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ACCIONES DE RESPUESTA: ASISTENCIA MÉDICA HOSPITALARIA EN LAS EMERGENCIAS QUÍMICAS

Por Susana García

Introducción Las emergencias químicas pueden resultar en un número limitado de víctimas o constituirse en un evento con múltiples víctimas, determinando una situación de desastre si superan la capacidad de respuesta local. Por ello, es necesario que el personal de salud se encuentre familiarizado con maniobras simples para tratar gran número de víctimas en cortos períodos de tiempo capaces de ahorrar personal y medios y disminuyendo de manera significativa la morbi-mortalidad. Para ofrecer ayuda en el tratamiento de los intoxicados en una emergencia química se encuentran los Centros de Información, Asesoramiento y Asistencia Toxicológica, los cuales proporcionarán la información sobre las características toxicológicas de las sustancias involucradas, modos de ingreso al organismo, mecanismos de acción, efectos sobre la salud, métodos de descontaminación apropiados y tratamiento específico para las víctimas afectadas. La asistencia médica hospitalaria La asistencia médica hospitalaria de las víctimas de emergencias químicas incluye varias fases, algunas de las cuales ya fueron tratadas en el capítulo de atención prehospitalaria. Sin embargo, dado que un número importante de víctimas puede arribar al establecimiento asistencial sin haber sido descontaminadas ni recibido cuidados médicos prehospitalarios, ciertas acciones deben repetirse a la llegada al hospital, tales como: 1. Clasificación de víctimas (triage) 2. Estabilización y sostén de las funciones vitales 3. Limitación de la absorción (descontaminación primaria o secundaria) 4. Tratamiento específico (antidototerapia) Las primeras fases de esta asistencia se realizarán en un espacio delimitado y acondicionado a los fines de recibir, clasificar y descontaminar víctimas con potencial de contaminación secundaria. Actualmente existen “tiendas” o “carpas” adecuadas para ser armadas y utilizadas en la puerta de acceso al establecimiento que se defina. 1. Clasificación de víctimas (triage) Ya se mencionó que la atención de eventos con un número de víctimas que supera las capacidades de respuesta inmediata del sistema (desastre), hace necesario “clasificar” a los enfermos a fin de brindar la mejor atención, pues existirán ocasiones en que se deberá postergar la terapia de aquellas personas severamente dañadas, con escasa posibilidad de sobrevida, concentrando los recursos disponibles (personal, materiales, medicamentos, transporte, etc.), en las víctimas gravemente enfermas, pero con mayor posibilidad de sobrevivir.

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Esto se aplica también a la atención hospitalaria, ya que es necesario prepararse para recibir en los centros asistenciales a un número de víctimas que podrá superar las capacidades normales del establecimiento para brindar a todas la asistencia que requieren. Se tendrá en cuenta que algunos pacientes arribarán trasladados por el sistema de emergencias médicas prehospitalario, previamente descontaminados, pero otros lo harán por sus propios medios y será necesario tener en cuenta que estas personas tienen potencial de contaminación secundaria, y deben ser atendidos con todos los recaudos de la protección personal, y deben ser descontaminados antes de ingresar al establecimiento. Como ya se mencionó, el objetivo principal del Triage, es proveer la asistencia correcta, en el tiempo correcto, en el orden correcto, y con la mejor calidad posible, a un gran número de víctimas; con los recursos disponibles en ese momento y lugar. Por lo tanto, es necesaria una buena clasificación de víctimas por prioridades para facilitar las actividades básicas del hospital receptor acordes con el objetivo primario que es la atención de pacientes severamente dañados. Este proceso de clasificación es dinámico tomando en consideración que el estado de las víctimas cambia minuto a minuto, entre una y otra etapa de la cadena de atención. Los pacientes que arriben trasladados por el sistema de emergencias médicas prehospitalario, seguramente portarán una tarjeta de triage correspondiente a la primera clasificación realizada en el sitio del incidente. Estos pacientes deberán ser reclasificados en función del estado que presenten al arribo al centro asistencial. Las “tarjetas de triage” deberán indicar si la víctima ha sido descontaminada o no. En la atención hospitalaria de víctimas de una emergencia química, el Triage sigue los mismos principios que en cualquier otro evento con víctimas múltiples. Las bases para la clasificación por sintomatología son las mismas que se utilizan usualmente. 1ª Prioridad - Rojo: Víctimas en estado crítico recuperable. Requieren tratamiento inmediato. Es necesario cuidado intensivo permanente, para mantener la vida. 2ª Prioridad - Amarillo: Víctimas con daños moderados y severos. Se requiere tratamiento de urgencia, pero puede dilatarse hasta que hallan sido tratadas las víctimas de 1ª prioridad (rojos). 3ª Prioridad - Verde: Víctimas con daños ligeros o sin daños. No es necesario tratamiento de urgencia, pueden ser tratados al final. Son lesionados, a veces asintomáticos, pero en los que se debe esperar el desarrollo de un cuadro clínico. Necesitan observación, y probablemente tratamiento inmediato, en caso de cambiar su estado. 4ª. Prioridad - Negro: Fallecidos o pacientes no viables, es decir sin probabilidad de sobrevida. Solo requieren tratamiento de soporte. En la clasificación de estas víctimas, es donde se debe tener un especial cuidado y una sólida experiencia, para no cometer errores. Un grupo especial que puede ser identificado como “grupo químico”, lo constituyen los expuestos a algún tipo de sustancia cuya sintomatología no es inmediata, tal como ocurre con la exposición a gases irritantes o a productos químicos que se absorben lentamente a través de la piel. 2. Estabilización y sostén de las funciones vitales

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Puede definirse como el conjunto de medidas que comprenden el Soporte Vital Básico. El objetivo de estas medidas es mantener vivo al paciente. Incluyen: - A: Mantenimiento de la vía aérea permeable (desobstrucción, aspiración de

secreciones, eventual intubación endotraqueal) - B: Asegurar la ventilación adecuada (administración de oxígeno, eventual asistencia

respiratoria mecánica). - C: Asegurar la perfusión vascular periférica: obtener un acceso vascular, corregir y

mantener un estado hemodinámico que asegure una buena perfusión de los tejidos (reanimación cardiopulmonar si es necesario).

- D: Evaluación neurológica, tratamiento de las convulsiones, control de la hipotermia, etc.

Si la condición del intoxicado indica riesgo de vida, las medidas de soporte cardíaco y soporte de trauma deberán priorizarse, pero sin reemplazar a los procedimientos de reducción de la contaminación. 3. Limitación de la absorción (descontaminación primaria o secundaria) Las víctimas de una emergencia química deberían arribar al centro asistencial descontaminadas, pero en numerosas oportunidades se autoevacuan y deben ser descontaminadas antes de ingresar al centro asistencial. En estos casos debe disponerse un área (área sucia) para recibir a estos pacientes y proceder a realizar estas medidas terapéuticas destinadas a disminuir la exposición a tóxicos o toxinas, prevenir la lesión y reducir la absorción. Asimismo, las personas que han estado expuestas a sustancias peligrosas constituyen un verdadero riesgo para el personal que las asiste, ya que puede contaminarse al hacerlo. Por lo tanto, los miembros del equipo de salud deberán utilizar equipos de protección especial (delantal, máscaras, guantes, gafas, botas, etc.) para realizar las tareas de descontaminación. Además cumplen la función de evitar la contaminación secundaria de las salas de tratamiento y los instrumentos, protegiendo al personal y a la comunidad. Estas medidas no están exentas de riesgo, por ello siempre es importante evaluar la ecuación riesgo / beneficio, teniendo en cuenta que la prioridad es no producir nuevas lesiones. Cuando el procedimiento está indicado, la precocidad es decisiva para su eficacia. Una descontaminación precoz previene la lesión y la absorción y puede salvar la vida del paciente. Si el intoxicado se encuentra inconsciente, y no es víctima de trauma, debe disponerse en Posición Lateral de Seguridad, a fin de que las secreciones puedan escurrir de su boca y la lengua no obstruya la vía aérea.

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Simultáneamente, se quita toda la ropa que la víctima llevaba al momento de la exposición. De no hacerlo, las sustancias tóxicas presentes en la ropa pueden continuar absorbiéndose o manteniendo su acción tóxica sobre la víctima, además de contaminar, innecesariamente, al personal sanitario que lo asiste. La simple remoción de la ropa al intoxicado reduce en un 85% el potencial de contaminación de la víctima y del personal hospitalario. Es importante no olvidar el retiro de relojes, pulseras, anillos, aros y demás accesorios, ya que debajo de ellos pueden acumularse las sustancias peligrosas, al igual que en el calzado. Toda la ropa y accesorios deben quedar adecuadamente empaquetados en bolsas de seguridad, con su correspondiente identificación y correlación con la víctima. Mientras se quita la ropa contaminada, debe lavarse al intoxicado de manera cuidadosa, ordenada y repetida, con abundante cantidad de agua. El lavado se continuará desde la cabeza hacia los pies, por un lapso no menor a 20 minutos, con especial cuidado de remover la sustancia en pliegues de la piel, uñas y pelo, así como en las áreas afectadas. Algunas sustancias tóxicas no son solubles en agua y por consiguiente puede requerir el uso de jabón para estar seguro de quitar todo el material peligroso. Otras sustancias, como es en el caso del fenol, se absorben más facilmente cuando entran en contacto con agua, por lo que requieren previamente la absorción con superficies impregnadas en polietilenglicol. En otros casos la incompatibilidad con el agua puede aumentar los posibles daños o lesiones que hayan sufrido las víctimas. Los líquidos generados revisten las características propias de los residuos peligrosos, por lo que hay que identificarlos como tales y entregar a un operador responsable que se encuentre debidamente habilitado para hacerlo. No está indicado el uso de sustancias neutralizantes para ácidos y álcalis, ya que pueden aumentar la gravedad de las lesiones corrosivas locales. Descontaminación ocular: En caso de contaminación ocular se debe practicar el lavado ocular continuo durante no menos de 25 minutos. Esta es una medida eficaz y urgente de aplicar especialmente en todo contacto con sustancias cáusticas o irritantes. Una precaución adicional consiste en retirar lentes de contacto. Es importante medir el pH de la sustancia involucrada y el pH ocular luego de la irrigación. Mientras se irriga con solución fisiológica o agua potable a baja presión, debe procurarse mantener los ojos de la víctima bien abiertos. De ser necesario y, para facilitar la tarea, pueden aplicarse anestésicos locales. Una vez finalizado el procedimiento, se debe ocluir el ojo hasta la ineludible evaluación de un oftalmólogo. 4. Tratamiento específico (antidototerapia) El tratamiento de un paciente intoxicado en una emergencia química sigue los mismos principios básicos del tratamiento de cualquier intoxicado aislado, y dependerá de:

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- el estado del paciente, - el tipo de sustancia química involucrada, - la vía de ingreso y, - la disponibilidad de recursos. Para arribar al diagnóstico toxicológico y tomar decisiones sobre el tratamiento específico adecuado se deberán realizar correctamente los siguientes pasos: - Anamnesis: Interrogatorio directo e indirecto (a un acompañante y/o a los responsables

del operativo) a fin de determinar: - ¿Qué? (nombre comercial y principios activos, nombre vulgar, nombre científico,

número del Chemical Abstract Service –CAS-, estado físico), - ¿Cuánto? (dosis estimada, o dosis probable total), - ¿Cuándo? (tiempo de exposición y tiempo transcurrido desde la exposición), - ¿Cómo? (circunstancias de la exposición y vía de ingreso).

- Informe de la inspección del lugar donde se encontró al intoxicado (semiología de la escena).

- Examen Físico: signos vitales (estado de conciencia, pupilas, temperatura corporal, piel y mucosas, pulsos, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial). Examen físico por aparatos (cutáneo-mucoso, respiratorio, cardiovascular, digestivo, genitourinario, neurológico, músculo-esquelético).

- Exámenes complementarios: Laboratorio de rutina, laboratorio específico toxicológico (cumpliendo con guías para la recolección, la conservación y la remisión de muestras – cadena de custodia). Diagnóstico por imágenes (Rx, TAC, RMN), ECG, EEG, otros.

Presunción diagnóstica por signos y síntomas de sustancias involucradas en una emergencia química (ejemplos): - Coma: alcoholes, asfixiantes (monóxido de carbono, cianuro, sulfhídrico,

metahemoglobinizantes), arsénico, plomo, hidrocarburos aromáticos, agentes colinérgicos (anticolinesterasa).

- Convulsiones: alcanfor, plomo, estricnina, agentes que producen falla hepática o renal, asfixiantes, organoclorados, carbamatos.

- Pupilas: Miosis: agentes colinérgicos. Midriasis: asfixiantes. - Ventilación disminuida: hidrocarburos aromáticos, inhibidores de colinesterasas. - Ventilación aumentada: asfixiantes, sustancias que inducen acidosis metabólica

(alcoholes), sustancias que inducen falla hepática. - Taquicardia: asfixiantes. - Bradicardia: agentes colinérgicos, cianuro. - Hipertensión arterial: plomo. - Hipotensión arterial: arsénico, asfixiantes, agentes colinérgicos. - Hipotermia: asfixiantes, agentes colinérgicos, alcoholes. Presunción diagnóstica por Toxidromes: Los datos recogidos a través de la anamnesis y el examen físico pueden integrarse en los llamados toxidromes. Toxidrome es una constelación de signos y síntomas que sugiere la intoxicación por una clase específica de sustancias. Así pueden reconocerse los siguientes toxidromes:

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- Simpaticomimético o Estimulante: inquietud, logorrea, hiperactividad motora, temblor,

insomnio, taquicardia, alucinaciones. - Sedativo-hipnótico: sedación, delirium, coma, disestesias, visión borrosa, ataxia,

confusión, alucinaciones, parestesias, diplopía, disartria, nistagmus. - Opioide: depresión del sensorio, miosis, falta de respuesta a estímulos, respiración

superficial, bradipnea, bradicardia, disminución de ruidos hidroaéreos, hipotermia. - Anticolinérgico: hipertermia, íleo, rubicundez, taquicardia, retención urinaria, sequedad

de piel y mucosas, visión borrosa, midriasis, ruidos hidroaéreos disminuidos, mioclonías, coreoatetosis, psicosis, alucinaciones, convulsiones, coma.

- Colinérgico: sialorrea, lagrimeo, miosis, incontinencia esfinteriana, distress gastrointestinal (diarrea), vómitos, broncorrea, bradicardia.

- Serotoninérgico: confusión mental, nistagmus, ataxia, agitación motora, temblor, mioclonus, diaforesis, diarrea, rush, inestabilidad hemodinámica, fiebre.

Se presenta a continuación un esquema general sobre las Bases del tratamiento del paciente intoxicado, tanto resultante de una emergencia química como de cualquier otra etiología (suicida, alimentaria, accidente domiciliario o laboral, etc.).

CIRCULACIÓN

METABOLIZACIÓN ELIMINACIÓN

EXPOSICIÓN

ABSORCIÓN O LESIÓN

Quelantes – Antídotos – Inmunoterapia – Multidosis de Carbón Activado – Circulación extracorpórea Inhibidores del metabolismo

(ej: etanol, 4-MetilPirazol)

ORGANO BLANCO

Detoxificación (Ej: NAcetilC, tiosulfatos)

EFECTO TÓXICO

Glóbulo Rojo: O2, Azul de metileno Enzimas: Ej: Acetilcolinestera – Reactivador: Oximas Receptores: Naloxona, Flumazenil, Atropina

Tratamiento sintomático

Bases del tratamiento del paciente intoxicado

Lavado de piel y ojos – Emesis – Lavado Gástrico – Carbón Activado –Irrigación intestinal

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Medicación antitóxica específica Bajo la denominación de antídotos se incluyen drogas que actúan como antídotos propiamente dichos (sustancias químicas y/o biológicas que actúan directamente sobre el tóxico o veneno inactivándolo, por ejemplo el suero antibotulínico), así como antagonistas de receptores excesivamente estimulados por acción tóxica (naloxona, flumazenil, atropina), quelantes que atrapan a los metales en la circulación y mejoran su excreción renal (dimercaprol-BAL, EDTA-Ca, deferroxamina, d-penicilamina, succímero), reactivadores de enzimas inhibidas por el tóxico (oximas para la acetilcolinesterasa inhibida por los fosforados y carbamatos) y competidores enzimáticos que bloquean la biotransformación a metabolitos tóxicos (etanol o metilpirazol que inhiben la formación de metabolitos del metanol o el etilenglicol) En los últimos años se ha ido modificando la importancia específica del uso de los antídotos en el tratamiento de las intoxicaciones, y ha contribuido a este proceso, la revisión de la eficacia de otras medidas terapéuticas, tales como las técnicas de eliminación extracorpórea y fundamentalmente, el advenimiento de los cuidados intensivos modernos, ya que la posibilidad de mantener las funciones vitales hasta el período de recuperación resulta esencial en el manejo del paciente. Por ejemplo, las intoxicaciones con cianuro pueden ser tratadas exitosamente si se dispone de cuidados clínicos intensivos y se corrige inmediatamente la acidosis, y los antídotos sólo se tornan esenciales cuando no hay disponibilidad de recursos para resucitación o cuidados intensivos, como ocurre en áreas remotas o países en desarrollo. En este proceso han aparecido nuevos problemas que se suman a los que quedan sin resolver. Las estimaciones de Repetto indican que sólo un 2% de las intoxicaciones dispone de un antídoto verdadero, y aún actualmente muchas sustancias peligrosas carecen de antídotos conocidos (p.ej. herbicidas bipiridilos, fosfuro de aluminio). La disponibilidad de antídotos no siempre acompaña la incidencia de las intoxicaciones. De todos modos el uso de antídotos sigue ocupando un lugar preponderante en el manejo de las intoxicaciones, ya sea porque resultan esenciales para salvar la vida del paciente, o bien acortan la duración de la intoxicación, disminuyen su severidad, aumentan las posibilidades de recuperación, reducen secuelas o simplemente ahorran recursos. En los últimos tiempos se han visto avances en la evolución de la terapia antidótica, pero aún no son más de cien las sustancias de uso relevante en intoxicaciones, de las cuales, algunas tienen múltiples aplicaciones terapéuticas y los profesionales de la salud se encuentran muy familiarizados con su utilización (p.ej. glucosa, atropina, isoproterenol, vitamina K o diazepam), aunque la administración como antídotos reviste ciertas consideraciones particulares, mientras que otras son específicas para el tratamiento de una intoxicación y raramente son usadas en otro tipo de enfermedades (p.ej. dimercaprol, succímero, pralidoxima, azul de metileno). En los anexos se desarrollan criterios de selección de medicamentos para incluir en un botiquín de antídotos, para el tratamiento de las intoxicaciones en general, independientemente de si la etiología está relacionada con un accidente químico industrial, o si se tratara de una intoxicación suicida, alimentaria, laboral u otra (Anexo 1: botiquín de antídotos); se presenta también un listado de los antídotos que indica el nivel de eficacia evaluado y la reserva mínima sugerida en establecimientos asistenciales (Anexo 2: lista de antídotos); los lineamientos generales para la implementación de los programas nacionales de antídotos (Anexo 3: programa nacional de antídotos) y finalmente, las funciones que en los accidentes químicos, cumplen los centros

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de información, asesoramiento y asistencia toxicológica (Anexo 4: servicios de información, asesoramiento y asistencia toxicológica) y los laboratorios de análisis clínicos toxicológicos (Anexo 5: servicio de análisis clínicos toxicológicos). Otros recursos terapéuticos También es posible aumentar la excreción, modificando la fracción ionizada en los túbulos renales o a través del uso de métodos extracorpóreos como diálisis peritoneal, hemodiálisis, hemoperfusión, plasmaféresis. La modificación de la fracción ionizada se basa en el concepto de “atrapamiento iónico” a nivel de los túbulos renales y que básicamente consiste en la modificación del pH urinario para aumentar la fracción ionizada y disminuir el transporte a través del epitelio tubular renal reduciendo la reabsorción de diferentes sustancias. Su utilización dependerá de: a) Adecuado funcionamiento renal. b) pK de la sustancia. c) Grado de unión a proteínas plasmáticas. d) Vida media en el plasma. Un ejemplos de situaciones en las cuales la alcalinización de la orina resulta de gran utilidad es la intoxicación con salicilatos o herbicidas bipiridilos. Se puede administrar bicarbonato de sodio, ya sea por vía oral o parenteral y titulación de la dosis, midiendo el pH urinario. Debemos recordar que estas maniobras requieren un intenso monitoreo clínico y de laboratorio para evitar efectos iatrogénicos, así como tener en cuenta que existen pacientes o situaciones clínicas con claras contraindicaciones para su utilización. Los métodos de eliminación extracorpórea mas utilizados son: - Diálisis peritoneal: Su uso esta restringido a pacientes pediátricos o en casos de no

disponer de hemodiálisis, dado que su eficacia es notablemente menor que este último procedimiento.

- Hemodiálisis: Es el método de depuración extracorpórea más utilizado. Dado que requiere cierta complejidad, elevado costo y no exento de complicaciones, su uso está restringido a aquellas situaciones en las cuales se hayan demostrado beneficios clínicos con su utilización.

- Hemofiltración: En general es poco utilizado en toxicología. - Hemodiafiltración: Es un método relativamente costoso y no universalmente disponible. - Hemoperfusión: La hemoperfusión se basa en perfundir la sangre a través de un filtro

con sustancias con capacidad de adsorber ciertos tóxicos o drogas. Estas sustancias puede ser carbón activado o resinas (XAD-4), recubiertas con una fina película plástica. Si bien el método suele ser altamente efectivo en muchas intoxicaciones, siempre se deben tener en cuenta las consideraciones iniciales respecto a la farmacocinética de la droga o el tóxico. El costo de estos filtros suele ser elevado y no ampliamente disponible.

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ASISTENCIA DEL PACIENTE INTOXICADO

Apertura Vía Aérea

(Control de columna cervical)

¿Respira adecuadamente?

A. Control Signos Vitales

B. Estabilización de Signos Vitales Alterados

1. Asegure vía aérea

2. Apoyo ventilatorio y Oxígeno (Pa O2 > 80 mmHg)

3. Línea E.V. (fluidos según indicación)

4. Rápido examen físico (respiratorio, cardiológico, neurológico, exposición completa)

5. Medidas de descontaminación (externa y/o interna)

6. Solicite analítica (glucemia, estado ácido-base, electrolitos, análisis toxicológico

7. Dextrosa, tiamina, antídoto si esta indicado

8. Monitoreo Cardíaco, E.C.G., Analítica adicional

9. Pase a U.C.I.

Control Signos Vitales

Soporte Vital Básico

La víctima ¿Rechaza?

¿Está agitada?

1. Hable al paciente, obtenga la historia

2. Obtenga muestra de sangre, orina y contenido gástrico

3. Línea E.V., fluidos si corresponde 4. Rápido examen físico 5. Medidas de rescate, si esta

indicado 6. E.C.G. y análisis adicionales 7. Observación y/o internación

Evaluación psicológica previo al alta

1. Oxigenación, descarte hipoxemia2. Línea E.V., controle perfusión tisular 3. Exposición completa 4. Rápido examen físico y neurológico 5. Medidas de rescate, si corresponde 6. Obtenga muestra de sangre, orina y

contenido gástrico 7. E.C.G. y análisis adicionales 8. Observe evolución, signos /

síntomas 9. Internación

NO SI

NO

NO

SI

SI

Estado de Conciencia

Comprobar respuesta ¿Responde?

Comprobar Respiración ¿Respira?

NO SI

RCP

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5. Bibliografía - Asociación Española de Toxicología. Sección Toxicología Clínica. Dotación mínima de

un botiquín de antídotos. Bol AET-STC N.4 Zaragoza, http://ebro.unizar.es/aet/bo/b4.html

- Burda AM. Poison antidotes. Issues of inadequate stocking with review of uses of 24 common antidotal agents. En: Leikin JB, Paloucek FP, comp. Poisoning & Toxicology Compendium. Canadá: Lexi-Comp Inc., 1998; 1017-1026.

- Cabrera Forneiro J, Lallana Dupla T, Martínez Arieta R, Cabrera Bonet R, Sancho Ruiz M. Los antídotos y otros productos antitóxicos. Madrid: Ela Editorial Libro del Año S.L., 1994.

- Dart RC, Goldfrank LR, Chyka PA, Lotzer D, Woolf AD, McNally J et al. Combined evidence-based literature analysis and consensus guidelines for stocking of emergency antidotes in the United States. Ann Emerg Med 2000; 36:125-132.

- Dart RC, Stark y, Fulton B, et al. “Insufficient Stocking of Poisoning Antidotes in Hospital Pharmacies”. JAMA 1996, 18:1508-1510

- García S, “Antídotos y Antagonistas” en el libro “Intoxicaciones”, serie de Pediatría de la Asociación Mexicana de Pediatría y Editorial Mc Graw Hill-Interamericana, México, 2004.

- García S, “Antídotos y otras Drogas de Uso Toxicológico” en el libro “Formulario Terapéutico CONAMED 2007”. Fundación Comisión de Medicamentos. Editorial CONAMED. Buenos Aires, 2007

- Higgins MA, Evans R. Antidotes-inappropriate timely availability. Hum Exp Toxicol, 2000; 19:485-488.

- IPCS/PNUMA – OIT – OMS, OCDE. Accidentes químicos: aspectos relativos a la salud. Guía para la preparación y respuesta. 1998.

- Leikin JB, Paloucek FP, comp. Poisoning & Toxicology Compendium. Canadá: Lexi-Comp Inc., 1998.

- Litovitz TL, Klein-Schwartz W, White S, Cobaugh DJ, Youniss J, Omslaer JC et al, “2000 Annual Report of the American Association of Poison Control Center Toxic Exposure Surveillance System”, Am J Emerg Med 2001; 19:337-395.

- Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Guía para la selección de medicamentos para un botiquín toxicológico de emergencia. En: Guía de Centros de Información, Asesoramiento y Asistencia Toxicológica y Laboratorio de Análisis Clínicos Toxicológicos de la República Argentina. Buenos Aires, 1999; 55-65.

- Mofenson HC, Caraccio TR and Brody GM. Initial Evaluation and Management of the Poisoned Patient. En: Viccellio P, comp. Emergency Toxicology. 2nd Edition. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:63-164.

- Nogué S, Munné P, Soy D, Milá J. Disponibilidad, utilidad y coste de los antídotos en Cataluña, Med Clin (Barc), 1998; 16:609-13

- Nogué S. Botiquín de antídotos en los distintos niveles asistenciales. XIII Congreso Español de Toxicología. PTC-01. Rev Toxicol, 1999;16:137

- Organización Mundial de la Salud. Lista modelo de medicamentos esenciales. 15ra. Edición. 2007 http://www.who.int/medicines/publications/08_SPANISH_FINAL_EML15.pdf

- Organización Mundial de la Salud. Directrices para la lucha contra las intoxicaciones. Malta, 1998.

- Plataki M, Anatoliotakis N, Tzanakis N, Assithianakis P, Tsatsakis AM and Bouros D. Availability of Antidotes in Hospital Pharmacies in Greece. Vet Hum Toxicol 2001;43:103-105.

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- Repetto M. Toxicología fundamental. 3ra. Edición. Madrid: Ediciones Díaz de Santos S.A., 1997.

- Wolf AD, Chrisanthus K. On-site availability of selected antidotes: results of a survey of Massachussetts hospitals. Am J Emerg Med 1997; 15:62-66

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Anexo 1: Botiquín de antídotos Ya se ha dicho que, en la mayoría de los casos de intoxicación, la vida del paciente dependerá del correcto soporte de las funciones vitales y del uso adecuado de las medidas de descontaminación, sin embargo, la administración de medicación antitóxica específica, cuando está indicada, es un recurso valioso del manejo terapéutico. Por ello, las dificultades para obtener ciertos antídotos en caso de emergencia es a menudo un motivo de grave preocupación para los médicos. Algunos podrán decir, parafraseando a Lowenstein: “¿De qué sirve todo el conocimiento, el entrenamiento de tantos profesionales de la salud y varias decenas de números de teléfono de centros de información, asesoramiento y asistencia toxicológica,, si no tenemos los antídotos en las estanterías de nuestros hospitales?... Todos los esfuerzos para prepararnos resultan infructuosos sin el antídoto”. A esto pueden agregarse todo tipo de consideraciones respecto de las implicancias legales que tendrá, para el médico y las autoridades del establecimiento asistencial, que la reserva insuficiente de antídotos sea la causa de la incapacidad permanente o la muerte de un paciente intoxicado. Dart asegura que la ausencia del antídoto esencial puede conducir a consecuencias catastróficas para algunos pacientes intoxicados, por ejemplo, si ha sufrido un paro cardíaco posterior a la sobredosis de digoxina, la posibilidad de morir será del 100 % si no se dispone inmediatamente de fragmentos antidigoxina, mientras que la administración del mismo le da una probabilidad de sobrevida del 50%. Similares apreciaciones pueden hacerse respecto de la pralidoxima y la insuficiencia respiratoria del intoxicado con organofosforados, el etanol y la ceguera por metanol o la insuficiencia renal por etilenglicol, el antiveneno específico para evitar la amputación de dedos por veneno crotálido o bothrópico, y el kit para cianuro para evitar el daño cerebral por hipoxia y aún la muerte. Sin embargo no existe un consenso internacional respecto de los criterios para seleccionar los antídotos que deben integrar el botiquín toxicológico de los establecimientos asistenciales. Se desarrollan a continuación algunos de estos aspectos: Urgencia con que son necesarios Mientras que ciertos antídotos exigen una aplicación inmediata (p. ej., los usados en las intoxicaciones con cianuro) otros son necesarios en un lapso que permitiría el traslado del paciente a un centro de mayor complejidad (p.ej. algunos quelantes) o de los antídotos desde un depósito hasta el sitio de tratamiento. Estas consideraciones son importantes para organizar racionalmente la adquisición y distribución de los antídotos, seleccionar los medicamentos que deben estar disponibles en las ambulancias, lugares de trabajo o en los diferentes establecimientos asistenciales, y para el establecimiento de las redes de abastecimiento, o de traslado de medicamentos o de pacientes en casos de urgencia. El IPCS, basándose en la Directiva de la antigua Comunidad Económica Europea (actualmente Unión Europea) publicada en el Diario oficial de fecha 22 de noviembre de 1989, y en la evaluación hecha por el grupo de expertos reunido en 1996, estableció una clasificación basada en la urgencia con la que los antídotos son necesarios a partir del momento en que ocurre la intoxicación. a) Antídotos que se necesitan inmediatamente (en un plazo de 30 minutos): deberían

estar disponibles en las farmacias de todos los hospitales, botiquines de centros de salud, consultorios médicos privados en zonas donde no hay hospitales próximos, consultorios de medicina laboral en algunos lugares de trabajo. En esta categoría se

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encuentran: el jarabe de ipeca y el carbón activado cuya efectividad máxima se observa en los primeros 30 minutos de la ingesta, atropina (inhibidores de acetilcolina), oxígeno (monóxido de carbono), nitrito de sodio (cianuro), anticuerpos antidigoxina (digital). En la tabla del Anexo II se identifican con la letra A.

b) Antídotos que se necesitan en un plazo de dos horas: pueden estar depositados en hospitales a los que se pueda trasladar a los pacientes dentro del plazo requerido, o desde los que se puedan enviar los antídotos a los establecimientos sanitarios en donde se vayan a aplicar. Por ejemplo: deferoxamina (hierro), N-Acetil cisteína (paracetamol). En la tabla del Anexo II se identifican con la letra B.

c) Antídotos que se necesitan en un plazo de seis horas: pueden conservarse en depósitos regionales, siempre que se cuente con un buen sistema de transporte que permita administrarlos en el plazo requerido. Por ejemplo: fitomenadiona (dicumarínicos), penicilamina (cobre). En la tabla del Anexo II se identifican con la letra C.

Basándose en este criterio, varios autores seleccionaron un número de antídotos esenciales que no deberían faltar en ningún establecimientos que brinde asistencia médica de emergencia y cuidados intensivos ya que, según dicen, resultaría inadmisible la demora en el traslado desde un hospital próximo, que nunca sería inferior a una hora, y generalmente es mayor. Para Wolf y Chrisanthus este listado incluye sólo cinco antídotos esenciales (kit para cianuro, fragmentos antidigoxina, etanol, pralidoxima y piridoxina), que se elevan a ocho para Dart (que agrega naloxona, deferoxamina y antiveneno crotálido) y a diez para Chyka y Conner (que no considera a la piridoxina y a la deferoxamina en su lista y agrega dimercaprol, flumazenil, azul de metileno y N-acetilcisteína). Otro aspecto, que tampoco ha logrado consenso es la cantidad del antídoto que debe existir como reserva en los diferentes establecimientos. Las opiniones varían entre quienes creen que debe asegurarse la cantidad mínima para iniciar el tratamiento de uno, dos o cinco pacientes de 70 kilos, según el tipo de tóxico, o que la cantidad mínima debe ser la necesaria para completar las primeras 12 o 24 horas de tratamiento de un paciente, dependiendo del tiempo necesario para reponer las existencias. En la tabla I se ha agregado como una reserva mínima sugerida, la dosis calculada como necesaria para el tratamiento de un paciente de 70 kilos durante las primeras 24 horas. Utilizando esta unidad de medida podrán establecerse las necesidades de cada establecimiento o de cada región atendiendo a otras variables, tales como la epidemiología de las intoxicaciones, distribución geográfica de los establecimientos, comunicaciones, etc. Eficacia clínica En la selección de medicamentos para un botiquín toxicológico, tendrán prioridad los antídotos cuya eficacia clínica se encuentre científicamente comprobada a través de experimentos con animales de laboratorio y documentada en estudios clínicos en seres humanos. Muchas sustancias pueden reducir significativamente la actividad in vitro de un tóxico, sin embargo esto puede no tener valor clínico alguno. El formaldehído al mezclarse con el amoníaco forma hexametilentetraamina, que es una sustancia menos tóxica; el sulfoxilato sódico de formaldehído convierte el ión mercúrico en mercurio metálico menos soluble; y el bicarbonato de sodio convierte el hierro ferroso en carbonato ferroso, que es poco absorbido. Sin embargo, estas técnicas no han mostrado efectividad clínica.

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La eficacia también está relacionada con el momento de la administración. Por ejemplo el jarabe de ipeca puede remover aproximadamente el 50% del agente ingerido si se administra dentro de los primeros 30 minutos, pero su eficacia se reduce al 33% una hora después de la ingesta. Debe tenerse en cuenta que las posibilidades de realizar estudios en humanos es más limitada que para otros agentes farmacéuticos debido a que las intoxicaciones con un mismo producto y bajo las mismas circunstancias son muy raras, y resulta difícil reunir series de pacientes para realizar estudios controlados. La experiencia de los Centros de Intoxicaciones resulta de importancia fundamental para discernir en este aspecto. Los antídotos también han sido clasificados, según su eficacia, por los grupos de expertos del IPCS a partir de la evaluación de documentación científica disponible sobre resultados de experimentos con animales o la experiencia clínica y estudios controlados con pacientes intoxicados. En este sentido se ha tenido en cuenta la reducción de la letalidad o de las complicaciones graves en las intoxicaciones. La clasificación es la que sigue: 1. De eficacia confirmada documentalmente para una determinada intoxicación. Por

ejemplo, N-acetilcisteína para las intoxicaciones con paracetamol, naloxona para opiáceos, penicilamina para cobre o sulfato de protamina para heparina. En la tabla del Anexo II se identifican con el número 1 en la columna titulada “evaluación”.

2. De utilización generalizada pero cuya eficacia no se reconoce aún universalmente por falta de datos científicos que la avalen, de modo que es preciso llevar a cabo más investigaciones. Por ejemplo, pralidoxima en intoxicaciones con compuestos organofosforados, penicilamina para plomo, EDTA-CaNa2 en plomo o silibinina para amanitinas. En la tabla del Anexo II se identifican con el número 2.

3. De eficacia cuestionable por insuficiencia de datos científicos. Por ejemplo: oxígeno hiperbárico para las intoxicaciones con cianuro, dimercaprol para oro y mercurio inorgánico, N-acetilcisteína para tetracloruro de carbono o succímero para arsénico, cobre, oro o antimonio. En la tabla del Anexo II se identifican con el número 3.

En la tabla del Anexo II se han agregado antídotos y usos, que no se encuentran clasificados en los listados del IPCS, pero que aparecen citados por diferentes autores en los últimos años. Se identifican con la sigla “NE” (no evaluados). Disponibilidad sanitaria de los antídotos Si bien los datos sugieren que el 98% de los casos no requiere antídotos, y más del 90 % de los pacientes intoxicados que concurren a los hospitales tampoco, esto no releva a las autoridades sanitarias de la responsabilidad de disponer de una adecuada reserva de antídotos. Dart afirma que el tratamiento efectivo del paciente intoxicado requiere que el antídoto necesario esté disponible inmediatamente para el paciente adecuado, en el hospital adecuado y en el tiempo justo. En aquellos países que han establecido sistemas de certificación y acreditación de unidades asistenciales, se exige que los servicios médicos que proveen asistencia de emergencia y cuidados intensivos, tengan la estructura organizacional adecuada, así como los materiales y los recursos humanos para brindar atención a los pacientes intoxicados. Un componente fundamental de este sistema es la provisión de antídotos.

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Sin embargo, tal como se describe en muchos artículos publicados en los últimos años, la disponibilidad de los antídotos considerados esenciales en las farmacias de los hospitales es inadecuada, ya sea porque algunos de ellos están ausentes, o bien porque la cantidad resultaría insuficiente para iniciar el tratamiento de un paciente de 70 kilos hasta que se obtenga una cantidad adecuada para completar el tratamiento. Por ejemplo, en EEUU es frecuente que los hospitales dispongan de naloxona (98%), pero no de fragmentos ab antidigoxina (2%); el kit para cianuro puede encontrarse en el 22%, pralidoxima en el 38% y antivenenos en el 60%. Los hospitales con mejores reservas fueron los de grandes ciudades, que desarrollan tareas docentes, con más de 250 camas, con farmacias que funcionan las 24 horas y que habían tenido necesidad del antídoto en los últimos tiempos. Los más desprovistos fueron los hospitales rurales, probablemente por encontrarse en áreas con baja densidad poblacional y por lo tanto con menos probabilidades de uso del antídoto, o bien porque no suelen tener el personal adecuado para revisar periódicamente las necesidades y existencias. En algunos estudios realizados en hospitales europeos, se encontraron existencias elevadas para azul de metileno (91%) o antídotos del cianuro (91%), aunque insuficientes para otros (antidigoxina, DMSA, hidroxicobalamina). Otros problemas asociados a la inadecuada disponibilidad de los antídotos son. a) la ausencia de normas, guías o recomendaciones específicas sobre el tipo y la cantidad

de antídotos que deben estar disponibles en cada establecimiento. Esto podría considerarse particularmente importante en aquellos establecimientos pequeños que no cuentan con personal suficientemente entrenado. Sin embargo, en algunos países o regiones donde rigen normas o guías oficiales (Unión Europea, Cataluña, Grecia, Reino Unido), estas no han tenido el impacto esperado en la mejoría de la disponibilidad de antídotos en las farmacias de los hospitales.

b) en algunos casos el acceso puede verse dificultado por trabas administrativas y por la falta de preparaciones adecuadas o de importadores y fabricantes. Algunos fabricantes de medicamentos se resisten a registrar antídotos a causa del pequeño volumen de producción requerido para atender las demandas del mercado. De este modo, algunos antídotos ingresan en la categoría conocida como “medicamentos huérfanos”, esto significa que son medicamentos destinados a enfermedades o procesos tan infrecuentes que no es de esperar que se amorticen los gastos de desarrollo y comercialización con los ingresos obtenidos en las ventas. Esto ocurre con ciertos medicamentos de uso frecuente pero que requieren formulaciones especiales para su uso en intoxicaciones, como ocurre con las altas dosis de hidroxicobalamina que se requieren en las exposiciones a cianuro, o las preparaciones para uso endovenoso del etanol. Otras sustancias químicas con propiedades de antídoto (p. ej., cloruro de calcio, nitrito de sodio y azul de metileno) se comercializan como productos químicos pero no pueden obtenerse en forma de preparaciones adecuadas para utilizarlas como medicamentos, a menos que se cuenten con autorizaciones especiales para la preparación de fórmulas magistrales, y se realicen los controles de calidad que correspondan.

c) el costo es otro factor importante, sobre todo en aquellos establecimientos pequeños en los que la compra de los antídotos puede significar una parte importante de su presupuesto, y la frecuencia de uso es tan baja que muy probablemente hará que caduquen sin uso.

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Anexo 2: Lista de antídotos () Antídoto Indicaciones Evaluación

Reserva mínima sugerida

Marcas comerciales

4-dimetilaminofenol (4-DMAP) Cianuro A2 210 mg (IV) 4-DMAP ® 4-metilpirazol o fomepizol Etilenglicol A1 3 g (oral o IV) amp

amp = 1g/ml Antizol ®

Metanol B2 Ácido folínico o leucovorina Metanol B2 1000 mg Wellcovorin ®

Lederfolin ® Rescufolin ® Ácido pentético (DTPA–ácido dietilen triamina penta-acético)

Cobalto, metales radiactivos (americio, plutonio, cesio, neptunio, transuranio y otros)

C3 Ca-DTPA 1g Zn-DTPA 1,1 g

Calcium Chel 330 ® Ditripental- Heyl ®

Tierras raras (prometio, escandio, cerio, itrio, lantano) y metales transicionales (zinconio y niobio)

NE

Atropina, sulfato Compuestos organofosforados y carbamatos: plaguicidas, gases neurotóxicos de guerra (sarín, somán, tabún).

A1 60 mg (IV- ambulancia) 1000 mg (IV–hospitales)amp = 1mg /ml

Atropair ® Atropisol ®

Azul de metileno (cloruro de metiltioninio)

Metahemoglobinemia (nitritos, nitratos, anestésicos locales, anilina, dinitrofenol, naftaleno, nitrobenceno)

A1 280 mg (IV) amp 1% = 10 mg/ml

Preparación magistral

Cloro gas (nebulizaciones) NE Calcio, gluconato (gel) Prevención de la absorción cutánea y/o las

lesiones de piel por ácido fluorhídrico A1 100 g de gel 2.5% (uso

externo) H-F Antidote Gel ®

Calcio, gluconato u otras sales solubles (uso oral o IV)

Acido fluorhídrico, fluoruros, oxalatos A1 5 g de gluconato de calcio 10% y 5 g de

Incluye a los agentes considerados antídotos específicos y a las drogas utilizadas para evitar la absorción de sustancias tóxicas, activar la eliminación **Hace referencia a la evaluación de eficacia y urgencia de disponibilidad realizada por el grupo de expertos del IPCS (1996). A (disponibilidad inmediata, 30 minutos), B (disponibilidad en dos horas), C (disponibilidad en 6 horas), NE (no evaluado por el IPCS) 1 (eficacia reconocida), 2 (eficacia dudosa pero uso generalizado), 3 (eficacia cuestionable) *** Calculado en base a la cantidad necesaria para el tratamiento de un adulto de 70 kg durante las primeras 24 horas

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Antídoto Indicaciones Evaluación

Reserva mínima sugerida

Marcas comerciales

cloruro de calcio 10% amp = 100 mg/ml

Deferoxamina, mesilato Hierro B1 6 g (IV o IM) f.amp = 500 mg

Desferal ®

Aluminio C2 Dimercaprol Arsénico B3 1.8 g (IM)

amp 10% = 100 mg/ml Colirio y solución (uso anti-lewisita)

BAL in Oil ® Dimercaprol ® Sulfactin Homburg ®

Oro, mercurio (inorgánico) C3 Cobre, plomo, antimonio, cromo, bismuto,

níquel, tungsteno, zinc, bromuro de metilo, ioduro de metilo

NE

Edetato dicobalto Cianuro A1 600 mg amp = 15 mg/ml

Kelocyanor ®

Edetato disódico de calcio (CaNa2-EDTA)

Plomo

C2 3 gr (IV o IM) amp = 200 mg/ml

Calcium Edetate-Heyl ® Calcium C Inca ® Chelintox ® Sequestrene Na2Ca ® Versenate ®

Sales de zinc, manganeso, plutonio NE Edetato sódico Contacto ocular con hidróxido de calcio

NE 3 gr (IV o SC)

amp = 150 mg/ml Colirio (0,5 mg/ml)

Chealamide ® Endrate ® Sequestrene ®

Etanol Metanol, etilenglicol Otros glicoles distintos del etilenglicol

A1 B2

3 litros de sol 10% (IV) 1 litro de sol 50% (oral)

Curethyl A ®

Fitomenadiona (vitamina K1) Derivados cumarínicos Anticoagulantes dicumarínicos, warfarina, derivados de indandiona, rodenticidas anticoagulantes super-warfarínicos (brodifacoum, difenacoum, bromadiolone)

C1 100 mg amp = 2 mg/ml o 10 mg/ml

Konakion ® Mephyton ®

Hidroxicobalamina Cianuro A1 5 g (IV) Cyanokit ® Ioduro de potasio Yodo radioactivo (I131) NE 130 mg (oral) Thyro-Block ® Manitol Monóxido de carbono (edema cerebral)

Ciguatera Litio (aumento de excreción urinaria)

NE 200 g (1000 ml sol. 20%)

N-acetil penicilamina Mercurio (inorgánico y vapor) C3

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Antídoto Indicaciones Evaluación

Reserva mínima sugerida

Marcas comerciales

N-Acetilcisteína Tetracloruro de carbono B3 40 g (oral o IV) (200 ml de sol. 20%)

Mucomyst ® Fluimucil ® Fluimucil inyectable ®

Cromo (nefroprotección), paraquat (toxicidad pulmonar), mercurio metálico,

Nitrito de amilo Cianuro A2 2 ampolletas 0,3 % (inh)(1 kit = 12 amp)

Aspirols ®, Nitrit ®, Cyanide Kit Lilly ®

Nitrito de sodio Cianuro A1 300 mg (IV) amp 3% = 30 mg/ml 1 kit = 2 amp x 10 ml

Cyanide Kit Lilly ®

Sulfuro de hidrógeno (ácido sulfhídrico) NE Obidoxima, dicloruro Compuestos organofosforados

Insecticidas, Gases neurotóxicos de guerra (sarín, soman, tabún).

B2 750 mg (IV) amp = 250 mg

Toxogonin ®

Oxígeno Cianuro, monóxido de carbono, sulfuro de hidrógeno (ácido sulfhídrico)

A1

Oxígeno hiperbárico Monóxido de carbono C2 Dirección y teléfono de la cámara hiperbárica más próxima

Cianuro, sulfuro de hidrógeno (ácido sulfhídrico), tetracloruro de carbono, cloruro de metileno

C3

Penicilamina Cobre (enf. de Wilson) C1 1 g (oral) comp = 300 mg

Cuprimine ® Cupripen ® Depen ® Trolovol ®

Plomo, mercurio (inorgánico) C2 Arsénico NE Piridostigmina Somán (agente nervioso de guerra) NE 90 mg (oral) Mestinon ® Piridoxina Etilenglicol C3 50 g (IM o IV)

f.amp = 100 mg/ml Pydox ® Nestrex ® Becilan ®

Coadyuvante penicilamina NE Poliestireno sulfonato de sodio Talio NE 60 g (oral) o 240 ml Kayexalate ® Resonium ® Polietilenglicol (macrogol 400) Para prevenir la absorción cutánea y las

lesiones en piel del fenol A1

Pralidoxima, cloruro o mesilato (2-PAM, 2-metocloruro aldoxima de piridina)

Compuestos organofosforados Insecticidas, Gases neurotóxicos de guerra (sarín, soman, tabún).

B2 Pralidoxima cloruro (IM o IV) 8 gr f.amp = 1g/20 ml Pralidoxima mesilato

Protopam ® (cloruro) Contrathion ® (mesilato)

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Antídoto Indicaciones Evaluación

Reserva mínima sugerida

Marcas comerciales

(IV) 1 g f.amp = 200 mg

Succímero (DMSA) Ac. 2,3-dimercaptosuccínico

Antimonio, arsénico, bismuto, cadmio, cobalto, cobre, oro, plomo, platino, plata

C3 2 g (oral) cáps = 100 o 200 mg

Chemet ® Succicaptal ®

Mercurio (orgánico e inorgánico) B2 Mercurio (elemental) NE Tiosulfato de sodio Cianuro

Bromato, clorato, yoduros Cisplatino, dióxido de selenio

A1 B3 NE

25 gr (IV) amp 25 % 250 mg/ml kit = 2 amp x 50 ml

Hyposulfene ®, S-Hydril ®, Cyanide Kit Lilly ®

Unitiol (DMPS), 2,3-di-mercaptopropanosulfonato

Cobalto, oro, plomo, mercurio (inorgánico), níquel

B2 400 mg (oral) 1,5 g (IV)

Dimaval ®

Cadmio, mercurio (orgánico) C3 Cobre (enf. de Wilson), zinc, arsénico,

cromo NE

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Otros agentes terapéuticos útiles para el tratamiento de las intoxicaciones Agente Indicaciones / síntomas resultantes de la intoxicación Adrenalina (epinefrina) Choque anafiláctico, paro cardiaco, depresión

miocárdica Bicarbonato de sodio Acidosis, trastornos cardiacos en sobredosis de

antidepresivos tricíclicos Biperideno Distonía Corticoesteroides Reacciones alérgicas agudas, edema laríngeo, edema

de mucosas (uso inhalatorio), broncoconstricción (uso inhalatorio y sistémico)

Diazepam Convulsiones, excitación, ansiedad, hipertonía muscularDifenhidramina Distonía Dobutamina Depresión miocárdica Dopamina Depresión miocárdica, relajación vascular Furosemida Retención de líquidos, insuficiencia ventricular izquierda Glucosa Hipoglucemia Haloperidol Estados alucinatorios y psicóticos Heparina Estados de hipercoagulabilidad Manitol Edema cerebral retención de líquidos Oxígeno Hipoxia Pancuronio Rigidez muscular, convulsiones, ventilación mecánica Salbutamol Broncoconstricción (uso inhalatorio y sistémico) Sulfato de magnesio Arritmias cardiacas Tetracaína hidrocloruro (colirio oftálmico)

Anestésico ocular (para facilitar descontaminación ocular)

Antídotos y otras sustancias usadas en intoxicaciones, reconocidos como

medicamentos esenciales por la OMS

Adrenalina (EV) Atropina (EV) Azul de metileno (cloruro de metiltioninio) (EV) Azul de Prusia (hexaciano ferrato-férrico potásico (oral) Calcio, gluconato (EV) Carbón activado (polvo) Deferoxamina, mesilato (EV) Dexametasona (EV) Diazepam (oral y EV) Dimercaprol (EV) DL-Metionina (oral) Edetato sódico cálcico (EV) N-Acetilcisteína (EV) Naloxona (EV) Nitrito de sodio (EV) Oxígeno (gas medicinal) Penicilamina (oral) Tiosulfato de sodio (EV)

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Anexo 3: Programa nacional de antídotos La implementación de programas nacionales de antídotos es una recomendación del IPCS para asegurar una adecuada disponibilidad sanitaria de los mismos. En el mismo sentido se orienta la Resolución del Consejo de las Comunidades Europeas, publicada en el Diario Oficial del 31 de diciembre de 1990, que invita a los Estados Miembros a garantizar en su territorio la disponibilidad de los antídotos y aumentar las posibilidades prácticas de utilización de los mismos mediante la elaboración y difusión por parte de la autoridad competente de la relación de los disponibles, así como de los medios para obtenerlos dentro del plazo adecuado. Estos programas deberían perseguir los siguientes objetivos: a) La identificación de las intoxicaciones más frecuentes y los riesgos de exposición a

sustancias potencialmente tóxicas, y su distribución geográfica, a los fines de evaluar las necesidades de antídotos con base racional. Las sustancias químicas producidas, utilizadas o comercializadas en alguna región pueden dar una idea de la necesidad de disponer de determinados antídotos. La aparición de nuevos riesgos químicos puede modificar los requerimientos, por ejemplo, en las ambulancias de los servicios médicos de emergencia de la ciudad de Nueva York se aumentó la cantidad de atropina disponible, de 4 mg a 52 mg, luego del ataque con gas sarín en el subterráneo de Tokio, en marzo de 1995.

b) El establecimiento de estándares sobre el tipo y la cantidad de antídotos que deben estar disponibles en los diferentes centros asistenciales, según el nivel de complejidad, y como resultado de un consenso entre las sociedades científicas y las autoridades sanitarias.

c) La aplicación efectiva de dichos estándares, sea que tengan carácter de recomendaciones o sean de cumplimiento obligatorio, a través de sistemas de acreditación o certificación obligatoria u optativa de los establecimientos asistenciales, y la gestión de cooperación con las industrias que utilizan o fabrican ciertos productos químicos tóxicos, o las aseguradoras de riesgos laborales, para que garanticen que tanto en los lugares de trabajo de su personal, como en los hospitales y en las inmediaciones haya antídotos disponibles y fácilmente accesibles.

d) La implementación de mecanismos que permitan importar rápidamente y sin trabas burocráticas los antídotos requeridos en las situaciones de emergencia, autorizar el empleo clínico controlado de antídotos que aún estén en fase de desarrollo, o promover la fabricación de los antídotos que no estén todavía comercializados en el país, o formas de presentación más estables, con mayores plazos de conservación y capacidad para soportar condiciones físicas muy diversas, en particular de temperatura, luz y humedad.

e) El establecimiento de una red nacional de suministro de antídotos, la instalación de depósitos y los sistemas de distribución que garanticen el transporte rápido de los antídotos a las zonas afectadas. El IPCS recomienda tener en cuenta los siguientes factores a la hora de la elección del sitio donde se ubicarán los depósitos: La extensión del país y de la zona que será atendida por el depósito previsto La densidad de la población La incidencia de las intoxicaciones que requieren antídotos Las actividades sociales y económicas de la región que pueden entrañar un riesgo

elevado de intoxicaciones La distancia a que se encuentran los hospitales y centros de salud más próximos La complejidad de la asistencia médica que cada centro puede brindar, ya que ciertos

antídotos son más necesarios en aquellos lugares donde no pueden ofrecerse cuidados intensivos (por ejemplo los antídotos para cianuro resultan más necesarios si no puede brindarse un buen soporte de las funciones vitales).

Las comunicaciones (por carretera, líneas aéreas, etc.) entre el depósito y los hospitales o centros de salud

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El costo de los antídotos y de las pérdidas económicas causadas por la expiración del plazo de conservación en comparación con el costo del transporte en los casos de emergencia.

f) El fomento de la cooperación regional para el suministro y el almacenamiento de estos productos

g) El mantenimiento de listados actualizados de antídotos disponibles, sobre todo para aquellos productos que tienen uso escaso y que deben estar disponibles en incidentes graves.

Los centros de información, asesoramiento y asistencia toxicológica desempeñan una función clave en la ejecución de estos programas.

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Anexo 4: Servicios de información, asesoramiento y asistencia toxicológica Son Servicios de Toxicología Clínica dedicados exclusivamente a manejar los pacientes intoxicados. Preferentemente se encuentran ubicados en hospitales que pueden proveer un amplio rango de servicios, incluso una unidad de cuidados intensivos. Proveen una función médica especializada en el manejo y tratamiento de las intoxicaciones, lo que ayuda a identificar mejor los efectos de los tóxicos, dilucidar los mecanismos y la cinética de las acciones tóxicas y evaluar nuevos diagnósticos y técnicas terapéuticas. En ciertos casos, la primera persona en contacto con el supuesto intoxicado suele tener escaso o ningún entrenamiento médico, por lo tanto es necesario que la información apropiada esté disponible para brindar una adecuada respuesta. Estos requerimientos también son cubiertos por los Servicios de Información, Asesoramiento y Asistencia Toxicológico, a través de los cuales la información sobre las sustancias potencialmente tóxicas, está disponible para todo miembro de la comunidad que pueda beneficiarse con ella: personal médico o del equipo de salud, público general, autoridades, medios de comunicación masiva, otros grupos, etc. La información y las recomendaciones son adaptadas a las circunstancias específicas de la consulta. Estos Servicios juegan un rol importante alertando sobre la necesidad de un rápido traslado a un centro asistencial, coordinando telefónicamente el traslado del paciente y de las muestras de laboratorio, como así también la provisión adecuada de antídotos. Pueden también brindar información sobre riesgos para el ambiente, límites máximos permisibles de sustancias químicas en aire, agua o suelo, en el lugar de trabajo o en alimentos. Estos Servicios también pueden cumplir un rol importante en la distribución regional de los antídotos, ya sea porque funcionen como depósitos o “bancos” de medicamentos, o porque sean los responsables del relevamiento y/o los depositarios de la información sobre la disponibilidad de los mismos por región geográfica y por establecimiento. También pueden coordinar su distribución en situaciones de emergencias. Estos Servicios cumplen un papel esencial en la vigilancia del empleo de antídotos, reuniendo la evidencia necesaria para modificar los protocolos de tratamiento y cuidado de los pacientes intoxicados. Esto requiere el levantamiento de datos sobre intoxicaciones en seres humanos y estudios clínicos bien organizados basados en protocolos internacionalmente aceptados.

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Anexo 5: Servicio de análisis clínicos toxicológicos El servicio de laboratorio para análisis toxicológicos es esencial para el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de ciertas intoxicaciones. El servicio de análisis toxicológicos provee la identificación, caracterización y cuantificación de las sustancias tóxicas en muestras biológicas y no biológicas. Estos Servicios funcionan en forma anexa o independiente de los anteriores, pero en estrecha vinculación con ellos. Tienen como principales funciones: a) realizar valoraciones cualitativas y/o cuantitativas de sustancias tóxicas en situaciones de

emergencia, especialmente cuando el conocimiento de la cantidad absorbida puede influir en el tratamiento;

b) realizar análisis complejos para la detección a ciegas en casos en que se desconoce la causa del cuadro clínico pero se sospecha que interviene algún tóxico;

c) vigilar la eficacia de ciertos tratamientos o técnicas de eliminación (p. ej., hemoperfusión, hemodiálisis);

d) realizar análisis para la vigilancia biológica de personas expuestas a sustancias químicas por razones laborales o de contaminación del medio ambiente;

e) brindar asesoramiento sobre recolección, almacenamiento y transporte de muestras, así como sobre la interpretación de resultados analíticos;

f) investigar la toxicocinética y los mecanismos de toxicidad, en colaboración con servicios médicos clínicos y de información toxicológica.

g) Otras funciones pueden ser: h) participar de los programas de farmacovigilancia y toxicovigilancia; i) realizar análisis de sustancias químicas presentes en los lugares de trabajo o en el medio

ambiente; j) capacitar a personal de otros laboratorios; k) adiestrar en la interpretación de datos analíticos a los médicos toxicólogos.