Accidente Cerebro Vascular

1) Respecto a la epidemiologia, ¿Cuál es su comportamiento en Chile de ACV ?

- El ACV isquémico es importante problema de salud pública en Chile .

- Es la causa más frecuente de enfermedad cerebro vascular en Chile (65%).

- El ACV es la primera causa de muerte en Chile (9%)

- Tasa de incidencia: 130.000 habitantes por cada 100.000 habitantes por años

Etiología:

- Isquémicos 63% - Hemorragia intracerebral 23% - Hemorragia subaracnoidea 5% - Indeterminado 9%

2) Describa la fisiopatología del ACV Isquémico.

-El accidente cerebrovascular se produce cuando existe una disminución del flujo sanguíneo hacia una zona del cerebro. Esto lleva a la muerte de las células cerebrales afectadas por la falta de aporte de oxígeno y nutrientes-Uno de los factores de riesgos más alto para el ACV es la hipertensión, ya que provoca que las arterias se engrosen o se deterioren, sucedido esto el lumen de la arteria se ve disminuido impidiendo o reduciendo el paso de la sangre.- Otra forma es el desprendimiento de placas de colesterol las que obstruyen el paso sanguíneo.-La sintomatología dependerá de la zona del cerebro afectada. Entre ellas se encuentran. Las alteraciones motoras ocurren del lado opuesto en que se genera el infarto, en el caso que se haya ocurrido en el hemisferio derecho, se podrán observar alteraciones como paresia o plejia facio-braquio-crural izquierdas. Las alteraciones verbales son afasia –incapacidad para comprender o utilizar el lenguaje-, disartria –alteración que afecta los elementos motores del habla como articulación y pronunciación-. Las alteraciones de la sensibilidad como hipoestesia –disminución de la sensibilidad cutánea ante estímulos como tacto, temperatura o presión-, anestesia –ausencia de sensación dolorosa-.

Además existen alteraciones del cerebelo el que cumple funciones como; la coordinación de movimientos, equilibrio y articulación de palabras. Sus alteraciones se manifiestan como incoordinación de la marcha y balanceo de extremidades (ataxia).

3) Respecto al caso clínico, que signos y síntomas se evidencia en este paciente.

El paciente presenta los siguientes síntomas dificultad para expresarse, cambio en su comportamiento (comportamiento raro)

4) ¿Cuáles son los métodos diagnostico que se utilizan?

La historia y el examen clínico permiten sospechar un ACV agudo. El inicio de síntomas neurológicos focales con debilidad de la cara, brazo o pierna tiene una alta probabilidad de ACV.

Manejo pre hospitalario de las escalas de CINCINNATI Y DE LOS ANGELES son muy buenos predictores clínicos de un ACV.

Ante la sospecha se debe realizar una tomografía computada de encéfalo con el fin hacer la diferencia entre una hemorragia o infarto cerebral , porque los tratamiento pueden ser distintos.

5.- ¿Qué mide y para que se utiliza la escala de Cincinatti?

La escala de Cincinatti mide:

- Asimetría facial: haremos que el paciente sonría o muestre los dientesNormal: Ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica.Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.

- Fuerza en los brazos: haremos que el paciente cierre los ojos y mantenga los brazos estirados y elevados durante 10 segundos. Normal: Ambos brazos se mantienen elevados de forma simétrica.Anormal: Un brazo se cae o no se mueve como el otro.

- Lenguaje:Normal: El paciente utiliza palabras correctas, sin farfullar.Anormal: El paciente al hablar arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no puede hablar.

La escala de Cincinatti se utiliza para detectar oportunamente signos que pueden dar cuenta de un ACV.

6.- Mencione los diferentes tipos de tratamientos médicos que existen:

- ASS de 250 mg durante al menos 14 días, después del inicio del evento. En caso de intolerancia a ASS se indica otro antiagregante plaquetario como Clopidogrel de 75mg con dosis de carga de 300mg.

- Todo paciente con ACV de menos de 4-5 horas de evolución, que se ha descartado ACV hemorrágico a traves de TAC de encéfalo debe ser sometido a trombolisis (EV) con r-TPA de acuerdo a protocolos Paciente sometido a trombolisis se indica ASS 24Hr después del procedimiento.

- Los pacientes con ACV de menos de 6 horas y con arteria cerebral media ocluida se someterán a trombolisis intra-arterial con r-TPA o Urokinasa de acuerdo a un protocolo establecido en centros especializados.

- No utilizar heparinas de ningún tipo y por ninguna circunstancia en ACV isquémico agudo.

7.- ¿Cuáles son las complicaciones que puede presentar un paciente con ACV y cuales identifica en este caso clínico?

Las complicaciones a considerar en pacientes con ACV son:

- Hipoxemia.- Hipotensión (disminuye varios días luego de ocurrido el ACV)- Hipertensión (pudiera deberse a la hipoperfusión)- Hiperglicemia >140 mg/dL- Hiponatremia <135 mEq/L(puede aumentar el edema cerebral)- Fiebre.

Son condiciones que pueden empeorar un ACV, por lo tanto las alteraciones encontradas deben ser investigadas y corregidas.

Las complicaciones que puede presentar este paciente son Hipertensión,

8. Interprete cada uno de los exámenes y mencione su alteración.

HGT: 126mg/dl HiperglicemiaPA: 188/90 mmHg HTA (compensación de isquemia ?)

FC: 110 lpm irregular Taquicardico - ACxFAFR: 22 rpm Taquipneico

T °: 36°C AfebrilSat O2: 94% Normal-bajo

Hto: 43% NormalHb: 15 mg/dl Normal

Rcto B: 10000xmm3 NormalPCR: 0,5 mg/dl Alta

Glicemia: 110 mg/dl HiperglicemiaCreatinemia: 0,9 mg/dl Normal

K: 4,0 mEq/lt NormalNa: 140 mEq/lt Normal

9. ¿Cuáles son las medidas de neuroprotección?

Las medidas de neuroprotección son:1) Reposo absoluto con cabeza a 30°: Esto para disminuir por presión hidrostática la formación de edema y la posibilidad de aspiración en un paciente con compromiso de conciencia o vomitos.2) Regimen 0: al menos hasta que se estabilice el cuadro, para evitar vomitos y aspiración.

3) Normotermia. La temperatura elevada favorece la isquemia (antipiréticos en caso de fiebre)4) Normoglicemia: la hiperglicemia favorece la isquemia.5) Normotensión: mantener PAM No bajar PA: irrigación colateral en el cerebro isquémico depende de esta. Se baja solo si hay hipertensión maligna, isquemia concomitante del miocardio o presión arterial mayor de 185/110 mmHg y se prevé el uso de trombolíticos.6) Normoxemia. SI hay Glasgow<8 se debe intubar.7) Control de Frecuencia cardiaca. Ayuda a disminuir riesgo de isquemia cardiaca o embolos que agraven la condición clínica.8) Trombolisis dentro de las primeras 3 hrs de comenzado el ACV isquémico: ver cuadro de indicación y contraindicación.9) Normonatremia: No dar soluciones hipotónicas(como suero glucosado al 5%, hidrosalino 0,45%) aumentan el edema cerebral. SI hay hipovolemia, usar soluciones hipertónicas (como manitol, disminuye edema cerebral) o isotónicas, pues agrava el infarto.10) Descompresión cerebral: Entre 5 y 50% de pacientes desarrollan edema cerebral significativo; hay más posibilidad mientras más grande es el infarto. Es máximo entre 2°y 3°dia, pudiendo ser reconocible hasta el 10°dia.11) Trombectomia o trombolisis endoarterial: la FDA no ha aprobado la administración endoarterial de los trombolíticos contra ACV agudo; sin embargo, muchos centros especializados ofrecen el tratamiento. Ha sido promisoria la trombectomía mecánica intravascular hasta 8 hrs después de iniciado los síntomas, aprobada por la FDA. En 48% de los pacientes hubo recanalización del vaso y también la hubo en 60% después de emplear métodos endovasculares complementarios. La recanalización satisfactoria a los 90 días tuvo relación con resultados favorables.12) Aspirina: Por cada 1000 ACV tratados con este fármaco, en promedio se evitarán en las primeras semanas 9 fallecimientos o recurrencias no fatales y aproximadamente 13 pacientes menos habrán muerto o quedarán inválidos en los siguientes seis meses.

Un paciente post ACV debe permanecer de 7 a 10 días (GES) hospitalizado para el manejo de medidas de neuroprotección. Si el cuadro ha evolucionado sin complicaciones se podrá proceder al alta luego de terminado el período.

10. Fundamente el porqué de cada una de las indicaciones médicas.

Reposo Absoluto riesgo de caída por deterioro neurológico – disminuir riesgo de ACxFA y variaciones de la PA

Regimen 0 Riesgo de Asfixia

Examenes: INR Monitorear Coagulación posterior a fibrinolisisSF 1000cc + 4gr Na + 2gr K por BIC para 24/hrs

Mantener hidratación con un correcto manejo de los electrolitos (en ACV solo se utilizan fluidos isotónicos o hipertónicos como el manitol, los hipotónicos aumentan el edema celular)

Medidas de neuroprotección

Evitar el aumento de los daños a nivel cerebral y por lo tanto neurológico

Interconsulta con fonoaudiologa

Tratar secuelas como la disartria y la desviación de la comisura labial

Interconsulta con kine Aplicar kine motora para ayudar con estimulación y evitar pérdida de masa muscular

Evaluar hemorragias Las hemorragias son contra productivas frente a un ACV isquémico

TAC cerebro Monitorear áreas del cerebro comprometidas para ver evolución

Ecografia Carotidas y Ecocardiografia transtoracica

Diagnosticar posibles coágulos presentes en las arterias principales de salida del corazón por el ACxFA

11.- Calcule el goteo para BIC.

SF 1000cc con 4gr de Na y 2gr de K por BIC para 24 hr.

1000+40+20 = 44,6 ml/Hr. 24 Hr

12.- ¿En qué consiste la fibrinólisis, cuál es el fármaco que se utiliza, a qué tipo de pacientes se le puede realizar y cuáles son los cuidados de enfermería que requiere?

La fibrinólisis consiste en la activación de la plasmina a partir del plasminógeno. La plasmina se encarga de catalizar las redes de fibrina, evitando la coagulación sanguínea.El fármaco utilizado es el activador tisular plasminógeno (rt-PA) o estreptoquinasa.Se les administran fibrinolíticos a pacientes que estén cursando con ACV isquémico aplicado en menos de 4-5 horas desde la aparición de los síntomas.Los cuidados de enfermería que requieren son:

13.- Mencione 3 diagnosticos de enfermería priorizados con 3 actividades priorizadas por cada uno respectivamente (según formato PES)

Diagnósticos de enfermería:

Deterioro de la comunicación verbal r/c perdida de función motora m/p disartria, comportamiento no habitual.

Objetivo:

Paciente mejorará lenguaje, a través de neurorehabilitación, durante su estadia hospitalaria.

Actividades priorizadas:

- Gestionar neurorehabilitación.

Evaluación:

Paciente es capaz de articular palabras y expresar frases cortas.

Riesgo de caída r/c paciente desorientado

Objetivo:

Paciente durante su estadía hospitalaria no presentará caídas.

Actividades priorizadas:

-- Mantener barandas en alto y revisión de barandas en alto cada 12 horas.-

Evaluación:

Paciente durante su estadía hospitalaria no presente caídas.