacer realidad el derecho a la salud en el Perú,con acceso universal al cuidado integral, sonprioritarios cuatro cambios fundamentales entre lasdiversas acciones necesarias, llámenseles o no reforma:

1. SNCDS debidamente conducido por elMinisterio de Salud, con eficiencia y descentrali-

zación real.

2. Transformación y desarrollo del primer nivelde atención, con profesionales generalistas ytécnicos calificados, y participación organizada delSistema Nacional Coordinado y Descentralizado deSalud, sus componentes y la comunidad.

3. Diseño, aprobación e implementaciónprogresiva del Aseguramiento Universal Solidario enSalud, con reformas acertadas en el Seguro Social deSalud (Essalud ) y el Seguro Integral de Salud (SIS).

4. Acceso universal a medicamentos esencialesde calidad, con nuevas estrategias y acciones.

Con relación a los proyectos de Seguro Obligato-rio de Responsabilidad Civil por Servicios de Saludo al sustitutorio Fondo de Riesgo, expresa que:Decisiones improvisadas pueden generar nuevosproblemas -en un tema abismalmente distinto en Lima(responsabilidad del gobierno 60%, de los profesio-nales 40%) y las zonas pobres (responsabilidad delgobierno 99%, de los profesionales 1%)-, tal como unaatención de salud mucho más cara, defensiva y

judicializada, y mayores barreras a la accesibilidadde los más pobres.

Finalmente, respecto al proyecto de Ley sobreProhibición del Asbesto en todas sus formas en elpaís -en defensa de la salud de la población y enparticular de los trabajadores expuestos a elevadoriesgo cancerígeno- la Academia demanda laaprobación de dicho proyecto por el Congreso de laRepública.

Aprobado en Asamblea General Extraordinaria de12 de diciembre de 2007 (a favor 97,7%, abstención2,3%), en cuya representación suscriben: Dr. Francisco

Sánchez Moreno Ramos - Presidente, Dra. María delCarmen Peschiera Benites - Secretaria General, Dr. Luís Ayala Espinoza, Dr. Guillermo Ayala Noriega, Dra.Betty Cabrejo Acosta, Dra. Reneé Carmona Castillo, Dr. Álvaro Chabes y Suárez , Dr . Gustavo De lgado Matallana, Dr. Manuel Fernández Ibarguen, Obs. VioletaHidalgo Infantas, Dr. Artemio Loayza Moscoso, Dr. José Ormeño Roca, Dr. Róger Pacheco Carranza, Dra. ClarisaRicci Yaurivilca, Dr. Temístocles Sánchez López, Mg.Verónica Sánchez Rojas, Dr. Jorge Uceda Del Campo yDr. Jorge Villena Piérola




5

Con motivo del sesquicentenario del nacimientodel héroe y mártir nacional Daniel A. Carrión, laAcademia Peruana de Salud, el Club DepartamentalPasco y la Asociación de Ex Alumnos del ColegioDaniel A. Carrión de Pasco organizaron unaceremonia magna el 13 de agosto de 2007 en el ClubDepartamental Pasco, ceremonia que a su vezconstituyó la primera celebración del Día Nacionalde la Salud.

Participaron numerosas personalidades,académicos, familiares y amigos de Pasco y Lima, ehicieron uso de la palabra el Econ. Nicanor AcevedoLizárraga - presidente del Club DepartamentalPasco, el Dr. Gustavo Delgado Matallana - gestor dela ley que declaró héroe nacional a Daniel A. Carrión,el Dr. Juan Rosas Clemente - presidente de laAsociación de Ex Alumnos del Colegio DanielAlcides Carrión de Pasco, los familiares de DanielAlcides Carrión y el Dr. Francisco Sánchez MorenoRamos, presidente de la Academia Peruana deSalud.

Por Acuerdo Nº 66-APS-CD2007/2009 de 18 de julio de 2007, el Consejo Directivo de la AcademiaPeruana de Salud ha gestionado que el 13 de agosto-día del natalicio de Daniel A. Carrión- sea declaradoDía Nacional de la Salud, considerando losindiscutibles valores y aspectos históricos de suinvestigación precursora en la salud nacional, quehacen a Carrión el paradigma de la salud públicaperuana desde fines del siglo XIX. La propuesta fueacogida por la Congresista por Pasco Mg. Soc. GloriaRamos Prudencio (Unión por el Perú - Proyecto deLey Nº 1486/2007-CR) y por el Congresista porPasco Oswaldo de la Cruz Vásquez (Alianza por elFuturo - Proyecto de Ley Nº 1499/2007-CR), los quehan sido suscritos por numerosos Congresistas decinco bancadas.

Ante el Congreso de la República hanformalizado su apoyo escrito a ambos Proyectos deLey, la Universidad Nacional Mayor de San Marcos,la Facultad de Medicina de San Fernando de dichaUniversidad, la Asociación de Historia de la

Medicina Peruana y Parques Conmemorativos, el

Sesquicentenario del nacimiento deDaniel A. Carrión y Día Nacional de la Salud

Club Departamental Pasco y la Academia Peruanade Salud. A continuación se transcribe el texto delAcuerdo Nº 66-APS-CD2007/2009 de la Academia.

El Consejo Directivo de la Academia Peruanade Salud, considerando:

Que, el 13 de agosto de 2007 es el Sesquicen-tenario del Nacimiento de Daniel Alcides CarriónGarcía, héroe y mártir nacional natural de Cerro dePasco que entregó su vida hace 122 años cuando

investigaba la endemia de verruga peruana, unmilenario problema de salud pública que afectabaseveramente a la población nacional.

Que, la investigación de Carrión tuvo por objetoafrontar decididamente este problema transmisiblede la salud pública nacional y como resultadoestableció la unidad y etiología común de la VerrugaPeruana y la Fiebre de La Oroya, haciendo posibledesde entonces el progresivo mejoramiento de sucuidado integral.

Que, hasta el presente el reconocimiento delhéroe y mártir se ha realizado principalmente en elcampo médico, con predominio de los aspectosbacteriológicos, hematológicos, patológicos yclínicos recuperativos.

Que, es necesario destacar el ejemplar actoheroico de Daniel A. Carrión en sus trascendentesalcances en la epidemiología y la salud públicanacional, teniendo en cuenta asimismo que lainvestigación científica es una de las funcionesesenciales de la salud pública.

Que, la salud nacional se encuentra muyrezagada en el contexto americano y mundial, conlimitado conocimiento general, lo que haceindispensable promover permanentemente en el paíssu desarrollo integral, relacionándolo con el justoenaltecimiento de los grandes valores humanosnacionales.

Que, el Día Mundial de la Salud se celebra enconmemoración de la creación de la OrganizaciónMundial de la Salud en 1948.

Acuerda por unanimidad:




1. Gestionar ante el Congreso de la República,el Ministerio de Salud y el Gobierno Regional Pascoque, con motivo del Sesquicentenario del Nacimiento

del héroe nacional Daniel A. Carrión, el 13 de agostosea declarado «DÍA NACIONAL DE LA SALUD».

2. Celebrar anualmente a partir del presente añoel «DÍA NACIONAL DE LA SALUD» destacandolos aspectos de salud pública y los valores humanosnacionales del acto heroico de Daniel A. Carrión, ypromoviendo el conocimiento integral de la saluden el Perú.

3. Iniciar conversaciones al respecto con larepresentación de Pasco en el Congreso de la

República, el Club Departamental Pasco e institu-ciones nacionales y personas vinculadas.

Lima, 18 de Julio de 2007

Dr. Francisco Sánchez Moreno Ramos -Presidente, Dra. María del Carmen Peschiera Benites- Secretaria General, Dra. Verna Alva León, Dr.Guillermo Ayala Noriega, Dr. Hugo Dejo Bustíos,Dr. Manuel Fernández Ibarguen, Dr. Arturo GárateSalazar, Lic. Aurora Gavancho Chávez, Dr. JoséOrmeño Roca, Dr. Róger Pacheco Carranza, Lic. RitaSegovia Bravo, Mg. Ruth Seminario Rivas, Dr. ElíasSifuentes Valverde y Dr. Jorge Villena Piérola.

Hoy 13 de agosto de 2007, en el sesquicen-tenario del nacimiento del héroe y mártir nacionalDaniel Alcides Carrión García, la Academia Peruanade Salud -institución multidisciplinaria que reúnea salubristas de 17 profesiones- le rinde homenaje

conjuntamente con el Club Departamental Pasco, laAsociación de Ex Alumnos del Colegio Daniel A.Carrión y el maestro estudioso del héroe Dr. GustavoDelgado Matallana.

Daniel A. Carrión entregó su vida hace 122 añoscuando investigaba la endemia de Verruga Peruana,un milenario problema de salud pública que afectabaseveramente a la población nacional entre los 800 y3.000 metros sobre el nivel del mar, y quegeográficamente coexistía con la Fiebre de La Oroyacausante de altísima letalidad, en grado tal que en

la construcción de la infraestructura vial delferrocarril de la sierra central donde participarondesde 1870 alrededor de 17.000 trabajadores, seestima que fallecieron 7.000.

En junio de 1885 la Academia Libre deMedicina había convocado un concurso paramédicos y estudiantes de medicina de trabajosinéditos sobre una enfermedad propia del Perú,originalmente conocida como «verrugas». Carrióndecidió participar y su investigación iniciada con

Discurso del Presidente de la Academia Peruanade Salud

la inoculación el 27 de agosto tuvo por objeto afrontardecididamente este problema transmisible de lasalud pública nacional. Como resultado establecióla unidad y etiología común de la verruga peruanay la Fiebre de La Oroya, haciendo posible desde

entonces el progresivo mejoramiento de su cuidadointegral.

Hace poco más de tres semanas y luego delanálisis histórico de la situación de la época y delas motivaciones de Carrión, el Consejo Directivo dela Academia Peruana de Salud planteó y acordó porunanimidad en sesión del 18 de julio expresar alpaís que hasta el presente el reconocimiento del héroey mártir se ha realizado principalmente en el campomédico, con predominio de los aspectosbacteriológicos, hematológicos, patológicos, clínicos

y terapéuticos, que laudablemente ha conducido ala celebración del Día de la Medicina Nacional en lafecha del fallecimiento del mártir.

Pero considera la Academia que resultaigualmente necesario destacar el otro gran aspectodel acto heroico de Daniel A. Carrión y enfatizar sustrascendentes alcances en la salud pública y laepidemiología nacional, teniendo en cuenta que lainvestigación científica es una de las funcionesesenciales de la salud pública.

Dr. FRANCISCO SÁNCHEZ MORENO RAMOS




Sesquicentenario del nacimiento de Daniel A. Carrión





Hoy, 13 de agosto de 2007, es el sesquicentenariodel nacimiento de Daniel Alcides Carrión García,héroe y mártir nacional que entregó su vida hace122 años investigando la endemia de verrugaperuana, un severo y ancestral problema de saludpública del país.

Con especial fruición, la Academia Peruana deSalud le rinde homenaje dedicándole la magna obraHistoria de la Salud en el Perú, un trabajo integral

de historia de la salud nacional -a publicarse en 22volúmenes y alrededor de ocho mil páginas- que noexiste en la bibliografía y en el que participan másde 200 investigadores multidisciplinarios expertosen los diversos temas de salud.

La primera parte se denomina La Salud en laHistoria del Perú y abordará los aspectos generales dela salud en cuatro periodos: Autóctono, Conquista yVirreinato, de Transición y Republicano. La segundaparte es la Revisión y Análisis Histórico de la Temática

Historia de la Salud en el Perú

Publicado en El Comercio el 13 de agosto de 2007

de la Salud en el Perú, que describirá el desarrollo de lasalud por temas en numerosos capítulos.

El proyecto de investigación fue iniciado por laAcademia en septiembre del 2000 y oficializado por elMinisterio de Salud con Resolución Ministerial Nº 212-2001-SA/DM. Desde su inicio contó con el auspiciode la Facultad de Medicina de la Universidad NacionalMayor de San Marcos y el apoyo del Fondo dePoblación de las Naciones Unidas.

Un análisis del tema se efectuó en mayo últimoen el XXXIX Foro «Salud y Desarrollo» de laAcademia con el auspicio del Fondo de Poblaciónde las Naciones Unidas, evento que se publica en laRevista de la Academia Peruana de Salud Vol.14 Nº1 en circulación a partir de la fecha.

La presentación de la Historia de la Salud en elPerú se realizará el 6 de septiembre de 2008 en el XVAniversario de la Academia.

Consejo Directivo

DEDICADA A DANIEL A. CARRIÓN EN EL SESQUICENTENARIO DE

SU NACIMIENTO

La salud nacional se encuentra muy rezagadaen el contexto americano y mundial, con limitadoconocimiento general, lo que hace indispensable

promover permanentemente en el país su desarrollointegral, relacionándolo con el justo enaltecimientode los grandes valores humanos nacionales.

Si el Día Mundial de la Salud se celebra enconmemoración de la creación de la OrganizaciónMundial de la Salud en 1948, el Perú debe conmemo-rar anualmente el «DÍA NACIONAL DE LA SALUD»en homenaje al Sesquicentenario del Nacimiento desu héroe nacional Daniel A. Carrión, que se inmolóbuscando salvar a su pueblo de un gravísimoproblema de salud pública que lo agobiaba.

Por ello, hemos gestionado ante el Congreso dela República, el Ministerio de Salud y el Gobierno

Regional Pasco, y coordinado con los representaciónde Pasco en el Congreso de la República, el ClubDepartamental Pasco, la Asociación de Ex Alumnos

del Colegio Daniel A. Carrión y el Dr. GustavoDelgado Matallana, que el 13 de agosto seadeclarado «DÍA NACIONAL DE LA SALUD»,destacando los aspectos de salud pública y losvalores humanos nacionales del ejemplar actoheroico de Daniel A. Carrión, y promoviendo elconocimiento integral de la salud en el Perú.

Y, por supuesto, todos quisiéramos que el primeraño de celebración oficial del «DÍA NACIONAL DELA SALUD» -el próximo 2008- con toda justicia estédedicado a abordar y proponer soluciones para la

salud de Pasco, en homenaje a su hijo predilecto, elhéroe Daniel A. Carrión. Juntos haremos los mejoresesfuerzos para que este común anhelo sea realidad.




Día Nacional de la Salud

Considerando que la investigación de Daniel

A. Carrión tuvo por objeto afrontar decididamenteun grave problema transmisible de la salud públicanacional y como resultado estableció la unidad yetiología común de la verruga peruana y la Fiebre deLa Oroya, haciendo posible desde entonces elprogresivo mejoramiento de su cuidado integral;

Que hasta el presente el reconocimiento delhéroe y mártir se ha realizado principalmente en elcampo médico, con predominio de los aspectosbacteriológicos, hematológicos, patológicos yclínicos recuperativos; y que es necesario destacarel ejemplar acto heroico en sus trascendentesalcances en la epidemiología y la salud públicanacional, teniendo en cuenta asimismo que la

investigación científica es una de las funcionesesenciales de la salud pública;

Que la salud nacional se encuentra muyrezagada en el contexto americano y mundial, loque hace indispensable promover permanentementeen el país su desarrollo integral, relacionándolo conel justo enaltecimiento de los grandes valoreshumanos nacionales;

La Academia Peruana de Salud, en sesión deConsejo Directivo de 18 de julio de 2007, ha acordado:

Gestionar ante el Congreso de la República, elMinisterio de Salud y el Gobierno Regional Pascoque, con motivo del Sesquicentenario del Nacimientodel héroe nacional Daniel A. Carrión, el 13 de agostosea declarado «DÍA NACIONAL DE LA SALUD».

V y VI Coloquios Académicos

El 23 de agosto de 2007 se realizó en el localinstitucional el V Coloquio Académico sobre el «PlanNacional Concertado de Salud», aprobado por

resolución ministerial de Salud de 20 de julio de 2007.Luego de un documentado análisis técnico y el

abierto intercambio de opiniones de los Académicose invitados, hubo consenso que:

a) No existe decisión política para concertar ydiseñar una política de Estado ni desarrollaruna reforma de salud que implique el cambioreal en la situación del sector en beneficio dela población peruana;

b) El plan ha sido elaborado por el propio

Ministerio de Salud, con limitada participacióndescentralizada y sin el sustento de la realidadnacional, por lo que no cuenta con legitimidadauténtica ni tiene relación vinculante con lasinstituciones del Sistema Nacional Coordinadoy Descentralizado de Salud, los niveles regio-nales, locales y otros actores, cuya intervenciónes esencial para la planificación y accionescoordinadas;

c) Los lineamientos y objetivos son declarativos,tienen financiamiento impreciso y se orientan a

metas sanitarias teóricas; y el modelo deevaluación no tiene indicadores explícitos ni esconsistente para evaluar el desempeño del

sistema de salud;d) Un plan con estas inconsistencias no podrá

lograr la coordinación nacional, regional y localni la planificación de las acciones de salud.

El VI Coloquio Académico tuvo lugar el 15 denoviembre de 2007 en el Colegio Médico del Perúcon el tema «Epidemias y Despoblamiento en laConquista y Virreinato» y las exposiciones de losAcadémicos Drs. Oswaldo Salaverry García yGuillermo Ayala Noriega, quien presentó un trabajo

preparado por el Dr. Uriel García Cáceres. Luegohubo un panel con participación de los AcadémicosDrs. Carlos Bustíos Romaní, Temístocles SánchezLópez y Francisco Sánchez Moreno Ramos, seguidode la intervención y preguntas de un selectoauditorio y respuestas de los expositores y el panel.

El tema del despoblamiento de América en laconquista y su estrecho vínculo con las epidemiasde gripe, viruela, sarampión y otras -cuando aún lapoblación nativa no había desarrollado inmunidad




En solemne y emotivo acto el 6 de septiembre de2007 fue celebrado el XIV Aniversario de laAcademia con un encuentro de reflexión yconfraternidad y diversas incorporaciones: el Dr.Gustavo Delgado Matallana como MiembroHonorario, el Académico Asociado Dr. FranciscoAmado Asmat como Miembro Titular de Número ylos nuevos Académicos Asociados de Número Q.F.Diana Esmeralda Andamayo Flores, Dra. MagdaFigueroa Ramos de Peña, Mg. Lilia Gómez Gonzales,Dr. Juan José Miglia Alfaro, Q. F. Henry MontellanosCabrera, Biól. Hilda Ochoa Torres, Q.F. MiriamPalomino Pacheco, Q. F. Eva Ramos Llica y Dr.Mauro Rivera Ramírez.

El Dr. Francisco Amado Asmat sostuvo que laAcademia es un faro de luz que irradia energía que

XIV Aniversario de la Academia

específica para defenderse de ellas-, fue tratadocomo parte de las actividades del trabajo deelaboración de la obra «Historia de la Salud en elPerú» de la Academia, donde será abordado

ampliamente. Al término del VI Coloquio hubooportunidad para un diálogo abierto de los editoresy autores con el Comité Editorial de la obra sobre laetapa final de edición e impresión.

siempre nos lleva a buen puerto y el Dr. Juan JoséMiglia Alfaro -en representación de los nuevosMiembros Asociados- expresó el saludo ycompromiso de aportar conocimientos y esfuerzosen beneficio de la población que aún se encuentra

excluida del derecho humano a la salud y asípromover el acceso universal.

En la incorporación del Miembro Honorario Dr.Gustavo Delgado Matallana el Dr. Sánchez Morenorefirió que se trataba de un maestro y amigo demuchos años, quien luchó y logró el reconocimientode héroe de una figura excepcional como es DanielA. Carrión, valor nacional que muchos paísesquisieran tener en el campo de la medicina y la salud.A su vez el Dr. Delgado Matallana dijo que se sentíamuy honrado y comprometido, muy especialmente




para alcanzar los objetivos propuestos en la obraHistoria de la Salud en el Perú.

En el encuentro académico de reflexión yconfraternidad la Dra. Lucy Ibáñez expresó suagradecimiento a la institución y el compromiso paraaportar esfuerzos en beneficio de los más necesitados,y la Dra. Betty Cabrejos dijo que juntos podemosluchar en la Academia para lograr la reforma desalud, que se implemente un verdadero sistema de

salud y dar cobertura de salud a todos en nuestranación.

La Lic. Hilda Ochoa ofreció la contribución delos académicos en el estudio de 190 plantasmedicinales; la Lic. Lilia Gómez -Decana del Colegiode Enfermeras del Callao- agradeció por suincorporación y el pertenecer a esta familia deprestigio; y la Dra. Nelly Gálvez de Llaque expusoque en la coyuntura actual cabe reflexionar en losretos que nos enfrentamos para el logro de la saludpara todos, y lo que vivimos ahora en la Academia es

el fruto de la tenacidad, el esfuerzo, el optimismo,

pero sobre todo la fe y la esperanza que inculcanlos principios y la acción institucional.

Al finalizar la ceremonia el Presidente de laAcademia Peruana de Salud Dr. Francisco SánchezMoreno Ramos manifestó que la Academia estáentrando a su décimo quinto año y que cuando enel 2008 se presente la magna obra Historia de laSalud en el Perú se contribuirá a comprender mejorpor qué el país está en una situación de atraso en

salud y qué se debe hacer como nación parasuperarla. Es hora que se escuche el clamor por lasalud de los pueblos y localidades del interior. Nose está haciendo lo que se debe y todo el que conocede reforma de salud deberá unirse y aportar para elcambio. En ese sentido la Academia tiene lavoluntad de una plena colaboración, por ser elcentro multidisciplinario de todas las profesionesde los salubristas peruanos y buscar permanente-mente el progreso, a fin de que todos puedan gozaren el Perú del derecho a la salud y el desarrollo

humano.

Incorporación del Académico Honorario Dr. Gustavo Delgado Matallana




Un elevado porcentaje de la población del Perú-sobre todo en las regiones de mayor pobreza-,continúa excluido del derecho humano a la salud.No obstante, se sigue privilegiando las acciones delimitada trascendencia y soslayando la indispen-sable Reforma de Salud, cuyos 04 grandes retos son:

Aseguramiento universal solidario en salud (seaborda en el punto II ).

Desempeño eficiente del Sistema NacionalCoordinado y Descentralizado de Salud(SNCDS). Cumplidos 05 años de su creaciónmediante la Ley Nº 27813, el SNCDSpermanece sin prioridad, atomizado, conmuy escasa capacidad de respuesta y sinevidenciar mayores avances. El ConsejoNacional de Salud aún no es efectivo en elcumplimiento de sus funciones, entre lascuales está proponer un verdadero PlanNacional de Salud, debidamente concertadoy coordinado.

Transformación y desarrollo del primer nivel deatención. Carece de capacidad resolutiva yde profesionales generalistas y técnicoscalificados, lo que limita drásticamente elacceso de la población de menores recursosal cuidado de la salud e impide responder asus expectativas.

Acceso universal a medicamentos esenciales genéricos de calidad. Se requieren nuevasestrategias y acciones, y que el control,seguridad y eficacia sean garantizados porel Estado.

I. Plan Nacional Concertado de Salud (PNCS)- R.M. Nº 589-2007/MINSA de 20.07.2007

Elaborado por el propio MINSA con escasaparticipación nacional, comprende los capítulossiguientes:

Plan Nacional Concertado de Salud y temas conexos

Publicado en El Comercio el 11 de septiembre de 2007

I. Principios y visión.- Plantea una visión idealpara el 2020, carente de sustento real.

II. Situación de salud y principales problemas.-Muestra la penosa situación de subdesarrolloen salud.

III. Lineamientos, objetivos y estrategias.- Son

declarativos, su financiación es imprecisa yse orientan a metas teóricas y mejorarintervenciones, lo que no difiere de los planesde salud de gobiernos anteriores.

IV. Evaluación y vigilancia.- No presentaindicadores que permitan evaluar losavances para el logro de los objetivos y metaspropuestos.

Conclusiones:

1. No hay decisión política para una Reformade Salud que implique un cambio real en lasituación de salud en beneficio de lapoblación peruana.

2. Para preparar un Plan Nacional Concertadode Salud es indispensable prerrequisito laelaboración y aprobación concertadanacional de la Política de Estado en Salud,lo que no se ha realizado.

3. El PNCS fue elaborado por el MINSA sinparticipación ni concertación efectiva de los

componentes del Consejo Nacional yConsejos Regionales de Salud, por lo que nocuenta con legitimidad auténtica ni tienerelación vinculante con las instituciones delSNCDS, los niveles regionales, locales y otrosactores, cuya intervención es esencial parala planificación y acciones coordinadas.

4. Los lineamientos y objetivos son declara-tivos, tienen financiamiento impreciso y seorientan a metas sanitarias teóricas. Elmodelo de evaluación no tiene indicadores

ASAMBLEA GENERAL EXTRAORDINARIA Acuerdo unánime de 6 de septiembre de 2007




explícitos y es inconsistente para evaluar eldesempeño del sistema de salud.

Un plan nacional de salud sin Reforma de Saludni Política de Estado, con limitada participación yconcertación, planificación centralizada, sinfinanciamiento definido y evidente inconsistencia,no podrá lograr la coordinación nacional, regionaly local de las acciones de salud ni los resultadosesperados.

II. Aseguramiento Universal Solidario enSalud

Para superar la exclusión y la gran desigualdad,la mejor solución es iniciar el aseguramiento

universal solidario en salud, que no es lo mismoque aseguramiento no solidario neoliberal, cuyafinalidad es el lucro. El principio fundamental delaseguramiento universal es la solidaridad y la clavepara el éxito del financiamiento es la autonomía delSeguro, con garantía legal de intangibilidad de susrecursos.

La mejor alternativa para el aseguramiento ensalud, con elevación sustancial del gasto y lainversión en salud, es el financiamiento mixto. Deun lado, con un régimen contributivo mediante elprepago solidario de todo el que pueda aportar; y deotro, con un régimen impositivo subsidiando a lapoblación en pobreza con el presupuesto público,hasta el máximo factible y viable.

En el mediano plazo el financiamiento deberealizarse a través de dos estrategias, el Seguro Socialde Salud (Essalud) contributivo y el Seguro Integralde Salud (SIS) predominantemente subsidiado.Mediante un proceso gradual y progresivo sellegaría a la universalidad en el largo plazo, cuando

estén dadas las condiciones económico financierassustentadas en estudios matemático actuariales.

Para el respeto de la indispensable autonomíade Essalud, es requisito esencial que en el proceso yla organización del aseguramiento se mantenganseparados los fondos de Essalud y SIS en el corto ymediano plazo, lo que no significa que no debanorientarse progresivamente a un fondo único en ellargo plazo. Es evidente que una fusión ointegración prematura de estos fondos tan desigualesviolaría la autonomía de Essalud e implicaría la

caída brusca de su gasto per cápita anual, con

deterioro en la atención de asegurados yderechohabientes.

A) Comisión de Seguridad Social del Congresode la República.- Dictamen de 13.07.2007 sobre 07 proyectos de Ley que proponen la Ley Marco para elOrdenamiento y Universalización de la Seguridad Social;y el Aseguramiento Universal en Salud

El dictamen, aprobado por ajustada mayoríasimple:

1. Crearía un complejo y riesgoso SistemaUniversal de Seguridad Social (SUSS) contres sub sistemas: Seguro Universal de Salud,Seguro Universal de Pensiones y Sistema de

Riesgos del Trabajo. Debido al déficit crónicode la ONP y a su precaria dependencia delerario, el financiamiento futuro de la saludquedaría sometido a enormes interrogantes.

2. El SUSS subordinaría al Ministerio de Saludal Organismo Superior de Seguridad Social,que ejercería la rectoría, presidido por elpresidente del Consejo de Ministros yconformado por 15 personas con voz y voto,y 05 con voz. La Tesorería del SUSS sería la

responsable única de recaudar aportes ycontribuciones, y de distribuir los recursos.

3. Crearía la Superintendencia de Salud,Pensiones y Riesgos de Trabajo, facultadapara fiscalizar, auditar y sancionar a todaslas instituciones del sistema.

4. El Seguro Universal de Salud se «integraría»por el MINSA, Essalud, sanidades de lasFF.AA. y PNP, servicios de salud de losgobiernos regionales y locales, EPS y otrasentidades prestadoras de salud públicas yprivadas. El dictamen mantiene arbitraria-mente a favor de las EPS el financiamientode 25% del total de aportes (Art. 44º), sinestudio actuarial que lo sustente.

5. El Seguro Universal de Salud sería obliga-torio y tendría un Régimen Contributivo(Essalud) y un Régimen No Contributivo«financiado por el Estado» (dependiente delOrganismo Superior de Seguridad Social).No se precisa el financiamiento. A propuesta

del MINSA se establecería el Conjunto de




Prestaciones Integrales Garantizadas enSalud (Copigsa).

Conclusión: El proyecto de Ley de creación delcomplejo y riesgoso SUSS no se sustenta en larealidad nacional, tiene muy dudosa factibilidadeconómica y escasa viabilidad política.

B) Colegio Médico del Perú y Forosalud.-Proyecto de Ley Nº 1221/2006-CP de 18.04.2007 deUniversalización de la Seguridad Social y AseguramientoUniversal en Salud

Este Proyecto de Ley propone el Seguro PúblicoUnificado. En los Artículos 6º y 7º planteaequivocadamente una integración o fusión

prematura de los fondos de SIS y Essalud, lo queviolaría la autonomía de éste e implicaría la caídabrusca de su gasto per cápita anual, con deterioroen la atención de los asegurados y derechohabientes.De ser aprobado, generaría muy graves conflictossociales. Sin embargo, la Comisión de SeguridadSocial del Congreso de la República lo ha

desestimado por mayoría al momento de aprobar eldictamen mencionado en el punto A) precedente.

C) Comisión de Alto Nivel MINSA-ESSALUD.- Constituida por R.S. Nº 001-2007-SA de06.01.2007 a fin de elaborar la propuesta técnica delSistema de Aseguramiento Universal de Salud

Aunque la Comisión de Alto Nivel no ha emitidoinforme alguno en ocho meses, se comenta queplantearía crear un intrascendente Paquete Esencialde Aseguramiento en Salud (PEAS), cuyo objetivono propendería a mejorar el financiamiento en saludy, una vez más, se circunscribiría a medidaspaliativas sin visión de largo plazo.

Consideraciones Finales.- No se ha avanzadoen salud, ni se podrá hacerlo con planteamientosmarcadamente disímiles. Resulta indispensableconstruir consensos con participación plural, haciauna efectiva Política de Estado como sustento de laReforma de Salud.

Luego de concluido el XL Foro «Salud yDesarrollo» sobre «El Aseguramiento Universal enla Reforma de Salud», el 24 de octubre de 2007 fueronincorporados como Miembros Asociados de Númeroel Dr. Jorge Uceda Del Campo, especialista en cirugíapediátrica, miembro del American College ofSurgeons y del American Pediatric SurgicalAssociation; y el Dr. Celso Bambarén Alatrista,Doctor en Medicina, docente investigador yespecialista en administración en salud.

A continuación fueron incorporados como

Miembro Fundador Honorario el Académico

Incorporación de nuevos MiembrosFundador Titular Dr. Luís Aparicio Valdez, abogadoespecialista y catedrático en derecho del trabajo yde la seguridad social, presidente fundador de laSociedad Peruana de Derecho del Trabajo y de laSeguridad Social, y director de la revista especiali-zada Análisis Laboral; y como Miembro Honorarioel Dr. Luís Pinillos Ashton, Doctor en Medicina,especialista en radioterapia y pionero en la luchacontra el consumo de tabaco en el país, quienanteriormente fue ministro de Salud, director delInstituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas y

presidente de la Sociedad Peruana de Cancerología.




Incorporación de nuevos Miembros





ACADEMIA PERUANA DE SALUD

40 Foros «Salud y Desarrollo» en 14 años

Con especial satisfacción presentamos la totalidad de Foros «Salud y Desarrollo» sobre Población, Saludy Seguridad Social realizados en 14 años y publicados en diecisiete volúmenes de la Revista de la AcademiaPeruana de Salud.

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XXVI

XXVII

Seguridad Social y sistema privado de salud

peruanos

Hacia un consenso en Salud

Los medicamentos en el Perú

Política de Población 1995-2000Política de Salud 1995-2000

Rol de la actividad privada en Salud

Salud reproductiva y planificación familiar

Privatizaciones en salud

Salud ambiental: base para un desarrollo

sustentable

¿Código de Salud o Ley General de Salud?

La nueva Ley de la Seguridad Social en Salud y su

reglamento

Salud reproductiva con miras al Tercer Milenio

Hacia una propuesta consensual en Salud ySeguridad Social

Discusión del dictamen preliminar para el

consenso en Salud y Seguridad Social

Adolescencia, sexualidad y salud reproductiva: un

reto para el siglo XXI

Medicina tradicional y atención primaria de Salud

Problemática del adulto mayor

Políticas de Población, Salud y Seguridad Social

2000-2005

La Salud y los retos en el periodo 2001-2006

Sida: algo más que una enfermedadConcertación en Salud

Políticas de Población para el desarrollo: una

agenda para el quinquenio 2001-2006

Prioridades y retos en Salud y Seguridad Social

Presentación y debate del informe de la Comisión

de Alto Nivel para el Sistema Nacional de Salud

Salud sexual y reproductiva, un enfoque moderno

La salud en el proceso de descentralización

Retos y oportunidades de la transición demográfica

en el Perú. Generaciones que viven juntas

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9

9

Año Foro Tema Rev. Vol.




Población, salud y descentralización

Adolescencia y salud sexual y reproductivaServicio de Medicina y Salud Comunitaria -

SERMEC

Perú: diez años después de la Conferencia de El

Cairo

Aseguramiento universal en Salud

Equidad, medicamentos y salud reproductiva

Relaciones Estado-Iglesias y el derecho a la salud

sexual y reproductiva

Programas de Gobierno en Población 2006-2011

Programas de Gobierno en Salud y Asegura-miento

en Salud 2006-2011

La reforma de Salud en el nuevo gobierno

Violencia de género

Historia de la Salud en el Perú

El aseguramiento universal en la reforma de Salud

2003

2003

2004

2004

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Año Foro Tema Rev. Vol.




Clausura de Actividades 2007

El 12 de diciembre culminaron las actividadesacadémicas del 2007 con la Asamblea GeneralExtraordinaria, la incorporación de nuevosMiembros y la cena de fin de año. La AsambleaGeneral, con gran convicción y firmeza, y luego denumerosas intervenciones, aprobó con 97,7% devotos a favor el Pronunciamiento 2008, que sepublica en este número.

Concluida la Asamblea y próxima a terminar lafacilidad transitoria otorgada a los nuevos Acadé-micos -que disminuye a un año el requisito para el

cambio de categoría de Miembro Asociado aMiembro Titular de Número-, el Consejo Directivoprocedió a incorporar 18 nuevos Miembros Aso-ciados de Número pertenecientes a seis profesionesy diversas regiones del país:

María del Consuelo Álvarez Cerna, Licenciada enCiencias Físicas y Matemáticas,

Juana Andamayo Flores, Obstetriz Magister enAdministración de Servicios de Salud,Hugo Casanova Herrera, Químico Farmacéuticoinvestigador en plantas medicinales,

José Manuel Castillo Custodio, Doctor en Educación,Katya Yolanda Chávez Romero, Médico Cirujanoespecialista en Urología,

Javier Espinoza López, Químico Farmacéutico,Marita del Pilar Heredia Arroyo, Química Farmacéu-tica perito químico, toxicológico y bromatológico,Wilfredo Hernández Guerra, Médico Cirujanoespecialista en Ginecología y Obstetricia,Rosario del Pilar Lazo Peña, Química Farmacéutica,Pedro Mendoza Arana, Médico Cirujano Doctor enMedicina María Teresa Mimbela Cubillas, Obstetriz

Magister en Educación, Jorge Muñoz Cruzado, Médico Cirujano especialistaen Medicina Interna,Elsa Quiñones Barba, Química Farmacéutica Decanadel Colegio Químico Farmacéutico de Lambayeque,

Jesús Ramos Villavicencio, Químico Farmacéutico,Gilda Ruiz Gómez, Química Farmacéutica,Richard Solano Samanamud, Médico Cirujano,

Mariela Villón Montes, Química Farmacéutica,Bertha Zelada Mariluz, Bióloga con mención enBotánica.

Las palabras de incorporación en represen-tación de los nuevos Académicos Asociadosestuvieron a cargo del Dr. Pedro Mendoza Arana,Decano de la Facultad de Medicina de la Univer-sidad Científica del Sur, y del Dr. José ManuelCastillo Custodio, Vicerrector Académico de laUniversidad Peruana Los Andes de Huancayo.

Luego se realizó la incorporación del MiembroTitular de Número Dr. Segundo Marín Cabanillas,médico cirujano con estudios de maestría ydoctorado en Salud y especialista en Cirugía deCabeza y Cuello, quien anteriormente fue MiembroAsociado de Número. En sus palabras de incorpora-ción manifestó la satisfacción de pertenecer a laAcademia y aportar al desarrollo de la salud ennuestro país, participando ahora con el privilegio yhonor de ser Académico Titular de Número.

El Presidente, al incorporar a los Académicos,

expresó a cada uno de ellos el saludo y felicitacióninstitucional así como la satisfacción por sucompromiso de unir esfuerzos para trabajar por eldesarrollo de la salud en el Perú. Manifestó que conlos numerosos Miembros incorporados en losúltimos tres años el Cuerpo Académico habíaalcanzado el punto de equilibrio -cercano al total delas vacantes estatutarias de Titulares y Asociadosde Número- por lo que a partir del 2008 lasincorporaciones y los cambios de categoría a Titularya no podrán ser numerosos.

Finalmente, el Dr. Francisco Sánchez Morenoreseñó los significativos logros obtenidos en el año,agradeció a los Académicos por su importanteparticipación y clausuró las actividades del 2007,deseando a Académicos, familiares y amigos lo mejoren Navidad y en el 2008. Con especial confrater-nidad académica, siguió a continuación la cena defin de año.





Clausura de Actividades 2007




CONGRESO DE LA REPÚBLICA

Lima, 7 de agosto de 2007

Oficio Nº 0087-2007-2008-DDP-M/CRSeñor Francisco Sánchez MorenoPresidente de la Academia Peruana de Salud

Tengo el agrado de dirigirme a usted, deconformidad con el Acuerdo Nº 014-2003-2004/

CONSEJO-CR, para transcribirle el siguientedocumento parlamentario:

«El Congresista de la República que suscribe,presenta la siguiente moción:

El Consejo Directivo del Congreso de laRepública;

Acuerda:

1° Expresar su saludo y homenaje al mártir yhéroe nacional de la medicina peruana don Daniel

Alcides Carrión, con motivo de conmemorarse el 13

Correspondencia

El Académico Titular de Número Dr. FernandoQuevedo Ganoza ha sido elegido Presidente delConsejo Consultivo 2007/2008 de la FundaciónInstituto Hipólito Unanue. Le expresamos nuestroespecial saludo y felicitación. El Dr. Quevedo es

A.T.N. Fernando Quevedo asume Presidencia de ConsejoConsultivo de Fundación Instituto Hipólito Unanue

Académico Titular y Presidente de la AcademiaPeruana de Farmacia, Académico Honorario de laAcademia Peruana de Ciencias Veterinarias ymiembro de Academias de España y Argentina.

Es Doctor en Farmacia y Bioquímica y fueDecano en dos períodos de la Facultad de Farmaciay Bioquímica de la Universidad Nacional Mayor deSan Marcos y Decano de la Facultad de Oceanografíay Pesquería de la Universidad Nacional Federico

Villarreal, de la cual es Profesor Emérito.El Dr. Quevedo ha sido fundador del Servicio

de Protección de Alimentos, jefe de la Unidad deLaboratorios y Director Interino del CentroPanamericano de Zoonosis de la OPS/OMS enBuenos Aires - Argentina y asesor regional enProtección de los Alimentos de la OPS/OMS enWashington, D.C., entre numerosos cargosdesempeñados en el exterior.

de agosto de 2007 el Sesquicentenario de sunatalicio.

2° Transcribir la presente moción al señor CarlosVallejos Sologuren, Ministro de Salud; al señor IsaíasPeñaloza Rodríguez, Decano Nacional de ColegioMédico del Perú; al señor Francisco Sánchez Moreno,Presidente de la Academia Peruana de Salud; al señorFélix Rivera Serrano, Presidente de la Región Pasco;

y al señor William Tito Valle Ramírez, Alcalde de laMunicipalidad Provincial de Pasco y, por suintermedio, a todas las instituciones involucradas conel referido reconocimiento.

Lima, 7 de agosto de 2007.- (Fdo).- Oswaldo DeLa Cruz Vásquez, Congresista de la República.»

Con esta ocasión presento a usted la expresiónde mi distinguida consideración.

Atentamente, Aldo Vladimiro Estrada ChoquePrimer Vicepresidente del Congreso de la

República




MINISTERIO DE LA MUJER YDESARROLLO SOCIAL


Oficio Nº 260-2007-MIMDES-DVMMSeñor Dr. Francisco Sánchez Moreno RamosPresidenteSeñora Dra. Maria del Carmen Peschiera BenitesSecretaria GeneralAcademia Peruana de SaludPresente.-

De mi mayor consideración:

Es grato dirigirme a ustedes para saludarlos

muy cordialmente y a la vez expresarles mi especialagradecimiento por remitir a mi despacho dosejemplares de la Revista Vol. 14 Nº 1 correspondienteal semestre enero-junio de 2007.

Sobre el particular, les hago llegar mi especialfelicitación al igual que al excelente equipo deprofesionales que han participado en la elaboracióndel mencionado material, por la importantepublicación y eficiente labor que vienendesarrollando en beneficio de nuestro querido país.

Sin otro particular, hago propicia la oportuni-

dad para reiterarles los sentimientos de mi especialconsideración y deferente estima.

Atentamente, Zoila Zegarra MontesViceministra de la Mujer - MIMDES

COLEGIO DE ABOGADOS DE LIMA

Miraflores, 20 de agosto de 2007

Oficio Nº 1435-2007-DDHH/CALSeñor DoctorFrancisco Sánchez Moreno Ramos

Presidente de la Academia Peruana de SaludLima 14

De mi especial consideración:

Tengo el agrado de dirigirme a usted, parasaludarlo cordialmente y acusar recibo de vuestracomunicación, mediante la cual nos remite unejemplar de la Revista de la Academia Peruana deSalud Vol. 14 Nº 1, correspondiente al semestreenero-junio de 2007.

Al respecto quiero agradecer por tan generoso

gesto, por cuanto dicho ejemplar no sólo nos ayuda

a informarnos sobre temas de actualidad referentesa la salud sino que nos sensibiliza sobre losproblemas de salud que sufre la población en nuestro

país, al cual debemos paliar con medidaspreventivas y adecuadas, por cuanto estáestrechamente relacionado con el derechofundamental de las personas, la vida.

Sin otro particular, hago propicia la ocasiónpara expresarle los sentimientos de mi consideracióny estima personal.

Atentamente, Dra. Raquel Beaumont CallirgosDirectora de Derechos Humanos

CONGRESO DE LA REPÚBLICALima, 24 de agosto de 2007

Oficio Nº 011-2007-08/TC-CRSeñor Doctor Francisco Sanchez Moreno RamosPresidente de la Academia Peruana de SaludPresente.-

Me dirijo a usted, en mi condición de Congresistade la República, para expresarle mi agradecimientopor haber hecho llegar a mi despacho un ejemplarde la última edición de la Revista de la Academia

Peruana de Salud.En ese sentido, reciba mi reconocimiento por la

preocupación de su institución en el mejoramientodel Sector Salud, a través de importantes reflexionesy estudios técnicos.

Asimismo, debo manifestar mi disposición detrabajar juntos en la solución de los problemas dedicho sector. Ello, con la finalidad de lograr un nivelde coordinación que repercuta en beneficio de losintereses de la ciudadanía.

Hago propicia la ocasión para expresar miespecial consideración a su persona.

Atentamente, Dr. Carlos Alberto Torres CaroCongresista de la República

MOVIMIENTO MANUELA RAMOSMM-DIR/149-2007


Señora Dra.María del Carmen Peschiera Benites

Secretaria General




Academia Peruana de SaludCiudad.-

De mi consideración:

Reciba el cordial saludo de las integrantes delMovimiento Manuela Ramos, institución que tienemás de 29 años trabajando por la defensa ypromoción de los derechos de las mujeres.

Por medio de la presente le hacemos llegarnuestro agradecimiento por el envío de su RevistaVol. 14 Nº 1 correspondiente al semestre enero-junio2007, la que hemos encontrado muy interesante yvariada, la estamos incorporando a nuestro centrode información, donde la compartiremos con nuestro

equipo de trabajo y público usuario.Sin otro particular, quedo de usted.

Muy atentamente, Gina Yañez De La BordaDirectora

CONGRESO DE LA REPÚBLICA

Lima, 6 de setiembre de 2007

Oficio Nº 0424-2007-2008-DDP-M/CRSeñor Francisco Sánchez MorenoPresidente de la Academia Peruana de Salud

Tengo el agrado de dirigirme a usted, deconformidad con el Acuerdo Nº 014-2003-2004/CONSEJO-CR, para transcribirle el siguientedocumento parlamentario:

«La Congresista de la República que suscribe,presenta la siguiente Moción:

El Consejo Directivo del Congreso de laRepública;

Acuerda:

1° Expresar su saludo a la Academia Peruanade Salud, institución científica multiprofesionalestudiosa de la realidad de la salud, seguridad socialy población, con motivo de celebrar el 6 de setiembrede 2007 el Décimo Cuarto Aniversario de la creacióninstitucional.

2° Transcribir la presente Moción al señorFrancisco Sánchez Moreno Ramos, Presidente de laAcademia Peruana de Salud y, por su intermedio, ala junta directiva que lo acompaña en su gestión, asícomo a todos los integrantes de esta importanteinstitución.

Lima, 5 de setiembre de 2007.- (Fdo).- MargaritaSucari Cari.- Congresista de la República».

Con esta ocasión presento a usted la expresiónde mi distinguida consideración.

Atentamente, José Abanto ValdiviesoOficial Mayor (e) del Congreso de la República

ESSALUD

El Jefe de la Oficina de Relaciones Institucionalesde ESSALUD

Expresa su cordial saludo al Doctor FranciscoSánchez Moreno Ramos, Presidente de la AcademiaPeruana de Salud y le agradece por haber tenido a

bien remitirle un ejemplar de su revista Vol. 14. Nº 1;formulando votos para que continúe exitosamentela importante labor que viene desempeñando alfrente de tan importante institución.

Juan Carlos Ruiz Rivas, hace propicia la ocasiónpara expresarle su distinguida consideración yestima personal.

Lima, 14 de setiembre de 2007

XVI CONGRESO ITALO-LATINOAMERICANODE ETNOMEDICINA

«Carlo L. Spegazzini» La Plata, Argentina, 4 al 8 deSeptiembre de 2007

La Plata, 03 de octubre de 2007

Señor Dr. Francisco Sánchez Moreno RamosPresidente de la Academia Peruana de Salud

De nuestra mayor consideración:

Tenemos el agrado de dirigirnos a Ud. con elobjeto de agradecerle la carta de adhesión a nuestrocongreso, enviada oportunamente con el Dr. Manuel

Fernández Ibarguen, y que se leyó en el ActoInaugural del XVI Congreso de la Sociedad Italo-Latinoamericana de Etnomedicina (SILAE), que tuvolugar el 4 de septiembre en el Aula Magna de laFacultad de Ciencias Agrarias y Forestales de laUniversidad Nacional de La Plata, Avda. 60 y 119,La Plata.

Sin otro particular lo saludamos atte.

Elite D. Spegazzini - Presidente, Teresita DiBernardi - Comité Organizador, Néstor O. Caffini -Comité Científico




Organización

Academia Peruana de Salud

Auspicio

Fondo de Población de las Naciones Unidas

23 y 24 de Octubre de 2007Auditorio de Laboratorios Farmindustria

XL Foro «Salud y Desarrollo»

EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

EN LA REFORMA DE SALUD




23 de Octubre de 2007 Exposiciones

Inauguración Dr. Luís Wilson Ugarte

Dr. Guillermo Ayala Noriega Dr. Francisco Sánchez Moreno Ramos

Moderadora Econ. David Tejada Pardo

Dra. Marisol Egúsquiza Ortega Dr. Víctor Raúl García Torres

Debate

Dr. GUILLERMO AYALA NORIEGAPresidente de la Comisión Organizadora

Inauguración

Expreso mi cordial saludo y bienvenida alauditorio que nos acompaña para participar en elXL Foro «Salud y Desarrollo» sobre «El Asegura-miento Universal en la Reforma de Salud». Vivimosmomentos trascendentes en el país; escenarios yconjeturas caracterizadas por la incertidumbre. Sehabla con mucha facilidad de exclusión social queno es sino la carencia de oportunidades para accederal derecho fundamental a la salud. Tenemos comodesafíos los cambios en el perfil demográfico,epidemiológico y en la atención de salud, tendencias

que condicionan modificaciones profundas en laspolíticas de salud.

Ante esta situación que es casi permanente, serequiere tener una visión de conjunto y elfortalecimiento de capacidades que hagan posible laformulación de una política de salud y un nuevomodelo de atención integral de salud que satisfagalas reales necesidades de la población, que sonenormes en el país. Los avances en el sector siguensiendo muy limitados y no se ha definido los grandescambios requeridos en beneficio de todos. A esto se

suma que no habrá cambios significativos si elgobierno no logra consensuar la política nacional desalud hacía una política de Estado que tenga comoobjetivo hacer realidad el derecho de todos a la salud.

Frente a la situación descrita, se requiere unsistema de aseguramiento social solidario, conatención integral de salud, que garantice el ejerciciopleno de la población, para lo cual es imprescindiblela reforma de salud formulada mediante el consensoque debe darse con el régimen contributivo de losasegurados y regímenes especiales, y un régimenimpositivo que subsidie a la población en pobreza.

Hay un 25% de población excluida que no tieneacceso a los servicios de salud -son alrededor de 8millones de personas en pobreza extrema-, un 75%de la población no cuenta con un eficaz seguro desalud y las actuales iniciativas de aseguramientoson insuficientes y contradictorias.

El Foro pretende con los planteamientos dedistinguidos profesionales y asistentes, y el debatepositivo, llegar a un consenso que permita unaalternativa viable y sostenible en el tiempo para losproblemas existentes, con políticas de Estado deaplicación inmediata y a mediano y largo plazo, afin de que en sucesivos gobiernos se pueda alcanzarla meta del aseguramiento universal. Agradezco alos expositores del XL Foro y a los participantes porsu presencia, y declaro inaugurado el evento.




Dr. LUÍS WILSON UGARTECongresista de la República

Partido Aprista Peruano

Exposiciones

En la actualidad presido la subcomisión deAseguramiento Universal dentro del Congreso de laRepública y para mí es un honor estar aquí. Hepodido leer algunas revistas que nos han remitidoustedes al Congreso y felicito a todos por su labor enel campo de la salud. El Poder Ejecutivo ha hechoun trabajo con una comisión de alto nivel en la cualestá el ministro, el presidente de Essalud y otraspersonalidades; sin embargo esto no se ha traducido

en una iniciativa legislativa. Todos los partidospolíticos han presentado propuestas y voy asustentar la que ha sido nuestra iniciativa en tornoal tema.

El PEAS es un conjunto de prestaciones, al cualestarían obligadas transversalmente todas lasinstituciones prestadoras de servicios.

Hemos escuchado hace mucho tiempo lanecesidad de contar con un seguro universal en

salud en diversos discursos y siempre he pensadoque la gran dificultad es aterrizar, ser concreto yavanzar. Nosotros hemos pensado avanzar y llegaren algún momento a tener una ley que regule elaseguramiento, con la población asegurada bajocualquiera de las modalidades de financiamiento.

Una de las ideas es la iniciativa legislativa quebusca integrar los servicios en salud, tenemos unsistema totalmente fragmentado que desperdiciarecursos y la iniciativa es para hacer que la redasistencial de más de 6.800 centros asistenciales del

Ministerio de Salud -la gran mayoría en manos de

los gobiernos regionales- cuente con centros a loscuales puedan concurrir los asegurados decualquier sistema, con la condición de que el costode la atención lo asuma la entidad que reciba elaporte del aseguramiento.

Igualmente hemos tenido una iniciativalegislativa que crea el Paquete Esencial de

Aseguramiento en Salud (PEAS), que puede andarindividualmente y es un rasgo importante en unproceso de aseguramiento universal. El PEAS es unconjunto de prestaciones, al cual estarían obligadastransversalmente todas las instituciones prestadorasde servicios. Hemos querido aterrizar, hacer algopragmático, viable, factible, seguramente con unaserie de errores, pero lo importante es avanzar.

El aseguramiento universal en salud es un proceso, no un estado de cosas acabadas, que permite

a todos independientemente de su condicióneconómica o social, gozar de un seguro de salud sobrela base de un Paquete Esencial de Aseguramiento enSalud,...

Tenemos el proyecto de la Ley Marco deAseguramiento Universal en Salud. Alrededor del60% de la población no tiene aseguramiento y estásin ningún tipo de protección financiera respecto alas enfermedades. Las cifras para Essalud varíanentre 25 y 19%, un 1% está en las Fuerzas Armadas

y Policiales y el resto hasta completar el 40% estaríaen el SIS. Casi el 40% del gasto de salud vadirectamente del bolsillo, lo que hace que muchasfamilias con escasos recursos terminen en quiebrafinanciera del hogar y pasen a ser pobres.

El objeto de la ley es fijar las bases normativaspara lograr progresivamente el aseguramiento ensalud de toda la población, teniendo como base laConstitución Política, los instrumentos internacio-nales suscritos por el Estado así como otrosdocumentos no vinculantes que sirven para elaborar

la política nacional de salud, entre ellos el Acuerdo




Nacional, que señala que el aseguramiento universales una condición importante dentro de las reformasen salud. Existe también un acuerdo en salud

trabajado en el proceso electoral con los encargadosde tema de salud de los diferentes partidos políticos.El aseguramiento universal en salud es un proceso,no un estado de cosas acabadas, que permite a todosindependientemente de su condición económica osocial, gozar de un seguro de salud sobre la base deun Paquete Esencial de Aseguramiento en Salud,sea bajo un régimen contributivo, semi contributivoo subsidiado, dando prioridad en el proceso a laszonas de mayor concentración de pobreza ypoblaciones más vulnerables, promoviendo la

participación ciudadana de gestión y evaluación delos servicios públicos de salud.

Principios: Universalidad, aseguramiento atodas las personas sin ningún tipo de exclusión.Equidad, reducir las diferencias injustas que existendentro de la sociedad y eliminar las barreras quelimitan el acceso a los servicios de salud de losmenos favorecidos. Solidaridad, orientada acompensar el costo de los beneficios de quienes máslo necesitan, con el aporte de los asegurados y elEstado. Progresividad, que implica la inclusión

gradual de todas las personas, con profundizaciónde la cobertura y planes de aseguramiento cada vezmás amplios, tomando en cuenta la autonomíainstitucional y la disponibilidad presupuestal; loscongresistas no tenemos iniciativa de gasto, por tantono se puede hacer una ley que signifique presu-puesto, salvo que tenga el consentimiento expresodel Poder Ejecutivo. Sostenibilidad, con equilibriodel sistema en el tiempo, garantizado por el usoracional de los recursos económicos. Irrever-sibilidad, una garantía de que los derechosadquiridos por las personas no sufran menoscabo

como consecuencia del proceso de aseguramiento.Obligatoriedad entendida, como el deber que tienentodas las instituciones pertenecientes al sectorsalud, cualquiera sea su naturaleza, de velar por elcumplimiento de las normas relacionadas con elaseguramiento universal.

Otro elemento importante es el tema de la rectoría,hay que hacer una revisión porque presenta muchosflancos. Tiene a su cargo la supervisión normativade regulación, supervisión y fiscalización para elcumplimiento dispuesto en la presente ley. No

hemos propuesto la existencia de la superinten-dencia nacional de salud, siendo normativaexclusivamente del Ministerio. Es un tema en debate,

lo vamos a ver luego. Una de las cosas que le restafuerza a la rectoría es la incapacidad sancionadoradel Ministerio. Se faculta al Ministerio parasancionar el incumplimiento de la ley y dar lasnormas para su eficaz cumplimiento.

El Ministerio de Salud en coordinación con elConsejo Nacional de Salud elabora el reglamento ydemás disposiciones complementarias quegaranticen la mejor implementación del asegura-miento universal en salud. El reglamento tipificalas faltas y las sanciones. El Ministerio bajo

responsabilidad de su titular deberá informaranualmente al Congreso sobre las acciones tomadasen el ejercicio de su rol regulador y fiscalizador delcumplimiento de la ley. Sobre acreditación yarticulación de servicios de salud la iniciativalegislativa menciona que en dos años contados apartir de la vigencia de la ley todas las entidadesprestadoras de servicios de salud deberánacreditarse ante el Ministerio, el cual deberá emitirla autorización respectiva para su funcionamientoen base a la normatividad.

El paquete esencial es, como alguna vez se dijo,que todo restaurante tiene la obligación de vender menú, que es lo esencial y si alguien quiera dar más,muy bien, son seguros complementarios, a los cualesse accederá de manera voluntaria.

Hemos visto propuestas de fondo único ysistema único y consideramos que es muy difícil deconsensuar. Creemos en la articulación de serviciosde salud y que el paciente tanga la capacidad de

elegir en función de la calidad que le presta una uotra institución. Esto significa también estandarizarprocedimientos de modo que las institucionespuedan ser competitivas en el mismo terreno. Lasentidades prestadoras de servicios de salud searticularán manteniendo su autonomía adminis-trativa y financiera, con el objeto de alcanzar el plenointercambio de servicios de salud.

El Paquete Esencial de Aseguramiento en Salud(PEAS) será ofertado de manera obligatoria por todaslas instituciones que pertenecen al sector salud, sea




éstas públicas o privadas. Se entiende como PEASal conjunto de prestaciones de salud a los que losciudadanos tienen derecho a acceder en instituciones

aseguradoras y prestadoras de servicios de salud,orientado a la prevención, recuperación yrehabilitación de las personas, priorizando lasposibilidades más frecuentes. El paquete esenciales, como alguna vez se dijo, que todo restaurantetiene la obligación de vender menú, que es lo esencialy si alguien quiera dar más, muy bien, son seguroscomplementarios, a los cuales se accederá de maneravoluntaria. En ningún caso la aplicación de losplanes afecta los derechos adquiridos al momentode entrar en vigencia la ley, como en Essalud, el SIS

y seguros privados.

Dr. FRANCISCO SÁNCHEZ MORENO RAMOSPresidente de la Academia Peruana de Salud

El fondo de enfermedades catastróficas es unfondo solidario que tendrá como base el aporteobligatorio que deben realizar todas las instituciones

públicas y privadas pertenecientes al sistema. Losmecanismos de administración así como el montoserán definidos por el Ministerio de Salud en elreglamento de la ley. Deberá servir para cubrir eltratamiento de enfermedades que por su naturalezatengan un alto costo de atención para la recuperaciónde la salud.

Construir un proceso de aseguramiento requierede un gran esfuerzo y mucha voluntad paraconcordar, seguramente el resultado traeríainsatisfacciones, pero tengo el convencimiento de

que seria un paso fundamental para poder avanzar.

El nombre del XL Foro sugiere que sin reformade salud no habrá aseguramiento universal. Y esasí, no podría tener éxito. El próximo 28 de octubreel actual gobierno cumple 15 meses -la cuarta parte

del periodo- y por no haber iniciado oportunamenteel complejo proceso de reforma, una vez más el Perúno logrará en salud lo que hace mucho tiempo debióhaber logrado.

En los últimos 35 años la mayoría de indica-dores de salud ha evidenciado el retraso progresivode nuestro país en el contexto latinoamericano ymundial. Las causas principales son la exclusióndel derecho humano a la salud de un elevadoporcentaje de la población y su desprotección ante

el riesgo financiero de la enfermedad, con unbajísimo gasto en salud de 104 dólares per cápitaanual (Tabla 1). Más aún, en las regiones de mayorpobreza, muchas localidades disponen de menosde 10 dólares per cápita al año y como resultantehay abandono sanitario, con altísimas tasas deenfermedades y muertes evitables que afectan conmayor severidad a madres y niños, y determinandesigualdad social y de género, malestar ydesesperanza.

Tabla 1. Gasto en Salud Per Cápita AnualEstimado 2007

Prestador

Ministerio deSalud (+ SIS)

FFAA y PNP

ESSALUD

Sub Sector privado

Total PERÚ

US $ Per Cápita Anual

40 (*)

70

100

280

104

Población %

69 (**)

03

18

10

100

Notas: (*) En muchas localidades es menos de 10 dólares(**) Comprende 20% de excluidos




Mientras en el siglo XX muchas nacionesdesarrollaron el seguro social para proteger a suspoblaciones y fortalecer sostenidamente el

financiamiento en salud, nuestro país no tuvoavances significativos después de los logros quemostró al mundo en las décadas del 40 y 50. Hacemás de tres décadas que los gobiernos soslayan laindispensable reforma de salud y privilegianacciones de limitada trascendencia. Pero en razónde la gravedad y cronicidad de la situación, lasmedidas aisladas de coyuntura serán siempreinsuficientes. Es impostergable definir los cambiosque urgen al sector y emprender una reformaresponsable, proceso cuya complejidad demanda 4

ó 5 años para su desarrollo y consolidación.

...el sistema se mantiene atomizado ydesorganizado por falta de decisión política y deacciones eficaces para mejorar su desempeño.

El objetivo de la reforma es hacer realidad elderecho fundamental a la salud, con accesouniversal al cuidado integral. Sus cuatro grandesretos son:

1. Desempeño eficiente del Sistema Nacional

Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS)

Cumplidos cinco años de su creación mediantela Ley Nº 27813, el sistema se mantiene atomizado ydesorganizado por falta de decisión política y deacciones eficaces para mejorar su desempeño.Permanece sin prioridad ni coordinación efectiva,con muy escasa capacidad de respuesta y sinevidenciar avances significativos. El ConsejoNacional de Salud es improductivo en elcumplimiento de sus funciones, entre las cuales esimpostergable superar la débil relación delMinisterio de Salud con Essalud, que anula todaposibilidad de eficiencia y desarrollo en el sector.En estas condiciones no se podrá alcanzar losobjetivos principales de salud ni lograr los progresosque la población espera.

2. Transformación y desarrollo del primer nivelde atención

El nivel periférico del sistema de salud -dondedeben efectuarse las atenciones de menorcomplejidad- carece de capacidad resolutiva, lo que

limita drásticamente el acceso al cuidado de la salud

de la población de menores recursos e impideresponder a sus expectativas. Se requiere promoverla formación, capacitación y permanencia de

profesionales generalistas y técnicos calificados, ylograr su mayor identificación con la comunidad.Estos profesionales y técnicos son los únicos capacesde resolver la gran variedad de problemas frecuentesen ese nivel.

En los casos de mayor complejidad que nopuedan resolver, debe responder la organización delsistema nacional de salud, donde inclusive la Policíay la Fuerza Armada tienen un papel fundamentalde coordinación y apoyo, contribuyendo atransportar y proteger a los pacientes con urgencias

médicas, quirúrgicas y obstétricas. La elevadamortalidad materna en el país -fundamentalmenteen las zonas más pobres y alejadas- continuarámientras persista esta deficiente capacidad derespuesta.

3. Acceso universal a medicamentos esencialesgenéricos de calidad

Se requieren nuevas estrategias y acciones quegaranticen el control, la calidad, seguridad, eficaciay uso racional de los medicamentos, establezcannormas adecuadas y sanciones efectivas para

alcanzar la garantía de calidad, y permitan asegurarque las adquisiciones conjuntas sean eficientes,oportunas, transparentes y coordinadas en el sistemade salud por las instituciones públicas.

Si el Ministerio de Salud y DIGEMID no se hacenrespetar con normas y sanciones efectivas, como lohace por ejemplo la FDA en los Estados Unidos, ¿dequé seguridad y garantía de calidad se habla? Conla reforma de salud hay que dar estos pasos. Si asíno fuera, seguiremos en el atraso y el subdesarrollode siempre.

4. Aseguramiento universal solidario en salud

Los países desarrollados, principalmente deEuropa, han demostrado que la Seguridad Social esla forma superior de protección humana, la cual consustento en los principios de solidaridad, equidad,universalidad, integralidad y unidad, y medianteaportes y subsidios, otorga a los asegurados yderechohabientes prestaciones de salud, presta-ciones sociales y pensiones. La Seguridad Socialen Salud es la parte de la Seguridad Social que tiene

a su cargo las prestaciones de salud y sociales.




Un aspecto fundamental es proteger a todos con planes integrales y no con inaceptables paquetes

esenciales (PEAS) también denominados planes garantizados -originalmente planteados por elmodelo neoliberal-, que no son suficientes , ...

Los países de menor desarrollo -con limitacionesen su crecimiento económico que sólo les permitiráalcanzar la seguridad social universal gradualmenteen el largo plazo- están aplicando, de acuerdo a cadarealidad y como etapa previa para la construcciónprogresiva de los principios de la seguridad socialen salud, una estrategia de éxito creciente, que es el

aseguramiento en salud. La solución para los paísescon gasto nacional en salud bajo (Tabla 2) y elevadosíndices de pobreza es el diseño e implementaciónprogresiva del aseguramiento universal solidario ensalud, que no es lo mismo que aseguramiento nosolidario, cuya finalidad es el lucro.

El principio fundamental del aseguramientouniversal y de la seguridad social, y asimismosustento financiero del sistema de salud, es lasolidaridad, que implica la contribución enproporción a sus ingresos de todos los que pueden

hacerla, inclusive los trabajadores informales. Un

largo plazo, y no otra vez medidas de coyunturapolítica para el corto plazo.

La mejor estrategia para el aseguramiento ensalud -con elevación sustancial del gasto y lainversión en salud- es el financiamiento mixto. Deun lado, con un régimen contributivo mediante elpago anticipado o prepago solidario de todo el quepueda aportar, lo cual implica un financiamientocompartido e incluyente que sustituye al pago de«bolsillo» individual y excluyente. Por otra parte,con un régimen impositivo subsidiando a lapoblación en pobreza con el presupuesto públicohasta el máximo factible y viable. Para el éxito delfinanciamiento, la clave es la autonomía del Seguro,

donde por ley se garantiza la intangibilidad de susrecursos.

Tampoco es aceptable un fondo único con cuentasseparadas, porque como son manejadas por la mismainstitución en los hechos no se puede impedir eltrasvase de una cuenta a otra.

En el mediano plazo el financiamiento deberealizarse a través de dos instituciones, el SeguroSocial de Salud (Essalud) contributivo y el Seguro

Integral de Salud (SIS) predominantementesubsidiado. Mediante un proceso gradual yprogresivo se llegará a la universalidad en el largoplazo, cuando estén dadas las condicioneseconómico financieras sustentadas en estudiosmatemático actuariales.

Para el respeto de la indispensable autonomíade Essalud, es requisito esencial que en el proceso yla organización del aseguramiento se mantenganseparados los fondos de Essalud y SIS en el corto ymediano plazo, lo que no significa que no deban

orientarse progresivamente a un fondo único en ellargo plazo. Es evidente que una fusión ointegración prematura de estos fondos tan desigualesviolaría la autonomía de Essalud e implicaría lacaída brusca de su gasto per cápita anual, condeterioro en la atención de asegurados yderechohabientes.

Tampoco es aceptable un fondo único concuentas separadas, porque como son manejadas porla misma institución en los hechos no se puedeimpedir el trasvase de una cuenta a otra. Recuérdese

Tabla 2. Gasto Nacional en Salud

América LatinaPer Cápita

Corrientes US $Como % del PBI

Argentina 383 9,6Brasil 290 8,8Chile 359 6,1

Colombia 168 7,8Costa Rica 290 6,6

México 424 6,5

Perú 104 4,1Venezuela 196 4,7Promedio 277 6,8

Fuente: WHO World Health Statistics, 2007

aspecto fundamental es proteger a todos con planesintegrales y no con inaceptables paquetes esenciales(PEAS) también denominados planes garantizados-originalmente planteados por el modelo neoliberal-, queno son suficientes, porque la reforma y la ley que serequieren en el Perú son para el corto, mediano y




que en el IPSS hubo trasvase entre pensiones y salud,y hasta hoy el país sufre las consecuencias.

Una integración del fondo de Essalud y el SISen las localidades pobres con menos de 10 dólaresper cápita al año, reduciría el gasto per cápitaintegrado a un máximo de 30 dólares. Eso no sepuede ni debe hacer, porque las reformas no se hacenquitando derechos a quienes los tienen y llevaría alcaos social y la violencia. El Seguro Integral deSalud y Essalud requieren cambios acertados. Antesde integrar o fusionar, la solución es elevar elfinanciamiento del SIS gradualmente.

...para que este proceso social sea factible no puede tenerse como uno de los objetivos principalesel crecimiento de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), que actualmente está promoviendo el gobierno. Porque así agrava el deterioro de Essalud, al privarlocrecientemente del 25% de las contribuciones de losasegurados que más aportan.

Seguro Integral de Salud (SIS).- Es ineficientey está desfinanciado. Su reforma debe hacerse condiseño moderno, autonomía que no tiene ahora -aunque se afirme lo contrario- y un financiamiento

solidario subsidiado y contributivo, sustentadoactuarialmente. De no actuarse así, continuaríadesfinanciado e ineficiente. El Seguro Integral debeotorgar subsidio público total para el aseguramientogratuito, pero sólo de la población en pobrezaextrema que es el 16% en el país. Quien no es pobreextremo debe recibir sólo subsidio parcial, pues sitiene un ingreso debe aportar proporcionalmente,así aporte cinco soles al mes. Pero todos deben

aportar en proporción a lo que ganan, esa es la clavedel aseguramiento social solidario y de esta manerael SIS podría asegurar a alrededor del 50% de la

población. Seguro Social de Salud (Essalud).- Desde hace

más de veinte años se encuentra en deterioroprogresivo y tiene que alcanzar su equilibriofinanciero. Con conocimiento y decisión política esposible lograr un seguro social estable y efectivo.Lo han demostrado muchos países con sus segurossociales. Un avance importante se concretaríanormando el aseguramiento de la poblacióneconómicamente activa independiente, compren-diendo trabajadores informales y familiares y

determinando la modalidad de aportación. Concada grupo de trabajadores debe negociarse la formade aportación. Si se procede técnica y oportuna-mente, será factible asegurar al otro 50% de lapoblación que no es pobre.

Sin embargo, para que este proceso social seafactible no puede tenerse como uno de los objetivosprincipales el crecimiento de las EntidadesPrestadoras de Salud (EPS), que actualmente estápromoviendo el gobierno. Porque así agrava el

deterioro de Essalud, al privarlo crecientemente del25% de las contribuciones de los asegurados quemás aportan. ¿Es posible tal extremo neoliberal yseguir siendo un gobierno social demócrata? El Perúdebe saberlo.

En el proceso de aseguramiento en saludresultará indispensable construir consensos conliderazgo y diálogo efectivo, hacia una Política deEstado como sustento en la reforma de salud.

Econ. DAVID TEJADA PARDOConsultor Independiente de UNICEF

Con la misma convicción del Dr. SánchezMoreno, creo que algo hay que hacer con la saluden el Perú en estos momentos. Un economistallamado Keynes, muy conocido en una época yahora vilipendiado porque ya no está de moda, dijoque no hay peor cárcel que los barrotes que unomismo se pone por las ideas antiguas que tiene.

Resulta que ahora estamos en una nueva cárcel queimpide ampliar nuestro horizonte conceptual, es esaidea de una especie de elemento que resuelve todopor sí mismo, esa mano invisible llamada mercadoy es que el mercado se ha introducido también en lamanera de pensar los temas de salud. Lo que debióhaber sido la incorporación de una nueva




racionalidad adicional a la sanitaria para mejorarla visión de las cosas, se convirtió en un barrote queimpide ver y que está subordinando la manera como

nosotros miramos los problemas de salud.

Entonces pretender desarrollar mercados desalud y plantear reformas a partir de ello es a estasalturas una barbaridad, una manera de ir directo al fracaso.

La prueba está en el propio concepto deaseguramiento, yo hablaría más bien de launiversalización de la atención integral de salud oen todo caso de la universalización de la seguridad

social en salud, porque la idea de aseguramiento esla idea de la existencia y desarrollo de un mercadode seguros de salud y creo que ahí esta la trampa.No es que no exista el mercado -porque el mercadoexiste a pesar de uno- es real como la ley de lagravedad, pero justamente los aviones lo que hacenes violar esa ley, aprovechando de sus propiascondiciones para desafiarla y replantearla. Creo quedebemos trascender a la lógica del mercado en elcampo de la salud, porque justamente es el ejemplopor excelencia de la incapacidad del mercado pararesolver los problemas.

Cuando uno estudia economía le ponenejemplos de adónde funciona bien el mercado yadónde no funciona bien, que es precisamente ensalud, sobre todo por la asimetría de la informacióny los problemas de una serie de externalidades.Entonces pretender desarrollar mercados de saludy plantear reformas a partir de ello es a estas alturasuna barbaridad, una manera de ir directo al fracaso.Un ejemplo de la absoluta incapacidad del mercadopara dar cobertura universal a la población son losEstados Unidos, que tienen el 15% del productobruto dedicado a la atención de salud y 45 millonesde norteamericanos no tienen acceso a dichaatención. Otro ejemplo; se nos mostró como unapanacea la reforma de la competencia gerenciadade la Ley 100 colombiana, y después de más de 10años de implementación se ha más que duplicadoel gasto en salud, cuando se decía que esas reformaseran para hacer más eficiente el gasto, y sin embargohay aproximadamente 18 a 20% de colombianos queno tienen acceso a la seguridad social en salud.Además con una serie de problemas, como la quiebra

de los hospitales.

Acabo de leer un texto del Ministerio de Economía y Finanzas del 2001 y ahí ya se planteabala reforma exactamente como se está planteando endeterminadas propuestas ahora.

Donde los sistemas están dirigidos por el sectorpúblico la cobertura es mucho más elevada y el gasto

total en salud no es tan alto. Inglaterra por ejemplogasta el 8 ó 9% del producto bruto en salud y sinembargo tiene prácticamente cobertura universal.España tiene cobertura universal y lo ha hecho conun modelo donde no se escucha hablar por ejemplode esa famosa separación de funciones, que es en lapráctica la ideología que permite la introducción delmercado. Se dice, hay que separar la rectoría delfinanciamiento y de la provisión de servicios, y leasignamos cada función a distintas entidades. Estaidea sirve para justificar que la provisión pueda ser

pública o privada y que el financiamiento estataldebe servir para comprar servicios privados ydesarrollar el mercado de seguros de salud. Es puraideología mezclada de todo un bagaje técnico, yademás a nombre de la lucha contra la pobreza.¿Ustedes creen que en las zonas rurales pobres va ahaber competencia en la provisión de servicios desalud? Ahí con las justas hay servicios públicos desalud y no existe competencia, que está prevista parael grupo minoritario de la población menos pobre.

Ese es el predominio del neoliberalismo en

salud, de una manera u otra todos los paradigmas




están presos de la concepción neoliberal de laatención de salud y del papel de la economía. Soyeconomista y creo que ha sido un gran error que los

economistas sean los que determinen las políticassanitarias. Acabo de leer un texto del Ministerio deEconomía y Finanzas del 2001 y ahí ya se planteabala reforma exactamente como se está planteando endeterminadas propuestas ahora. ¿Por qué entoncesahora los que formulan las políticas en salud soneconomistas? Eso no es malo en sí mismo, está bienintroducir la racionalidad económica en lasdecisiones del proceso sanitario para complementarla racionalidad sanitaria. Pero otra cosa essubordinar la racionalidad sanitaria a la concepción

de una manera de entender la economía, porque esfalso también que la economía es solamenteeconomía de mercado. Se trata de toda unaconstrucción ideológica en la cual estamos presos,es la cárcel en la que nos movemos como decíaKeynes, el paradigma que se ha impuesto y queresulta muy difícil trascender y salir.

Por eso felicito la valentía y claridad con la queexpone sus ideas el Dr. Sánchez Moreno, diciendolas cosas por su nombre, llamando las propuestaspor su nombre, son propuestas neoliberales, y no es

que sea malo o bueno ser neoliberal, sino que en elcampo de la salud eso no resuelve los problemas.Lo que hay que plantear es actualizar una viejadiscusión y ponerla de nuevo en el debate, pero contoda la experiencia acumulada de este último tiempo.El tema central es cómo articular o integrar mejor lasdistintas instituciones en salud, cómo hacer quefuncionen en una misma dirección, cómo crear unsistema de salud.

La expresión máxima de esa desviación fue la

idea de los paquetes que ahora están de moda, esdecir simplificar todo a un conjunto de intervencionesefectivas y al final se perdió el sentido de la atención primaria.

En una primera época hace unos 30 años sesostenía que la forma de integración eraadministrativa, todas las entidades tenían quefusionarse en una sola gran entidad, y coneconomías de escala se tendría una mayorefectividad y ahí se planteaba la idea de un sistema

único o integrado en la que persisto. Otros como el

Dr. Sánchez Moreno decían eso no es posible,articulemos y formemos un sistema coordinado.Después vino la atención primaria, sacó el tema de

la cuestión administrativa y planteó una posibilidadque no está probada, que lo que interesa es que lasdistintas instituciones marchen bajo las mismaspolíticas, algo así como si tuviéramos un conjuntode barcos y los barcos van a alta mar, no es lo mismoque vayan en distintas direcciones y velocidades,que en un convoy con un barco guía al frente. Seríauna integración por políticas y estrategias. Pero laatención primaria no se aplicó, porque cuando seempezaba a generalizar vienen las reformasneoliberales, y se pasa de una atención primaria

integral a una selectiva, con lo cual pierde su sentidooriginal y se convierte en atención simple de primernivel. La expresión máxima de esa desviación fuela idea de los paquetes que ahora están de moda, esdecir simplificar todo a un conjunto de interven-ciones efectivas y al final se perdió el sentido de laatención primaria.

Se empieza a hablar de la importancia de laeficiencia, viene la reforma de mercado, ya no se hablade sistema único, tampoco de la atención primaria yse empieza a plantear la integración a través del

financiamiento, que es la manera en que losneoliberales plantean la idea de integración. Esintegrando el financiamiento que entonces tendríanla capacidad para direccionar esos barcos; hago uncontrato a cada uno por separado y les digo tienenque marchar en esta dirección y a esta mismavelocidad. Ya no van en el convoy por las políticassino por los contratos; vienen los acuerdos de gestión,para que se pueda integrar se tiene que centralizartodo el financiamiento y a partir del control delfinanciamiento se hace contratos con los proveedorespara orientarlos y ahí se mete el contrabando. Comose trata de tener el financiamiento ya no importa lapropiedad de los proveedores, pueden ser públicos oprivados. Si son privados, ¿cómo garantizo quemarchen en la dirección que quiero? Los vigilo y creosuperintendencias; y todo eso tampoco estádemostrado que funcione. Tampoco hay competencia,porque el mercado de la salud es oligopólico,¿cuántas empresas tienen las EPS?

Tenemos que volver a otras formas de buscar lamejor articulación, de crear un sistema para

garantizar la universalidad, porque el tema central




es la salud como derecho y no como mercancía, y lasalud como derecho supone que es universal. Poreso estamos viendo las políticas de salud y no las

políticas saludables, no son los determinantessociales de la salud sino las políticas de salud,entonces cómo integrar o articular mejor para quehaya una mejor efectividad y un mayor acceso a losservicios de salud para toda la población,especialmente para aquéllos que no lo tienen.

Quiero terminar con la siguiente reflexión:debemos superar el paradigma que divide locontributivo de lo no contributivo, ya no es factiblepensar en la universalización a partir de la idea delo contributivo, en el sentido bismarckiano de la

palabra. Los trabajadores asalariados de lasempresas formales están disminuyendo, la mayoríade la población tiene trabajo informal, sin derechoen la práctica y no aporta, entonces hay quereplantear la seguridad basada en el trabajo haciauna seguridad social basada en el ciudadano. Estoes simplemente recuperar a Beveridge, una seguridadsocial a partir de impuestos, que el Estado pague laprima o el gasto en salud del ciudadano por el hechode ser ciudadano, es una contribución de ciudadanía.Se podría plantear y se está haciendo en algunos

lugares del mundo, que el porcentaje sea entonces apartir de una fracción del IGV, que lo pagamos todosy los que tienen más ingresos pagan más.

Un sistema contributivo ciudadano es replantear la discusión y recuerden que nuestro impuesto generala ventas es bien alto, es 19% de la venta, entoncesahora que se habla de disminuirlo nosotros podemosdecir no lo disminuyan totalmente, esa parte déjenlaa salud.

Entonces saldría de la esfera de este nunca acabarde la informalidad, donde la propia formalidadayuda a la informalidad, las que crean más

informalidad son las empresas formales vía latercerización y los subcontratos, con modalidades detrabajo donde no hay derechos. Ustedes han visto elcaso de la minera que tenía 1.200 trabajadores, de loscuales solamente 150 eran estables, todos los demásen «services» y ellos no tenían derechos. Un sistemacontributivo ciudadano es replantear la discusión yrecuerden que nuestro impuesto general a ventas esbien alto, es 19% de la venta, entonces ahora que sehabla de disminuirlo nosotros podemos decir no lodisminuyan totalmente, esa parte déjenla a salud.

Dr. VÍCTOR RAÚL GARCÍA TORRESAsesor Principal del Congresista

Francisco Escudero Casquino

Quiero en primer lugar expresarles el enormeinterés que tenía el Dr. Francisco Escudero Casquinode asistir a esta reunión, pero sus ocupaciones lehan impedido a última hora estar con nosotros. El

Dr. Escudero -recogiendo la iniciativa de variossectores poblacionales y especializados en el tema-ha presentado un proyecto de Ley de AseguramientoUniversal en Salud. No es posible pensar enaseguramiento en salud si no se piensa que está enel marco de un proceso de reforma de la salud. Elaseguramiento debe ser una de las funcionescentrales de un sistema de salud, debidamenteorganizado y financiado, y con generación derecursos para que se cumplan los objetivos que elsistema se plantea.




El Ministerio de Salud como órgano rector desalud tiene que fortalecer su rectoría, si no existeuna direccionalidad, una conducción, todo va a estar

desarticulado y eso tiene que ir acompañado deliderazgo, de decisión política concreta y clara, ycon propuestas que tengan factibilidad técnica. Estotiene que ser además en el marco del proceso departicipación ciudadana y de descentralización quese ha iniciado en el campo de la salud en el Perú,pero que se acelera y desacelera como en estosmomentos. Tenemos muchas coincidencias con losplanteamientos que han expresado los que hanexpuesto anteriormente, porque hemos trabajado alinterior de la Comisión de Salud un proyecto

unificado y hemos avanzado en ese proceso hastadonde hemos podido, pero subsisten algunasdiferencias insalvables.

...consideramos que el planteamiento deaseguramiento no puede ir al margen de las funcionescentrales del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, tal como está expresamenteseñalado en la finalidad de la Ley 27813.

Hemos coincidido en que el aseguramiento

universal es la preocupación central de esteproyecto. El marco normativo nos parece importanteporque al lado de la Constitución Política están lostratados internacionales de derechos en salud queel país ha suscrito y que es necesario resaltarlos,derechos que necesitan para su realización la acciónpositiva del Estado. En ese sentido el Perú tiene unadeuda con la población, en la medida que esnecesario que los pactos suscritos se hagan realidada través de acciones positivas y de iniciativaslegislativas y normativas.

Por otro lado, la Ley del Sistema NacionalCoordinado y Descentralizado de Salud Nº 27813 -acá está el Dr. Sánchez Moreno gestor de esta leyque mereció la aprobación del Congreso de laRepública- es una respuesta que recoge la necesidadde poder articular el sistema de salud, pero que noha podido implementarse totalmente debido a lafalta de decisión política de los gobernantes. Sinembargo, consideramos que el planteamiento deaseguramiento no puede ir al margen de lasfunciones centrales del Sistema Nacional

Coordinado y Descentralizado de Salud, tal como

está expresamente señalado en la finalidad de laLey 27813. Tenemos también la Ley General de Saludy las demás normas aplicables.

Es necesario resaltar algunas definiciones de laseguridad social, como forma superior de protecciónhumana que está basada y sustentada en principios.Hemos seguramente reflexionado muchas veces enrelación a los principios de solidaridad, equidad,universalidad, igualdad y unidad, entre otros. Elaseguramiento universal en salud es una etapa deconstrucción progresiva de la aplicación de estosprincipios de la seguridad social, de acuerdo a laley y es previo a la univerzación del seguro social ensalud. El seguro social de salud -llamado régimen

contributivo solidario- se expresa en nuestro país através de Essalud y está complementado por losplanes que son ofrecidos por las EPS. El seguropúblico de salud -llamado régimen subsidiado- estáa cargo del SIS.

El artículo 5º señala claramente que la salud esun derecho humano fundamental, en estocoincidimos con el Econ. Tejada, y si así loentendemos será mucho más fácil encontrarcoincidencias. Entre los principios, es necesariofomentar una cultura de aseguramiento en salud yeso pensamos que debe hacerse a través de todos losniveles del Sistema Nacional Coordinado yDescentralizado de Salud. El artículo 7º disponeque el derecho al aseguramiento universal pertenecea todas las personas para el cuidado integral de susalud en condiciones adecuadas de oportunidad,calidad y dignidad, en donde no debe existirdiscriminaciones. El artículo 8º resalta la autonomíade los dos entes de aseguramiento y el artículo 9ºdice que la población con limitada capacidadcontributiva está a cargo del SIS, y la población

formal que tiene capacidad contributiva está a cargode Essalud. Pero también deben participar en estesistema las Fuerzas Armadas y Policiales, así comootro tipo de prestadores.

El artículo 15º señala que los servicios de saludde los gobiernos locales participan en este procesode acuerdo a su normativa vigente y en función a loestablecido en la Ley 27813 del Sistema Nacional,de igual manera los seguros privados y elintercambio en la coordinación de servicioscomprende la relación entre los aseguradores y

prestadores públicos y privados. Los fondos de




población en extrema pobreza y constituye un aportesolidario el 1% del IGV, recogido de una idea quecompartimos con el Econ. David Tejada y otras

personas. Tenemos que garantizar un incrementosustantivo para la salud y el aseguramiento necesitaun fondo intangible, el Estado puede garantizar através de distintas fórmulas, no estamos diciendoque ésta sea la única, de repente técnicamente esposible encontrar otras formas, pero como unapropuesta planteamos que el 1% del IGV debe serorientado a este fondo.

...pensamos que la creación de una superinten-dencia nacional sobre la base de la que es ahora laSuperintendencia de EPS no es procedente.

En relación a la regulación, control ysupervisión pensamos que la creación de unasuperintendencia nacional sobre la base de la quees ahora la Superintendencia de EPS no esprocedente. Hemos reflexionado en relación a estetema y pensamos que lo que debe formarse es unorganismo regulador que se encargue de vigilar elproceso de aseguramiento universal y no tendríanada que ver con los servicios en salud, ya que éstostendrían que estar bajo la supervisión del Ministerio

de Salud, como corresponde por su rectoría.

salud dice el artículo 18º se integrarán en uno sólocuando estén dadas las condiciones económicas yesto tiene que ser planteado en función a estudios

técnicos previos a fin de constituir un fondo único,al cual podrán integrarse las sanidades de lasFuerzas Armadas y Policiales.

El aporte del Estado es obligatorio para la población en extrema pobreza y constituye un aportesolidario el 1% del IGV, recogido de una idea quecompartimos con el Econ. David Tejada y otras personas.

En el artículo 19º se plantea la creación de unfondo único para enfermedades de alto costo deatención, en otros proyectos lo llaman enfermedadescatastróficas, preferimos nosotros llamarlesenfermedades de alto costo de atención, porque creoque representa mejor el sentido de lo que se quieredecir, pero este fondo tiene que ser único, debe serintangible y administrado de manera participativaentre todos los que forman parte de este sistema ytambién con participación ciudadana. El artículo22º dispone que las tasas de aportes sondeterminadas en base a estudios matemáticoactuariales periódicos y aprobados por decreto

supremo. El aporte del Estado es obligatorio para la

Sr. CARLOS VALLENAS SÁNCHEZRepresentante de la Central Nacional de

Jubilados del Perú - CENAJUPE

Debate

Al congresista Luís Wilson le digo que suproyecto sobre salud me parece bueno para un futuro,

porque la realidad es que estamos sufriendo lasdiferentes enfermedades con nuestras familias y nohay seguridad social en el Perú, especialmente desalud en los de la tercera edad, madres gestantes ylos niños. Por ejemplo, en el hospital Sabogal dancitas cada 3 ó 4 meses, y después resulta que a las seisde la mañana se agotó la cita y hay que esperar otrosdos meses. Eso no es seguridad social. El gobiernoaprista coloca personas que no son de la especialidad,tenemos el caso del presidente ejecutivo Barrios delseguro, que siendo ingeniero electrónico dirige a los

médicos y no sabe elegir a un director.




Dr. RIGOBERTO CENTENO VEGA Organización Panamericana de la Salud

Tengo la preocupación de que tantas propuestasde ley que hay en el Congreso y en todos lados, ¿noserá una estrategia oculta para que precisamente nose produzca nada? Es cierto que hay elementosideológicos muy fuertes pero también hay

Dr. ROBERTO CARBONEL PEZOCardiólogo, dirigente médico

convergencias, entonces me parece que el temaoperativo es cómo a partir de las convergenciaspodemos comenzar a construir un proyecto nacionaly ahí hay algo de liderazgo que está faltando. Esclarísimo que pudiera ser el partido de gobierno quepudiera liderar el tema o el propio Congreso o elMinisterio de Salud o la sociedad civil.

Pero de no lograr concertar podemos quedarnosy seguir por otros 30 años sin cambios, porque nosomos capaces de ponernos de acuerdo en loselementos que se converge: 1) La salud es un derecho

y se necesita un sistema de acceso universal víaaseguramiento. 2) Hay que aumentar el financia-miento y ponerse de acuerdo cuál es la fuente. Comociudadano del mundo nos da mucha angustiacuando un Congreso de la República dice que nopuede legislar sobre temas complejos, sino sobre lossimples. Pero precisamente para eso son Congreso,porque los temas simples se supone que los puederesolver el Poder Ejecutivo sin necesidad de una ley.

En esta etapa histórica hay una polarización deideas y ya se debe ir definiendo. Se dice que si no

hay una reforma de salud no hay aseguramientouniversal, y también podemos decir que si no hayuna reforma global del Estado no puede haberreforma de salud, porque nos basaríamos en unapolítica neoliberal.

Hay muchos componentes del sistema de saludque están fraccionados, ¿la municipalización de lasalud sería un elemento más dentro de estoscomponentes del sistema de salud? Vendría a sercomo una especie de Clas, porque también va a haberuna gestión de la población para estos manejosmunicipales. Como todos han entendido que parallegar al aseguramiento y a la universalización dela salud es un proceso, quiero saber cuáles son lasetapas bien definidas, ¿qué es lo que haría elgobierno a mediano y largo plazo desde el punto devista normativo, financiero y político, y cuál es laopinión de los demás?




Dr. CÉSAR RUTTÉ CASTELLANOSMédico jubilado de Essalud

Estamos viviendo un proceso económico,político y social dentro del aseguramiento, que vienea través de la macroeconomía que no es gobernadapor el Perú, y la microeconomía que gobierna el Perú.¿De qué atención integral se habla si no tenemos laparte inicial que es la preventiva? ¿Por qué no serealiza un foro nacional con todos los profesionales?Si queremos crecer y desarrollar el criterio es ponersede acuerdo y el gobierno tiene esa misión.

Q. F. MOISÉS MÉNDEZ MONDRAGÓNEx Decano del Colegio Químico Farmacéutico del Perú

El grupo de trabajo sobre aseguramientouniversal que coordina el congresista Luís Wilsonha presentado hace dos semanas su informe ante laComisión de Salud. La Comisión de SeguridadSocial también tiene un informe que fue presentadoy aprobado por mayoría en julio de este año. Hantranscurrido 15 meses de este periodo legislativo ytodavía no tenemos el tema puesto en la agenda delpleno. ¿Cuál es el futuro que va a tener el informe a

cargo del congresista Wilson?

...de repente vamos a llegar al 2011 discutiendoeste tema y son años añadidos a una frustración deno haber logrado como país una seguridad social querealmente nos permita el acceso a una atenciónintegral.

¿Qué ha sido de la comisión técnica de alto nivelque formó este gobierno mediante una normapromulgada en enero? Tenía treinta días para

plantear el derrotero del aseguramiento, estamos adportas de noviembre y queremos saber en qué va aterminar esto. Hay 7 u 8 proyectos de ley en elCongreso, los dictámenes que he referido, la comisióntécnica, etc.; de repente vamos a llegar al 2011discutiendo este tema y son años añadidos a unafrustración de no haber logrado como país unaseguridad social que realmente nos permita el accesoa una atención integral.

Dr. RAFAEL DEUSTUA ZEGARRARepresentante de la Federación Médica Peruana

Un saludo muy especial de la FederaciónMédica Peruana; quien habla preside la Comisiónde Salud de la Federación. El presidente Garcíadijo el 28 de julio de 2006 en su discurso que nosencaminamos a un sistema único de salud. El 28 de

julio de 2007 dijo que a fines de año uno de los logroshistóricos de su gobierno será instaurar un sistemade aseguramiento universal. ¿Por qué se haenfocado en un sistema de aseguramiento en saludy no en un seguro social universal?




El mundo está globalizado, en salud está globalizada la seguridad social inglesa de Beverich,no es sólo para el trabajador que tiene empleo, es para el ser humano que nace, a eso debemosencaminarnos.

Debemos regresar como país al seguro social,todos los peruanos tienen derecho a la seguridadsocial universal y el Estado la obligación de proveerlas prestaciones de todo tipo en seguridad social,desde que nacen hasta que mueren. El mundo estáglobalizado, en salud está globalizada la seguridadsocial inglesa de Beverich, no es sólo para eltrabajador que tiene empleo, es para el ser humanoque nace, a eso debemos encaminarnos.

En la Comisión de Salud existen seis proyectosde ley, 03 de la bancada UPP-Partido Nacionalista,01 de Unidad Nacional y 02 del Partido Aprista,donde está el Dr. Wilson, distinguido colega. El

escenario es complejo, el uno de enero los hospitalespasan a los gobiernos regionales y ahora elfraccionamiento en salud es mayor, tenemos losmunicipios, los hospitales de solidaridad y, cuandose habla de aseguramiento, hay plan básico A, B, yC, y plan de 5, 10 y 15 soles.

Dra. ROSA FALCONÍ SANDOVALAcadémica Titular

Amerita que se toque más continuamente el tema

hasta hacer una propuesta definitiva comoprofesionales y pobladores de este país. ¿Quérazones tiene el Econ. Tejada para continuar con lapropuesta de un sistema de salud integrado? ¿Secontrapone a un sistema coordinado? ¿En cuántonos beneficiaría con un fondo a través del IGV?

Dr. LUÍS LAZO VALDIVIA

Dirigente médicoUn saludo al Dr. Sánchez Moreno, que me

recuerda los Foros «Medicina y Salud» que hicimosentre 1987 y 1991 en la Facultad de Medicina de SanFernando. Si tenemos que hacer una transformaciónen salud, no puede exceptuarse de la participacióna la población en general, los derecho habientes delderecho a la salud, aquel derecho que es para todos:universal, completo, equitativo, integral, etc.

La salud es un derecho, por lo que no puede serun medio derecho. Paquetes es hablar de medios




derechos, es decir me enfermo hasta el 30, y el 31 nome pueden atender.

La salud es un derecho, por lo que no puede ser unmedio derecho. Paquetes es hablar de mediosderechos, es decir me enfermo hasta el 30, y el 31 nome pueden atender. La pregunta a los expositores es, ¿dentro de qué marco político e ideológico planteanque se haga la reforma?

La pregunta a los expositores es, ¿dentro de quémarco político e ideológico plantean que se haga lareforma? Como dijo el Econ. Tejada, ¿cómo podemoshacer una reforma que sea para todos donde el

mercado predomina? Rompamos primero elesquema neoliberal, las celdas que nos limitan, y vaa ser posible hablar de otros aspectos, porque lasceldas que nos limitan son las rejas que nosencierran.

Dr. WILSON

Es difícil para mí como presidente del grupo detrabajo de aseguramiento universal poder hacer unasíntesis y de hecho hay puntos en los cuales hayserias discordancias y si no avanzamos 35 años no

vamos a avanzar 70 más, porque hay posicionesirreductibles, que llegan a extremos y así noavanzamos. Creo que hay que hacer un esfuerzopara aterrizar, hablar con realismo, se extrapola lascosas diciendo que se quiere dejar todo al libremercado y que las clínicas van a dominar el mercado.Las clínicas tienen una participación en eltratamiento de pacientes del 1 al 3% a nivel nacional,no es determinante.

...necesitamos avanzar y generar una cultura de

aseguramiento, en que todos los ciudadanos sepanque hay que contar con un seguro.

Se dice que es un esquema neoliberal, quedefinitivamente hay un enfoque reaccionario y queel mercado decide todo. No es cierto, el Estadointerviene en los temas de salud, no es un Estadoliberal y el economista plantea que el Estado debeintervenir en la economía. Creo que el Estado debeintervenir directamente como es el caso de salud através del SIS, pero también a través de órganos de

regulación del sector privado, al que no podemosignorar, existe, está presente. Entonces no podemoshablar al margen de una situación real y concreta,

necesitamos avanzar y generar una cultura deaseguramiento, en que todos los ciudadanos sepanque hay que contar con un seguro. Seria lo más fácil-si fuera posible- que el Estado se haga cargo desdeque uno nace hasta que uno muere, y todo estécubierto Como no ha funcionado en el mundo, seensaya otras alternativas que busquen hacereficiente el uso de los recursos del Estado y lograr elaseguramiento de la mayor cantidad de ciudadanos.

Hay un tema operativo, cómo convergir es difícil,el APRA es la primera fuerza política en estemomento del Congreso y tiene 36 votos. Para aprobarcualquier ley, necesariamente hay que concertar, alperiodismo le gusta decir negociar arreglos y lomuestran como una cosa mala. La mejor ley seriainviable si no nos ponemos de acuerdo y hay temasen los cuales hay que saber ceder. A futuro sí estoyde acuerdo con un fondo único o sistema único, perogenerando las condiciones. Avancemos con lo quetenemos, Essalud y SIS. Más del 60% de la poblaciónestá sin seguro, hay que solucionar el problema ytenemos un sector privado incipiente en salud. Hay

que darle otras aplicaciones de carácter preventivopromocional, hay que generar otros compromisosen ese sector.

Para aprobar cualquier ley, necesariamente hayque concertar, al periodismo le gusta decir negociar arreglos y lo muestran como una cosa mala. La mejor ley seria inviable si no nos ponemos de acuerdo y haytemas en los cuales hay que saber ceder.

El hecho de que una superintendencia funcione

mal no significa que no deban existir, es como sialguien quisiera cuestionar el Sistema NacionalCoordinado y Descentralizado de Salud, puede quelo estén mal administrando y esté funcionando mal,que esté mal liderado, pero nadie va a decir que noes un espacio importantísimo de concertación entrelos diferentes agentes de salud y el sector privadotambién está. Entonces si vamos a optar por esavisión ideal de que las cosas deben ser así a todacosta, vamos a encontrar enormes dificultadesconcretas para llegar a ese mundo ideal, funda-

mentalmente de carácter económico y de




financiamiento. La ley es lógicamente para el futuroporque no está aprobada.

Se habla del tema de calidad, necesitamos deuna institución que vigile la calidad y en eso sí estoyabsolutamente de acuerdo. El Ministerio de Saludno debe hacerse cargo de los centros asistenciales,debe ser rector y finalmente supervisor de lasacciones de los centros asistenciales, porque si nose va a controlar a sí mismo.

Creo que las discrepancias están en la existenciade un paquete esencial de aseguramiento y que estoencierra un enfoque neoliberal.

Finalmente, municipalización y regionaliza-ción. La municipalización es el acceso de los líderesmás cercanos de la sociedad civil a la gestión, laregionalización es descentralización. Tengo unproyecto de ley que ojalá no lo tomen a mal losrepresentantes de la Federación Médica. Queremosque las direcciones de hospitales no sean tremendacarga para un director, queremos que existandirectorios en los cuales estén representantes de losusuarios, cuerpo médico y representante de lostrabajadores. Un directorio que pueda dar los linea-

mientos estratégicos de la institución hospitalaria.

Quisiera poder participar más y en otrasoportunidades les agradecería que así fuera, nuestrotrabajo ha sido de apertura en la subcomisión, dehecho hemos llevado el informe subrayando aquellospuntos en los cuales ha habido discrepancias. Perola hora de votar se aproxima y una u otra alternativase tomará en cuenta, en realidad noto que tenemoscasi el 99% de similitud con la propuesta que nostrae UPP y bueno también hay bastante similitudcon la propuesta que ha explicado el Dr. FranciscoSánchez Moreno. Creo que las discrepancias estánen la existencia de un paquete esencial deaseguramiento y que esto encierra un enfoqueneoliberal. En lo que a mí respecta no soy neoliberal,soy admirador de Keynes, soy aprista y creo másbien que hay que hacer un esfuerzo de tomar encuenta las posiciones distintas y tratar de sacar unresumen que no va a contentar a todos, pero que seaun paso adelante y que satisfaga si es posible a lasmayorías.

Dr. SÁNCHEZ MORENO

Hay una serie de temas y resulta imposibleabordarlos todos. Creo que el principal obstáculopara el cambio es la falta de diálogo abierto y no elque estemos ante posiciones irreductibles. Elcongresista Wilson podría hacer mucho, es el primeraprista que como congresista viene a debatir temasde salud y seguridad social a un foro de la Academia,y demuestra que es capaz de dialogar. En nuestrasRevistas está documentado que otros congresistasno quisieron venir a dialogar, inclusive después deconfirmar su participación. Usted ha venido, hadicho que hay muchas similitudes y así lo creemos,y debemos dialogar.

Estamos dispuestos a dialogar y -como a finesdel 2006- la Academia va a volver a proponer la unióncivil, donde estén el Colegio y la Federación Médica yotras instituciones representativas del área.

Podemos en este caso discrepar con donRigoberto Centeno, porque sí podemos ponernos deacuerdo. Si el liderazgo a estas alturas parecentenerlo las comisiones de Salud y de SeguridadSocial del Congreso, que no sea con la actitud de

imponer criterios que pudimos presenciar hacepocos días en la Comisión de Salud, porque así nose llegará a nada bueno. Si abren un dialogo real, sesorprenderían de la cantidad de acuerdos que puedehaber. Estamos dispuestos a dialogar y -como a finesdel 2006- la Academia va a volver a proponer launión civil, donde estén el Colegio y la FederaciónMédica y otras instituciones representativas del área.

El segundo tema es el marco, que preocupa amuchos de ustedes. A mí no me preocupa, tenemosuna Constitución tan mala en salud y seguridadsocial que prácticamente no rige, todo se puede hacery si bien es un marco neoliberal hoy es posible hacercambios profundos a través del consenso. Bastaríacon que el Congreso logre un amplio acuerdo. Si seconcretara la posibilidad de dialogar, hay quehacerlo en serio. Con David Tejada teníamos tantasdiferencias antes, y ahora encontramos muchascoincidencias.

Por otra parte, no se trata que estemos con losmodelos de Beveridge, Bismarck o Keynes, porque

si bien fueron lumbreras en sus épocas, los avances




han sido radicales y lo que dijeron entonces ha sidosuperado. De tal manera que no me preocuparía enel marco y tampoco por el objetivo principal: a largo

plazo tiene que ser seguridad social plena, pero porahora debe ser aseguramiento universal en saludhacia la seguridad social, porque es más factible unproceso gradual en construcción, que una seguridadsocial que no lo es aún en el Perú. Y el caso de laspensiones es todavía más complicado por el grandéficit financiero que arrastra la ONP.

El gran aumento mundial del consumo dematerias primas por China, India y otros países y los precios resultantes, le están dando al Perú desde hace

cuatro años una bonanza y estabilidad que no hatenido jamás.

Sin embargo, el país está viviendo una situacióneconómica excepcional, que debe ser aprovechadaen salud. El gran aumento mundial del consumo dematerias primas por China, India y otros países ylos precios resultantes, le están dando al Perú desdehace cuatro años una bonanza y estabilidad que noha tenido jamás. Si profundizáramos elentendimiento de lo que viene ocurriendo, el

aseguramiento en salud sería totalmente factible através del financiamiento mixto impositivo ycontributivo. Lo que falta es diálogo abierto.

En cuanto a la municipalización en salud, paramí es inviable por falta de condiciones en losmunicipios y forzarla es un grave error del gobierno.

En lo que respecta a las clínicas, el problema noes con ellas sino con las EPS, porque el 25% que lerestan a Essalud corresponde a la población de

mayores ingresos y eso sí es determinante, porquedaña el fondo del seguro social de salud.

En cuanto a la municipalización en salud, paramí es inviable por falta de condiciones en losmunicipios y forzarla es un grave error del gobierno.En cambio, si el Sistema Nacional Coordinado yDescentralizado de Salud funcionara, como deberíaser después de cinco años, no interesaría quien es elpropietario de los servicios -las regiones o losmunicipios- porque todos participarían de acuerdoa sus posibilidades. Pero si no marcha nadie seentiende y el sistema sigue y seguirá fragmentado.

Sobre la integración, en el largo plazo estamos

de acuerdo con ella, aunque como hemos dicho nosoponemos ahora porque una unión prematura defondos traería severos problemas a los asegurados,en primer lugar a los cesantes y jubilados.

Ojalá que la principal conclusión de este eventosea para motivar del diálogo abierto, pero -como enel anterior foro lo remarcó el Dr. Rigoberto Centeno-con liderazgo del Congreso, de la sociedad civil ycon un ministro que demuestre ejercerlo.

Econ. TEJADA

Entonces lo contrario a integralidad es justa-mente este aluvión neoliberal, que lo que le interesaes la desarticulación del sistema. Sólo el plantear construir o reconstruir un sistema debe trascender aese enfoque.

Justamente lo contrario de la integralidad hasido el aluvión neoliberal que ha venido en losúltimos 15 años a desarticular, atomizar y dispersar.Un ejemplo es el sistema de seguridad social, primero




se privatiza pensiones y se la quitan al IPSS, inclusola pública con la ONP. La parte de riesgo de trabajoprácticamente desaparece, ahora se ha convertido

en trabajo de riesgo, que es distinto. Perú era lídercon el Instituto Nacional de Salud Ocupacional(INSO) y hoy no existe porque fue desarticulado.Después vino Essalud y ya no tenemos sistema deseguridad social. Los neoliberales hablan de rectoríadel Ministerio de Salud ahora, pero han hecho todolo posible por quebrar la rectoría, primero crearonFoncodes -la inversión quedó fuera-, despuésproyectos especiales y verticales, y ahora quieren lasuperintendencia. Entonces lo contrario aintegralidad es justamente este aluvión neoliberal,

que lo que le interesa es la desarticulación delsistema. Sólo el plantear construir o reconstruir unsistema debe trascender a ese enfoque.

Quisiera recoger el reto que se ha planteado enla mesa y lanzar otro. Creo que sí es posibleponernos de acuerdo en los cambios en salud,aunque no sean los avanzados que uno podríaesperar, creo que ese cambio debería estarplanteándose como una primera etapa hacia lareconstrucción de un sistema integrado de seguridadsocial. Justamente hay una ley marco de

ordenamiento de la universalización de la seguridadsocial, la podemos tratar por partes, pongámonosde acuerdo en salud, después en riesgo de trabajo yen pensiones, que va a ser lo más difícil.

Una sociedad de ciudadanos que tengan derechosiguales y no de primera, de segunda y de tercera, y unelemento de la ciudadanía es la ciudadanía en salud,entonces sí nos podemos poner de acuerdo.

Planteo como Partido Nacionalista ponernos de

acuerdo con UPP, somos primos hermanos, ¿no escierto? Y con el APRA por supuesto, si reconocemosel mensaje antiimperialista de Haya de la Torre, laidea del frente único de trabajadores, valoresintelectuales, una concepción social demócrata;nuestro único problema es que se han olvidado deeso. Nosotros sí lo recogemos y le damos unaperspectiva que va más lejos, porque reconocemosel socialismo de Mariátegui y de todos aquellos quequisieron construir nación en este país, unasociedad de ciudadanos y no de consumidores. Una

sociedad de ciudadanos que tengan derechos

iguales y no de primera, de segunda y de tercera, yun elemento de la ciudadanía es la ciudadanía ensalud, entonces sí nos podemos poner de acuerdo.

Vamos a coordinar con el Dr. Sánchez Moreno,con las comisiones de Salud y de Seguridad Socialdel Congreso, un acuerdo multipartidario porquetenemos mayoría si sumamos APRA, UPP y PartidoNacionalista y sacamos la ley. Recogemos el guantey ya que hay buena disposición de Luís Wilson,espero que la Federación y el Colegio Médico nosayuden, y pongamos de una vez las primeraspiedras del edificio que vamos a terminar de construirnosotros. Así que está lanzado el reto y propongoque nos coordine también el Dr. Sánchez Moreno, le

damos nuestra confianza y haríamos un acuerdomultipartidario por la salud, esa es la idea.

Dr. SÁNCHEZ MORENO

En la misma forma como hace 10 añoscoordinamos el Frente Nacional de Defensa de laSalud y la Seguridad Social (FRENDS), si hubieravoluntad decidida de coordinar y la confianza detodos -inclusive apristas-, conversaríamos. Peroque quede claro, si hubiera voluntad, bien; pero sino la hay no se ha dicho absolutamente nada.

Dr. GARCÍA TORRES

Durante 15 meses hemos estado trabajando enla Comisión de Salud y en la subcomisión quepreside el congresista Wilson. Efectivamente, elcongresista Wilson es una persona muy bienintencionada, de una gran capacidad de trabajo ycon mucho ánimo concertador. Pero ciertamente lasconcertaciones no se hacen en abstracto sino sobrepropuestas concretas, y en el transcurso del tiempose van decantando las posiciones, lo que ha

ocurrido. Sí es verdad que al finalizar el periodoparlamentario anterior se habían armado dosbloques, uno del Partido Aprista con el PartidoPopular Cristiano y el otro el Partido Nacionalista,UPP, Colegio Médico y Forosalud. En las propuestasse agruparon estas dos vertientes porque habíapuntos que son efectivamente irreductibles.

Si bien es cierto que se ha podido avanzar encuestiones de orden técnico, en lo que es centralpersisten las diferencias, no podemos aceptar unapropuesta de aseguramiento universal en salud si

no es en el marco de un proceso de reforma de la




salud, sin tener en cuenta los otros aspectos quetambién requieren ser encarados. Por supuesto poretapas, pero tenerlo presente. En la propuesta no

hay mención a ninguna forma de sistema de salud,lo que es una de las discrepancias y hemosconsiderado fundamental. Otra es el financiamiento,sin una forma concreta que dé sostenibilidad alsistema no se puede hacer nada.

En la propuesta no hay mención a ninguna formade sistema de salud, lo que es una de las discrepanciasy hemos considerado fundamental. Otra es el financiamiento, sin una forma concreta que désostenibilidad al sistema no se puede hacer nada.

Algunos dicen que el Ministerio de Economíano va a aceptar esa propuesta, pues que no la acepte,nosotros tenemos como salubristas la obligación deplantearlo y luego generar un movimiento social afin de arrancar de esas posiciones conservadoras loque es necesario para la salud de la población. En elproyecto hemos señalado 1% de IGV para elaseguramiento universal en salud, pero de repentehay otra fórmula mejor.

¿Que rectoría vamos a tener cuando no existe unliderazgo, cuando la gente no sabe adónde quiere ir ycuando los órganos rectores están conducidos por personas que no conocen de salud pública?

Un tema en el que hemos reflexionado yretrocedido es la superintendencia, consideramos

que no es necesaria, no puede estar al margen delsistema de salud. Consideramos que es fundamentalel fortalecimiento de la rectoría, pero rectoría de

verdad. ¿Que rectoría vamos a tener cuando noexiste un liderazgo, cuando la gente no sabe adóndequiere ir y cuando los órganos rectores estánconducidos por personas que no conocen de saludpública? El Sistema Nacional Coordinado yDescentralizado de Salud no es de interés delMinisterio de Salud en la actualidad y, si ustedesrevisan la página Web del Ministerio, van a encontrarque el último informe memoria es del 2005, cuandopor ley el ministro de Salud -que es el presidente delConsejo Nacional de Salud- tiene que presentar su

informe memoria a más tardar en marzo de cadaaño. ¿De qué rectoría hablamos, de qué capacidadde concertación, de qué voluntad? Es una actitudde los actuales conductores del Ministerio de Saludque tienen responsabilidad en no avanzar. Por otraparte, la iniciativa de la Comisión de Alto NivelMinisterio de Salud - Essalud fue objetada por elMinisterio de Economía y está entrampada.

Dra. MARISOL EGÚSQUIZA ORTEGA

Muchas gracias Dr. Víctor Raúl García por ese

cierre brillante que nos ha hecho ver a todos: ¿Quovadis, adónde vamos, adónde estamos yendo?

Creo que hemos mostrado la actitud de tenermuchos más puntos de congruencia que deincongruencia, y es con esta actitud francamenteconcertadora como estamos caminando y juntosdescubriremos hacia adónde vamos.




24 de Octubre de 2007

Expositores Moderador

Lic. Víctor Álvarez Davelois Dr. Temístocles Sánchez LópezDr. Juan Villena Vizcarra Debate

Lic. VÍCTOR ÁLVAREZ DAVELOISSubgerente de Normalización y Control de Essalud

Ex Representante del Centro Unión de Trabajadores de Essalud

Después del proyecto que se preparó en elMinisterio de Salud y el Consejo Nacional de Saludel 2003 y 2004 para la universalización de la

seguridad social, éste ha dormido el sueño de los justos y el correspondiente comité nacional delConsejo sólo ha tenido reuniones protocolares. Todolo que se haga en Essalud para reforzar la gran tareanacional de impulsar la universalización va a caeren saco roto, porque he sido testigo que quienesrepresentaban a la institución en ese comité delConsejo Nacional de Salud, participaban muyactivamente pero no hubieron discusionesconcertadas ni esfuerzos serios para que Essaludplanteara una propuesta.

La demanda de salud sigue siendo mayor que laoferta, y se ha implementado un sistema de citas por teléfono que en la práctica no ha resuelto el problema,la cola que existía en este sistema hoy día es en elteléfono.

Essalud tiene un reflotamiento en la parteeconómica con una inversión de 800 millones desoles en lo previsto para este y el próximo año, tantopara infraestructura como para equipamiento. La

demanda de salud sigue siendo mayor que la oferta,y se ha implementado un sistema de citas porteléfono que en la práctica no ha resuelto el problema,la cola que existía en este sistema hoy día es en elteléfono. A esto se aúna la falta de estudiosactuariales y las deudas del Estado y sector privado(los 800 millones de soles del reflotamiento quemencionamos son porque el Estado pagó parte desu deuda). Essalud no tiene hoy informaciónactualizada del 2% de la recaudación que cobra laSunat y está por encima de los 4 mil millones de

soles anuales. Se ha logrado que el cobro se reduzca

al 1,4% a partir del próximo año. El problema estáen que no se hace a cabalidad el registro deasegurados, la acreditación del derecho y elcumplimiento de pago del empleador, y hayproblemas de reembolsos. Tendríamos que agregarque Sunat en estas deudas no acciona ni ejecuta losreembolsos.

En el caso de las EPS que dan cobertura de capasimple, no brindan el 100% de lo que señala la ley ynadie controla, y cuando un paciente se complicaEssalud tiene que continuar con la prestación sinestablecer ninguna auditoría interna. A esto tenemosque agregar que las asambleas para afiliación estándireccionadas, no hay siquiera la opción de poderescoger y quienes entran a las EPS no son aquellostrabajadores que ganan poco, son los que mejor

ganan.




Los agrarios aportan 4% (debería corresponderal Estado subsidiar la diferencia), los héroes delCenepa del 31 y del 43 así como los bomberos son

atendidos gratuitamente (debiendo el responsableser el Estado y no Essalud que vive de los aportes delos asegurados). Otro problema es el de las leyes20530 y 18846, con fondos intangibles de salud setiene que pagar pensiones (que son responsabilidaddel fondo de pensiones). Todo esto depreda laseguridad social de salud y la hace menoscompetitiva.

La propuesta es que cualquier forma deaseguramiento del seguro social tiene que ser grupal,

no puede ser individual.

Essalud atiende 6.5 millones de aseguradosentre titulares y derecho habientes, el SIS poco másde 5 millones y hay una importante población sincobertura, que tiene alguna forma de ingreso perono aporta. El seguro potestativo es un seguropersonal y por esa línea va al fracaso, porque el costoes alto y está en función de la naturaleza y elcontenido del plan. La propuesta es que cualquierforma de aseguramiento del seguro social tiene queser grupal, no puede ser individual. Que entrentodos los tricicleros, los vendedores ambulantes, losabogados, pero no en forma individual, primeroporque encarece el costo de la recaudación y loscontroles posteriores, y segundo porque el costo esalto, y obviamente vienen sólo los enfermos, novienen los sanos.

El camino correcto es el proyecto de Ley que sepreparó hace tres años. Todo aquel que tuviera unaforma de ingreso tendría seguro obligatorio, el queaportaba menos del 9% va al SIS y el que pasara ese

porcentaje a Essalud. Se pudo implementarperfectamente, la ley estuvo en camino y el proyectoestá en el Congreso y no hay quien lo impulse.

Estamos convencidos que si no hay un acuerdoconjunto de la sociedad civil, el gobierno y lasinstituciones, esta tarea seguirá siendo postergada.

La Constitución anterior establecía la obligacióndel Estado de dar seguridad social, hoy simplementela promueve. Essalud sigue bajo la tutela delMinisterio de Trabajo, de lo cual discrepamos,creemos que el ente rector es el Ministerio de Salud.El seguro social viene trabajando en separar la

función aseguradora de la prestadora, buscando enalguna forma darle más eficiencia al manejoinstitucional, mejorar los servicios, pero todo giraalrededor de quien tiene cobertura, derecho que seniega a otros que tienen una forma de ingreso, comocuando el propio Estado paga honorariosprofesionales y elude la planilla formal.

Estamos convencidos que si no hay un acuerdoconjunto de la sociedad civil, el gobierno y lasinstituciones, esta tarea seguirá siendo postergada.

Venimos trabajando con el Congreso de la República.impulsando que esto se ponga en agenda, que sediscuta. Hoy se proyecta la construcción de nuevoscentros asistenciales en los conos, se considera queesto en alguna forma va a solucionar parte de lademanda insatisfecha, pero lo cierto es que la formade atención, la forma como se recaudan lasaportaciones, la forma como se acredita el derecho,la forma como se determina el cumplimiento de pagoen la entidad empleadora, se sigue haciendo igual,y hay descontento y protesta.

Dr. JUAN VILLENA VIZCARRARepresentante del Colegio Médico del Perú

El aseguramiento universal tiene el objetivo deque en algún momento toda la población logrecobertura total. Las barreras fundamentalmente porlas cuales no se puede tener una atención adecuadason económicas, geográficas, culturales, de género einstitucionales, cada una con diferente modalidadde atención. La cobertura de Essalud que era de

21% de la población en 1994, en apenas 10 añoscayó a 14%. El Seguro Integral de Salud llega al19,7% y sin ningún tipo de seguro continúa el 59%de la población.

Se requiere fortalecer y reestructurar el SeguroSocial de Salud. En algún momento se dijo que el

proyecto de Ley del Colegio Médico del Perú y




Forosalud debilitaría a Essalud al integrarlo con elMinisterio de Salud, pero esto no es así. En el SeguroPúblico Unificado que se propone hay un seguro

contributivo directo (Essalud) y un segurocontributivo indirecto (SIS). Essalud debe aprendera cobrar, no es posible que el propio Estado sea sumás grande deudor y para tener cobertura total hayque ampliar el sector que aporta a Essalud. Elempleado debe aportar adecuadamente y tiene quehaber un sistema capaz de cobrar las deudas. El SISdebe ser fortalecido, transformándolo en un segurocontributivo indirecto con subsidio del Estado.

En algún momento se dijo que el proyecto de Ley

del Colegio Médico del Perú y Forosalud debilitaríaa Essalud al integrarlo con el Ministerio de Salud, pero esto no es así.

Todos conocemos las deficiencias que hay enlos hospitales de Essalud, no solamente en lo que serefiere a medicamentos, sino en lo que significa porejemplo el número de camas, cada vez la demandaes mayor y la oferta es insuficiente, y tenemos queser claros en señalar que los recursos no sedistribuyen adecuadamente.

Es necesario desarrollar la atención primariade salud en toda la red. Pero tampoco debemosdescuidar el nivel hospitalario, la calidad de losservicios no es la más adecuada y ponemos énfasisen el nivel hospitalario porque es el nivel deresolución final. Las emergencias están atiborradasen los hospitales nacionales pues no se resuelvenlos problemas en los niveles inferiores, inclusive pordesabastecimiento. Si no hay un medicamento elpaciente debe ser transferido a un hospital nacionaly si no hay espacio, Dios salve al paciente.

La atención integral de salud llegaría a toda lapoblación residente en el territorio nacional mediantela universalización de la seguridad social. Preten-demos que se organice un sistema de aseguramientoque entregue prestaciones de promoción, prevención,recuperación y rehabilitación, sin discriminación,para todos, con oportunidad, calidad y dignidad.Sabemos cuál es el derecho a la salud, inclusive lospacientes desconocen cuáles son sus derechos, nosaben si tienen o no capacidad de poder reclamar

para que se les atienda adecuadamente.

Las garantías explícitas del proyecto de Ley serefieren a qué plan estamos ofertando, en primerlugar el plan de salud garantizado, básico, elmínimo que por lo menos pueda cubrir el 80% de lasenfermedades con alta mortalidad, esa es lapropuesta y que sea sostenible, porque elfinanciamiento proviene de fuentes públicas yprivadas y debe ser permanente.

Cuando decimos que el Sistema PúblicoUnificado se organiza sobre la base de la integracióndel Minsa y Essalud, proponemos que tengan cuentasseparadas: el sistema contributivo directo es elSeguro Social y el indirecto corresponderá al Minsa.

Un punto importantísimo es la libre elección delprestador. Cuando decimos que el Sistema PúblicoUnificado se organiza sobre la base de la integracióndel Minsa y Essalud, proponemos que tengancuentas separadas: el sistema contributivo directo

es el Seguro Social y el indirecto corresponderá alMinsa. El paciente tiene todo el derecho de escogeradónde se atiende, entonces la integración esfundamentalmente funcional. Aquí no hay unaintegración de los hospitales del Minsa con loshospitales de Essalud, es funcional, el pacientepuede escoger en cuál de ellos se va a atender, estosignifica libre elección del prestador. Por supuestola transparencia y la eficacia son características quedebe tener el sistema de salud, porque tiene que existiruna evaluación permanente de lo que se está

llevando a cabo, es decir que la atención sea capaz




de resolver los problemas con menor costo y mejorresultado.

El aseguramiento universal debe darse enprimer lugar en el Seguro Público Unificado; ensegundo lugar en los seguros militar y policial, y entercer lugar en los seguros privados que soncomplementarios. Es decir, no es posible que untrabajador que tiene un sueldo, depende de unaempresa y tiene un seguro, decida retirarse deEssalud para irse a un seguro privado. Tiene queser un aportante obligatorio en Essalud yadicionalmente, si lo considera conveniente, tenerun seguro privado complementario.

El Seguro Público Unificado estaría integradofuncionalmente y se organizaría sobre la base deMinsa y Essalud, este es el concepto. A su vez elseguro militar lo ponemos como uno sólo,consideramos que debe ser integrado en una solaentidad que preste la atención, para que se manejenmucho más adecuadamente los recursos y puedadarse una atención de calidad, no se dupliquen losesfuerzos: tomógrafos, resonadores magnéticos,ecógrafos en todos los hospitales. Esto aumenta loscostos porque no se llega a utilizar al 100% de losequipos. Finalmente, los seguros privados seorganizan de forma independiente, pero soncomplementarios.

El aporte del Estado no debe ser menor a 0,5%del PBI, porque esto permitiría que por lo menos sedupliquen las atenciones actuales del SIS, y éste provee el plan garantizado a todos los afiliados.

Como fuente de financiamiento para el asegura-miento a toda la población, el Seguro Público

Unificado debe tener al Estado, empleadores ytrabajadores. Sin embargo, al decir el Estado somosconscientes que en las condiciones actuales sólopermitirían que el Minsa y Essalud puedan trabajar

en un seguro público unificado, no creemos que hoysea posible que las Fuerzas Armadas se integren,pensamos que esto debe ser progresivo. En el fondo

único con dos modalidades, cuando hablamos desistema directo nos referimos a Essalud, entonces lafuente de financiamiento son empleadores ytrabajadores; cuando nos referimos a un seguroindirecto estamos refiriéndonos a la presencia delEstado como fuente de financiamiento. Estas fuentesse organizan y son manejadas en un fondo públicode aseguramiento en salud, con dos cuentasseparadas, el concepto debemos tenerlo claro, estoevita de alguna forma que colapse Essalud. Laintención no es colapsar a Essalud, sino fortalecerlo.

La administradora financiera de Essalud (régimencontributivo directo) y la administradora del SIS(régimen contributivo indirecto para los trabajadoresno formales, independientes o desempleados y susfamilias), serán la base para este fondo público deaseguramiento en salud y son dos cuentasindependientes.

El aporte del Estado no debe ser menor a 0,5%del PBI, porque esto permitiría que por lo menos sedupliquen las atenciones actuales del SIS, y ésteprovee el plan garantizado a todos los afiliados.

Probablemente lo más adecuado sea que la PolicíaNacional del Perú pase a formar parte del SeguroPúblico Unificado.

El plan garantizado de salud no deberá sermenor a los que ofrece actualmente la capa simpledel seguro de salud o el programa del SIS. Los planesde los seguros privados complementarios no seránmenores a las atenciones de Essalud, incluyendolas enfermedades catastróficas.

Quién regula y supervisa a todas las institu-

ciones comprendidas en el aseguramiento universales la Superintendencia Nacional de Salud, y nosolamente a quienes manejan los fondos sinotambién a quienes prestan los servicios.




DebateMg. RUTH SEMINARIO RIVAS

Académica Fundadora TitularUna de las estrategias de la seguridad social es

la creación de establecimientos en los conos. ¿Se hapensado en algún nivel de coordinación con elMINSA? Sabemos que éste tiene establecimientosque están desabastecidos y sería el momento deponer en práctica la coordinación del sistemanacional de salud.

Dr. ARTURO GÁRATE SALAZARAcadémico Titular

Ante la serie de causas que tiene la crisis en salud,¿qué estrategias plantearían para que sea factible elaseguramiento universal en salud?

Lic. CARLOS RODRÍGUEZCERVANTESEx Viceministro de Salud

En cuanto a la Sunat, cobrar 2% a Essalud por larecaudación es altísimo; en el sector privado estoscostos son menos del 1% y son volúmenes muchomás pequeños. Respecto al tema de las EPS, hay unproblema del sistema de referencia, el reglamento de

referencia del sector privado a Essalud no funciona,la EPS recibe al paciente, el asegurado gasta todo loque tiene y cuando ya no tiene un sol se lo pasan alseguro social, sin saberse siquiera el tratamiento quele han hecho.

Dr. CIRO SIHUAS MEZAMédico de Essalud

Estaba leyendo que la Academia Nacional deSalud de México hace eventos similares y propulsanlas reformas y los principales cambios en salud.¿Qué reforma estructural se plantea en el Perú? Me

gustaría que hubiera un curso de aseguramiento conel objetivo de estandarizar el conocimiento delpúblico motivado y consensuar propuestas.

Dr. LUÍS AYALA ESPINOZAAcadémico Titular

En la última exposición se ha mencionado lalibre elección, pero el seguro es el que paga. Siendoel seguro privado complementario piden no menosdel 0,5% del PBI y autonomía económica y depersonal. Si lo que se busca es una política de

mercado, ésta ha fracasado en salud.




Dr. RAFAEL DEUSTUA ZEGARRARepresentante de la Federación Médica Peruana

Las conclusiones de este importantísimo foro,de máximo nivel, no pueden quedarse en planteamientos técnicos que dormirían el sueño delos justos. Debe buscarse un compromiso de lasociedad como el FRENDS, que debe restituirse, esaes la opinión desde nuestro punto de vista, de la Federación Médica Peruana.

El sistema sanitario peruano y la seguridadsocial están en crisis que se ahondó en la década delos 90. La «modernización» de la seguridad social

la destruyó, el seguro social cada vez tiene menosasegurados -ahora estamos en 15%-, estádesfinanciado, no hay medicamentos, el problemaes político y tiene que haber una reforma en la salud.El eje es la seguridad social universal, sin planesmínimos y tiene que haber otro modelo. El Estado,las regiones y los municipios son los responsables.En un país determinado, el Estado da 9% de supresupuesto, las regiones 8% y los municipios 5%,todo el mundo se compromete a la salud, es carapero es inversión.

Las conclusiones de este importantísimo foro,de máximo nivel, no pueden quedarse enplanteamientos técnicos que dormirían el sueño delos justos. Debe buscarse un compromiso de lasociedad como el FRENDS, que debe restituirse, esaes la opinión desde nuestro punto de vista, de laFederación Médica Peruana.

Dr. CÉSAR RUTTÉ CASTELLANOS

La ciencia y la tecnología han avanzado, dentrode ese avance están el aspecto económico y el

mercado de la seguridad social. ¿A quién vamos aatender, a una persona regida por las normaseconómicas o a un ser humano olvidado por elsistema?

Lic. ÁLVAREZ

La primera conclusión de este foro debe ser quela Ley de Universalización de la Seguridad Socialen Salud tiene que darse, no puede esperar unapostergación más. No es justo que en el país todoaquel que tenga una forma de ingreso no aporte y

cuando se enferma se le condene a sacar dinero del

bolsillo para poderse atender. Debe impulsarse queno se den más leyes aisladas de privilegio, antitécnicas, sin estudios actuariales y se siga

depredando la seguridad social. Hay que buscarfuentes de financiamiento. Recordemos que el segurosocial tiene prestaciones distintas a las que hoy danel SIS y los seguros privados.

En los proyectos no hemos visto nada sobreprestaciones económicas, que sólo estángarantizadas para el que está en el régimencontributivo, entonces todo aquel que es informal yque aporte al seguro social se le reconocería talcondición pues deja de trabajar cuando se enfermao tiene un accidente.

La primera conclusión de este foro debe ser quela Ley de Universalización de la Seguridad Social enSalud tiene que darse, no puede esperar una postergación más.

Essalud abdica de su función de ser contraparteresponsable frente a Sunat, que ha sido impuestacon una ley, pero no hace bien su función derecaudación, de acreditación de derechos, de registrodel asegurado, mucho menos de fiscalización. En

consecuencia los empleadores o algunos tramita-dores tramposos que conocen las ventanas abiertas,incorporan a gestantes y gente para hemodiálisis,con enfermedades oncológicas y todas aquellasconsideradas catastróficas. El Minsa tiene el 5% delas hemodiálisis y el resto lo tiene Essalud.

Dr. VILLENA

No se me interpretó correctamente, el 0,5% no espara los seguros privados, es para el régimen nocontributivo y corresponde el 0,5% del PBI que en

nuestro proyecto serviría para lo que actualmentees el SIS, que es el sistema público unificado.

Cuando se intentó unificar Minsa y Essalud,todos sabemos que fue un fracaso. Lo que ocurre enel hospital Cayetano Heredia de Piura es un tema deenorme preocupación, es un desorden absoluto deatención.

Todos queremos una atención total para lapoblación. ForoSalud y el Colegio Médico pensamos

en la universalización final, pero hoy estamos




pensando en el primer paso a dar, la forma posiblede poder iniciar el aseguramiento universal, unaorganización funcional de atención de prestaciones

con libre elección, que quienes presten inicialmentesean el Minsa y Essalud, con una administradoraque sea capaz de manejar estos fondos por separado.

No creemos que políticamente sea factible queel Minsa y Essalud se transformen en una solaentidad. Cuando se intentó unificar Minsa yEssalud, todos sabemos que fue un fracaso. Lo queocurre en el hospital Cayetano Heredia de Piura esun tema de enorme preocupación, es un desordenabsoluto de atención. La única forma es laaportación por cuentas separadas, pero elección libre

por cada uno de los asegurados y obviamente ladecisión será política.

Dr. SÁNCHEZ MORENO

Después de dos días de exposiciones y debatesconcluimos nuestro XL Foro «Salud y Desarrollo»en 14 años, que nos satisface como Academia porhaber contribuido permanentemente al desarrolloen salud, con planteamientos, conclusiones y lanecesaria difusión.

Sin embargo, no perdemos la esperanza de que el gobierno -a quien le corresponde el liderazgo natural-emprenda una reforma de salud consensuada,...

En diversas intervenciones se ha expresado laangustia de tener un nuevo periodo de gobierno sinreforma del sector, con un seguro social cada vez enpeor situación y con menos asegurados, y la

posibilidad de que pueda aprobarse un magroproyecto de Ley que apenas aspire a un paquete deaseguramiento, que no va a significar mayor cambio.

Ojalá podamos salir de esta realidad deentrampamiento e inacción. Hasta ahora el PoderEjecutivo y el Congreso no encuentran cómo. Sinembargo, no perdemos la esperanza de que elgobierno -a quien le corresponde el liderazgonatural- emprenda una reforma de saludconsensuada, que no solamente es posible hacetiempo en el país, sino que el no hacerla implicadesperdiciar una gran oportunidad para desarrollaren lo social, por la factibilidad económica que hoybrinda el entorno mundial del comercio de las

materias primas que exporta el Perú.

Pero si no lo hace el gobierno, ¿podría liderar elcambio la sociedad civil? Este evento ha demostradoque aunque hay coincidencias e intentos de aproxima-ciones, no será fácil concretar el proceso de concertaciónnecesario. Es más complejo para la sociedad civilconsensuar e impulsar una reforma, que defenderprincipios y derechos, como lo hicimos con éxito hace10 años con el Frente Nacional de Defensa de la Saludy la Seguridad Social (FRENDS). La mejor posibilidadsigue siendo el diálogo abierto que, a partir de lasconvergencias, lleve a un acuerdo conjunto delgobierno, las instituciones y la sociedad civil.

Dr. TEMÍSTOCLES SÁNCHEZ LÓPEZ

Con la esperanza del consenso que nos lleve alograr el acceso de todos a la salud y tener el derechofundamental en la Constitución de nuestro país, seda por clausurado este acto.




1. La Reforma de Salud y la Ley de Universaliza-ción de la Seguridad Social en Salud no puedenseguir siendo postergadas en el desarrollo delPerú.

Hace cuatro años el país vive una bonanzaeconómica excepcional por la crecientedemanda mundial de materias primas y losconsecuentes precios, que debe ser aprovechadaen salud mediante un proceso gradual y factible

de aseguramiento universal, con financiamientocontributivo e impositivo.

2. Lo fundamental es el derecho de los peruanos ala salud y proteger a todos con planes integrales.Los denominados paquetes esenciales deatención representan una desviación de laatención primaria de salud, que la simplifica aun conjunto de intervenciones. De igual modo,los paquetes esenciales de aseguramiento sonuna tergiversación del aseguramiento en salud.

3. En el proceso del aseguramiento universal

solidario es indispensable que se mantenganseparados los fondos de Essalud y SIS en el cortoy mediano plazo, lo que no significa que no debanorientarse a un fondo único en el largo plazo.

Una integración o fusión prematura deinstituciones y fondos tan desiguales violaríala autonomía de Essalud e implicaría la caídabrusca de su gasto per cápita anual, con severodeterioro en la atención de asegurados yderechohabientes. Las reformas no se hacenquitando derechos a quienes los tienen, pueseso conduce al caos social.

4. Tampoco es aceptable un fondo único concuentas separadas, porque al ser manejadas por

El Aseguramiento Universal en la Reforma de SaludCONCLUSIONES

la misma institución no es posible evitar eltrasvase de una cuenta a otra. (Recuérdese queen el IPSS hubo trasvase entre pensiones y salud,y hasta hoy el país sufre las consecuencias).

5. Para que el aseguramiento universal sea factibleno puede tenerse como objetivo principal laparticipación de las EPS a expensas de Essalud,que promueve el gobierno. Así profundiza sudeterioro, al privarlo crecientemente del 25% de

los aportes de los asegurados con mayoresingresos.

6. En numerosas intervenciones se expresódurante el Foro la angustia de tener un nuevoperiodo de gobierno sin reforma ni proceso deaseguramiento universal en el sector.

Hay una realidad de entrampamiento en salud.El Poder Ejecutivo y el Congreso no encuentrancómo salir de él. El liderazgo está fallando ylas instituciones no pueden seguir siendoconducidas por personas que no conocen nitienen experiencia en salud pública yseguridad social.

7. Los errores y la postergación de los cambioscontinuarán si no hay un diálogo abierto que, apartir de las convergencias, lleve a un acuerdoconjunto del gobierno, las instituciones y lasociedad civil.

Lima, 21 de Noviembre de 2007

ACADEMIA PERUANA DE SALUDConsejo Directivo




Manuel Fernández Ibarguen**

EXPOSICIÓN EN EVENTO

Sacha inchi - planta promisoria*

Es una de las plantas maravillosas que erautilizada por los Incas en el Tahuantinsuyo y tienediversos principios activos muy útiles. Se afirmaque se cultivaba en abundancia porque sus semillaseran utilizadas por los Hampicamayoc y los aceitestenían múltiples aplicaciones. Pertenece a la familiaEuphorbiaceae, es una liana trepadora que sedesarrolla en la ceja de selva tomando como soporte

un árbol fijo y se le conoce como Maní del Inca.Principios activos

La semilla o almendra produce 9 calorías porgramo y contiene aceites esenciales en la formasiguiente: 47,8% de aceite, del cual 8% son ácidosgrasos saturados, 67,6% insaturados, 9,6% oleico,4,5% linolénico (omega-3) y 6,8% linoleico (omega-6). Es un aceite en alta concentración que por susefectos fitoterapéuticos consume el pobladorprincipalmente selvático. La empresa procesadoray envasadora del producto menciona que es laleguminosa con mayor contenido de ácidos grasosen el mundo.

Aplicaciones en Etnomedicina

Llama a la reflexión cómo llegaron a saber losHampicamayoc o médicos oficiales del Inca sobrelas propiedades de esta almendra, sobre todo en

aquellas épocas en que no se tenían nocionescientíficas de las plantas medicinales. Se dice quecombinada con la maca, otra planta con alto valornutricional, mantenía muy vigorosos a los guerreros,permitiendo mayor rendimiento y resistencia en lasluchas cuerpo a cuerpo.

El nombre Maní del Inca le da una connotaciónespecial. Las semillas son apreciadas para la

alimentación, la terapéutica y actualmente encosmetología. Sus aplicaciones terapéuticas sepueden resumir en seis principales:

- Reduce el nivel de colesterol en sangre.- Previene la arteriosclerosis.- Previene enfermedades cardiacas.- Tratamiento coadyuvante en tuberculosis.- Reconstituyente en personas de tercera edad.- Industria cosmética.

En la Amazonía Peruana las mujeres nativas

mezclan el aceite con la harina de Sacha inchi,agregando aceite de ungurahui y preparan unacrema para revitalizar y rejuvenecer la piel.Asimismo, las nueces tostadas se usan comoreconstituyente y con el aceite frotan sus cuerpospara calmar dolores musculares y reumáticos.

(*) Trabajo presentado en el VI Congreso Internacional Simposium Ethnobotany Disciplines with Emphasis onEthnomedicine. Lima 17 al 22 de septiembre de 2007

(**) Academico Fundador Titular

Primer Vice Presidente de la Academia Peruana de Salud




Plantas medicinales de la Cordillera Negra

* Académica Asociada de NúmeroQuímica Farmacéutica y Bioquímica

Natural de Huaraz, Ancash

Britt Alvarado Chávez*

EDICIÓN CIENTÍFICAResumen del Libro galardonado con el «Premio Hipólito Unanue a la mejor Edición Científica»

2007 sobre Ciencias Médicas en Farmacia y Bioquímica por la Fundación Instituto Hipólito Unanue

La publicación se sustenta en una investigaciónrealizada en el distrito de Cotaparaco ubicado en laCordillera Negra de la provincia de Recuay,departamento de Ancash. Se colectó 35 especiesvegetales para inventario, identificación botánica ybase para estudios fitoquímicos de plantasmedicinales que servirán para realizar trabajos pre-clínicos y clínicos con la finalidad de acreditarpropiedades farmacológicas que señalan loshabitantes de la zona. Complementariamente,buscar mejorar el estatus económico, el cuidado porla biodiversidad y el mejor manejo de cultivos. Noes una publicación de recopilación de datos, ya quese tiene resultados de trabajo de campo y laboratorio.

Presentación

Desde los principios de la humanidad, elhombre ha tenido que ir aprendiendo de su entornopara sobrevivir, copiando formas y métodos de lanaturaleza. Una de las cosas que más tardó enaprender fue la forma de curarse. Al principio sólo

«Mi patria el Perú tiene un nombre que significaabundancia. Su edad se pierde en los milenios de la

pre-historia, más allá de los 20 mil años; su riqueza sebasa en la biodiversidad vegetal, animal y humana»

JAVIER PULGAR VIDAL

podemos hablar de una medicina natural, fruto delaprendizaje del entorno de los primitivos habitantesde la tierra, lo que en la actualidad se conoce comolas propiedades curativas de las plantas. En el Perúlas personas de toda condición socio-económica

usan los recursos terapéuticos que nos brinda lanaturaleza.

No fue en vano que Dios dotó a la naturaleza detan rica y variada flora medicinal. Al explayar elSeñor Todopoderoso, con mano liberal sus socorros,no hizo más que proveernos de recursos para cadauna de nuestras necesidades y de nuestros dolores.No hay necesidad que no sea cubierta, ni dolor queno sea aliviado, por los medios que puso a nuestroalcance en la naturaleza. En el reino de las plantashay abundancia de virtudes curativas, propias para

las necesidades del hombre. Tan perfecta es lanaturaleza, que nos provee de todo lo quenecesitamos. Por las plantas, todas las dolenciasson curables, sin embargo muchas curas aún no hansido descubiertas. Las plantas son más adecuadaspara el cuerpo humano que los productos químicos,porque, al paso que éstos perjudican, aquéllas sanan.

«Y si Dios viste así el pasto del campo, que hoy brotay mañana se echa al fuego, ¿no hará mucho más por ustedes? ¡Qué poca fe tienen!» Mateo 6:30.

Introducción

En los últimos años la investigación científicade las plantas medicinales ha resurgido coninusitado interés, partiendo del hecho que gran partede la población de muchos pueblos recurre a lamedicina tradicional como única fuente pararesolver sus problemas de salud. Este trabajo buscacontribuir al conocimiento, cada vez más amplio yprofundo, de las características de nuestra realidadnacional en el campo de la medicina natural.

Resumen




Se presenta una breve reseña histórica ygeográfica del distrito de Cotaparaco (provinciaRecuay) perteneciente a la Cordillera Negra, zona

donde se colectó las especies vegetales para elinventario, identificación botánica y «screening»fitoquímico de las plantas medicinales, con el objetivode conocer el potencial medicinal. Se puede afirmarque el número de plantas usadas con finesmedicinales en esta región es aún desconocido, puesla mayoría se encuentra distribuida por las vertientesen lugares inaccesibles; con esfuerzo se llegó a colectarlas especies vegetales. En Cotaparaco un altoporcentaje de la población recurre a la utilización deplantas medicinales para restablecer su salud, cuyosconocimientos son transmitidos de generación engeneración y también por personas que practican lamedicina folklórica. El objetivo principal del trabajoes revalorar el uso de plantas medicinales, con elpropósito de servir de apoyo científico a la medicinatradicional de la Cordillera Negra.

I. Generalidades

1. Situación geopolítica del distrito deCotaparaco

1.1. Antecedentes históricos de la localidad

Época preincaica.- Por los restos arqueológicos quese ha encontrado, recibieron la influencia de la culturaChavín y Recuay. Como restos arqueológicos de laépoca se tiene: Carma, Cuyush, Machcu, Jariajirca,Marcacunca, Asuanapampa y otros, cuyos estudiosrealizó el arqueólogo Dr. Augusto Soriano Infante,quien llevó para su museo personal muchos restoscerámicos y un mortero de piedra pulida por concluir.

Época incaica.- Toda esta región fue sometida porel Inca Pachacútec. Cotaparaco perteneció al señoríode Choque Recuay, pero fue conquistado tras largasluchas por el Inca Yupanqui.

Conquista y virreinato.- Al término de la conquistay a principios del virreinato el pueblo de Cotaparacono existía como tal. Se supone que por ordenanzasdel Virrey Francisco de Toledo -que disponía lafundación de pueblos en los valles y orillas de losríos para su fácil administración- se fundó el pueblode Cotaparaco con los ayllus de Shicua, Jariajirca,Carma, Machcu, Marcacunca y otros. Se presumeque se haya fundado entre 1570 y 1572, pues en1592 Santo Toribio de Mogrovejo visitó Chaucayán,Pararín, Cochapetí y Aija, pasando por el pueblo de

Cotaparaco, donde realizó bautizos, confesiones,confirmaciones y matrimonios.

Algunos de sus pobladores eran foráneos,principalmente de ascendencia española, porquehasta la fecha subsisten apellidos como: Castro (dela Galicia), Soto, Alvarado, Toledo, del Castillo,Celino (Chelino - italiano), Quiroz (Kairoz -Portugués) y otros.

Emancipación.- Durante la época fue cabeza deparroquia con el título de San Pablo de Cotaparaco,pertenecía al partido de Huaylas, más tardedepartamento de Huaylas del que fue parte inte-grante con sus anexos de Malvas, Cochapetí yTapacocha. Para la batalla de Junín y Ayacucho el

pueblo de Cotaparaco colaboró con ciudadanos jóvenes, y ganado vacuno y lanar para la alimentación.

República.- Cotaparaco mereció la visita delsabio Antonio Raimondi, escrita en su libro «Ancashy sus Riquezas Minerales». En aquella época sóloexistía «Pueblo Viejo»; la parte del actual pueblo eraterreno de cultivo, se sembraba gran cantidad dehabas (por eso a sus pobladores le dicen «Cintiruncu»). Criaban abundante ganado porcino.Durante la guerra con Chile varios de sus hijosmurieron en defensa de la patria, en especial en la

batallas de San Juan y Miraflores, y asimismodurante el conflicto con el Ecuador en 1941.

Cotaparaco fue elevado a la categoría de distritoen 1834, perteneciendo al departamento de Huaylas.Al crearse la provincia de Huaraz el 25 de julio de1857, pasa a pertenecer a esta provincia hasta 1949en que se creó la provincia de Recuay, integrada porlos distritos de: Ticapampa, Cátac, Cotaparaco,Pararín, Llacllín, Tapacocha, Huayllapampa, Marcay Pampas Chico. Los pueblos que eran anexos deCotaparaco se han separado por haberse convertidoen distritos nuevos: Malvas, Cochapetí y Tapacocha.

Los cotaparaquinos están orgullosos de serdescendientes de los siete Ayllus de: Marca, Cuyush,Tahuash, Tullujirca, Machjcu, Llampa yMarcacunta, comarcas que por siglos ocuparon partede la Cordillera Negra en las vertientes deldepartamento de Ancash. La conquista cambió lasleyes orgánicas de nuestros Incas, de modo que pordisposición del Virrey Toledo por los años 1572-1592 se ordena a los Ayllus agruparse en los lugarescerca de los valles y a la orilla de los ríos. Fundaronel pueblo de «Cuta Para» (Cuta= rincón, para=




pampa) y sus dos barrios Shicua y Jaria. Conextensiones de tierras regadas por dos ríos (RíoGrande y Río Ishicmayo), la flora y la fauna y con el

trabajo de sus hombres superaron su desarrolloproductivo en el agro, la ganadería y la minería. Elvisitante queda maravillado al contemplar laarborización natural de su valle como bella alfombramatizada de colores.

Cotaparaco complacido y orgulloso, tierra dehijos trabajadores que enaltecen su idiosincrasia,ha sido visitado por preclaros hombres de la historia,como Santo Toribio de Mogrovejo; sabios comoAntonio Raimondi, a quien se le atribuye haber dicho«El Perú es un mendigo sentado en un banco de oro», y

Santiago Antúnez de Mayolo, promotor incansablede la electrificación en el Perú.

1.2. Ubicación geográfica

El distrito de Cotaparaco está situado en la partesur de la provincia de Recuay, en la vertiente occidentalde la Cordillera Negra; por este motivo, junto con losdemás pueblos situados en esta zona, llevan el nombregenérico de «Pueblos de las Vertientes». Su altura estáentre los 3.000 y 4.000 m.s.n.m. Los límites del distritode Cotaparaco son por el norte el distrito de Ticapampa,por el sur los distritos de Tapacocha y Pararín, por el

este los distritos de Huayllampa y Tapacocha, y por eloeste los distritos de Malvas y Cochapetí de laprovincia de Aija.

1.3. Factores climatológicos

El clima en la parte baja (en el pueblo) es cálida;y fría en las alturas (puna). Por lo general el climaes favorable para la producción de pastos naturalesy el cultivo, beneficiando así de esta manera a laagricultura y ganadería.

1.4. Comunicaciones y vías de acceso

Las vías de comunicación que tiene el distritode Cotaparaco con el distrito de Tapacocha son loscaminos de herradura. También cuenta con unamoderna carretera, paso trascendental al progresoy gracias al gobierno, a sus instituciones y al pueblo.Partiendo de Lima por la Panamericana Norte yllegando al desvió de Paramonga, ascendiendo porlos pueblos de Cerro Blanco y Chasquitambo hastaChaucayán, donde nace la carretera, pero para llegara Cotaparaco deben pasar previamente por lopueblos de Llacllín y Pararín; de Cotaparaco siguela carretera hacia Cotucancha, Ututo, Parco - Recuay,

así se une la costa y la sierra por las vertientes de laCordillera Negra.

1.5. Aspecto vegetalEn el reino vegetal hay producción de papas,

ollucos, trigo, cebada, habas, arvejas, quinua y maízen las partes bajas, y luego pasto natural y de lamejor calidad en toda su extensión, así como grancantidad de alfalfa, árboles de Aliso, que crecenespontáneamente en la ribera de sus ríos y espropicio para el cultivo de árboles de Eucalipto,Ciprés, Maguey, Sauco, flores de diferentesvariedades y hortalizas.

En las partes altas hay grandes bosques de

Quenual silvestre, el Quishuar, Huarwuash,Quenchac, Packllash. En las partes bajas se apreciala abundancia del Gigantón (san pedro) y la Pitajaya,cuyas flores llenan de aroma a los campos en abril ymayo. Entre las plantas de frutos comestibles setiene asimismo algunas variedades como: el Shuptacy el Rancay, el Shuro de plantas espinosas.Igualmente se debe notar la existencia de plantasalimenticias como Berros, la Menta o Muña, Nabosilvestre y otros, inclusive algunas plantas quesirven de condimento para la preparación de

alimentos como el Atocash, la Muña, la Hierbabuena, el Anís silvestre, entre otras. Tambiénapreciamos la presencia de la planta de la Cantuta,flor simbólica del Perú cuyas flores presentandiversos colores.

Entre las plantas medicinales de la región cabela existencia del Anguarate para doloresestomacales, Matico para la cura de heridas, laCongona silvestre como cicatrizante para lasheridas internas, el ruqui (san pablo) cuyo jugoextraído del cogollo es cicatrizante y comprime la

heridas, las hojas del Huarwuash, Manzano, Alisopara los dolores de la cabeza, las hojas de laShequia, Hierbas de culebra y pati paradislocaduras las que maceradas en alcohol seaplican en el cuerpo con el objetivo de comprimirlas contusiones, asimismo el Tecuar, Manzanilla yCulen, escoba del campo (Ocapitzana u oquepichana), Pajarobobo, Menta hinojo, Arrayán,Orégano, Cedrón para cólicos y desarreglosestomacales; para combatir la gripe se utilizatambién la Escorzonera, Huamanrripa, Ancosh,Llumlla, hojas de Nogal, Eucalipto y Shuptac.




2. Plantas medicinales de la Cordillera Negra

Arrayán Myrcia splendens (Swartz)Familia: MyrtaceaeNombres comunes: Vicho-caspi,Choi-ey, Puchcu-huaiu.Distribución: 2.200-3.000 m.s.n.m.Origen: Árbol o arbusto silvestre.Descripción morfológica:Parte utilizada: Hojas, tallos y flores.Usos populares: Afecciones bronquiales,dolores estomacales.Otros usos medicinales atribuidos:Antiinflamatorio, diurético.

Autoridades y pobladores deldistr ito de Cotaparaco

China VerbenaVerbena cuneifolia R & P

Familia: Verbenaceae

Laguna de Ututo

Vista panorámica del dist rito de Cotaparaco

Plaza de Armas, distr ito de Cotaparaco





Lengua de PerroEcheveria chiclensis (Ball) Berger.

Familia: Crassulaceae

Congona SilvestrePeperomia galioides H.B.K.

Familia: Piperaceae

HueckllaTillandsia paleacea Presl.

Familia: Bromeliaceae

II. Parte Experimental

Metodología

Colección: Las plantas medicinales fueroncolectadas en el viaje por la cordillera negra, caminoal distrito de Cotaparaco en zonas alejadas ycercanas, en total fueron colectadas 35 especies enestudio y llevadas al laboratorio para suprocesamiento.

Materiales para la colección: Bolsas de papelcraf y de polietileno, tijeras para podar, queshi, oz,cámara fotográfica profesional, películas en color,grabador personal para las encuestas, lápiz,lapiceros de colores, etiquetas, cuaderno de campo.

Materiales y equipos de laboratorio:

Balanza analítica Cámaras de desarrollo Lámpara de luz UV Atomizador (spray de vidrio) Estufa Envases de vidrio ( de diferentes tamaños) Pipetas Probeta Beakers Cromatofolios AL de silicagel 60 F254 en capa

fina.

Reactivos:

N- butanol Ácido acético glacial Alcohol 96ºC Metanol Ácido sulfúrico Q.P Ácido clorhídrico Q.P Cloroformo

Hidróxido de potasio Hidróxido de sodio Clorhidrato de hidroxilamina Sulfato de cobre Anhídrido acético Benceno Nitrato de bismuto básico n – Hexano Yoduro de potasio Para dimetil benzaldeido Cloruro de fierro III Cintas de magnesio metálico





Ácido tartárico Cloruro de sodio Gelatina Q.P Ninhidrina Colidina Tartrato de sodio y potasio Papel Watman Nº 2 Papel de filtro

Desecación y molienda: los órganos seleccio-nados de cada especie fueron desecados a 25ºC hastapeso constante y luego sometidos a molienda yguardados en bolsas de plástico herméticamentecerradas.

Extracción de metabolitos por maceración: sepesó 30 gramos de los órganos desecados, luegomacerados en alcohol 96ºC en envases de vidrio de

Diagramas de Flujos

color ámbar de boca ancha con capacidad de 500mL; se cubrió con 400 mL de alcohol 96ºC y se cerróherméticamente, se guardó en un lugar oscuro a

temperatura ambiente por varios días.Filtrado: se utilizó papel de filtro y el filtrado se

traspasó a envases.

Eliminación del solvente: el extracto se evaporóa sequedad, luego se envasó en frascos pequeños decolor ámbar de boca ancha y éste sirvió para elscreening fitoquímico.

2.1.- «Screening» fotoquímico: Identificación conreacciones químicas, cromatografía en capa fina(cromatofolios Al de silicagel F254) y cromatografía

en papel (papel Watman Nº 2, relación entrefluorescencia UV visible y la estructura delflavonoide).




Diagramas de Flujos

III. Resultados

Nombre común /

Parte de planta/Nombre científico Metabolitos secundarios

Aliso(Hojas y tallos) Alnus acuminata H.B.K

Arrayán(Hojas y tallos)Myrcia splendens (Swarts) D.C

Capulí(Hojas,tallos,flores y frutos)Prunus serotina E.

Cashua(Hojas, tallos , flores)Chenopodium ambrosioides L.

Antraquinonas, Azúcares reductores, Flavonoides, Taninos, Aminoácidos libres.

Antraquinonas, Azúcares reductores, Flavonoides, Lactonassesquiterpénicas, Taninos, Aminoácidos libres.

Antraquinonas, Azúcares reductores, Flavonoides, Lactonassesquiterpénicas, Saponinas, Taninos, Alcaloides, Aminoácidoslibres.

Azúcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiter-pénicas, Taninos, Alcaloides, Aminoácidos libres.




Charpa(Hojas, tallos y flores)Flourencia sp.

Chilcka(Hojas, tallos y flores)Baccharis latifolia(R&P)

China verbena(Hojas, tallos y flores)Verbena cuneifoliaR & P

Congona Silvestre(Hojas, tallos)Peperomia galioides H.B.K.

Culen(Hojas, tallos y flores)Otholobium pubescens (Poir) G.

Escorzonera(Hojas,tallos, flores y raíces)Perezia multiflora (H.et.B) L.

Gamonal(Hojas, tallos y flores)Marrubium vulgare L.

Garbanzo(Hojas,tallos,flores y raíces)

Astragalus garbancillo Cav.Hierba Santa(Hojas y tallos)Cestrum auriculatum L.

Huallmi – Huallmi(Hojas, tallos y flores)Calceolaria angustiflora R. et P.

Huarwuash(Hojas, tallos y flores) Aristiguietia discolor (D.C)K & R

Huecklla

(Hojas,tallos,flores y raíz)Tillandsia paleacea Presl.

Kapchinya(Hojas, tallos y flores)Solanum americanum M.

Karamati(Hojas, tallos y flores)Jungia paniculata (D.C) A. Gray.

Lengua de Perro(Hojas)Echeveria chiclensis (Ball) B.

Nombre común /


Antraquinonas, Azúcares reductores, Flavonoides, Lactonassesquiterpénicas, Taninos, Alcaloides, Aminoácidos libres.

Azúcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiter-pénicas, Taninos, Alcaloides, Aminoácidos libres.


Antraquinonas, Azúcares reductores, Flavonoides, Taninos, Alcaloides, Aminoácidos libres.

Azúcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpénicas,Saponinas, Taninos, Alcaloides, Aminoácidos libres.

Antraquinonas , Azúcares reductores, Flavonoides, Lactonassesquiterpénicas, Taninos, Alcaloides, Aminoácidos libres.


Azúcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpénicas,Taninos, Alcaloides, Aminoácidos libres.

Antraquinonas, Azúcares reductores, Flavonoides, Saponinas,Taninos, Alcaloides, Aminoácidos libres.



Azúcares reductores, Flavonoides, Taninos, Aminoácidos

libres.







Llumllaa(Flores, hojas y tallos)Mutisia acuminata R. et P.

Marco(Hojas y tallos) Ambrosia arborescens M.

Ocapitzana(Hojas, tallos y flores)Salvia pseudorosmarinus E.

Packllash(Hojas, tallos y flores)Baccharis tricuneata (L.F) P.

Panas(Hojas,tallos,flores y raíz)Hypochoeris taraxacoides W.

Pencaa) Raízb) Hojas Agave americana L.

Pitzhuaca(Hojas, tallos y flores)Heliotropium arborescens L.

Queshque

(Hojas)Tillandsia walteri M.

San Pabloa) Hojas y tallosb) Flores y frutosLochiroma umbellatum

Santa Lucía(Hojas, tallos, flores y raíces)Oenothera rosea A.

Sauco

(Tallos y hojas)Sambucus peruviana H.B.K.

Shequia(Hojas, tallos y flores)Ophryosporus peruviana (Gmel)K& R

Taya(Hojas, tallos, flores y frutos)Lupinus sarmentosus

Tecuar (Hojas, tallos y raíces)Lepechenia meyeni W.

Nombre común /


Antraquinonas, Azúcares reductores, Flavonoides, Taninos, Alcaloides, Aminoácidos libres.



Azúcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpénicas,Saponinas, Taninos, Alcaloides, Aminoácidos libres.


a.- Antraquinonas, Azúcares reductores, Flavonoides, Lactonassesquiterpénicas, Taninos, Alcaloides, Aminoácidos libres.b.- Azúcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpé-nicas, Saponinas, Taninos, Alcaloides, Aminoácidos libres.


Antraquinonas, Azúcares reductores, Flavonoides,

Taninos, Alcaloides, Aminoácidos libres.

a.- Azúcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpé-nicas, Saponinas, Taninos, Alcaloides, Aminoácidos libres.b.- Antraquinonas, Azúcares reductores, Flavonoides, Lactonassesquiterpénicas, Saponinas, Taninos, Alcaloides, Aminoácidoslibres.

Antraquinonas, Azúcares reductores, Flavonoides,Lactonas sesquiterpénicas, Taninos, Alcaloides, Aminoácidos libres.

Antraquinonas, Azúcares reductores, Flavonoides,

Taninos, Alcaloides, Aminoácidos libres.

Azúcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiter-pénicas, Saponinas, Taninos, Alcaloides, Aminoácidoslibres.

Azúcares reductores, Flavonoides, Lactonas sesquiterpé-nicas, Taninos, Alcaloides, Aminoácidos libres.

Antraquinonas, Azúcares reductores, Flavonoides,Lactonas sesquiterpénicas,Taninos, Alcaloides, Aminoácidos libres.




Metabolitos Nº de especies % secundarios

Alcaloides 32 91,42Saponinas esteroidales 6 17,14Saponinas triterpenoidales 8 22,85 Antraquinonas 27 77,14Lactonas sesquiterpénicas 28 80Flavonoides 35 100Taninos 35 100

Tullupectu(Hojas, tallos, flores)Colignonia weberbaueri H.

Verbena(Hojas, tallos, flores)Verbena litoralis H.B.K.

Nombre común /


Antraquinonas, Azúcares reductores, Flavonoides,Lactonas sesquiterpénicas, Saponinas, Taninos, Alcaloides, Aminoácidos libres.

Antraquinonas, Azúcares reductores, Flavonoides,Lactonas sesquiterpénicas, Saponinas, Taninos, Alcaloides, Aminoácidos libres.

IV. Discusión

El análisis fitoquímico ha sido apoyado por eluso de la cromatografía en capa fina, porque permitetrabajar en serie y además porque los ensayospudieron ser repetidos hasta tener la seguridad deun resultado positivo o negativo.

Asimismo, ha sido de nuestro interés demostrarla presencia de metabolitos secundarios; por talrazón se usó como solvente de extracción etanol de96ºC. No hemos considerado a los metabolitosprimarios; las propiedades biológicas o farmacoló-gicas (medicinales) son atribuidas a los metabolitossecundarios en un porcentaje significativo conrespecto a los metabolitos primarios.

Asteraceae 10 28,60Solanaceae 3 8,60Lamiaceae 3 8,60Bromeliaceae 2 5,70Verbenaceae 2 5,70Fabaceae 3 8,60Crassulaceae 1 2,85Nyctaginaceae 1 2,85Boraginaceae 1 2,85Myrtaceae 1 2,85

Piperaceae 1 2,85 Agavaceae 1 2,85Caprifoliaceae 1 2,85Betulaceae 1 2,85Rosaceae 1 2,85Onagraceae 1 2,85Scrophulariaceae 1 2,85Chenopodiaceae 1 2,85

Familias Especies %

El estudio fitoquímico sigue la tendencia de larelación quimiotaxonómica. Así tenemos que dentrode la familia Solanáceae, todas las especies

estudiadas, muestran la presencia de alcaloides deltipo azaesteroides; las especies Hierba Santa,Kapchinya y San Pablo dan reacción positiva frenteal reactivo Dragendorff para alcaloides, así como lareacción positiva con el reactivo de Liebermann -Burchard.

En el caso de las especies de la familia Asteraceae,es común la presencia de lactonas sesquiterpénicasque responden a la reacción cromogénica del ácidohidroxámico y el cloruro de fierro.

El potencial de metabolitos secundarios,estimados por sus reacciones cromogénicas se daen la tabla siguiente:

Es conveniente hacer un comentario sobre elnúmero de especies que contienen flavonoides. Losresultados señalan que el 100% de las especiesestudiadas contienen flavonoides, concordando conla tendencia de que casi todas las especies vegetalestienen flavonoides.

De acuerdo con la relación de fluorescencia y laestructura del flavonoide podemos notar la presencia

de los flavonoides en la tabla siguiente:

El conjunto de especies estudiadas sedistribuyen en 18 familias siendo las especies de las

familias Asteraceae, Solanaceae y Lamiaceae las que

se encuentran en mayor porcentaje, como se apreciaen la tabla siguiente:




Color de la mancha a la luz UV

Sin NH3

Con NH3

Amarilla

Amarilla verdosa o verdeSin cambio o con

pequeños cambios

CelesteRoja o naranjaFluorescente

Amarilla - verdosaSin cambio o conpequeños cambios

Fluorescente celeste

Sin cambio o conpequeño cambio

Amarilla o NaranjaSin o con pequeños cambios

Púrpura

Celeste Fluoresente

Invisible

Amarillo - amarillo opacoo naranja fluorescente Amarillo fluorescente

Amarilla-verdosa-azul-verdosa o verde

Posible tipo de flavonoide

Flavonas o favonoles

FlavononasFlavonas o favonoles

Isoflavonas, dhidroflavonoles yflavonas.ChalconaFlavononaChalcona

Flavonas o flavononasFlavonolesIsoflavonas

IsoflavonasFlavonoles

Auroras AurorasFlavonoles

V. Conclusiones

1. En la zona de la Cordillera Negra la mayorbiodiversidad vegetal se encuentra en el pisobioclimático mesoandino (2.500-4.000 m.s.n.m).

2. Considerando a los alcaloides, glucósidossapónicos, antraquinonas, lactonas sesquiter-pénicas y flavonoides, como los de mayor responsa-bilidad de las propiedades medicinales, su presenciaen las especies estudiadas representan 91,42%, 40%,77,14%, 80% y 100%, respectivamente.

3. Las especies estudiadas están distribuidas en18 familias, donde las Asteráceas representan el28,6%, las Solanáceas y Lamiáceas el 8,6%.

VI. Bibliografía

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4. Brack A. Diccionario Enciclopédico de Plantas Útilesdel Perú. (PNUD). Cusco-Perú,1999.

5. Bruneton J . Elementos de Fitoquímica y deFarmacognosia. Editorial Acribia S.A. Zaragoza-España,1991.

6. Diccionario Mosbi. Medicina, Enfermería y Cienciasde la Salud. 5ª edición. Ediciones Harcourt España,S.A. Madrid-España, 2000.

7. Font Quer P. Plantas Medicinales. El DioscóridesRenovado. 7ª edición. Editorial Labor, S.A.Barcelona-España 1981.

8. Kuklinski C. Farmacognosia. Ediciones Omega S.A.Barcelona-España, 2000.

9. Wade JR. Química Orgánica. Segunda edición.Impreso en México. DF. 1993.

10. Mostacero J, Mejia-Coico F, Araujo-Castillo E.

Botánica. 2ª edición. Trujillo-Perú, 1995.11. Poletti A. Plantas y Flores Medicinales (2). 1ª edición.

Impreso en España por Cia Mata 32-Barcelona, 1982.

12. Soukup J. Vocabulario de los Nombres Vulgaresde la Flora Peruana. 1ª edición. Editorial Salesiana.Lima-Perú, 1970.

13. Soukup J. Genero Peruviana, lista de génerosespontáneos y cultivados del Perú. Lima-Perú, 1971.




Jorge E. Uceda Del Campo*

TEMA DE REVISIÓN

Salud y educación médica: problemas y soluciones

El Acuerdo Nacional, en su Décimo TerceraPolítica de Estado, subtitulada Acceso Universal alos Servicios de Salud y a la Seguridad Social, rezatextualmente: «Nos comprometemos a asegurar lascondiciones para un acceso universal a la salud enforma gratuita, continua, oportuna y de calidad, conprioridad en las zonas de concentración de pobrezay en las poblaciones más vulnerables. Noscomprometemos también a promover laparticipación ciudadana en la gestión y evaluaciónde los servicios públicos de salud». La DécimoTercera Política de Estado precisa 15 acciones específicas.De aquí en adelante, la mención Acuerdo Nacionalse referirá exclusivamente a su 13ª. Política deEstado.1

Si bien los fines expuestos son impecables, esnecesario analizar los medios para lograrlos,considerando cinco problemas nacionales de saludque impiden a ésta adaptarse a la modernidad ycuya solución son pasos indispensables paraacometer la Reforma de la Salud, sin la cual creemosque el Acuerdo Nacional no podría cumplirse.

Los avances económicos que el país haexperimentado en los últimos años, todavía soninsuficientes para incrementar el presupuesto desalud a los niveles necesarios que aspiramos todos.Ninguna cuesta como la que enfrentamos se puedecoronar corriendo. Sin embargo, el pueblo peruanotiene urgencias que no pueden esperar más. La

Reforma de la Salud es una necesidad perentoria,alrededor de la cual los peruanos informadosdebemos promoverla decididamente.

El presente documento es fruto de unaexperiencia profesional de cuatro décadas, durantelas cuales atestiguamos el lento pero constanteincremento de la brecha científica entre paísesavanzados (incluyendo a nuestros vecinos) y elPerú, un país admirado por Raimondi pero que, en

muchos aspectos, no se ha adecuado con lamodernidad. El autor, entrenado en CirugíaPediátrica durante ocho años en los Estados Unidos,ha regresado dos veces a la patria (1974 a 1981 y2001 a la fecha) y considera ahora ineludiblepresentar la realidad que le dicta su conciencia, parabeneficio de las mayorías nacionales, tantas vecespostergadas y abandonadas a su suerte.

¿Cómo reformar la salud en el Perú? Creandoconciencia y buscando convergencias con las metasque persigue el Acuerdo Nacional, perofundamentalmente con la experiencia yconocimiento de instituciones como la AcademiaPeruana de Salud, que hace poco ha emitido suPronunciamiento 2007, que el gobierno debieraatender puntualmente.2 No presume el autorabordar temas tan complejos que son del dominiode salubristas y educadores, estudiosos de losprocesos conducentes a una definitiva y responsableReforma de la Salud. Sin embargo, creemos quedeben discutirse cinco problemas que agobian lasalud en el Perú, señalando sus respectivassoluciones, con el fin de lograr la modernidadinstitucional necesaria para abrazar y profundizarlos nuevos vientos reformistas.

1. Sobreproducción de galenos

En las últimas dos décadas hemos asistido auna irresponsable proliferación de escuelas médicasen el país. De las siete Facultades que funcionaban

en 1980, hemos comenzado el nuevo siglo con 28 deellas, siete ahora sólo en Lima. Incluso, esta cifra haaumentado recientemente a 31 con el posibleincremento de otras dos que, por ahora, funcionanirregularmente. La consecuencia lógica no podríaser otra que improvisación de docentes, deficienteformación académica y crítica escasez de puestosde trabajo para nuestros graduandos. Se comprome-tieron, pues, no sólo las justas aspiraciones de tantos

* Académico Asociado de Número

Médico Especialista en Cirugía Pediátrica




jóvenes estudiantes sino la salud de sus futurospacientes. Hace un año la Facultad de Medicina dela decana Universidad de San Marcos declaró que

«el excesivo número de estudiantes de medicina yde las otras profesiones de la salud, atentan contralos derechos inalienables de los pacientes protegidospor la Constitución y la Ley General de Salud».3 Secalcula que este año se graduarán 2.500 nuevosmédicos. ¿Qué futuro les espera? La otra granpregunta es ¿cómo se toleró tamaño despropósito,quiénes fueron las autoridades responsables? Comosiempre, sobrevino el silencio cómplice, se tejieronmaniobras políticas disuasivas y la impunidad unavez más reinó en el horizonte del tiempo, donde las

cosas se hacen más pequeñas hasta finalmentedesaparecer de la frágil memoria del peruano.

Nuestra educación médica orienta la formaciónde especialistas. Miles de graduados compiten porplazas de postgrado pero son pocos los escogidos.El voluntariado es un sistema obsoleto que mantieneocupado al joven galeno sin trabajo, aplaza subúsqueda por un tiempo y no es cierto que «dispensaun servicio integral de salud». Muchos jóvenes asistenal hospital hasta que un día salen contratados,motivo de gran celebración. Más años son necesarios

para lograr el ansiado nombramiento. Al cabo detodo ese tiempo, innumerables horas habrántrabajado en los atiborrados consultorios externosdel hospital donde interminables colas de sufridospacientes esperan turno. Años de práctica rutinariahabrán limitado seriamente sus aspiracionesprofesionales. ¿Y qué podemos pensar de aquéllosque no podrán conseguir empleo?

El Acuerdo Nacional promueve la ampliacióny descentralización de los servicios de salud y lagratuidad de los mismos. Por cierto, se podría

pensar en un número adecuado de médicos paracumplir tal cruzada. Sin embargo, la sobreproduc-ción de galenos no es consecuencia de un planea-miento estratégico y el presupuesto asignado alsector salud no contempla la consecución de lasmetas señaladas.

Soluciones

Obviamente, la modernidad exige la implemen-tación de estudios de fuerza laboral por las autoridadescompetentes. Hay que precisar el número y la

distribución de médicos que requiere el país. Hay

que poner un alto a la sobreproducción de galenosen el Perú y esto solo se consigue con el examencrítico de la acreditación de las escuelas médicas,

tarea fundamental que se discute líneas abajo. Noes secreto alguno que necesitamos médicos generalesy que los currículos deben modificarse para dar pasoa las especialidades de Medicina Familiar y MedicinaComunitaria, que formarán el tipo de médicos quellevarán a cabo las acciones (a-h) en el AcuerdoNacional.

En la conferencia anual de la Sociedad Españolade Medicina Familiar y Comunitaria de abril 2003,se afirmaba que 40% de los licenciados en medicinatrabajaban en centros de salud o centros de atención

primaria, practicando medicina familiar ycomunitaria, cuya temática aún no aparecíaclaramente en los currículos universitarios.Seguidamente, se afirmaba que más del 90% de lasconsultas que hacen los ciudadanos al sistemanacional de salud, se resuelven en el primer nivelasistencial.4 El día que tengamos centros extra-hospitalarios para atención primaria de salud,desaparecerán las colas y los cuidados serán máshumanos y efectivos. Pero para ello, hay que precisar,adecuar y redistribuir la fuerza laboral. He aquí

una urgente asignación del incremento presupuestalpor el Estado.

Las universidades deben modificar sus planesde estudios para promover la Medicina Familiar yla Medicina Comunitaria, siempre que tales cambiosno sean fruto de nuestra acostumbrada improvisa-ción, sino siguiendo los lineamientos de expertoscomo Mark DeHaven, jefe de Medicina Comunitariade la Universidad de Texas en Dallas, quien ya hainiciado un estudio piloto en Huancavelica y quebien podría asesorar a nuestras escuelas médicas.5

2. Inadecuada acreditación de escuelas demedicina

Para entender mejor el tema, es precisomencionar el Informe Flexner de 1910. Por esa época,las escuelas médicas en Norteamérica operabanmás por lucro que por la enseñanza, realidad quevivimos los peruanos un siglo después y que es lacausa de nuestra sobreproducción de galenos.Comisionado por la Fundación Carnegie para elDesarrollo de la Enseñanza, Abraham Flexner

estudió 168 escuelas médicas en Estados Unidos y




Canadá y su reporte de 346 páginas fue presentadoen Nueva York, impactando la prensa, las esferasgubernamentales y el público en general. El reporte

marcó el inicio de muchas reformas en losestándares, organización y currículos de las escuelasestudiadas. Como resultado , 25% de dichas escuelascerraron sus puertas o se anexaron a otras. El FlexnerReport de 1910 es considerado el más importantedocumento escrito en la historia de la educaciónmédica de los Estados Unidos y Canadá.6

En 1943 se constituyó el Liaison Committee onMedical Education (LCME) o Comité Intersectorialpara la Educación Médica. El LCME es hasta hoy laautoridad nacional para acreditar escuelas de

Medicina, está patrocinada por la Asociación deFacultades de Medicina Americana y la AsociaciónMédica Americana y en la actualidad tieneacreditadas 125 escuelas médicas en los EstadosUnidos y 17 en Canadá. Dicha acreditación esimperativa para que los alumnos puedan dar el U.S. Medical Licensing Examination o examen para obtenerlicencia para practicar la medicina en los EstadosUnidos. La fiscalización del LCME sobre lasescuelas médicas asegura la vigencia de losestándares de calidad educativa aceptadas

nacionalmente y es consecuente con el interés delpúblico en general y de los estudiantes inscritos entales programas.7

Recién en 1999, la Asociación Peruana deFacultades de Medicina (ASPEFAM) creó el CAFMEo comisión para la acreditación de escuelas demedicina, contando con los auspicios del Ministeriode Salud, el Colegio Médico, las universidades SanMarcos y Cayetano Heredia y la Academia Nacionalde Medicina. El Congreso promulgó la Ley Nº 27154y adscribió el CAFME al Ministerio de Salud. Los

fundadores de este proceso tomaron el informeFlexner como referente orgánico y revisaron lospostulados del LCME, así como otras experienciasinternacionales. El reglamento de la ley sólo sepromulgó 17 meses después, el 27 de diciembre del2000. En enero del 2002, una resolución ministerialfinalmente aprueba el Manual de Procedimientosdel CAFME.8 Hacia mayo 2007, 25 escuelas estánacreditadas por cinco años, 2 cumplen conindicadores de acuerdo con años académicos 2004y 2005 (alumnos aún no graduados) y sólo una había

recibido suspensión de campos clínicos.9 En otraspalabras, los parámetros aplicados en las escuelasevaluadas, a diferencia del informe Flexner,

prácticamente no había encontrado deficienciascomo para cuestionar el funcionamiento del excesivonúmero de facultades de medicina peruanas.Semejante balance permite cuestionar severamentela metodología empleada.

El Acuerdo Nacional, en sus acciones (m) y (n)propone la capacitación de los recursos humanospara asegurar la calidad de atención a la población,así como la promoción de la investigación científica.¿Cómo podría lograrse estos objetivos con un excesode instituciones docentes deficientemente acredita-

das y por tanto incapaces de preparar adecuada-mente los recursos humanos involucrados en lasacciones de salud?

Soluciones

Encontremos las soluciones comparandonuestra realidad con el informe Flexner de 1910, lacreación del LCME en 1944 y avances internacio-nales recientes, como las Declaraciones deCopenhague de 1998 y de Granada de 2001.

La metodología del CAFME simplemente no hadado resultados, pues seguimos con demasiadasescuelas de medicina, a juzgar por cifras quecomparan el número de escuelas médicas con lapoblación general:

En el Perú, en 1981, había 7 escuelas para unapoblación de 17.800.00010 , ó 2.500.000 habitantespor escuela médica. Esta relación era similar a laque actualmente se observa en los Estados Unidos,que tiene 280.000.000 de habitantes11 y 125 escuelasmédicas7 (2.240.000 por facultad). Sin embargo, en

el Perú actual, tenemos 27.500.000 habitantes y 28escuelas médicas, con una relación de 982.000personas por facultad, a pesar de que el índice deanalfabetismo es de 13,13%.12 Estas cifras sugierenque, proporcionalmente, el Perú tiene un número deescuelas médicas tres veces mayor que en EstadosUnidos. Y en una reciente exposición en Lima, JoséNarro, decano de la Universidad NacionalAutónoma de México, nos contaba que su país tenía80 escuelas médicas para una población de 106millones, o 1.325.000 por facultad, que tienen unmédico por cada 480 habitantes y que, como




consecuencia del también irresponsable sistema queallá se sigue, el año 2005 postularon 22.000 médicosa programas de post grado, quedando fuera 17.880.13

Finalmente, es necesario destacar que hasta en 22países del Mediterráneo Oriental, donde funcionan210 escuelas médicas, se mantiene una relación de2.100.000 habitantes por escuela.14

Ahora bien, si las cifras del párrafo precedentesugieren mantener una facultad de medicina porcada dos millones de habitantes, lo ideal paranuestros 28 millones de peruanos serían 14 escuelasde medicina, ¡la mitad de las que hoy tenemos! Y sidescontamos nuestro 13,13% de analfabetismo, ¡lacifra de escuelas sería 12,1!

Es evidente que necesitamos aplicar lametodología de Flexner, actualizada por el LCME,la única forma eficiente y responsable paraseleccionar las escuelas que necesitamos en el país.

Pero hay otro aspecto fundamental del procesode acreditación en Norteamérica que ha sidocompletamente ignorado por nuestras institucionesresponsables. Como se ha señalado, la acreditaciónpor el LCME es imperativa para que los alumnos delas escuelas acreditadas puedan tomar el examen para

obtener licencia médica. En otras palabras, un procesomoderno de acreditación se completa con un examennacional para licenciatura médica, mientras que enel Perú, el alumno sigue como antaño graduándosecon una tesis de bachiller cuya calidad es cada vezmás deficiente y que hasta puede obtenersefraudulentamente. La licencia médica se otorga enel Colegio Médico, sin examen. Cabe preguntarse,¿no ha llegado el momento de abolir el arcaicosistema de las tesis de grado e implementar unexamen para obtener licencia médica en el Perú?

¿Qué mejor forma de evaluar una escuela médica quetabular el éxito o fracaso de sus estudiantes?

Consideramos que la universidad, por suvocación de servicio a la comunidad y al país entero,tiene el deber ineludible de apoyar la formación deun directorio encargado de administrar un ExamenNacional para obtener licencia médica. Hay queabrazar la cultura del examen. No confundamos laAuto-evaluación, importante componente paraacreditación de escuelas médicas, como excluyentede los exámenes de grado, el método evaluativo por

excelencia para juzgar la preparación del graduandomédico en países desarrollados.

En un reciente documento de la SociedadEspañola de Educación Médica (SEDEM) se estipulaque «como garantía ante la sociedad, es necesarioestablecer al final de la carrera una evaluación formal,dotada de validez académica, de las competenciasadquiridas». Y concluye diciendo que «estaevaluación debería ser reconocida por lasasociaciones profesionales y por los programas depostgrado».15

Y, ¿qué estamos haciendo en el Perú? En unalectura reciente del portal de ASPEFAM (Asociación

Peruana de Facultades de Medicina), descubrimosque ellos están tomando examen nacional agraduandos desde 2003, pero los resultados sonenviados a los examinados y sus facultades, para«evaluaciones internas» que no influyen en elCAFME ni representan examen para licenciatura.16

¿Por qué se oculta el porcentaje de desaprobados?¿Por qué nuestra realidad tiene que ser distinta a lade los norteamericanos y otros países desarrollados,que toman examen para obtener sus licencias médicas?¿Por qué nuestras autoridades universitariasconsideran que aquel «alguito» es un avanceadecuado para nuestro país? ¡He ahí la explicaciónde cómo se origina nuestro subdesarrollo científico!

En cuanto a la desaparición de las tesis debachiller, es preciso abogar por la institución ennuestro país de los grados de Maestro en Ciencias(Master Science) y Doctor en Filosofía (PhD), paraestimular la verdadera investigación científica enlos diferentes campos de la salud. Nuestros gradosde maestrías y doctorados no tienen la mismaequivalencia y las instituciones certificantes lo

saben. Y para los alumnos de pre-grado, es críticopromover la publicación de estudios clínicos y deinvestigación, aspectos formativos aún muydescuidados.

3. Ausencia de planificación de fuerza laboral

El Dr. Pedro Brito, especialista del Programa deDesarrollo de Recursos Humanos de laOrganización Panamericana de Salud, publicó en2002 un exhaustivo estudio sobre la planificaciónde los recursos humanos y reformas del sector salud,reconociendo su escasa vigencia en América Latina




en la década precedente y afirmando que «es la horade un cambio radical en los modelos y prácticas de lagestión de recursos humanos para el tiempo que

asegure objetivos de calidad, productividad yobjetividad de la atención y asegure también buenascondiciones y trabajo decente».17

Según el Departamento de Salud del ReinoUnido, la planificación de recursos humanosasegura que haya suficiente personal disponible conlas competencias adecuadas para entregar unaatención de salud de buena calidad a la población;esto implica su participación en educación médica,tanto pre como postgrado, afirmando que «si esmenos de lo que hay, se crea, o si no, se disminuye».18

En el Perú, el Instituto de Desarrollo de RecursosHumanos se creó en 2004, con la cooperación técnicade la Organización Panamericana de la Salud. Enuna reciente publicación, el Instituto denuncia quela demanda de servicios de salud ha sido excesivamentecubierta por la actual oferta educativa de salud. Empero,al haber aumentado la demanda educativa de jóvenes quedesean seguir estudios de medicina, las universidades hanincrementado el número de vacantes. Esto ha originadouna explosión de egresados emigrantes y una franjade practicantes sin destino laboral. Nada máselocuente que el reporte de la Dirección deMigraciones del Ministerio del Interior, que en ladécada 1994-2004, registró un promedio anual de1.251 médicos peruanos emigrantes definitivos.19

Con respecto a las especialidades y postgrados,se afirma que «mientras algunas han preservado sucalidad, otras han multiplicado indiscriminadamente suoferta, sin sustento docente ni autoexigencia en calidad,con lo que se ha desvirtuado el legítimo interés en el sector por ponerse al día. Esto ocurre con muchas especializa-

ciones, maestrías e incluso doctorados, sin respaldo».19

Logrado el diagnóstico, el Instituto se aboca apublicar una serie de trabajos para promover yformular una serie de complicadas etapas dedesarrollo para la gestión descentralizada de losrecursos humanos de salud en el Perú. Mientrastanto, no existen estudios de fuerza laboral concretospara disminuir el excesivo número de graduandosmédicos o los numerosos y generalmente mediocresprogramas de postgrado.

El proceso de acreditación de escuelas demedicina no puede prescindir de los estudios defuerza laboral, información necesaria para controlar

la sobreproducción de profesionales. En 1998, laWorld Federation of Medical Education presentó susestándares internacionales para la educación médica, conel fin de salvaguardar la práctica de la medicina y lautilización de una adecuada fuerza laboral médica.20

Estos principios fueron adoptados por laDeclaración de Granada de 2001 y firmados por laSociedad Española de Educación Médica y otras doceasociaciones de facultades de medicina, entre lasque se incluían las de Argentina y Chile. Un párrafopertinente deseamos transcribir: «Definir claramente

una política de captación y admisión de alumnos yde los métodos y fundamentos para su selección.Admitir un número de alumnos relacionado con lacapacidad docente de la facultad y adoptado a las previsiones determinadas por las administracionessanitarias y educativas en cuanto a las necesidades futurasde profesionales y en cuanto a plazas disponibles depostgrado».21

Soluciones

Es evidente que las autoridades sanitariastienen la responsabilidad de liderar la planificaciónde la fuerza laboral en el país, para lo cual elconcurso de las universidades es de sumaimportancia. El abordaje técnico de estos estudioses necesario, pero preferible es un lenguaje másconcreto para describir acciones postergadasinnecesariamente, las cuales son:

1. Controlar el excesivo número de médicos2. Redistribución de médicos en el territorio

nacional3. Promoción de los postgrados de Medicina

Familiar y Medicina Comunitaria4. Controlar el excesivo número de especialistas5. Redistribución de especialistas en el territorio

nacional.

La re-acreditación de escuelas de medicina, junto con los estudios de nuestra fuerza laboral desalud, son elementos de reforma que harán posiblecumplir con las acciones (m) y (n) del AcuerdoNacional (capacitación de recursos humanos ypromoción de la investigación científica).




4. Obsoleta certificación de especialistas

Una clara omisión del Acuerdo Nacional es nohaber discutido la certificación de los especialistasmédicos peruanos debido a la obsolescencia de lamisma, como se demuestra a continuación.

Luego de la reorganización de las escuelasmédicas en Norteamérica, en 1936 un grupo deprominentes médicos motivados por mejorar losniveles de atención a la colectividad, decidieron formarun Directorio o Board de Especialistas en Medicina,con el fin de aprobar programas de entrenamiento depost grado y administrar un exigente examen escrito yoral a los graduandos de tales programas, para entonces

otorgar certificados de especialistas.22

Al año siguientese formó el Board de Cirugía en similares circuns-tancias.23 Estas iniciativas no fueron impuestas,surgieron de una hermosa lección de modernizacióndel antiguo Juramento Hipocrático. Como no podíaser de otro modo, la Asociación Médica Americana,los Colegios de Médicos y Cirujanos y las autoridadesuniversitarias apoyaron decididamente a los Boardsde Medicina y Cirugía Americanos. El vertiginosoprogreso de tales disciplinas fue la lógica conse-cuencia. Hoy, 24 especialidades tienen Board en losEstados Unidos.

Los Directorios de Especialistas son los entesrectores de las disciplinas médicas en los EstadosUnidos, habiendo efectivamente reemplazado a lasasociaciones o academias profesionales. Estánformados por distinguidos profesores univer-sitarios, con altos cargos en sociedades científicas ycentros hospitalarios. Cada programa de entrena-miento se desarrolla en un hospital universitario yes aprobado por el Directorio correspondiente porun periodo de cinco años. Finalizado el entrena-

miento o residentado, el certificado de especialistaes otorgado a los candidatos que hayan aprobadoun exigente examen escrito y oral, administrado porel Directorio. Cada cinco o diez años, el diplomadodebe dar su examen de recertificación.

Con respecto a la certificación de especialistasen el Perú, ésta tiene su origen en 1976 cuando, poriniciativa de la Universidad de San Marcos, elMinisterio de Salud decreta la aparición delResidentado Médico.24 Con la creación de másescuelas médicas se multiplicaron los programas

formadores de especialistas. Los graduados de talesprogramas gestionaban entonces el reconocimientodel Colegio Médico. No existiendo un ente rector que

examine la competencia de estos nuevos profesio-nales, un proceso administrativo es todo lo necesariopara otorgar los certificados de especialistascorrespondientes.

Desde 1992, el CONAREME (Comité Nacionaldel Residentado Médico) rige la enseñanza depostgrado y está formado por delegados de lasuniversidades, hospitales, Colegio Médico yMinisterio de Salud, 21 miembros en total. Ellosestablecen los estándares mínimos que los residentesdeben alcanzar en cada programa. Sin embargo,ésta es una tarea harto complicada, debido a la grancantidad de programas y residentes que compitenpor experiencia clínica con un ya excesivo númerode médicos asistenciales en los hospitales del país.La Universidad de San Marcos, por ejemplo, tenía38 especialidades el 2002. ¿Cómo se puede evaluartanta gente? ¿En qué forma los más reputadosprofesores y especialistas del país participan delproceso? Por otro lado, habría que examinar losestándares mínimos requeridos. En mi especialidad,

la Cirugía Pediátrica, ellos son realmentefranciscanos, indefendibles a la luz de programasmodernos, particularmente para una sub-especialidad quirúrgica que, en el Perú, no requierede un entrenamiento previo en Cirugía General (conexcepción de un programa), otro gran despropósitoque se ha mantenido a lo largo de ¡más de dosdécadas!

En 1998 y siguientes, se instaló el llamadoproceso de la recertificación médica, que consiste enla presentación de actividades asistenciales y/o

docentes y constancias de asistencia a cursos ocongresos. Colegas designados por el ColegioMédico evalúan los expedientes y confieren lacertificación. Pero este proceso es voluntario eincluso muchos certificados no son recogidos porlos interesados.25 A pesar de todo, tal proceso esconsiderado exitoso y hasta se ha publicado que«en la actualidad, la población re-certifica a diariovalorando la actitud del médico, pues generalmentedecide con quien atenderse».26 Nada más alejadode la realidad.




Soluciones

La certificación por directorios de especialistases una necesidad perentoria para mejorarsignificativamente el nivel de atención médica ennuestro país, acción (m) del Acuerdo Nacional.Consideramos que, en este caso, no es suficienteenunciar un objetivo sino indicar la forma en que sepropone lograrlo. La ausencia histórica deindicadores objetivos a nivel profesional en nuestrapatria nos mantiene en un statu quo fácilmentemanipulado por el poder político o gremial de turno.El balance deja mucho que desear, especialmente enlo referente a la atención especializada, tan sujeta aescrutinio en este mundo moderno y globalizado.

Los primeros directorios nacerían de las cuatroespecialidades básicas (medicina, cirugía, pediatríay obstetricia) y su obligatoriedad inicialmente seríapara las últimas diez promociones de graduados,siendo opcional para el resto de los médicos. La posesión de un certificado de especialista tendría un valor fundamental para calificar en concursos de plazasasistenciales y docentes.

Esta propuesta es particularmente necesariapara devolver a los jóvenes un horizonte profesional

más claro y seguro, a diferencia del espinoso caminoque hoy enfrentan al graduarse. ¿Qué mejorevidencia de solvencia profesional ante la comuni-dad que un certificado real de médico especialista?

5. Falta de publicaciones institucionales deresultados terapéuticos

Hay muy pocas revistas científicas médicas enel Perú. La falencia presupuestal del médicoperuano le impide subscripciones puntuales queharían posible publicaciones mensuales de

literatura médica. Los laboratorios farmacéuticosesforzadamente solventan o contribuyen decisiva-mente a publicar adelgazadas ediciones trimestralesde algunas especialidades primarias, que sedistribuyen gratuitamente. Típicamente, estasrevistas incluyen una docena de trabajos, quepalidecen por comparación, tanto en cantidad comoen calidad, con los 40 a 60 artículos mensuales quepresentan las publicaciones médicas norteameri-canas, cuyas subscripciones se valoran alrededorde los 400 dólares anuales.

A la escasez de publicaciones locales,observamos la inexistencia de publicacionesinstitucionales de resultados terapéuticos, en

particular, los que incluyen un seguimiento a largoplazo. Nadie sabe que pasó con los pacientestratados en nuestros hospitales en Lima y menos enprovincias. Es cierto que nuestros médicos trabajanen condiciones difíciles debido al obsoletoequipamiento de los hospitales públicos. Y tambiénes un hecho que las proezas terapéuticas ocurrenpero raramente salen a la luz y no son percibidaspor la comunidad general, ni siquiera por lacientífica, pues no hay publicaciones. Por otro lado,hay que aceptar que la ausencia de publicaciones es

una especie de luz verde para malas prácticasmédicas o, en el mejor de los casos, nos priva deobtener indicadores de buenas prácticas.

Solución

Es imprescindible estimular la investigaciónclínica en nuestros hospitales, para fomentar larevisión bibliográfica de la literatura médica,actualizar constantemente el conocimiento de losavances en medicina y porque es la única forma deevaluar críticamente los cuidados de salud. Todoesto es contemplado en la acción (n) del AcuerdoNacional.

Las autoridades sanitarias y universitarias delpaís tienen que asumir el liderazgo de promoverpublicaciones institucionales de resultadosterapéuticos, los que, manejados con ponderación ydiscreción, se convertirán en herramientasevaluadoras de insospechados alcances. Sólo asípodremos desarrollar escalas de valores conmensu-rables con la capacidad profesional de los trabaja-dores de la salud. Los Directorios de Especialistas

se convertirían en los entes responsables de limitaractividades inexpertas y sin control y los indicadoresdel progreso resultante impactarían muy favorable-mente en la comunidad. De esta forma se plasmaríaen realidad la acción (m) del Acuerdo Nacional, quepersigue asegurar la calidad de atención a lapoblación.

Pensamientos finales

El Perú Republicano es testigo de la formulaciónde numerosos cambios constitucionales y los




políticos de turno se embarcaron en nuevosproyectos a la medida de sus ambiciones, mientrasel pueblo sufría las consecuencias, distinguiéndose

por su estoica e impotente tolerancia. Estamosacostumbrados a las reformas a medias, discretaspor no decir mediocres. Recordemos a la ReformaAgraria de hace tres décadas, o nuestra crónica«Reforma Judicial», algo tan urgente en este paísinformal y corrupto.

El informe Flexner de 1910 fue ampliamentedifundido y discutido entre la población por laprensa y las instituciones. El trabajo evaluativo fuesolventado por la Fundación Carnegie. En el Perú,típicamente, el Congreso promulgó en 1999 la ley

que creó el CAFME, la cual fue seguida por un sinfin de procedimientos burocráticos. Hoy tenemos 31Facultades de Medicina y una pléyade de alumnosque, en Lima, compiten por asignación de hospitalespara hacer sus prácticas. Consideramos que losesfuerzos del CAFME carecen del sustento que tuvoel trabajo de Flexner y su equipo. Por eso es que lapoblación y los medios de comunicación no han sidoimpactados por soluciones al problema. Afirmarque la brecha científica se incrementa exponencial-mente no es una ligera apreciación. Esto se vive

desde adentro. El gremio lo sabe, las bases lo saben.Lo inaceptable es que se limite al médico peruano aalcanzar el tremendo potencial que siempre hatenido y hoy necesita una ventana de oportunidad, lacual se ha ido estrechando progresivamente en lasúltimas dos décadas. Cada vez es más escaso elnúmero de médicos que logran un entrenamientocompleto en el exterior y cada vez menor laproporción de los que regresan. Los colegas quedestacan en nuestro país son testigos de lasinnumerables limitaciones del sistema y merecen

toda nuestra admiración. Pero la verdad está entrenosotros y la situación sólo empeorará en la medidaque se mantengan escuelas médicas que norespondan a los intereses nacionales, en tanto semantengan autoridades satisfechas con políticasmediocres y pusilánimes.

La asunción de un nuevo gobierno y sucompromiso con la historia para alinear lasautoridades académicas y sanitarias con lamodernidad, aportaría la voluntad políticaindispensable para plasmar lo expuesto en realidad.

La reforma de los sistemas de acreditación, la introducción por fin de los directorios de especialistas y la aparición deestudios de fuerza laboral, cambiarán positivamente

la faz de la medicina nacional. Consideramos queestos logros cumplirán un rol fundamental hacia laconsecución de las acciones del Acuerdo Nacionalpero, más importante aún, habremos logrado unamejor y más amplia receptividad a un procesointeligente por especialistas idóneos que nosconduzca a una verdadera Reforma de la Salud enel Perú.

Es ahora que conviene recordar el pensamientode Petrarca, que vivió en el siglo XIV y es conside-rado como «el primer hombre moderno». Petrarca

cultivó una mentalidad histórica. Él sabía que notodas las cosas eran posibles en una sola vez, que elestilo y la práctica desarrollaban y cambiaban, quela sociedad y las instituciones también cambiabany que todo ello constituía el progreso. Y la historiareciente nos trae el refrescante ejemplo de liderazgode Mustafá Kemal Ataturk quien, en 1923, tras elderrumbe del imperio otomano al final de la primeraguerra mundial, emprendió una campaña demodernización como presidente de Turquía: abolióel califato en 1924, reemplazó la ley islámica por un

código basado en el suizo, adoptó el código penalitaliano y el código comercial alemán, y en 1934consagró el voto femenino.27 Hoy, la población de70 millones tiene un PBI per cápita de 9.629 dólaresy, en medicina, trabajos científicos en cirugíapediátrica procedentes de Turquía sonrutinariamente publicados en el Journal of PediatricSurgery norteamericano, algo que nosotros estamoslejos de alcanzar.

Los médicos peruanos no tenemos tiempo queperder. Este es un país muy grande y la comunidad

entera merece y exige que abracemos la modernidad.Ella y nuestros propios hijos algún día nos juzgarán.No podemos defraudarlos. Empecemos por los cincoproblemas discutidos. El resto caerá por su propiopeso.

Referencias bibliográficas

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25. Iza A. Recertificación médica: Simposio«Aseguramiento de la calidad en la atención:Fortalecimiento y consolidación de la recertifica-ción médica». Hotel El Pardo, Miraflores, 24setiembre 2003

26. Mundo Médico, Revista del Colegio Médico delPerú. Año 2, Nº 8, p 14, diciembre 2005

27. Turquía: es.wikipedia.org/wiki/Turquía




Luís Aparicio Valdez*

ARTÍCULOS ESPECIALES

Necesidad de un nuevo modelo integral deSeguridad Social

Compulsando los hechos y fenómenos socio-económicos mundiales de los últimos años,apreciamos que la Seguridad Social tiene unaimportancia fundamental en el presente siglo y enlos venideros. En palabras de Corazón de la Paz,presidenta de la Asociación Internacional de laSeguridad Social (AISS) no sería posible alcanzar

un crecimiento económico sostenible y más justo sino le otorgamos a la Seguridad Social su verdaderaimportancia. Si quieren convencerse de estarealidad, imagínense cómo serían nuestrassociedades si no pudiésemos recurrir a la SeguridadSocial cuando sea necesario.

No hace falta mucha imaginación paraformarnos una idea de lo que nos puede ocurrir sinSeguridad Social, pues el Perú padece de una graninformalidad y el nivel de desempleo es muysignificativo. En realidad, en nuestro país siemprehan existido grandes dificultades en materia deSeguridad Social, no sólo debido a los factores reciénmencionados sino también por la carencia de unapolítica definida, la ausencia de un sistemacoherente y las malas administraciones y manejoseconómicos. Por ello resulta fundamental que serecobre la confianza y que la Seguridad Socialdesempeñe sus funciones con eficiencia, mejorandoy extendiendo las prestaciones que otorga a ununiverso cada vez mayor de beneficiarios.

Sin embargo, esto no constituye una tarea fácil.Diversos factores tienen incidencia en la consecuciónde este objetivo y deben ser tomados en cuenta almomento de su ejecución. Veamos algunos de ellos:

Globalización de la economía.- Todos sabemosque la globalización puede brindar muchasoportunidades en materia económica y tiene grancapacidad para generar prosperidad por doquier;pero, en palabras de la presidenta de la AISS, también

puede conllevar miseria, precariedad y crecientedesigualdad. Ello podría minar la cohesión social yllevar a violentas guerras civiles en diferentes partesdel mundo, que pondrían en peligro las posibili-dades de crecimiento, por lo que se deben rediseñarlas políticas de redistribución. Como es sabido elcrecimiento de la economía exige una razonable

flexibilidad laboral, lo que implica cambios en lalegislación y la innovación creativa de la seguridadsocial, para los trabajadores y el empleo.

Envejecimiento de la población.- Este proceso,que ya es una realidad en los países desarrollados,comienza a serlo también en nuestro país, por loque deben preverse sus consecuencias, con elagravante que un enorme sector no ha estadocubierto los últimos veinte años.

Migración de los trabajadores.- Este fenómeno

hace necesaria una mejor y mayor Seguridad Social.Se encuentra, pues, en juego, la capacidad de lassociedades y economías para hacer frente a larevolución demográfica.

El proceso de urbanización.- Es otracaracterística del mundo hoy en día, del cual, ennuestro país ya tenemos muchas pruebas de sumanifestación. Todo ello agiganta los problemas desalud, que constituirán un desafío para los recursosfinancieros encaminados a extender la cobertura dela Seguridad Social y ofrecer prestaciones mínimas

para todos.Carencia de un Seguro de Desempleo.- El

problema se agrava porque en nuestro paíscarecemos de un seguro de desempleo y los intentospara implementarlo han fracasado.

Pobreza.- A ello debemos agregar los altosíndices de pobreza que existen en el Perú y queincrementan las dificultades, ahora que se hace cadavez más necesaria una Seguridad Social para todos.

* Académico Fundador Honorario

Director de Análisis Laboral




La Academia Peruana de Salud que preside eldoctor Francisco Sánchez Moreno ha emitido unpronunciamiento sobre el Plan Nacional Concertado

de Salud, aprobado por unanimidad en la AsambleaGeneral Extraordinaria del 6 de septiembre delpresente año. Respecto del AseguramientoUniversal Solidario en Salud opina que: «La mejoralternativa para el aseguramiento en salud, conelevación sustancial del gasto y la inversión ensalud, es el financiamiento mixto. De un lado, conun régimen contributivo mediante el prepagosolidario de todo el que pueda aportar; y de otro,con un régimen impositivo subsidiando a lapoblación en pobreza con el presupuesto público,

hasta el máximo factible y viable.En el mediano plazo el financiamiento debe

realizarse a través de dos estrategias, el Seguro Socialde Salud (Essalud) contributivo y el Seguro Integralde Salud (SIS) predominantemente subsidiado.Mediante un proceso gradual y progresivo sellegaría a la universalidad en el largo plazo, cuandoestén dadas las condiciones económico financierassustentadas en estudios matemático actuariales».

Conclusión

Todo esto pone de manifiesto la urgencia de queel país se desarrolle para atender las necesidadesde la población en el campo social. Esta es la nuevaSeguridad Social a la que tendremos que hacerfrente. En este contexto, pierden eficacia laspropuestas aisladas en materia de Seguridad Social,sesgadas por intereses de ciertos sectores,inorgánicas, carentes de una visión integral sobrelas necesidades de nuestro país.

El Perú debe, de una vez, eliminar la pasividade inamovilidad en esta materia, afrontar el reto de lahistoria y atender la cobertura de las contingencias

de salud, pensiones y riesgos laborales de formaintegral, decidida y franca con la participación detodos los sectores.

Estas son algunas de las acciones que podránmitigar los graves problemas sociales que hoypadecemos, que se profundizan cada día y que en elfuturo representarán, sin duda alguna, ingentessumas de dinero para el Estado que tendrá queafrontar las consecuencias de la falta de previsión.




Rosa Falconí Sandoval*

Impacto del TLC en seguridad y salud en el trabajo

Las personas pasan más de un tercio del día enel trabajo. Sólo por este motivo debería estar claroque las condiciones de trabajo pueden tener un efectoimportante y directo en la salud y bienestar de losaproximadamente 210 millones de trabajadores deAmérica Latina y el Caribe y sus familias. Además,las inquietudes en cuanto a la seguridad y la saluden el trabajo van bastante más allá de lasconsecuencias obvias que tienen en la salud de los

trabajadores: las enfermedades, los accidentes yfallecimientos generados en el trabajo. Situacionesdirectamente vinculadas con otras esferas: elmercado laboral y la productividad laboral, elingreso de las unidades familiares y la pobreza, elsistema de seguridad social, el comerciointernacional y hasta el medio ambiente. En estesentido, las condiciones de seguridad y salud en eltrabajo son al mismo tiempo causa y efecto delproceso de desarrollo socioeconómico de los países.

Pese a estas realidades, los aspectos sobre

seguridad y salud en el trabajo han recibido pocaatención en América Latina y el Caribe debido a lafalta de conciencia generalizada y de raícesculturales, en cuanto a la importancia de un ámbitode trabajo seguro y sano, y a la debilidad de lasinstituciones responsables de promover y hacercumplir mejores condiciones de trabajo. El hechode que los datos disponibles sobre accidentes,enfermedades y defunciones en el trabajo tienden asubestimar en gran medida la magnitud delproblema sólo contribuye a reforzar esta situación y

lleva a que las normas de salud y seguridad seaninadecuadas o, en el mejor de los casos, se apliquenen forma deficiente.

Abordar los problemas de seguridad y salud enel trabajo es una tarea sumamente compleja querequiere tratar las responsabilidades que sesuperponen entre los ministerios de Trabajo y Saludy entre aseguradores privados e institutos deseguridad social. Requiere también la participación

de asociaciones empresariales, sindicatos detrabajadores, negociadores de comercio interna-cional y expertos en este campo.

I. Estimación de las Enfermedades y Accidentesen el Trabajo

Fuentes de riesgo

Los trabajadores pueden verse expuestos a unagran diversidad de peligros: físicos, químicos,

biológicos y psicológicos, que pueden constituir unriesgo para su salud. Las cargas pesadas de trabajofísico o las condiciones de trabajo ergonómicodeficientes pueden llevar a lesiones y trastornosmúsculo esqueléticos. Se calcula que entre el 50 y el70% de la fuerza laboral en los países en desarrolloestá expuesto a estos tipos de peligro, en especiallos mineros, agricultores, leñadores, pescadores ytrabajadores de la construcción. Otros peligrosfísicos como el ruido, la vibración, las radiacionesionizantes y no ionizantes, el calor y otrascondiciones micro climáticas insalubres tambiénpueden tener efectos adversos en la salud, inclusiveproducir cáncer ocupacional. Aproximadamente el80% trabajadores en países en desarrollo estánexpuestos a una variedad de estos peligros.

Los trabajadores están expuestos a una grancantidad de peligros químicos, como solventes,plaguicidas y polvo metálico. La exposición a estassustancias tóxicas puede causar potencialmente:cáncer, enfermedades respiratorias y de la piel ytener efectos adversos en las funciones reproduc-tivas. Los polvos minerales y vegetales, como sílice,amianto y polvo de carbón, causan enfermedadespulmonares irreversibles. En realidad, el riesgo delcáncer debido a exposiciones en el lugar de trabajocausa particular preocupación: se han identificado350 substancias químicas como carcinógenosocupacionales. Entre los tipos de cáncer ocupa-cional más comunes figuran leucemia, sarcomas ycáncer de pulmón, vejiga, piel y huesos. Esasombroso que la silicosis -la causa más

* Académica Fundadora Titular de Número

Maestría en Salud Ocupacional




generalizada de enfermedades y cáncer del pulmónde origen ocupacional en América Latina y el Caribe-es una enfermedad que se ha conocido desde la

Grecia antigua y que puede prevenirse fácilmentecon ventilación adecuada y otras medidas quereducen la exposición al polvo de sílice.

La exposición a agentes biológicos (virus,bacterias, parásitos, hongos y moho) ocurre enmuchos ámbitos de trabajo desde el sectoragropecuario hasta las oficinas y los servicios desalud. La infección por el virus de la hepatitis B y C,el VIH/SIDA, la tuberculosis entre los trabajadoresdel sector salud y las enfermedades parasitariascrónicas entre los trabajadores agrícolas y forestales,

constituyen ejemplos de estos tipos de enfermedadesocupacionales.

Cabe señalar que el alto nivel de riesgo que puedeser inherente a una actividad particular no es elúnico determinante de condiciones peligrosas detrabajo: los espacios de trabajo mal diseñados o laausencia de dispositivos de seguridad, equiposprotectores, procedimientos y capacitación puedenexponer a los trabajadores a riesgos adicionales einnecesarios. Por último, las condiciones socialesen el trabajo, como la desigualdad y la injusticia, lafalta de comunicación y organización deficiente deltrabajo, así como relaciones interpersonales tensasentre gerentes y empleados también pueden tenerun efecto dañino en la salud de los trabajadores.Con frecuencia estas condiciones se manifiestan enestrés y sus consecuencias tales como los elevadosriesgos de enfermedades cardiovasculares, enespecial la hipertensión y trastornos mentales.

Costos económicos

Según los cálculos presentados por Leigh y

colegas (1996), en Estados Unidos los costoseconómicos de las lesiones y enfermedadesocupacionales constituyen aproximadamente un 3%del PIB de ese país (datos de 1992). La OIT y laOrganización Mundial de la Salud (OMS) sostienenque el costo de estos accidentes puede constituirhasta un 10% del PIB en países en desarrollo.1

Fuerza laboral

La fuerza laboral en América Latina y el Caribecomprende una gran cantidad de personas que son

menos saludables y, por lo tanto, más vulnerables a

estar expuestas en su ocupación a sustanciasquímicas tóxicas o agentes biológicos.

En los países en desarrollo los trabajadorestienden a trabajar más horas por semana y tenerexposición más larga a peligros que en las economíasindustrializadas. Debido a que los riesgos ocupacio-nales se determinan tanto por el nivel como por laduración de la exposición a los peligros, aún cuandoel trabajo se realice en ámbitos que se consideranseguros según las normas establecidas en los paísesindustrializados, la semana de trabajo más largapuede provocar un grado de exposición que excedelos niveles adecuados de seguridad.

La maquinaria utilizada en la producción confrecuencia es antigua y peligrosa, y para la mayoríade las empresas pequeñas y medianas lasalternativas más nuevas y más seguras pueden serdemasiado costosas. Más aún, la maquinaria y elequipo utilizado para la producción, así como elequipo y las herramientas de salud y seguridad confrecuencia están diseñados para las normas ycondiciones climáticas de trabajo de los paísesdesarrollados, lo que a menudo hace que seaninadecuadas tanto ergonómica como físicamente.

Algunas de las características geográficas yclimáticas de la región, como altitud, calor y humedadelevados, pueden exacerbar el riesgo de ciertaslesiones o de contraer enfermedades particulares enel lugar de trabajo. Debido a que la seguridad y saluden el trabajo es un campo nuevo en la región, haymenos profesionales de seguridad y expertos enmedicina ocupacional e higiene industrialdisponibles, se cuenta con menos equipo deseguridad y monitoreo, menos inspectores y menosaplicación de las normas que en las nacionesdesarrolladas. Además, en la región los médicos y

enfermeras por lo general carecen de la capacitaciónadecuada para identificar enfermedades ocupacio-nales.

Necesidad de capacitación

La reducción de las enfermedades, lesiones ydefunciones ocupacionales en América Latina y elCaribe requerirán necesariamente un gran esfuerzoen materia de capacitación e instrucción. Es necesarioque los trabajadores estén mejor informados einstruidos en el uso de procedimientos y equipos para

la seguridad en el trabajo, en particular en las




industrias que presentan riesgos relativamente altos,ya que puede ser considerable el efecto positivo deestas medidas en dichas industrias.

Por otra parte, los gerentes necesitan entenderla importancia de la protección de la salud de sustrabajadores, generar un ámbito de trabajo saludabley seguro para mejorar la moral, generar lealtad a lafirma y aumentar la productividad. También debenentenderse los costos indirectos de los accidentes,como la pérdida de producción y los daños aequipos, máquinas, materiales o instalaciones. Lasempresas pequeñas y medianas deben ser un centrode atención particular de dichos esfuerzos decapacitación.

Es necesario que se otorgue capacitación a losprofesionales de salud para que reconozcan laslesiones ocupacionales y, en particular, lasenfermedades ocupacionales. Los inspectores deseguridad y salud en el trabajo también necesitanrecibir capacitación. Por una parte, debe fortalecersesu función de «agentes de prevención», lo cualimplica la necesidad de poder detectar no solamentepeligros reales sino también potenciales, y lanecesidad de desempeñar una función decidida que

promueva cambios positivos en el ámbito de trabajo.Por otra parte, deben recibir capacitación en el usoadecuado de su «poder de vigilancia», cuando existe.

Cuando los trabajadores, gerentes, profesionalesde salud y reguladores están mejor capacitadostienden a generar mejores sistemas de notificación einformación, lo cual a su vez proporciona losinsumos para mejorar aún más la calidad de lacapacitación e instrucción.

Procesos de integración

Desde mediados de los años 80, gran parte delos países de la región desarrolló dentro del procesode globalización de la economía, políticasdestinadas a recuperar equilibrios macroeconómicosbásicos, privatizando empresas y actividades hastaentonces desarrolladas por el sector público,disminuyendo las regulaciones de la economía einiciando su proceso de liberalización. Coherente-mente, la reducción de las barreras arancelarias a lacirculación de bienes y servicios es cada vez mayor.Estos procesos no van acompañados, necesaria-

mente, de efectos positivos inmediatos en el sector

laboral. Por el contrario, cabe el riesgo de que laforma de asunción de los temas laborales y enespecial de los relativos a condiciones de trabajo y a

salud y seguridad en el trabajo sea una herramientade «dumping» social, a través de políticas, expresaso tácitas, que procuren una mayor productividad aexpensas de tolerar condiciones de trabajo que noalientan la dignidad y la salud en el trabajo.

Cuando se examinan los procesos de integra-ción, debe tenerse en cuenta que son razoneseconómicas, en primera instancia, las que alientana los países a mancomunarse. Los aspectoslaborales son considerados en segunda instancia yconforme a la actitud que adopten los interlocutores

sociales en los países.El proceso de integración en Latinoamérica es

una antigua aspiración de los países de la región;pese a ello, los mayores avances han sido logradosen los últimos años.

Los procesos de integración en la regiónrepresentan en el terreno laboral y, en especial, ensalud y seguridad en el trabajo, un peligro y unaoportunidad. Un peligro, por la posibilidad de«dumping» ya señalada; una oportunidad, por la

posibilidad latente de ahondar vínculos decooperación horizontal entre países y mejorar lasnormas y su aplicación, de forma tal de proveer aniveles de prevención adecuados.

La lista sobre los once principios laborales, cuyareferencia puede encontrarse en las normas de laOrganización Internacional del Trabajo2 son:

· Libertad de asociación y protección del derechoa organizarse.

· Derecho a la negociación colectiva.· Derecho de huelga.

· Prohibición del trabajo forzado.· Restricciones sobre el trabajo de menores.· Condiciones mínimas de trabajo (salario mínimo

y pago de tiempo extra).· Eliminación de la discriminación en el empleo.· Salario igual para hombres y mujeres.· Prevención de les iones de t raba jo o

enfermedades ocupacionales (prescripción yaplicación de normas que minimicen las causasde lesiones y enfermedades ocupacionales).

· Indemnización en los casos de lesiones de

trabajo o enfermedades ocupacionales.




· Protección a los trabajadores migratorios.

II. El Tratado de Libre Comercio (TLC). Suimpacto en la Salud y Seguridad en el Trabajo

El TLC es el acuerdo que firman dos a más paísespara liberalizar el flujo comercial, el cual involucrala libre circulación de bienes, servicios, capitales yla eliminación de los aranceles entre sus miembros.Adicionalmente, se trata de una protección jurídicay política al ordenamiento legal existente, el cual nopuede modificarse fácilmente. Ello se debe a que nose trata de una ley que el Congreso puede derogar omodificar sino de un Tratado Internacional cuyotratamiento se sujeta al Derecho Internacional. 3

El Perú, al igual que otros países de la regiónandina (Colombia y Ecuador) ha negociado, desdemayo de 2004, un Tratado de Libre Comercio (TLC)con los Estados Unidos de América (EE.UU.). EsteTLC reemplaza a la Ley de Promoción ComercialAndina y Erradicación de Drogas (ATPDEA), la cualfue dada en octubre de 2002 y tiene una vigenciahasta diciembre de 2006. Es por esto que el Estadoperuano se vio en la necesidad de llegar a la firmade un Tratado Comercial lo antes posible dado losbeneficios exportadores que la Ley antes mencionadaha traído al país. Sin embargo, un TLC «malnegociado» sería fatal para los intereses del Estadoperuano.

Este Tratado de Libre Comercio Perú-EstadosUnidos es un acuerdo comercial de caráctervinculante, cuyos objetivos son eliminar obstáculosal intercambio comercial, consolidar el acceso abienes y servicios y favorecer la captación deinversión privada. Incorpora, además de temascomerciales, temas económicos, institucionales, depropiedad intelectual, laborales y medio-ambientales, contrataciones públicas, servicios,políticas de competencia y solución de controversias,entre otros. Fue suscrito el 8 de diciembre de 2005en Washington D.C., EE.UU. El 29 de junio de 2006fue ratificado por el Perú.

El TLC generará un conjunto de beneficios comoel incremento del flujo comercial entre Perú y EE.UU.,lo que permitirá abrirnos a un mercado de más de280 millones de consumidores cuyo ingresoindividual promedio es de US $ 2.900 mensuales.

Si nuestras exportaciones crecen, toda la

cadena de producción se beneficiará. Para que los

peruanos podamos incrementar las exportacionesa los EE.UU. se tendrá que modernizar las fábricas,incrementar el tamaño de la capacidad instalada de

éstas, contratar mas trabajadores, incrementar lacompra de insumos del mercado interno,subcontratar pedidos a medianos y pequeñosproductores, lo cual significa crear directa eindirectamente más puestos de trabajo y mejorar elnivel de vida de los peruanos.

Los exportadores tendrán que especializarseen los sectores donde sean más competitivos ypuedan ingresar al mercado americano sinproblemas. En consecuencia, la economía del paíscrecerá y todos los sectores se beneficiarán. Además,

este acuerdo permitirá la mayor participación decompetidores en el mercado, lo cual beneficiará alconsumidor. No sólo las personas de un alto poderadquisitivo sino las menos beneficiadas del paísincluso tendrán la oportunidad de elegir entre unamayor variedad e innovación de bienes y serviciosen calidad, desarrollo tecnológico y a un bajo precio.

Recordemos que el TLC es un mecanismo parael desarrollo económico del Perú, pero esto nocambiará sustancialmente el nivel de vida de losperuanos si el gobierno no continúa con el procesode liberalización que debe ser constante ypermanente. Por otro lado, el gobierno debe fomentarla competitividad de nuestra oferta exportable encalidad, precio y cantidad para maximizar losbeneficios del TLC. Pero hay una tarea mayor porhacer: elevar el nivel de vida y sobretodo la calidadde vida de los peruanos. Y ello no se refleja sólo enun mayor ingreso, sino en satisfacer aquellasnecesidades urgentes.4

Temas sensibles del TLC

· Propiedad intelectual- Protección de patentes.- Reconocimiento de conocimientos autóctonos

y tradicionales.· Compras gubernamentales

- No discriminación de inversionistas extran- jeros.

· Agricultura- Eliminación de los subsidios a la exportación.- Plazo de reducción arancelaria.- Aplicación de medidas de salvaguarda

agropecuaria.




- Programas de cooperación y asistencia técnica.· Medio Ambiente

- Cumplimiento efectivo de la legislación

ambiental.- Soberanía para adoptar y modificar lalegislación ambiental.- Mecanismos de cooperación ambiental.

· Laboral- Cumplimiento riguroso de la legislaciónnacional.- Firma de convenios fundamentales de la OIT.- Soberanía para modificar la legislación.- Mecanismo de cooperación nacional

Cambios que se esperarían con el TLC respecto al

trabajo infantil

El Perú ratificó en 2002 el Convenio Nº 138 de laOIT, que establece la edad mínima de admisión alempleo. Cada país fija dicha edad mínima y el Perúestableció que fuera de 14 años. En el mismo año, elPerú ratificó también el Convenio Nº 182 de OIT,que prohíbe las peores formas de trabajo infantil yla acción inmediata para su eliminación.

Según cifras del Instituto Nacional deEstadística e Informática (INEI) 2001, 26,8% ó

aproximadamente 2 millones de niños y adoles-centes peruanos entre 6 y 17 años trabajan por unsalario o compensación no monetaria. El 54% deellos son niños y el 46% son niñas. Además, 90%trabaja en el sector informal más de 45 horas a lasemana y 90% recibe menos del salario mínimo. 5

El escenario menos deseable es que los niños defamilias afectadas por los cambios económicosgenerados tras el TLC pasen a engrosar el grupo deniños que laboran en las peores formas de trabajoinfantil, tales como centros de prostitución,

lavaderos de oro, minas informales, camales, obrasde construcción, talleres pirotécnicos, ladrilleras,botaderos de basura o plantaciones de hoja de coca.Además, podría aumentar el empleo de niñas yniños para realizar servicio doméstico en casas delos diversos estratos sociales.

De otro lado, ciertas empresas con malasprácticas contratan a niños, y ante el riesgo de queello se extienda, el Estado podría, por un lado,fomentar el empleo de tecnologías que ahorrentrabajo, y por otro, fortalecer el sistema de regulación

laboral para erradicar el trabajo infantil. Noobstante, sólo un eventual endurecimiento de lassanciones para combatir el trabajo infantil no lo

erradicaría en los casos de las familias quedependieran de esos ingresos generados por niños.Complementariamente, se deberían promoverpolíticas que propicien que los padres no tenganque mandar a sus hijos a trabajar.

Enmiendas del TLC en el tema laboral

En el tema laboral, se establece el reconocimientoexpreso de los derechos fundamentales contem-plados en la Declaración relativa a los Principios yDerechos Fundamentales en el Trabajo y su

Seguimiento (1998) (Declaración de la OIT): Seestablece que tanto el Perú como EE.UU. mantendrány cumplirán sus leyes y reglamentos relativos a laDeclaración de Principios y Derechos Fundamen-tales en el Trabajo.6

Los tratados de libre comercio constituyeninstrumentos muy importantes en el desarrollo delos países, de sus habitantes y, esencialmente, en sufuturo marcado por el discurrir del progreso y laglobalización, siempre que se prevea y se redactencon equidad, medidas adecuadas, compensatorias

o sustitutorias que atiendan el respeto de la legalidady situaciones de desventaja en el tiempo, resultadodel comercio con países más desarrollados.

Es por ello que respecto al TLC que se ha suscritocon EE.UU., los temas vinculados al trabajo,obligaciones laborales y medio ambiente, han venidosiendo debatidos en el Congreso de ese país y hansido materia de impedimento para su ratificación,lo que no ha estado ajeno a tendencias políticas.

Resultado de esas negociaciones entre nuestro

país y EE.UU. que ha tenido como actores principalesa representantes del gobierno, del Partido Demócratay del Partido Republicano se ha suscrito el 24 de

junio de 2007, el denominado Protocolo de Enmiendaal Acuerdo de Promoción Comercial Perú-EE.UU.(TLC Perú-EE.UU.) que contiene, entre otros temas,normas aclaratorias, adicionales y modificatoriasdel texto original del TLC Perú-EE.UU. firmado el12.04.2006, lo que en verdad convierte a estasconversaciones en lo que constituye una renegocia-ción del TLC.




Con fecha 27 de junio último el Pleno delCongreso de la República de nuestro país aprobó elproyecto que aprueba el Protocolo de Enmiendas

(adendas) al Tratado de Libre Comercio con losEstados Unidos por 70 votos a favor, 38 en contra yuna abstención. 7

Una síntesis de los principales aspectos quecontiene el Protocolo en materia laboral y de medioambiente son:

«Artículo 17.2: Derechos laborales funda-mentales

Cada parte adoptará y mantendrá en sus leyesy reglamentos, y su correspondiente aplicación, los

siguientes derechos tal como se establecen en laDeclaración relativa a los Principios y DerechosFundamentales en el Trabajo y su Seguimiento(1998) (Declaración de la OIT):

(a) Libertad de asociación;(b) Reconocimiento efectivo del derecho a la

negociación colectiva;(c) Eliminación de toda forma de trabajo forzoso u

obligatorio;(d) Abolición efectiva del trabajo infantil y, para

fines de este Acuerdo, la prohibición de laspeores formas de trabajo infantil; y,

(e) Eliminación de la discriminación con respectoa empleo y ocupación.

Tal como puede verse de este texto: en el TLC seconsignó «derecho de asociación», ahora se señala«Libertad de asociación», pues eso está en nuestraConstitución y en la Declaración de DerechosFundamentales de los Trabajadores (DDFT-OIT). Seindicaba el derecho de organizarse y negociarcolectivamente; el nuevo texto es certero y claro, pues

contiene el reconocimiento efectivo del derecho a lanegociación colectiva, tal como se consigna en laDDFT-OIT. La prohibición del trabajo forzoso se hareemplazado por lo que es, la eliminación de aquel.La protección laboral para niños por edad y otros seha sustituido por lo que debe ser, la «aboliciónefectiva del trabajo infantil»; y en lugar decondiciones aceptables de trabajo, respeto al salariomínimo, horas de trabajo, y salud y seguridadocupacional, se ha reemplazado por el texto queseñala la eliminación de la discriminación conrespecto a empleos y ocupación.

Beneficios para el Perú sobre el contenido delCapítulo Laboral

Ámbito del Capítulo

Protección a los principios laboralesfundamentales de los trabajadores de las Partes.Para efectos del Capítulo, son parte de la definiciónde Legislación Laboral:

- El derecho de asociación.- El derecho de organizarse y negociar colec-

tivamente.- La prohibición del uso de cualquier forma de

trabajo forzoso u obligatorio.- Edad mínima para el empleo de niños y,

prohibición y eliminación de las peores formasde trabajo infantil.

Además se incluye la protección de condicionesaceptables de trabajo respecto a salarios mínimos,horas de trabajo y seguridad, así como saludocupacional.

Contenido del Capítulo

1. Obligaciones: Reafirmación de los compro-misos internacionales de los estados sobre derechoslaborales fundamentales y como miembros de la OIT.

Reafirmación de las partes por el pleno respetode sus Constituciones y por la autonomía normativade cada una de ellas.

No dejar de aplicar efectivamente la legislaciónlaboral de manera recurrente de forma que afecte elcomercio entre las partes.

No debilitar o reducir la legislación laboral parapromover el comercio o la inversión.

Garantizar el cumplimiento del debido proceso,

es decir, que los procesos judiciales y administra-tivos sean justos, equitativos, transparentes, que noimpliquen costos ni plazos arbitrarios, quegaranticen el derecho a la defensa y de revisión,entre otros.

2. Estructura Institucional: Se crea un Consejode Asuntos Laborales - CLAB, conformado porrepresentantes de los Ministerios de Trabajo de laspartes, que se encargará de la implementación ydesarrollo del Capítulo y Anexo de Cooperación.Entre sus principales funciones está la de establecer




la forma de considerar las comunicaciones delpúblico, preparar informes y considerar lasconsultas laborales.

Cada Parte designará un Punto de Contactodentro de su Ministerio de Trabajo. El grupocompuesto por los mencionados Puntos de Contactotiene como funciones el prestar asistencia al CLAB,establecer prioridades de cooperación y desarrollarlas actividades respectivas, intercambiar informa-ción, buscar apoyo de organismos internacionales,encargarse de las comunicaciones del público ytramitar las Consultas Laborales.

3. Cooperación Laboral: Se reconoce la

importancia de la cooperación para avanzar ennuestros compromisos internacionales en materialaboral, dentro de nuestro marco legal y autonomíanormativa. En ese sentido, se crea un Mecanismode Cooperación Laboral y Desarrollo deCapacidades supervisado por el CLAB y coordinadopor el grupo compuesto por los Puntos de Contactode las Partes.

El objetivo es buscar actividades de cooperaciónbilateral o regional en temas laborales tales comoderechos fundamentales, administración e

inspección laboral, solución alternativa deconflictos, relaciones laborales, seguridad y saludocupacional, condiciones de trabajo, trabajadoresmigrantes, estadísticas laborales, género, asuntosrelativos a pequeña, mediana y microempresa, entreotros.

4. Consultas Laborales: Se crea un mecanismoespecial de consultas laborales de caráctercooperativo respecto de cualquier asunto que surjadel Capítulo. Su trámite se realizará sin demora ycon información suficiente a fin de ser respondida

buscándose soluciones mutuamente satisfactorias.Sólo si el asunto está referido a la obligación de

«No dejar de aplicar efectivamente la legislaciónlaboral de manera recurrente de manera que afecteel comercio entre las partes» y han transcurrido 60

días desde presentada la Consulta sin haberseresuelto la misma, la Parte reclamante podrá recurrira las disposiciones del Capítulo de Solución de

Controversias (Consultas o Reunión de la Comisión).Se ha reiterado nuestro constante compromiso

en el cumplimiento de las normas laboralesfundamentales y nuestra adecuación normativa alas obligaciones internacionales de la materia.

Se garantiza el pleno respeto por nuestraConstitución y autonomía normativa a fin de regularlas relaciones laborales de acuerdo a nuestrarealidad y sistema legal y en el marco de nuestroscompromisos internacionales en la materia.

Se ha establecido de una manera más clara encomparación con otros TLC, las funciones delConsejo de Asuntos Laborales y de los puntos decontacto que conforman la estructura institucionaldel capítulo.

Se ha logrado un Capítulo en el que prevalece elespíritu cooperativo y en el que se privilegian lassoluciones directas y mutuamente satisfactorias y,sólo de manera residual, se plantea la alternativa deacudir a la aplicación de las disposiciones deSolución de Controversias.

Se ha establecido la posibilidad que a través dela cooperación podamos trabajar en actividades queconsideremos susceptibles de desarrollar o mejorar.


1. Fontes-Lunes R. Seguridad y Salud en el Trabajoen América Latina y el Caribe. BID, 2003.

2. OIT. La Seguridad y Salud en el Trabajo en losProcesos de Integración en América Latina, 2005.

3. www.minsa.gob.pe (2006)

4. www.mintra.gob.pe (2006)

5. www.inei.gob.pe (2007)

6. www.mincetur.gob.pe (2007)

7. www.congreso.gob.pe (2007)




Nelly Gálvez de Llaque* y Magda Figueroa Ramos**

TLC, propiedad intelectual y acceso a medicamentos

Si bien es cierto que la firma del Tratado de LibreComercio (TLC) es una oportunidad histórica parael desarrollo del Perú -que se encuentra en plenodespegue y requiere de mayor integración interna-cional para potenciar exportaciones y captar nuevasinversiones hacia un desarrollo sostenido-, esevidente también que el país tiene una economíapequeña con mercado interno reducido y unapoblación con bajo poder adquisitivo, y para crecernecesita de mercados más grandes.

El titulo del tema obliga a identificar quérepresenta la firma del TLC para la industriafarmacéutica peruana, una industria en desarrolloque no cuenta con el soporte tecnológico de industriafarmoquímica y continúa dependiendo del exterioren materias primas, tecnología y equipos. Y, lo másimportante, qué implicancias tendría para la salud,considerando que el medicamento es un recursoestratégico de la salud y que en el país el acceso alos medicamentos -aún a los de menor costo-continúa siendo un indicador negativo para el 50%

de la población que es pobre y no accede por razoneseconómicas, lo que constituye un problema de saludpública.

De la propiedad intelectual

La legislación sobre propiedad intelectual tienemás de quinientos años. Sin embargo, desde susinicios la protección sobre los derechos de propiedadintelectual estuvo subordinada a la búsqueda delbienestar común. La Ley de Venecia dictada en 1474confería protección a dichos derechos, pero disponía

que el gobierno tenía poder para usar cualquierintervención patentada para el bien público.Posteriormente, se dictaron la Ley Francesa en 1791,la Ley austriaca en 1810 y la Convención de Parispara la propiedad intelectual de 1883. Esta últimapostula que los países tienen la libertad de decidirlas áreas de no patentabilidad, duración de laspatentes y establecimiento de los derechosexclusivos a los dueños de éstas.

El proceso de armonización de las normas decomercio comenzó con el GATT (General Agreementon Tariffs and Trade) en 1947, terminando lasnegociaciones con la Ronda Uruguaya en 1944,donde se crea la Organización Mundial de Comercio(OMC). Uno de los acuerdos más importantes de laRonda Uruguaya fue justamente sobre los derechosde propiedad intelectual relacionados con elComercio (ADPIC) donde se incluyen las patentes(TRIPS).

Es importante señalar que la protección de losderechos de propiedad intelectual busca promoverla innovación, proporcionando un incentivo parala inversión en investigación y desarrollo, lo cual escompletamente justificable. Sin embargo, desde laperspectiva de salud pública hay cuatro preguntasclave que responder:

1. ¿Son las nuevas drogas esenciales más carasde lo que serían si no estuvieran protegidaspor una patente?

2. ¿Está siendo retardada la introducción demedicamentos genéricos?

3. ¿Se están desarrollando nuevas drogas paralas enfermedades que están desatendidas?

4. ¿Está creciendo o decreciendo la transfe-rencia de tecnología e inversión foráneadirecta en los países en desarrollo?

En vista del impacto que el acuerdo TRIPS puedetener en los productos farmacéuticos, en concor-dancia con la resolución WHA-19 de la Asamblea

Mundial de la Salud, se está utilizando las cuatropreguntas para monitorear los efectos de laglobalización y acuerdos sobre el comercio en elsector farmacéutico.1

La Organización Mundial de la Salud se hapronunciado respecto al acuerdo sobre derechos depropiedad intelectual, confirmando el criterioexplícito de que los intereses de la salud pública

* Académica Titular de Número, Química Farmacéutica*

*

Académica Asociada de Número, Química Farmacéutica




son preeminentes en las políticas de salud ymedicamentos. Asimismo, postula que los acuerdoscomerciales administrados por la Organización

Mundial de Comercio, particularmente los queestablecen derechos de propiedad intelectual a travésde patentes, tienen que ser examinados bajo la ópticade la salud pública y los gobiernos deben buscarcaminos lícitos para que los medicamentosesenciales puedan llegar a la población másnecesitada.2

En el Perú, el TLC con Estados Unidos hadespertado interés en autoridades de salud y lacomunidad farmacéutica por el capitulo depropiedad intelectual. En ambos sectores se coincide

que a nivel país, el mayor problema se centra en lanormatividad vigente y en las actuales caracterís-ticas de la institución reguladora del medicamento.En los dos casos habrá que adecuar las nuevasexigencias.

Con relación a propiedad intelectual, protecciónde los datos de prueba, patentes de segundo uso y elimpacto del TLC en los medicamentos, existen seriasdiscrepancias en los estudios realizados porinstituciones como Ministerio de Salud, Indecopi yApoyo Consultoría, y entre éstas y los representantesde la industria farmacéutica - Alafarpe. Los tresprimeros coinciden, aunque con diferentes criterios,«que habrá un gasto adicional en medicamentosentre el séptimo y décimo tercer año de la firma delTLC» (MINSA), «pérdida acumulada en el bienestarde los consumidores, de haberse protegido lapropiedad intelectual entre 1998 y 2003» (Indecopi)y «compensación potencial por pérdida de losconsumidores en el primer año de la firma del TLC»(Apoyo Consultoría).

En esta perspectiva es importante señalar lascaracterísticas del mercado de medicamentos en elPerú, potencialmente pequeño (alrededor de 50millones de dólares / año), con serias barreras deentrada (patentes) que facilitan prácticasmonopolísticas donde predomina la diferenciacióndel producto, la lealtad a la marca, elevados índicesde innovación, segmentación y concentración. Porel lado de la demanda se observa una gran asimetríay asincronía en la información al consumidor, quefacilita la inducción a la demanda a través de laprescripción. Adicionalmente, desde los años 90 el

mercado de medicamentos fue totalmentedesregulado en el país, debido a que el registrosanitario de los productos farmacéuticos es

«automático».Del acceso a medicamentos

A partir de la concepción del medicamento comoproducto estratégico de la salud y complementoinsustituible de la atención médica, y de la saludcomo un «derecho humano fundamental indispen-sable para el ejercicio de otros derechos», el acceso alos medicamentos se constituye en un derechohumano fundamental. Las perspectivas políticasde la OMS sobre medicamentos esenciales postulan:

El acceso a medicamentos esenciales es underecho humano.

Los medicamentos esenciales no son unamercancía como otra cualquiera.

Un medicamento que puede salvar una vida esun «bien público».

Es necesario identificar incentivos apropiadospara asegurar la investigación y el desarrollode nuevos medicamentos.

Asimismo afirma: «si el negocio del negocio es

negocio, el negocio de la OMS es la salud públicamundial» y la Organización no puede ser neutracuando se refiere al acceso a medicamentosesenciales para las poblaciones pobres.3

En el país, con relación al acceso a medica-mentos se vive una situación dramática, ya queaproximadamente el 50% de la población está pordebajo de la línea de pobreza y el 20% vive enpobreza extrema y, por tanto, no tiene acceso a lasalud ni a los medicamentos. La cobertura de losservicios de salud tiene una relación directa con el

acceso a medicamentos, que por las característicasgeográficas de nuestro país y la deficiente planifica-ción se ha convertido en una tarea difícil de abordar.Por lo tanto, los medicamentos no llegan a toda lapoblación, fundamentalmente a la poblacióndesprotegida de estas zonas que no pueden pagarun servicio privado o un seguro contributivo.

Independientemente de la firma del TLC y losacuerdos con relación a propiedad intelectual, hayuna responsabilidad que corresponde abordar yresolver y es la formulación de políticas de




financiamiento sanitario que con criterios deequidad subsidien a las poblaciones desprotegidas.

Pronunciarnos sobre los Acuerdos seríaprematuro. Sin embargo, convendría estar atentos yconocer por ejemplo:

En qué medida se han considerado las diferen-cias y asimetrías del país.

La compensación por demora en el otorga-miento de las patentes.

Cuál es el plazo efectivo de la patente de unmedicamento específico.

Protección y uso exclusivo de datos de prueba. En qué medida se está restringiendo la entrada

de los medicamentos genéricos.

Planteamos el reto de profundizar en el tema yabordarlo en un nivel de debate con la participaciónde profesionales y técnicos en la materia.


1. Correa C. Los acuerdos de la Ronda Uruguaya ylos medicamentos, en Lobo F, Velásquez G. Losmedicamentos ante las nuevas realidadeseconómicas. Biblioteca Civitas Economía yEmpresa, Colección Encomia, primera edición,1997, Madrid, España.

2. Velásquez G. El acceso al medicamento como underecho humano. OMS, Lima, Perú, 2004.

3. Beigbeder Y. International public health: patient

rights vs. the protection of patents.




El Proyecto de Ley Nº 1819/2007-PE, presentadopor el Poder Ejecutivo el 30 de octubre de 2007 sobrela creación del Seguro Obligatorio de Responsa-bilidad Civil por Servicios de Salud, mal llamado«Soat Médico», ha generado con mucha razón unaserie de opiniones discordantes.

Para el gobierno el objeto del proyecto es otorgarel derecho a los usuarios de los servios de saludpúblicos o privados del país, a recibir una

indemnización o reparación vía demanda civil,cuando sean víctimas de lesiones, invalidez omuerte por las distintas formas de culpa comonegligencia, impericia, imprudencia o inobservanciade normas y reglamentos por parte de losprofesionales, técnicos o auxiliares de salud denuestro país. De aprobarse será incorporado comoinciso «j» en el artículo 15º de la Ley Nº 26842, LeyGeneral de Salud, vigente desde 1997 y que porincompetencia aún no está reglamentada.

La obligatoriedad de pagar el seguro por los

servidores de salud se hará extensiva a todos losestablecimientos de salud, servicios médicos deapoyo y a cualquier persona jurídica que brinde talesservicios; dicho seguro cubrirá los servicios de saludque brinden los establecimientos cualquiera sea larelación laboral y mientras los servidores sedesempeñen en éstos. Los términos y condicionesdel seguro se establecerían por el Ejecutivo mediantedecreto supremo refrendado por el ministro de Salud,en un plazo de 60 días contados a partir de lapublicación de la ley. El Ministerio de Salud seencargará de fiscalizar el cumplimiento de la Ley.

Un hecho importante que dispone el Proyectoes que para el caso del pago del seguro por losestablecimientos de salud públicos, será financiadocon cargo a los presupuestos institucionales dedichas entidades, utilizando preferentemente lafuente de financiamiento recursos directamenterecaudados, y de no contar con dicha fuente serecurrirá a otras fuentes de financiamiento.

Nuestro actual ordenamiento jurídicocontempla gran parte de esta problemática endistintas normas, como las siguientes:

La Constitución Política del Perú en su primerartículo reconoce que la defensa de la personahumana y el respeto de su dignidad, son el finsupremo de la sociedad y del Estado. El artículo 2ºen su numeral uno, establece que toda persona tienederecho, a la vida, a la integridad moral, psíquica y

física, y finalmente el artículo siete establece quetodos los ciudadanos tenemos derecho a la protec-ción de la salud.

La Ley General de Salud Nº 26842, dentro desus principios destaca lo siguiente:

- La salud es condición indispensable para eldesarrollo humano y medio fundamental paraalcanzar el bienestar individual y colectivo.

- La protección de la salud es de interés público.Por lo tanto es responsabilidad del Estadoregularla, vigilarla y promoverla.

- Toda persona tiene derecho a la protección desu salud en los términos y condiciones queestablece la ley. El derecho a la protección de lasalud es irrenunciable.

- La salud pública es responsabilidad primariadel Estado. La responsabilidad en materia desalud individual es compartida por el individuo,la sociedad y el Estado.

- Es de interés público la provisión de serviciosde salud, cualquiera sea la persona o instituciónque los provea.

El artículo 36º de la Ley General de Saludestablece que los profesionales, técnicos y auxiliaresde la salud, son responsables por los daños yperjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicionegligente, imprudente e imperito de susactividades.

El artículo 48º de la misma Ley, establece que elestablecimiento de salud o servicio médico de apoyo

* Académico Titular de Número

Médico Legista

«SOAT médico» y normatividad legal vigenteRóger Pacheco Carranza*




es solidariamente responsable por los daños yperjuicios que se ocasionen al paciente, derivadosdel ejercicio negligente, imprudente o imperito de

las actividades de los profesionales, técnicos oauxiliares que se desempeñen en éste con relaciónde dependencia.

Asimismo, es exclusivamente responsable porlos daños y perjuicios que se ocasionen al pacientepor no haber dispuesto o brindado los medios quehubieren evitado que ellos se produjeran, siempreque la disposición de dichos medios sea exigibleatendiendo a la naturaleza del servicio que ofrece.

En el tema de responsabilidad penal de los

profesionales de la salud, y que no es materia delpresente proyecto de Ley, el Código Penal contemplaen dos artículos lo referente a homicidio y lesionesculposas. En el primer caso cuando porinobservancia de reglas de profesión u ocupaciónmuere el paciente, indica pena privativa de lalibertad no mayor de cuatro años, lo cual estácontemplado en el artículo 111º de dicho Código; yen el segundo caso cuando se trata de lesionesculposas, es decir, cuando al paciente se le causa un

daño en el cuerpo o en su salud por inobservanciade reglas de profesión u ocupación, según el artículo124º de dicho Código, la pena privativa de la libertad

será no mayor de tres años.Es importante añadir que la aprobación y

entrada en vigencia de esta Ley, sin lugar a dudastenderá a judicializar a la medicina peruana, lo cualya se viene reflejando en virtud de las estadísticasdel Instituto de Medicina Legal del MinisterioPúblico, en donde cada año aumenta el número dedenuncias por responsabilidad médica, así como seincrementaría la posibilidad de ejercer una medicinadefensiva, encareciendo la misma.

Bibliografía1. Constitución Política del Perú (31.12.1993).

2. Ley Nº 26842, Ley General de Salud (15.07.1997).

3. Código Penal, Decreto Legislativo Nº 635 - Perú(03.04.1991).

3. Proyecto de Ley Nº 1819/2007-PE, presentado porel Poder Ejecutivo el 30.10.2007 sobre la creacióndel Seguro Obligatorio de Responsabilidad Civilpor Servicios de Salud.




Resumen

El trabajo trata de determinar el nivel deconocimiento acerca de la prevención y seguridaden el caso de sismo o terremoto en la poblaciónadolescente de la Parroquia San Juan Bautista y del

Colegio Particular «Blas Pascal» de Zárate. Es unainvestigación de tipo prospectivo, observacional,descriptivo y transversal. La población total fue de600 adolescentes tomando como muestra conven-cional no probabilística 212, donde los datosobtenidos fueron recogidos a través de unaentrevista-encuesta.

Se encontró que la muestra estudiada cuenta,en su mayoría, con viviendas de material noble (65%)pero que no presentan una adecuada fijación de losmuebles (86%). Con respecto a la reacción ante el

terremoto, ésta se vio reflejada en dos puntostotalmente opuestos: reacción violenta (44%) yreacción tranquila (42%). El 77% de los encuestadosrefiere tener conocimientos acerca de prevención ymedidas de seguridad ante sismos y terremotos, locual se refleja en su adecuado conocimiento de zonasconsideradas como seguras (94% en el colegio, 84%en la parroquia). Sin embargo, sólo un 52% conocelas áreas de seguridad dentro de sus casas, 40% creeerróneamente que ubicarse debajo de muebles es unamedida segura y sólo el 51% conoce por lo menos

un número telefónico de emergencia en sucomunidad. Cabe resaltar que la informaciónadecuada que los adolescentes tienen es gracias alas charlas que recibieron por parte de Defensa Civil(67%), entidad responsable de la prevención dedesastres naturales.

Nivel de conocimientos en prevención y seguridadcontra sismos y terremotos en adolescentes

Katia Muñoz Farfán(*), Geraldo Núñez Pisconte(*),Luís Tamayo Saavedra(*), Raquel Trinidad Silva(*),

Álvaro Chabes y Suárez(**)(***), Pedro García Aparcana(***)

(*) Alumnos del Taller de Investigación Aplicada de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma(FAMURP)

(**) Académico Fundador Titular de Número de la Academia Peruana de Salud

(***) Docentes del Taller de Investigación Aplicada de la FAMURP

Se concluye que la mayoría de encuestadosposee conocimientos básicos de medidas a tomar encaso de sismo, existiendo un pequeño porcentaje queno se encuentra preparado para enfrentar este tipode eventos, ya que carece de la informaciónadecuada sobre medidas de prevención a tomar en

sus casas, colegio y parroquia. La joven poblaciónpodría beneficiarse de una cultura de prevenciónmotivada por el gobierno central y promovida porla institución rectora, en este caso INDECI.

Palabras clave: terremoto, prevención.

Introducción

La mayoría de países de Latinoamérica se veenfrentada a situaciones de zozobra e intranquilidadproducidas por desastres tanto de tipo natural comopor la mano del hombre. Los desastres naturales

vendrían a ser las consecuencias producidas porlos fenómenos naturales peligrosos (como unterremoto, un huracán, un maremoto, el fenómenode El Niño, etc.) y las determinadas condicionessocioeconómicas y físicas vulnerables.1

Los desastres naturales destruyen los adelantoslogrados por el desarrollo, pero los propios procesosde desarrollo aumentan el riesgo de desastre. Paraque se reduzcan las pérdidas materiales en el casode edificios, es necesario que sean sostenibles a largoplazo; no es suficiente con hacer construcciones,

sino que éstas deberán ser resistentes a las posiblesamenazas naturales y quienes las utilicen deberánestar preparados para actuar en caso de desastre.2

Es necesario que las personas conozcan lo queocurre en diferentes partes de! mundo, que sean




concientes de lo que ocasiona un desastre natural ylo que lo provoca, ya que esto repercute en lapoblación de manera material y económica, en

cuestiones naturales, es decir, recursos, y sobre todo,en términos de vidas humanas.

Los terremotos son movimientos bruscos de latierra, de dimensiones considerables, que ocasionanmuerte y destrucción el área en la que se producen.3

En el mundo existen lugares predilectos, porllamarlos de alguna manera, donde se presentantales eventos, siendo el Perú un lugar en el cual elsaldo trágico de muertes llega aproximadamente aochenta mil, decenas de millares de heridos y unadestrucción material valuada en decenas de miles

de millones de soles, esto hablando de los últimoscuatrocientos años. Durante este periodo losterremotos han ocasionado daños cuantiosos debidoa que las construcciones eran inadecuadas pararesistir los violentos movimientos del suelo.4, 5

En el terremoto acontecido el 15 de agosto de2007, que tuvo como epicentro la ciudad de Pisco enIca, la intensidad fue tal que los daños ocasionadossegún la proyección del INEI son de más de 52,2%de viviendas destruidas, 23,6% de viviendasafectadas y un menor porcentaje de afectadas leves,esto según el tipo de construcción que se utilizó enlas edificaciones en la zona. La cantidad defallecidos fue de 590 personas y heridos 1.800. Losdamnificados se cuentan en más de mil familias,muchas de las cuales por desconocimiento demedidas de prevención básicas ante un terremoto,actuaron de manera equivocada, ocasionandomayores daños a su persona e incluso a susfamilias.6

Es por ello que debe haber un cambio de actitud

en el gobierno para fortalecer a la población con unacultura de prevención para transformar al serhumano, haciéndola comprender e interpretarmedidas de prevención y seguridad básicas ante lapresencia de un terremoto.7

El presente estudio surge ante la inquietud deconocer qué tan informada se encuentra nuestrapoblación con respecto a prevención y medidasde seguridad en caso de un terremoto. Se realizó

durante los meses de septiembre a noviembre de 2007en adolescentes de 13 a 17 años de una comunidadparroquial y una institución educativa particular

de la urbanización Zárate del distrito de San Juande Lurigancho. Los resultados apuntan a demostrarla deficiencia que existe en cuanto a una cultura deprevención en situaciones de sismos y terremotosen nuestro medio.

Material y métodos

La investigación es de tipo prospectivo, descrip-tivo y transversal. La recolección de datos se realizómediante una entrevista-encuesta, para lo cualpreviamente a la elaboración de la encuesta

definitiva, se planteó una encuesta piloto a unapoblación compuesta por los ingresantes a laUniversidad Ricardo Palma ciclo 2007-II; de dichapoblación se tomó como muestra 50 alumnos endonde los criterios de inclusión fueron: alumnosingresantes, entre los 16 y 18 años. Dicha encuestapermitió corregir algunas preguntas y poner énfasisen ciertas dudas que se presentaron al momento dela entrevista.

Con respecto al estudio en sí, la poblaciónestuvo compuesta por adolescentes del programa

de catequesis familiar de la Parroquia San JuanBautista y por alumnos del Colegio Particular «BlasPascal»; ambas instituciones pertenecen a laUrbanización Zárate del distrito de San Juan deLurigancho, cuyas edades oscilan entre los 13 a 17años. De toda esta población, se consideró oportunotomar una muestra no probabilística por convenien-cia de 212 adolescentes tanto hombres como mujeres,a los cuales se les entrevistó con el formato deencuesta definitiva, resultado del estudio piloto, conel fin de analizar y conocer el grado de conocimiento

que tenían éstos sobre prevención y seguridad encasos de terremotos. No se admitieron al estudioaquellas personas menores de 13 años o con más de17 años, que no pertenecían a dicha parroquia y queno fueran alumnos del colegio mencionado.

La encuesta practicada constó de 19 preguntasde diversos tipos. Se aplicó un formulario definitivode encuesta así como la guía del encuestador parauniformizar los datos recolectados.




Resultados

Los encuestados son en su mayoría de lasedades siguientes: 15 años (25%), 13 años (24%) y14 años (23%).

Vemos que el sexo predominante, dentro de estegrupo de adolescentes encuestados, es en unpequeño margen mayormente femenino.

El material noble es el que más predomina (65%)

frente a los otros tipos de material de construcción.Luego las viviendas de madera (16%) y en igualporcentaje se encontró viviendas que han sidoconsideradas dentro de la categoría «otros»,teniendo en cuenta que en esta categoría se considerael uso de más de un tipo de material, ejemplo: casasde material noble con techo de calamina, o en otroscasos con techo de madera como materialpredominante. Por la zona de ubicación donde serealizó la encuesta, que es muy variada en cuanto atipo de edificaciones, se observa incluso que aún

hay casas de adobe en mínimo porcentaje (1%).

Se observa que el mayor porcentaje está en elparámetro de 4 a 6 habitantes por vivienda (60%),seguido por 27% de viviendas con 2 a 4 personas yfinalmente con más de 6 habitantes por vivienda seencuentra el 12% de los encuestados.

13 50 23,58

14 48 22,64

15 52 24,53

16 37 17,45

17 25 11,80

Tabla 1. Distribución etarea,numérica y porcentual

Edad (años) Nº de encuestados %

Femenino 112 52,83

Masculino 110 47,17

Tabla 2. Distribución numérica yporcentual según sexo

Sexo Nº de encuestados %

Noble 138 65,09

Madera 33 15,57

Adobe 3 1,42

Calaminas 5 2,36

Quincha 0 0

Otros 33 15,56

Tabla 3. Distri bución numérica y porcentual segúnel tipo de material predominante en la vivienda.

Tipo de Nº de encuestados % Material

Nº de Habitantes Nº de encuestados %

De 2 a 4 personas 58 27,36


6 a más personas 26 12,26

Tabla 4. Distribuc ión según número yporcentaje de habitantes por vivienda

Se considera que se puede llamar habitacionesa casi todas excepto el baño, cocina y garaje. Lamayoría cuenta con más de 4 habitaciones (48%) yel 40% posee 2 a 3 habitaciones por vivienda.



6 a más personas 25 11,80

Tabla 5. Distribuc ión según número y

porcentaje de habitaciones por viviendaNº de Habitantes Nº de encuestados %

Adecuada 45 21,23 6 2,83 % 15 7,07

Inadecuada 153 72,17 203 95,75 % 187 88,21

Mixta 14 6,60 3 1,42 % 10 4,72

Tabla 6. Distr ibuci ón numérica y porcentual segúntipo de fijación de muebles en sus viviendas

Fijación Sala - Comedor Dormito rios Cocina

Un gran porcentaje no tiene una adecuadafijación de los muebles de su casa (86%) como sonestantes, roperos, aparadores y vitrinas; aquí la

inquietud de los adolescentes fue saber cómo seríala adecuada fijación de los mismos.

Casa 20 9,43

Colegio 171 80,66

Parroquia 0 0

Calle 9 4,24

Otros 12 5,66

Tabla 7. Ubicación el día del terremoto segúnfrecuencia y porcentaje

Lugar Nº de encuestados %




Se observa que un gran porcentaje se encontrabaen las instalaciones de sus colegios (81%), debido aque varios de los adolescentes cursan la secundaria

en el turno de tarde y otros llevan cursos de tutorías.El 9% se encontraba en sus domicilios. En otros(6%) se mencionó: cine, parques de juego, mientrasque los que mencionaron estar en medios detransporte se les consideró en el parámetro calle.

Tabla 8. Distribución según tipo de reacciónen el momento del terremoto

Reacción Nº de encuestados %

Tranquila 90 42,45

Impulsiva 29 13,67

Violenta 93 43,86

Aquí se consideró 3 parámetros, tratando en loposible de restringir la pregunta de manera que nodiera muchas posibilidades, lo cual hubieracomplicado el trabajo estadístico. Los dos extremosen cuanto a reacciones están casi en un mismoporcentaje, lo cual es indicativo de que muchosreaccionan ante cierto estimulo de manera violenta(44%), u otros simplemente no reaccionan, lo cual esconsiderado como tranquila (42). Un 14% refierehaber actuado de manera impulsiva.

Tabla 9. Conocimiento previo sobre medidas atomar en caso de sismos o terremotos

Conocimiento Nº de encuestados % previo

Si 164 77,35

No 48 22,65

El 34% de los encuestados buscó informaciónacerca del suceso acontecido, su ubicación así comotambién recomendaciones. El 29% no realizó

ninguna medida preventiva y un 15% tomó medidasde prevención previamente conocidas.

Tabla 10. Medios de información de los que seobtuvo información previa sobre este tema

Medios de Nº de encuestados %información

TV 0 0

Radio 0 0

Periódicos 3 1,82

Folletos 5 3,04

Familia y amigos 49 29,87

Charlas 107 65,24

Los adolescentes encuestados comentaron quelas charlas las recibieron la gran mayoría en laescuela (65%) como parte del curso de ciencias

sociales, en otros casos porque pertenecen a la brigadade defensa civil del colegio, o a la Cruz Roja. Losdemás comentaron que recibieron las charlas en laparroquia y en el grupo de los scouts. El 30% habíasido informado por familiares o amigos y un 3%mediante medios de información como folletos operiódicos.

Tabla 11. Conocimiento de zonas deseguridad según lugar

Lugar Si No

Casa 110 51,88% 102 48,11%Parroquia 177 83,30% 35 16,50%

Colegio 200 94,33% 12 5,67%

Al ser una población joven, la mayoría consideróoportuno obtener la información necesaria en elInternet (46%), ya que para ellos es una maneradinámica y práctica de poder estar al tanto de lo quenecesitan saber. Un 29% opinó que las parroquias ycolegios deben encargarse de facilitar este tipo deinformación.

Tabla Nº 12. Señalización de zonas deseguridad según lugar

Lugar Si No

Casa 78 36,79% 134 63,21%

Parroquia 171 80,66% 41 19,33%

Colegio 205 96,69% 7 3,30 %

La mayoría identificó las zonas de seguridadseñalizadas de su colegio (100%) y parroquia (81%),pero en el caso de sus viviendas sólo un 8% posee

señalización de áreas seguras. Esta pregunta fuecontestada de una manera muy dinámica por partede los jóvenes; aquí hay varias alternativas distrac-toras con la finalidad de saber si realmente tienenconocimiento básico sobre zonas de seguridad, perocomo se observa la mayoría conoce o identifica laszonas de seguridad adecuada en casos de sismos yterremotos. El 97% considera a las columnas comozona segura, 91% a patios y jardines, y 60% a dintelesy marcos de puertas. Sin embargo, el 40% consideraque debajo de muebles se está en una zona segura.




El 28% dio una respuesta errónea acerca delnúmero de teléfono de los bomberos y el 25% serefirió incorrectamente al número de la policía.

violentos ocurridos en Perú en los últimos años.Tuvo 7,9 grados en la escala sismológica demagnitud de momento y dejó 595 muertos, 1.800

heridos, 76.000 viviendas totalmente destruidas einhabitables y cientos de miles de damnificados enlas provincias de Pisco, Ica, Chincha y Cañete.6

Esta situación de emergencia hizo evidente lafalta de información en cultura de prevención ymedidas de seguridad frente a los desastresnaturales. El saldo de muertos, heridos, dañosmateriales y pérdidas naturales y económicas dauna idea de que la población en el sur de nuestropaís no estaba preparada e informada para afrontaruna situación como ésta.7

La principal población afectada en este tipo desituaciones son los menores de edad, por lo quesegún estudios de la Organización de EstadosAmericanos, en lo que a conocimientos y actitudesfrente a los desastres naturales se refiere, es necesarioun plan de estudios que incluya ejercicios, conferen-cias y charlas en el campo de la preparación ymitigación de desastres; la información debe serdistribuida principalmente en la población inmi-nentemente vulnerable. En particular, estosprogramas incluyen trabajos con altos funcionariosde organizaciones gubernamentales y no guberna-mentales (ONGs) que proporcionan ayuda en casosde desastres. Esta instrucción les brinda conoci-mientos a los cursantes sobre los requerimientosesenciales para la coordinación y ejecución de lasactividades de socorro.8-11

El estudio revela que de la población adolescentede esta comunidad, 65% cuenta con viviendas dematerial noble, pero no cuenta con una adecuadafijación de muebles (86%). La mayoría de adoles-

centes se encontraba en su centro educativo duranteel terremoto y su reacción es considerada comoviolenta en un 44% y tranquila en un porcentajesimilar (42%). El 77% de los encuestados refieretener conocimientos previos acerca de medidas deseguridad durante desastres naturales, los quefueron impartidos en su mayoría durante charlas(65%). El 67% de las charlas informativas estuvo acargo de Defensa Civil, y de éstas el 73% fueimpartido en sus centros educativos. Acerca delconocimiento de zonas de seguridad en los lugaresque mayormente concurren, el 48% de los encues-

Tabla 13. Conocimiento de números de emergencia

Institución Correcto Incorrecto

Policía 78 75% 26 25%Bomberos 54 51,93 % 29 27,87 %

Serenazgo 15 14,42% 12 11,53%

Tabla 14 Conocimiento sobre equipos einsumos básicos de emergencia

Equipos Nº de encuestados %

Agua 205 96,69Velas 190 89,62

Radio a pilas 155 73,11

Alimentos no perecibles 153 72,16

Linternas 117 55,18

Botiquín 99 46,69

Mantas 77 36,32

Extinguidores 15 7,07

El 97% considera dentro de equipo básico alagua, el 90% velas y un 73% a los radios a pilas; ensimilar porcentaje a los alimentos no perecibles. El

67% de los encuestados había recibido informaciónprevia de Defensa Civil.

Tabla 15. Información de parte de Defensa Civi l

Nº de encuestados %

Si 152 71,69

No 60 28,31

Un considerable 67% de jóvenes había recibidocharlas de Defensa Civil, ya sean promovidas porsus colegios (73%), parroquia (21%), u otros (6%),

siendo esto algo muy interesante ya que da una ideade que la información que tienen los jóvenes sobremedidas básicas de prevención y seguridad contrasismos y terremotos, es de una fuente confiable ensu mayoría.

Discusión

Según los hechos acontecidos el 15 de agosto de2007 en nuestro país, se produjo un sismo de 3minutos 30 segundos, cuyo epicentro se localizó a40 km. al oeste de Chincha Alta y a 150 km. al

suroeste de Lima, y fue uno de los terremotos más




tados desconoce las zonas seguras de su propiacasa, pero en lugares como la parroquia donde estaszonas deben ser señalizadas por ordenanza del

INDECI, el 84% refiere conocer dichas áreas en laparroquia y el 94% en su centro educativo. Sobre losnúmeros de emergencia, el 51% conoce los princi-pales números de emergencia.

De los valores obtenidos se puede colegir queaún existe un porcentaje de población estudiantilque no tiene acceso a la información de medidas deseguridad en situaciones de desastres naturales, oque en su defecto, la información obtenida es erróneao incompleta como se demuestra en el alto porcentajeobtenido en las preguntas relacionadas a las zonas

de seguridad, especialmente en el caso de las casas,donde no existe señalización. De igual manera, seobserva alto grado de desconocimiento de losprincipales números de emergencia que existen enla comunidad. Ante esta problemática, el INDECIes indiscutiblemente la institución adecuada parala difusión de tal información, pero ella debe serincluida dentro del currículo escolar, para lo cualdebe elaborar guías de información.

Finalmente, es conveniente que se realiceposteriormente un trabajo de investigación de tipocomparativo acerca del mismo problema, conside-rando poblaciones estudiantiles pertenecientes acentros educativos particulares y estatales, a fin deidentificar las diferencias en información ynecesidades a tomar en cuenta en diferentes tipospoblacionales.

Conclusiones

1. Actualmente existe una inadecuada fijación demuebles en todos los ambientes de las casas, alparecer por desconocimiento de la manera de

realizarla.2. En cuanto a la reacción se pudo observar que

ésta se encuentra entre dos parámetros: reacciónviolenta y tranquila, siendo la primera signo defalta de información de cómo actuar.

3. La mayoría de los encuestados refirió tenerconocimientos de medidas a tomar en caso deun sismo, existiendo aún un pequeño porcentajeque no se encuentra preparado para enfrentareste tipo de eventos.

4. Se evidencia que los adolescentes recibieron eladecuado conocimiento e información acerca decómo enfrentar un sismo, en su mayoría a través

de charlas educativas5. Con respecto a la señalización de zonas de

seguridad se observa que en el hogar no se da oen todo caso es escasa, contrariamente a loscolegios y parroquias donde se puedecomprobar que existen las señalizacionesadecuadas para la evacuación en caso de sismoo terremotos.

6. En cuanto a zonas consideradas seguras porparte de los encuestados existe un gran

porcentaje que acertó al señalar columnas,dinteles y patios, causando preocupación elhecho de que más de la mitad considereerróneamente zona segura el ubicarse debajo demuebles.

7. Los números telefónicos de emergencia aún noson bien conocidos ya que al parecer no hayuna adecuada difusión de éstos por parte de lasautoridades.

8. La mayoría de adolescentes cuentan con unadecuado equipo básico para enfrentar situa-ciones de emergencia, el cual está compuesto ensu mayoría por bidones de agua, velas, radio apilas, alimentos no perecibles y botiquín, entrelos más importantes.

9. Se observa que la información brindada porDefensa Civil acerca de prevención de sismos yterremotos, fue dada en su mayoría en loscolegios y parroquias, hecho que denota la granpreocupación que tiene este organismo respectoa que los adolescentes se encuentren bien

informados.Recomendaciones

1. Debido a que existe una inadecuada fijación demuebles por desconocimiento de su implemen-tación, se recomienda la programación decharlas sobre cómo poder realizar una fijaciónadecuada.

2. Se requiere mayor preocupación en cuanto a lasseñalizaciones hechas en casa, para lo cualDefensa Civil y las instituciones municipales




deberían aunar esfuerzos a fin de brindarcharlas a la familia y facilitar la evacuación delas casas en caso de sismos.

3. Sería interesante el hecho de que a futuro serealice un estudio comparativo entre colegiosnacionales y colegios particulares paradeterminar si es que el nivel socioeconómicoinfluye en el grado de conocimiento acerca deprevención y medidas a tomar frente a sismosy terremotos.

4. En cuanto a los números telefónicos de emergen-cia, debería haber mayor información y difusiónde éstos, considerándose oportuno el hecho de

que sean números compuestos por solo trescifras como el de la policía, ya que ayudaría a larápida captación de la información, para suposterior utilización de manera rápida yefectiva.

5. El presente estudio, debido a la limitación tantode recursos humanos como económicos, no sepudo realizar en todo el distrito. Es importanteque se realice en un futuro no muy lejano a niveldistrital a fin de detectar los problemas especí-ficos de cada población y así poder elaborar un

proyecto de prevención a nivel educativo.Agradecimiento

Al Programa de Seguimiento de la CatequesisFamiliar por su colaboración, paciencia y ayudainvalorable, sin la cual no se hubiera podido realizareste trabajo.


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11. Desastres Naturales y sus Consecuencias, 2003.Agencia de las Naciones Unidas WGET (WorkingGroup on Emergency Telecommunications).




Resumen

El estudio se realizó en los hospitales delMinisterio de Salud y Essalud de la provincia de Icapara determinar el nivel de calidad en el manejo delos residuos sólidos hospitalarios (MRSH), que estánormado por disposiciones del Ministerio. En estos

hospitales se observó la falta de organización en surecolección, desde la fuente de generación hasta sutratamiento, exponiendo a la población intrahospi-talaria a un riesgo potencial, que constituye unproblema de salud pública.

El objetivo general fue determinar el nivel decalidad en el MRSH; y los objetivos específicos: a)Determinar el nivel de calidad en el manejo deresiduos sólidos por el personal de limpieza en loshospitales del Minsa y Essalud, b) Determinar elnivel de valoración (muy deficiente, deficiente o

aceptable) de la manipulación de los residuossólidos, por medio de las fichas de verificación. Elmétodo empleado fue descriptivo, de cortetransversal y longitudinal.

La población estuvo conformada por 42trabajadores de limpieza de los hospitales del Minsay Essalud. Para los resultados se empleó el programaSPSS, versión 11, la prueba de probabilidad del chicuadrado, y la evaluación de las fichas por loscriterios de valoración dados por el Minsa. Losresultados obtenidos son: en estos hospitales no serealiza un adecuado manejo de los residuos sólidos-confirmándose la hipótesis planteada- y las fichasde verificación lo ratifican. Se concluye: en loshospitales del Minsa y Essalud el MRSH es de bajacalidad e inadecuado.

Palabras clave: residuos sólidos hospitalarios,manejo de residuos sólidos, segregación, residuobiocontaminado, residuo común y residuo especial.

TESIS DE DOCTORADO

Nivel de calidad del manejo de residuos sólidos enhospitales de la provincia de Ica

Olga María Curro Urbano*

Introducción

El riesgo potencial presentado por el inadecuadomanejo de los residuos sólidos hospitalarios (MRSH)constituye un problema de salud pública, sanea-miento ambiental, enfermedades nosocomiales,epidemiológicas y, por tanto, es responsabilidad de

las instituciones de salud prevenir y minimizar esteriesgo en la población intrahospitalaria. Los residuossólidos hospitalarios (RSH) son potencialmentepeligrosos por la contaminación biológica(microorganismos patógenos) y por las sustanciasquímicas (carcinogénicas, teratogénicas, drogas ymateriales radioactivos).

Es importante destacar que la gran mayoría deresiduos punzocortantes son generados durante elprocedimiento asistencial y que justamente suadecuado manejo en el punto de generación

minimiza e incluso puede eliminar la ocurrencia deaccidentes con este material en los propiostrabajadores asistenciales, y en los que realizan lalimpieza y el manejo de residuos hospitalarios. Sonun riesgo para la salud pública los problemas quetrae consigo el inadecuado manejo de estos residuosen los centros asistenciales, y asimismo por laadquisición de enfermedades infecciosas en elentorno hospitalario.

Es una obligación establecer y asegurar elcumplimiento de las normas emitidas por el

Ministerio de Salud para la manipulación y descartede los residuos sólidos que podrían ocasionarenfermedades en los pacientes, personal médico,enfermeras, técnicos, auxiliares, personal de limpiezade los centros asistenciales y público en general.

Material y métodos

El 2005 se llevó a cabo la aplicación de encuestasa los trabajadores de limpieza de los tres hospitales

* Docente de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional «San Luís Gonzaga»




de la provincia de Ica, dos del Ministerio de Salud yuno de Essalud; en igual forma las fichas deverificación y las entrevistas con los jefes de área

involucrados, secciones de personal y estadísticade los tres hospitales. La metodología empleada fuedescriptiva con un enfoque cuantitativo, cualitativoy de corte longitudinal, con el propósito de describirlas variables y analizar su incidencia en todo elproceso del ciclo del MRSH, y la observación yseguimiento a los trabajadores de limpieza, para lavaloración por medio de las fichas de verificación ypoder determinar el nivel de calidad en este manejo.

La técnica utilizada para la recolección de datosfue la encuesta debidamente estructurada. Paraaplicar la ficha de verificación se consideró la normatécnica para MRSH elaborada por el Minsa (2004),la cual se aplicó en los servicios críticos paradeterminar a través de esta ficha: a) acondicio-namiento, b) segregación y almacenamientoprimario, c) transporte interno, d) almacenamientofinal, y e) tratamiento de los residuos sólidos. Lasvariables del estudio fueron: personal de limpiezade los hospitales del Ministerio y Essalud, y lamanipulación de los residuos sólidos en los trescentros asistenciales. Para obtener los resultados seempleó para la parte estadística el programa SPSSversión Nº 11, y la prueba de probabilidad del chicuadrado, y para obtener los resultados de las fichasde verificación se consideró los criterios devaloración dados por el Minsa: a) muy deficiente, b)deficiente y c) aceptable.

Resultados

Se describen los resultados obtenidos:cuantitativos y cualitativos, el aspecto técnicooperativo y los aspectos generales en cuanto a

estructura física y organizacional de los treshospitales de la provincia de Ica, en relación alMRSH que generan. El presente estudio sólo se hacentrado en los tres hospitales de la provincia deIca. Se ha considerado el manejo interno de losresiduos sólidos que comprende la organización delsistema en los aspectos teóricos operacionales, todolo relacionado con los residuos sólidos hospitalariosy los recursos humanos que se encuentraninvolucrados en el manejo de los mismos.

Discusión

La acumulación de los residuos sólidos en elalmacenamiento primario en los hospitales delMinsa lo realizan los pacientes y en Essalud enambientes como los pasadizos destinados tambiénpara depósitos de ropa sucia, desde la fuente degeneración.

Según la norma técnica para el MRSH (Minsa2004) está considerado como muy deficiente: «secumple con pocos requisitos y se determina comomuy posible la ocurrencia de accidentes de trabajo ocontaminación del medio ambiente». Losrequerimientos son los siguientes: servicios

debidamente acondicionados para descartar losresiduos sólidos y personal capacitado.

En el hospital Regional Nº I del Minsa elalmacenamiento final consiste en un contenedor degran tamaño que semeja el contenedor del transportemunicipal. En el hospital Santa María del Socorrolos contenedores se encuentran oxidados sin tapa.

En el hospital Nº III FTG de Essalud el almacena-miento final para residuos comunes es un área queestá cercada y las bolsas son arrojadas por lo alto, ytiene una puerta que comunica con la calle para elpersonal de transporte. El almacenamiento para losresiduos biocontaminados está en el mismoambiente del incinerador. De acuerdo al criterio devaloración cumple con escasos requisitos, lo cualdetermina como muy posible la ocurrencia deaccidentes de trabajo o ambiente, siendo losrequerimientos según las normas: a) Ambiente deuso exclusivo y debidamente señalizado. b)Ambiente debidamente acondicionado: pisoslimpios y desinfectados. c) El personal de limpiezaque ejecuta el almacenamiento debe contar con ropa

de trabajo y equipo de protección.Se concluye que los tres hospitales motivo del

presente estudio no tienen un almacenamiento finalque reúna los requerimientos de la norma técnicadel Minsa, por lo cual alcanzaron el criterio devaloración de muy deficientes.

Conclusiones

1. De los servicios críticos evaluados, el denutrición no realiza la segregación según las




normas del Ministerio de Salud; resultado:manejo inadecuado.

2. En relación a las características de los recipientespara residuos comunes, biocontaminados,especiales, el transporte interno, protección delpersonal y almacenamiento final; resultado:inadecuado.

3. En las etapas de segregación, almacenamientoprimario, transporte interno, almacenamientofinal, tratamiento y recolección externa; en lostres hospitales, según el criterio de valoraciónse obtuvo la valoración: muy deficiente.

4. Se confirmaron las hipótesis planteadas, de baja

calidad en el manejo de los residuos sólidos;resultados obtenidos por medio de las fichas deverificación: deficiente manejo de los residuossólidos hospitalarios.

5. Por lo expuesto, se determinó en los treshospitales de la provincia de Ica: HospitalRegional y Hospital «Santa María del Socorro»del Ministerio de Salud, al igual que el HospitalNº III «Félix Torrealva Gutiérrez» de Essalud: elMRSH es de baja calidad y deficiente.

6. Estos resultados indican los riesgos a la saludpública en la población nosocomial y público engeneral. Asimismo el MRSH comprende aspectosde organización de la institución de salud,capacitación constante del sector técnico operativoy asignación de presupuesto para este rubro.

7. La provincia de Ica hasta la actualidad no cuentacon relleno sanitario según las normas delMinisterio de Salud, existiendo sólo botaderosque se encuentran dentro de la ciudad.

Propuestas

1. Se debe realizar un diagnóstico situacional ymonitorear el funcionamiento del plan degestión en el MRSH, e implementar las accionesnecesarias para un manejo adecuado de los RSHsegún la norma técnica del Ministerio de Saludsobre MRSH (2004) y así evitar los posiblesriesgos a la salud pública en la población.

2. Las instituciones del Ministerio de Salud yEssalud deben hacer un plan estratégicointegral, con metas de corto y mediano plazo

para lograr un sistema de gestión sostenible delos RSH.

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Resumen

La investigación responde la interrogante:¿Cuál es el nivel de satisfacción, las percepciones yexpectativas asociadas a la satisfacción del personalde los centros de salud de Mariano Melgar, 15 deAgosto y Chiguata, Arequipa en 2006? Los objetivosson determinar el nivel de satisfacción del personal

e identificar y analizar las percepciones y lasexpectativas laborales asociadas a la satisfaccióndel personal de salud de los tres centros de saludelegidos.

El tipo de investigación fue transversal. Loscentros de salud elegidos corresponden a las áreasurbana, urbano marginal y rural, respectivamente.La población de estudio estuvo constituida por elpersonal que labora en los tres centros de salud, quesumaron 76 personas entre médicos, odontólogos,enfermeros, obstetrices, psicólogos, trabajadoras

sociales, administradores y personal de servicios.Para el estudio del nivel de satisfacción se usó la

Encuesta de Satisfacción del Personal de Salud delMINSA. Además hubieron tres grupos focales yentrevistas a personajes claves de cada centro desalud. Al realizar un sondeo no desearon grabacionesni video.

Se encontró que la satisfacción es mayor en lostres centros de salud en las dimensiones de: trabajoactual, trabajo en general, ambiente de trabajo einteracción con el jefe inmediato. Los porcentajes deinsatisfacción son en general menores que losparcialmente satisfechos.

Las dimensiones de: oportunidades de progresoe interacción con los compañeros de trabajo sonligeramente más de satisfacción o de parcialsatisfacción. La dimensión de mayor insatisfacciónes la de remuneraciones e incentivos. El centro desalud con mayores niveles de satisfacción fue el de

TESIS DE MAESTRÍA

Satisfacción del personal de centros de salud de Arequipa

Chiguata. El grupo laboral con mayor porcentaje deinsatisfacción es el de médicos, especialmente en ladimensión de remuneraciones e incentivos.

La dimensión interacción con los compañerosde trabajo, tiene mayor porcentaje de parcialmentesatisfecho e insatisfacción en el centro de salud deMariano Melgar. En este centro se destacan las

tensiones del personal con las jefaturas en general,siendo más notorias las discrepancias en el grupode enfermeras. Se cuestiona la falta de comunicacióny las exigencias de las jefaturas para la realizaciónde las tareas.

El centro de salud 15 de Agosto destaca por suclima de comunicación, facilitada por el buen tratoy liderazgo de las jefaturas, así como la realizaciónde reuniones semanales de todo el personal, dondese informa y discuten las tareas.

En el centro de salud de Chiguata se percibeuna polarización entre los médicos y el resto delpersonal, siendo la razón más importante lacondición de contratados del personal no médico.Se percibe que los médicos tienen mayores ventajasprofesionales y menores exigencias.

La mayor expectativa general es el nombra-miento del personal contratado. Los médicosesperan mejores remuneraciones y oportunidadesde progreso y la mayoría desea mayor comunicacióny planificación para el trabajo.

Introducción

Las instituciones las hacen las personas,relacionadas con un entorno social y político, dondedestacan los usuarios de los servicios y el personalde salud es el principal portador de las políticassociales del sector. Sus capacidades, actitudes,conductas y emociones son fundamentales paradefinir la calidad de sus productos.

Domitila Elizabeth Cabana Mamaní*

*

Universidad Nacional de San Agustín




En los diferentes enfoques de la calidad existentres actores principales en el sistema de salud: elusuario, el personal de salud y el normador, este

último constituido por el Estado; en consecuencia,los programas y políticas de mejoramiento de lacalidad deben incorporar como una de susdimensiones la satisfacción del personal, junto conotras como la del usuario interno y externo y laresponsabilidad social. La satisfacción del personalpermitiría saber el grado de motivación ycompromiso que tiene el personal de los centros desalud con su trabajo cotidiano.

En el análisis de la situación de salud elMinisterio de Salud reconoce que un problema

importante es la ausencia de políticas de recursoshumanos y propone priorizar la capacitación.Considera asimismo como principios la promociónpor sistema de mérito, remuneraciones idóneas y elfomento de la solidaridad en el desempeño de lasorganizaciones.

Al parecer en las últimas tres décadas se hainstalado en el personal de salud una cultura dedesmotivación, falta de liderazgo y empobrecimientode su producción. El Minsa es el principal empleadordel sector salud con el 55% de los recursos humanos.

El 63% de los puestos laborales está concentrado enlos hospitales. Los profesionales solo cubren el 48%del total de plazas. El personal técnico constituye laprimera fuerza laboral, seguido por los médicos y latercera fuerza es el grupo del personal administrativoy de servicios generales (lavandería, limpieza y

mantenimiento), constituyendo el 26% del volumentotal del personal sectorial.

Con la presente investigación se pretendedeterminar la realidad del componente humano delas organizaciones de salud, para caracterizar susituación y problemática, lo cual redundará en elmejoramiento de la calidad de vida y salud, no sólodel personal de salud sino también de la poblacióny para la eficiencia y eficacia de la inversión estatal.

Material y métodos

La presente investigación es de tipo transversalsegún la clasificación de J. C. Baillor. La investiga-ción tiene un diseño observacional, prospectivo y

transversal acorde a la clasificación de D. Altman.Las unidades de estudio fueron cada una de los

integrantes del personal de salud que se encuentratrabajando formal y remuneradamente en los centrosde salud de Mariano Melgar, 15 de Agosto y Chiguata,que en total fueron 76 trabajadores entre médicos,odontólogos, enfermeros, obstetrices, psicólogos,trabajadoras sociales, administradores y personalde servicios.

Para el estudio del nivel de satisfacción se usóla Encuesta de Satisfacción del Personal de Salud.Las variables que incluye este instrumento son:trabajo actual, trabajo en general, interacción con el

je fe in mediato, opor tunid ad es de pr ogreso ,remuneraciones e incentivos, interrelación con suscompañeros de trabajo y ambiente de trabajo.

Tabla 1. Características demográficas y laborales de la población en estudio,según zona de ubicación del Centro de Salud en Arequipa - 2006

Características Urbano Urbano Marginal Rural

Edad

Sexo

Grupo ocupacional

20-2930-3940-4950-59

MasculinoFemenino

MédicoOtros profesionales.Técnicos y Administ.

TOTAL 30387

12

921

4206

10010

26,723,3

40

3070

13,366,7

20

298849

524

4178

10027,627,613,8

31

17,282,8

13,858,627,6

175

1110

512

2114

10029,464,75,9

0

29,470,6

11,864,723,5

Resultados




Características Urbano Urbano Marginal Rural

Tiempo de servicio

Condición laboral

< de 1 año1 a 5 años6 a 10 años> de 10 años

NombradoContratado

TOTAL 30

2510131812

100

6,716,733,343,3

6040

29

3106

101217

100

10,534,420,734,441,458,6

17

112402

15

100

5,970,623,5

011,888,2

Tabla 2. Condición laboral de la poblaciónen estudio, según grupo ocupacional

Médicos Otros

Profesionales

Técnicos /

AdministrativosTOTAL

Nombrado

Contratado

10 100 48 100 18 100

8 80 20 41,7 4 22,2

2 20 28 58,3 14 77,8

Tabla 3. Nivel de satis facción en el trabajoactual según Centro de Salud

Urbano UrbanoMarginal

Rural

TOTALSatisfecho

ParcialmentesatisfechoInsatisfecho

30 100 29 100 17 100

20 66,7 21 72,4 16 94,1

10 33,3 8 27,6 1 5,9

0 0 0 0 0 0

Nivel deSatisfacción

g.l ( 2) X2C = 24,15 > X2

T = 5,991 (Hay diferencia y es estadísti-

camente significativa)

Discusión

En la Tabla 1 se observa que se encuentra mayorpoblación menor de 40 años en la zona rural.

Referente a las características laborales, no seencontró diferencia significativa en la distribuciónde los grupos ocupacionales, pero sí en los años deexperiencia, predominando el mayor a 10 años y losnombramientos en el centro de salud urbano, lo quepodría condicionar insatisfacción en el área rural,ya que el trabajador contratado percibe con amenazasu estabilidad laboral. Como se observa en la Tabla2, el personal nombrado corresponde mayoritaria-mente (80%) al personal médico, lo que condicio-naría insatisfacción en el resto de personal.

En la Tabla 3, se observa que predomina lasatisfacción en las tres áreas con respecto al trabajoactual, siendo la diferencia más significativa en elárea rural; cabe mencionar que su tiempo de servicioes inferior a 5 años. Maslow da a conocer que eltrabajador cuando pierde la necesidad de satisfacer,también perdía su potencial para modificar suconducta.

La Tabla 4 muestra mayor frecuencia desatisfacción en la zona rural, con respecto a lasdemás en las que se identifica frecuencias de

insatisfacción en lo referente al trabajo general; elloconfirma como manifiesta Nadler, que «la conductaes determinada por una combinación de factorescorrespondientes a la persona y al ambiente».

En la Tabla 5, sobre interacción con el jefeinmediato, se observa diferencia significativa en lasdiferentes zonas, demostrando mayor satisfacciónen la zona rural, lo que confirma que la satisfacciónlaboral se basa en factores psicológicos que producenvínculos afectivos entre empleado y empleador.

UrbanoUrbanoMarginal

Rural

TOTAL

Satisfecho

ParcialmentesatisfechoInsatisfecho

30 100 29 100 17 100

19 63,3 22 75,9 13 76,5

9 30 8 20,7 4 23,5

2 6,7 1 3,4 0 0


Tabla 4. Nivel de satis facción en el trabajogeneral según Centro de Salud

g.l ( 4) X2C =10,1 > X2

T = 9,48 (Hay diferencia y es estadísti-





En la Tabla 6 se observa que los niveles desatisfacción respecto a oportunidad de progreso novarían en las diferentes centros de salud, identificán-


Rural

TOTALSatisfecho

Parcialmentesatisfecho

Insatisfecho

30 100 29 100 17 100

18 60 18 62,1 16 94,1

9 30 9 31 1 5,9

3 10 2 6,9 0 0


Tabla 5. Nivel de satisfacción en lainteracción con el jefe inmediato, según

Centro de Salud

g.l ( 4) X2C =37.6 > X2

T = 9,48 (Hay diferencia y es estadística-

mente significativa)


Rural

TOTALSatisfecho


Insatisfecho

30 100 29 100 17 100

14 46,7 17 58,6 8 47,1

7 23,3 6 20,7 4 23,5

9 30 6 20,7 5 29,4


Tabla 6. Nivel de satisfacc ión en laoportunidad de progresosegún Centro de Salud

g.l ( 4) X2C =4,0 < X2

T = 9,48 (No hay diferencia y no es estadísti-



Rural

TOTAL

Satisfecho


Insatisfecho

30 100 29 100 17 100

3 10 1 3,4 7 41,27 23,3 12 41,4 6 35,5

20 66,7 16 45,2 4 23,5


Tabla 7. Nivel de satisfacc ión en laremuneración e incentivos

según Centro de Salud

g.l ( 4) X2C =70,5 > X2

T = 9,48 8 (Hay diferencia y es estadísti-


dose frecuencias moderadas de insatisfacción. Elempleado que percibe que su centro laboral no lebrinda oportunidades para actualizarse y permitirle

desarrollo humano se sentirá insatisfecho.La Tabla 7 muestra frecuencias elevadas de

insatisfacción con relación a remuneraciones eincentivos, no siendo muy significativa en la zonarural. Sin lugar a duda en el trabajador que satisfacesus necesidades, dentro de ello destaca la relevanciaque tiene el salario, concordando dichos resultadoscon los de Aquino (2005) al indicar que la variablede mayor satisfacción es la de remuneraciones eincentivos.

La Tabla 8 muestra diferencias significativasrespecto a la interacción con los compañeros detrabajo. La solidaridad y las buenas relacionesinterpersonales son un factor decisivo en lasatisfacción del trabajador, que va a redundar en suproductividad.

En la Tabla 9 la satisfacción referente alambiente de trabajo varía significativamente, dondela zona rural muestra mayor porcentaje desatisfacción (82,4%). Un trato amable y un ambientelaboral en que al trabajador se le permite expresar

sus opiniones con franqueza, sin temor a represalias,se sentirá satisfecho; es así que la propuesta deaplicar un liderazgo adecuado contempla eldesarrollo de las habilidades comunicacionales,desde la comprensión de la lingüística comodimensión del desarrollo humano, esencial para lasrelaciones y el reconocimiento del otro, de sí mismoy del medio ambiente.

Finalmente, en la Tabla 10 se puede establecerdiferencia significativa entre el nivel de satisfaccióny la zona donde se encuentra ubicado el centro de

salud, siendo la mayor frecuencia de satisfacciónen la zona rural.

Conclusiones

La satisfacción es mayor en los tres centros desalud en las dimensiones de: trabajo actual, trabajoen general, ambiente de trabajo e interacción con el

jefe inmediato. Los porcentajes de insatisfacción sonen general menores que los parcialmente satisfechos.Las dimensiones de: oportunidades de progreso e




UrbanoUrbanoMarginal

Rural

TOTALSatisfecho


Insatisfecho

30 100 29 100 17 100

6 20 14 48,3 15 88,2

16 53,3 12 41,4 1 5,9

8 26,7 3 10,3 1 5,9


Tabla 8. Nivel de satisfacción en lainteracción con los compañeros de trabajo,

según Centro de Salud

g.l ( 4) X2C=98.1 > X2

T = 9,48 (Si hay diferencia y es significativa)


Rural

TOTALSatisfecho


Insatisfecho

30 100 29 100 17 100

10 33,3 18 62,1 14 82,4

17 56,7 11 37,9 3 17,6

3 10 0 0 0 0


Tabla 9. Nivel de satisfacción en el ambientede trabajo según Centro de Salud

g.l ( 4) X2C=61,0 > X2

T = 9,48 (Si hay diferencia y es significativa)


Rural

TOTALSatisfecho


Insatisfecho

30 100 29 100 17 100

13 43,3 16 55,2 13 76,5

11 36,7 9 31,0 3 17,6

6 20 4 13,8 1 5,9


Tabla 10. Nivel de satisfacciónsegún Centro de Salud

g.l (4) X2C=24,0 >X2

T= 5,991 (Si hay diferencia y es significativa)

es de remuneraciones e incentivos. El centro de saludcon mayores niveles de satisfacción es el deChiguata.

Los contenidos de las percepciones sobre lasatisfacción entre el personal en los tres centros desalud tienen diferentes contextos laborales,diferentes composiciones de personal y formas deexplicar sus expectativas. Se percibe que los médicostienen mayores ventajes profesionales y menoresexigencias.

La mayor expectativa general es el nombra-miento del personal contratado, pues es un motivoimportante de tensiones. Los médicos esperan

mejores remuneraciones y oportunidades deprogreso y la mayoría desea mayor comunicación yplanificación para el trabajo.

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11. Perú Info Wes site http://www.peru.com/peruinfo/geografia/giodi:htm

interacción con los compañeros de trabajo, sonligeramente más de satisfacción o de parcialsatisfacción. La dimensión de mayor insatisfacción




Resumen

Se realizó el estudio fitoquímico y ladeterminación de la actividad antiulcerosa de Valleastipularis L.f. «Chuillur». La especie fue ubicada yrecolectada en marzo de 2000, en el distrito deTamburco, provincia de Abancay departamento deApurímac, a 3.100 m.s.n.m. Con la muestrapulverizada de hojas se realizó una maceraciónacuosa. Mediante una marcha fitoquímica sedetectaron compuestos fenólicos, taninos, alcaloides,esteroides, saponinas y carbohidratos. Para elanálisis cromatográfico en capa fina analítica, enescala preparativa, se utilizó el sistema de solventes:CHCl3 - EtOH (9:1), la elucidación estructural serealizó por espectroscopía UV-visible e IR; sedeterminaron cuatro fracciones probables: F1: 5,7-dihidroxi-6-metoxiflavona, F2: 5-hidroxi-7-O-glucosilflavona, F3: p-propil fenol y F4: 2,4dihidroxipropilbenceno.

La actividad antiulcerosa se determinó por latécnica de Lee 1971, induciendo úlcera gástrica enestómago de rata cepa Holtman; el tratamiento conmayor eficacia fue el extracto acuoso de hojas a dosisde 600 mg/Kg observándose una inhibición del 62%comparado con el grupo patrón que obtuvo un 18%de inhibición. Vallea stipularis L.f. «Chuillur»presenta actividad antiulcerosa por vía intragás-trica; dicha actividad probablemente se debe a lapresencia de flavonoides en el extracto acuoso dehojas. Al evaluar la toxicidad aguda a dosis límite

del extracto acuoso de hojas en ratones albinosespecie Mus musculus cepa Balb/c, se ha determi-nado que no produce mortalidad a la dosis máximade 2.000 mg/Kg, y en el estudio anatomopatológicode sus órganos no se registro daño, por lo que se lecalifica como «No clasificado».

Palabras clave: Vallea stipularis L.f. Chuillur, úlceragástrica, toxicidad aguda, compuestos fenólicos.

Estudio fitoquímico y efecto antiulceroso del extractoacuoso de hojas Vallea stipularis L.f. «chuillur» en ratas

Pablo Bonilla Rivera*, Jorge Arroyo Acevedo* y Juana Chávez Flores**

Introducción

Desde la antigüedad la medicina tradicional hadesempeñado un rol importante aliviando lasenfermedades y el dolor. Actualmente existe un graninterés por el mejor conocimiento y uso de medicinasalternativas, entre las que destaca la medicinanatural. El presente trabajo es un aporte al estudio

fitoquímico y farmacológico de Vallea stipularis L.f.;de nombre vulgar «Chuillur». La clasificacióntaxonómica fue determinada en los laboratorios delMuseo de Historia Natural de la UniversidadNacional Mayor de San Marcos. Vallea stipularis L.f.«Chuillur» es un arbusto de 2 a 3 metros de altura,con frutos redondeados pequeños con protuberanciaen su superficie, se desarrolla a una temperaturamedia anual 10-17ºC y se encuentra entre 2.200 a3.200 m.s.n.m.1,2. El género Vallea, posee dos especiesen habitat desde Venezuela hasta Bolivia, una deellas, nativa del Perú: Vallea stipularis L.f. «Chuillur»1,3. A esta especie se le conoce también como:achacapuli, cugur, crosckash, chchicllur, chuillur(Tamburco), chijllurmay (Cusco), gorgor, yongasil4

sacha capuli, olla-olla, tchillurnay 5,6,7. Es una plantade la región andina, empleada por las comunidadescampesinas para el tratamiento de: escorbuto,cicatrizante, gastritis, reumatismo3, como purgantedrástico y analgésico.

La importancia de la presente investigaciónradica en brindar un aporte al estudio fitoquímico y

farmacológico de la especie vegetal Vallea stipularisL.f. «Chuillur» a la que se atribuyen tradicionalmentemuchas propiedades medicinales que aún no hansido estudiadas; por este motivo se planteó elestudio de la actividad antiulcerosa del extractoacuoso de las hojas de Vallea stipularis L.f.«Chuillur». Por lo expuesto, los objetivosespecíficos del proyecto fueron determinar losmetabolitos secundarios del extracto acuoso de

* Facultad de Farmacia y Bioquímica UNMSM*

*

Docente Universidad Norbert Wiener




hojas de Vallea stipularis L.f., aislar el metabolito quese encuentre en mayor proporción por cromatografíaen capa fina y en escala preparativa, determinar la

toxicidad aguda del extracto de «Chuillur» Valleastipularis L.f. en ratones albinos Mus musculus cepaBalb/c y verificar los cortes anatomopatológicos deórganos (hígado, pulmón y riñón); demostrar elefecto antiulceroso del extracto acuoso de hojas deVallea stipularis L.f. en ratas cepa Holtzman por víaoral y verificar los cortes anatomopatológicosseriados del estómago en el estudio preclínico.

Material y métodos

1. Encuesta etnofarmacológica

Se realizó en la comunidad de San Antonio,distrito de Tamburco, provincia Abancay, departa-mento de Apurímac. Las personas encuestadasfueron seleccionadas al azar considerando comoúnicos requisitos, que fueran personas adultas yhabitantes de la zona de estudio.

2. Clasificación botánica

2.1. Taxonomía

Determinada según el sistema de Engler yPrantl, modificado por Melchor (1964)7, dicha

clasificación se realizó en el Museo de HistoriaNatural de la UNMSM.

3. Preparación del extracto acuoso para el estu-dio fitoquímico, farmacológico y toxicológico8

3.1. Recolección

Se recolectó 10 kilos de la especie Vallea stipularisL.f «Chuillur» en el marzo de 2000, de la comunidadde San Antonio, ubicada a 3.200 m.s.n.m. en eldistrito de Tamburco provincia Abancay departa-mento de Apurímac.

3.2. Desecación

Las hojas de Vallea stipularis L.f «Chuillur» sedesecaron en estufa a 40ºC.

3.3. Molienda

Se utilizó molino de cuchillas Willey Hill St.Model N°3, obteniéndose un polvo fino.

4. Preparación del extracto acuoso8.

Se pesó 100 g del polvo seco; se añadió 1000 mL

de agua destilada se sometió a una temperatura de

100°C, se agitó por una hora, luego se filtró y seconcentró en la estufa a 40°C para obtener al finalun extracto seco.

5. Ensayos preliminares

5.1. Prueba de solubilidad

Se realizó en solventes de polaridad creciente9:benceno, acetona, n-butanol, etanol, metanol, aguadestilada, n-hexano, cloroformo, acetato de etilo yéter de petróleo.

5.2. Marcha fitoquímica

La detección de constituyentes químicos delextracto acuoso se realizó siguiendo la marcha

fitoquímica general9,10,11.6. Análisis cromatográficos

En la cromatografía en capa fina12,13, se usó comosistema de solventes: CHCl3 - EtOH (9:1) v/v,presentándose cuatro manchas a luz UV/V 365nm,luego se realizó la cromatografía en escala prepara-tiva y fueron reveladas con los reactivo FeCl3 (sol.1%), H2SO4 (sol. 50%), AlCl3 (sol. 1% ) y NH4OH, luzUV 365 nm.

7. Aislamiento, purificación e identificación

En la cromatografía en escala preparativa (CEP)se detectó la presencia de 4 fracciones que verifica-das a la luz UV de 365nm., con reveladores yreacciones de color dieron positivas para compues-tos fenólicos9,14 A estas 4 fracciones se eluyó conMeOH y CHCl3, filtró y llevó a sequedad.

8. Análisis espectrofotométrico

Las 4 fracciones (F1, F2, F3 y F4) se analizaronpor espectroscopia UV/V15 e infrarrojo.

9. Estudio farmacológico9.1. Determinación de la toxicidad aguda del extracto

acuoso de hojas de «Chuillur» en ratones albinos Musmusculus cepa Balb/c por vía oral16.

Se formaron dos grupos de tres ratones delmismo sexo. Se observó el comportamiento de losanimales durante 14 días.

Se consideró los signos y síntomas observadosy se controló los pesos al inicio, a los 7 días deadministración y al finalizar el experimento si el

caso así lo requería. Se realizó la necroscopia a todos




los animales al final del experimento y se evaluó,peso, coloración y tamaño de los diferentes órganos.El sacrificio de los animales por el método de

dislocación cervical, separación del cráneo de lacolumna espinal, aplicando presión en la base delcráneo y la columna cervical, lográndose la pérdidade sensibilidad al dolor17.

10. Efecto antiulceroso

Inducción de úlcera gástrica experimental enratas, método de Lee 197118

Se utilizaron 70 ratas cepa Holtzman (hembras)n=10, 250-280 g de peso al inicio de los ensayos, selas mantuvo en ayunas de 24 horas, dejándolos

únicamente con agua ad libitum.Descripción de la técnica

70 ratas cepa Holtzman se distribuyeronaleatoriamente en 7 grupos de 10 animales cada uno:1er Grupo control: Suero fisiológico 5mL/Kg.2do.Grupo control positivo: Indometacina 80mg/Kg.3er.Grupo control farmacológico: Ranitidina 50 mg/Kg. 4to, 5to, 6toy 7mo Grupo problema: Extracto acuosode Vallea stipularis L.f. «Chuillur» 100 mg/Kg, 300mg/Kg, 600 mg/Kg y 800 mg/Kg.

Los productos mencionados se administraronvía oral. Una hora antes de la administración deindometacina según la dosificación anteriormenteenunciada. Los animales fueron sacrificados altranscurrir 1 y 6 horas desde la administración deindometacina, e inmediatamente se les efectuó unalaparotomía en el tercio anterior de la línea mediaabdominal. Se extrae el estómago abierto por lacurvatura mayor, se lavó cuidadosamente con unacorriente suave de solución fisiológica. Se extiendenlos estómagos sobre una tabla de tecnopor mediante

alfileres, observándose las úlceras formadas yprocediendo a sus valoraciones de acuerdo a laescala de Marhuenda19. El puntaje total se expresaen porcentaje de inhibición respecto al índice deulceración del grupo control.

11. Cortes anatomopatológicos del estómagode las ratas de experimentación

Los estómagos se conservaron en una soluciónde formol al 10% para posterior estudio y determina-ción del daño patológico.

Resultados

Estudio fitoquímico

Pueden observarse los resultados del estudiofitoquímico en las Tablas I y II.

La prueba de solubilidad del extracto acuoso«Chuillur» se muestra en la Tabla 1. Se observa susolubilidad en metanol, de donde se deduce que loscomponentes químicos mayoritarios son de estruc-tura y naturaleza polar9.

Solvente Solubilidad Agua destilada ++Etanol ++Metanol +++

n-Butanol ++

Acetato de etilo +Cloroformo +Benceno - Acetona -Éter de petróleo -n-Hexano -

Tabla 1. Prueba de solubili dad del extractoacuoso de hojas de Vallea stipularis L.f.

«Chuillur»

(-) insoluble, (+) poco soluble, (++) soluble y (+++) muy soluble.

Reactivo Metabolitos primarios Resultadoy secundarios

Tricloruro de aluminio Flavonoides + + +

Shinoda Flavonoides + + +

Tricloruro Compuestos + + +

férrico

1% fenólicos

Benedict Carbohidratos + + +

Molish Carbohidratos + + +

Gelatina-sal 1% Taninos + + +

Tabla 2. Marcha fitoquímica del extractoacuoso de hojas de Vallea stipularis L .f.

«Chuillur»

La marcha fitoquímica permite determinarcualitativamente los principales grupos de constitu-yentes químicos de la planta9. En la Tabla 2 semuestra los resultados de la marcha fitoquímica dela especie vegetal, Vallea stipularis L.f.: flavonoides,taninos, compuestos fenólicos, aminoácidos,carbohidratos y en menor concentración alcaloides,esteroides y saponina esteroidales.




Fig. 4: Rata tratada con

el extracto acuoso dosis

600 mg/Kg, se observapoca desorganización

de la estructura glan-

dular.

Bertran Alcaloides + +Dragendorff Alcaloides + +Mayer Alcaloides + +Popoff Alcaloides + +

Wagner Alcaloides + +Liebermann Esteroides + + – BurchardSalkowski Esteroides + +

Fehling A,B Azúcares + + +

reductoresIndice afrosimétrico Saponina esferoidales + +

Ninhidrina 1% Aminoácidos + +

Reactivo Metabolitos primarios Resultadoy secundarios

(++) Moderado y (+++) Abundante

Fig. 1: Estructuras químicas de los compuestos

fenólicos presentes en las fracciones 1, 2, 3 y 4 del

extracto de hojas de Vallea stipularis L.f. «Chuillur»

Actividad antiulcerosa

Estudio toxicológico

Toxicidad aguda en dosis límite 2.000 mg/Kg 18,19

En la evaluación de la toxicidad aguda por víaintragástrica del extracto acuoso de hojas de Valleastipularis L.f. «Chuillur», no se presentó mortalidada la dosis de 2.000 mg/Kg, en los cortes anatomopa-tológicos no se evidenció daño ni modificaciones ensus órganos (pulmón, hígado y riñón).

Fig. 2: Rata tratada con

el extracto acuosodosis 100 mg/Kg, se

observa descamación

superficial, núcleos

picnóticos

Fig. 3: A dosis de 300

mg/Kg, se observa

alteraciones en la es-tructura del estómago,

desorganización de la

arquitectura glandular,

picnosis en las células

fúndicas.Fracción 2:5 - hidroxi - 7 - 0 - glucosilflavona

Fracción 3:Fenil propanoide«p - propil fenol»

Fracción 4:Fenil propanoide

2, 4 dihidroxipropilbenceno





Discusión

La etnobotánica medicinal estudia el usoetnomédico de la flora, propiedades curativas de laplanta, las técnicas utilizadas para obtener

información de la especie Vallea stipularis L.f.«Chuillur»; son las encuestas que permiten conocerla relación entre la flora de un lugar y el hombre, esnecesario el contacto directo con la población, quepermita obtener una información confiable.

Mediante el análisis cromatográfico en capafina, teniendo en cuenta la polaridad de flavonoidesse obtuvo mejores resultados con el sistema desolventes CHCl3:EtOH (9:1); la detección deflavonoides en cromatografía en capa fina ycromatografía en escala preparativa, se debe al color

de la fluorescencia que desarrollan a la luz UV, que


mg/Kg no se observa

cambios en su estruc-tura, se demuestra las

glándulas bien orienta-

das sin daño nuclear

(buena protección).

Fig. 6: Rata tratada

con indometacina 80mg/Kg, se observa

discariosis


mg/Kg con ranitidina,

se aprecia picnosis en

las células fúndicas.

se intensifican o cambian de color luego de laexposición a vapores de amoniaco9. Se realizó lacromatografía en escala preparativa, usando como

sistema de solventes CHCl3:EtOH (9:1); se observó 7manchas, se analizó 4 fracciones, que se revelaroncon sol. FeCl3 1%, sol. AlCl3 1% y sol. H2SO4 50%, enpresencia de vapores de amoniaco; el color amarilloobservado, indicaría la presencia de flavonas y/oflavonoles9,11.

Para la elucidación estructural del extractoacuoso de «Chuillur», se realizó el análisis espec-troscópico, UV/Visible e IR del referido análisis seobtuvieron las posibles estructuras químicas: F1: 5,7- dihidroxi-6-metoxiflavona, F2: 5- hidroxi-7-O-

glucosilflavona, F3: Fenil propanoide «p – propilfenol» y F4: Fenil propanoide 2,4 – dihidroxi-propilbenceno.

El efecto antiulceroso se explicaría por lapresencia de flavonoides y saponinas esteroidalesen Vallea stipularis L..f. «Chuillur», como se muestraen la Tabla 2, dado que los flavonoides y saponinasinterfieren en el metabolismo de las prostaglandinas,especialmente PGE2, que son responsables de lainhibición de la secreción de ácido clorhídricoproducido por el mucocitoprotector (Araujo et al

2002)20,21.Se utilizó la prueba de t - student, para validar

los resultados obtenidos en la determinación de laactividad antiulcerosa de Vallea stipularis L.f.«Chuillur», observándose en la figura 4 y 5, que eltratamiento con el extracto acuoso es efectivo a lasdosis de 600 y 800 mg/Kg en comparación con elgrupo 5 (agente agresivo), existiendo una diferenciasignificativa (p<0.01). El tratamiento con ranitidina(control positivo) no protegió la mucosa a dosis ycondiciones utilizadas, no existiendo diferencia

significativa (p<0.05). Se observa diferencias signi-ficativas entre el tratamiento del extracto 600 mg/Kg yla ranitidina 50 mg/Kg (p<0.01) y del extracto 800 mg/Kg con el mismo fármaco (p<0.05).

La especie Vallea stipularis L.f. «Chuillur» es unaplanta sin efectos tóxicos16, y con actividadantiulcerosa que ha sido demostrada y corroboradasus propiedades benéficas por lo pobladores de laComunidad de San Antonio, distrito de Tamburco,provincia Abancay departamento de Apurímac; losestudios preclínicos y clínicos pueden validar el uso

farmacéutico al alcance de la población.





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Academia Peruana de Salud Revista_14_2

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