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XXXIV Congreso Chileno de Infectología

Acceso a antiparasitarios en Chile Thomas Weitzel

Clínica Alemana de Santiago Universidad del Desarrollo

thomas.weitzel@gmail.com

Financiamiento: no Conflicto de interés: no

COMITÉ DE INFECCIONES

EMERGENTES

XXXIV Congreso Chileno de Infectología

2000 km

Problemas

Instituciones reguladores

Industria

PacientesMédicos

Sistema público Sistema

privado

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Problemas

Soluciones individuales

• Importación por empresa

• Compra de medicamento fuera de Chile

• Donación PAHO (vía MINSAL)

• (Uso de medicamentos sobrantes)

• (Uso de medicamentos de 2ª o 3ª línea)

• (Uso de productos veterinarios)

Licenciado Disponible Ejemplo

NO NO Miltefosina

NO SI Artesunato

SI (NO) Praziquantel

SI SI Ivermectina

Farmacias “Stock especial”

Santiago Regiones

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Malaria

Oct 2017: Santiago Sep 2017: Santiago

Oct 2017: Temuco Jul 2017: Arica

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Principios terapia malaria

Tratamiento oral

Malaria falciparum Malaria complicada

P. vivax/ovale

Atovacuona/proguanil

(Malarone®)

Mefloquina (Lariam®)

“ACTs“ Combinaciones basadas

en arteminisina

Artesunato

Quinidina

Cloroquina Hidroxicloroquina

Primaquina

Atovacuona/proguanil

(Malarone®)

Mefloquina (Lariam®)

Doxiciclina

Atovacuona/proguanil (Malarone®)

(Doxiciclina)

(Clindamicina)

Malaria no-falciparum

Tratamiento IV Profilaxis

malaria

Quinina

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Antimaláricos en Chile

Gravedad/urgencia

Licenciado en Chile Sí

Disponibilidad Santiago: Farmacias Regiones: Farmacias (muchas veces sin stock!)

Sistema público Hospital (tiene stock o compra medicamento)

Sistema privado Clínica (tiene stock o compra medicamento)

Problemas Transporte/disponibilidad fuera Santiago

Plan Stock crítico de Malarone® en hospitales en regiones

Atovacuona/proguanil (Malarone®)

Mefloquina (Lariam®)

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Antimaláricos en Chile

Artesunato EV

Gravedad/urgencia

Licenciado en Chile No

Disponibilidad Stock Farmacológico de Urgencia (SFU)* Farmacia Posta Central (tel./email receta SFU retiro)

Sistema público Transporte: fuera RM gratuito Medicamento: sin costos

Sistema privado Transporte: fuera RM gratuito (?) Medicamento: Costos reposición/gestión**

Desafíos Transporte Disponibilidad fuera Santiago*** Mantención stock

* Nov. 2017: 96 frascos (vencen 07/2018) ** Trat. de 3 días = 1.500.000 CHP *** Plan: stock en P. Montt?

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Antimaláricos en Chile

Primaquina

Gravedad/urgencia

Licenciado en Chile No

Disponibilidad Santiago: Farmacia Hospital Dr Lucio Córdova* Regiones: Farmacia Hospital Regional de Arica**

Sistema público Contacto MINSAL (carolina.cifuentes@minsal.cl) Medicamento: sin costos Sistema privado

Desafíos Transporte/disponibilidad fuera RM Mantención de stock

Noviembre 2017: *120 comp de 15mg **100 comp de 15mg

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Leishmaniasis cutánea

Terapia „Wait and see“

Sistémica Tópica

Leishmaniasis

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Van der Auwera & Dujardin, CMR 2015

Tratamiento complejo, depende de:

• Especie

• Manifestación

Leishmaniasis

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Tratamiento leishmaniasis cutánea

Varias guías pero falta de consenso y

evidencia

IDSA Guidelines 2016

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Tratamiento sistémico

Antimoniales

AmB deoxicolato

AmB liposomal

Miltefosina

Ketoconazol

• No disponible en Chile • Problemas: hospitalización (20 días), toxicidad

• No disponible en Chile • Problemas: costos! (Importación >4000 €) • Plan: Stock vía donación PAHO

• Disponible en Chile • Problemas: hospitalización (7-15 días), toxicidad, costos!

• Disponible en Chile • Problemas: hospitalización (4 semanas), toxicidad, eficacia?

• Disponible en Chile • Problemas: toxicidad, eficacia

1ª

1ª

(1ª)

2ª

3ª

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Taenia spp.

Praziquantel 10 mg/kg 1 día Diphyllobothrium spp.

Hymenolepis nana Adultos

Tratamiento céstodos

Cisticercosis Albendazol +

Praziquantel

400 mg c/12h

50 mg/kg c/24h 10 días

Echinococosis (hidatidosis) Albendazol 400 mg c/12h Larv

as

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Tratamiento Taenia spp./Diphyllobothrium spp.

Praziquantel 10mg/kg 1 dosis

Disponible en Chile: Cisticid® = 90 comprimidos de 500 mg Precio: 124.000 CHP

• Sistema público: Farmacias cerradas (distribuyen en forma fraccionada)

• Sistema privado: Compra directa a Merck (Receta vía mail transferencia bancaria despacho a domicilio)

• Plan: Permiso para venta fraccionada

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Fasciola hepatica Triclabendazole 10 mg/kg qd 1-2 days

Clonorchis/Opisthorchis

Praziquantel

25 mg/kg tid 2 days

Paragonimus spp. 25 mg/kg tid 3 days

Faciolopsis buski 25 mg/kg tid 1 day

Minute intestinal flukes 25 mg/kg tid 2 days

Schistosomiasis 40 mg/kg qd 3 days

Tratamiento tremátodos

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Tratamiento Fasciola hepatica

Triclabendazol 10mg/kg/día x1-2 días

No licenciado en Chile

Disponible vía MINSAL Sin costos Receta con diagnóstico y dosis Paciente retira en MINSAL

Problemas: mantención stock, pacientes fuera RM Plan: Stock en Hospital San Juan de Dios

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Cryptosporidium spp. Localización “epicelular” (extra-citoplasmática)

Resistencia a típicos medicamentos “anti-

coccidios”

Infecciones oportunistas graves

• Diarrea crónica sindrome de “wasting“

• Extra-intestinal: Colangitis/colecistitis,

Hepatitis, Pancreatitis, Pneumonia...)

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Nitazoxanida

Paromomicina

Spiramicina

Abubacar et al. Brit J Clin Pharmacol 2007

Conclusiones

• "Falta de evidencia de agentes efectivos“

• "Nitaxozanida reduce carga parasitaria y podría ser útil en individuos inmunocompetentes"

Tratamiento Cryptosporidium spp.

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Tratamiento Cryptosporidium spp.

Nitazoxanida 500-1000mg c/12h x14 días

No disponible en Chile

Opciones: Importación/compra afuera Precio (56 capsulas de 500mg): o Internet 285.000 CHP o Importación 152.000 CHP

2.700.000 CHP (Alinia®) o Argentina 40.000 CHP

Plan: stock de seguridad para IO en Hospital Dr Lucio Córdova

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Entamoeba histolytica

Colitis amebiana Absceso hepático amebiano

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Tratamiento E. histolytica

Amebicida tisular Metronidazol

750mg c/8h x10 días

Tinidazol 2g c/24h x5 días

Amebicida intraluminal 1° linea: Paromomicina

500mg c/8h x7-10 días Alternativas • Diloxanida furoato (500mg c/8h x10 días) • Iodoquinol (650mg c/8h x20 días)

XXXIV Congreso Chileno de Infectología

Tratamiento E. histolytica

Paromomicina 500mg c/8h x7-10 días

No disponible en Chile

Opciones: Importación/compra afuera Precio (56 capsulas de 250mg): o Internet: 110.000 CHP o Importación: 230.000 CHP

Plan: Comprar stock con excedentes SFU

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Strongyloides stercoralis

Ciclo vital incluye fase de autoinfección Síndrome de hiperinfección (Paciente colombiana en Santiago)

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1ª linea Alternativas Antibióticos/ aislamiento

Infección intestinal

Ivermectina 200µg/kg c24h, x2 días (2-3 ciclos cada 2 semanas)

Ivermectina 200µg/kg c24h, días 0 y 14

Albendazol 400mg c12h, x3 días

-/-

Hiperinfección Ivermectina 200µg/kg c24h, x7 días

Ivermectina 200µg/kg c24h, x2 días + Albendazol 400mg c12h, x7 días

-/+

Infección diseminada

Ivermectina 200µg/kg c24h, * + Albendazol 400mg c12h, *

*Baermann (-) y clinicamente mejor

+/+

Tratamiento Strongyloides

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Resumen

• Infecciones importadas por viajeros o migrantes = problema emergente

• Problema real y urgente para pacientes

• Desafío para médicos

• Afecta las áreas prevención, diagnóstico y tratamiento

• Requiere cooperación/comunicación entre médicos especialistas y no-

especialistas, sociedades científicas (SOCHINF, SOCHIPA) y

organizaciones gubernamentales (MINSAL, ISP)

• Requiere información, transparencia y actualizaciones frecuentes

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Agradecimientos

• Miembros Comité de Infecciones Emergentes (SOCHINF)

• Carolina Cifuentes & Dra. Tania Herrera (Dpto. Enfermedades

Transmisibles, MINSAL)

• Prof. Werner Apt, Universidad de Chile (SOCHIPA)

• Q.F. de Posta Central, Clínica Alemana, Hospital Militar,

Farmacia Daniela