ACCIDENTE OFIDICO

Martn Ariel Castao Gonzlez

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ACCIDENTE OFIDICOEn el mundo existen aproximadamente 3.000 especies de serpientes; en Colombia se encuentran alrededor de 272: aproximadamente 49 son venenosas para el hombre, pertenecen a 3 familias, 9 gneros y se pueden encontrar por debajo de los 2.500 m.s.n.m, con una sola especie marina, la Pelamis platurus que se encuentra exclusivamente en el Ocano Pacfico.

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MORDEDURAS DE SERPIENTESLas especies de serpientes de importancia mdica en Colombia estn agrupadas en tres familias: familias: Viperidae: Viperidae: Es la ms importante desde el punto de vista mdico en las Amricas. Amricas. En Colombia est representada por los gneros Bothrops (sensu latus), Crotalus y Lachesis. Lachesis.

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MORDEDURAS DE SERPIENTESElapidae: Elapidae: Colubridae (grupo de las opistoglifas). opistoglifas). La familia Elapidae est representada por los gneros Micrurus y Pelamis. Pelamis.

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MORDEDURAS DE SERPIENTESColubridae: Colubridae: Los colubridos de importancia mdica, pertenecen a los gneros Phylodryas (lora), Clelia (cazadora negra) y Erythrolamprus (falsa coral). coral).

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CARACTERIZACIN EPIDEMIOLGICAEn el mundo anualmente ocurren 5.400.000 400. accidentes con serpientes; de los cuales 2.682.500 serpientes; 682. producen envenenamiento y por esta causa mueren 125. 125.345 personas. personas. En Latinoamrica ocurren 150. 150.000 accidentes con envenenamiento y mueren 5.000 personas por esta causa. causa. En colombia ocurrieron 1.771 accidentes entre 1975 19996

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CARACTERIZACIN EPIDEMIOLGICAEn Colombia, el accidente ofdico no era un evento de notificacin obligatoria hasta octubre de 2004, 2004, fecha a partir de la cual se estableci como evento de inters en salud pblica. pblica. Durante 2006, se notificaron 2006, a travs del SIVIGILA 2784 casos de accidentes ofdicos confirmados clnicamente. clnicamente.

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CARACTERIZACIN EPIDEMIOLGICAOrinoqua con 40.3 casos por 100.000 habitantes. 40. 100. habitantes. Amazona 21.3 casos por 100.000 habitantes. 21. 100. habitantes. Costa Atlntica 7.06 casos por 100.000 habitantes. 100. habitantes. Zona Centro oriente 3.9 casos por 100.000 habitantes 100. Occidente 3.3 casos por 100.000 habitantes 100. Norte de Santander, Antioquia, Meta, Cesar, Crdoba, Casanare, Arauca, Santander, Bolvar y Huila. De los Huila. 2784 casos de accidente ofdico, se notificaron 22 muertos procedentes de Caldas, Vaups, Crdoba, Guaina, Arauca, Guaviare, Nario, Antioquia, Norte de Santander, Tolima y Choc. Choc. 9

OBJETIVO GENERALRealizar el seguimiento continuo y sistemtico de los casos de accidente ofdico, de acuerdo con los procesos establecidos para la notificacin, recoleccin y anlisis de los datos, que permitan generar informacin oportuna, vlida y confiable para orientar medidas de prevencin y control del evento. evento.10

OBJETIVOS ESPECFICOSFortalecer el sistema de notificacin en todos los casos de accidente ofdico en el territorio nacional. nacional. Fortalecer los espacios del anlisis de la informacin en los niveles municipal, departamental y nacional. nacional. Orientar la toma de decisiones y las medidas de intervencin a travs de un anlisis oportuno y completo de la informacin. informacin. Analizar la tendencia del evento e identificar los factores determinantes del mismo en los entes territoriales. territoriales. Proponer planes, programas y proyectos para la prevencin y el manejo del accidente ofdico en el pas. pas.11

ESTRATEGIAS EPIDEMIOLGICASVigilancia pasiva: Vigilancia a travs de la notificacin semanal obligatoria de la ocurrencia de casos por municipio y departamento. departamento.

Investigacin oportuna despus de la notificacin y orientacin de las medidas de intervencin. intervencin.12

ESTRATEGIAS EPIDEMIOLGICASVigilancia activa: Bsqueda activa institucional de casos y cruce de estainformacin con la notificacin al SIVIGILA. SIVIGILA. Revisin mensual de los certificados de defuncin desde el nivel institucional municipal y departamental. para departamental. realizar el cruce de informacin entre estadsticas vitales y la notificacin al SIVIGILA de muertes por accidente ofdico. ofdico.

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ESTRATEGIAS EPIDEMIOLGICAS Vincular a la comunidad en la vigilancia en salud pblica del evento especialmente en las regiones de ms difcil acceso geogrfico o en comunidades indgenas. indgenas.

Bsqueda en los registros de medicina legal, de muertes por accidente ofdico entre los casos de 14 muertes no violentas que all llegan. llegan.

MORDEDURAS DE SERPIENTESEl 70% ocurren en el rea 70% rural, en y lugares no especificados (60%). 60% Es de inters en salud publica tanto la frecuencia como la severidad. severidad. En el SIVIGILA se debe informar como accidente ofidico indicando el genero y especie del ofidio. ofidio.15

DEFINICIN OPERATIVA DEL CASOTipo de Caso Caractersticas de la clasificacinTodo sujeto que presenta signos y sntomas compatibles con el accidente ofdico por mordedura de una serpiente venenosa identificada o no. no.

Caso Confirmado por Clnica

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FLUJO DE LA INFORMACINOMS Ministerio de Proteccin Social OPS Instituto Nacional de Salud INSSecretaras Distritales, Bogot, Barranquilla, Cartagena y Santa Martha 32 Secretaras Departamentales de Salud

D

Unidad Notificadora DistritalSecretara Municipal de Salud

Unidad Notificadora DepartamentalESE y IPS Pblica donde no existe

MUnidades Notificadoras Municipales Unidades Generadoras de Datos

L17

NOTIFICACINNotificacinA partir de la fecha de expedicin de la circular 092 de 2004, la directriz del 2004, Ministerio con respecto al accidente ofdico es de incluirlo como EVENTO DE NOTIFICACIN OBLIGATORIA al SIVIGILA. SIVIGILA. Los casos confirmados de accidente ofdico deben incorporarse a los reportes semanales que hacen las entidades territoriales al INS de conformidad a la estructura y contenidos mnimos establecidos en el subsistema de informacin para la vigilancia de los eventos de inters en salud pblica en el formato de notificacin obligatoria semanal. semanal.18

Notificacin Semanal

NOTIFICACINAjustes por perodos epidemiolgicos Los ajustes a la informacin de casos confirmados de accidente ofdico se debe realizar a ms tardar en el periodo epidemiolgico inmediatamente posterior a la notificacin de conformidad con los mecanismos definidos por el sistema. sistema.

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NOTIFICACINLas Unidades Primarias Generadoras de Datos (UPGD), son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal, en los formatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo con las definiciones de caso contenidas en el protocolo. protocolo. Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura y caractersticas definidas y contenidas en los documentos tcnicos que hacen parte del subsistema de informacin para la notificacin de eventos de inters en salud pblica del Instituto Nacional de Salud - Ministerio de Proteccin Social. Social.20

INDICADORESLa incidencia mensual y anual de accidentes en el territorio se debe tener en cuenta para analizar el conjunto de datos, realizar la caracterizacin epidemiolgica y clasificarlo dentro de los eventos de importancia en salud pblica. Los datos se debe pblica. analizar por grupos etreos, para identificar poblacin en riesgo y orientar las acciones de prevencin y control. control.1. INCIDENCIA: INCIDENCIA: N DE CASOS NUEVOS x 100.000 POBLACION TOTAL21

INDICADORESLa letalidad debe ser analizada buscando establecer fallas en el diagnstico, disponibilidad de servicios de salud, manejo dado al caso y condiciones de acceso de la poblacin a los servicios de atencin, estableciendo la relacin de letalidad entre los diferentes gneros de serpientes. serpientes.2. LETALIDAD: LETALIDAD: N DE MUERTES POR ACCIDENTES OFIDICOS x 100.000 POBLACION TOTAL

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INDICADORESEs importante establecer el tipo de tratamiento instaurado y el nmero de casos tratados de forma hospitalaria para que las secretaras de salud departamental conozcan la situacin real en cada municipio, en lo que a oportunidad de servicios en accidente ofdico se refiere. refiere.3. MORBILIDAD: MORBILIDAD: N DE CASOS DE MORBILIDAD x 100.000 POBLACION TOTAL

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En todo caso, es til comparar la situacin actual encontrada con la historia de los accidentes ofdicos en el municipio, y analizar crticamente las estrategias de intervencin utilizadas en el control de los accidentes con el fin de enriquecer el proceso de toma de decisiones de acuerdo con el escenario epidemiolgico caracterizado. caracterizado.24

ORIENTACIN DE LA ACCININDIVIDUALNotificacin del caso de accidente ofdico al responsable de vigilancia epidemiolgica de la institucin. institucin.

COLECTIVALas IPS, Direcciones Locales de Salud -DLS- y las Administradoras DLSde Servicios de Salud (EPS, ARS, ARP), deben investigar y verificar el evento, su tratamiento, el seguimiento a los accidentados, sobre todo si se presentan incapacidades permanentes y corregir las anormalidades que se puedan presentar durante la atencin principalmente con el suministro oportuno de insumos: insumos: antivenenos y medicamentos complementarios. complementarios.25

1. Individual1. Manejo de caso: El tratamiento en casos de caso: accidente ofdico, debe ser realizado por un mdico e idealmente en condiciones hospitalarias y se fundamenta de forma especfica en la administracin de suero antiofdico, para neutralizar el veneno circulante y el que se est liberando en el sitio de la inoculacin, adems del tratamiento de soporte para las manifestaciones locales y sistmicas. sistmicas. El suero antiofdico puede ser: ser:

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A. POLIVALENTE: Se utiliza para tratamiento POLIVALENTE: provocados por accidentes Bothrpico (mapan), Crotlico (cascabel) y en algunos sueros por reaccin cruzada el Lachsico (verrugosa). (verrugosa).

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B. MONOVALENTE: Usados exclusivamente para MONOVALENTE: la mordedura de un solo tipo de serpientes y pueden ser: ser: ANTIBOTRHOPICO: Contra la ANTIBOTRHOPICO: mapan, taya x, cuatro narices. narices. mordedura de

ANTICROTALICO: Contra mordedura de cascabel ANTICROTALICO: Contra ANTILACHESICO: ANTILACHESICO: verrugosa, surucuc mordeduras de

ANTICORAL: Contra mordedura de corales ANTICORAL:28

En cuanto al suero contra mordedura de corales, ste es importado y suministrado por el Ministerio de la Proteccin Social a las distintas direcciones de salud, a travs de la Oficina de Emergencias y Desastres. Desastres. La cantidad de suero antiofdico inicial que debe aplicarse, depende de la clasificacin del accidente ofdico y de la valoracin mdica realizada al paciente. paciente.29

2. Investigacin de Caso: Se debe indagar al Caso: paciente tipo de actividad que realizaba: realizaba: Elementos de proteccin Lugar de ocurrencia Sntomas posteriores a la mordedura Tiempo entre accidente y consulta Circunstancias del accidente Caractersticas de la serpiente Parte del cuerpo afectado Antecedentes de accidente o uso de suero Tratamientos no mdicos y en general todas las variables contenidas en la ficha nica de notificacin del evento. evento.30

2. ColectivaInvestigacin de Campo: En el caso de mortalidad Campo: o morbilidad se deben identificar inmediatamente la falla y corregirla para evitar nuevos casos; las casos; Unidades Notificadoras Departamentales deben verificar que se haya corregido y/o tomar las acciones pertinentes para que esto se realice. realice. Verificar la clase de serpientes y caractersticas fsicas externas predominantes, indagar su nombre comn y clasificarlas como venenosas o no e identificar el tipo de accidente ofdico. ofdico. Desplazamiento del Tcnico de Saneamiento ambiental municipal o profesional encargado de esta 31 rea. rea.

Cuando el anlisis de la informacin exprese incrementos en la letalidad derivados de fallas en la atencin, es preciso impulsar acciones para el mejoramiento de la calidad en coordinacin con las entidades promotoras de salud y las instituciones prestadoras de servicios. servicios.

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De forma complementaria, informar a la comunidad la red de prestadores de servicios disponible de acuerdo con su estado de afiliacin y su lugar de residencia. residencia. El sistema de vigilancia brindar informacin a los responsables de las acciones de prevencin y control, que permita tomar decisiones ante la presencia de un aumento sbito de accidentes. accidentes.33

MORDEDURAS DE SERPIENTES

EFECTOS DEL VENEN0TIPOS DE VENENO

PROTEOLITICOS

NEUROTOXICOS

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MORDEDURAS DE SERPIENTES

EFECTOS DEL VENEN0

En todos los venenos se halla: halla:/

Fosfolipasa a2 Alguna toxina poliproteica Hemorraginas Cardiotoxinas Neurotoxinas post y presinapticas Entre otras muchas toxinas35

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MORDEDURAS DE SERPIENTES

EFECTOS DEL VENEN0

Venenos de la familia ViperidaeContienen altas proporciones de componentes de alto peso molecular, en los cuales abundan enzimas. enzimas. Esta familia tiene dos tipos de venenos: venenos: Veneno enzimtico: enzimtico: produce hemlisis, hemorragias internas y externas por las mucosas debido a que produce daos en los vasos sanguneos y desfibrinacin severa. severa.36

MORDEDURAS DE SERPIENTES

EFECTOS DEL VENEN0

Venenos de la familia viperidaeVeneno enzimtica: las enzimas actan enzimtica: sobre los tejidos degradndolos. La muerte degradndolos. lenta y dolorosa, es debida al edema pulmonar y fallo renal ambos por dao a la pared de capilares y vasos sanguneos. En sanguneos. Colombia este tipo de veneno lo tienen las serpientes venenosas conocidas como tallas. tallas.37

MORDEDURAS DE SERPIENTES

EFECTOS DEL VENEN0

Venenos de la familia viperidaeVeneno neurotxico: posee enzimas pero en neurotxico: menor proporcin que el veneno enzimtico. enzimtico. Poseen crotxina que es neurotxica presinptica. presinptica. una molcula

Este veneno lo tienen el grupo de serpientes venenosas conocidas como cascabel (sur Amrica) 38

MORDEDURAS DE SERPIENTES

EFECTOS DEL VENEN0Venenos de la familia elapidaePresenta muchos menos componentes de alto peso molecular y las enzimas estn prcticamente ausentes. Contienen abundantes ausentes. neurotoxinas post-sinpticas, que impiden la postconduccin de los impulsos nerviosos por fijacin competitiva en los receptores colinrgicos y nicotnico de la membrana post-sinptica en las postterminaciones axnicas de los nervios motores. motores.39

MORDEDURAS DE SERPIENTES

EFECTOS DEL VENEN0

Venenos de la familia elapidaeNo afectan el sistema nervioso central. central. Una vez inoculado el veneno se presenta un periodo de latencia que puede ir desde 1/2 hora hasta varias horas y esto depende del peso corporal, cantidad de veneno y la especie del elapido. Luego del periodo de elapido. latencia se presenta: presenta:40

MORDEDURAS DE SERPIENTES

EFECTOS DEL VENEN0Venenos de la familia elapidaeSomnolencia, perdida del equilibrio, hipodinamia, vmitos, miccin y defecacin. Los defecacin. sntomas de parlisis continan despus de que aparecen los primeros sntomas con disminucin del ritmo respiratorio y de la profundidad de las inspiraciones, midriasis. midriasis. FALLA RESPIRATORIA DE ORIGEN PERIFERICO Y 2 a 3 MINUTOS DESPUES DE ESTABLECERSE LA APNEA TOTAL EL PACIENTE MUERE41

MORDEDURAS DE SERPIENTES

EFECTOS DEL VENEN0

Venenos de la familia elapidaeEste tipo de veneno se encuentra en las serpientes venenosas conocidas en Colombia como coral o rabo de aj. aj.

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ACCIDENTE BOTHROPICO Cuadro clnicoManifestaciones locales: dolor locales: intenso e inmediato, edema duro en el lugar de la mordida, ambos progresivos. progresivos. Equimosis y sangrado en el sitio de la mordida, infarto ganglionar y tardiamente pueden aparecer ampollas acompaadas de necrosis que son las que dejan las secuelas43

ACCIDENTE BOTHROPICOCuadro clnicoManifestaciones sistmicas: sistmicas: gingivorragias, epistaxis y hematuria y en mujeres hemorragia uterina. uterina. Pueden producir nauseas, vomito, sudoresencia, oliguria o anuria, hipotensin arterial, sntomas neurolgicos a causa de hemorragia intracraneal y raramente choque

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ACCIDENTE BOTHROPICOClasificacinLeve: Leve: dolor y edema local leve o ausente, hemorragias discretas o ausentes con o sin alteracin del tiempo de coagulacin. Las mordidas coagulacin. causadas por neonatos bothrops (