Presentación Accidente de Trabajo Mortal – Análisis de Causa Raiz

01/09/2012 – SC – 5:30pm

Cámara de Acumulación de materiales de Sostenimiento por Rp 010 – Nv 730

Lidia

Ex trabajador Luis Enrique Condor ZarateTécnico Mecánico

EE Atlas Copco Peruana S.A.Área: Mantenimiento Equipo Pesado

Equipo Investigador

� Gerente Unidad Yauli Ing. Daniel Torres (e)� Superintendente de Mantenimiento Ing. Juan Salas� Superintendente Mantenimiento San Cristobal Carahua cra Victor Romero� Gerente de San Cristobal Carahuacra Ing. Carlos Gar cia (e)� Superintendente de Mina San Cristobal Ing. Juan Loj a� Sub Gerente de Seguridad Ing. Carlos Virrueta.� Superintendente de Seguridad San Cristobal Ing. Per cy Mamani� Residente de Atlas Copco Ing. Carlos Acuña (e)� Jefe de Seguridad de Atlas Copco Ing. Sergio Gamarr a� Gerente de Contrato Atlas Ing. Jorge Quiñones� Jefe de Mantenimiento San Cristobal Ing. Armando Ol ivera (e)� Representante de los Trabajadores Sr. Daniel Blanco� Jefe de Relaciones Laborales Renzo Rufasto� Supervisor de Turno Atlas Copco Ing. Juan Carlos P alpan� Supervisor de Turno Volcan Ing. Emael Untiveros� Asesor Dupont Franklin Martínez� Asesor Legal Mirko Chumpitaz / Patricia Sanchez� Dr. Sehid Flores� Gerente Corporativo de Seguridad Ing. Juan Marcelia no

Equipo de Análisis del Accidente

� Gerente Central de Operaciones Ing. Roberto Maldona do� Gerente Operaciones Unidad Yauli Ing. Carlos Zamora� Gerente Unidad Yauli Ing. Daniel Torres (e)� Superintendente de Mantenimiento Ing. Juan Salas� Gerente de San Cristobal Carahuacra Ing. Carlos Gar cia (e)� Sub Gerente de Seguridad Ing. Carlos Virrueta.� Superintendente de Seguridad San Cristobal Ing. Per cy Mamani� Residente de Atlas Copco Ing. Carlos Acuña (e)� Supervisor de SIG y SSMA Atlas Copco Ing. José Enri quez� Representante de los Trabajadores Sr. Daniel Blanco� Asesor Dupont Franklin Martínez� Gerente Corporativo de Seguridad Ing. Juan Marcelia no

Datos del Trabajador Accidentado

NOMBRE Luis Enrique, CÓNDOR ZARATE

COMPAÑÍA / CODIGO E.C. Atlas Copco Peruana S.A.

FECHA DE NACIMIENTO 24 de Abril del 1982

LUGAR DE NACIMIENTO Huayllay – Pasco - Pasco

EDAD 30 Años 04 Meses 07 Días

INSTRUCCIÓN Técnico

ESTADO CIVIL Conviviente

OCUPACION Técnico Mecánico

FECHA DE INGRESO 10 de Noviembre del 2010

TIEMPO DE SERVICIOS 01 año 09 Meses 21 días Exp. 05 años 09 meses 04 días

DNI Nº 41303553

CARNET DEL SEGURO SOCIAL 820424CDZAL00

DOMICILIO Jr. Cesar Vallejos N° 210 Yanacancha - Pasco - Pasco

NOMBRE DE ESPOSA Miriam Violeta, Poma Miranda

Nº DE HIJOS (02) Luis Anthony (04), Arianna (02)

FICHA MEDICA Nº 41303553

FECHA DEL ACCIDENTE 01 de Setiembre del 2012

HORA DEL ACCIDENTE 5:30 pm

LUGAR DEL ACCIDENTE Cámara de acumulación de materiales de sostenimiento -Rampa 010 Nivel 730 San Cristóbal

Breve descripcción del evento

ANTES:

El ex trabajador técnico mecánico Sr. Luis Condor y técnico eléctricistaSr. Robert Zurichaqui de la EE Atlas Copco llegan al equipo ubicado enel Nv. 730 por la Rp 010 junto al comedor, bajaron de la camioneta consus herramientas e identifican al scoop 407 para ejecutar la reparaciónde una fuga de aceite hidráulico por la cuchara de levante y traslada elscoop el Sr. Robert Zurichaqui de la cámara contigua al comedor a lacámara de acumulación de materiales de sostenimiento, a unos 15 m,una vez estacionado el equipo colocaron el taco y el Sr. RobertZurichaqui levanto el Boom para asegurar el mismo con los pines deseguridad y encontraron que no había uno de los pines en el ladoizquierdo del scoop 407 y el del lado derecho estaba trabado por lapresencia de oxido, es allí cuando llega el operador Sr. William Pizarrodel comedor Lidia y encuentra al Sr. Luis Condor y Sr. RobertZurichaqui conversando de cómo asegurar el boom, deciden utilizar unredondo de 4 pulgadas x 8 pies de largo en cual cruzan sobre el chasisdel equipo, el Sr. Robert Zurichaqui sube al equipo, lo apaga y vuelve abajar de la cabina.

Breve descripcción del evento

DURANTE:

El Sr. Robert Zurichaqui ingresa por debajo del chasis a la altura de laarticulación central del scoop el Sr. Luis Condor ingreso por la partesuperior debajo del Boom a la altura del neumático delantero del ladoizquierdo, intentaron corregir mediante el ajuste la fuga del conector dela manguera que alimenta aceite hidráulico al cilindro de levante delBoom, luego del ajuste la fuga continuaba porque el o‘ring estabadañado internamente, decidieron sacar la manguera para cambiar elo‘ring, el Sr. Robert Zurichaqui sale del equipo y se dirige adespresurizar el tanque y simultáneamente el Sr. Luis Condor procedíaa aflojar el conector de la manguera, en esas circunstancias cae ellampón, produciéndose un gran ruido, atrapando a Luis CondorZarate.

Breve descripción del evento

DESPUES:

El Sr. Robert Zurichaqui grita desesperado llamando al Sr. LuisCondor por su apelativo «Pichu Pichu» y no tuvo respuesta , eloperador Sr. William Pizarro que se encontraba sentado sobre lospernos de sostenimiento al ingreso de la Cámara en el lado derechocorre al equipo y pregunta que pasó?, y ve que estaba atrapado el Sr.Luis Condor, y sale apresurado al comedor para por teléfonocomunicar del evento a la central de emergencias a las 5:35pm.El Sr. Robert Zurichaqui sale apresurado al comedor y de allí llamó asu Residente Ing. Carlos Acuña al anexo 3423 en superficie,comunicándole del accidente, a las 5:40pm aproximadamente.

Lesiónes y consecuente deceso:

- Edema cerebral y edema pulmonar- Traumatismo toráxico cerrado- Politraumatizado

Línea de Tiempo - Involucrados

N° Secuencia Hora e intervalos de tiempo Descripción

1 Inicio de Guardia 07:30 Hrs.

2 Trabajos en el Jumbo 08:00 a 12:00 Hrs Reparar fuga de aceite del cilindro de avance del COP y cambio de sellos del cabezal del COP

3 Almuerzo 12:00 a 13:00 Hrs Almuerzo en el comedor en el Nv. 820

4 Reparación Scaler V 112 13:00 a 15:00 Hrs Corregir problema de arranque por deficiencia de paso de combustible

5 Inspección del Jumbo 113 15:00 a 16:15 Hrs Verificar las reparaciones realizadas en este equipo

6 Reporte de trabajo al scoop 407 16:15 a 16:20 Hrs

Comunicación telefónica de Residente Ing. Carlos Acuña al taller del Nv 820 para asignacion de otros trabajos, el Ing. Juan Palpan ordena a los Srs. Luis Condor y Robert Zurichaqui la reparación de fuga de aceite hidráulcio por el piston de levante.

7 Traslado del taller a la zona de trabajo 16:20 a 16:45 Hrs Recojo de orden de trabajo y materiales para la

reparacion del SCOOP 407

8Llegada a la Rp 010 del Nv 730 costado de comedor de los trabajadores de Atlas Copco.

16:45 a 16:50 DESCRIPCION ANTES

9Llega el operador Sr. William Pizarro a la cámara donde estaban los trabajadores de Atlas Copco

17:15 DESCRIPCION ANTES

10 Coordinan el colocado del redondo de 4" por 8´de largo. 17:20 DESCRIPCION ANTES

11 Caída del boom - deceso del Ex trabajador Luis Carlos Zarate 17:30 DESCRIPCION DURANTE

12 Aviso del Accidente 17:35 DESCRIPCION DESPUES

Croquis del EVENTO

Croquis del EVENTO

Muerte por aplastamiento

Caída del Lampón Sobre la persona

Despresurización del sistema

hidráulico de levante

Evitar fuga a

presión

Actividad Normal

Falta / Falla del sistema de bloqueo del Boom

Inexistencia de Pines

Fueron retirados

1 No existe registro y control del retiro de esta partes

Pin trabado

Falta / Falla de Mantto

2 No existe registro y reporte de esta parte del equipo

Utilización de Soporte inadecuado

(Redondo de 4 pulgadas

de diámetro por 8 pies de

largo)

Incumplimiento

al Estándar

07 e Instructiv

o del manual

del equipo

Falta de

capacitación

3 Falta de evaluación de la capacitación

4 Falta de OPT´s en esta actividad

Falta de

Procedimien

to

5 Actividad no esta identificada en IPERC Base

Trabajador

debajo del

Lampón

Corregir *fuga de aceite

hidráulico del conector del

pistón de levante

Falla en “O” Ring

Desgastes Prematuro

Vida Útil6 Falta análisis de los

registros para intervenir ese O´ring en un mantenimiento

preventivoMala

Instalación

Mala calidad de los productos

Orden de trabajo para la

realización de la reparaci

ón

Solicitud del

Operador del

Scoop para la

reparación

Para continuar con el trabajo de operación mina

La fuga del aceite hidráulico *

Se emite una orden de trabajo sin recomendación de

controles de riesgo y sin uso de instructivo.

7 El formato de orden de trabajo no es adecuado

8 Supervisión Deficiente

Decisión personal

del trabajad

or

Premura por concluir el trabajo por

horario de salida

9 Intento inapropiado de ahorro de tiempo

Necesidad de Mantto

Correctivo del Scoop

*Falla de un conector

hidráulico

¿Qué es necesario ?

¿Es suficiente?

Arbol de causas

Causas Inmediatas/DirectasActos Subestandares

03 Falta de asegurarFalta de asegurar el sistema de bloqueo del boom, colocaron un redondo de 4" de diámetro por 8 pies de largo

16 No seguir procedimientos

Incumplimiento de Estándar 07 -4.13 e Instructivo del manual del equipo Atlas Copco Wagner Inc. No hay un PETS que identifique el uso obligatorio de los soportes de seguridad del brazo y cuchara si es que hay la necesidad de realizar servicio en la zona del bastidor de carga

Condición Subestandar

19 Herramienta, equipo o material defectuoso

El scoop 407 de 4Yd3 no cuenta con el pin de seguridad izquierdo y del lado derecho esta trabado

TASC

Causas Básicas / RaízFactores Personales

05 Falta de conocimiento

- 04 Adiestramiento actualizado deficiente

No se cuenta con capacitación al personal involucrado de Atlas Copco sobre los instructivos del manual del equipo scoop

07 Motivación inadecuada- 06 Intento inapropiado

de ahorrar tiempo o esfuerzoPremura por concluir el trabajo por horario de salida

Factores de Trabajo08 Liderazgo y/o supervisión

inadecuada

- 07 Instrucción/orientación y/o preparación deficiente

La supervisión de Atlas Copco emite la orden de trabajo sin recomendación de controles de riesgo y sin uso de instructivo y no verifica en campo el desempeño mediante OPTs.

14 Uso y desgaste excesivo- 03 Inspección y/o control

deficienteFalta de análisis de los registros para prevenir los cambios recurrentes de los o´ring

Fallas en el Sistema de Gestión

- 4.3.1 Identificación de peligro, evaluación de riesgo, y control del riesgo

Las actividades donde se realiza servicio de ingreso en la zona del bastidor de carga no están identificados en el IPERC de línea base

Plan de Acción Inmediato

Item ACCION INMEDIATA O DE BLOQUEO RESPONSABLE PLAZO

1 1.- Intervención a equipos scoop sobre sus dispositivos de seguridad

Ing. Juan Loja / Ing. Percy Mamani Inmediato

2 1.- Retroalimentación inmediata sobre el instructivo de mantenimiento de scoops Atlas Copco

Ing. Juan Loja / Ing. Carlos Acuña Inmediato

3 1.- Difusión y sensibilización sobre el accidente A todo Nivel Inmediato

4

1.- Realizar la revisión del procedimiento de acarreo y transporte para verificar se considere el uso de los pines de seguridad al momento de retirar bancos que pudieran quedar atrapados en los cilindros de levante

Ing. Juan Loja / Ing. Percy Mamani Inmediato

51.- Realizar reuniones de análisis de seguridad con operadores de equipos para revisar condiciones de seguridad y operatividad de los equipos

Ing. Juan Loja/ Superintendentes del resto de Unidades Yauli

Inmediato

Item CAUSAS RAIZ ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO

1No existe registro y reporte del esta parte del equipo (pin de seguridad)

1.-Mejorar el reporte de preuso incluyendo revisón de los dispositivos de seguridad y al lista de equipamiento mínimo para una operación segura Ing. Juan Salas

30 días.7 dias

2 semanas

2.- Las cartillas de mantenimiento deben considerar la inspección y mantenimiento de los dispositivos de seguridad y check list de entrega/recepción de equipos para mantenimiento. Difusión

Ing. Juan Salas / Ing. Carlos García

3.- Implementar las bitácoras de discrepancias en los equipos Ing. Carlos García

4.- Los 3 anteriores ingresarlos al sistema SSOMAC, difundirlos y verificar su eficacia. Ing. Percy Mamani / Ing. Juan Salas

2 Falta de evaluación de la capacitación

1.-Ejecutar un programa sistémico de capacitación y retroalimentación

Ing. Carlos Acuña /Ing. Willian Cárdenas / Ing. José Enriquez Quintanilla /Angel Oberto-Besso

45 dias

2.- Planificar sistemas de evaluación de eficacia del anexo 14A Ing. Percy Mamani 15 días

3 Falta de OPT´s en esta actividad

1.- Ejecutar un programa de OPTs sistémico en sus operaciones, priorizando los trabajos de campo

Ing. Carlos Acuña /Ing. Willian Cárdenas / Ing. José Enriquez Quintanilla 45 dias

4 Actividad no esta identificada en IPERC Base

1.- Capacitar al área de mantenimiento sobre la metodología de IPERC de línea base Ing. Franklin Martínez - DUPONT 2 días

2.- Revisar y mejorar el IPERC de línea base del área de Mantenimiento General

Ing. Eduardo Magnasco / Ing. Juan Salas / Ing. Carlos Mena 90 días

3.- Realizar un programa de capacitación a los equipos multidisciplinarios de toda la organización de VOLCAN para la revisión y mejora del IPERC Base de todas las Unidades (activación del Sub Comité de Gestión de Riesgos)

Ing. Juan Begazo / Ing. Astolfo Romero. (DUPONT) 15 dias

5

Falta análisis de los registros para intervenir el Oring en un mantenimiento preventivo

1.- Revisar y mejorar el IPERC de linea base del area de Mantenimiento General

Ing. Eduardo Magnasco / Ing. Juan Salas / Ing. Carlos Mena 90 días

2.- Implementación del programa preventivo para los orings Ing. Giovanni Luna / Ing. Sebastian Correa7 días posterior al anterior

6 El formato de orden de trabajo no es adecuado 1.- Revisar y mejorar el formato de orden de trabajo Ing. Juan Salas / Ing. Carlos García / Ing.

Percy Mamani 7 días

7 Supervisión Deficiente 1.- Evaluación de competencias a la Supervisión de Mantenimiento General

Ing. Eduardo Magnasco / Ing. Renzo Muente / Ing. Carlos Mena 60 dias

8 Intento inapropiado de ahorro de tiempo

1.- Elaborar y ejecutar un plan de trabajo sobre seguridad basada en el comportamiento y auditorías comportamentales

Ing. Carlos Acuña /Ing. Willian Cárdenas / Ing. José Enriquez Quintanilla 45 dias

Plan de Acción definido de las Causas raiz

Gracias por la atención