CASO CLINICO NEFROLOGIACARLOS PLASENCIA MEZA

MEDICO INTERNISTA

RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

Anamnesis Paciente de sexo femenino, de 51 años de

edad Natural y procedente de la ciudad de Lima

Anamnesis Paciente ingresa por presentar disnea

progresiva de 2 semanas de evolución Paciente desde hace aproximadamente 2

meses presenta diarrea sin moco sin sangre, sin fiebre, con frecuencia de 2 – 4 veces al día, que se encontraba en estudio ambulatorio.

Una semana antes de su ingreso aumenta la frecuencia de las diarreas.

Anamnesis Aparece náuseas y vómitos Disnea progresiva Acude a este nosocomio, ingresando por

emergencia

Funciones biológicas Apetito: disminuido Sed: aumentada Orina: disminuida los últimos tres días Deposiciones: ya referidas

Antecedentes Paciente con diagnóstico de Insuficiencia

Renal Crónica secundaria a Nefroangioesclerosis (creatinina 2 mg/dl). Se medicaba con furosemida, nifedipino y carbonato de calcio.

Diagnóstico de Síndrome Mielodisplásico (HNAL)

Examen físico (emergencia) PA 80/50 FC 98 FR 24 T 38 Palidez moderada. No ictericia TCSC moderada cantidad. No edemas Aparato respiratorio: buen pasaje MV en ACP Aparato cardiovascular: RR no soplos. No

ingurgitación yugular

Examen físico Neurológico: despierta, LOTEP. No déficit

motor ni sensitivo. No flapping.

Exámenes de laboratorio Hemograma: 9600 (2 % bastones) Hematocrito: 32 % Urea: 256 mg/dl Creatinina: 11,5 mg/dl

Exámenes de laboratorio AGA: pH = 7,25; pCO2 = 34; HCO3 = 7,7 Sodio 141 potasio 6,72 cloro 110

¿ cuáles son los problemas de la paciente ?

Problemas Síndrome mielodisplásico Insuficiencia renal crónica más insuficiencia

renal aguda sobreimpuesta Diarrea crónica Acidosis metabólica Hiperkalemia

¿ cómo se enfoca la acidosis metabólica ?Ronda de nefrología

El anion gap

Cálculo del anion gap AG = AN – CN No se incluye al potasio El valor normal es de 8 – 12 mEq/l

Anion gap bajo Disminuye la concentración de los aniones no

medibles (hipoalbuminemia)

Incremento en la concentración de cationes no medibles (proteínas de carga positiva como las paraproteínas del mieloma)

Anion gap bajo

Acidosis Metabólica con anion gap alto

Sobreproducción de ácidos Por exceso de actividad de una vía metabólica

normal

- ácido D láctico (hipoxia)

- cetoácidos (cetoacidosis diabética) Metabolismo de una sustancia ingerida

- etilenglicol

- metanol

- ácido acetilsalicílico

Insuficiencia Renal Usualmente hay aumento del anion gap La causa de la acidosis es un problema

tubular (disminución de la producción de amonio)

La causa de la elevación del anion gap es la disminución de la TFG

Se acumulan varios ácidos orgánicos y no orgánicos

Acidosis metabólica anion gap normal (hiperclorémica)

El trastorno primario en nuestra paciente: acidosis metabólica

Trastorno sobreañadido en nuestra paciente (es pura?) Magnitud de la compensación Acidosis respiratoria

Cálculo del anion gap Acidosis metabólica anion gap alto más

acidosis respiratoria sobreañadida

¿ cual es el manejo ?Acidosis metabólica

Las primeras medidas Son las medidas de emergencia Las propias de la reanimación de la vida (A,

B, C) Solo después de éstas se procederá al resto de

protocolo

Evitar riesgos para la vida Determinar la velocidad de producción de

hidrogeniones Determinar la causa de la Acidosis

Metabólica Tratar el desorden del potasio

Detener la producción de ácidos Velocidad de producción de ácido láctico (72

mmol/min). Esta velocidad es mucho menor en otras

causas (1 mmol/min)

→ oxígeno

etanol

lavado gástrico

Disminuir la cantidad de Hidrógeno unido a proteínas objetivo: disminuir la PaCO2 Garantizar adecuada ventilación Incrementar el flujo hacia órganos vitales

Incrementar la formación de bicarbonato endógeno Solamente en la Acidosis Metabólica con AG

alto Incrementar el metabolismo de los aniones

orgánicos circulantes Lact- + 02 + H ↔ H20 + CO2 ↔ H+ +

HCO3-

Manejar la carga de hidrogeniones La acidosis metabólica es un grupo muy

heterogéneo Estudios en humanos Estudios en animales

Terapia con Bicarbonato: beneficios Glicólisis es más rápida (se produce más ATP

en los órganos vitales) Carga neta proteica tiende a la normalidad El corazón bombea mejor Disminuye la vasodilatación

Terapia con Bicarbonato: riesgos Edema agudo de Pulmón Hipokalemia Mayor producción de CO2 Hipocalcemia Acidosis paradójica del LCR