ACE Argentina. Controles Internos Para Combatir El Fraude
of 24
description
ACE Argentina. Controles internos para combatir el fraude
Transcript of ACE Argentina. Controles Internos Para Combatir El Fraude
-
NORMAS SOBRE POLTICAS, PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
-
VERSIN 12/01/2015 VIGENCIA 15/01/2015
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
2
NDICE Y CONTENIDO
INTRODUCCIN ................................................................................................................................ 3 MARCO NORMATIVO ......................................................................................................................... 3 MARCO CONCEPTUAL DEFINICIN DE FRAUDE EN SEGUROS ......................................................... 3 FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DE LOS FUNCIONARIOS DE ACE ..................................................... 4 DIRECTORIO......4 RESPONSABLE DE CONTACTO ........................................................................................................... 4 AREA DE SISTEMA ............................................................................................................................ 4 AREA DE RECURSOS HUMANOS ......................................................................................................... 4 AREA DE CONTROL INTERNO ............................................................................................................. 5 FUNCIONARIOS Y EMPLEADOS DE ACE ............................................................................................... 5 RESPONSABLE DE CONTACTO PROCEDIMIENTO DE DESIGNACIN ..................................................... 6 PROCEDIMIENTO DE DESIGNACIN .................................................................................................... 6 PROCEDIMIENTOS PARA DISUADIR / PREVENIR / DETECTAR .................................................................. Y REPARAR POTENCIALES FRAUDES AL SEGURO ................................................................................ 7 SUSCRIPCIN Y EMISIN .................................................................................................................. 7 POLITCA DE SUSCRIPCIN REVISIN ............................................................................................ 8 SINIESTROS INVESTIGACIONES ..................................................................................................... 9 LISTADO DE RED FLAGS REVISIN ............................................................................................. 10 INVESTIGACIONES NO VINCULADAS A SINIESTROS ............................................................................ 10 INICIO DE DENUNCIA PENAL ............................................................................................................ 11 PROCEDIMIENTOS PARA ATENDER REQUERIMIENTOS Y COMUNICACIONES DE LA SSN .......................... 12 MEMORIA DE CASOS INVESTIGADOS ................................................................................................ 13 COBERTURAS FALSAS / COMERCIALIZADORES NO AUTORIZADOS ....................................................... 14 PROGRMA DE VERIFICACIN DE CUMPLIMIENTO ............................................................................... 15 INFORMACIN PARA PRODUCTORES Y AGENTES INSTITORIOS ........................................................... 16 INFORMACIN PARA TOMADORES, ASEGURADOS, BENEFICIARIOS Y DAMNIFICADOS ............................ 17 SISTEMAS DE CAPACITACIN DEL PERSONAL ................................................................................... 18 RGIMEN SANCIONATORIO .............................................................................................................. 19 CONTRATACION SERVICIOS TERCERIZADOS Y DE AUXILIARES DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA ........... 20 COOPERACIN CON ENTIDADES COLEGAS ....................................................................................... 21 ANEXOS ........................................................................................................................................ 22 ANEXO I DECLOGO DE DESAFOS TICO ....................................................................................... 22
-
VERSIN 12/01/2015 VIGENCIA 15/01/2015
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
3
INTRODUCCIN
Las presentes NORMAS SOBRE POLTICAS, PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
contienen la poltica definida por ACE Seguros S.A. (en adelante ACE) para disuadir, prevenir, detectar,
denunciar y reparar el fraude en seguros.
El cumplimiento de las distintas medidas y procedimientos detallados en estas NORMAS SOBRE POLTICAS,
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE es de carcter obligatorio para el conjunto
de los funcionarios y empleados de ACE.
Asimismo, ACE asume el compromiso de que su operatoria se encuentre adecuada al contenido del
documento Declogo de Desafos ticos (Anexo I de la Res. SSN N 38.477), el cual se incluye como
Anexo 1 de estas NORMAS SOBRE POLTICAS, PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL
FRAUDE.
MARCO INFORMATIVO
Las presentes NORMAS SOBRE POLTICAS, PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
han sido elaboradas en el marco de las siguientes normas:
Ley N 20.091.
Reglamento General de la Actividad Aseguradora.
Res. SSN N 38.477.
MARCO CONCEPTUAL DEFINICIN DE FRAUDE EN SEGUROS
Las presentes NORMAS SOBRE POLTICAS, PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
han sido elaboradas considerando la siguiente definicin de fraude en seguros:
Situacin que, por accin u omisin, es llevada a cabo en el marco de una relacin de seguros a los efectos
de obtener una ventaja o beneficio indebido. La misma puede ser perpetrada, tanto en beneficio propio como
de un tercero, con la colusin de personal de la propia entidad, de servicios tercerizados, de profesionales
que actan como auxiliares de la actividad aseguradora o canales de comercializacin (autorizados o no).
-
VERSIN 12/01/2015 VIGENCIA 15/01/2015
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
4
FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DE LOS FUNCIONARIOS DE ACE
DIRECTORIO
Aprobar las normas sobre polticas, procedimientos y controles internos para combatir el
fraude.
Designar a los responsables de contacto (titular y suplente), de acuerdo a los procedimientos
y requisitos establecidos por la normativa vigente.
Tomar razn de los informes realizados por el rea de Control Interno relacionados con el
cumplimiento de las normas sobre polticas, procedimientos y controles internos para
combatir el fraude.
RESPONSABLE DE CONTACTO
Canalizar los requerimientos y comunicaciones de la SSN.
Verificar que dichos requerimientos sean adecuadamente atendidos por las reas que
correspondan.
Tomar conocimiento de los informes de Control Interno sobre el cumplimiento de estas
normas sobre polticas, procedimientos y controles internos para combatir el fraude.
AREA DE SISTEMA
Actualizar en los sistemas informticos a pedido de las reas correspondientes los
criterios de alerta temprana y dems elementos del subsistema deteccin de fraudes del
sistema de administracin de seguros.
AREA DE RECURSOS HUMANOS
Adoptar sistemas adecuados de preseleccin para asegurar normas estrictas de contratacin
de empleados, que garanticen su idoneidad y probidad.
Disear e implementacin de la poltica de capacitacin para los funcionarios y empleados de
ACE.
Intervenir en el proceso de control y monitoreo del comportamiento de los funcionarios y
empleados.
-
VERSIN 12/01/2015 VIGENCIA 15/01/2015
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
5
AREA DE CONTROL INTERNO
Definir e implementar un programa anual de verificacin de cumplimiento de las presentes
normas sobre polticas, procedimientos y controles internos para combatir el fraude.
Elevar los informes resultantes de dicho programa anual de auditora interna al Responsable
de Contacto y al rgano de Administracin.
FUNCIONARIOS Y EMPLEADOS DE ACE
Cumplir, en el mbito de sus responsabilidades y funciones, los procedimientos incluidos en
este Manual.
Cumplir con la capacitacin que, en materia de Combate del Fraude en Seguros, disponga
ACE.
-
VERSIN 12/01/2015 VIGENCIA 15/01/2015
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
6
RESPONSABLE DE CONTACTO PROCEDIMIENTO DE DESIGNACIN
PROCEDIMIENTO DE DESIGNACIN
En caso de nombramiento de un nuevo Responsable de Contacto Titular u Responsable de Contacto
Suplente, la designacin correspondiente es responsabilidad del rgano de Administracin, debiendo quedar
dicha designacin asentada en Acta de Directorio.
El Responsable de Contacto Titular saliente debe informar a la SSN la nueva designacin dentro de los cinco
(5) das de producida la misma. Los datos a comunicar son los siguientes:
Nombre y apellido.
Nmero de documento de identidad.
Cargo en ACE.
Fecha de designacin.
Domicilio, telfono y e-mail, a los efectos de recibir notificaciones.
En caso de sustitucin del Responsable de Contacto Suplente, la comunicacin indicada en el prrafo
anterior es responsabilidad del Responsable de Contacto Titular.
El Responsable de Contacto Suplente desempear las funciones del Responsable de Contacto Titular en
caso de ausencia, impedimento o licencia de este ltimo.
En el presente Manual, toda mencin al Responsable de Contacto se refiere al Responsable de Contacto
Titular o al Responsable de Contacto Suplente, si ste hubiera asumido las funciones de aquel (de acuerdo a
lo indicado en los prrafos precedentes).
-
VERSIN 12/01/2015 VIGENCIA 15/01/2015
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
7
PROCEDIMIENTOS PARA DISUADIR / PREVENIR / DETECTAR Y REPARAR POTENCIALES FRAUDES
AL SEGURO
Los procedimientos detallados a continuacin son parte integrante de los circuitos usuales de ACE, siendo
por consiguiente de aplicacin obligatoria por parte de todos sus funcionarios y empleados, en tanto caigan
dentro del mbito de sus correspondientes funciones.
SUSCRIPCIN Y EMISIN1
El anlisis de las solicitudes de seguro y documentacin adicional correspondiente llevado a cabo por el
personal del rea de Suscripcin permite a ACE alcanzar un conocimiento adecuado tanto de sus clientes
como de la razonabilidad de las condiciones de cobertura en general y del inters asegurado en particular
tanto de las cotizaciones como de las operaciones efectivamente concretadas.
El personal del rea de Suscripcin, durante el proceso de anlisis de las solicitudes de seguro y
documentacin adicional correspondiente, debe:
Verificar que el cliente haya suministrado los datos requeridos por ACE para el tipo de
cobertura y riesgo involucrados en la operacin.
Identificar si dados los tipos de cobertura y riesgo involucrados en la operacin la
poltica de suscripcin de ACE requiere disponer de informacin especfica para el anlisis de
la situacin econmica-financiera del asegurado (Ej.: informe Veraz, Estados Contables
auditados, etc.). En tal caso, debe gestionar a travs del Canal de Comercializacin
correspondiente la obtencin de dicha informacin.
Identificar si dados los tipos de cobertura y riesgo involucrados en la operacin se trata
de un riesgo excluido de la poltica de suscripcin de ACE. En tal caso, debe informar la
declinacin de la propuesta recibida al Canal de Comercializacin o al Proponente, segn
corresponda.
En caso que se identifique la falta de cualquiera de los datos requeridos para el tipo de cobertura y riesgo
involucrados, el personal del rea de Suscripcin debe reclamarlos al cliente o al Canal de Comercializacin,
segn corresponda. Este reclamo puede efectuarse en forma telefnica o por email, a criterio del personal del
rea de Suscripcin.
El personal del rea de Suscripcin debe evaluar si dicha falta o la reticencia del cliente en suministrar los
datos requeridos hacen que la operacin bajo anlisis pueda resultar sea al confirmarse la cobertura, en
1El presente procedimiento no es aplicable a las operaciones suscriptas y emitidas a travs de distintos Sistemas Informticos / Interfases. En estos casos, dichos Sistemas / Interfases identifican, en forma automtica, si la operacin no cumple con la poltica de suscripcin de ACE. En tales casos, no permite su emisin y requiere que la misma sea canalizada a travs del rea de Suscripcin.
-
VERSIN 12/01/2015 VIGENCIA 15/01/2015
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
8
ocasin del pago de los premios, en caso de siniestro, o en cualquier otra instancia de la vida de la pliza
en una tentativa de fraude.
En caso que el personal del rea de Suscripcin considere que la operacin bajo anlisis pueda resultar en
una tentativa de fraude, debe optar entre los siguientes cursos de accin posibles:
Declinar la propuesta, en cuyo caso comunicar tal decisin al Canal de Comercializacin o
al Proponente, segn corresponda.
Derivar el caso a su superior jerrquico inmediato.
Si el superior jerrquico inmediato considera que no se trata de una operacin que pueda resultar en una
tentativa de fraude, debe continuar con los procesos habituales de suscripcin y emisin.
Si el superior jerrquico inmediato entiende que se trata de una operacin que pueda resultar en una
tentativa de fraude, debe optar entre los siguientes cursos de accin posibles:
Declinar la propuesta, en cuyo caso informar tal decisin al Canal de Comercializacin o al
Proponente, segn corresponda.
Derivar inmediatamente la propuesta al Gerente correspondiente, remitindole copia de toda
la informacin disponible.
Si dicho Gerente considera que no se trata de una operacin que pueda resultar en una tentativa de fraude,
informar tal evaluacin al rea de Suscripcin, a los efectos de continuar con los procesos habituales de
suscripcin y emisin.
Si el Gerente entiende que se trata de una operacin que pueda resultar en una tentativa de fraude, debe
notificar inmediatamente dicha evaluacin al rea de Suscripcin, a los efectos que sta comunique la
declinacin de la propuesta al canal de comercializacin o al Cliente, segn corresponda.
POLTICA DE SUSCRIPCIN REVISIN
La revisin, aprobacin y comunicacin interna de la poltica de suscripcin debe efectuarse segn los
procedimientos definidos en el Manual de POLTICAS DE RETENCIN Y SUSCRIPCIN DE RIESGOS.
Dicho proceso de revisin debe incluir los siguientes anlisis:
Actualizacin de los datos requeridos para suscribir los distintos tipos de cobertura y riesgos
incluidos en la poltica de suscripcin de ACE.
Actualizacin de los tipos de cobertura y riesgo para los cuales se requiere disponer de
informacin especfica para el anlisis de la situacin econmica-financiera del asegurado
(Ej.: informe Veraz, Estados Contables auditados, etc.).
-
VERSIN 12/01/2015 VIGENCIA 15/01/2015
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
9
Actualizacin de los riesgos excluidos de la poltica de suscripcin de ACE, para las distintas
coberturas comercializadas.
Definida los nuevos criterios, el Responsable de cada Lnea de Negocios debe coordinar con el rea de
Sistemas la actualizacin de los sistemas informticos e interfaces.
SINIESTROS INVESTIGACIONES
En el proceso de recepcin y anlisis de las denuncias de Siniestros, el personal del rea Siniestros debe
tener en cuenta en en aquellos ramos en que esta herramienta est disponible las respuestas al listado
de Red Flags existente.
Si el personal del rea Siniestros considera que un caso puede involucrar un comportamiento fraudulento por
parte de cualquiera de las personas involucradas, debe derivar el mismo a un investigador externo.
El Investigador ser designado en base a su radio de accin, su experiencia en el tipo de caso y los costos
de la investigacin.
Se remitir un mail al Investigador designado, notificndolo del caso a investigar y derivar al mismo la
documentacin en papel o digitalmente. A partir de este momento, comienza a transcurrir el plazo acordado
para la gestin del Investigador.
Recibido el informe sobre el caso, personal del rea Siniestros controla la tarea realizada por el Investigador.
Si considera que el caso no fue investigado correctamente, le solicita al Investigador que realice diligencias
adicionales para profundizar el mismo.
En caso que se considere que el caso fue correctamente investigado, se alertar a los sectores cuando el
mismo arrojase ndices de fraude, cuando es rechazado o cuando contenga algn desistimiento firmado.
Todas las acciones que se realicen con respecto al siniestro, deben ser registradas en el Sistema Informtico
/ Expediente del Siniestro, como as tambin el resultado de la investigacin.
Descubierto el fraude y confirmada la participacin del asegurado en la maniobra fraudulenta, personal del
rea de Siniestros debe informar al rea de Suscripcin tal situacin.
El rea de Suscripcin debe:
Evaluar y, en caso que lo considere conveniente, rescindir todas sus plizas vigentes.
En caso de decidirse la rescisin de las plizas, enviar Carta Documento al asegurado
informando dicha rescisin.
En caso que se haya probado la participacin del Productor / Organizador en la maniobra
fraudulenta, definir las medidas que considera apropiadas.
-
VERSIN 12/01/2015 VIGENCIA 15/01/2015
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
10
ACE Seguros S.A. podr optar por impulsar una causa penal sobre los actores que hayan participado del
fraude.
LISTADO DE RED FLAGS REVISIN
Anualmente, el Sector Siniestros revisa el listado de Red Flags.
Definida la necesidad de modificar dicho listado de preguntas, se informa de ello al rea de Sistema.
El rea de Sistema procede a implementar las modificaciones solicitadas e informa de ello al Sector
Siniestros.
INVESTIGACIONES NO VINCULADAS A SINIESTROS
Todo empleado o funcionario de ACE que detecte una situacin donde presuma una conducta fraudulenta
por parte de cualquier persona externa a ACE, debe informar de ello al Gerente del rea correspondiente.
Dicho Gerente definir el curso de accin a tomar, pudiendo participar o no segn su propio criterio al
rea de Compliance, a los efectos de coordinar la contratacin de un investigador externo.
El rea de Compliance y el Gerente del rea correspondiente definirn qu informacin resulta necesaria
para un primer anlisis del mismo. De no contarse con alguno de estos datos, deber solicitarse al rea que
corresponda.
Decidida la investigacin del caso, se debe armar un archivo fsico para el caso a ser investigado. El
Investigador ser designado en base a su radio de accin, su experiencia en el tipo de caso y los costos de la
investigacin.
El rea de Compliance remitir un mail al Investigador designado, notificndolo del caso a investigar y
derivar al mismo la documentacin en papel o digitalmente. A partir de este momento, comienza a
transcurrir el plazo acordado para la gestin del Investigador.
Recibido el informe sobre el caso, el El rea de Compliance conjuntamente con el Gerente que le
remitiera el caso controlan la tarea realizada por el Investigador. Si consideran que el caso no fue
investigado correctamente, solicitan al Investigador que realice diligencias adicionales para profundizar el
mismo.
En caso de considerarse que el caso fue correctamente investigado, definirn las medidas a tomar.
Todas las acciones realizadas sobre el caso, debern ser registradas en el archivo fsico.
ACE Seguros S.A. podr optar por impulsar una causa penal sobre los actores que hayan participado del
fraude.
-
VERSIN 12/01/2015 VIGENCIA 15/01/2015
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
11
INICIO DE DENUNCIA PENAL
En caso que cualquier rea considere conveniente el inicio de denuncia penal, deber realizar un informe
detallado sobre el fraude detectado.
El mismo ser remitido al Sector Legales con las recomendaciones del caso a fin de que considere
conveniente iniciar acciones penales.
En caso que la Gerencia Legal estime que el caso amerita una querella penal, se remiten los antecedentes a
un Estudio Penalista para que ste evale la factibilidad de tal accin e informe el costo de sus honorarios.
En caso que la Gerencia Legal considere conveniente a partir del informe del Estudio Penalista iniciar
querella penal, remitir el caso la Gerencia General.
La Gerencia General analizar el caso y definirn si iniciar o no querella penal. En el caso que en el fraude
detectado haya participado un profesional matriculado, deber asimismo definir la realizacin de la denuncia
ante el Colegio, Consejo o Asociacin que corresponda.
Decidido si se proceder o no con la accin penal, informar tal decisin al Sector Legales, quien debe:
En caso de haberse definido avanzar con la querella, cursar las instrucciones
correspondientes al Estudio Penalista.
Registrar la decision tomada en el expediente del caso.
-
VERSIN 12/01/2015 VIGENCIA 15/01/2015
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
12
PROCEDIMIENTOS PARA ATENDER REQUERIMIENTOS Y COMUNICACIONES DE LA SSN
Todo requerimiento y comunicacin recibidos de la SSN en relacin con las presentes NORMAS SOBRE
POLTICAS, PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE debe ser inmediatamente
remitida al Responsable de Contacto.
a) Requerimientos / Comunicaciones que requieren respuesta a la SSN:
El Responsable de Contacto remitir a los sectores, funcionarios y empleados que corresponda el
requerimiento recibido, a los efectos que el mismo sea respondido en tiempo y forma.
El Responsable de Contacto podr segn su propio criterio, a pedido de las reas, funcionarios o
empleados involucrados, o a solicitud de la SSN tomar parte en el proceso de respuesta del requerimiento
recibido.
Una vez cumplimentado el requerimiento, las reas involucradas en dicha respuesta remitirn los
antecedentes al Responsable de Contacto, para su archivo.
b) Comunicaciones que no requieren respuesta a la SSN:
El Responsable de Contacto remitir a los sectores, funcionarios y empleados que corresponda la
comunicacin recibida, a los efectos de su toma de conocimiento por parte de aquellos.
-
VERSIN 12/01/2015 VIGENCIA 15/01/2015
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
13
MEMORIA DE CASOS INVESTIGADOS
Una vez concluida una investigacin, un auxiliar del rea Siniestros debe cargar en el Sistema Informtico
todos los datos del caso.
Trimestralmente, el Responsable de Contacto procede a genera la memoria de casos investigados, y verificar
que los registros incluidos en la misma presenten todos los datos requeridos por la normativa vigente.
En caso de faltar algn dato, requerir su inclusin al rea Siniestros.
-
VERSIN 12/01/2015 VIGENCIA 15/01/2015
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
14
COBERTURAS FALSAS / COMERCIALIZADORES NO AUTORIZADOS
En caso que cualquier empleado tome conocimiento de una cobertura falsa otorgada en nombre de ACE
tanto por comercializadores autorizados como no autorizados informar inmediatamente de ello al
Responsable de Contacto, remitindole todos los antecedentes disponibles.
El Responsable de Contacto remitir mediante nota a travs de Mesa de Entradas copia de dichos
antecedentes a la SSN, incluyendo en la nota de presentacin una descripcin del caso.
En caso de identificarse que en la maniobra detectada se encontraba involucrado un comercializador
autorizado y que presenta operaciones con ACE, se informar de tal circunstancia al Gerente General, a los
efectos de determinar el curso de accin a seguir.
ACE Seguros S.A. podr optar por impulsar una causa penal sobre los actores que hayan participado en la
elaboracin de la cobertura falsa.
-
VERSIN 12/01/2015 VIGENCIA 15/01/2015
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
15
PROGRAMA DE VERIFICACIN DE CUMPLIMIENTO
El rea de Control Interno es la responsable de definir el alcance y la metodologa y llevar a cabo un
programa anual de verificacin de cumplimiento de las presentes polticas y procedimientos.
Dicho programa de verificacin debe:
Ser elevado a consideracin y aprobado por el Directorio, debiendo quedar transcripto en el
Libro de Actas de Directorio.
Ser efectuado en el marco de la Resolucin SSN N 31.231, y sus conclusiones volcadas en
informes semestrales.
El alcance del programa anual de verificacin debe incluir, al menos, el verificar el cumplimiento por parte
de los sectores correspondientes - de los siguientes tems:
Cumplimiento de los procedimientos detallados en la seccin procedimientos para disuadir /
prevenir / detectar y reparar potenciales fraudes al seguro.
Cumplimiento del programa de capacitacin del personal.
Inclusin en tiempo y forma de los casos investigados en la memoria de casos investigados.
Los resultados de los correspondientes procedimientos de verificacin deben ser comunicados al Directorio.
En caso de detectarse deficiencias en cuanto a la implementacin y cumplimiento de estas polticas y
procedimientos, el Directorio debe definir las medidas necesarias para corregir las mismas. Dichas medidas
correctivas deben identificar responsables por su cumplimiento y plazos previstos para su implementacin, y
ser incluidas en el informe correspondiente que el rea de Control Interno eleva semestralmente al Directorio.
Los antecedentes y elementos que respalden los informes, se conservarn en legajos foliados, y
permanecern a disposicin de la SSN por el trmino de tres (3) aos como mnimo. El responsable del rea
de Control Interno es responsable de su custodia y resguardo.
Estos antecedentes deben contener como mnimo:
i. La descripcin de la tarea realizada.
ii. Los datos y antecedentes recogidos durante el desarrollo de la tarea.
iii. Las limitaciones al alcance de la tarea.
iv. Las conclusiones sobre el examen de cada rubro o rea y las conclusiones finales o
generales del trabajo.
v. Posibles desvos y recomendaciones para implementar acciones de regularizacin, con plan
de seguimiento.
-
VERSIN 12/01/2015 VIGENCIA 15/01/2015
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
16
INFORMACIN PARA PRODUCTORES Y AGENTES INSTITORIOS
ACE publica a travs de su pgina de internet informacin relacionada con el Fraude en Seguros, a los
efectos de concientizar a los Productores y Agentes Institorios con los que opera respecto de la importancia
de combatir dicha prctica.
Esta informacin es actualizada peridicamente. Cualquier rea, empleado o funcionario puede aportar
contenidos para ser distribuidos a Productores y Agentes Institorios.
Dichas propuestas deben ser remitidas al rea de Compliance, quien es responsable de analizarlas y evaluar
la conveniencia de su publicacin, considerando los mritos del material presentado.
De considerar conveniente su publicacin, remitir el material a ser publicado al rea de Sistemas, quien es
la responsable de dicha publicacin.
-
VERSIN 12/01/2015 VIGENCIA 15/01/2015
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
17
INFORMACIN PARA TOMADORES, ASEGURADOS, BENEFICIARIOS Y DAMNIFICADOS
ACE publica a travs de su pgina de internet informacin relacionada con el Fraude en Seguros, a los
efectos de concientizar a los asegurados, beneficiarios y damnificados respecto de la importancia de
combatir dicha prctica.
Esta informacin es actualizada peridicamente. Cualquier rea, empleado o funcionario puede aportar
contenidos para ser distribuidos a Productores y Agentes Institorios.
Dichas propuestas deben ser remitidas al rea de Compliance, quien es responsable de analizarlas y evaluar
la conveniencia de su publicacin, considerando los mritos del material presentado.
De considerar conveniente su publicacin, remitir el material a ser publicado al rea de Sistemas, quien es
la responsable de dicha publicacin.
-
VERSIN 12/01/2015 VIGENCIA 15/01/2015
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
18
SISTEMAS DE CAPACITACIN DEL PERSONAL
Recursos Humanos es responsable del desarrollo e implementacin de un programa de capacitacin para
funcionarios y empleados sobre la lucha contra el fraude.
Dicho programa de capacitacin deben contener:
Concepto y ejemplos de Fraude en Seguros y sus consecuencias.
Normativa vigente aplicable.
Informacin sobre los procedimientos definidos por ACE para combatir el fraude en seguros.
El contenido de las presentes normas sobre polticas, procedimientos y controles internos
para combatir el fraude.
Este programa de capacitacin incluir, como mnimo, una vez al ao cursos o reuniones de informacin en
la prevencin del fraude en seguros. Asimismo, podr comprender cursos o reuniones informativas cuando
se modifique el contenido del marco normativo que regula dicho tema en la industria del seguro.
Para el caso particular de nuevos empleados, los mismos debern leer tanto el presente manual como el
material de capacitacin en materia de Prevencin de Fraude en Seguros dentro de los 10 das hbiles
posteriores al ingreso a la empresa.
As mismo, Recursos Humanos debe:
Asegurar que esta poltica as como el material de capacitacin estn en lugar de acceso
disponible a todos los empleados.
Llevar el control de que todos los empleados hayan ledo el presente manual y participado de
las capacitaciones en la materia.
Asegurar que la prevencin del fraude en seguros forme parte del cdigo de tica de la
empresa y de verificar que todos los empleados confirmen anualmente el cumplimiento del
mismo.
Desarrollar polticas de evaluacin al personal que contemplen entre las cuestiones a evaluar
el cumplimiento del programa de capacitacin.
-
VERSIN 12/01/2015 VIGENCIA 15/01/2015
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
19
RGIMEN SANCIONATORIO
En caso que se detecte algn incumplimiento de NORMAS SOBRE POLTICAS, PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES
INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE por parte de cualquier funcionario o empleado de ACE, el funcionario o
empleado que lo haya detectado debe informar de ello al rea de Compliance.
rea de Compliance debe solicitar a quien corresponda la informacin necesaria para evaluar el caso, no
pudiendo en ningn caso revelar el nombre de quien report el potencial incumplimientos de las
mencionadas polticas y procedimientos.
En caso que rea de Compliance concluya que no ha existido incumplimiento alguno, debe archivar la
documentacin correspondiente y adjuntar a la misma constancia escrita de la evaluacin realizada.
En caso que rea de Compliance concluya que ha existido algn incumplimiento y que el mismo no ha sido
intencional ni haya tenido como objeto facilitar la realizacin de ninguna accin catalogable como (o
facilitadora de) un fraude en seguros, debe:
Tomar las medidas que considere necesarias.
Coordinar, en caso de considerarlo necesario, con Recursos Humanos el dictado de
capacitacin adicional para el personal involucrado en el incumplimiento detectado.
En caso que rea de Compliance concluya que el incumplimiento ha sido intencional y haya tenido como
objeto facilitar la realizacin de una accin catalogable como (o facilitadora de) un fraude en seguros, debe:
Tomar las medidas que considere necesarias.
Informarlo al Gerente General, al Gerente de Legales y al Responsable de Contacto.
El Gerente General, el Gerente de Legales, y el Responsable de Contacto deben definir en base a las
caractersticas del incumplimiento detectado la sancin a aplicar a los funcionarios y/o empleados
involucrados.
-
VERSIN 12/01/2015 VIGENCIA 15/01/2015
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
20
CONTRATACION SERVICIOS TERCERIZADOS Y DE AUXILIARES DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA
La eleccin de auxiliares de la actividad aseguradora y de otros proveedores es responsabilidad de cada
Gerencia.
En el proceso de seleccin de los mismos, debern considerarse entre otros los siguientes factores:
Experiencia en los servicios a prestar.
Antecedentes econmicos financieros.
Historia de sanciones por parte de la SSN, para el caso de auxiliares de la actividad
aseguradora registrados en dicho Organismo.
Estructura y recursos para atender las necesidades de ACE.
Asimismo, durante la prestacin de los servicios, cada Gerencia segn la extensin, criticidad y relevancia
de dichos servicios deber instrumentar las medidas adecuadas para monitorear el debido cumplimiento
de los compromisos asumidos por los proveedores.
Asimismo, el proceso de contratacin de servicios tercerizados y de auxiliares de la actividad aseguradora
debe respetar lo dispuesto en el documento LATIN AMERICA POLTICA Y PROCEDIMIENTO PARA CONTRATACIN CON
TERCEROS.
En caso de detectarse cualquier comportamiento por parte de un proveedor que pudiera implicar una
conducta tipificable como fraude de seguros, ser de aplicacin los procedimientos detallados en la seccin
PROCEDIMIENTOS PARA DISUADIR / PREVENIR / DETECTAR Y REPARAR POTENCIALES FRAUDES AL SEGURO.
-
VERSIN 12/01/2015 VIGENCIA 15/01/2015
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
21
COOPERACIN CON ENTIDADES COLEGAS
ASOCIACIN ARGENTINA DE COMPAAS DE SEGUROS (AACS)
ACE, en tanto miembro de la AACS, participar activamente de las iniciativas que dichas entidades
promuevan, organicen o coordinen, vinculadas al combate contra el fraude en seguros.
En tal sentido, los Gerentes de las distintas reas definirn, en cada caso, el alcance de las tareas a
desarrollar por ACE, as como el personal a ser asignado a las mismas.
CONSULTAS DE ENTIDADES COLEGAS
ACE tiene por poltica favorecer el intercambio de informacin y la colaboracin con entidades colegas, en
relacin con alentar y desarrollar el combate contra el fraude en seguros.
En tal sentido, y a los efectos de una mejor atencin y coordinacin de dichas consultas, las mismas deben
ser remitidas a los Gerentes.
-
VERSIN 12/01/2015 VIGENCIA 15/01/2015
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
22
ANEXOS
ANEXO I DECLOGO DE DESAFOS TICOS
Lineamientos generales para el establecimiento de buenas prcticas:
Las buenas prcticas, la debida diligencia, el trato justo y la buena fe deben verificarse en los distintos
procesos:
a) En el proceso de comercializacion o venta.
b) Durante la vigencia de la cobertura.
c) En el proceso de liquidacion de siniestros.
d) En el proceso de pago de indemnizaciones o sumas aseguradas.
e) En la atencion de las denuncias o reclamaciones de tomadores; asegurados; beneficiarios;
o terceros damnificados.
1) ACE deber adoptar polticas y procedimientos para garantizar una adecuada informacin a los
tomadores, con especial nfasis:
1. En los alcances reales de la cobertura, otras alternativas y sus costos.
2. En los tems, riesgos o conceptos no cubiertos, procurando que el usuario comprenda
claramente limitaciones, v.gr., en virtud de franquicias o por la adopcin de sistemas
personalizados, usualmente conocidos de scoring, en los que la prima se define acorde a
mediciones estadsticas respecto de la siniestralidad, dependiendo de distintas variables
personales, del bien asegurado, de su uso y geogrficas.
3. En explicaciones que permitan comprender coberturas complejas.
4. En la erradicacin de campaas comerciales agresivas.
5. En que las plizas deben adecuarse a toda la normativa legal y reglamentaria vigente, y muy
especialmente reflejar una redaccin clara, simple, y que no disimule clusulas que limiten o
modifiquen los alcances de la cobertura.
6. En brindar informacin integral y no parcializada, estableciendo medidas adecuadas para
resolver posibles conflictos de intereses entre las partes y/o con intermediarios o agentes.
7. En la pormenorizacin destacada de las obligaciones y derechos bsicos de los asegurados.
8. En la explicitacin de las consecuencias devenidas de la omisin del pago de la prima y/o el
incumplimiento de cualquiera de las cargas establecidas en cabeza del asegurado.
-
VERSIN 12/01/2015 VIGENCIA 15/01/2015
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
23
2) Promover la difusin de una cultura aseguradora que le permita comprender al tomador o
asegurado que hay una relacin tcnica bsica entre PRIMA - RIESGO - SUMA ASEGURADA.
A veces los asegurables tienen una expectativa en orden a que con primas muy bajas es posible
contar con coberturas extraordinarias y ello implica un error que las entidades no deben
explotar, siendo deseable que aclaren la naturaleza, vigencia, costo y alcance de las que
contraten los usuarios.
3) ACE no debe colocar el producto que el asegurado NO desea (procurando ajustarse a las
especificaciones de la propuesta), o que manifiestamente no le servir (y que en general
aparece enmascarado por otro similar), o que le impondr efectuar gastos o esfuerzos
desmesurados en proporcin a los beneficios, sin que aqul sea debidamente prevenido al
respecto. Tampoco deber concertar coberturas que de producirse el siniestro no
conllevarn responsabilidad del asegurador.
4) ACE debe facilitar la efectividad de las notificaciones, especialmente si se trata de distractos; y
que el asegurado pueda cumplir con sus CARGAS y OBLIGACIONES, indicando claramente el
detalle de la documentacin que deber aportar. Deber abstenerse de incurrir en abusos
respecto de la facultad de solicitar informacin o instrumental complementaria, acorde a un
principio de razonabilidad.
5) ACE debe facilitar la intervencin y control del asegurado en la liquidacin del siniestro.
6) ACE debe facilitar que los asegurados o beneficiarios cobren las indemnizaciones o sumas
aseguradas.
7) En seguros de vida, ACE debe procurar una clara identificacin del beneficiario y la peridica
actualizacin de sus datos. Al conocer el fallecimiento del asegurado, deben notificar
fehacientemente al beneficiario en orden a sus derechos.
8) Los folletos y artculos de publicidad deben adecuarse a toda la normativa vigente para la
materia, individualizar con claridad la aseguradora interviniente, incluso si opera a travs de un
intermediador o agente; y muy especialmente facilitar que el asegurado entienda el costo, el
riesgo cubierto, las limitaciones (temporal, espacial, causal y objetiva) de la cobertura y sus
reales alcances.
-
VERSIN 12/01/2015 VIGENCIA 15/01/2015
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE
24
9) Si las funciones de esclarecimiento (en los aspectos de asesoramiento) se delegan en
Productores Asesores de Seguros o Sociedades de Productores, o agentes institorios, ACE
debe proporcionar un instructivo bsico para asegurar estas buenas prcticas.
10) ACE deber comunicar al organismo de control la recepcin de reclamos o denuncias
vinculadas a coberturas falsas que les son atribuidas o que manifiestamente correspondan al
accionar de comercializadores no autorizados.
