Accidentes de Trabajo Metodologia de Las 4 p

DIVISIN DE CAPACITACIN - CDIGO D2032/D CAP - VERSIN 01 - 06/2003

INVESTIGACIN Y ANLISIS DE LOS ACCIDENTES DE

TRABAJO

INVESTIGACIN Y ANLISIS DE LOS ACCIDENTES DE

TRABAJO


OBJETIVOS

Comprender los fundamentos conceptuales en la investigacin de los A T

Valorar la importancia de una poltica clara para la notificacin e investigacin de los A T

Aplicar el mtodo de la cuatro P para recoger evidencias despus de un accidente

OBJETIVOS

Comprender los fundamentos conceptuales en la investigacin de los A T

Valorar la importancia de una poltica clara para la notificacin e investigacin de los A T

Aplicar el mtodo de la cuatro P para recoger evidencias despus de un accidente

INVESTIGACION DEL INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJOACCIDENTE DE TRABAJO


INVESTIGACION DEL INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJOACCIDENTE DE TRABAJO

Identificar las prdidas, las causas y la relacin entre cada una de ellas para lograr un anlisis integral de los accidentes e incidentes crticos

Describir los elementos de un modelo bsico para la toma de decisiones y el seguimiento a las soluciones

Identificar las prdidas, las causas y la relacin entre cada una de ellas para lograr un anlisis integral de los accidentes e incidentes crticos

Describir los elementos de un modelo bsico para la toma de decisiones y el seguimiento a las soluciones


Tcnica de seguridad reactiva que tiene como propsito

analizar los hechos y definir el conjunto de causas que directa o indirectamente intervinieron en

el accidente para priorizar y aplicar las acciones correctivas y

preventivas ms efectivas

Tcnica de seguridad reactiva que tiene como propsito

analizar los hechos y definir el conjunto de causas que directa o indirectamente intervinieron en

el accidente para priorizar y aplicar las acciones correctivas y

preventivas ms efectivas

DEFINICINDEFINICIN

INVESTIGACIN DEL INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJOACCIDENTE DE TRABAJO


POLTICASPOLTICAS

Tipo de incidentes/accidentes a investigar y responsables.

Oportunidad en la notificacin.

Evaluacin del riesgo y prioridades de intervencin.

Que hacer durante y despus de un evento.

Recursos disponibles.

DDEEFFIINNEE


DEFINICIONES

Accidente de trabajo a nivel legal y Desde el Control total de prdidas:

Acontecimiento no deseado, resulta en dao a las personas, dao a la propiedad o prdida en el proceso.

Incidente: suceso no deseado que bajo circunstancias ligeramente diferentes podra haber resultado en una prdida, ya sea lesiones a las personas, dao a la propiedad, al proceso o al medio ambiente.


ACCIDENTEACCIDENTE

CAUSAS DE LOS ACCIDENTES CAUSAS DE LOS ACCIDENTES Y SUS CONSECUENCIAS Y SUS CONSECUENCIAS

CA

USA

S INM

EDI A

TAS

Y B

ASIC

AS

PERDIDA

CON

SECU

ENCI

A

FALLAS DE CONTROL

Las causas ? El Problema? Las consecuencias?


MODELO DE MULTICAUSALIDAD

El accidente es una cadena de condiciones y eventos.

Cadena de cinco factores: social, falla del trabajador, acto inseguro VS riesgo y el dao o lesin.

Los accidente se pueden prevenir si se detiene la cadena causal eliminando uno de estos factores.


DEFINICIONES

Causa Inmediata: Circunstancias que se presentan antes del contacto y que originaron directamente el accidente. Se observan fcilmente y se refieren a condiciones o comportamientos inseguros.

Causa Bsica: Son aquellos factores que contribuyen a la existencia de las causas inmediatas. Elementos administrativos. Son las causas raz o indirectas.

Prdida: Daos a las personas, materiales o ambientales.


AAAA PPPP

VVVV HHHH

ACTUARACTUAREstandarizarMejorar

PLANEARPLANEAR Formular el problema Analizar las causas Planear las soluciones

VERIFICARVERIFICARVerificar la efectividad

de las soluciones

HACERHACEREjecutar las soluciones

Ciclo PHVA: modelo para la toma de decisiones

INVESTIGACIN DEL INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJOACCIDENTE DE TRABAJO


PPPP

HHHH

Parta de la informacin que contiene el formato de notificacinRena las evidencias y analice los hechos (Modelo 4 P)(Modelo 4 P)Analice las causas ((Modelo de CausalidadModelo de Causalidad, lluvia , lluvia de ideas, de ideas, espina de pescadoespina de pescado, , rbol causalrbol causal, , 5W5W))Planee las soluciones (Lluvia de ideas, espina (Lluvia de ideas, espina de pescado, de pescado, cronograma y responsablescronograma y responsables))Disee el formatoDisee el formato

Ejecute las soluciones (Acciones correctivas y (Acciones correctivas y preventivas)preventivas)

PLANEARPLANEAR

HACERHACER


VVVV

AAAA

Verifique la efectividad de las soluciones (Comparar indicadores antes y despus)(Comparar indicadores antes y despus)

Defina los estndares de seguridad y haga seguimiento al comportamiento

VERIFICARVERIFICAR

ACTUARACTUAR


INVESTIGACION DE ACCIDENTES INCIDENTES

5 Investigacin de las causas de los accidentes y contaminacin.

En forma genrica se pueden definir los siguientes pasos en una investigacin:

IDENTIFIQUE EL FENOMENO

IDENTIFIQUE LAS CAUSAS RAICES QUE LO GENERARON

DEFINA EL PLAN DE ACCION PARA SU CONTROL

VERIFIQUE LOS RESULTADOS

ESTANDARICE Y REPLIQUE(Garantice la mejora continua)


ELABORACIN DEL INFORME ELABORACIN DEL INFORME DE INVESTIGACINDE INVESTIGACIN

Identificacin del informe

Descripcin del evento

Anlisis de causalidad.

Acciones correctivas


ANLISIS DEL ACCIDENTEANLISIS DEL ACCIDENTE

VARIABLES PARA VARIABLES PARA LA INVESTIGACINLA INVESTIGACIN

PersonaPersonaTiempoTiempoLugarLugar

PersonaPersonaTiempoTiempoLugarLugar

Naturaleza de la lesin: Naturaleza de la lesin: caractersticas fsicas EJ. herida.caractersticas fsicas EJ. herida.

Parte del cuerpo afectada: Parte del cuerpo afectada: parte del cuerpo directamente afectada parte del cuerpo directamente afectada por la lesin. EJ. Manos.por la lesin. EJ. Manos.

Tipo de accidente: Tipo de accidente: suceso que suceso que produjo la lesin. Ej. Contacto con.produjo la lesin. Ej. Contacto con.

Agente de la lesin: Agente de la lesin: objeto, objeto, sustancia, exposicin, movimiento. Ej. sustancia, exposicin, movimiento. Ej. Mquina, escalera, sustancia.Mquina, escalera, sustancia.

Causas del accidente : Causas del accidente : Inmediatas y bsicas Inmediatas y bsicas (Modelo ILCI- (Modelo ILCI- Instituto Internacional De control de Instituto Internacional De control de prdidas)prdidas)

Naturaleza de la lesin: Naturaleza de la lesin: caractersticas fsicas EJ. herida.caractersticas fsicas EJ. herida.

Parte del cuerpo afectada: Parte del cuerpo afectada: parte del cuerpo directamente afectada parte del cuerpo directamente afectada por la lesin. EJ. Manos.por la lesin. EJ. Manos.

Tipo de accidente: Tipo de accidente: suceso que suceso que produjo la lesin. Ej. Contacto con.produjo la lesin. Ej. Contacto con.

Agente de la lesin: Agente de la lesin: objeto, objeto, sustancia, exposicin, movimiento. Ej. sustancia, exposicin, movimiento. Ej. Mquina, escalera, sustancia.Mquina, escalera, sustancia.

Causas del accidente : Causas del accidente : Inmediatas y bsicas Inmediatas y bsicas (Modelo ILCI- (Modelo ILCI- Instituto Internacional De control de Instituto Internacional De control de prdidas)prdidas)

DEMOGRFICASDEMOGRFICAS

PropiedadPropiedadProcesosProcesosMaterialesMateriales

PropiedadPropiedadProcesosProcesosMaterialesMateriales

PRDIDASPRDIDAS


Informacin general (persona, fecha, lugar)

Informacin sobre las prdidas

Evaluacin del riesgo

Descripcin del suceso

Causas bsicas y directas

Medidas de prevencin y control

INFORME DE INFORME DE INVESTIGACININVESTIGACIN


Tome el control en el lugar de los hechos

Busque la atencin de primeros auxilios y solicite ayuda de emergencia

Identifique las fuentes de evidencias en el lugar de los hechos

Evite que las evidencias se alteren o sean retiradas

Determine el potencial de prdida

Notifique a quien corresponda

ACCIONES INICIALES DEL ACCIONES INICIALES DEL SUPERVISOR ANTES DE LA SUPERVISOR ANTES DE LA

INVESTIGACININVESTIGACIN


PosicinPosicin( Posicin )( Posicin )

PapelesPapeles( Papers )( Papers )

GenteGente( People )( People )

PartesPartes( Parts )( Parts )

Recoger evidencias y analizar los hechosRecoger evidencias y analizar los hechos

Mtodo de las 4 P

Continuacin...Investigacin del Continuacin...Investigacin del accidente de trabajoaccidente de trabajo


POSICIN: La informacin que es necesario recoger en relacin con el lugar de ocurrencia, la ubicacin del trabajador, las herramientas o los materiales. se deben hacer diagramas o dibujos o tomar fotos.

RECOGER EVIDENCIAS Y ANALIZAR LOS HECHOS

PERSONAS : Son todas aquellas evidencias que se recogen del trabajador lesionado, los testigos, el jefe inmediato, el jefe de mantenimiento, entre otros. PARTES: Incluye el anlisis de la informacin proveniente de las herramientas, equipos o mquinas, el diseo del puesto de trabajo y dems materiales que el lesionado utilizaba en el momento del accidente.

DOCUMENTOS: Se refiere a los procedimientos documentados, normas de seguridad, registros de mantenimiento, registros de entrenamientos y capacitaciones del personal accidentado.


DEFINICIN DE DEFINICIN DE RBOL CAUSALRBOL CAUSAL

Son todas aquellas conexiones cronolgicas y lgicas entre los hechos

que precedieron la ocurrencia del accidente.

Son todas aquellas conexiones cronolgicas y lgicas entre los hechos

que precedieron la ocurrencia del accidente.


RBOL CAUSALRBOL CAUSAL

Planificacin y Planificacin y evaluacin de riesgos evaluacin de riesgos

deficientedeficiente

No se identific como No se identific como tarea de alto riesgotarea de alto riesgo

No existen objetivos No existen objetivos estratgicos de estratgicos de

intervencin segn intervencin segn prioridadesprioridades

Diseo Diseo inapropiado del inapropiado del

puestopuesto

Supervisin Supervisin deficientedeficiente

Ausencia de Ausencia de normas para normas para trabajo en trabajo en

alturaaltura

Trabajo sobre Trabajo sobre superficie lisa y superficie lisa y

difcil accesodifcil acceso

No uso de No uso de elementos de elementos de

proteccinproteccin

Cada de alturaCada de altura Accidente Accidente

mortalmortal


CHEQUEAR

El CAP Do y la investigacin de Accidentes e Incidentes

Aplicacin del 5W 1H:

Los arrumadores de la Lnea A sufren accidentes. What? Qu?

Where? Dnde? Estn teniendo los accidentes en las manos

En el desarrollo de su turno de trabajo.

Who? Quin? No dependen de la habilidad del operario.

When? Cundo?

No hay tendencia en el tiempo.Siempre en las labores de aseo.Which? Cul?

How? Cmo? Presencia de heridas leves en las manos (incluidos dedos)

Fenmeno Los Arrumadores de la Lnea A se estn accidentando en las manos durante las labores de aseo en toda la lnea, presentando heridas leves.


5 Por qu:

fenmeno

1 por qu 2 por qu 3 por qu 4 por qu 5 por qu

Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas por qu? a partir del fenmeno

CAUSA RAIZ

Verificacin! Verificacin! Verificacin! Verificacin! Verificacin!

ANALIZAR

El CAP Do y la investigacin de Accidentes e Incidentes


Falt

a de

con

trol

Cau

sas

bsi

cas

Cau

sas

inm

edia

tas

Inci

den

te

Pr

dida

Fuente: Bird y Germain. Liderazgo prctico en el control total de prdidas

MODELO DE CAUSALIDAD MODELO DE CAUSALIDAD EL EFECTO DOMINOEL EFECTO DOMINO

Hay dos grandes causas de los accidentes: las personas y el medio ambiente de Trabajo. Los Trabajadores causaran accidentes cuando lleven a cabo acciones subestndares, el medio ambiente originara accidentes cuando existan condiciones subestndares.


Desviaciones

Perdidas Perdidas PersonasPersonas Medio Medio

ambienteambiente PropiedadPropiedad ProcesoProceso MaterialesMateriales

Desviaciones

Causas Causas bsicas bsicas y falta y falta de controlde control

IncidenteVctima absorbe energa

ENTRADA PROCESO SALIDA

SECUENCIA DEL ACCIDENTESECUENCIA DEL ACCIDENTE


Promocin Prevencin Proteccin Reparacin

1. Programa inadecuado

2. Estndares inadecuados

3. Inadecuado cumplimiento de los estndares

Factores del trabajo

Factores personales

Condiciones subnormales (Condicin Ambiental Peligrosa)

Actos subnormales

(Acto Inseguro)

Contacto con la energa o sustancia

Gente propiedad proceso

METODO PARA EL ANLISIS DE LAS CAUSAS METODO PARA EL ANLISIS DE LAS CAUSAS


(FALTA DE CONTROL)

(CAUSAS BSICAS)

(CAUSAS INMEDIATAS) (EVENTO) (PRDIDAS)


INVESTIGACION DE ACCIDENTES INCIDENTES

FALL

AS C

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L

CAU

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CAU

SAS

INM

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INC

IDEN

TE

PERD

IDAS

PERDIDA

Persona s

Propiedad

ProcesoAmbiente

INCIDENTE

Contacto con Energa o Sustancia

Inesperados

CAUSASINMEDIATAS

ActosSubestndares

CAUSASBASICAS

Factores PersonalesFactores Trabajo

FALLASCONTROL

ProgramasEstndares

lNo Implementadosl Inadecuadosl Incumplidos

Condicione s Subestndares

Modelo de Causalidad de Prdidas REACTIVO

Incorrectos


ESPINA DE PESCADO

1/2 AMBIENTE MAQUINA

MEDICIN MANO DE OBRA MATERIALES

MTODO

INCIDENTE


SEGUIMIENTO AL SEGUIMIENTO AL PLAN DE ACCINPLAN DE ACCIN

ACCIONES ACCIONES CORRECTIVAS. CORRECTIVAS.

Qu se podra hacer Qu se podra hacer para que este hecho para que este hecho

no se volviera a no se volviera a repetirrepetir

RESPONSABLE(S) RESPONSABLE(S) Quien estara a Quien estara a

cargo de coordinar cargo de coordinar la implementacin la implementacin

de la accin de la accin correctivacorrectiva

FECHA DE FECHA DE SOLUCIONSOLUCION

(la empresa define (la empresa define estas fechas)estas fechas)

RESULTADOS RESULTADOS OBSERVADOS OBSERVADOS

(Verificacin de la (Verificacin de la accin correctiva)accin correctiva)


PRINCIPALES PRINCIPALES INDICADORESINDICADORES

ImpactoImpacto

ProcesoProceso

ndice de Frecuencia.

ndice de Severidad.

Tasa de Accidentalidad.

Proporcin de accidentes de trabajo con incapacidad.

Proporcin de AT investigados.

Proporcin de informes de investigacin bien diligenciados.

Proporcin de acciones de prevencin y control ejecutadas.


FORMATOFORMATO


EJEMPLOUn operario de mantenimiento realizaba labores de pintura de la tolva de altura

aproximada de 4 metros y ubicado sobre la banda transportadora de dicho equipo.

Durante la operacin el trabajador perdi el equilibrio cayendo al piso de una altura de 4 m causndole la muerte. Un compaero al

escuchar el silbido de la pistola de pintar, se acerc al lugar encontrando el cuerpo del

trabajador sobre el piso.


Promocin Prevencin Proteccin

FALTA DE CONTROL

Sin poltica de salud

Carencia de objetivos estratgicos para intervencin segn prioridades.

El sistema de evaluacin de riesgos no incluye todas las tareas de alto riesgo

CAUSAS BSICAS

Supervisin deficiente

Ausencia de una norma para trabajo en altura.

Diseo inapropiado de puesto para garantizar una operacin segura.

CAUSAS INMEDIATAS

No uso de los elementos de proteccin personal (arns de seguridad, cuerda de vida, casco.)

TIPO DE ACCIDENTE

El trabajador se resbala y cae de una altura de 4 metros.

PRDIDA

Muerte de un trabajador

SOLUCIN AL TALLER EL ANLISIS DE LAS CAUSAS SOLUCIN AL TALLER EL ANLISIS DE LAS CAUSAS



La participacin de la gente en el anlisis y

solucin de las causas de los accidentes es el paso ms importante para su

prevencin.

La participacin de la gente en el anlisis y

solucin de las causas de los accidentes es el paso ms importante para su

prevencin.

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