Accesos Vasculares para Hemodiálisis

LEONARDO BALLESTAS MALDONADO

RESIDENTE CIRUGIA VASCULAR

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

EVIDENCIA

• Se realiza una búsqueda de la evidenciaen las bases de datos Medline, Embase,Cohcrane, Tripdatabase, Scielo

• Palabras clave: Hemodialysis,Arteriovenous fistula,DOQI

NIVELES DE EVIDENCIA

PROBLEMA

• Según “The United States Renal Data System”,mas de 106.000 pacientes iniciaron hemodiálisisen 2009

• La población en Falla Renal terminal en 2009 secalculo en 370.274 pacientes

• El costo de la enfermedad renal es considerable,aproximadamente el 6% de Medicare en 2009 (29Billones)

US Renal Data System, USRDS 2011 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage RenalDisease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive andKidney Diseases. Bethesda (MD); 2011

PROBLEMA EN COLOMBIA

La prevalencia de ERC terminal, ajustada es 454 pacientes por millón, cifra inferior a la de Estados

Unidos y superior al promedio de los países latinoamericanos registrada en el 2005

Dialysis Outcomes Quality Initiative(DOQI) - 1997

CIRUJANOS:

• GENERALES• VASCULARES• TRANPLANTES

• Sidawy AN, Spergel LM, Besarab A, et al. The Society for Vascular Surgery: clinical practice guidelines for thesurgical placement and maintenance of arteriovenous hemodialysis access. J Vasc Surg 2008;48:2S–25S.

• National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for2006 updates: hemodialysis adequacy, peritoneal dialysis adequacy and vascular access. Am J Kidney Dis2006;48(Suppl 1): S1–322.

60%

ACCESO DE HEMODIALISIS IDEAL

Fistula AV Autóloga

• Adecuada tasa de flujo

• Baja tasa de complicaciones

• Permeabilidad a largo plazo

• Menos costosas

• Menor mortalidad

Murad MH, Elamin MB, Sidawy AN, et al. Autogenous vs prosthetic vascular access for hemodialysis: asystematic review and meta-analysis. J Vasc Surg 2008;48(Suppl 5):34S–47S.

PERMEABILIDAD DE FAV AUTOLOGA Y PROTESICA

EVALUACION DEL PACIENTE

• Documentar DM, EAOc, ICC, ya que aumentanel riesgo de complicaciones

• Antecedente de falla en un acceso previo,desfibriladores o marcapasos, PICCs, Lineasvenosas centrales y catéteres intravenososmúltiples

• Se elije el miembro superior no dominante

EVALUACION DEL PACIENTE

Evaluación Arterial

• TAS bilateral

• Pulsos de los miembros

• Test de Allen

• Arterias calcificadas noexcluyen el miembro

Evaluación Venosa

• Evaluar la vena Cefálica yBasílica con torniquete

• Edema de miembrossuperiores

• Circulación colateral,sugestiva de estenosisvenosa central o oclusión

EVALUACION DEL PACIENTE

MAPEO VENOSO

• Presencia y tamaño de las venas no visibles con el examen físico, en particular de la Basílica

• Diámetro adecuado de las venas entre 2,5 y 4 mm

• Identificar sitios de estenosis o oclusión

Lauvao L, Ihnat D, Goshiima K, et al. Vein diameter is the major predictor of fistula maturation. J Vasc Surg

2009;49:1499–504.

PAPEL DE LA FLEBOGRAFIA

CREACION DEL ACCESO

Para el primer acceso

• Fístula autóloga siempre que sea posible

• Comience distalmente en el antebrazo para preservarlos sitios proximales

• Accesos en extremidades superiores son preferibles alas extremidades inferiores

• Sidawy AN, Spergel LM, Besarab A, et al. The Society for Vascular Surgery: clinical practice guidelines for thesurgical placement and maintenance of arteriovenous hemodialysis access. J Vasc Surg 2008;48:2S–25S.

• National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for2006 updates: hemodialysis adequacy, peritoneal dialysis adequacy and vascular access. Am J Kidney Dis2006;48(Suppl 1): S1–322.

OPCIONES QUIRURGICAS EN EL ANTEBRAZO

• KDOQI recomienda el intento en dosoportunidades en el antebrazo antes de pensaren utilizar el brazo o prótesis en antebrazo

• SVS sugieren el uso de la arteria radial proximal yen el antebrazo transponer la vena Basílica comoopción para mantener el acceso en el antebrazo

• En caso de no haber mas opción de FAV autólogaen antebrazo se debe intentar con materialprotésico preservando el brazo

Opciones de FAV autóloga en Antebrazo

• Brazo radial posterior – vena Cefálica (tabaquera)• Arteria radial – con transposición de vena Cefálica• Arteria radial – con transposición de vena Basílica (lineal o en

bucle)• Arteria radial – vena Cefálica (muñeca)• Braquial/Arteria radial proximal – vena Cefálica (bucle)• Arteria Ulnar – con transposición de vena Basílica

FISTULA RADIO - CEFALICA

FISTULA BRAQUIO - CEFALICA

• Los pacientes ancianos y los que tienen múltipleshospitalizaciones previas tienen menos posibilidad deFAV en antebrazo

• La vena Cefálica es la primera opción, la segunda es latrasposición de la vena Basílica

• La trasposición de la vena Braquial es una opcióncuando las anteriores no están disponibles

• El uso de injertos de vena safena o femoral se handescrito

OPCIONES QUIRURGICAS EN EL BRAZO

Opciones de FAV autóloga en el brazo

• Braquial/Arteria radial proximal – Acceso directo a venaCefálica

• Arteria Braquial – con trasposición de vena Basílica• Arteria Radial Proximal – Antebraquial Medial – Vena Cefálica,

flujo bidireccional• Arteria Braquial – con trasposición de vena Cefálica• Arteria Braquial – con trasposición de vena Braquial

FISTULA BRAQUIO-BASILICA FISTULA PROTESICA EN ANTEBRAZO

Opciones de FAV protésicas

Antebrazo Arteria Radial a VenaAntecubital (lineal)Arteria Braquial a VenaAntecubital (Asa)

Brazo Arteria Braquial – Vena Axilar

M. inferior Arteria Femoral – Vena Femoral (Asa)

ParedTorácica

Arteria Axilar – VenaAxilarArteria Axilar – VenaYugularArteria Axilar – VenaAxilar (Asa)

Opciones de FAV en Miembro Inferior

Autóloga• Transposición de vena Safena a arteria Femoral Superficial• Transposición de vena Femoral a arteria Femoral Superficial

Protésica• Arteria Femoral a vena Femoral (en Asa)

CONSIDERACIONES TECNICAS

• Anestesia general o local

• Ultrasonido Dúplex en la mesa de cirugía

Dagher FJ, Gerlber RL, Ramos EJ, et al. Basilic vein to brachial artery fistula: a new access for chronichemodialysis. South Med J 1976;69(11): 1438–40.

Nervio cutaneoantebraquial medial

TRANSPOSICION DE VENA BASILICA

Dagher FJ, Gerlber RL, Ramos EJ, et al. Basilic vein to brachial artery fistula: a new access for chronichemodialysis. South Med J 1976;69(11): 1438–40.

• En la parte distal de la incisión se diseca laarteria Braquial

• Se coloca de 70 – 100 U/kg de heparina nofraccionada

• Se realiza la anastomosis utilizando suturamonofilamento 6 – 0 o 7 -0 (esta no debeexceder 4 a 6 mm)

TRANSPOSICION DE VENA BASILICA

Dagher FJ, Gerlber RL, Ramos EJ, et al. Basilic vein to brachial artery fistula: a new access for chronichemodialysis. South Med J 1976;69(11): 1438–40.

Hemodialysis Reliable Outflow(HeRO) Vascular Access

Device

VIGILANCIA POSTOPERATORIA

Regla de los 6´s:

1. Fistula debe tener un diámetro de 6 mm

1. No estar mas profunda de 6 mm

1. Un flujo de 600 ml/min*

Objetivo

• National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for2006 updates: hemodialysis adequacy, peritoneal dialysis adequacy and vascular access. Am J Kidney Dis2006;48(Suppl 1): S1–322.

• Schwab SJ, Oliver MJ, Suhocki P, et al. Hemodialysis arterio- venous access: detection of stenosis and response to treatment by vascular access blood flow. Kidney Int 2001;59:358–62.

EVALUACION CLINICA

• Una fistula que funciona bien tiene unapulsación suave y un soplo suave continuo yse colapsa con la elevación del brazo

• Fistula pulsátil en presencia de un soplofuerte, sangrado prolongado después dediálisis y no colapsa con la elevación del brazoes sugestivo de obstrucción de la salida

Sidawy AN, Spergel LM, Besarab A, et al. The Society for Vascular Surgery: clinical practice guidelines for thesurgical placement and maintenance of arteriovenous hemodialysis access. J Vasc Surg 2008;48:2S–25S.

TEST DE ELEVACION DEL BRAZO

Sidawy AN, Spergel LM, Besarab A, et al. The Society for Vascular Surgery: clinical practice guidelines for thesurgical placement and maintenance of arteriovenous hemodialysis access. J Vasc Surg 2008;48:2S–25S.