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Editores: Pedro Pablo García Luna Antonio J. Pérez de la Cruz

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NUTRIENTESESPECÍFICOS

Hacia una nutriciónclínica individualizada

Obra acreditada por

Nutrición Clínica en MedicinaRevista científi ca dedicada a la revisión de temas relevantes en el área de la Nutrición Clínica y la Alimentación

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NUTRIENTES ESPECÍFICOSHacia una nutrición clínica individualizada

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NUTRIENTES ESPECÍFICOSHacia una nutrición clínica individualizada

Pedro Pablo García Luna

Unidad de Nutrición ClínicaUnidad de Gestión de Endocrinología y Nutrición

Hospital Universitario Virgen del Rocío Profesor Asociado de Medicina

Facultad de MedicinaSevilla

Antonio J. Pérez de la Cruz

Jefe de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética Hospital Virgen de las Nieves

Granada

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Reservados todos los derechos.No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación o transmitirse en formaalguna por medio de cualquier procedimiento, sin previo permiso del editor.

© De la autoría: los directores de la obra© Editorial: Grupo Aula Médica, S. L., 2013

Paseo del Pintor Rosales, 2628008 MadridTel.: 91 357 66 09. Fax: 91 357 65 21www.grupoaulamedica.comwww.libreriasaulamedica.com

ISBN: 978-84-7885-567-4Depósito Legal: M-12521-2013

Impreso en España

Se ha realizado un gran esfuerzo al preparar este libro para proporcionar una informaciónprecisa y actualizada que esté de acuerdo con la práctica y estándares aceptados en el momento de su publicación. Grupo Aula Médica no puede asegurar que la informacióncontenida esté totalmente libre de error, ya que los estándares clínicos están continuamentecambiando por la investigación y la regulación legislativa.

Grupo Aula Médica se excluye de toda responsabilidad por los daños directos o indirectosresultantes del uso de la información contenida en este libro. Se estimula encarecidamente a los lectores que presten especial atención a la información proporcionada por los fabricantesde cualquier fármaco o equipo que piensen utilizar.

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Índice de autores .................................................................................................................... IX

Presentación ........................................................................................................................... XI

1. Proteínas ............................................................................................................................ 1M. Juan Díaz, A. Mesejo Arizmendi y A. Serrano Lázaro

2. Lípidos................................................................................................................................ 33M.a C. García Gómez

3. Hidratos de carbono .......................................................................................................... 65G. Olveira Fuster, M.a J. Tapia Guerrero y D. J. Palao Serrano

4. Fibra ................................................................................................................................... 91M.a D. Ballesteros Pomar, A. Calleja Fernández y A. Vidal Casariego

5. Minerales y oligoelementos................................................................................................ 107F. Botella Romero

6. Vitaminas y antioxidantes................................................................................................... 125J. L. Pereira Cunill y P. P. García Luna

7. Energía. Aportes óptimos de energía en nutrición clínica .................................................. 141M. León Sanz y M.a A. Valero Zanuy

8. La nutrición debe ser siempre considerada la primera terapia del paciente ..................... 163P. García-Peris y C. Velasco Gimeno

9. ¿Existe la dieta ideal en la nutrición artificial?.................................................................... 175R. Burgos Peláez

10. Nutrigenómica. Interacciones genes-dieta y sus complicaciones en la práctica clínica ... 189J. M.a Ordovás Muñoz

11. Epigenética y nutrición ....................................................................................................... 209M. Garaulet Aza, R. Arroyo Hornero y P. Gómez Abellán

12. La nutrición en el futuro. ¿Existen cambios en el enfoque de la nutrición clínica? ........... 233J. Álvarez Hernández

Índice analítico........................................................................................................................ 253

Índice general

VII

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Julia Álvarez HernándezProfesora Asociada de la Universidad de Alcalá. Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.

Rebeca Arroyo HorneroEstudiante de Doctorado. Universidad de Murcia.

M.a D. Ballesteros Pomar Médico especialista en Endocrinología y Nutrición. Sección de Endocrinología yNutrición. Complejo Asistencial Universitariode León.

Francisco Botella RomeroJefe del Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo HospitalarioUniversitario de Albacete.

Rosa Burgos PeláezCoordinadora Unidad de Soporte Nutricional.Hospital Universitario Vall d’Hebrón.Barcelona.

Alicia Calleja Fernández Dietista-nutricionista. Tecnóloga de los alimentos. Sección de Endocrinología y Nutrición. Complejo AsistencialUniversitario de León.

Marta Garaulet AzaCatedrática de Fisiología. Departamento de Fisiología. Universidad de Murcia.

M.a del Castañar García GómezMédica Adjunta. Sección de Endrocrinologíay Unidad de Nutrición. Hospital UniversitarioMarqués de Valdecilla. Santander.

Pedro Pablo García LunaUnidad de Nutrición Clínica y Dietética.Unidad de Gestión Clínica de Endocrinologíay Nutrición. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Pilar García-PerisUnidad de Nutrición Clínica y Dietética.Hospital General Universitario GregorioMarañón. Madrid.

Purificación Gómez AbellánPosdoctoral del Departamento de Fisiología.Universidad de Murcia.

Mar Juan DíazMédica Adjunta. Servicio de MedicinaIntensiva. Hospital General Universitario de Ciudad Real.

Miguel León SanzProfesor Titular de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Complutense.Hospital Doce de Octubre. Madrid.

Alfonso Mesejo ArizmendiJefe de Sección. Servicio de MedicinaIntensiva. Hospital Clínico Universitario de Valencia.

Gabriel Olveira FusterFacultativo Especialista de Área de Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología y Nutrición. HospitalRegional Universitario Carlos Haya. Málaga.

José María Ordovás MuñozDirector del laboratorio de Nutrición y Genómica del USDA-Human Nutrition

IX

Índice de autores

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Research Center on Aging de la Universidad de Tufts (EE. UU.), Profesor de Nutrición y Genética. Director científico del Instituto Madrileño de Estudios Avanzados en Alimentación(IMDEA) e investigador colaborador senior en el Centro Nacional de InvestigacionesCardiovasculares. Madrid.

David J. Palao SerranoMédico Interno Residente en Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología y Nutrición.Hospital Regional Universitario Carlos Haya.Málaga.

José Luis Pereira CunillUnidad de Nutrición Clínica y Dietética. Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición. HospitalUniversitario Virgen del Rocío.Sevilla.

Antonio J. Pérez de la CruzJefe de la Unidad de Nutrición Clínica yDietética. Hospital Virgen de las Nieves.Granada.

Ainhoa Serrano Lázaro Médica Adjunta. Servicio de MedicinaIntensiva. Hospital General Universitario de Ciudad Real.

M.a José Tapia GuerreroFacultativo Especialista de Área deEndocrinología y Nutrición. Servicio deEndocrinología y Nutrición. Hospital RegionalUniversitario Carlos Haya. Málaga.

M.a Ángeles Valero ZanuyProfesora Asociada de Ciencias de la Salud.Facultad de Medicina. UniversidadComplutense. Hospital Doce de Octubre.Madrid.

Cristina Velasco GimenoUnidad de Nutrición Clínica y Dietética.Hospital General Universitario GregorioMarañón. Madrid.

Alfonso Vidal CasariegoMédico especialista en Endocrinología y Nutrición. Sección de Endocrinología yNutrición. Complejo Asistencial Universitariode León.

Índice de autoresX

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En mayo de 2013

Constituye para nosotros un honor presentar este libro, que supone una actualizaciónde distintos aspectos relacionados con la Nutrición Clínica.

El avance en el conocimiento sobre el papel de los nutrientes en distintas situacionesclínicas es incesante y no exento de controversias (glutamina, arginina, ω-3, antioxi-dantes), lo que supone un debate enriquecedor en busca de una mayor aproximacióna sus funciones, más allá del hecho meramente nutritivo y que nos introduce en pro-fundidad en el campo de la modulación de la inflamación, inmunidad, control del estrésoxidativo y envejecimiento, por señalar algunos ejemplos.

La selección de los temas tratados en esta obra se ha realizado en función de losavances que en el conocimiento de los distintos macro y micronutrientes se han realizadoen los últimos años, con especial referencia a las recomendaciones de las Guías dePráctica Clínica.

Las revisiones han sido encomendadas a profesionales de reconocido prestigio enel campo de la Bioquímica, Endocrinología, Nutrición y Medicina Intensiva, que hanrealizado una exhaustiva puesta al día sobre los distintos temas tratados en el texto ypara los que no nos cabe más que nuestro más profundo agradecimiento.

Finalmente, nuestro recuerdo a Vegenat, S. A., promotora de esta publicación, sincuyo patrocinio no sería una realidad.

Deseamos de todo corazón que esta publicación contribuya a actualizar los cono-cimientos sobre Nutrición Clínica del lector al que va dirigido.

Pedro Pablo García Luna Antonio J. Pérez de la Cruz

Presentación

XI

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Agradecimientos

Nuestro más profundo agradecimiento a editores y autores por el esfuerzo y el gran trabajo que han realizado.

Es un placer para VEGENAT poder poner en sus manos este libro, que supone el presente y el futuro de la Nutrición Clínica

y que estamos seguros despertará su interés.

Departamentos Comercial y Marketing VEGENAT, S.A.

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INTRODUCCIÓNLas proteínas son macromoléculas comple-

jas, de elevado peso molecular, componentefuncional y estructural principal de las células ycon numerosas funciones en el organismo alque aportan nitrógeno (N2) y aminoácidos (AA).Los aminoácidos son ácidos orgánicos que tie-nen un grupo amino (NH2) y un grupo carboxilo(COOH) unidos entre sí por enlaces peptídicos.Constituyen la materia prima para la síntesis delas proteínas y son, al mismo tiempo, el punto fi-nal en su degradación metabólica para ser ab-sorbidas. La proteína supone aproximadamente

el 17% de la masa corporal y, a pesar de su di-versidad funcional, un 25% de ella es proteínaestructural (colágeno, actina, miosina) y hemo-globina1. Su contenido medio en nitrógeno seencuentra en un 16%, siendo este el elementoque se utiliza habitualmente para medir los cam-bios en la proteína corporal total, en función dela resta entre ingesta y excreción, dando comoresultado un balance nitrogenado positivo (ana-bolismo) o negativo (catabolismo).

La proteína corporal se distribuye entre todoslos órganos, pero mayoritariamente en el tejidomuscular (40%)2. Su importancia radica en quees la fuente principal de aminoácidos en situa-

1

Proteínas 1JUAN DÍAZ, MAR

Médica Adjunta. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario de Ciudad Real

MESEJO ARIZMENDI, ALFONSOJefe de Sección. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario de Valencia

SERRANO LÁZARO, AINHOAMédica Adjunta. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario de Ciudad Real

Correspondencia: [email protected]

Conceptos clave3 La síntesis y degradación proteica y la oxidación de los aminoácidos están estrechamente

regulados para preservar la masa magra corporal, a través del recambio proteico.3 La calidad proteica se valora por su capacidad para proporcionar nitrógeno y aminoáci-

dos, por la cantidad de nitrógeno proteico absorbido y retenido y por la influencia de laingesta proteica en tejidos como músculo o hueso.

3 En ciertas patologías como la sarcopenia y el hipercatabolismo de estrés, el peso de lamalnutrición proteica es el que marca la evolución clínica a corto o medio plazo.

3 La glutamina es el aminoácido más abundante del organismo y entre sus funciones des-tacan: síntesis proteica y de nucleótidos, mantenimiento del equilibrio ácido base, fuentede energía para tejidos de rápida multiplicación, efecto antioxidante y mejora de la sen-sibilidad a la insulina.

3 La arginina es el único sustrato a partir del cual se forma óxido nítrico que, junto con otrosproductos de su metabolismo, determinan su importancia para la función endotelial, la ci-catrización de heridas y el funcionamiento del sistema inmunológico.

3 Los nucleótidos son derivados nitrogenados indispensables para la síntesis de ácidos nu-cleicos y actúan como la mayor fuente de energía orgánica.

1

CAP. 1_Maquetación 1 29/04/13 13:39 Página 1

ciones de estrés y su disminución representa unapérdida de proteína funcional. La proteína visce-ral (hígado, intestino…) representa el 10% deltotal corporal y, al contrario de lo que sucedecon la proteína muscular, no se moviliza habi-tualmente en situaciones de estrés, ya que debenpreservar las funciones vitales.

Pueden clasificarse en función del número deaminoácidos que contienen en oligopéptidos,de 2-20 AA, polipéptidos, de 20 a 50 AA y pro-teínas enteras con cadenas de más de 50 AA. Almismo tiempo, los aminoácidos pueden clasifi-carse en función de su actividad biológica:

a) Esenciales: los que el organismo es inca-paz de sintetizar y los necesita para man-tener sus estructuras. Incluye los nueveaminoácidos clasificados como dietética-mente indispensables en el humano adul-to: histidina, isoleucina, leucina, lisina,metionina, fenilalanina, treonina, triftófanoy valina.

b) Semiesenciales: también llamados condi-cionalmente esenciales. El organismo lossintetiza en cantidades suficientes paracubrir los requerimientos básicos, pero encircunstancias especiales fisiológicas opatológicas, la producción es insuficientey pueden transformarse en esenciales. In-cluye arginina, glutamina, cisteína, cis-tina, taurina, prolina, tirosina.

c) No esenciales: sintetizados en cantidad sufi-ciente por el organismo. Incluye alanina,ácido aspártico, ácido glutámico.

La proteína es un macronutriente presente enlos alimentos, cuya importancia radica en su ca-pacidad de aportar aminoácidos para el mante-nimiento de la proteína corporal y su incrementodurante el crecimiento1. Las proteínas dietéticasse encuentran tanto en productos animales comovegetales, estando presentes en proporciones va-riables en las diferentes fuentes alimenticias,difiriendo entre ellas en su composición y conte-nido de aminoácidos. La secuencia de aminoá-cidos que componen una proteína constituye suestructura primaria, de vital importancia desde elpunto de vista nutricional. En este sentido, la pér-dida de proteína corporal se asocia con numero-sas alteraciones patológicas y con un aumentode la morbilidad y mortalidad.

Los aminoácidos se utilizan a través de se-cuencias metabólicas proteogénicas para la sín-tesis específica de proteínas corporales y, a travésde secuencias metabólicas no proteogénicas,como precursores de otras sustancias nitrogena-das no proteicas, como hormonas peptídicas,neurotransmisores, ácidos nucleicos, glutatión ocreatina. Además, los aminoácidos pueden sufriruna desaminación y su esqueleto carbonado serutilizado en diferentes vías metabólicas energéti-cas, bien directamente como sustrato energéticoo indirectamente a través de la neoglucogénesis.

En consecuencia, es importante el conoci-miento tanto del metabolismo proteico como dela calidad de las propias proteínas, así como delas consecuencias derivadas en el soporte nutri-cional, por una parte a nivel global, con lo quesupone la malnutrición proteica, y por otra a ni-vel específico mediante el análisis de los princi-pales aminoácidos que intervienen en todo elproceso.

METABOLISMO DE LAS PROTEÍNASEntendemos por metabolismo proteico el

conjunto de las transformaciones químicas quesufren los nutrientes en el organismo, una vezsuperados los procesos de digestión y absorción,y que produce reacciones que se utilizan sobretodo para obtener energía (catabolismo) o paraformar biomoléculas de novo a partir de esaenergía (anabolismo)2.

El mantenimiento de las reservas de proteínacorporal en un nivel adecuado forma parte de lahomeostasis proteica, ya que no son metabóli-camente inertes, sino que se encuentran en es-tado permanente de desmembración y recons-trucción, constituyendo lo que se conoce comoremplazo o recambio proteico, indicativo deque la proteína orgánica se encuentra en unequilibrio dinámico que contribuye a la citadahomeostasis3.

La síntesis y degradación proteica y la oxida-ción de los aminoácidos, están estrechamenteregulados para preservar la masa magra corporaldel individuo. Así, el recambio proteico puedeconsiderarse como la suma de ambas: una ma-yor síntesis, que indica un estado anabólico conaumento de masa magra; y una mayor degrada-ción, un estado catabólico con reducción demasa magra.

Nutrientes específicos: hacia una nutrición clínica individualizada2


En la práctica, las proteínas corporales sufrenun proceso continuo de síntesis y degradaciónen todos los tejidos. Sin embargo, la velocidaddel recambio proteico endógeno puede ser muyvariable y su vida media puede oscilar desdeunas pocas horas (alguna proteína hepática) hastaun año (colágeno del tejido conectivo), aunquela vida media de una proteína concreta en losdiferentes órganos es generalmente similar. Dife-rentes factores influyen en este recambio, comoedad, envejecimiento, estado nutricional, ejer-cicio, crecimiento, composición corporal (masamagra, masa grasa) e hipercatabolismo secunda-rio a la enfermedad. Es posible evaluar la tasa derecambio proteico mediante técnicas isotópicascomo con 15N-glicina, midiendo en orina los dosproductos finales de la oxidación proteica, 15N-urea y 15N-amonio y gracias a un sencillo mode-lo3 calcular el flujo y la tasa media de síntesis ydegradación proteica.

La magnitud de la síntesis proteica diaria en eladulto, es 3-4 veces mayor que la ingesta pro-teica, lo que es indicativo de un eficiente reci-claje de aminoácidos desde la reserva de amino-ácidos libres, proceso que está estrechamenteregulado4. En este sentido, los AA derivados de lahidrólisis de las proteínas se transforman en unaactiva reserva intracelular, aunque no deja de ser

una reserva metabólica de tamaño limitado, pu-diendo seguir tres caminos principales (Fig. 1):

– Pueden ser utilizados para la síntesis denuevas proteínas endógenas y otras sustan-cias nitrogenadas biológicas.

– Pueden ser oxidados por el organismo conla producción de urea, amonio y CO2

– Pueden transformarse en otros compues-tos, por ejemplo, a través de la gluconeo-génesis.

Debe resaltarse que las proteínas no se alma-cenan como tales en los tejidos corporales,cuando se aumenta el aporte exógeno, sino queel excedente de AA es oxidado y se utiliza comosustrato energético, a diferencia de la glucosa ylos ácidos grasos que son almacenados en hí-gado, músculo y tejido adiposo. En contraposi-ción, se constata que aumentando el ejercicio fí-sico, particularmente de fuerza y resistencia,puede conseguirse un aumento de la reservaproteica en el músculo esquelético.

El hígado produce urea, en el llamado ciclode la urea, como producto final del metabo-lismo de las proteínas, eliminándose por orinacon una relación directa, a mayor aporte pro-teico mayor eliminación de urea5. Pero también,

Capítulo 1. Proteínas 3

Proteína endógena

Cambio de necesidades(Ejercicio, enfermedad,

crecimiento)

Reserva deAA libres

ProteínaExógena

Eliminación(Heces, proteína

no absorbida)

Transformación(NeoglucogénesisSíntesis de AANE)

DigestiónAbsorción

Alimentos

Degradación Síntesis

Oxidación (CO2 + H2O)Excreción (urea+amonio)

Figura 1. Mecanismos de recambio proteico. AA: aminoácidos; AANE: aminoácidos no esenciales.


a mayor hipercatabolismo proteico, mayor eli-minación de urea. De esta forma, la urea juegaun importante papel en el metabolismo de loscompuestos nitrogenados, siendo la sustanciaque contiene la mayor cuantía de nitrógeno (al-rededor del 85% del total) en la orina, estandoel resto en el amonio y la creatinina. Un aporteproteico excesivo (2-3 g/kg/d) incrementa deforma modesta el nitrógeno ureico plasmático,pero en cuantía importante, la excreción total deurea urinaria. La síntesis de urea requiere ener-gía aunque, sin embargo, para la ureagénesis serequiere menos del 20% de la energía derivadadel metabolismo de los aminoácidos, lo que ex-plica parcialmente el elevado efecto termogé-nico de la ingesta proteica6.

La neoglucogénesis es una fuente alternativade glucosa cuando los aportes de hidratos de car-bono, tanto endógenos como exógenos, son es-casos. Desde un punto de vista bioquímico, lasecuencia metabólica de la neoglucogénesis noes simplemente el reverso de la secuencia glico-lítica, sino que más bien las condiciones fisioló-gicas que estimulan la neoglucogénesis tambiéninhiben simultáneamente la glicólisis, y vice-versa, indicativo de que ambas secuencias meta-bólicas se controlan de forma recíproca. Sin em-bargo, aunque la glicólisis se produce de forma

general, la neoglucogénesis se confina en el hí-gado y el riñón. La hormona clave que regula latransformación metabólica de los aminoácidosen glucosa, en hígado y riñón, es el glucagónque, entre otras funciones, realiza su efecto en laestimulación de la ureagénesis hepática, indu-ciendo una pérdida moderada de nitrógeno.

El proceso de la neoglucogénesis conduce auna movilización del tejido muscular para laproducción de glucosa, aunque otros sustratosestán involucrados en este proceso, como el gli-cerol y el lactato (Fig. 2). El costo energético deeste proceso es materia de debate. Se ha consta-tado7 que el aporte de una dieta hiperproteica,libre de hidratos de carbono, incrementa la neo-glucogénesis, lo que puede explicar el 42% delaumento en el gasto energético en el proceso. Elcosto energético de la neoglucogénesis se es-tima alrededor del 33% del valor energético dela glucosa producida, lo que realza la compleji-dad de la interacción metabólica proteína-ener-gía, incluyendo niveles moleculares y celulares,y que cualquier cambio en el aporte energéticopuede conllevar un cambio en la utilizaciónproteica neta, cuya magnitud dependerá tantodel porcentaje de desviación respecto de los re-querimientos, como de la situación basal y es-tado nutricional del sujeto.


Proteínas

Aminoácidosexógenos

Orina

Glucosa

Neoglucogénesis

Oxidación

UreagénesisUrea, CO2, H2OAminoácidos

Figura 2. Ureagénesis, neoglucogénesis y oxidación de aminoácidos en el hígado.


CALIDAD PROTEICAUn aspecto importante a tener en cuenta es

la calidad de la proteína nutricional, lo que serelaciona con la capacidad de las variadas fuen-tes proteicas en alcanzar las diferentes funcionesasociadas con el suministro al organismo de ni-trógeno y aminoácidos.

En la práctica, existen diferentes marcadores ypropuestas para evaluar la calidad nutricional delos alimentos en general y de las diferentes proteí-nas dietéticas en particular8. Un primer grupo serelaciona con la retención y balance nitrogenadoe incluye la utilización proteica neta, la eficiencianitrogenada o la concentración de aminoácidosindispensables. Otro grupo se relaciona con larespuesta funcional y metabólica a la ingesta pro-teica e incluye el análisis del metabolismo especí-fico de tejidos diana, como el músculo o el huesoo la respuesta específica de ciertas hormonas,como insulina. Estos marcadores intentan explicarlas diferentes y específicas funciones metabólicasde nitrógeno y aminoácidos, relacionadas tantocon las secuencias metabólicas proteogénicascomo con las no proteogénicas.

Fuente proteica y aminoácidosindispensables

El valor nutricional de las proteínas dietéticasse relaciona con su capacidad para proporcionarlos requerimientos de nitrógeno y aminoácidosindispensables para compensar, en un balanceadecuado, las pérdidas diarias de nitrógeno,

para el mantenimiento de los tejidos y para lasíntesis de sustancias nitrogenadas no proteicas.En consecuencia, el contenido y utilización delos aminoácidos dietéticos indispensables seconsidera como un valioso criterio para la eva-luación de la proteína y de la fuente proteica ysu capacidad para satisfacer los requerimientosde aminoácidos.

Los requerimientos proteicos del adulto sehan definido como la menor ingesta proteicaque consigue el equilibrio nitrogenado (balancenitrogenado cero)9. Para un adulto, se encuentraentre 0,66 g/kg/d (mínimo) y 0,85 g/kg/d. Sinembargo, los requerimientos también puedenaplicarse a cada uno de los nueve aminoácidosindispensables y, por tanto, depender de la cali-dad proteica y su contenido en aminoácidos.Las diferentes fuentes proteicas no solo debencumplir el aspecto cuantitativo sino también elcualitativo.

El patrón de aminoácidos de referencia (mg/gde proteína) se calcula, para cada grupo deedad, dividiendo los requerimientos para cadaaminoácido (mg/kg/d) por los requerimientosmedios de aporte proteico (g/kg/d) (Tabla I).

Este patrón de aminoácidos indispensables seutiliza en la evaluación de la calidad proteica deacuerdo con la propuesta del Protein Digestibi-lity Corrected Amino Acid Score (PDCAAS)8.Consecuentemente, la composición en aminoá-cidos indispensables de las diferentes fuentesproteicas se compara con el patrón de referen-cia, para cada uno de los aminoácidos, asu-miendo que este aporta los requerimientos ajus-


TABLA I Requerimientos de aminoácidos (mg/g de proteína)Aminoácidos Adulto11-18 años1-10 años< 1 año

Histidina 20 18-16 16 15

Isoleucina 32 31 30 30

Leucina 66 63-61 60 59

Lisina 57 52-48 48-47 45

Metionina+cisteína 28 26-24 23 22

Fenilalanina+tirosina 52 46-41 41-40 30

Treonina 31 27-25 25-24 23

Triptófano 8,5 7,4-6,6 6,5-6,3 6

Valina 43 42-40 40 39



tados en función de la edad. Hay que resaltarque el PDCAAS corrige el contenido en amino-ácido en función de la digestibilidad de la pro-teína, de tal forma que si es < 1 indica que,como mínimo en un aminoácido, es una prote-ína restrictiva o limitante, mientras que si es ≥ 1indica que no hay ningún tipo de limitación y setrata de una proteína completa

La digestibilidad de la proteína es relativa-mente alta en el adulto (Tabla II), entre el 85%(maíz) y el 97% (huevo). Las proteínas de origenanimal no tienen aminoácidos indispensables li-mitantes, mientras que las de origen vegetal laposeen en menor o mayor grado. Se puede decirasí que el valor cualitativo proteico es superioren las de origen animal (carne, leche, huevo)respecto de las de origen leguminoso (soja) y es-tas respecto de las de origen cereal (arroz, trigo,maíz), si bien es cierto que la proteína de sojatiene un PDCAAS próximo a uno.

Fuente proteica y eficienciaen la utilización nitrogenada

La eficiencia nutricional de una proteínapuede ser determinada por la cantidad de nitró-geno proteico que es absorbido y retenido por elorganismo y que es capaz de balancear positiva-mente sus pérdidas diarias, tanto en la salud,como en estados fisiológicos especiales (emba-razo, lactancia), como en la enfermedad. La uti-lización proteica neta (UPN) es el porcentaje denitrogenado ingerido que es retenido por el orga-nismo. Sin embargo, su valor podrá ser real o

solo aproximado dependiendo del método utili-zado para su evaluación, lo que es importantepara determinar precisamente la eficiencia delaporte proteico y la calidad de la fuente proteica.

La medición de las pérdidas intestinales ourinarias, mediante fórmulas o derivadas deecuaciones de regresión lineal, que relacionanla retención del nitrógeno ingerido con diferen-tes niveles de ingesta proteica, son solo métodosaproximativos. Directamente, se ha determi-nado utilizando aminoácidos o proteínas dieté-ticas marcadas10. Sabemos que la fase pospran-dial es crítica para la utilización de la proteína,ya que la retención inmediata del nitrógeno pro-teico representa una fidedigna aproximaciónpara la evaluación de la eficiencia proteica. Enesta fase, la utilización real del nitrógeno pro-teico se ha medido usando proteína 15N-mar-cada o infusión de leucina 13C-marcada. Un va-lor medio de UPN del 70% puede considerarsecomo recomendable en sujetos sanos, pero quepuede modificarse por diferentes factores comola propia dieta, condiciones fisiológicas especia-les o la enfermedad. En el adulto sano, los valo-res posprandiales de utilización proteica oscilandel 75%-93% para proteínas de alta calidad ovalor biológico, como la leche y 63%-66% paraproteínas con más bajo valor biológico como eltrigo. Estos valores se correlacionan directa-mente con el PDCAAS, particularmente cuandose compara la proteína de origen lácteo con laproteína de origen leguminoso.

La calidad proteica y su eficiencia afecta a ladistribución y a la utilización metabólica de los

TABLA II Valores de digestibilidad y PDCAAS de fuentes proteicas en adultosAA limitantesPDCAAS (%)Digestibilidad (%)Fuente proteica

Alimentos animalesHuevo 97 130Leche, queso 95 130Proteína sérica 97 130Carne, pescado 94 140 AARR

Alimentos vegetalesSoja 91 99 Metionina+cisteínaArroz 88 55 LisinaTrigo 86 54 LisinaMaiz 85 58 Lisina

PDCAAS: Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score; AA: aminoácidos; AARR: aminoácidos ramificados.


aminoácidos en el territorio esplácnico (intestino,hígado) y en los tejidos periféricos (músculo). Tan-to el perfil de aminoácidos de la proteína comosu cinética de liberación plasmática puedenmodular la captación posprandial esplácnica yperiférica de los aminoácidos11. Aumentando laingesta proteica aumenta su catabolismo esplác-nico y se mantiene prácticamente invariable suanabolismo esplácnico, descendiendo su ana-bolismo periférico. Esta propuesta coincide conel valor cualitativo proteico obtenido con elPDCAAS: superior con las proteínas de origenanimal respecto de las de origen leguminoso yde estas respecto de las de origen cereal.

Ingesta proteica y respuesta tisulary hormonal

Son numerosos los estudios publicados queintentan establecer la relación entre la ingestaproteica ajustada a los requerimientos y su in-fluencia en tejidos como el músculo o el huesoy en la homeostasis de glucosa e insulina. Lacuestión es si un aumento en los aportes de ami-noácidos, en concreto leucina, o proteínas,puede mejorar la masa muscular o la masa ósea.

Sabemos que se requiere un aporte proteicosuficiente para el anabolismo y la síntesis deproteína muscular, su mantenimiento y la mejo-ría de su actividad contráctil. Los aminoácidosson los componentes clave para estimular elanabolismo proteico general, la masa muscularesquelética y el anabolismo muscular neto12.Los aminoácidos de cadena ramificada (AARR),leucina, valina e isoleucina, y particularmentela leucina, se ha constatado que actúan comomarcadores para la síntesis proteica muscular,tanto in vivo como in vitro en modelos anima-les13. Sin embargo, no hay claros resultados deque aportes proteicos por encima de las reco-mendaciones habituales de 0,8-1 g/kg/d, modu-len a largo plazo la masa muscular esqueléticaen adultos sanos no ancianos. Además, en estegrupo de población no atletas, no hay clara evi-dencia de que la suplementación crónica conleucina por encima de los requerimientos habi-tuales (39 mg/kg/d) sea eficiente para potenciarla masa muscular.

En el anciano, diversos estudios concluyenque los requerimientos proteicos pueden ser ma-yores que en el adulto más joven, particular-

mente cuando se asocia con la inactividad, yaque se asume una menor eficiencia en la utiliza-ción proteica. Sin embargo, no existe una claraevidencia de este hecho, ya que también se haconstatado una similitud en los balances de ni-trógeno entre ambos grupos de población14,aunque sí se ha comprobado que la realizaciónde ejercicio aumenta la síntesis proteica muscu-lar por estimulación de la disponibilidad de ami-noácidos y proteínas. Incluso se ha constatadoque, en el anciano, un aumento solamente delos aportes proteicos no provoca cambios enla composición corporal o en la masa magramuscular a no ser que se acompañe de progra-mas de actuación física.

Está generalmente aceptado que una defi-ciencia proteica aumenta el riesgo de fragilidadósea y de fractura, y la densidad mineral ósea secorrelaciona directamente con la ingesta pro-teica, particularmente en grupos de poblaciónespeciales (niños, mujeres premenopáusicas,embarazadas) y ancianos. Sin embargo, siguesiendo controvertido y necesita ser confirmadosi un aumento de los aportes por encima de lasnecesidades básicas, además de la calidad de laproteína administrada, consigue mejorar la den-sidad mineral ósea.

Los aportes proteicos y la calidad de la pro-teína influyen en la secreción y sensibilidad a lainsulina en el adulto. Las dietas hiperproteicaspueden acompañarse de la estimulación pancre-ática, con producción de glucagón e insulina,elevado recambio del glucógeno y estimulaciónde la gluconeogénesis. Así, la ingesta proteica secorrelacionaría con la respuesta insulínica a laglucosa como resultado de su estímulo secreto-rio15. Sin embargo, no todas las investigacionesal respecto coinciden en ese planteamiento,habiéndose obtenido resultados contradictoriosen cuanto a la sensibilidad periférica a la insulina,constatándose que con aportes hiperproteicospero normocalóricos o, incluso, hipocalóricos,se consigue una mejor respuesta respecto a lasensibilidad a la insulina y a la tolerancia glucé-mica, con independencia de la posible pérdidade peso16.

MALNUTRICIÓN PROTEICAAunque en la práctica es difícil separar la

malnutrición proteica de la malnutrición caló-



rica o de la malnutrición calórico-proteica y, dehecho, en la mayor parte de los casos están am-bas presentes en mayor o menor grado, se con-sidera que en ciertas patologías el peso de lamalnutrición proteica es el que marca la evolu-ción clínica a corto o medio plazo. En este sen-tido, son suficientemente paradigmáticas las quetienen su origen en la sarcopenia y en el hiper-metabolismo de estrés.

SarcopeniaEl envejecimiento se asocia con diferentes

cambios fisiológicos y metabólicos que puedencontribuir a alterar los requerimientos proteicosen el anciano. Uno de los más significativos esla disminución de la proteína corporal, que semanifiesta como un descenso de la masa magracorporal a expensas de una disminución de lamasa muscular esquelética y de la potencia yfuerza muscular. Este hecho se conoce comosarcopenia, término acuñado en 1989 por Ro-senberg.

La sarcopenia aumenta el riesgo de dependen-cia y conduce a una disminución de la reservade órganos y sistemas que los hacen más vulne-rables a cualquier agresión externa. Se consideraque una pérdida del 30% limita el funcionamien-to normal de un órgano, pudiendo llegar a su fallototal cuando alcanza el 70%. La pérdida fisioló-gica a partir de los 45 años se establece en un12%-15% por cada década hasta los 80 añosy la prevalencia en un 50% en los mayores de80 años17. Sin embargo, la cuantificación de lapérdida de masa muscular es con frecuencia con-flictiva, ya que los métodos más exactos, comola resonancia o la tomografía tienen un coste ele-vado, por lo que en la clínica se utilizan comoalternativas la radiometría de absorción dual(DEXA) que valora el contenido mineral, la masagrasa y masa magra del organismo, y la bioimpe-dancia, basada en la medición de la conductivi-dad tisular.

En la fisiopatología de la sarcopenia18 se im-plican factores relacionados con el sistema ner-vioso central (SNC), el músculo, sistema endo-crino-hormonal, el propio estilo de vida y laactividad física, así como una inadecuada in-gesta que puede contribuir a agravar la pérdidade masa magra corporal19. Respecto del SNC,existe una progresiva pérdida de motoneuronas

alfa de la médula espinal a lo largo de la vida, loque disminuye la eficiencia de las unidades mo-toras con la correspondiente disminución de lapotencia muscular, efecto que se puede com-pensar parcialmente con el ejercicio físico. Si-multáneamente, disminuye la masa muscular20,por disminución de las miofibrillas de miosina,lo que conlleva la afectación de la calidad con-tráctil del músculo, así como los niveles de hor-monas anabolizantes (GH, testosterona, estróge-nos) que unido al sedentarismo propio delanciano, hace que disminuyan los efectos trófi-cos sobre el músculo y conduzca a atrofiamuscular y sarcopenia.

Son numerosos los esfuerzos realizados parael tratamiento de esta entidad. Con independen-cia de los enfoques orientados a la administra-ción de testosterona, anabolizantes, estrógenos,HGH o ejercicio físico, una de las dianas tera-péuticas es la suplementación proteica.

Lo primero que se intenta dilucidar es lafuente proteica óptima. Sabemos que hay unamenor inhibición del catabolismo proteico en elestado posabsortivo con una fuente proteica ve-getal, respecto de una animal, lo que provocauna menor síntesis proteica. Además, la veloci-dad en la digestión y absorción del complejoproteína/aminoácido aumenta la eficiencia pro-teica, por eso, la proteína del suero, de absor-ción rápida, es más eficiente que la caseína, deabsorción lenta21.

La respuesta anabólica del músculo esquelé-tico está favorecida, además de por la ingestaproteica y la acción insulínica, por la actividadfísica. Hay suficiente evidencia de que, el ejer-cicio físico contra resistencia, aumenta la tasa desíntesis proteica muscular, e induce la hipertro-fia muscular incluso en el anciano, contribu-yendo al mantenimiento de la masa y la funciónmuscular.

Diferentes investigaciones se han centrado enla modificación de los aportes proteicos, tantodesde el punto de vista cuantitativo como cuali-tativo. Parece que las recomendaciones actualesde 0,8 g/kg/d son manifiestamente insuficientespara el mantenimiento de la masa muscular enel anciano, sugiriéndose que aportes discreta-mente mayores, alrededor de 0,9-1,2 g/kg/dpueden ser más efectivos, aunque no se conocecon exactitud la cuantía más recomendable,tanto si se asocia ejercicio como si no se hace.



Desde el punto de vista cualitativo, se hanrealizado estudios con modificaciones de ladieta mediante la suplementación con aminoá-cidos o derivados como glutamina, creatina yaminoácidos esenciales (AAEE). Se ha consta-tado que en el anciano, la síntesis de proteínamuscular es menos sensible a la adición de pe-queñas cantidades de AAEE (7,5 g) que en el jo-ven, mientras que dosis más elevadas (15-25 g)son capaces de estimular la síntesis proteicamuscular de forma similar al joven22. Sabemosque los aminoácidos de cadena ramificada(AARR), particularmente la leucina23, interfierenen los mecanismos serotoninérgicos cerebrales,con lo que en ese sentido podrían tener algúnpapel anticatabólico, favoreciendo la síntesisproteica. En ancianos, se ha conseguido unaumento de la masa magra libre de grasa con laadministración de un metabolito activo de laleucina, el beta-hidroxi-beta-metilbutirato cál-cico (HMB), asociado a vitamina D, aunque noestá claro si ese aumento en masa magra seacompaña siempre de un aumento significativoen la función de diversos grupos musculares.

Hipermetabolismo de estrésSabemos que la proteína se almacena en el

tejido visceral y en el músculo, principalmentemúsculo esquelético, constituyendo la masa ma-gra corporal o masa libre de grasa, siendo su dis-minución un importante marcador de malnutri-ción proteica, lo que se asocia con numerosascomplicaciones. Mediante técnicas isotópicasde activación de neutrones, se ha comprobadoun descenso de la masa proteica corporal totalen los pacientes graves con estrés metabólico24.En la sepsis y el trauma graves, la pérdida pro-teica se produce a expensas de la masa magraesquelética en un 65%-70% en los primeros10-15 días respectivamente y solo ulterior-mente se afecta de forma prioritaria la proteínavisceral. Este comportamiento se ha constatadotambién en otros tipos de pacientes con estrésmetabólico, poniendo de reflejo el descensode la masa proteica durante la enfermedadgrave, que además es difícil de compensar conel soporte nutricional especializado. En estas si-tuaciones de agresión, la excreción nitrogenadaurinaria aumenta, en cuantías que pueden irdesde los 18-20 g/d en la sepsis hasta los cerca

de 30-50 g/d en el politraumatismo grave o en elquemado.

Durante la enfermedad grave hay pues unaumento del catabolismo proteico entre el 25%-125% y, en menor grado, un aumento en la sín-tesis proteica entre el 16%-47% (proteínas defase aguda, reparación de las heridas, respuestainmune etc…) lo que conduce a un balance ni-trogenado negativo y a una inhibición de la cap-tación de aminoácidos por el músculo, juntocon un aumento en el flujo de aminoácidosdesde la periferia al hígado. En la agresión, el50% del nitrógeno de los AA liberados por elmúsculo están suministrados por la glutamina yla alanina, con participación de los aminoácidosramificados (AARR)25. La acelerada pérdida pro-teica resultante se asocia con una complejainteracción neuronal, inflamatoria y hormonal,principalmente en músculo esquelético, y su-pone la activación de la secuencia metabólicadel sistema proteolítico ubiquitina-proteasoma5.

Con frecuencia, en la mayoría de los estudiosse prioriza el balance energético sobre el impactodel aporte proteico en la proteína corporal total.Clásicamente, se ha constatado que, a igualdadde administración calórica, los aportes de cuan-tías progresivamente creciente de proteínas noconsiguen un beneficio lineal en la eficiencianitrogenada, consiguiéndose el efecto óptimo conaportes de alrededor de 1,5 g/kg/día26. Asimismo,al contrario de lo que sucede en el individuo sano,la infusión de aminoácidos a 0,2 g de N2/kg/d(1,25 g de proteínas/kg/d) en el paciente grave noes capaz de incrementar las concentraciones arte-riales y revertir el flujo de aminoácidos desde elmúsculo esquelético al hígado27. En sentido con-trario, el suministro de elevadas cantidades deproteínas, por encima de 2,5 g/kg/día, conducea un aumento en la oxidación de los aminoácidosy la formación de urea, lo que puede ser contra-producente para mantener una adecuada funciónrenal en el paciente grave sin hemoperfusiónveno-venosa continua.

El papel esencial del soporte nutricional en laenfermedad grave o crítica es proteger el volu-men y la función de la masa magra corporal,mejorar la evolución (morbimortalidad) y la es-tancia, así como proporcionar nutrientes ade-cuados que prevengan de la desnutrición caló-rico-proteica y de sus efectos negativos. Aunqueel aporte proteico adecuado en el paciente hi-




permetabólico sigue siendo motivo de debate,se establece que en líneas generales debe estarentre 1,2-1,5 g/kg/d, con un aporte calórico totalde 20-25 kcal/kg/d que en la fase de estabiliza-ción (a partir del 5.° día) puede aumentarse a25-30 kcal/kg/d28-30, tanto con nutrición enteralcomo con nutrición parenteral.

Un caso especial es el paciente obeso crítico.Se ha comprobado que dichos pacientes, comorespuesta al estrés metabólico, tienen igual riesgode depleción nutricional que el paciente noobeso, pudiendo desarrollar una malnutriciónenergético-proteica, con una acelerada degrada-ción de masa muscular31. El primer objetivo delsoporte nutricional en estos pacientes debe serminimizar la pérdida de masa magra y realizaruna evaluación adecuada del gasto energético.La evidencia actual sugiere que la nutrición hipo-calórica puede mejorar los resultados, en partedebido a una menor tasa de complicaciones in-fecciosas y a un mejor control de la hipergluce-mia, junto con un aumento del aporte proteicopara evitar la rápida pérdida de masa magra, porlo que la nutrición hipocalórica e hiperproteica,tanto enteral como parenteral, debe ser la prác-tica estándar en el soporte nutricional del pa-ciente obeso crítico si no hay contraindicacionespara ello. Las recomendaciones generalmente ad-mitidas se centran en no exceder el 60%-70% delos requerimientos o administrar 11-14 kcal/pesoactual/día o 22-25 kcal/kg peso ideal/día, con2-2,5 g/kg peso ideal/día de proteínas.

Como veremos posteriormente con más deta-lle, en algunas patologías está indicada la farma-conutrición con aminoácidos y compuestos ni-trogenados como glutamina, arginina, taurina,nucleótidos, etc., cambiando el simple conceptode soporte nutricional por el de soporte nutro-metabólico32, con especial atención al aporteproteico, no solo cuantitativo sino también cua-litativo, aunque no está claro si sus posibles be-

neficios se producen a través de su impacto enla proteína corporal total y en su recambio o através de otros mecanismos de tipo inmunoló-gico y hormonal.

AMINOÁCIDOS Y COMPUESTOSNITROGENADOS EN EL SOPORTENUTRICIONAL

GlutaminaLa glutamina es el aminoácido libre más

abundante del organismo, tanto intracelularcomo extracelular. Posee un gradiente intracelu-lar 30:1 respecto al plasma y representa el 50%del total de los aminoácidos del organismo. Esun aminoácido condicionalmente esencial por-que, aunque puede ser sintetizado por la mayo-ría de las células del organismo, en situacionesde estrés como la sepsis, cirugía mayor o gran-des quemados, la producción endógena no cu-bre las necesidades y se debe realizar un aporteextrínseco. En las situaciones previamente cita-das, puede llegar a disminuir hasta un 50% y seasocia con un aumento de la mortalidad33.

En su estructura presenta dos cadenas nitro-genadas constituidas por un grupo amino y otroamido, que lo convierten en un importante da-dor de nitrógeno en el organismo. En su metabo-lismo intervienen dos enzimas: la glutamino-sin-tetasa y la glutaminasa. La primera de ellas seencarga de la síntesis a partir de glutamato yamonio, mientras que la glutaminasa se encargade regular la degradación de la glutamina,dando lugar a sus precursores: glutamato y amo-nio (Fig. 3).

Tanto la glutamino-sintetasa como la gluta-minasa se encuentran presentes en casi todaslas células del organismo pero, dependiendoque predomine una u otra, los tejidos son pro-ductores o consumidores de glutamina. La glu-

Glutamina + ADP + Pi + H+

Glutamato + NH4+glutaminasaGlutamina + H2O

Glutamato + NH4+ + ATP glutamino-sintetasa

Figura 3. Metabolismo de la glutamina. NH4+: ión amonio; ATP: adenosin trifosfato; ADP: adenosin difosfato;

H2O: agua; H+: ión hidrógeno; Pi: fosfato iónico.


tamino-sintetasa predomina principalmente enel músculo esquelético y la glutaminasa lo haceen el hígado. Por ello, la principal fuente de glu-tamina se encuentra en el músculo esquelético,aunque el pulmón y el cerebro también contri-buyen a su producción. Desde estos tejidos esliberada a la sangre y transportada a los diferen-tes órganos y tejidos.

En condiciones normales, la glutamina escaptada principalmente por el intestino (tantopor la mucosa como por el tejido linfoide aso-ciado) y, en menor medida, por otros órganoscomo el riñón, el hígado y las células del sis-tema inmunitario.

En diferentes situaciones clínicas, se produceuna modificación del flujo normal de glutaminaentre órganos y sistemas. Por ejemplo, en situa-ciones de enfermedad grave o infecciones, el hí-gado se convierte en el principal receptor, a costadel intestino, y el riñón se convierte en liberadorde glutamina, junto con el músculo esquelético yel pulmón. En otras situaciones, como el ejercicioextenuante, el estrés quirúrgico o con la adminis-tración de corticoides, se produce un aumento enla captación de glutamina por el intestino.

La glutamina participa en gran cantidad deprocesos relacionados con el metabolismo inter-mediario por lo que posee múltiples funcionesmetabólicas. Entre las más relevantes, se en-cuentran:

1. Transportador de nitrógeno entre órganosy tejidos. Permite la síntesis de nucleóti-dos, por ser precursor de las bases puríni-cas y pirimidínicas, y de otros aminoáci-dos como la alanina, el aspartato y losamino azúcares. Además, participa en lasíntesis de ácidos grasos y proteínas.

2. Interviene en el mantenimiento del equili-brio ácido-base en el riñón al ser un sus-trato en la formación de amonio.

3. Es la fuente de energía primordial paramultitud de células y tejidos de rápidamultiplicación, como las células del epi-telio intestinal y del sistema inmunitario,así como para las células cardiacas34.

4. Interviene en la gluconeogénesis, tanto he-pática como renal, donde puede actuarcomo sustrato precursor de la misma ycomo regulador de la expresión y actividadde la enzima clave de la gluconeogénesis34.

5. Interviene en procesos de antioxidación,por ser precursor del glutatión, que actúacomo el más importante regulador del po-tencial redox celular.

6. Es precursora de los neurotransmisoresmás importantes del sistema nervioso cen-tral, como el glutamato (neuroexcitador) yel ácido gammahidroxibutírico (neuroin-hibidor).

7. Está relacionada con la prevención de la re-sistencia a la insulina en situaciones de es-trés, lo que favorece un mejor control de losniveles de insulina y glucosa plasmáticos35.

La glutamina ha sido ampliamente estudiadaen el paciente grave o crítico, donde se han pro-puesto cuatro mecanismos principales de ac-ción a través de los cuales se intentan explicarlos efectos beneficiosos con su administración36

(Tabla III).

1. Protección tisular. Se consigue medianteel aumento de las proteínas del shock tér-mico o HSP (heat shock protein), previ-niendo la disfunción de la barrera intesti-nal y la apoptosis celular. Las proteínas delshock térmico o HSP, expresadas por losleucocitos, son esenciales para la supervi-vencia celular en situaciones de estrés. Enestudios realizados en humanos37, se haobservado que la administración de gluta-mina mejora la expresión de las HSP y lamorbi-mortalidad.

1. En lo que se refiere a la prevención de ladisfunción de la barrera intestinal, se hademostrado que la administración de glu-tamina, tanto parenteral como enteral,puede prevenir y mejorar el aumento de lapermeabilidad intestinal, en pacientes so-metidos a cirugía mayor abdominal o ex-puestos a quemaduras graves.

1. La apoptosis celular se favorece, a la larga,con la deprivación de la glutamina; por elcontrario, unos niveles adecuados de glu-tamina, facilitan la activación de las víasadaptativas de respuesta al estrés, favore-ciendo así la supervivencia celular. La ma-yor parte de estos efectos se han observadoin vitro, por lo que son necesarios más es-tudios para determinar el papel de la glu-tamina en la apoptosis celular in vivo.



2. Regulación inmune/inflamatoria. Los me-canismos principales son la atenuación dediferentes vías de inflamación como la delfactor nuclear-κB y las relacionadas con laliberación de citoquinas proinflamatorias.Pero además, actúa en otras vías de la in-flamación como la de las MAPK, de las si-glas en inglés Mitogen-activated proteinkinases o protein-quinasas activadas pormitógenos, que intervienen en la génesisde la respuesta inflamatoria.

1. A nivel intestinal también se ha observadoque la glutamina induce al PPAR-γ (de lassiglas en inglés Peroxisoma proliferator-ac-tivated receptor o receptor del prolifera-dor activado del peroxisoma), que se con-sidera como un regulador endógeno de lainflamación intestinal en situaciones de is-quemia/reperfusión. El PPAR-γ tiene unefecto protector por el control que ejercesobre la expresión de genes relacionadoscon la inflamación y en concreto con lainhibición de vías proinflamatorias comoel FN-κB36.

3. Preservación de las funciones metabólicastisulares en el estrés. La glutamina tiene lacapacidad de mejorar el control glucémicomediante diferentes mecanismos34,35: dis-minución de la resistencia por parte de lostejidos periféricos a la acción de la insu-lina; mejor utilización de la glucosa y desu producción hepática; aumento de insu-lina a través de productos de su metabo-lismo, glutamato y glutatión, que actúan

como estimulantes de la secreción de in-sulina en las células beta del páncreas; es-timulación de la gluconeogénesis intesti-nal; y por su efecto sobre el metabolismolipídico, inhibición de la oxidación de losácidos grasos y la lipólisis y, con ello, laatenuación de la resistencia a la insulinagenerada por estos.

4. Antioxidante/atenuación de la expresiónde la iNOS. El efecto antioxidante de laglutamina se consigue principalmente através de una disminución de la síntesis deóxido nítrico, por inactivación de la en-zima óxido nítrico sintetasa inducible(iNOS) y con el aumento de los niveles deglutatión que es un potente antioxidantecelular.

La glutamina en una solución acuosa, en suforma libre o nativa, es muy inestable y tienemuy baja solubilidad en agua por lo que, parauna adecuada administración, se debe utilizaren forma de dipéptidos: L-alanil-glutamina(Ala-Gln) y L-glicil-glutamina (Gly-Gln). Ambosdipéptidos son muy solubles y estables con laesterilización por calor, lo que permite unaprolongada conservación. Además, se hidroli-zan fácilmente tanto intra como extracelular-mente y permiten la utilización de glutaminalibre casi al 100%.

Con la administración intravenosa, la distribu-ción es uniforme por todo el organismo, aumen-tando los niveles plasmáticos de forma casi inme-diata, siendo utilizable por todas las células del


TABLA III Mecanismos de acción de la glutamina en el paciente críticoProtección tisular Mejoría en la expresión de las HSP

Atenuación de la disfunción de la barrera GIReducción de la apoptosis celular

Regulación inmune/inflamatoria Disminución en la liberación de citoquinasAtenuación en la activación de la kinasa delfactor nuclear κB inducida por el estrés

Preservación de las funciones metabólicas Mantenimiento de los niveles de ATP pos tisulares en el estrés sepsis o isquemia/reperfusión

Antioxidante/atenuación de la expresión Mejoría en los niveles de GSH posagresiónde la iNOS Atenuación de la activación de iNOS tras sepsis

e isquemia/reperfusión

HSP: Heat Shock Proteins; GI: gastrointestinal; FN: factor nuclear; iNOS: óxido nítrico sintetasa inducida; GSH: glu-tatión en forma reducida.


organismo, incluidas las intestinales. Adminis-trada vía enteral, se absorbe de forma casi inme-diata en la parte superior del intestino delgado y,alrededor del 50% de la cantidad administrada,será utilizada por el sistema esplácnico, inclu-yendo al intestino (tanto enterocitos como el sis-tema inmunológico asociado) y al hígado. Tam-bién se ha observado que, dependiendo de la víade administración (enteral o parenteral), se pro-duce una respuesta diferente en los niveles plas-máticos de otros aminoácidos como la citrulina yla arginina. Así, con la administración enteral, losniveles de citrulina son mayores y por tanto la sín-tesis de arginina a nivel renal. Además, el intes-tino tiene mayor preferencia por la glutamina ad-ministrada por la vía enteral.

La dosis se establecerá en función de la pato-logía existente y de la vía de administración quese vaya a utilizar. En el paciente grave/crítico ge-neral y en el politraumatizado en particular, ladosis parenteral recomendada, se encuentra en-tre 0,3-0,5 g/kg/día o 30-50 g/día28,30,38 durante,al menos, cinco días. Asimismo, se recomiendasu utilización precoz y dosis mayores cuando seadministra vía enteral (0,4-0,6 g/kg/día) debidoal importante metabolismo esplácnico existente.

En los diferentes estudios que utilizan suple-mentación con glutamina, se ha demostrado unabuena tolerancia, incluso a dosis elevadas (0,75g/kg/día) y no se han notificado efectos adversoso negativos atribuibles a su administración.

Las principales controversias en cuanto a suuso se establecen principalmente en tres casos:

1. Insuficiencia hepática aguda: estos pacien-tes parece que son más sensibles a la ad-ministración de glutamina, ya que la suple-mentación puede llevar al incremento delglutamato y la amoniemia, con riesgo aso-ciado de encefalopatía hepática. Aunquela toxicidad en este grupo de pacientes noha sido claramente demostrada, parece ra-zonable evitar su utilización hasta tenermás información al respecto, sobre todocuando ya existe encefalopatía hepática.

2. Insuficiencia renal: no existen claras con-traindicaciones para su utilización enaquellos casos que estén sometidos a diá-lisis o técnicas de depuración extrarrenalcontinua, debiendo incluso aumentar losaportes hasta 35-40 g/día, por las pérdi-

das de proteínas que se producen en lasmismas.

3. Traumatismo craneoencefálico: la princi-pal preocupación en estos casos es laposible elevación del glutamato cerebral,que es un neurotransmisor excitador.Existen estudios en los que se pone enevidencia que la elevación de los nivelesplasmáticos de glutamina, derivados deuna aportación exógena, no están asocia-dos a un aumento de la concentraciónintersticial de glutamato en la zona afec-tada, monitorizado con microdiálisiscerebral. Incluso, no se altera la salida deglutamina cerebral39. Así pues, no se debeconsiderar como una contraindicaciónpara su uso en este tipo de pacientes, aun-que se necesitan más estudios para valo-rar la eficacia de su suplementación.

Aunque quedan cuestiones por esclarecer,como la dosis y la vía de administración másadecuada, existe suficiente información para re-comendar su utilización en determinados gru-pos de pacientes. A pesar de que la dosis a ad-ministrar varía dependiendo de la patología, engeneral, se recomienda una media de entre 20 a30 g de glutamina /día, un inicio precoz de lamisma y durante, al menos, cinco días.

1. Posquirúrgicos: se indica la suplementa-ción parenteral con glutamina40 en estegrupo de pacientes, ya que se ha demos-trado que su administración en el posope-ratorio de cirugía mayor, principalmenteabdominal y electiva, disminuye las com-plicaciones infecciosas38,41, la estanciahospitalaria37,38,41 y mejora el balance ni-trogenado41. La suplementación con glu-tamina enteral también se indica en aque-llos pacientes oncológicos que vayan asometerse a cirugía mayor abdominal o decuello, tanto en la fase precirugía como enlos 5-7 días posteriores a la misma42.

2. Quemados críticos: en un estudio pros-pectivo y aleatorizado en pacientes querecibían nutrición enteral, la administra-ción de suplementos de glutamina vía pa-renteral mejoraba el estado nutricional,reducía la respuesta inflamatoria y la inci-dencia de bacteriemia por bacilos gram-



negativos de forma significativa43. Con laadministración enteral, también se ha ob-servado una disminución en la estanciahospitalaria, en los costes y en las bacte-riemias, especialmente por P. aerugi-nosa44. Por todo ello, diferentes socieda-des científicas28-30, en la elaboración desus guías de práctica clínica en nutrición,incluyen la suplementación con gluta-mina vía enteral en este tipo de pacientesy vía parenteral siempre que la suplemen-tación nutricional se haga a través de nu-trición parenteral.

3. Trauma grave: se han constatado efectosbeneficiosos con la suplementación deglutamina, tanto parenteral como enteral.Con la administración enteral se ha obser-vado una reducción significativa de lascomplicaciones infecciosas, incluyendoneumonía, bacteriemia y sepsis y la admi-nistración parenteral ha mostrado un me-jor control glucémico por disminución dela resistencia a la insulina35. La suplemen-tación con glutamina puede hacerse,pues, vía enteral o vía parenteral, si esta seutiliza para el soporte nutricional28-30.

4. Pacientes críticos: los resultados obtenidosen los estudios con poblaciones heterogé-neas de pacientes críticos también sonalentadores. En lo que se refiere a la admi-nistración parenteral, existen dos estudiosque demostraron tanto una reducción delas complicaciones infecciosas, principal-mente de neumonía nosocomial, como unmejor control glucémico con reduccióndel número de episodios de hiperglucemiay de las necesidades de insulina45,46. Pre-vios a estos estudios, ya se había consta-tado una disminución de la mortalidad alos seis meses de pacientes que habían re-cibido suplementación parenteral con glu-tamina47. En cuanto a la administraciónenteral, existen estudios que han objeti-vado una reducción en la tasa de infecciónnosocomial, especialmente neumonía48,así como una reducción en los costes. Enuna tesis doctoral49 donde se evaluaba elefecto de la glutamina enteral sobre lascomplicaciones infecciosas y el controlmetabólico, se concluyó que con la admi-nistración de una dieta enteral específica

para diabetes suplementada con glutaminaenteral (0,5 g/kg/día), en pacientes críticoscon ventilación mecánica, se conseguíauna disminución del número total de pa-cientes infectados, del número total de in-fecciones y de las necesidades de insulinaexógena para el control glucémico. En unmetanálisis de Novak et al., en pacientescríticos, se observaba una disminución delas complicaciones infecciosas y de lamortalidad, aunque los mayores beneficiosse obtenían en los pacientes que recibíanaltas dosis por vía parenteral38. La suple-mentación con glutamina está indicada enestos pacientes, siempre que reciban nutri-ción parenteral28-30.

1. El Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nu-trición (GTMyN) de la Sociedad Españolade Medicina Intensiva, Crítica y UnidadesCoronarias (SEMICYUC), en sus últimas re-comendaciones, publicadas en el año 2011,para el soporte nutricional y metabólico es-pecializado del paciente crítico, tambiénrecomienda la suplementación con gluta-mina, si bien con diferentes grados de evi-dencia, en la nutrición parenteral de pa-cientes críticos con pancreatitis50 (tambiénrecomendado por la European Society ofEnteral and Parenteral Nutrition o ESPEN)51,quirúrgicos críticos52, con hiperglucemia53,con trasplante de médula ósea54, sépti-cos55, con isquemia miocárdica en situa-ción crítica56, politraumatizados57, neuro-críticos58, en el paciente quemado crítico59

y en los sometidos a técnicas de depura-ción extrarrenal60. La suplementación conglutamina enteral se recomienda en pa-cientes sometidos a trasplante autólogo deprogenitores hematopoyéticos54, quema-dos críticos59 y politraumatizados57, aun-que cabe decir en este sentido que la expe-riencia con glutamina enteral es muchomenor que con parenteral.

Cuando el libro se encontraba en edición, seha publicado un ensayo multicéntrico61 sobre laadministración de glutamina y antioxidantes enel paciente crítico. En él, se ha constatado unatendencia al aumento de mortalidad a los 28días en el grupo con glutamina. Sin embargo, setrata de un subgrupo de pacientes críticos de



elevada gravedad, con APACHE II > 26, SOFA >8,5, shock en el 97% de ellos con un 65% deshock séptico, fracaso multiorgánico con dos omás órganos, fracaso renal en 40% y dosis deglutamina/día de 70 g, intravenosa y enteral. Apesar de todo ello, se iniciaba la nutrición ente-ral en las primeras 24 h. Por tanto, hay que sermuy cautos a la hora de trasladar estos resulta-dos a otros grupos de pacientes, incluso críticosy analizar con detenimiento sus resultados.

5. Trasplante de médula ósea: la suplementa-ción con glutamina enteral consigue unadisminución en la duración y en la grave-dad de la mucositis en pacientes que reci-bían un trasplante autólogo de médulaósea, debido a leucemias y tumores sóli-dos, con una tendencia hacia una menormortalidad62. Asimismo, la suplementacióncon glutamina parenteral se ha relacionadocon una disminución de la morbilidad, me-joría del balance nitrogenado y disminu-ción de la estancia hospitalaria63.

6. Posquimioterapia: con la administraciónde glutamina enteral se detectó una dismi-nución estadísticamente significativa en elnúmero de días de mucositis y una dismi-nución de la gravedad de la misma, valo-rado por el nivel de disfagia62.

ArgininaLa arginina es un aminoácido condicional-

mente esencial, ya que en determinadas circuns-tancias, como en las fases de crecimiento acele-rado (recién nacidos), en situaciones de estrés(donde la demanda sobrepasa la capacidad deformación) y en algunas situaciones de disfun-ción renal o intestinal, es necesario su aporteexógeno.

Es un aminoácido estable en solucionesacuosas y no se destruye con la esterilización(alta temperatura y presión). No es tóxica y no sehan observado efectos adversos en humanos,tanto con la infusión intravenosa (0,5 g/kg paraniños o 30 g en los adultos) o con la administra-ción oral (9 g/día en adultos)64.

Las fuentes de arginina en el organismo son:

1) Fuente exógena (proteínas de la dieta). Laarginina administrada con la dieta se absor-

be en el intestino delgado y, aproximada-mente, el 40% de la misma será tambiénmetabolizada a este nivel. El porcentajerestante será transportado al hígado dondela mayor parte se utiliza en el ciclo de laurea y, solo una pequeña parte de la argi-nina aportada con la dieta, servirá comosustrato para la producción de óxido nítri-co. La ingesta media de arginina en el adul-to es de 4,2 g/día pudiendo llegar hasta10,1 g/día. La soja, cacahuetes, nueces yel pescado constituyen fuentes naturalesde aminoácido.

2) Fuente endógena. Depende de la síntesisde novo y del metabolismo o recambioproteico. De ambas vías, la que determinala mayor contribución a la producción dearginina es el metabolismo o recambioproteico del organismo. En adultos sanos,la cantidad de arginina creada por la víaendógena es suficientemente elevadacomo para considerarla un aminoácidono esencial65. Además, la tasa de síntesisendógena es independiente del aporteexterno de arginina, lo que indica que lahomeostasis de este aminoácido se consi-gue regulando su catabolismo65,66.

La mayor parte de la síntesis de novo tienelugar en las células epiteliales del intestino del-gado y las células del túbulo proximal del riñón,creando el llamado “eje intestino-renal” para lasíntesis de arginina. El intestino delgado liberacitrulina al torrente circulatorio desde dondeserá extraída por el riñón para convertirla en ar-ginina. La síntesis de arginina se produce a partirde citrulina por la acción secuencial de las en-zimas argininosuccinato sintetasa (ASS) y la ar-gininosuccinato liasa (ASL), cuya expresión res-ponde a diferentes estímulos.

Una de las mayores fuentes de arginina pro-viene del ciclo de la urea hepático que tiene lu-gar en los hepatocitos periportales. En adultossanos, la producción de urea en el hígado esmucho mayor que la síntesis de óxido nítrico yde creatina. Además, para la síntesis hepática dearginina, es necesario que se encuentren dispo-nibles todos los intermediarios que intervienenen el ciclo de la urea66.

La arginina es uno de los aminoácidos meta-bólicamente más versátiles que existen ya que,



además de servir como precursor para la síntesisde importantes moléculas como la urea, elóxido nítrico o las poliaminas, desempeña otrasfunciones fisiológicas importantes. Es capaz deestimular la secreción de hormonas como lainsulina, el glucagón, las catecolaminas, la pro-lactina y la hormona del crecimiento, lo queexplica en parte el beneficio obtenido al suple-mentar con ella la dieta de los pacientes ensituaciones catabólicas67.

Por lo que respecta al metabolismo, son cua-tro las enzimas que utilizan a la arginina comosustrato, aunque se conoce poco acerca de lasfuentes de arginina (exógena o endógena) queson preferidas por cada uno de estos enzimas,teniendo en cuenta los diferentes tipos celularesen los que se encuentran65. Las vías metabólicasprincipales son dos, las dependientes de la argi-nasa, que dará lugar a la formación de urea, or-nitina, prolina y poliaminas entre otros, y la quedepende de la óxido nítrico sintetasa (NOS) quedará lugar a la formación de óxido nítrico.

Además de participar en la síntesis de pépti-dos y proteínas, la arginina interviene en otrasrutas metabólicas como son (Fig. 4):

1. Síntesis de óxido nítrico. La arginina es elúnico sustrato a partir del cual se formaóxido nítrico, siendo su tasa de produc-ción dependiente de la concentración delaminoácido. El óxido nítrico es una mo-lécula involucrada en multitud de proce-sos fisiológicos como la neurotransmisión,el control del tono vascular, la inflama-ción y la inmunidad. Su síntesis está deter-

minada por tres isoformas de la enzimaóxido nítrico sintetasa (NOS): neuronal(cNOS), endotelial (eNOS) e inducida(iNOS). Las dos primeras son calcio de-pendiente, se expresan en condiciones ba-sales y pueden ser consideradas como “fi-siológicas” ya que producen óxido nítricoen pequeña cantidad pero de manera con-tinua. En cambio, la isoforma inducida(iNOS) es calcio independiente y se ex-presa en situaciones de estrés en respuestaa la liberación de citoquinas inflamatoriasy endotoxinas en muchos tejidos (macró-fagos, hepatocitos, células de músculo lisode la pared endotelial, etc). El óxido ní-trico interviene en la regulación de la fun-ción de diferentes órganos dependiendodel tipo celular, del tejido concreto en elque se produce, de la isoforma de la NOSresponsable y de la circunstancia fisioló-gica o patológica67.

2. Funcionamiento del ciclo de la urea. La ar-ginina, además de participar en la ureogé-nesis, tiene una acción reguladora positivaen esta vía metabólica. Las principales re-acciones de este ciclo son la conversióncíclica de ornitina a citrulina, de citrulinaa arginina y de arginina a ornitina a travésde la arginasa. Aunque esta conversión serealiza casi exclusivamente en los hepato-citos periportales también representa elcamino para la síntesis de arginina quetiene lugar en el eje intestino-renal65.

3. Formación de creatina. La acción de la enzi-ma arginina-glicina amidinotransferasa da


Metabolismoproteico

Síntesis endógena ARGININA Óxido nítrico

Dieta

Creatina

UreaProteínas

PoliaminasAgmatina

ProlinaGlutamato

Figura 4. Fuentes y rutas metabólicas de la arginina.


lugar a la formación de ornitina y creatina.La creatina es una molécula que sirve parael almacenamiento de energía y que esnecesaria para la formación de creatinina66.

4. Formación de ornitina, prolina, poliaminas.Dentro del ciclo de la urea y mediante laacción de la arginasa, se forma ornitinaque puede seguir diferentes vías metabóli-cas: 1) formación de prolina, que es unaminoácido fundamental para la síntesisde colágeno, 2) formación de glutamatoque es un importante neurotransmisor y 3)formación de poliaminas que son com-puestos que activan la proliferación celulary que, además, se asocian con la regula-ción de la activación de los macrófagos ydescienden la producción de óxido nítrico.Existen dos isoformas de la arginasa, la ar-ginasa I es directamente responsable de lasíntesis de poliaminas y la arginasa II par-ticipa en el metabolismo intracelular de laarginina, siendo responsable de la síntesisde ornitina y de prolina.

5. Formación de agmatina. Mediante la ac-ción de la arginina descarboxilasa seforma agmatina, que constituye otro deri-vado del metabolismo de la arginina. Laagmatina, además de participar como in-termediaria en la síntesis de poliaminas,puede actuar como molécula de señaliza-ción entre células con propiedades regu-ladoras de la concentración intracelularde las poliaminas66.

La disponibilidad de la arginina para las dife-rentes funciones metabólicas está determinadapor la actividad de sus transportadores enplasma y en la membrana mitocondrial. A suvez, sus niveles varían en respuesta a cambiosen la concentración de arginina o a estímulos es-pecíficos. Las células pueden percibir, de formaindirecta, cambios en la disponibilidad de argi-nina a través de las variaciones en la actividadde las diferentes vías metabólicas en las que seencuentra implicada (síntesis de prolina, polia-minas, óxido nítrico, etc…).

La participación en estas rutas metabólicas leconfiere diferentes funciones:

1. Función endotelial. Está directamente rela-cionada con la producción de óxido nítrico.

La arginina tiene una acción vasoprotectoraque viene derivada de su capacidad paraaumentar la producción de óxido nítricoen el endotelio vascular. La producción deóxido nítrico por las células endotelialestiene efectos vasodilatadores y antiateroes-cleróticos. Además, actúa como antiagre-gante plaquetario67 e interviene en la regu-lación de la termogénesis y como agentecitotóxico y citostático para diversos gér-menes y células tumorales. Por tanto, laadministración de arginina puede, teórica-mente, favorecer la relajación vascular,inhibir la agregación plaquetaria, activar amacrófagos e intervenir en el metabolismode los radicales libres.

1. Aunque el óxido nítrico tiene efectos positi-vos, en situaciones de estrés también actúacomo mediador de la inflamación y unosniveles elevados del mismo puede determi-nar un aumento de su toxicidad, especial-mente durante la reperfusión, ya que elóxido nítrico reacciona con los superóxidos(formados durante la isquemia) formandoperoxinitritos, que son elementos oxidantesde alto poder agresivo. El óxido nítrico pro-ducido por los macrófagos se utiliza paradestruir a las bacterias fagocitadas.

1. En situaciones patológicas como la hiper-colesterolemia, la aterosclerosis y la hiper-tensión arterial existen niveles elevados deun inhibidor competitivo de la eNOS, ladimetil-arginina-asimétrica (ADMA), queinhibe a dicha enzima provocando unadisminución de su efecto fisiológico sobreel endotelio vascular.

1. En un metanálisis llevado a cabo para valo-rar el efecto de la suplementación con argi-nina oral sobre la presión arterial, se llegóa la conclusión de que la suplementaciónoral con arginina disminuye de forma sig-nificativa tanto la presión sistólica comola diastólica68.

2. Sistema inmunológico. La arginina juegaun papel central en el sistema inmunitarioy su metabolismo es especialmente impor-tante para los macrófagos y los linfocitos T.Dependiendo del patrón de citoquinas quese expresan como parte de la respuestainflamatoria, en los diferentes procesoscobra importancia el metabolismo de la



arginina y, por ello, su contribución a larespuesta inflamatoria. De esto modo, lascitoquinas expresadas por los linfocitos Thelper (IL-1, TNF-α y el interferón gamma)estimulan a la iNOS, produciendo unaumento en los niveles de óxido nítrico.Estas citoquinas se producen con la activa-ción de la inmunidad celular en los proce-sos donde predomina la respuesta inflama-toria, como en las infecciones.

1. Por otra parte, las citoquinas expresadaspor los linfocitos T helper II (IL-4, IL-10,IL-13), la prostaglandina E2, el factor decrecimiento beta (TGF-β) y las catecola-minas inducen la expresión de las argina-sas69. Estas citoquinas producen la activa-ción de la respuesta humoral. La activacióndel metabolismo de la arginina por las ar-ginasas determinará la modulación de lainflamación mediante la producción deornitina, precursora de la prolina, favore-ciendo la regeneración celular y la repa-ración de los tejidos. Además, se estimu-lará la producción de poliaminas que seencargarán de regular la función de losmacrófagos y la disponibilidad de argi-nina, lo que supondrá el descenso en laproducción de óxido nítrico y otros proce-sos mediados por la arginina, como lanormal proliferación y función de los lin-focitos T, pudiendo crear una situación deinmunodepresión. Las endotoxinas (poli-sacáridos) estimulan la actividad tanto dela iNOS como de las arginasas. Este tipode respuesta es la que ocurre principal-mente en los traumatismos69.

3. Curación de heridas. La arginina favorecela cicatrización de las heridas por dos me-canismos. El primero es a través de la pro-ducción de óxido nítrico por sus efectossobre la microcirculación y la perfusiónde los tejidos. El segundo, es la síntesis deprolina, que es fundamental para la pro-ducción de colágeno.

4. Reproducción. La arginina posee un papelcrucial en la espermatogénesis. Hace másde 50 años se demostró que una dieta de-ficiente en arginina en adultos provocauna disminución de aproximadamente el90% en el número de espermatozoides yun aumento del número de espermatozoi-

des inmóviles. Entre los factores que deter-minan su importancia se encuentra elóxido nítrico, que es esencial para la erec-ción y para la liberación de la hormona li-beradora de la hormona luteinizante porparte del hipotálamo. Además, aumenta laformación de poliaminas y de proteínaspresentes en el esperma derivadas de la ar-ginina (putrescina, espermina, etc).

1. Las poliaminas y el óxido nítrico tambiénson indispensables para la fertilización, laimplantación, el desarrollo del embrión yla angiogénesis de la placenta que facili-tará el flujo sanguíneo para un correctoaporte de nutrientes al feto. La deficienciade arginina provoca retraso del creci-miento intrauterino y aumento de la mor-talidad perinatal en animales67.

1. Aunque se desconocen los mecanismosque mantienen la homeostasis de la argi-nina en el feto, estudios recientes indicanque durante la última etapa de la gesta-ción, la captación uterina de arginina esinsuficiente por lo que, probablemente, lasíntesis fetal endógena desempeña un pa-pel importante para el crecimiento du-rante el periodo perinatal.

5. Función gastrointestinal. Tanto la produc-ción excesiva de óxido nítrico como ladisminución en su formación son nocivaspara el intestino. El exceso, provoca unaalteración de la barrera intestinal y el dé-ficit de óxido nítrico, así como de poliami-nas y de colágeno, predisponen a unapeor recuperación del intestino dañado ensituaciones como la enterocolitis necró-tica, la endotoxemia o el fracaso multior-gánico66.

6. Enfermedad renal. El óxido nítrico, laspoliaminas y la prolina desempeñan unpapel importante para el mantenimientode la función renal. En condiciones fisio-lógicas, el óxido nítrico regula la hemodi-námica glomerular y medular, entre otros.La producción excesiva de óxido nítricoprovoca la formación de anión peroxini-trito y, con ello, la producción de radicaleshidroxilo que favorecen la patogénesis deenfermedades renales como la glomerulo-nefritis autoinmune y el fallo renal posis-quémico. Sin embargo, la mayor parte de



estudios realizados con la suplementaciónde arginina, indican que es útil para la pre-vención o disminución de la progresión deenfermedades renales caracterizadas porhipertensión intraglomerular e hipertensiónsistémica66.

7. Tumorogénesis. La arginina se ha relacio-nado con la tumorogénesis debido a la ac-ción que tienen tanto el óxido nítricocomo las poliaminas. Mientras que el pri-mero parece participar en la inhibicióndel crecimiento tumoral in vivo, las polia-minas intervienen en el crecimiento delmismo. Esta acción de la arginina dependede la actividad de las principales enzimasrelacionadas con su metabolismo, la NOSy la arginasa, la expresión de las cualesvaría dependiendo de los diferentes esta-dios de la carcinogénesis. Sin embargo, lamayor aparte de los estudios realizadosin vivo indican que la complementaciónde la dieta con arginina, desde la induc-ción del tumor, protege al huésped y elevala supervivencia a través de la citotoxici-dad mediada por el óxido nítrico66.

Tras el análisis de las diferentes funciones dela arginina, se pueden establecer algunas de susaplicaciones clínicas en determinadas patolo-gías concretas que se beneficiarán de la suple-mentación de la nutrición, enteral o parenteral,con este aminoácido.

1. Pacientes oncológicos. La utilización defórmulas enterales con arginina, ácidos gra-sos ω-3 y nucleótidos está indicada en aque-llos pacientes que vayan a ser sometidos auna cirugía mayor abdominal o de cuello(laringuectomía, faringuectomía). La admi-nistración deberá ser previa a la cirugía ydurante 5-7 días posteriores a la misma eindependiente del estado nutricional delpaciente42,63,70. En una revisión sistemáticareciente, se ha constatado una disminucióndel riesgo de complicaciones infecciosasposquirúrgicas, así como una disminuciónde la estancia hospitalaria, con la adminis-tración de estas dietas, principalmente deforma pre y perioperatoria. La administra-ción combinada, pre y posoperatoria, tam-bién reduce las complicaciones no infec-

ciosas71. No existen claras indicacionesacerca de la suplementación con argininaen la nutrición parenteral de estos pacientes.

2. Pacientes críticos. Las dietas enterales en-riquecidas con arginina, nucleótidos y áci-dos grasos ω-3 son superiores a las dietasestándar en pacientes con sepsis moderada(APACHE II <15) y pacientes politraumati-zados29,57. Existe controversia acerca de lasuplementación con arginina en pacientescríticos ya que, en algunos estudios, se de-tectó que aquellos que recibían suplemen-tación con este aminoácido presentabanmayor mortalidad que los que recibían unafórmula enteral estándar o nutrición paren-teral. El mecanismo propuesto es el efectodel óxido nítrico sobre la inestabilidad he-modinámica. Estudios posteriores contra-dicen estos resultados, de forma que no seconfirma la inestabilidad hemodinámicacon la administración de arginina intrave-nosa y, además, se observó una reducciónsignificativa de la mortalidad y de las com-plicaciones infecciosas y de las complica-ciones no infecciosas29. Por ello, las guíasde nutrición en el paciente crítico más re-cientes30,52 concluyen que el uso de la ar-ginina es segura en pacientes críticos consepsis leve y moderada pero que en situa-ciones de sepsis grave la utilización debehacerse con precaución.

3. Pacientes con úlceras de presión. En unarevisión de estudios que utilizaban la argi-nina como suplemento oral para valorar tan-to la prevención como el tratamiento de lasúlceras por presión72, se observaron efectosbeneficiosos en su evolución, como dismi-nución del área y mejoría en las escalas uti-lizadas para su valoración (Pressure UlcerScale for Healing), junto con una reduccióndel riesgo del desarrollo de las mismas.

1. En un estudio reciente multicéntrico, alea-torizado, controlado, doble ciego y para-lelo en pacientes no malnutridos con úlce-ras grado III y IV, también se observaronefectos beneficiosos con el aporte de unadieta rica en arginina (3 g), antioxidantesy zinc, en concreto, una aceleración en sucicatrización73.

4. Trasplante hepático. La administración deuna dieta enteral enriquecida con argi-



nina, nucleótidos y ácidos grasos ω-3 an-tes y después del trasplante, se relacionacon una menor incidencia de complica-ciones infecciosas en el postoperatorio ycon un mantenimiento más eficaz de lareserva proteica74.

5. Patología cardiaca. Existen datos sobre losefectos beneficiosos de la administraciónintravenosa de arginina en patología car-diaca, como la mejoría de la disfunciónendotelial asociada a factores mayores deriesgo cardiovascular y la mejoría hemo-dinámica, además de la disminución de lafrecuencia cardiaca en pacientes con in-suficiencia cardiaca congestiva75.

1. En un estudio en pacientes con baja fun-ción sistólica que iban a ser sometidos acirugía cardiaca, la suplementación conuna dieta enriquecida con arginina, áci-dos grasos ω-3 y nucleótidos cinco díasantes de la intervención, se relacionó conuna disminución de la tasa de infección,de las necesidades de inotropos y con me-jor preservación de la función renal56. Apesar de los resultados alentadores, se ne-cesitan más estudios para confirmar el im-pacto de la suplementación con argininasobre la función cardiaca76.

TaurinaLa taurina o ácido 2-aminoetilsulfurónico, es

el aminoácido no proteico libre más abundanteen el medio intracelular. Está presente en la ma-yor parte de tejidos animales en forma libre, yaque no participa como componente de las pro-teínas y solo una pequeña parte está presentecomo pequeños péptidos en el cerebro. Las ma-yores concentraciones de este aminoácido seencuentran en los tejidos que son propensos agenerar radicales libres como la retina, los gló-bulos blancos, las plaquetas, el sistema nerviosocentral, el corazón, el músculo esquelético, elbazo y el hígado77.

La deficiencia de taurina en neonatos tieneefectos deletéreos en el desarrollo cerebral y dela retina y, por ello, en estas situaciones es unaminoácido esencial cuya principal fuente serála leche materna. En el adulto sano, es conside-rado condicionalmente esencial porque, en si-tuaciones de ayuno prolongado, cirugía, cáncer,

traumatismos y sepsis, los niveles plasmáticos detaurina descienden, siendo necesaria su suple-mentación.

Las fuentes de taurina son principalmentetres77,78:

1. Ingesta con la dieta. En los adultos sanosconstituye la principal fuente de este ami-noácido. Se encuentra en altas concentra-ciones en los productos animales (carne depollo, vaca, pavo, cerdo, cordero…), asícomo en el pescado blanco, en el atún, losmoluscos, la leche de vaca y sus derivados.

2. Síntesis de novo. Los precursores de la tau-rina son la metionina y la cisteína y la sín-tesis tiene lugar principalmente en el hí-gado y en el cerebro. Además, se requierela presencia de la vitamina B6 que actúacomo cofactor. En un estudio reciente79 seha visto que el intestino, en situacionesde estrés como la cirugía, también parti-cipa en la liberación de taurina a travésdel ciclo enterohepático, ya que el intes-tino no posee los enzimas necesarios parasu síntesis.

3. Reabsorción a nivel renal. Aunque la tau-rina se excreta a través de la bilis y laorina, es el riñón el órgano encargado demantener sus niveles corporales mediantela modificación de la reabsorción tubular.De esta forma, en las situaciones en lasque se produce una liberación importantede taurina (cirugía, daño muscular o ra-dioterapia) la excreción renal está aumen-tada y en las situaciones donde la ingestao la disponibilidad de sus precursores esinadecuada se aumenta la reabsorción tu-bular. La cantidad de taurina excretadadiariamente varía entre individuos y, en elmismo individuo, varía diariamente.

Aunque su mecanismo de acción no se co-noce con detalle, interviene en numerosas fun-ciones fisiológicas que le dotan de importantesbeneficios para la salud:

1. Formación de sales biliares78. Los ácidos bi-liares son esenciales para la digestión y laabsorción de lípidos en el intestino. La tau-rina y la glicina son conjugados con elácido cólico para formar los ácidos taurocó-



lico y glicocólico respectivamente. El ácidotaurocólico es la principal sal biliar que ex-trae colesterol del plasma. Por ello, un des-censo de la taurina se relaciona con unamenor extracción de colesterol del plasmay, con ello, su acumulación y un mayorriesgo de aterosclerosis. Además, la conju-gación es esencial para mantener la solubi-lidad de los ácidos biliares en el intestino,reduce la reabsorción intestinal con el cicloenterohepático y previene la colestasis.

2. Efectos cardiovasculares77. La taurina re-presenta aproximadamente el 50% del to-tal de los aminoácidos que hay en el cora-zón. Por su capacidad de promover eltransporte de calcio a través de la mem-brana, tiene efectos antiarrítmicos, crono-trópicos e inotrópicos positivos y puedereducir la presión arterial tanto en anima-les como en humanos. Además, puedemejorar la insuficiencia cardiaca crónicapromoviendo la natriuresis debido a su ac-tividad osmorreguladora en los riñones,modulando el flujo de calcio a través delas membranas y atenuando el efecto de laangiotensina II en el transporte de calcio yen la síntesis proteica.

1. Tras un infarto agudo de miocardio, la su-plementación con taurina facilita la esta-bilización de la membrana al regular laconcentración de calcio y reducir la agre-gación plaquetaria.

3. Sistema nervioso central77,78. El efecto neu-roprotector de la taurina radica en su capa-cidad para evitar la excesiva estimulaciónde las neuronas por el glutamato ya quepreviene la despolarización de la mem-brana al impedir la entrada de calcio al in-terior celular. Además, forma parte de unpéptido cerebral, la glutaurina, que actúacomo neurotransmisor. Se están llevando acabo estudios para valorar el papel de lataurina en enfermedades como enfermedadde Alzheimer, enfermedad de Huntington oenfermedad de Niemann-Pick tipo C1.

4. Desarrollo y función de la retina77. Es elaminoácido más abundante de la retina.Esencial para una visión normal, su defi-ciencia se relaciona con la degeneraciónde la retina, aunque aún no se han podidoestablecer los mecanismos concretos.

5. Osmorregulación78. Su papel sobre la osmo-rregulación ha sido ampliamente estudiadoen el SNC. En el cerebro representa lamolécula osmóticamente más activa, siendoutilizada por las células para la regulacióndel volumen celular en adaptación a cam-bios en la osmolaridad. El transporte de lataurina a través de la membrana se realizamediante un transportador específico, TauT,que posee una elevada afinidad por ella ycuya expresión está regulada por la suple-mentación de este aminoácido (que dismi-nuye su expresión) o por la hipertonicidado el TNF-α que aumentan su expresión.

6. Acción antioxidante e inmunomodula-dora77,78. Aunque la taurina no tiene capa-cidad para eliminar las especies reactivasde oxígeno (ROS) producidas, posee ca-pacidad para inhibir la generación de lasmismas. Al igual que otros aminoácidosque contienen azufre en su estructura, po-see propiedades antioxidantes debido a sucapacidad de unión con el ácido hipoclo-roso, que es una molécula bactericidaproducida por los neutrófilos y los mono-citos. La unión de la taurina con esteácido crea una molécula, taurina-clora-mina, que es más estable, menos tóxica yque actúa como un potente inmunomodu-lador ya que disminuye la producción demediadores proinflamatorios (IL-6, IL-8)en los leucocitos, inhibe la formación delTNF-α, de óxido nítrico, del anión superó-xido y del factor nuclear kB (implicado enla síntesis de citoquinas proinflamatorias).

1. Asimismo, la taurina mantiene la funciónfagocítica y microbicida de los neutrófilosdebido a su efecto antioxidante y estabili-zador de membranas. Otros mecanismosa través de los cuales la taurina ejerce unefecto antioxidante son la interrupción dela sobrecarga de calcio al interior celulary la alteración de la fluidez de la mem-brana celular y de sus enzimas clave, in-volucrados en mejorar la capacidad pararesistir las agresiones tóxicas80.

7. Efectos metabólicos80. Uno de los camposdonde recientemente más se ha estudiadola acción de la taurina es la diabetes, aun-que la mayoría de los estudios se han rea-lizado in vitro y en animales y que los estu-



dios clínicos son escasos. Se ha observadoque, en el contexto de la diabetes, la taurinaejerce efectos beneficiosos a través de algu-nos de los mecanismos de acción que sehan citado previamente como antioxidante,antinflamatoria y osmorreguladora. Se hanobservado también otros efectos sobre lahomeostasis de la glucosa y, aunque no seconocen con exactitud los mecanismosmoleculares, parece que participa regulan-do la expresión de los genes encargados dela secreción de insulina y mejorando lainteracción de la insulina con sus recepto-res periféricos.

Debido a las acciones de la taurina, existengrupos específicos de pacientes que se encuen-tran en riesgo, bien porque la síntesis endógenao el aporte con la dieta no sean suficientes, bienporque se produzca un aumento de la demanda.Entre los grupos de riesgo nos encontramos:

1. Neonatos a pretérmino. Los neonatos conuna edad gestacional ≤ 32 semanas tienenuna capacidad limitada para la síntesis detaurina por inmadurez de las enzimashepáticas responsables. En los neonatosque requieran nutrición parenteral, deberásuplementarse con este aminoácido. Losneonatos que reciben lactancia maternano necesitan suplementación77.

2. Disfunción hepática. Debido al papel cru-cial del hígado en la síntesis de la taurina,las disfunciones de este órgano puedensuponer una disminución en sus nivelescuando se altera la ingesta. Además, lataurina también ejerce un papel protectordel hígado debido a su capacidad para es-tabilizar las especies reactivas de oxígenoimplicadas en la peroxidación lipídica78.

3. Fracaso renal. En los pacientes con fracasorenal crónico es frecuente que existan nive-les bajos de taurina, tanto en el plasmacomo en el músculo, aunque los niveles delos precursores sean normales o estén ele-vados. Esto sugiere un bloqueo en la sínte-sis, probablemente por un descenso en laactividad de la enzima responsable. La de-pleción de taurina puede ser responsablede la fatiga muscular. En estas condiciones,es apropiado suplementar con taurina77.

4. Nutrición parenteral. Las soluciones deaminoácidos que se utilizan en la nutri-ción parenteral, generalmente tienen pocao ninguna cantidad de cisteína y, además,la mayoría de soluciones no contienentaurina. En consecuencia, los pacientesque reciben nutrición parenteral de formacrónica necesitan aportes de taurina81.

5. Pacientes traumatizados y otros críticos.En este grupo de pacientes se ha obser-vado que la depleción de taurina persistemás que ninguna otra hipoaminoacidemiadebido a una disminución en la reabsor-ción tubular renal. En los pacientes críti-cos con ventilación mecánica y nutriciónparenteral, el descenso de taurina se co-rrelacionó, de forma significativa, con unaumento en la presión de la arteria pulmo-nar y de las resistencias vasculares pulmo-nares, junto con deterioro de la funciónpulmonar82.

NucleótidosLos nucleótidos son compuestos derivados de

la purina o la pirimidina y precursores de los áci-dos nucleicos (ácido ribonucleico o RNA yácido desoxirribonucleico o DNA). La purina yla pirimidina, también denominadas bases o nu-cleobases, se unen a un azúcar (ribosa o desoxi-rribosa) para formar los nucleósidos y estos, alfosforilarse, dan lugar a los nucleótidos83.

Las bases pirimidínicas principales son la ci-tosina, la timina y el uracilo mientras que las ba-ses púricas más frecuentes en los seres vivos sonla adenina y la guanina. La xantina y la hipoxan-tina derivan de la degradación de estas últimas.De esta forma, al referirse a los nucleótidos deadenina, se considera la adenina (base), la ade-nosina (nucleósido) y los nucleótidos adenosinamonofosfato (AMP), adenosina bifosfato (ADP) yadenosina trifosfato (ATP).

Las fuentes de los nucleótidos son principal-mente tres:

1. Síntesis de novo. Los nucleótidos se formanen el citoplasma celular a partir de ribosay de los aminoácidos aspártico y glutami-na, con el consumo de una gran cantidadde energía. Dependiendo del orden deensamblaje de estos componentes se gene-



ran los nucleótidos púricos (AMP, guano-sina monofosfato o GMP) o los pirimidíni-cos (uridina monofosfato o UMP, citidinamonofosfato o CMP, tirosina monofosfatoo TMP). Tras la formación de los nucleóti-dos monofosfato, su paso a di- y trifosfatose lleva a cabo mediante enzimas fosfori-lantes que utilizan ATP. Los nucleótidos tri-fosfato son los metabólicamente activos.Los niveles de los nucleótidos varía consi-derablemente dependiendo de la fase delciclo celular y de diferentes condicionesmetabólicas83.

2. Degradación de los ácidos nucleicos. Exis-ten enzimas, distribuidas en los diferentestejidos, que catalizan la síntesis de mono-nucleótidos a partir de bases púricas y piri-midínicas y a partir de nucleósidos. La recu-peración de nucleósidos y nucleobases esuna vía importante de obtención de nucle-ótidos, por el ahorro energético que supo-ne. El hígado posee la capacidad de sinte-tizar nucleótidos tanto de novo (cuando nohay nucleótidos disponibles con la dieta)como de la recuperación de los mismos,cuando son aportados con la dieta, aunquelos tejidos de recambio rápido (enterocitos,eritrocitos, células de la médula ósea y leu-cocitos) tiene una baja capacidad para lasíntesis de novo.

3. Administración con la dieta. Entre los ali-mentos ricos en nucleótidos se encuentranlas vísceras, el pescado, las aves de corraly las legumbres. También están presentesen la leche humana en mayor cantidadque en la leche de vaca. La fruta, los vege-tales y los productos derivados de la lecheapenas aportan nucleótidos. Los nucleósi-dos, los nucleótidos y los ácidos nucleicosconstituyen una parte importante del nitro-géno no proteico en la leche de todas lasespecies. El aporte de nucleótidos con ladieta se encuentra entre 1-2 g por día.

Los nucleótidos IMP y GMP se utilizan comopotenciadores del sabor de alimentos, sobre todoen sopas deshidratadas, salsas, mayonesas, con-servas de carne y pescado y queso procesado.Una dieta equilibrada en nucleótidos no requiereque estén todos ellos presentes, ya que en el casoconcreto de la formación de CTP se consigue a

partir de la síntesis de UMP que se convertirá enUTP y este en CTP. Por ello, una dieta que con-tenga uridina puede satisfacer las necesidades deUTP y CTP sin que sea necesario el aporte de ci-tidina84. La síntesis de nucleótidos es un costosoproceso energético, por lo que la obtención delos mismos por las otras dos vías supone un aho-rro energético considerable, especialmente, paralos tejidos de rápido crecimiento. Los nucleóti-dos de purina no utilizados se degradan hastaácido úrico y los de pirimidina hasta β-alanina yácido β-aminoisobutírico83.

La concentración de nucleótidos varía segúntejidos. En los eritrocitos predominan los com-ponentes de adenina, en el hígado los de uridinay en la mayor parte de las células la concentra-ción de RNA es de cinco a diez veces mayor quela de DNA. Tanto los procesos de síntesis comolos de degradación están controlados eficaz-mente, de forma que se mantengan las propor-ciones adecuadas de cada nucleótido para lasíntesis de ácidos nucleicos. Los principales re-guladores son los nucleótidos monofosfato.

Una de las enfermedades relacionadas con elmetabolismo de las purinas es la gota, que se ca-racteriza por la precipitación de cristales de uratosódico en las articulaciones y que se desenca-dena como consecuencia de la hiperuricemia.Las principales causas de hiperuricemia son se-cundarias a problemas de excreción renal o poraumento en la producción de ácido úrico. Losdefectos primarios tienen una prevalencia muybaja. En las enfermedades mieloproliferativas, enlas miopatías y en todos aquellos procesos dondese encuentre elevada la necrosis celular (hipo-xia), la degradación de ácidos nucleicos con-duce a la formación de ácido úrico84.

La mayor parte de los nucleótidos ingeridoscon la dieta lo hacen como ácidos nucleicos,en forma de nucleoproteínas. Las enzimas pro-teolíticas presentes en el jugo gástrico y en lasecreción pancreática son las encargadas de li-berar los ácidos nucleicos que, en el intestinodelgado, son hidrolizados hasta oligonucleó-tidos y nucleótidos libres. Estos serán transfor-mados en nucleósidos y en bases púricas ypirimidínicas libres en el borde del cepillo in-testinal y absorbidos gracias a transportadoresespecíficos. En el enterocito, los nucleósidos seutilizan para sus propios fines y en parte se ex-portan a la circulación desde donde llegarán al



hígado. El hígado es capaz de modificar la sín-tesis en función del aporte exógeno y es capazde eliminar el exceso generando productoscomo el ácido úrico. Prácticamente todas lascélulas disponen de sistemas de transporte denucleósidos y de bases lo que les permite incor-porarlos desde el plasma y utilizarlos para lasíntesis de nucleótidos a través de las vías de re-cuperación84,85. Los efectos de los nucleótidosde la dieta sobre el sistema inmune intestinalen los humanos se desconoce, pero como pa-rece que favorecen la proliferación y la madu-ración de los enterocitos y estos están implica-dos en la respuesta inmune, se puede afirmarque los nucleótidos de la dieta pueden contri-buir a la maduración del sistema linfoide aso-ciado al intestino.

Los nucleótidos están implicados en muchosprocesos celulares y juegan un papel importanteen funciones estructurales, metabólicas, regula-doras y energéticas. Son las unidades básicas apartir de las cuales se forman los ácidos nucleicos(RNA y DNA), imprescindibles para la síntesis deproteínas, el crecimiento y la división celular. Laadenosina trifosfato (ATP) es la mayor fuente deenergía necesaria para multitud de procesos me-tabólicos mientras que la GTP, la UTP y la CTP,que actúan como cofactores, están relacionadoscon la transducción de señales y la síntesis de ma-cromoléculas (glucógeno y fosfolípidos)85.

En las últimas décadas, se ha constatado queparticipan en funciones importantes del orga-nismo, además de las citadas previamente, prin-cipalmente en la proliferación y desarrollo tisu-lar, en el metabolismo lipídico, en el desarrollodel sistema inmune y en la microbiota intestinal.

1. Desarrollo tisular. En múltiples trabajos sesugiere que los nucleótidos de la dieta pue-den ser importantes para el crecimiento y eldesarrollo intestinal en la vida posnataltemprana y, también, tras una agresión o le-sión tisular. Asimismo, la suplementacióncon nucleótidos y/o nucleósidos en nutri-ción, tanto enteral como parenteral, puedeser considerada una vía para la recupera-ción intestinal en diferentes síndromes gas-troenterológicos y que cursan con afecta-ción grave del intestino delgado67.

2. Metabolismo lipídico. En diferentes estu-dios, realizados en niños recién nacidos

tanto pretérmino como a término, se hapodido demostrar que los nucleótidos dela dieta influyen en la composición de losácidos grasos, de las fracciones lipídicas enplasma y de las membranas celulares. Seha constatado que los ácidos grasos polin-saturados están aumentados en los fosfolí-pidos y ésteres de colesterol plasmático deniños alimentados con una fórmula suple-mentada con nucleótidos.

3. Sistema inmune. Los nucleótidos de ladieta influyen en las respuestas inmunes anivel sistémico y a nivel del sistema lin-foide asociado a la mucosa intestinal. In-tervienen en la maduración, activación yproliferación de linfocitos, estimulan lafunción fagocítica de los macrófagos ymodulan la respuesta de hipersensibilidadretardada, las respuestas a injertos y tumo-res, la producción de inmunoglobulinas yla respuesta a la infección. Se ha sugeridoque los nucleótidos pueden favorecer elequilibrio de la diferenciación de las célu-las T hacia el tipo Th2 que están implica-das en la respuesta de las células B y en lasupresión de reacciones proinflamatoriasinducidas por las células Th184. Tambiénse ha podido observar que los nucleótidoscontribuyen a mejorar la inmunosupre-sión relacionada con la malnutrición caló-rico-proteica y aumentan la actividad delas células natural killer en niños67.

4. Microbiota intestinal. El aporte de nucleóti-dos con la dieta determina la presencia delos mismos en el colon e implica la altera-ción de la microflora, con estimulación dela formación de bifidobacterias colónicas ydisminución de la adherencia de las ente-robacterias. Esto se ha podido constatar enlos lactantes que reciben leche materna yen aquellos que reciben fórmulas enrique-cidas con nucleótidos67,85. A nivel intesti-nal, es de particular interés la adenina, yaque interviene como moduladora de dife-rentes procesos biológicos incluyendo elaumento del flujo sanguíneo a tejidoscomo el intestino delgado y el hígado. Porotra parte, en el hígado, los nucleótidos ynucleósidos modulan el crecimiento y laregeneración de los hepatocitos y partici-pan en la síntesis de glucógeno.



Los nucleótidos son beneficiosos principal-mente durante la infancia y en los sujetos adul-tos con enfermedades graves como la sepsis opolitraumatismos. En estos casos, los nucleóti-dos de la dieta, tanto vía enteral como parente-ral, mejoran el balance nitrogenado y modulanla respuesta inmunológica. En los estudios clíni-cos, los nucleótidos se han incorporado a fórmu-las enterales junto con otros dos sustratos farma-conutrientes como la arginina y los ácidosgrasos ω-3. Por ese motivo, es difícil determinarel papel concreto de cada uno de ellos en losbeneficios clínicos que se han observado con lautilización de estas dietas.

En líneas generales, la suplementación connucleótidos tiene las mismas indicaciones quehemos citado con el aminoácido arginina: pa-cientes oncológicos que vayan a ser sometidos acirugía electiva mayor abdominal o de cue-llo42,63,70,71, pacientes críticos con sepsis leve omoderada29,30,52, politraumatizados29,57, pacien-tes que vayan a ser sometidos a trasplante hepá-tico74 y pacientes cardiacos56.

CisteínaLa cisteína, junto con la metionina y la tau-

rina, forma parte de los aminoácidos azufrados,ya que en su composición incorporan azufre. Lacisteína y la metionina, a diferencia de la taurina,forman parte de la estructura de las proteínas.

Es un aminoácido dispensable en el adultosano, pero en recién nacidos prematuros y en si-tuaciones como la enfermedad hepática o las re-lacionadas con la inflamación, donde su síntesises insuficiente para cubrir las necesidades corpo-rales, se convierte en condicionalmente esencial.

Entre las fuentes de cisteína se encuentran:

1. Síntesis de novo. Se produce principal-mente en el hígado a partir de metioninay serina aunque también puede sinteti-zarse en el intestino, páncreas y riñones.

2. Ingesta con la dieta. Se encuentra presenteen la dieta habitual tanto en alimentosde origen animal (carne de cerdo, pollo,pato, huevos, leche, pescados) como deorigen vegetal (cereales integrales, arroz,frutos secos, cebollas, brócoli) y su ingestamedia es de 1 g/kg/día66.

3. Metabolismo proteico.

Tras la ingesta, solo un 60% llega al torrentecirculatorio, ya que un 40% permanece en elintestino. Entre un 15%-25% de la cisteína circu-lante proviene de la liberación por parte del híga-do, de la degradación proteica y de la reabsor-ción de cisteína de las secreciones endógenas86.

Entre sus funciones más importantes se en-cuentran la participación en la composición delas proteínas, en la síntesis de taurina y, de formadestacada, su papel en la síntesis de glutatión,que constituye la molécula con mayor poder an-tioxidante del organismo. La biodisponibilidadde cisteína es el paso limitante en la síntesis deglutatión66,86.

Los niveles de cisteína decrecen de forma im-portante con la edad. A pesar de ser un aminoá-cido dispensable, su administración con la dietaes importante ya que se ha observado que, a ba-jas concentraciones tisulares, la cisteína se incor-pora principalmente a las proteínas y no al glu-tatión, por lo que se afecta el sistema de defensaantioxidante celular66. Asimismo, en humanossanos, la ingesta de una dieta rica en cisteína ymetionina (hasta 117 mg/kg/día) se asocia conuna mejoría de la concentración de cisteína enplasma y del ratio cisteína/cistina, que tambiénposee un importante papel antioxidante87.

El colon, el estómago, el páncreas y el bazotienen preferencia por la cisteína que hay en lacirculación, mientras que para la síntesis de glu-tatión se utilizan los péptidos que contienen cis-teína y metionina de la dieta. Por ello, se barajala posibilidad de que la cisteína de la dieta esmás efectiva en mejorar el metabolismo duranteel síndrome de respuesta inflamatoria sistémicao SRIS y otros procesos inflamatorios.

La administración oral de cisteína no es efec-tiva porque es rápidamente oxidada a cistina,que es un dímero de cisteína insoluble, siendoambos aminoácidos tóxicos a niveles elevados.Sin embargo, la cisteína que se aporta en formade proteínas con la dieta se transforma en pro-ductos derivados que no poseen esa toxicidad.

Entre los derivados de la cisteína que favore-cen la defensa antioxidante se encuentran laN-acetil-cisteína (NAC) y una nueva forma de-nominada “queratina funcional”. La queratinaes una fuente natural muy rica en cisteína en suforma nativa que es insoluble y no digerible.Mediante un nuevo proceso se genera una formade cisteína que es biodisponible y digerible, es



la llamada “queratina funcional” que, una vezreabsorbida, permite que el aminoácido puedaparticipar en los diferentes procesos metabóli-cos. En estudios preliminares in vitro e in vivo seha demostrado que esta nueva forma derivadade cisteína tiene una capacidad para eliminar ra-dicales libres comparable a otras fuentes antioxi-dantes de la dieta86.

Las situaciones clínicas en las que se presumeque podría ser beneficiosa la aplicación de lacisteína y de la queratina funcional, son aquellasen las que se produce un importante trastornoantioxidante como en la sepsis, el trauma, ciru-gía mayor, grandes quemados, enfermedad in-flamatoria intestinal y miopatías asociadas a laenfermedad crítica. Aún así, son necesarios es-tudios que permitan determinar la verdaderaaplicación clínica tanto de la cisteína como desus derivados86.

La adición de L-cisteína en nutrición parente-ral se realiza en pacientes con enfermedad he-pática y en neonatos pretérmino87.

CreatinaLa creatina o N-aminoiminometil-N-metil gli-

cina es un aminoácido que se forma a partir deglicina, metionina y arginina en el hígado, los ri-ñones y el páncreas. Además de la reserva cor-poral del músculo, también se encuentran altosniveles en el cerebro88.

Los primeros pasos de su síntesis tienen lugaren el riñón a partir de glicina y arginina. El me-tabolito resultante, el acetato de guanidina, estransportado al hígado donde finalizará la sínte-sis al añadir un grupo metilo de la metionina.

La creatina se encuentra presente tanto en lacarne como en el pescado y constituye uno de lossuplementos nutricionales más extensamente uti-lizados por los atletas. En estos últimos se utilizaen forma de monohidrato de creatina, ya que esla única forma oficialmente aprobada en los mer-cados de EE. UU. y la Unión Europea. La creatinamonohidrato contiene un 87,9% de creatina89.

Entre los efectos atribuibles a la suplementa-ción con creatina se encuentran:

1. Efecto neuroprotector. En estudios conanimales se ha demostrado que el dañoisquémico cerebral traumático se rela-ciona con la depleción celular de ATP y la

elevación de las especies reactivas de oxí-geno (ROS). La base que determina elefecto neuroprotector de la creatina seencuentra en su capacidad para mantenerla energía mitocondrial y preservar los ni-veles de ATP al aumentar los niveles defosfocreatina (PCr). Los niveles de ATP enlas neuronas están cuidadosamente regu-lados ya que, una alteración en los mis-mos, supone una activación de los recep-tores de aminoácidos excitadores, unincremento del calcio intracelular y la ge-neración de radicales libres, todos ellosrelacionados con la necrosis y la apopto-sis celular88.

2. Efecto sobre la potencia muscular. La cre-atina es uno de los suplementos nutricio-nales más extensamente utilizados por losatletas ya que el aumento que produce enlos niveles de PCr y la generaración de ATPdisminuyen la fatiga muscular y mejoran larecuperación tras el ejercicio intenso88.Además, se asocia con un aumento de lamasa magra. Debido a este efecto se utilizacomo ayuda en el deporte y es un posibletratamiento para determinados desórdenesneuromusculares. El único efecto secunda-rio descrito en la literatura ha sido la ganan-cia de peso, aunque en algunas poblacio-nes clínicas supone un beneficio89.

1. Estudios experimentales han demostradouna estrecha relación entre las alteracionesdel metabolismo de la creatina y varias en-fermedades neuromuculares como las dis-trofias musculares de Duchenne y de Bec-ker, la esclerosis lateral amiotrófica, lamiastenia gravis y la miopatía diabética,entre otras. Son necesarios nuevos estudiospara determinar el posible efecto benefi-cioso con la suplementación de creatinaen estas patologías o en aquellas relacio-nadas con la pérdida de masa muscular88.

LeucinaLa leucina forma parte de los aminoácidos ra-

mificados junto con la isoleucina y la valina.Uno de los puntos donde radica su interés y, enparticular el de la leucina, es en su capacidadpara ejercer efectos anabólicos similares a los dela insulina.



Por lo que respecta a su metabolismo, la leu-cina sufre una reacción inicial de transaminaciónhacia su ácido α-ketoisocaproato (KIC). Dichareacción tiene lugar en el citosol y la mitocondriade las células musculares, aunque la oxidaciónposterior de este ácido ocurre principalmente enel hígado. La leucina puede proceder de la dietao del metabolismo de las proteínas endógenas.Entre las fuentes naturales que aportan grandescantidades de leucina se encuentran los produc-tos lácteos, la carne y los huevos.

Se ha postulado que los efectos de la leucinavienen determinados por la acción de sus meta-bolitos y, en concreto, el que mayor relevanciaclínica ha demostrado es el β-hidroxil-β-metilbu-tirato (HMB). A pesar de que el hígado es el órga-no donde se produce la mayor síntesis de estemetabolito, la cantidad producida endógenamen-te es muy pequeña (0,3-0,4 g/día). El músculo yotros tejidos también tienen la capacidad de pro-ducirlo aunque en muy bajas cantidades90.

Las recomendaciones de la dosis óptima deHMB es de 3 g/día, que coincide con la dosisutilizada en la gran mayoría de los estudios. Paraconseguir esta cantidad de HMB se necesitan60 g de leucina de la dieta lo que supone con-sumir unos 600 g de proteína rica en leucina.Como este nivel de consumo no es posible, debeser suplementado con la dieta.

La seguridad de la administración de HMB hasido ampliamente estudiada de forma que, in-cluso con dosis mayores de 6 g/día durante unmes, no se han observado efectos adversos sobrelas enzimas hepáticas, la función renal, el coles-terol, los leucocitos, la hemoglobina o la gluce-mia. Entre los principales efectos observados conla suplementación de la HMB se encuentrancambios en el metabolismo proteico, en el meta-bolismo lipídico y sobre la inmunidad.

El mecanismo de acción propuesto para ex-plicar la acción del HBM sobre el metabolismoproteico es, por una parte, su capacidad paradisminuir la degradación proteica mediante lainhibición de diferentes vías metabólicas queinducen proteólisis en estados catabólicos,como la vía de las caspasas y del sistema ubi-quitina-proteosoma. El otro mecanismo pro-puesto es el aumento de la síntesis proteica alestimular la expresión del factor 1 de creci-miento dependiente de insulina (IGF-1) y la víade la rapamicina91.

Se desconocen los mecanismos concretosque puedan explicar su efecto beneficioso. En es-tudios in vitro se ha observado un efecto inmu-nomodulador del HMB, especialmente durantelos periodos de estrés, haciendo necesaria la pre-sencia de pequeñas cantidades de HMB para ob-tener la máxima función de los linfocitos90.

La suplementación con HMB en atletas y su-jetos sanos ha tenido resultados variados. Losefectos beneficiosos observados en algunos estu-dios han sido un aumento de la masa magra y dela fuerza durante el entrenamiento, así como undescenso en la presión arterial y en los niveles deLDL, especialmente en sujetos con hipercoleste-rolemia92,93. En otros estudios sobre poblaciónanciana malnutrida que recibían nutrición ente-ral se ha podido constatar un efecto beneficiosoal conseguir un aumento tanto del peso comodel índice de masa corporal, la circunferencia dela cintura y de las caderas.

Pacientes con patología crónica como SIDA,cáncer o enfermedad pulmonar obstructiva cró-nica (EPOC) desarrollan una importante pérdidade masa muscular que conlleva el descenso enla actividad funcional, la calidad de vida y la su-pervivencia. Por ello, la suplementación conHBM ha sido estudiada en estas situaciones aun-que son muy escasos los estudios en cada unade ellas91:

1. Cáncer. En modelos animales de cáncerse ha demostrado beneficios con la suple-mentación de HBM, como una atenua-ción de la pérdida de masa muscular, delcrecimiento tumoral y una supervivenciamás prolongada.

2. SIDA. La suplementación con HMB en pa-cientes con SIDA y pérdida de masamuscular supuso un aumento de la masamagra así como un aumento del recuentocelular de CD3, CD4 y CD8, sugiriendo elpapel beneficioso del HBM sobre el sis-tema inmunitario de pacientes inmuno-comprometidos.

3. Politraumatizados. Con la suplementaciónde HBM en pacientes traumatizados querecibían nutrición enteral se observó undescenso en la excreción de nitrógeno,probablemente por una disminución en ladegradación proteica, un aumento de lasíntesis proteica o ambos simultáneamente.



4. EPOC. En este tipo de pacientes se detectócierto efecto antinflamatorio al disminuirla proteína C reactiva y de leucocitos.

BIBLIOGRAFÍA1. Martínez Augustin O, Martínez de Victoria E. Pro-

teínas y péptidos en nutrición enteral. Nutr Hosp.2006;21(Sup 2): 1-14.

2. Gil Hernández A, Sánchez de Medina F. Funcionesy metabolismo de los nutrientes. En: Gil A Ed. Tra-tado de Nutrición, Tomo I, Bases fisiológicas y bio-químicas de la nutrición. 2ª ed. Madrid: Paname-ricana 2010. p. 17- 42.

3. Waterlow JC. Whole-body protein turnover in hu-mans; past, present and future. Annu Rev Nutr.1995; 15:57-92.

4. Welle S, Nair KS. Relationship of resting metabolicrate to body composition and energy expenditure.Am J Physiol Endocrinol Metab. 1990;258:990-8.

5. Gil Hernández A, Sánchez de Medina F. Síntesis,degradación y recambio de las proteínas. En: GilA Ed. Tratado de Nutrición, Tomo I, Bases fisioló-gicas y bioquímicas de la nutrición. 2ª ed. Madrid:Panamericana 2010. p. 119-49.

6. Shambaugh GE. Urea biosíntesis. I. The urea cycleand relationships to the citric acid cycle. Am J ClinNutr. 1977;30:2083-87.

7. Veldhorst MA, Westerterp MS, Westerterp KR.Gluconeogenesis and energy expenditure after ahigh-protein, carbohydrate-free diet. Am J ClinNutr. 2009;90:519-26.

8. Pérez Llamas F, Larqué Daza E, Zamora NavarroS. Calidad nutritiva de los alimentos. En: Gil A Ed.Tratado de Nutrición, Tomo II, Composición y ca-lidad nutritiva de los alimentos. 2ª ed. Madrid:Panamericana 2010. p. 563-83.

9. WHO/FAO/UNU. Protein and aminoacid require-ments in human nutrition. Report of a JointWHO/FAO/UNU expert consultation. TechnicalReport Series 2007;Nº 935, World Health Orga -nisation, Geneva.

10. Fouillet H, Bos C, Gaudichon C, Tomé D. Ap-proaches to quantifying protein metabolism in re-sponse to nutrient ingestion. J Nutr. 2002;132:3208S-18S.

11. Fouillet H, Mariotti F, Gaudichon C, Bos C,Tomé D. Peripheral and splanchnic metabolismof dietary nitrogen are differently affected by theprotein source in humans. J Nutr. 2002;132:125-33.

12. Bohé J, Low A, Wolfe RR, Rennie MJ. Human mus-cle protein synthesis is modulated by extracellular,not intramuscular amino acid availability: a dose-response study. J Physiol. 2003;552:315-24.

13. Balage M, Dardevet D. Long-term effects ofleucine supplementation on body composition.Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010;13:265-70.

14. Campbell WW, Johson CA, McCabe GP, CarnellNS. Dietary protein requirements of younger andolder adults. Am J Clin Nutr. 2008;88:1322-29.

15. Linn T, Santosa B, Grönemeyer D, Aygen S, ScholzN, Busch M et al. Effect of long-term dietary pro-tein intake on glucose metabolism in humans.Dia betologia 2000;43:1257-65.

16. Gannon MC, Nutall FQ. Effect of a high-protein,low-carbohydrate diet on blood glucose control inpeople with type 2 diabetes. Diabetes 2004;53:2375-82.

17. Serra Rexach JA. Consecuencias clínicas de la sar-copenia. En: Planas Vilá M Coord. Actualizacio-nes en el metabolismo y la nutrición de órganos ysistemas. Madrid: Aula Médica 2009. p. 53-8.

18. Roubenoff R. Sarcopenia and its implications forthe erderly. Eur J Clin Nutr. 2000;54:40-7.

19. Bauer JM, Sieber CC. Sarcopenia and frailty: aclinicians’s controversial point of view. Exp Ge-rontol. 2008;43:674-8.

20. Argilés JM, Busquets S, López-Soriano FJ. Sarco-penia y caquexia neoplásica: similitudes y dife-rencias. En: Planas Vilá M Coord. Actualizacionesen el metabolismo y la nutrición de órganos y sis-temas. Madrid: Aula Médica 2009. p. 43-51.

21. Burgos Peláez R, Arribas Hortigüela L. Enfoque te-rapéutico global de la sarcopenia. En: Planas ViláM Coord. Actualizaciones en el metabolismo y lanutrición de órganos y sistemas. Madrid: AulaMédica 2009. p. 59-68.

22. Katsanos CS, Kobayashi H, Sheffield-Moore M,Aarsland A, Wolfe RR Aging is associated with di-minished accretion of muscle proteins after the in-gestion of a small bolus of essential amino acids.Am J Clin Nutr. 2005;82:1065-73.

23. Wilson GJ, Wilson JM, Manninen AH. Effects ofbeta-hydroxy-beta-methylbutyrate (HMB) on exer-cise performance and body composition acrossvarying levels of age, sex, and training experience:A review. Nutr Metab. 2008;5:1-17.

24. Chandrasegaram MD, Plank LD, Windsor JA. Theimpact of parenteral nutrition on the body compo-sition of patients with acute pancreatitis. J ParenterEnteral Nutr. 2005;29:65-73.

25. García de Lorenzo y Mateos A. Respuesta meta-bólica a la agresión. Soporte nutrometabólico enel paciente grave. En: García de Lorenzo A Coord.Soporte nutricional especializado en el pacientegrave. Madrid: EdikaMed 2007. p. 1-11.

26. Greig PD, Elwyn DH, Askanazi J, Kinney JM. Par-enteral nutrition in septic patients: effect of in-creasing nitrogen intake. Am J Clin Nutr. 1987;46:1040-47.

27. Iresjo BM, Korner U, Larsson B, Henriksson BA,Lundholm K. Appearance of individual aminoacid concentrations in arterial blood duringsteady-state infusions of different amino acid for-mulations to ICU patients in support of whole-



body protein metabolism. J Parenter Enteral Nutr.2006;30:277-85.

28. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G,Calder P, Forbes A et al. ESPEN guidelines on par-enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2009;28:387-400.

29. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, HiesmayrM, Jolliet P, Kazandjiev G et al. ESPEN guidelineson enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr.2006;25:210-23.

30. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, Mc-Carthy M, Roberts P, Taylor B et al. ASPEN Boardof Directors and the American College of CriticalCare Medicine. Guidelines for the provision andassessment of nutrition support therapy in theadult critically ill patient. J Parenter Enteral Nutr.2009;33:277-316.

31. Mesejo A, Sánchez Alvarez C, Arboleda SánchezJA. Guidelines for specialized nutritional andmetabolic support in the critically-ill patient. Up-date. Consensus SEMICYUC-SENPE: Obese pa-tient. Nutr Hosp. 2011;26(Sup 2):54-58.

32. Mesejo Arizmendi A, Martín Oliva S, Juan Díaz M.Soporte nutricional especializado, sistema y ór-gano específicos. En: García de Lorenzo A Coord.Soporte nutricional especializado en el pacientegrave. Madrid: EdikaMed 2007. p. 125-40.

33. Oudemans-van Stratten HM, Bosman HM, TreskesM, van der Spoel HJI, Zandstra DF. Plasma gluta-mine depletion and patient outcomes in acuteICU admissions. Intensive Care Med. 2001;27:84-90.

34. Curi R, Lagranha CJ, Doi SQ, Sellitti DF, Procopio J,Pithon-Curi TC et al. Molecular mechanisms of glu-tamine action. J Cell Physiol. 2005;204:392-401.

35. Bakalar B, Duska F, Pachl J, Fric M, Otahal M, Pa-zout J et al. Parenterally administered dipeptid-glutamine prevents worsening of insulin sensitivityin multiple-trauma patients. Crit Care Med. 2006;34:381-6.

36. Wischmeyer PE. Glutamine: mode of action in crit-ical illness. Crit Care Med. 2007;35(Sup):S541-S4.

37. Ziegler T, Ogden L, Singleton K, Luo M, Fernán-dez-Estívariz C, Griffith DP et al. Parenteral gluta-mine increases serum heat shock proteína 70 incritically ill patients. Intensive Care Med. 2005;31:1079-86.

38. Novak F, Heyland DK, Avenell A, Drover JW, Su X.Glutamine supplementation in serious illness: asystematic review of the evidence. Crit Care Med.2002;30:2022-9.

39. Berg A, Bellander BM, Wanecek M, Gamrin L, Elv-ing A, Rooyackers O et al. Intravenous glutaminesupplementation to head trauma patients leavescerebral glutamate concentration unaffected. In-tensive Care Med. 2006;32:1741-6.

40. Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K,Weimann A, Bozzetti F. ESPEN Guidelines on par-

enteral nutrition: surgery. Clinical Nutrition 2009;28:378-86.

41. Zheng YM, Li F, Zhang MM, Wu XT. Glutaminedipeptide for parenteral nutrition in abdominalsurgery: a meta-analysis of randomized controlledtrials. World J Gastroenterol. 2006;12:7537-41.

42. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A,Ljungqvist O, Soeters P et al. ESPEN Guidelines onenteral nutrition: surgery including organ trans-plantation. Clinical Nutrition 2006;25:224-44.

43. Wischmeyer PE, Lynch J, Liedel J, Wolfson R, RiehmJ, Gottlieb L et al. Glutamine administration reducesgram-negative bacteriemia in severely burnedpatients: a prospective, rando mized, double blindtrial versus isonitrogenous control. Crit Care Med.2001;29:2075-80.

44. Garrel D, Patenaude J, Nedelec B, Samson L, Do-rais J, Champoux J et al. Decreased mortality andinfectious morbidity in adult burn patients givenenteral glutamine supplements: a prospective,controlled, randomized clinical trial. Crit CareMed. 2003;31:2444-9.

45. Déchelotte P, Hasselmann M, Cynober L, Al-laouchiche B, Cöeffier M, Hecketsweiler B. L-alanyl-L-glutamine dipeptide supplemented totalparenteral nutrition reduces infectious complica-tions and glucose intolerance in critically ill pa-tients : the french controlled, randomized, doubleblind, multicenter study. Crit Care Med. 2006;34:598-604.

46. Grau T, Bonet A, Miñambres E, Piñeiro L, Irles JA,Robles A et al. The effect of l-alanyl-L-glutaminedipeptide supplemented total parenteral nutritionon infectious morbidity and insulin sensitivity in crit-ically ill patients. Crit Care Med. 2011;39:1263-8.

47. Goeters C, Wenn A, Mertes N, Wempe C, VanAken H, Stehle P et al. L-Alanyl-L-glutamine im-proves 6-month outcome in critically ill patients.Crit Care Med. 2002;30:2032-7.

48. Conejero R, Bonet A, Grau T, Esteban A, Mesejo A,Montejo JC et al. Effect of a glutamine enrichedenteral diet on intestinal permeability and infec-tious morbidity at 28 days in critically ill patientswith systemic inflammatory response syndrome: arandomized, single-blind, prospective, multicen-ter study. Nutrition 2002;18:716-21.

49. Juan Díaz M. Control metabólico e infeccioso enpacientes críticos mediante la administración deuna dieta enteral específica para diabetes suple-mentada con glutamina [tesis doctoral]. Valencia.Universidad de Valencia 2012.

50. Bordejé Laguna L, Lorencio Cárdenas C, Acosta Es-cribano J. Guidelines for specialized nutritional andmetabolic support in the critically-ill patient. Up-date. Consensus SEMICYUC-SENPE: Severe acutepancreatitis. Nutr Hosp. 2011;26(Sup 2):32-36.

51. Gianotti L, Meier R, Lobo DN, Bassi C, DejongCHC, Ockenga J et al. ESPEN Guidelines on par-



enteral nutrition: pancreas. Clinical Nutrition2009;28:428-35

52. Sánchez Alvárez C, Zabarte Martínez de AguirreM, Bordejé Laguna L. Guidelines for specializednutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE:Gastrointestinal surgery. Nutr Hosp. 2011;26(Sup2):41-5.

53. Vaquerizo Alonso C, Grau Carmona T, Juan Díaz M.Guidelines for specialized nutritional and metabolicsupport in the critically-ill patient. Update. Consen-sus SEMICYUC-SENPE: Hiperglycemia and diabetesmellitus. Nutr Hosp. 2011; 26(Sup 2):46-9.

54. Planas M, Férnandez-Ortega JF, Abilés J. Guide-lines for specialized nutritional and metabolicsupport in the critically-ill patient. Update. Con-sensus SEMICYUC-SENPE: Oncohematologicalpatient. Nutr Hosp. 2011;26(Sup 2):50-3.

55. Ortiz Leyba C, Montejo González JC, VaquerizoAlonso C. Guidelines for specialized nutritionaland metabolic support in the critically-ill patient.Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Septic pa-tient. Nutr Hosp. 2011;26(Sup 2):67-71.

56. Jiménez Jiménez FJ, Cervera Montes M, BlesaMalpica AL. Guidelines for specialized nutritionaland metabolic support in the critically-ill patient.Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Cardiacpatient. Nutr Hosp. 2011;26(Sup 2):76-80.

57. Blesa Malpica AL, García de Lorenzo y Mateos A,Robles González A. Guidelines for specializednutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE:Multiple trauma patient. Nutr Hosp. 2011;26(Sup2):63-6.

58. Acosta Escribano J, Herrero Meseguer I, ConejeroGarcía-Quijada R. Guidelines for specialized nu-tritional and metabolic support in the critically-illpatient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE:Neurocritical patient. Nutr Hosp. 2011;26(Sup2):72-5.

59. García de Lorenzo y Mateos A, Ortiz Leyba C,Sánchez Sánchez SM. Guidelines for specializednutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE:Critically-ill burned patient. Nutr Hosp. 2011;26(Sup 2):59-62.

60. López Martínez J, Sánchez-Izquierdo Riera JA, Jimé-nez Jiménez FJ. Guidelines for specialized nutri-tional and metabolic support in the critically-ill pa-tient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Acuterenal failure. Nutr Hosp. 2011;26(Sup 2):21-6.

61. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer P,Cook D,Jones G, Albert M et al. A randomized trial of gluta-mine and antioxidants in critically ill patients. NEngl J Med 2013;368:1489-97.

62. García de Lorenzo A, Zarazaga A, García-Luna PP,González-Huix F, López-Martínez J, Miján A et al.Clinical Evidence for enteral nutritional support

with glutamine: a systematic review. Nutrition2003;19:805-11.

63. August DA, Huhmann MB and the American Soci-ety for Parenteral And Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)Board of Directors. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines:nutrition support theraphy during anticancer treat-ment and in hematopoetic cell transplantation.JPEN 2009;33:472-500.

64. Flynn NE, Meininger CJ, Haynes TE, Wu G. Themetabolic basis of arginine nutrition and pharma-cotherapy. Biomed Pharmacother 2002;56:427-38.

65. Morris SM. Arginine: beyond protein. Am J ClinNutr. 2006;83(Supl):S508-S12.

66. Gil Hernández A, Sánchez de Medina F. Aminoá-cidos semiesenciales y derivados de aminoácidosde interés nutricional. En: Gil A Ed. Tratado de nu-trición, Tomo I, Bases fisiológicas y bioquímicasde la nutrición. 2ª ed. Madrid: Panamericana,2010. p. 486-521.

67. Fontana L, Sáez MJ, Santisteban R, Gil A. Com-puestos nitrogenados de interés en nutrición clí-nica. Nutr Hosp. 2006;21(Sup 2):15-29.

68. Dong J, Qin L, Zhang Z, Zhao Y, Wang J, ArigoniF et al. Effect of oral L-arginine supplementationon blood pressure: a meta-analysis of random-ized, double-blind, placebo-controlled trials. AmHeart J. 2011;162:959-65.

69. Popovic PJ, Zeh HJ, Ochoa JB. Arginine and im-munity. J Nutr. 2007;137(Sup):S1681-S6.

70. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, Fearon K, Muscar-itoli M, Selga G et al. ESPEN Guidelines on enteralnutrition: non-surgical oncology. Clinical Nutri-tion 2006;25:245-59.

71. Zhang Y, Gu Y, Guo T, Li Y, Cai H. Perioperative im-munonutrition for gastrointestinal cancer: A sys-tematic review of randomized controlled trials.Surgical Oncology 2012;21:87-95.

72. Schols J, Heyman H, Meijer EP. Nutritional sup-port in the treatment and prevention of pressureulcers: an overview of studies with an arginine en-riched oral nutritional supplement. Journal of Tis-sue Viability 2009;18:72-9.

73. Van Anholt RD, Sobotka L, Meijer EP, Heyman H,Groen HW, Topinková E et al. Specific nutritionalsupport accelerates pressure ulcer healing and re-duces wound care intensity in non-malnourishedpatients. Nutrition 2010;26:867-72.

74. Montejo JC, Mesejo A, Bonet A.Guidelines forspecialized nutritional and metabolic support inthe critically-ill patient. Update. Consensus SEMI-CYUC-SENPE: Liver failure and transplantation.Nutr Hosp. 2011;26(Sup 2):27-31.

75. Bocchi EA, de Moraes AV, Esteves A, Bacal F, AulerJO, Carmona MJ et al. L-Arginine reduces heart rateand improves hemodinamics in severe congestiveheart failure. Clin Cardiol. 2000;23:205-10.

76. Anker SD, Laviano A, Filippatos G, John M,Paccagnella A, Ponikowski P et al. ESPEN Guide-



lines on parenteral nutrition: Cardiology andPneumology. Clinical Nutrition 2009;28:455-60.

77. Lourenço R, Camilo ME. Taurine: a conditionallyessential amino acid in humans? An overview inhealth and disease. Nutr Hosp. 2002;17:262-70.

78. Bouckenooghe T, Remacle C, Reusens B. Is taurinea functional nutrient? Curr Opin Clin Nutr MetabCare. 2006;9:728-33.

79. Van Stijn M, Vermeulen M, Siroen M, Wong L,Petrousjka van de Tol M, Ligthart-Melis G et al.Human taurine metabolism: fluxes and fractionalextraction rates of the gut, liver and kidneys. Me-tabolism Clin Experimental 2012;61:1036-40.

80. De la Puerta C, Arrieta FJ, Balsa JA, Botella-CarreteroJI, Zamarrón I, Vázquez C. Taurine and glucose me-tabolism: a review. Nutr Hosp. 2010;25: 910-9.

81. Staun M, Pironi L, Bozzetti F, Baxter J, Forbes A,Joly F et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutri-tion: Home Parenteral Nutrition (HPN) in adult pa-tients. Clinical Nutrition 2009;28:467-79.

82. Chiarla C, Giovannini I, Siegel JH, Boldrini G,Castagneto M. Taurine and pulmonary hemody-namics in sepsis. Amino Acids 2000;18:389-97.

83. Rudolph FB. The biochemistry and physiology ofnucleotides. J Nutr. 1994;124(Sup):S124-S7.

84. Gil Hernández A, Sánchez Pozo A. Metabolismo denucleótidos. En: Gil A Ed. Tratado de nutrición, TomoI, Bases fisiológicas y bioquímicas de la nutrición. 2ªed. Madrid: Panamericana 2010. p. 523-60.

85. Grimble GK, Westwood OM. Nucleotides as im-munomodulators in clinical nutrition. Curr OpinClin Nutr Metab Care. 2001;4:57-64.

86. McPherson RA, Hardy G. Clinical and nutritionalbenefits of cysteine-enriched protein supple-ments. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2011;14:562-8.

87. Yarandi SS, Zhao VM, Hebbar G, Ziegler T. Aminoacids composition in parenteral nutrition: what isthe evidence? Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2011;14:75-82.

88. Sullivan PG, Geiger JD, Mattson MP, Scheff SW.Dietary supplement creatine protects againts trau-matic brain injury. Ann Neurol. 2000;48:723-9.

89. Jäger R, Purpura M, Shao A, Inoue T, Kreider RB.Analysis of the efficacy, safety and regulatory sta-tus of novel forms of creatine. Amino Acids 2011;40:1369-83.

90. Nissen SL, Abumrad NN. Nutritional role of theleucine metabolite β-hydroxy β-methylbutyrate(HMB). J Nutr Biochem. 1997;8:300-11.

91. Fitschen PJ, Wilson GJ, Wilson JM, Wilund KR. Ef-ficacy of β-hidroxy-β-metylbutyrate supplementa-tion in elderly and clinical populations. Nutrition2013;29:29-36.

92. Nissen SL, Sharp RL, Panton L, Vukovich M, TrappeS, Fuller JC. Beta-hydroxy-beta-methylbutyrate(HMB) supplementation in humans is safe and maydecrease cardiovascular risk factors. J Nutr. 2000;130:1937-45.

93. Nissen SL, Sharp RL. Effect of dietary supplementson lean mass and strength gains with resistanceexercise: a meta-analysis. J Appl Physiol. 2003;94:651-9.

RECURSOS WEBhttp://themedicalbiochemistrypage.org/spanishhttp://www.harrisonmedicina.comhttp://www.nutritioncare.orghttp://www.nutrition.orghttp://www.cochrane.orghttp://www.martindalecenter.com



INTRODUCCIÓNEl conocimiento sobre los lípidos y en parti-

cular determinados ácidos grasos (AG), y su im-pacto sobre la salud, ha aumentado de forma es-pectacular en los últimos veinte años, tras larealización de numerosos estudios poblaciona-les. Entendemos ahora mejor cómo se metaboli-zan, cómo forman parte de membranas celula-res, cómo regulan la transcripción y expresiónde genes, actuando como transductores de seña-les intra e intercelulares y cómo interactúan en-

tre ellos. Los lípidos no se deben considerar úni-camente nutrientes con una función energética,a pesar de constituir la mayor fuente de energíapara el organismo. Tienen una gran importanciaen el crecimiento y desarrollo en etapas inicialesde la vida, así como en la aparición de enferme-dades crónicas en la edad adulta. Así ciertos AGomega-3 (n-3) y omega-6 (n-6), nutrientes esen-ciales, pueden afectar a la prevalencia y severi-dad de ciertas enfermedades cardiovasculares,diabetes mellitus, cáncer y enfermedades dege-nerativas1.

33

Lípidos 2GARCÍA GÓMEZ, M.ª DEL CASTAÑAR

Médica Adjunta. Sección de Endrocrinología y Unidad de Nutrición.Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander


Conceptos clave3 ÁCIDOS GRASOS ESENCIALES: serie de ácidos grasos polinsaturados que el organismo

no puede sintetizar y que se tienen que aportar con la dieta, ya que son necesarios, juntocon sus productos metabólicos, para el correcto mantenimiento de la salud, la reproduc-ción y crecimiento del ser humano. Se consideran esenciales el ácido linoleico y el lino-lénico.

3 EICOSANOIDES: mediadores químicos, con una gran actividad biológica, que derivan detres ácidos grasos polinsaturados de veinte átomos de carbono, que se encuentran enlos fosfolípidos de las membranas. Destacan las prostaglandinas, prostaciclinas, trombo-xanos, leucotrienos, ciertos hidroxiácidos precursores de los leucotrienos y lipoxinas.

3 RESOLVINAS: mediadores químicos derivados de dos ácidos grasos de la serie n-3 uomega-3, el ácido eicosapentaenoico (resolvinas serie E) y del acido docosahexaenoico(docosanoides, incluyen resolvinas de la serie D y otros compuestos conocidos comoprotectinas). Se denominan así debido a que poseen efectos antinflamatorios, inmunorre-guladores y un potente poder de resolución de la inflamación.

3 EMULSIÓN LIPÍDICA: dispersión de lípidos en un líquido no miscible con los mismospara su administración endovenosa, utilizada principalmente como fuente de energía yácidos grasos esenciales. Se diferencian según su composición y proporción de ácidosgrasos.

33

CAP. 2 (con tablas)_Maquetación 1 06/05/13 10:25 Página 33


El organismo humano sintetiza numerososAG denominados no esenciales, pero hay otrosque deben ser incorporados por medio de ladieta, ya que no somos capaces de sintetizar-los, por lo que se conocen como esenciales. En1929 George y Mildred Burr2 observaron que laalimentación de ratas con una dieta sin grasas,producía un crecimiento muy pobre de los ani-males, dermatitis grave, pérdida de peso y pe-laje, y a veces la muerte. No fue hasta 1963cuando Hansen et al. demostraron en humanosla clara necesidad del aporte de ciertos AG en ladieta3.

El objetivo de este capítulo es recordar los as-pectos metabólicos básicos de los lípidos, en es-pecial de los AG, estableciendo con mayor de-talle su papel en relación con la actividadinflamatoria y el sistema inmunológico. Analiza-remos la composición lipídica de algunas de lasfórmulas de nutrición enteral comercializadasen España, y especialmente el contenido de AGde la serie n-3 y la relación n-6/n-3. Finalmente,se revisará el uso de las diferentes emulsiones li-pídicas en nutrición parenteral, analizando laevidencia científica disponible para intentar es-tablecer qué tipo de emulsión es la más indicadapara cada paciente.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓNDE LOS LÍPIDOS

Es importante establecer que, aunque muchasveces se usan como términos intercambiables, amenudo erróneamente, lípidos, grasas y aceites,son conceptos diferentes. Las grasas, sólidas a

temperatura ambiente y los aceites, líquidos aesa misma temperatura, son componentes de loque se conoce en bioquímica como lípidos. Eltérmino “lípidos” proviene del griego, (lip(o)- λí-πος gr. ‘grasa’ + -id(o) quím. ‘derivado de’),mientras que el término “grasas” procede del la-tín crassus, que significa denso o gordo. Los lípi-dos se consideran un conjunto heterogéneode moléculas orgánicas, presentes en todas lascélulas, que tienen en común su insolubilidad enagua y su solubilidad en disolventes orgánicos.Tradicionalmente se ha utilizado esta definición,pero en los últimos años se considera que no esprecisa, y que podría incluir compuestos no lipí-dicos, por lo que se ha propuesto una nueva de-finición y clasificación por el Comité Internacio-nal para la Clasificación y Nomenclatura deLípidos y por el LIPID MAPS (Lipid MetabolitesAnd Pathways Strategy)4,5. Se trata de una clasi-ficación centrada en aspectos bioquímicos, quedefine los lípidos como pequeñas moléculas hi-drófobas o anfipáticas que se originan completa-mente o en parte por la condensación de tioéste-res basada en carbaniones o por la condensaciónde unidades de isopreno basada en carbocatio-nes. Establece ocho categorías de lípidos (AG,glicerolípidos, glicerofosfolípidos, esfingolípidos,sacarolípidos, policétidos, lípidos prenoles y lípi-dos esteroles) con sus clases y subclases (Tabla I).

La grasa alimentaria incluye todos los lípidosen tejidos animales y vegetales que se ingierencomo alimentos. Los lípidos pueden ser ésteresde un alcohol y de AG, pero además de estoselementos fundamentales pueden contenerotras estructuras en su molécula, por lo que

TABLA I Clasificación de lípidosCategoría Ejemplo

Ácidos grasos Ácido docoxahesanoico

Glicerolípidos Triacilglicéridos

Glicerofosfolípidos Fosfatidilcolina

Esfingolípidos Esfingosina

Sacarolípidos UDP-3-0-(3-hidroxi-tetradecanoil)-N-acetilglucosamina

Policétidos Aflatoxina

Lípidos prenoles Farnesol

Lípidos esteroles Colesterol


también se les ha clasificado en lípidos simples,complejos y derivados. Los lípidos más comu-nes de las grasas o de los aceites son los glice-rolípidos, entre los que predominan los triacil-glicéridos (triglicéridos), considerados lípidossimples. Son también los lípidos más abundan-tes del cuerpo, estando la mayor parte almace-nados en el tejido adiposo. Están constituidospor una molécula de glicerol, y tres AG (igualeso diferentes) que definen su actividad (Fig. 1).También se puede encontrar en la dieta, pero enmenores cantidades, glicerofosfolípidos (fosfolí-pidos) y esfingolípidos, conocidos como lípidoscomplejos.

Los fosfolípidos son el segundo componente li-pídico más importante del organismo, similares enestructura a los triglicéridos, pero se ha sustituidoun AG por ácido fosfórico. Se conocen como lípi-dos derivados los productos de las hidrólisis de losprevios: AG, esteroides, vitaminas liposolubles(A,D,E,K), eicosanoides, isoprenoides.

Los esteroles (colesterol en los tejidos anima-les y fitosteroles en los vegetales), aunque menosabundantes, tienen una gran importancia bioló-gica en la formación de membranas y como pre-cursores de esteroides. Se caracterizan por unaestructura policíclica compleja derivada del ci-clopentanofenantreno6. Los AG son los compo-nentes lipídicos más importantes, por su papelclave en la nutrición como fuente de energía ypor sus funciones metabólicas y estructurales.

Por ello nos detendremos más adelante con másdetalle en este tipo de lípidos.

FUNCIONES DE LOS LÍPIDOSLos lípidos son nutrientes que han dejado de

ser considerados como simples fuentes de ener-gía, al comprobarse que están implicados enmúltiples procesos. Contribuyen a la palatabili-dad de los alimentos, siendo los componentesmás importantes en la saciedad posprandial. Laimportancia de los lípidos viene dada por su pa-pel en diferentes aspectos que se podrían orga-nizar en tres grandes grupos de funciones:

Energética1. Principal combustible energético, ac-

tuando tanto de forma inmediata, con lacombustión de AG o como reservorio deenergía a largo plazo, almacenados en eltejido adiposo como triglicéridos.

2. Suministrar los AG esenciales, el ácido li-noleico (LA) y ácido α-linolénico (ALA).

Estructural1. Papel estructural en la formación de mem-

branas biológicas, formando parte mayori-taria de ellas (sobre todo fosfolípidos, co-lesterol y esteroles). Afectan a propiedades

Capítulo 2. Lípidos 35

Figura 1. Estructura de los glicéridos.

CH2 –– OH

CH –– OH

CH2 –– OH

Glicerol

CH2 –– OOC –– (CH2)n –– CH3

CH –– OH

CH2 –– OH

Monoglicérido(un ácido graso)

CH2 –– OOC –– (CH2)n –– CH3

CH –– OOC –– (CH2)n –– CH3

CH2 –– OH

Diglicérido(dos ácidos grasos)

CH2 –– OOC –– (CH2)n –– CH3

CH –– OOC –– (CH2)n –– CH3

CH2 –– OOC –– (CH2)n –– CH3

Triglicérido(tres ácidos grasos)

CH2 –– OH

CH –– OH + 3 CH3 –– (CH2)n –– COOH

CH2 –– OH

Al glicerol se pueden unir hasta tres ácidos grasos


tan importantes de la membrana como sufluidez, procesos de transporte transmem-brana y la actividad de ciertos receptores yproteínas que se encuentran en la misma.

2. Defensa mecánica de órganos internos, ytermorregulación corporal.

3. Ayudar en la absorción intestinal y trans-porte de vitaminas liposolubles (A,D,E,K)y otros nutrientes esenciales también lipo-solubles.

Reguladora1. Interviene en la señalización intercelular,

por medio de hormonas y otras moléculassintetizados a partir de lípidos, e intrace-lular por medio de AG. Son también pre-cursores de compuestos biológicos activoscomo los eicosanoides (prostaglandinas,prostaciclinas, leucotrienos y tromboxa-nos). Forman parte de múltiples procesoscelulares, entre ellos el control de la ho-meostasis vascular, coagulación sanguí-nea y fenómenos inflamatorios7.

2. Regulación en la expresión de ciertos ge-nes, ya sea por estimulación o inhibiciónde la formación de sus productos de ex-presión (RNA y/o proteínas), o uniéndosea receptores nucleares como son los re-ceptores activados por proliferadores deperoxisomas o PPARs.

DIGESTIÓN, ABSORCIÓN YTRANSPORTE DE LÍPIDOS

La mayor parte de los lípidos que se aportan,tanto por medio de la dieta oral como en nutri-ción artificial, se hace en forma de triglicéridos(93%-95% del total) que se deben hidrolizar paradar AG y monoacilglicéridos antes de ser absor-bidos. La digestión comienza en el estómago,aunque el proceso de la lipólisis gástrica es pocoimportante en los adultos. Después pasan al in-testino, donde estas sustancias hidrofóbicas semezclan con la bilis. Los ácidos biliares, que de-rivan del colesterol, emulsionan los triglicéridosy los ésteres de AG de cadena larga, contribu-yendo así a la formación de micelas. Esto haceque aumente la zona de actuación posterior delas lipasas pancreáticas, proceso especialmenteimportante para los triglicéridos de cadena larga

(TCL). Los AG de hasta diez átomos de carbonode longitud y el glicerol pueden absorberse di-rectamente a nivel de los enterocitos, pasando ala circulación sanguínea portal a través de loscapilares para ser captados por las proteínastransportadoras que los llevan al hígado. La li-pasa pancreática cataliza la hidrólisis de losAG de los enlaces éster sn-1 y sn-3, generando2-monoacilglicéridos y AG.

Los productos resultantes de la digestión delos lípidos alimentarios por las lipasas, al ser hi-drofóbicos, deben ser solubilizados en la luz in-testinal, de nuevo por medio de los ácidos bilia-res, formándose micelas mixtas, para podertransportarse hasta la membrana apical del en-terocito, donde se absorben. Tras esta absorción,los AG de la micela se disocian y difunden a tra-vés de la membrana plasmática de los enteroci-tos para entrar en su citoplasma. Allí los AG y los2-monoacilgliceroles se vuelven a esterificarpara dar lugar de nuevo a triglicéridos. Estos lí-pidos se unen a proteínas, las apoproteínas (apoA1, B48) y se modifican por el complejo deGolgi, dando lugar a los quilomicrones, un tipode lipoproteínas que por exocitosis salen del en-terocito y entran al capilar linfático (Fig. 2).

La digestión de los lípidos se produce deforma eficaz y casi completa en el intestino del-gado. Las enfermedades que alteran la secreciónbiliar, como la obstrucción biliar o los trastornoshepáticos, ocasionan graves deficiencias en laabsorción de los lípidos. Esto ocurre tambiéncon las enfermedades que afectan a la secreciónpancreática de las enzimas con actividad lipasa,como la fibrosis quística. Los triglicéridos conlongitudes de cadena medias (TCM) se toleranmejor en las personas que presentan una absor-ción deficiente de lípidos, por lo que en estoscasos se utilizan como fuente de energía.

Los quilomicrones van del sistema linfático ala circulación sanguínea pasando del conductotorácico a la vena subclavia izquierda. Los AGpueden ser transportados unidos a la albúminao como lípidos esterificados en las lipoproteínas,nunca los lípidos circulan libres dada su insolu-bilidad en el agua. Las lipoproteínas son unaspartículas esferoidales que consisten en un nú-cleo de triglicéridos y colesterol esterificado, yun revestimiento formado por una monocapa defosfolípidos en el que se encuentran esparcidasmoléculas de colesterol sin esterificar. Este sis-




tema permite transportar mayores cantidades deAG que la albúmina. Además, este transportepermite un aporte más selectivo a los tejidos, yaque existe interacción entre las proteínas de laslipoproteínas con receptores celulares superfi-ciales y enzimas específicos de cada tejido, cir-cunstancia que no ocurre con el transporte deAG con la albúmina. Los lípidos se transportanprincipalmente a hígado, tejido adiposo y otrosórganos como corazón.

En las células endoteliales, por medio de lalipoproteín-lipasa, se hidrolizan los triglicéri-dos de los quilomicrones, dando AG libres yglicerol, que serán usados por las células comocombustible o se almacenarán en forma de tri-glicéridos. Los restos de los quilomicrones,con elevado contenido en colesterol son lleva-dos al hígado donde son absorbidos por endo-citosis.

El colesterol y triglicéridos sintetizados en elhepatocito (grasa endógena) son secretados a lasangre unidos en forma de VLDL (lipoproteínasde muy baja densidad), partículas de gran ta-

maño que permiten el transporte de triglicéridosa diferentes órganos, principalmente tejido adi-poso y muscular. Al perder triglicéridos las VLDLpasan a LDL (lipoproteínas de baja densidad),productos finales del metabolismo de estas lipo-proteínas. El excedente de colesterol se reenvíaal hígado unido a proteínas formando HDL (li-poproteínas de alta densidad), que transportan el15%-40% del colesterol del plasma.

ESTRUCTURA Y NOMENCLATURA DELOS ÁCIDOS GRASOS

Los AG son moléculas lipídicas lineales quepresentan un grupo carboxilo terminal unido auna cadena hidrocarbonada (Fig. 3). Pueden cla-sificarse de diferentes maneras, en función delnúmero de dobles enlaces que presenten (gradode insaturación) o en función del número de áto-mos de carbono (longitud de la cadena). Segúnel grado de saturación existen dos grandes gru-pos de AG, los saturados, (AGS) sin dobles enla-ces y los insaturados, que contienen dobles

Figura 2. Digestión y absorción de lípidos.

Gotas de grasaSales biliares

Sales biliares

VASOSANGUÍNEO

Micelasmixtas

Lipasa pancreática y colipasa

Emulsión

Líquido intersticial

Vasolinfático

QM

Luz intestinal

Monoglicéridos y ácidos grasoslibres entran por difusión pasiva

Retículoendoplasmático liso

Ácidos grasos decadena corta ymedia atraviesandirectamente sinformar micelas

ApolipoproteínasAPO A1, B-48

Triglicéridos

INTESTINODELGADO

TEJIDOS

Colesterol

QM

Aparatode Golgi

Lipoproteín-lipasa conviertelos triglicéridos en ácidos

grasos y glicerol

Los ácidos grasos son almacenados comotriglicéridos (1) u oxidados como fuente de

energía (2)

1

2ATPCO2


HH

H

H

H H H H H H H H O

OH

HHHHHHH

H H H H H H H H HHHHHHHH

C18 C17 C16 C15 C14 C13 C12 C11 10 C C9 C8 C7 C6 C5 C4 C3 C2 C1


enlaces. Este grupo se subdivide en AG monoin-saturados (AGMI), con un doble enlace, y polin-saturados (AGPI) aquellos que contienen dos omás dobles enlaces en su cadena. Los AG n-9son AGMI que se caracterizan porque el primerdoble enlace está en la posición 9, los más carac-terísticos son el ácido oleico y el ácido erúcico.En el grupo de los AGPI, en función de la posi-ción del último doble enlace respecto al metiloterminal de la molécula, existen doce familias,siendo las principales los AGPI n-3, derivadosdel ALA y los AGPI n-6, derivados del LA. En elcaso de los AGS según su número de átomos decarbono se clasifican en cadena corta (3 a 7),media (8 a 13), larga (14 a 20) y muy larga (≥ 21).Sin embargo, los AG insaturados según su lon-gitud de cadena se dividen en tres categorías,cadena corta (≤ 19), cadena larga (20 a 24) ycadena muy larga (≥ 25)8.

Casi todos los AG insaturados poseen doblesenlaces en configuración cis, es decir que losátomos de hidrógeno que se encuentran en losátomos de carbono unidos por dobles enlacesestán orientados hacia el mismo lado de la mo-lécula. Sin embargo, en la configuración translos átomos de hidrógeno están orientados en la-dos opuestos.

Existen diferentes sistemas de nomenclaturapara identificar los AG, pero algunas no propor-cionan suficiente información sobre su estruc-tura. Se recomienda la propuesta por la Interna-tional Unión of Pure and Applied Chemistry(IUPAC)9, que los nombra en base al número deátomos de carbono y al número y posición deldoble enlace en relación al grupo carboxilo. Sinembargo, en muchos artículos científicos, se si-gue usando los nombres comunes o históricos

de ciertos AG dado que los propuestos por la IU-PAC aunque precisos y técnicamente correctos,pueden ser muy largos. La tabla II muestra losAG más comunes con sus nombres más usados(común, sistemático).

METABOLISMO DE LOS ÁCIDOSGRASOS

Catabolismo y β-oxidaciónde los ácidos grasos

Los AG que no se incorporan a los diferentestejidos o no se usan para sintetizar eicosanoidesse utilizan para producir energía por medio dela β-oxidación. Esto ocurre en las mitocondriasde todas las células, siendo muy importante esteproceso en hígado, músculo esquelético y mio-cardio. Aunque la oxidación ocurre, sobre todo,a nivel mitocondrial, también se oxidan AG enlos microsomas y en los peroxisomas. En esteproceso, de forma cíclica, se van produciendomediante diferentes deshidrogenasas moléculasde acetil CoA, resultado de la oxidación en elcarbono β, que entrarán en diferentes rutas me-tabólicas para producir acetato y ATP. La carni-tina es necesaria para transportar los AG de másde 12 átomos de carbono al interior de la mito-condria desde el citoplasma, ya que existe untransportador específico que solo funciona enpresencia de L-carnitina. Sin embargo, los AG demenos de 12 átomos, aportados principalmentepor las dietas con TCM, no necesitan carnitina,por lo que estos se recomiendan a pacientes conproblemas en la β-oxidación.

Hay que recordar que dado que la relaciónhidrógeno/oxígeno es menor al disminuir el nú-

Figura 3. Estructura de un ácido graso.

Extremo metilo (ω) Ácido oleico (C18:1) serie n-9 Extremo carboxilo (α)

Esqueleto de ácido graso carbono β carbono α


mero de átomos de carbono, la oxidación de losAG de cadena corta produce menos energía quelos de cadena larga. La estructura y la longituddel AG afecta a la velocidad de oxidación. Va-

rios estudios en animales y humanos sugierenque los AG de cadena larga son oxidados máslentamente, y que los insaturados se metaboli-zan más rápidamente que los saturados. Tam-


TABLA II Nomenclatura de los ácidos grasos de mayor interés nutricional

Nombre común Sistemático

AbreviaturaNúmero dobles

enlaces: posiciónprimer doble enlace

Dobles enlaces

ÁCIDOS GRASOS SATURADOS

Butírico Butanoico C4:0 ––

Caproico Hexanoico C6:0 ––

Caprílico Octanoico C8:0 ––

Cáprico Decanoico C10:0 ––

Láurico Dodecanoico C12:0 ––

Mirístico Tetradecanoico C14:0 ––

Palmítico Hexadecanoico C16:0 ––

Estearico Octadecanoico C18:0 ––

ÁCIDOS GRASOS MONOINSATURADOS

Palmitoleico 9-cis-hexadecanoico C16:1 9

Oleico 9-cis-octadecaenoico C18:1 9

Elaídico 9-trans-octadecaenoico C20:1 9

Gadoleico 9cis-eicosaenoico C20:1 9

Gondoico 11cis-eicosaenoico C20:1 11

Erúcico 13-cis-docosaenoico C22:1 13

Nervónico 15-cis-tetracosenoico C24:1 15

ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS N-3

α-Linolénico 9c, 12c, 15c octadecatrienoico C18:3 9, 12, 15

Estearidónico 6c, 9c, 12c, 15c octadecatetraenoico C18:4 6, 9, 12, 15

Eicosapentanoico 5c, 8c, 11c, 14c, 17c eicosapentaenoico C20:5 5, 8, 11, 14, 17

Docosapentaenoico 7c, 10c, 13c, 16c, 19c docosapentaenoico C22:5 7, 10, 13, 16, 19

Docosahexaenoico 4c, 7c, 10c, 13c, 16c, 19c docoszhexaenoico C22:6 4, 7, 10, 13, 16, 19

ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS N-6

Linoleico 9c, 12c octadecadienoico C18:2 9, 12

γ-Linolénico 6c, 9c, 12c octadecatrienoico C18:3 6, 9, 12

Dihomo-γ-linolénico 8c, 11c, 14c eicosatrienoico C20:3 8, 11, 14

Araquidónico 5c, 8c, 11c, 14c eicosatetraenoico C20:4 5, 8, 11, 14

c: cis. t: trans


bién influye la configuración cis/trans, ya que laoxidación de los AG trans es menos efectiva quela de sus isómeros cis.

Síntesis de ácidos grasosUna proporción importante se adquiere a par-

tir de la dieta, pero también se pueden sintetizarAG de novo a partir de acetil-CoA en el citoplas-ma de las células, fundamentalmente en hígado,glándulas mamarias y en menor cantidad en teji-do adiposo. Se construyen por la adición secuen-cial de dos átomos de carbono al acetil-CoA,siendo el dador de carbonos el malonil-CoA. LaAcetil-CoA carboxilasa, generadora del malo-nil-CoA es la enzima limitante, regulada por dife-rentes hormonas, siendo glucagón y adrenalinainhibidores y la insulina activadora. El productoprincipal de la síntesis de AG es el palmitato(C16:0). A partir de este se pueden formar AGde cadena más larga, integrándose en diversasrutas metabólicas de elongación y saturaciónsegún las necesidades del organismo. La elon-gación se produce por la adición de unidadesde malonil-CoA, pudiéndose sintetizar cadenasde hasta 20 átomos de carbono.

La insaturación tiene lugar por complejos en-zimáticos conocidos como desaturasas, pudién-dose introducir hasta tres dobles enlaces. En losanimales, la desaturación finaliza con la forma-ción de AGPI de la serie n-9, ya que no se pue-den introducir dobles enlaces más allá del car-bono 9, por lo que no se pueden sintetizar el LAni el ALA, que sin embargo si son sintetizadospor las plantas. Es por ello que, estos AG que senecesitan para la producción de eicosanoides yde AGPI de cadena larga, se consideran esencia-les, ya que se deben aportar con la dieta.

Las fuentes más comunes del LA son diferen-tes productos vegetales como la soja, el maíz,el cártamo y frutos secos, estando el ALA pre-sente en aceites de semilla de lino (fuente másabundante), soja, o colza, en nueces así comoen todas las verduras con hoja10. Los AG sinte-tizados son esterificados con glicerol para for-mar triglicéridos. Los AG de la dieta tienen unaimportante influencia en la síntesis de novo yes muy probable que dietas muy ricas en AG(excepto AG de cadena corta) produzcan inhi-bición de la lipogénesis y aumento de la β-oxi-dación.

Síntesis de ácidos grasospolinsaturados de cadena larga a partirde los ácidos grasos esenciales

Tras su obtención a partir de la dieta, el LA yel ALA producen, por medio de diferentes pasosenzimáticos de elongación y desaturación, AGde mayor tamaño y con mayor grado de insatu-ración (Fig. 4). Esta síntesis la llevan a cabo dife-rentes enzimas, a nivel del retículo endoplasmá-tico liso, las elongasas (que aumentan el tamañode la cadena) y las desaturasas, Δ6 y Δ5 (que in-troducen nuevos dobles enlaces). En el caso dela serie n-3 existe una β-oxidación final a nivelperoximal, que produce un acortamiento de lacadena. El LA, de la serie n-6, es el precursor delácido araquidónico (AA) mientras que el ALA,de la serie n-3 lo es del ácido eicosapentaenoico(EPA) y del acido docosahexaenoico (DHA). Estaconversión es bastante ineficiente, principal-mente en lo que se refiere a la producción deDHA. En concreto, se estima que la eficacia deconversión de ALA a EPA es 0,2%, a docosapen-taenoico (DPA) del 0,13% y a DHA del 0,05%11.

Los AG de las dos series compiten por desatu-rasas y elongasas, produciéndose el mayor nivelde competición a nivel del AA y del EPA. Estasenzimas, especialmente la Δ6-desaturasa, tienenuna mayor afinidad por los AG más insaturados,es decir los de la serie n-3. Sin embargo el LA esel AG más abundante en la dieta occidental, porlo que los derivados de la serie n-6 se encuen-tran en una concentración mayor en los tejidoscorporales que los de la n-3. El porcentaje deALA presente en los lípidos tisulares y en plasmasupone menos del 0,5% de todos los AG12. Lamayor especificidad de la Δ6-desaturasa por elALA se observa por el hecho de que basta unaporte menor al 2% de las calorías como ALA,para que se inhiba casi totalmente la conversióndel LA en sus derivados. Sin embargo, se re-quiere una concentración diez veces mayor deLA para inhibir totalmente la transformación delALA. Si se quiere bloquear la transformación deLA en AA en un 50% se necesita un aporte delALA de solo un 0,5% de las calorías. Sin em-bargo, para reducir a la mitad la transformacióndel ALA en EPA se requiere un aporte del LAequivalente a un 7% de las calorías. En relacióna esto, la evidencia científica indica que la rela-ción óptima entre los AG de la serie n-6/n-3 en




la dieta debe estar en torno a 4/1-5/1 y no debe-ría exceder 10/13.

Aunque ambas vías de síntesis utilizan lasmismas enzimas, no hay reacciones cruzadas en-tre ellas, por lo que no se produce una conver-sión de AG n-6 en n-3 o viceversa. La Δ6-desatu-

rasa es la enzima más importante del proceso yel primer paso limitante de la ruta metabólica. Suactividad, junto con la de la Δ5-desaturasa, seencuentra regulada por múltiples factores y me-tabolitos, en particular algunas hormonas y porlos productos finales del proceso. Así, factores

Figura 4. Metabolismo de los ácidos grasos polinsaturados serie n-3 y n-6.

SERIE OMEGA 6 SERIE OMEGA 3

DIETAÁcido linoleico18:2

Ácido γ linoleico18:3

Ácido dihomo- γ-linoleico20:3

Ácido araquidónico20:4

elongasa

Ácido adrénico22:4

elongasa

Ácido tetracosatetraenoico24:4

6 Δ desaturasa

Ácido tetracosatetraenóico24:5

β oxidación

Ácido docosapentaenóico22:5

Ácido docosapentaenóico22:5

Ácido α linolénico18:3n

Ácido estearidónico18:4

Ácido eicosatetraenoico20:4

Ácido eicosapentaenoico20:5

elongasa

Ácido docosapentanoico22:5

elongasa

Ácido tetracosapentanoico24:5

6 Δ desaturasa

Ácido tetracosatetraenóico24:6

β oxidación

Ácido docosahexaenóico22:6

Ácido docosahexaenóico22:6

6 Δ desaturasa

elongasa

5 Δ desaturasa

Peroxisomas

DIETA

DIETA



que disminuyen la actividad de la Δ5 y Δ6-des-aturasa son el ayuno, el déficit proteico y el défi-cit de algunos oligoelementos como el hierro,zinc, cobre o magnesio, que pueden observarseen situaciones de desnutrición.

En cuanto a la edad, en los primeros seis me-ses de vida y en los mayores de 30 años se ha ob-servado una menor actividad de estas enzimas.Otras situaciones en las que se disminuye su ac-tividad son el sedentarismo, insulinopenia, dia-betes mellitus tipo 1, cetoacidosis, hepatopatías,tabaco, alcohol, AG trans, AGS y colesterol. Al-gunas hormonas implicadas en el control del es-trés, con efecto opuesto a la insulina, como sonla adrenalina y glucocorticoides, han demos-trado inhibir la acción de ambas desaturasas.

Cuando existe una disminución de la activi-dad de las desaturasas, aunque se administregran cantidad de ALA, su metabolización a EPAy DHA es escasa, dado que su conversión es in-eficaz, y además el aumento crónico de ALA dis-minuye los niveles de DHA. La ingesta de AGn-3 disminuye la actividad de la Δ6-desaturasapor lo que se podría pensar que aumentar elaporte de estos no conseguiría aumentar los ni-veles de EPA y DHA. Sin embargo, la ingesta deAG n-3 estimula la actividad de la Δ5-desatu-rasa, por lo que el efecto final parece ser unaumento de producción de EPA y DHA.

Existen también factores que provocan elaumento en la actividad de las desaturasas comouna dieta baja en AG esenciales, el ejercicio fí-sico, la influencia de los estrógenos en la mujeren edad fértil, pacientes con diabetes mellitustipo 2, y ciertos proliferadores peroxisómicos. Es-tos son agentes o sustancias que tienen la capa-cidad de proliferar, no solo los peroxisomas sinotambién otras organelas celulares como las mito-condrias o el retículo endoplasmático. Así, cier-tos fármacos como los fibratos o sustancias quí-micas como el tiadenol y el di-(2-etilhexil)ftalatoson también capaces de incrementar la actividadenzimática de las desaturasas13.

Síntesis de eicosanoidesLos eicosanoides son mediadores químicos,

con una vida media muy corta, por lo que soloactúan localmente de forma autocrina o para-crina. Se unen a receptores específicos asocia-dos a proteínas-G que activan vías intracelula-

res. Aunque son compuestos que funcionancomo señales químicas, difieren de las hormo-nas en que se sintetizan prácticamente en todoslos tejidos, no solo en una glándula endocrina,y en que químicamente son muy inestables, ypor tanto, solo actúan a nivel local.

Tienen un importante papel en diferentes pro-cesos como la respuesta a la infección de la ac-tividad inflamatoria y del sistema inmunológico,modulando su intensidad y su duración. Además,están implicados en la agregación plaquetaria, li-beración de neurotransmisores, regulación deltono vascular, diferentes acciones del sistema en-docrino, regulación de secreciones gastrointesti-nales y acciones sobre el árbol bronquial entreotras. Su síntesis se realiza a partir de tres AGPIde 20 átomos de carbono, principalmente a par-tir del AA (20:4 n-6) y del EPA (20:5 n-3), y delácido dihomo-γ-linoleico (DHGL) (20:3 n-6).Este proceso ocurre una vez liberados de los fos-folípidos de membrana que contienen estosAGPI, por acción de la fosfolipasa A2 (Fig. 5).

Los primeros eicosanoides investigados fue-ron los de naturaleza cíclica (prostanoides), for-mados por la actividad de la ciclooxigenasa(COX): prostaglandinas (PG), tromboxanos (TX) yprostaciclinas. Posteriormente, se descubrieronotros eicosanoides de estructura lineal, derivadosde la acción de diferentes lipooxigenasas (LOX),entre los que destacan leucotrienos, los ácidoshidroxieicosatetranoicos (HETEs) y lipoxinas. Lanomenclatura incluye una serie de subíndicesque se refiere al número de dobles enlaces car-bono-carbono que existen en la molécula. Loseicosanoides que derivan de la ruta de la COXtienen mayor actividad biológica que aquellosque lo hacen de la LOX. También existen com-puestos que derivan de la oxidación del AA, através del sistema del citocromo P-450.

El AA tras un primer paso de conversión enPGG2 por la acción del enzima COX, se trans-formará después en PGH2 que producirá PG dela serie 2. Existen dos tipos de COX, la COX-1,que es constitutiva, no inducible, y la COX-2que es inducible y es activada por diferentesprocesos como la inflamación. A nivel de lascélulas endoteliales se producirán PGD2, PGE2,PGI2 (que es una prostaciclina) y PGF 2α,mientras que en las plaquetas se convertirán entromboxano A2 (TX A2)14. La vía lineal se iniciacon la conversión del AA en hidroperóxido del



ácido eicosatetraenoico (HPETE), que rápida-mente es convertido en leucotrienos de la se-rie 4, lipoxinas y HETEs. El enzima LOX pre-senta distintas formas según la localización delgrupo hidroperóxido, 5-LOX, 12-LOX y 15-LOX,encontrándose estas en diferentes células. La5-LOX, en el citosol de los leucocitos, produci-rán los leucotrienos de la serie 4. Las lipoxinasque actúan como mediadores de la resoluciónde la inflamación, se sintetizan por la acción dela 15-LOX, y por la vía de la 12-LOX se gene-rarán los HETEs.

El EPA es un sustrato alternativo para las en-zimas COX y LOX, dando lugar a eicosanoidescon menor actividad biológica, y algunos conefectos opuestos a los derivados del AA. El en-zima COX-2 convierte el EPA en las PG, TX yprostaciclinas de las serie 3, (PG3,TX3, PCI3).Mediante un proceso similar a lo ocurrido conel AA, se forma PGG3 que a través de su conver-sión en PGH3 se transformará en PGD3, PGE3,PGI3, TXA3 y PGF3α. La enzima LOX transforma

el EPA en leucotrienos de la serie 5 (LTB5 y LTE5),por medio de la enzima 5-LOX y por medio de12-LOX y 15-LOX, se obtienen los 12-HETE y15-HETEs.

Además de los eicosanoides que derivan delAA y del EPA, también pueden producirse otrosmediadores lipídicos a partir de otros AGPI comoson el DHGL o el DHA. A partir del DHGL seproducen una serie de sustancias con propieda-des antinflamatorias, destacando algunas PG yTX de la serie 1, no formándose mediadores porla vía lineal de la LOX.

Recientemente se han identificado un gruponuevo de mediadores conocidos como resolvi-nas y protectinas, derivados de los AG n-3. Fue-ron identificados por primera vez en exudadosinflamatorios en fase de resolución y, más tarde,en tejidos enriquecidos con DHA. Estas nuevasmoléculas no se parecen estructuralmente a losclásicos eicosanoides, son nuevas sustanciasque funcionan como agonistas potentes de laantinflamación endógena, a nivel celular y mo-

Figura 5. Rutas metabólicas en la formación de eicosanoides. COX: ciclooxigenasa; LOX: lipooxigenasa; PG:prostaglandina; LX: lipoxina; LT: leucotrienos; HPETE: hidroperóxido del ácido eicosatetraenoico; HETE: hi-dróxido del ácido eicosanoide; DHA: ácido docosahexaenoico. (*) Salvo la LXA4, LXB4.

DIETA

ÁCIDOS OMEGA 3

ÁCIDO EICOSAPENTANOICO (EPA)

DIETA

DHA

Fosfolípidos demembrana

EPA LIBRE

FOSFOLIPASA A2

DocosanoidesCOX LOX

COX LOXCOX y LOX

HPETEPGG3

PGH3

PGI3PGD3 PGE3 PGF3α

TXA3

LT serie 3RESOLVINAS SERIE E

COX y LOX COX y LOX

RESOLVINAS SERIE D

PROTECTINAS

PGG2HPETE

PGH2

PGI2(Prostaglandina) TXA2

HETEsLXA4, LXB4

LT serie 4

POTENCIAL INFLAMATORIO ALTO* POTENCIAL INFLAMATORIO BAJO ANTINFLAMATORIO Y RESOLUCIÓN INFLAMACIÓN

PGD2 PGE2 PGF2α

AA LIBRE

ÁCIDOS OMEGA 6

ÁCIDO ARAQUIDÓNICO (AA)


lecular. Se denominan así debido a un impor-tante poder de resolución de la inflamación, es-tando implicadas en los procesos de curación deheridas y cicatrización, neuroprotectores (neu-roprotectinas) e inmunorreguladores. Los quederivan del EPA se designan resolvinas de la se-rie E. A partir del DHA también se producen mo-léculas con propiedades antinflamatorias deno-minadas docosanoides, que incluyen resolvinasde la serie D, maresinas y protectinas.

Se ha descubierto que la aspirina es tambiéncapaz de desencadenar la producción de esassustancias, de manera que este efecto conocidoantinflamatorio no solo es por la inhibición dela COX, sino por la formación de estos nuevoscompuestos. Las resolvinas estimulan la resolu-ción de la inflamación a través de múltiples me-canismos, incluyendo la prevención de penetra-ción de neutrófilos, limitando la infiltración delos linfocitos, el reclutamiento de monocitos y laactivación de los macrófagos, fagocitando losneutrófilos que sufren apoptosis para limpiar lalesión y promoviendo la regeneración tisular.Hasta hace poco tiempo se consideraba que laresolución de la inflamación era un proceso pa-sivo, hecho que ha cambiado con el descubri-miento de estos nuevos mediadores lipídicos. Esprobable que estos se hayan conservado durantela evolución como mediadores químicos para laautodefensa y la protección del huésped15.

El AA es el principal sustrato de las enzimasimplicadas en la formación de eicaosanoides, yaque se encuentra en mayor proporción en los fos-folípidos de las membranas celulares que el EPAy el DHGL, siendo el precursor mas importante.Esto se debe a la alimentación en el mundo oc-cidental, basada en vegetales y animales terres-tres, que hace que predominen los eicosanoidesde la serie 2, que derivan del AA. Sin embargo,una dieta con un alto contenido en EPA/DHApuede inhibir la producción de eicosanoides de-rivados del AA al aumentar la proporción de EPAen las membranas celulares, disminuyendo así laproducción de los metabolitos lipídicos nocivos.A pesar de esto, hay que tener en cuenta que setrata de un proceso muy complejo y que la pro-ducción global podría no estar totalmente rela-cionado con la cantidad de AGPI presentes enlos tejidos. Además, la producción de eicosanoi-des va a depender también de la célula en la quese produzcan, la intensidad de los estímulos que

han activado el proceso y su duración, teniendoen cuenta que en la inflamación se activaría deforma secuencial la producción de componentespro y antinflamatorios (resolvinas)16.

TRIGLICÉRIDOS DE CADENA MEDIA(TCM)

Los TCM están formados por AG cuya cadenatiene una longitud entre 6-12 átomos de carbono,que se encuentran principalmente en el aceite decoco, no siendo fuente de AG esenciales. A dife-rencia de los TCL, se hidrolizan y absorben sinnecesitar ser emulsionados. Su solubilidad acuosaes 100 veces mayor que la de los TCL, por lo quesu transporte celular es parcialmente independientede proteínas trasnportadoras. Pueden pasar al inte-rior del enterocito sin hidrolizarse e ir directamenteal hígado a través del sistema venoso portal, siendosu aclaramiento plasmático más rápido. A niveltisular, se oxidan más rápidamente, y dado queprecisan pequeñas cantidades de carnitina, pasanmás fácilmente a la mitocondria, pudiéndose oxi-dar también en los peroxisomas. Están formadospor AGS, resistentes a la peroxidación lipídica alno tener dobles enlaces, y no participan en la sín-tesis de eicosanoides, ni tampoco se almacenancomo triglicéridos. Se ha sugerido que su oxidaciónmás rápida, debido a la saturación del ciclo deKrebs, puede aumentar la producción de cuerposcetónicos, especialmente en pacientes críticos17.Sin embargo este es un efecto transitorio que esreversible al retirar el aporte de TCM. No se puedenusar de forma exclusiva y necesitan el aporte deTCL ya que no están formados por AG esenciales.

LÍPIDOS ESTRUCTURADOSLos lípidos estructurados son lípidos de dise-

ño, en los que se ha modificado su estructura ori-ginal por métodos químicos o enzimáticos, y másrecientemente mediante ingeniería genética18.Se comenzaron a desarrollar a mediados de losaños 80, con el objetivo de modificar, tanto mejo-rando como disminuyendo, la biodisponibilidadde uno o todos los AG componentes de un lípido.Incluyen tanto triglicéridos (lípido más común)como diacilgliceroles, monoacilgliceroles y gli-cerofosfolípidos. En cuanto a las modificacionesposibles, en el caso de los triglicéridos, de losque se obtienen los lípidos estructurados más



desarrollados, se pueden incorporar nuevos AG,incluso que no se encuentren en la naturaleza ocambiar la posición de los ya existentes unidosal glicerol. La mayoría de ellos combinan AG decadena media con AG de cadena larga en unamisma molécula de glicerol, en tanto que otroscombinan AG del mismo tamaño pero diferentegrado de insaturación. Los de cadena media sonpredominantemente de 8 a 10 átomos de carbo-no de longitud y normalmente están esterificadosen las posiciones sn-1 y sn-3, mientras que losAG de cadena larga quedarían en posición sn-2.Los AG de cadena larga incorporados son pre-dominantemente de la familia n-3, como el ALA,EPA y DHA. Previamente hemos visto que la acti-vidad enzimática de las lipasas liberan sobre todoAG esterificados en la posición sn-1 y sn-3, dan-do como producto de digestión AG y 2-mono-glicéridos.

El metabolismo de los lípidos estructuradospuede ser diferente al de los triglicéridos no modi-ficados, proporcionando AG de cadena media, asícomo EPA y DHA, de una manera más rápida. Seha demostrado que los AG esterificados en la po-sición sn-2 del glicerol se absorben con preferen-cia sobre los demás19 hecho que se ve confirmadopor estudios que muestran que los lípidos estruc-turados con EPA y DHA que se encuentran esteri-ficados en posición sn-2 tienen una absorción másrápida20. Existen recientes estudios en ratas conmodelos de malabsorción lipídica inducida21 enlos que se ha demostrado que las alimentadas conmonoacilgliceroles estructurados y libres, frente aaquellas alimentadas con aceite de pescado concantidad comparable de EPA y variable de DHA,la incorporación de ambos AG en glóbulos rojos,plasma y diferentes tejidos es mayor. Estos lípidosestructurados, que requieren una mínima diges-tión antes de cruzar la barrera intestinal, son mo-léculas eficientes en el transporte de EPA y DHAen condiciones de malabsorción lipídica por défi-cit de la actividad de las lipasas.

En estudios en humanos22,23 y sobre todo enotros estudios con nutrición enteral en modelosanimales se ha demostrado que los lípidos estruc-turados presentan una mejor absorción y tole-rancia, menor riesgo de infecciones y recupera-ción del sistema inmunológico, renal y hepático,atenuación del catabolismo proteico y respuestahipermetabólica en situaciones de estrés24, sien-do una fuente de energía de disponibilidad inme-

diata para los tejidos periféricos. En Estados Uni-dos y en otros países están aprobadas fórmulasenterales con lípidos estructurados, mientras queen Canadá y en Europa, a diferencia de EstadosUnidos, existen emulsiones lipídicas para usoparenteral con este tipo de lípidos.

REQUERIMIENTOS DE LÍPIDOSLas recomendaciones de las sociedades cien-

tíficas sobre la ingesta de lípidos y AG en parti-cular se han hecho tanto para personas sanascomo para la prevención y el tratamiento deenfermedades crónicas. En la mayoría de estasguías10,25 se recomienda la ingesta de un 20%-35% de la energía total en forma de lípidos, aun-que algunas lo aumentan al 40% en personas conpeso adecuado. El aporte de lípidos saturadossuele estar reducido a menos del 10% o inclusoal 7% de la energía total26. Respecto a los AGMIen España su consumo se ha cifrado en torno al20% del aporte energético total27. Por último, laingesta recomendada de AGPI es de 6%-10%.Aunque en una revisión reciente de este año25 seconsidera que no hay una recomendación están-dar y que varía según países. Solo las recomen-daciones más recientes establecen la importanciade un adecuado aporte de AG n-3.

Las recomendaciones dietéticas de los AGPIes un tema a debate, no habiéndose establecidotodavía unos niveles máximos de ingesta de AGn-6 y n-3. Además, las cantidades a recomendarvan a depender de las diferentes patologías. Noexiste tampoco acuerdo sobre la mejor propor-ción de aporte de DHA y de EPA, si es mejor dar-los de forma separada o combinada y si existenotros AG n-3 de cadena larga que puedan tenerun efecto beneficioso. Otras razones que dificul-tan establecer claras recomendaciones sobre laingesta de los AG n-3 son la gran variabilidad in-terindividual en cuanto a su metabolismo, ba-sado en determinantes genéticos, sexo, edad yenfermedad de base. Por tanto, los requerimien-tos para sus efectos fisiológicos necesitarían serajustados de forma individual13,28.

Importancia del balance ácidos grasosn-6/n-3

Otra forma de enfocar las recomendacionesde ingesta de AG n-3 es el cociente n-6/n-3. El



aporte de AG a través de la dieta ha ido evolucio-nando, siendo totalmente diferente el contenidoy la relación de n-6/n-3 en nuestros días compa-rado con la de los primeros humanos. La dieta delos cazadores-recolectores de la era paleolíticaera abundante en carnes magras, peces, vegetalesverdes y frutas, con un bajo aporte de lípidos to-tales (20%) y de AGS (<6%) siendo la relación en-tre los AG n-6 y n-3 consumidos 1/1. La carne delos peces y otros productos marinos les aportabanAG n-3 y los vegetales verdes LA y ALA.

El comienzo de la agricultura, aunque modi-ficó el perfil nutricional del hombre, ya que seincorporaron los cereales a la alimentación, noprodujo grandes cambios en la disponibilidad yla cantidad de los lípidos totales de la dieta. Fue-ron los desarrollos tecnológicos de los últimos100-150 años los que verdaderamente contribu-yeron a un cambio en las tendencias de con-sumo de los lípidos y a un cambio radical en larelación de consumo n-6/n-3.

La dieta actual de los países occidentales secaracteriza por una elevada relación n-6/n-3,que puede llegar a ser 15-20/1, debido al con-sumo elevado de n-6 y la disminución en ladieta de n-3. Esta desproporción afecta más a lospaíses occidentales que a los orientales (relaciónn-6/n-3 en torno a 12/1) ya que en estos el con-sumo de pescado y productos del mar ricos enEPA y DHA es mayor29.

El cociente n-6/n-3 idóneo está todavía pordefinir. En los pacientes con asma, un cociente10/1 se asoció a una mayor inflamación, mien-tras que un cociente 5/1 tuvo efectos beneficio-sos. En la prevención secundaria de enfermedadcardiovascular, un cociente de 4/1 se asoció aun descenso del 70% en la mortalidad total. Estemismo cociente no fue suficiente para reducir laproliferación celular en el cáncer colorrectal yse necesitó un cociente 2,5/1. En pacientes conartritis reumatoide un cociente de 2-3/1 redujoel componente inflamatorio30. Todas estas dis-crepancias indican que el cociente óptimo varíasegún la enfermedad a la que nos refiramos yaque son enfermedades crónicas, multigénicas ymultifactoriales. Además, es posible que la dosisterapéutica de AG n-3 dependa de la gravedadde la enfermedad y de la predisposición gené-tica del individuo31.

En los últimos 70 años se han desarrolladoprocesos como la hidrogenización de los acei-

tes vegetales para conservar y manejar mejorlos aceites vegetales y animales. Esto implica,sin embargo, una disminución del aporte de losAG esenciales y un aumento de la producciónde AG trans, con efectos muy perjudicialessobre la salud. Además, cada vez se consumenmás cereales con AG n-6 y se dispone de másaceites vegetales (maíz, girasol, soja) ricos enLA y de productos hidrogenados, mientras queel consumo de productos marinos cada vez esmenor13,32.

No debemos olvidar las reflexiones del con-senso publicado en 2009 por la American HeartAssociation (AHA)33. Reconoce que en muchasocasiones se recomienda disminuir la ingesta den-6 en la dieta como estrategia para mejorar larelación n-6/n-3 y, en consecuencia, disminuirel riesgo cardiovascular. Sin embargo, según larevisión de la literatura científica realizada porla AHA, dicha estrategia no solo podría ser pocoefectiva, sino que además podría tener efectoscontrarios a los esperados en la salud cardiovas-cular, ya que la ingesta de n-6 (5%-10% de laenergía total de la dieta) ha demostrado tener unefecto cardiovascular protector.

En conclusión, podríamos decir que aumentarel consumo de n-3 parece ser la mejor estrategiaa seguir para obtener una relación n-6/n-3 ade-cuadas28. Para conseguirlo, habría que aumentarla ingesta de pescado a 2-3 raciones a la semana,o en ciertos casos valorar el uso de suplementosde AG n-3.

Por otra parte, ingestas elevadas de AG n-3pueden causar un sangrado excesivo en ciertosindividuos. La Sociedad Americana de Dietistasrecomienda que aquellos pacientes que tomenmás de 3 g/día de AG n-3 de cadena larga debe-rían hacerlo bajo supervisión médica34. La FDA35

ha establecido como “generalmente consideradocomo seguro” niveles de 3 g/día de AGPI n-3.

Respecto a las recomendaciones de EPA, hastahace pocos años, las recomendaciones diarias deingesta (DRI) se habían centrado en el ALA, conmenciones indirectas al aporte de AGPI de ca-dena larga, el EPA y DHA. En el año 2002 el Foodand Nutrition Board of the American Institute ofMedicine (FNB-IOM)36 emitió un informe en elque se comunicaba que no existían datos cientí-ficos suficientes para establecer ingestas adecua-das ni ingestas de referencia para EPA o DHA.Posteriormente, han surgido nuevas evidencias



que justifican la reevaluación de las recomenda-ciones de EPA y DHA y sus repercusiones sobrela salud. La FAO/WHO establece que hay unaevidencia insuficiente para establecer una ingestamínima de EPA o DHA, por lo que recomiendanque ambos sean consumidos37.

Otro problema es definir el cociente más be-neficioso de EPA/DHA. Ambos metabolitos sonquímicamente diferentes y podrían tener efectosdiferentes sobre el riesgo cardiovascular38. Lanaturaleza nos muestra que el cociente en elpescado se inclina a favor de DHA. Sin em-bargo, en el Gruppo Italiano per lo Studio dellaSopravivenza nell’ Infarto miocardio (GISSI) ladieta utilizada era más rica en EPA y sus efectoscardioprotectores fueron evidentes39,40. Ratiosde EPA/DHA de 1/2 a 2/1 parecen ser beneficio-sos. Además, tenemos experiencia con otros nu-trientes en que el efecto terapéutico no se con-sigue con un nutriente aislado, por lo que lamayoría de las recomendaciones internaciona-les no separan estos dos nutrientes13.

En las últimas recomendaciones internacio-nales, en la población general, parece haber uncierto consenso en que 400-500 mg/día seríanlos niveles mínimos de aporte de EPA y DHA.Esto equivale, aproximadamente, a dos racionesa la semana de pescado, preferiblemente azul.Respecto al aporte de AG n-6 y n-3 no hay tantoconsenso y las recomendaciones son muy dispa-res. Se podría decir que en general la mayoríacoinciden con las de la FAO/WHO de 20081 enrecomendar el 2,5%-10% del aporte calórico to-tal en forma de AG n-6 y un 1-2% de n-3, lo queharía un cociente de 5/1.

LÍPIDOS EN NUTRICIÓN ENTERALEl componente lipídico de las fórmulas de

nutrición enteral sirve como fuente de energía yAG esenciales. En los últimos años se ha aumen-tado la proporción de los AG n-3 respecto a laserie n-6 buscando favorecer sus efectos antin-flamatorios. Se emplean tanto TCM como TCLen las diferentes fórmulas comercializadas. LosTCL se suelen obtener a partir de aceites de sojay maíz, aunque también se usan los aceites decártamo, cánola y pescado. Los TCM se obtie-nen a partir de los aceites de coco y palma.

Las fórmulas estándar aportan un 15%-16%del valor calórico total en forma de proteínas,

un 48%-55% como hidratos de carbono y un30%-35% como lípidos. La composición deestos últimos es muy heterogénea, siendo aúnmás variable el contenido en n-3, n-6, EPA ysobre todo el de DHA. En la tabla III se puedever algunos productos de nutrición estándarordenados por su contenido en EPA+DHA. Losproductos que no aportan EPA ni DHA se or-denaron por el cociente n-6/n-3. En la primerafila se destaca la composición recomendadasegún las guías internacionales para la dietaoral. En esta tabla podemos observar que lamayoría de las fórmulas de nutrición estándarcumplen estos criterios. Cada vez hay más fór-mulas estándar que contienen EPA y DHA. Paraun consumo de 1.500 cc de fórmula de nutri-ción al día, los que contienen estos metaboli-tos, todos aportan al menos los 500 mg diariosmínimos recomendados, pero un número nodesdeñable de nutriciones enterales estándarno los contienen. Dentro de los que contienenmás cantidad de EPA+DHA (los primeros en latabla III), es de destacar que los cuatro primerosson fórmulas pediátricas13.

El cociente n-6/n-3 no está bien definido,pero la mayoría coinciden con las guías de laFAO/WHO de 20081 que recomiendan un co-ciente de 5/1. El cociente n-6/n-3 de las fórmulasde nutrición enteral varía mucho, pero la mayo-ría se aproximan al 2/1-5/1 recomendado, ex-cepto en los que el aporte de AG n-3 es muy es-caso13.

Los productos hiperproteicos por sonda apor-tan desde el 20% al 25% del valor calórico totalen forma de proteínas. En la tabla IV se muestranlos principales productos ordenados por suaporte en EPA y DHA. El aporte de lípidos esmuy variado, pudiendo corresponder del 23% al40% del valor calórico total. Para un consumomínimo de 1.500 cc/día el aporte de AG n-3puede variar de 4,35 g a otros que no declarancontenerlos, aunque en general están muy cercadel rango recomendado. El aporte de AG n-6también es muy variable de unos a otros, perodentro de los límites recomendables. El cocienten-6/n-3 entre 2/1 y 5/1 aparece en la mayoría,excepto en el último que está más alejado. Elproblema viene por el contenido en EPA y DHA,que es inexistente en la mayoría de los produc-tos. Esta composición tan deficitaria en algunosproductos de nutrición enteral es preocupante




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porque en ocasiones se utilizan estas fórmulasen pacientes con altos requerimientos de proteí-nas, como el paciente crítico, en el que están in-dicados los aportes de EPA y DHA13.

Los productos hiperproteicos y/o concentra-dos por vía oral aportan entre un 18% y un 30%de su valor calórico total en forma de proteínas,por lo que se suelen usar en pacientes con muyescasa ingesta proteica. Este tipo de paciente nosuele ser capaz de comer la parte proteica de lascomidas, por lo que es de suponer que ingerirápoco pescado. Por ello, sorprende que solo unproducto contenga EPA y DHA13.

En la tabla V se ordenan las fórmulas de nu-trición enteral primero por su contenido en EPAy DHA y luego de manera decreciente según suaporte proteico. Las cantidades de AG n-3, n-6,EPA y DHA se expresa por 100 cc porque elconsumo diario de estos productos es muy va-riable, ya que se toman para complementar in-gesta alimentaria escasa. En este contexto, esmuy difícil valorar si el paciente que toma estosproductos sigue una dieta deficitaria o no y solopodemos compararlos entre sí pero no respectoa la ingesta diaria recomendable. El cocienten-6/n-3 está dentro de los limites recomenda-dos en la mayoría de estos productos13.

En los últimos años se han comercializado ungrupo de fórmulas de nutrición enteral especial-mente indicadas para el paciente anciano frágil.En la tabla VI se presentan estas fórmulas orde-nadas por su contenido en EPA y DHA. No todosaportan EPA y DHA, de los que lo hacen, algunolos contienen en dosis muy altas y con un co-ciente EPA/DHA muy reducido en DHA13.

LÍPIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL

Introducción y evolución de las emulsiones lipídicas

Antes de la introducción de las emulsioneslipídicas las fórmulas de nutrición parenteral esta-ban constituidas únicamente por aminoácidos ehidratos de carbono. La comercialización porWretling de la primera emulsión lipídica segura(Intralipid®) para administración endovenosa en1961 fue un hito en la historia de la nutriciónparenteral41. Previamente, ya desde el siglo XIX,se habían realizado varios intentos de adminis-tración de lípidos de forma endovenosa tanto en

animales como en humanos que habían tenidoque ser retirados por serias reacciones adversascomo convulsiones, fiebre, disnea, hepatopatía,anemia hemolítica e incluso shock. Estos resul-tados negativos hicieron que en Estados Unidosfueran más reticentes a la introducción de emul-siones lipídicas hasta 1977, reflejándose todavíaen la actualidad en un empleo diferente de lasmismas.

A diferencia de lo que ocurre en Europa, enEstados Unidos únicamente existen emulsioneslipídicas basadas en aceite de soja, compuestassolo de TCL. La evolución de las emulsiones lipí-dicas se divide en cuatro generaciones según sufecha de comercialización y composición42. Lasde primera generación son las basadas en el aceitede soja o cártamo, fueron las que inicialmente secomercializaron, con una alta proporción, 50%-60%, de AG de la serie n-6. En 1984, una segundageneración se introdujo en Europa, con el objetivode disminuir el contenido de AG n-6 respecto a lasprevias. Se componían de una mezcla de 50:50de aceite de soja y aceite de coco o palma con unaelevada proporción de TCM. En 1990, una tercerageneración de emulsiones lipídicas se introdujode nuevo solo en Europa, basada en un 80% deaceite de oliva y un 20 % de aceite de soja. La últi-ma generación de emulsiones lipídicas, la cuarta,desarrollada recientemente, incluye aceite de pes-cado como único aceite o en combinación conotros aceites usados en las generaciones previas.

Las ventajas de añadir lípidos a la nutriciónparenteral son múltiples, no solo representa unimportante aporte de energía con una baja os-molaridad, sino que son fuente de AG esencialesy vehiculizan vitaminas liposolubles, pudiendomodular la respuesta inmunitaria según su com-posición de AG. Además, su empleo permite dis-minuir el aporte de hidratos de carbono en lamezcla, y sus efectos deletéreos, reduciendo asíel riesgo de esteatosis hepática, hiperglucemia yde insuficiencia respiratoria al reducir el co-ciente respiratorio.

Características y metabolismo de lasemulsiones lipídicas

Las emulsiones lipídicas usadas en nutriciónparenteral proporcionan triglicéridos en concen-traciones al 10%, 20% o 30%, siendo las másusadas las del 20%. Estas emulsiones son isoos-




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móticas (pH medio de 7,5), mientras que las for-mulaciones totales de nutrición parenteral sonhipertónicas (pH aproximado de 6). Además delos triglicéridos procedentes de diferentes aceites(soja, oliva, coco, pescado) las emulsiones secomponen de otras sustancias. Para estabilizaresta mezcla de aceite en agua se necesitan emul-gentes o emulsionantes, siendo los más utiliza-dos la lecitina de la yema del huevo, isotonizan-tes como el glicerol, coemulgentes como eloleato sódico y alcalinizantes como el hidróxidosódico. Contienen también vitamina K, tocofero-les y fitosteroles. En las emulsiones más recientesse ha añadido α-tocoferol debido a la presenciade AGPI, especialmente de la serie n-3, dado quesus dobles enlaces aumentan su susceptibilidada la peroxidación y el estrés oxidativo43.

Estas emulsiones se han desarrollado simu-lando al quilomicrón plasmático y con su admi-nistración intentan imitar la manera en la que seabsorben los lípidos de la dieta. Contienen gotícu-las lipídicas de 100-500 nm, de un tamaño similara los quilomicrones, pero con distinta composi-ción. Tienen un núcleo central con triglicéridos yalgunas vitaminas liposolubles, y una cubierta confosfolípidos, colesterol libre y vitaminas liposolu-bles. A diferencia de los quilomicrones, no tienenuna cobertura proteica, ni colesterol no esterifi-cado, variando además su patrón de AG. Inicial-mente, se pensó que estas diferencias harían quelas emulsiones lipídicas tuvieran dificultad parametabolizarse, pero posteriormente se demostróque las partículas de la emulsión a su paso por eltorrente circulatorio adquirían apoproteínas porintercambio con lipoproteínas plasmáticas (HDLy VLDL)44. Una vez que han adquirido por trans-ferencia estas apolipoproteínas siguen una rutametabólica similar a los quilomicrones reales,uniéndose a la lipoproteín-lipasa endotelial enmúltiples tejidos extrahepáticos. Esta enzima hi-droliza los triglicéridos y libera AG libres y mono-glicéridos que son captados por los tejidos, usadosprincipalmente por las células como fuente deenergía o transportados al hígado unidos a la al-búmina. Finalmente, quedan unas partículas re-manentes que son transportadas al hígado dondese metabolizan por la lipasa hepática.

El emulgente está formado por una capa sim-ple de fosfolípidos con propiedades lipofílicas ehidrofílicas que permite mantener los lípidos enla fase acuosa de la emulsión. Estos fosfolípidos

aportan fósforo a la emulsión lipídica, depen-diendo su contenido de la concentración de laemulsión. El exceso de emulgente forma par-tículas con un diámetro seis veces menor que losquilomicrones artificiales conocidas como lipo-somas. Son moléculas con poco interés en tér-minos energéticos, pero que, sin embargo, pue-den presentar efectos deletéreos si estánpresentes en grandes cantidades. Son tambiénmetabolizados por la lipoproteín-lipasa y la li-pasa hepática, aunque con menor afinidad, in-hibiendo además la acción de las lipasas sobrelos quilomicrones artificiales, retrasando su me-tabolismo. Además, el resultado final de estos li-posomas es la formación y acumulación de unalipoproteína similar a la lipoproteína X, que oca-siona hipercolesterolemia.

Existen tres factores que influyen en el aclara-miento plasmático de las emulsiones lipídicas conTCL: el contenido en fosfolípidos, el tamaño de laspartículas (a mayor tamaño son aclaradas más rá-pidamente) y la tasa de infusión (a mayor tasa deinfusión más riesgo de sobrecarga lipídica). Elcontenido de fosfolípidos de las emulsiones al10% y al 20% es el mismo, por lo que proporcio-nalmente habrá más cantidad de fosfolípidos li-bres (que no participan como emulgentes) dispo-nibles en las emulsiones al 10%. Así, la relacióntriglicérido/fosfolípidos en las fórmulas al 10% esde 0,12, de 0,06 en las fórmulas al 20% y del 0,04en las fórmulas al 30%. Esta ratio en los quilomi-crones naturales está entre 0,03 y 0,08.

Dado que interfieren en la actividad de la li-poproteín-lipasa disminuyendo el aclaramientode las emulsiones, se aumenta el riesgo de com-plicaciones asociadas, principalmente hipertri-gliceridemia45. Esto se agrava en las situacionesde estrés donde se reduce la actividad de la li-poproteín-lipasa por el efecto del TNF-α46. Así,se ha demostrado en pacientes críticos que lasemulsiones al 30% inducen menos alteracionesen el metabolismo lipídico que las del 20%. Portodo ello se recomienda que las emulsiones lipí-dicas se administren a concentraciones elevadascon una tasa de infusión lenta.

Tipos de emulsiones lipídicasLas diferentes emulsiones lipídicas disponibles

se diferencian principalmente en la composicióny/o proporción de sus AG. Dada la sospecha de




que las emulsiones basadas en aceite de soja, conalto contenido en AG n-6, podrían ser proinfla-matorias, suprimir la respuesta inmunitaria y te-ner efecto protrombótico, se han desarrolladonuevas emulsiones. Para ello se han basado endos esquemas: el primero, diluir el aceite de sojacon otro aceite que sea inerte (emulsiones conTCM a partir del aceite de coco, o añadir aceitede oliva). La segunda estrategia ha sido reempla-zar parcialmente el aceite de soja por otro aceite,como es el extraído del pescado, que aporte be-neficios sobre la salud. A continuación analizare-

mos sus características, sus ventajas e inconve-nientes. En la tabla VII se presenta la composiciónde las diferentes emulsiones al 20%, las más uti-lizadas, comercializadas en España. Existen tam-bién presentaciones de Intralipid® y Soyacal® al10% y 30% y Lipofundina MCT/LCT® al 10%.

Emulsiones con triglicéridosde cadena larga

Esta primera generación de emulsiones secompone de TCL obtenidos de aceite de soja

TABLA VII Composición emulsiones lipídicas al 20% comercializadas en España

Intralipid®a

Soyacal®b

(20%)

LipofundinaMCT/LCT®

(20%)

Clinoleic®

(20%)Lipoplus®

(20%)SMOFlipid®

(20%)

ORIGEN DEL ACEITE (%)

Soja 100 50 20 40 30

Coco — 50 — 50 30

Oliva — — 80 — 25

Pescado — — — 10 15

COMPOSICIÓN DE ACIDOS GRASOS (%)

Linoleico 44 - 62 27 18,5 25,7 21,4

α-linolénico 4-11 4 2 3,4 2,5

Eicosapentanoico 0 0 0 3.7 3

Docosahexaenoico 0 0 0 2.5 2

Araquidónico 1 0,5 0,5 0 0,5

Oleico 24 11 65 8 28

Relación n-6/n-3 7/1 7/1 9/1 2,7/1 2,5/1

Fosfatos(mmol) 15 14,5 15 14,5 15

Fitosteroles (mg/l) 348 ± 33 278,14 ± 5,09 274,3 ± 2,6 — 207

Glicerol (g/l) 22 25 22,5 25 25

α-tocoferol (mg/l) 38 180 ± 40 32 190 ± 30 200

mOsm/kg 250a 380 270 410 290315b

ph 7,8 ± 0,5 8 ± 0,5 7-8 6,5-8,5 7,8 ± 0,5

Generación 1ª 2ª 3ª 4ª 4ª

Comercializado 1961 1991 1998 2005 2005

Distribuidor Freseniusa Braun Baxter Braun FreseniusGrifolsb


(Intralipid®, Soyacal®), cártamo o girasol fuerade España, con AG cuya longitud es mayor oigual a 14 átomos de carbono. La mayoría soninsaturados, con una gran proporción de AGn-6, un 50%-60%, principalmente LA, pero conmoderadas cantidades de ALA siendo la relaciónn-6/n-3 de 7/1. El alto contenido en AG esencia-les, junto a su amplia experiencia clínica, al serlas primeras en comercializarse, son sus grandesventajas. Sin embargo, el alto porcentaje de AGn-6 se ha asociado con efectos inmunosupresivospudiendo potenciar la respuesta inflamatoria, alaumentar la síntesis de prostaglandinas de laserie 2 y LT de la serie 4.

Se han realizado diversos estudios en losaños 80 y 90 que demostraron alteración de larespuesta inmunitaria por afectación de la fun-ción de los monocitos/macrófagos, de los neu-trófilos y linfocitos dando como resultado unmayor número de infecciones e incluso sepsis47-49.No obstante, hay también trabajos que no hanobservado efectos deletéreos sobre la respuestainmunitaria o incluso muestran efectos benefi-ciosos50,51. Cuando se comparan pacientes poli-traumatizados con nutrición parenteral sin lípi-dos frente al uso de emulsiones lipídicas a partirdel aceite de soja estas se asociaban a una ma-yor tasa de infecciones y a una mayor duraciónde la ventilación mecánica, con estancias másprolongadas en las unidades de cuidados inten-sivos (UCI) y mayor estancia hospitalaria52. Estasemulsiones se han implicado en hepatopatía ycolestasis hepática, siendo la incidencia de lacolestasis más elevada cuando el aporte lipídicoes superior a 1 g/kg/día. Además, inducen tras-tornos de ventilación en pacientes que presen-tan una afectación pulmonar previa.

Se ha visto que en pacientes que presentabanun síndrome de dificultad respiratoria aguda lainfusión de una emulsión lipídica con TCL en6 h provoca modificaciones hemodinámicas. Seha relacionado el aumento de la síntesis de loseicosanoides derivados de la serie n-6, PGE2,LTB4 y TXA4 con actividad vasoconstrictora a ni-vel de los vasos pulmonares. Estos efectos no seobservan cuando la infusión de lípidos se pro-longaba durante 24 horas53.

Por otro lado, hay también varios trabajos eincluso metanálisis que no confirman los efectosadversos de los TCL sobre el sistema inmunita-rio54-56. Esto puede deberse a la falta de un nú-

mero adecuado de pacientes, heterogeneidadde los diseños de los estudios, población estu-diada, o dosis de lípidos administrada. A pesarde estos datos, podría no ser muy aconsejableusar las emulsiones lipídicas basadas en aceitede soja en pacientes críticos o con altos nivelesde agresión como los politraumatizados, que-mados, quirúrgicos graves o sépticos57.

Emulsiones con mezclas físicas de triglicéridos de cadena media y larga

Las emulsiones que contenían un 50% deTCL (Lipofundina MCT/LCT®) fueron desarrolla-das a mediados de los años 80, a partir delaceite de coco o palma, para solucionar los pro-blemas derivados del aporte exclusivo de emul-siones con TCL. Las emulsiones con TCM tienenvarias ventajas, vistas previamente, como su ma-yor solubilidad y aclaramiento plasmático, oxi-dación más rápida y por tanto menor depósitocomo triglicéridos, su resistencia a la peroxida-ción y su respuesta inflamatoria e inmunitarianeutra. Además no alteran la función hepática,y no interfieren con la dinámica pulmonar o elintercambio gaseoso. Se considera que originanuna respuesta inflamatoria e inmunológica neu-tra. Sin embargo, por su riesgo de producir ceto-sis se debe limitar su uso a altas dosis en pacien-tes con diabetes mellitus, acidosis metabólica ycetosis, así como pacientes que sufran una insu-ficiencia respiratoria descompensada sin venti-lación mecánica. Se toleran igual de bien quelas emulsiones de primera generación. Los estu-dios clínicos muestran una mejoría de la oxige-nación pulmonar en caso de síndrome de distrésrespiratorio agudo, sin cambios en las resisten-cias vasculares58. Por ello, pueden ser la alterna-tiva de elección en los pacientes que presentanesta patología, sepsis grave, en caso de afecta-ción hepática y en aquellos en quienes existeuna necesidad de un aporte calórico elevado, ala vez que se limitan las complicaciones relacio-nadas con el aporte elevado de TCL.

Emulsiones con lípidos estructurados Mezcla química de TCM y LCT, cuyos dos

aceites de origen son también la soja y el aceitede coco o de palma. Los AG de estas emulsionesse desplazan de los gliceroles para volver a fi-



jarse al azar en los esqueletos de glicerol, deforma que una misma molécula de triglicéridospuede asociarse tanto a los ácidos de cadenalarga como a los de cadena media. Tienen dife-rentes propiedades que las mezclas físicas deTCM con TCL, con un aclaramiento plasmáticomayor, siendo oxidados incluso más rápida-mente59, con una menor producción de cuerposcetónicos. En algunos estudios clínicos realiza-dos, se observa una tendencia a una menor ele-vación de los triglicéridos plasmáticos, con me-nor alteración de la función hepática y quizá unamejoría del balance nitrogenado60,61. Sin em-bargo, en un metanálisis de 200662 no se obtu-vieron diferencias en este último aspecto, posi-blemente por el tamaño limitado de la muestra.

Recientemente ha sido retirada de nuestropaís la emulsión con lípidos estructurados co-mercializada como Structolipid®.

Emulsiones enriquecidas en ácido oleicoEstas emulsiones (Clinoleic®) con un 80% de

aceite de oliva y un 20% de aceite de soja, tie-nen un alto contenido, aproximadamente un65%, de AGMI, principalmente ácido oleico, dela serie n-9. El aporte de AG de esta emulsión esmuy parecido al del aceite de oliva de la dieta,con un 15% de AGS, un 65 % de AGMI y un20% de AGPI. Se ha demostrado que su compo-nente mayoritario, el ácido oleico, le propor-ciona ciertas ventajas, como una disminuciónde la peroxidación lipídica, con una buena esta-bilidad en las mezclas “todo en uno”, y unefecto neutral sobre la respuesta inmunitaria ymarcadores de inflamación. Como inconve-niente presentarían un aclaramiento plasmásticoun 20% más lento que las emulsiones de soja,pero a nivel clínico en estudios a largo plazo noparecen existir diferencias63. Estas emulsionesson seguras y bien toleradas en pacientes adul-tos a dosis ≤ 1g/kg/día sin presentar déficit de AGesenciales. Además, se ha demostrado que pre-sentan menos episodios trombóticos que lasemulsiones previas, que podría relacionarse conun aumento de la agregación plaquetaria. Estetipo de emulsiones con bajo porcentaje en AGPIy rica en vitamina E hacen que el daño tisular in-ducido por los radicales libres y la peroxidaciónde AG sea menor y con ello la agregación pla-quetaria y la producción de trombosis64. Existen

pocos ensayos clínicos publicados en pacientesadultos críticos con esta emulsión65-70,55. No seha demostrado claras ventajas en cuanto a pará-metros clínicos o marcadores inflamatorios res-pecto a emulsiones basadas en aceite de soja yTCM. Se necesitan para ello estudios de mayorduración y bien diseñados en poblaciones espe-cíficas57.

Emulsiones enriquecidas en ácidosgrasos omega-3

Con estas nuevas emulsiones se busca, ade-más del efecto nutritivo en sí mismo, un efectoterapéutico sobre el estado inmunológico delpaciente, es decir que sean inmunonutrientes.Son ricas en AG de la serie n-3, AGPI, principal-mente EPA y DHA, que dado su alto nivel de in-saturación son fácilmente oxidados, por lo queestas mezclas van enriquecidas con antioxidan-tes como la vitamina E. Las emulsiones más re-cientemente desarrolladas, las de cuarta genera-ción, se conocen como emulsiones SMOF. Sonuna mezcla física de aceite de soja, con TCL,TCM, aceite de oliva y aceite de pescado pu-diendo aportar los beneficios de cada uno de suscuatro componentes. En España están comercia-lizadas dos emulsiones con aceite de pescado.Una es una mezcla basada en las mezclasTCM/TCL en las que se ha sustituido parte desoja por aceite de pescado para conseguir unaconcentración de 50% TCM, 40% TCL y n-3 al10% (Lipoplus®). La otra contiene un 30% TCM,30% TCL, un 25% de aceite de oliva y un 15%de n-3 (SMOFLipid®).

Aunque no comercializada en España, existeen el mercado una emulsión compuesta exclu-sivamente con aceite de pescado (Omegaven® al10%). Debe utilizarse como suplemento a unaemulsión lipídica estándar para evitar el déficitde AG esenciales, y posible riesgo de sangrado,estando disponible solo como uso compasivo.

Se ha demostrado que estas emulsiones, tantolas que se componen exclusivamente de AG n-3como los que los contienen en parte, son seguras.En pacientes que reciben durante al menos cincodías en el período posoperatorio, hasta una dosisde 0,2 g/kg/día, no han existido alteraciones anivel plaquetario o en la coagulación71. Además,en los pacientes que reciben estas emulsiones seha demostrado menos alteraciones de la función



hepática y pancreática72. El efecto de los AG n-3parece ser superior cuando se usa precozmen-te en el paciente crítico. La mayoría de los estu-dios utiliza dosis de aceite de pescado entre0,1-0,2 g/kg/día como aporte en la nutriciónparenteral. Esto se ve reforzado por el análisis de661 pacientes críticos cuyos mejores resultadosse obtuvieron con dosis en este rango73.

Su empleo en el paciente posquirúrgico y enUCI se ha evaluado en un reciente metanálisis74,con un total de 23 estudios y 1.502 pacientes,762 en UCI. No existen diferencias respecto a lamortalidad, pero el uso de emulsiones ricas enn-3 se asocia con una reducción significativaen la tasa de infecciones (RR=0,61; 0,45; 0,84)y estancia hospitalaria, tanto en las UCI (-1,92;-3,27; -0,58) como en el resto del hospital (-3,29;-5,13; -1,45). Otros beneficios clínicos con eluso de emulsiones con n-3 fue la reducción delos marcadores inflamatorios, mejoría del inter-cambio gaseoso a nivel pulmonar, mejoría de lafunción hepática, estado antioxidante así comola composición de los AG de los fosfolípidos plas-máticos, con una tendencia a la mejoría de lafunción renal. Estos resultados confirman resul-tados previos75 que indican que estas emulsionesson seguras y efectivas en la reducción de lastasas de infección y la estancia hospitalaria enpacientes quirúrgico y UCI.

Sin embargo, estos resultados son distintos alos descritos en otro metanálisis previo56, con14 estudios donde se analizaba el efecto de di-ferentes emulsiones lipídicas sobre la funcióninmunológica. En siete de ellos se comparaba laevolución de varios parámetros inmunológicosen pacientes que recibían emulsiones a partirde aceite de pescado frente a las de aceite desoja, no encontrando diferencias significativasen los parámetros analizados.

Requerimientos lípidos en nutriciónparenteral

En la práctica clínica, generalmente se reco-mienda que los lípidos suministren un 15%-30% del total de la ingesta calórica, o un 30%-50% de las calorías no proteicas. En pacientescon nutrición parenteral domiciliaria se reco-mienda que la relación calórica hidratos de car-bono/lípidos no supere el 60/4076. Los requeri-mientos son de 1-1,5 g/kg/día, de los cuales un

0,5% debe ser aportado como ALA y un 2%-4%como LA. Es aconsejable no exceder un máximode 2,5 g/kg/día o un 60% del valor calórico total.En cuanto al ritmo de infusión, dado que influyeen su tolerancia, es prudente una tasa de infu-sión de 0,05-0,06 g/kg/h, no sobrepasando de0,1-0,125 g/kg/h. En pacientes críticos con unimportante grado de estrés se recomienda la in-fusión continua, a lo largo de 24 horas, a la me-nor velocidad posible para evitar las complica-ciones de la sobrecarga lipídica. En caso denutrición cíclica sería deseable administrar en8-16 horas.

Posicionamiento sobre el uso de emulsiones lipídicas de diferentessociedades científicas

Existen importantes diferencias en las reco-mendaciones sobre emulsiones lipídicas pro-puestas en las guías clínicas de diferentes socie-dades científicas. Así en las guías clínicas de laAmerican Society for Parenteral and Enteral Nutri-tion (ASPEN), y la Society for Critical Care Medi-cine (SCCM)77, recomiendan retirar las emulsioneslipídicas durante la primera semana en UCI debi-do a los posibles efectos proinflamatorios de lasemulsiones de aceite de soja. Sin embargo, parala European Society for Clinical Nutrition andMetabolism (ESPEN) las emulsiones lipídicas sonbien toleradas hasta dosis de 1,5 g/kg/día, admi-nistradas entre 12 y 24 horas (grado de eviden-cia B). Además, con un grado de evidencia C des-tacan la seguridad de las emulsiones de soja/TCMen los pacientes en UCI, aunque se necesitan másestudios que confirmen las ventajas de estas emul-siones frente a las tradicionales compuestas consoja. En cuanto a las emulsiones con aceite deoliva la ESPEN establece que son bien toleradas(grado de evidencia C) y en el caso de las basadasen aceite de pescado podrían disminuir la estan-cia hospitalaria en los pacientes críticos (gradode evidencia B)78.

En pacientes con nutrición parenteral domici-liaria, la ESPEN recomienda con un grado de evi-dencia C el uso de emulsiones con soja/TCM yemulsiones basadas en aceite de pescado76. Nohay evidencia suficiente para recomendar el usode estas últimas emulsiones en pacientes con en-fermedad inflamatoria intestinal (grado de evi-dencia B)79. En pacientes con cirrosis y esteato-



hepatitis no alcohólica se recomienda (grado deevidencia C) el uso de emulsiones con un conte-nido menor de AG n-6 respecto a las tradiciona-les basadas exclusivamente en aceite de soja80.

Este año la ASPEN ha publicado una ampliay completa revisión de toda la literatura y traba-jos publicados sobre emulsiones lipídicas42. Suobjetivo era analizar el nivel de evidencia cien-tífica para el uso clínico de las mismas y esta-blecer unas recomendaciones para su utiliza-ción, así como la posible necesidad de modificarla disponibilidad de las diferentes emulsionesen Estados Unidos. Según este documento, lasemulsiones estándar basadas en aceite de sojacumplen los requerimientos para prevenir eldéficit de AG esenciales. Las nuevas emulsionespodrían tener menos efectos proinflamatorios,menor supresión del sistema inmunológico ymás efectos antioxidantes, pudiendo ser unamejor fuente alternativa de energía. Sin embargo,la evidencia para su uso clínico no está clara-mente definido, en especial con respecto a lasindicaciones específicas, debido a la heteroge-neidad de los estudios publicados, las diferenciasde las emulsiones, la amplia variedad de mar-cadores bioquímicos estudiados y la falta de con-sistencia en los datos de resultados clínicos. Lasnuevas emulsiones son alternativas seguras yefectivas a las emulsiones basadas en aceite desoja como fuente de energía y AG esenciales ypodrían tener efectos clínicos y bioquímicosbeneficiosos. Se posicionan solicitando que estasemulsiones estén disponibles en Estados Unidosy su indicación se base en el criterio clínico delmédico prescriptor, para así fomentar además lainvestigación sobre este tema. Su hipótesis finales que las emulsiones que tienen mayores efec-tos antinflamatorios y antioxidantes (aquellasque contienen cantidades significativas de AGn-3) mejorarán significativamente los resultadosclínicos en aquellos pacientes que presenten unainflamación severa comparadas frente a lasemulsiones de aceite de soja.

Complicaciones asociadas a la administración parenteral de emulsiones lipídicas

El riesgo de complicaciones va a dependerde la velocidad de infusión, la dosis total diariay la duración de la administración de los lípi-

dos. Algunos de estos efectos adversos son debi-dos a una dosis excesiva en relación a susrequerimientos energéticos. Ciertos autores hanrelacionado estas complicaciones con la hiper-trigliceridemia, mientras que otros establecendiferencias dependiendo de la composición dela emulsión45. Así, los TCM, en comparacióncon los LCT, tienen un aclaramiento plasmáticoy una oxidación a nivel tisular mayor, y los lípi-dos estructurados son oxidados incluso a mayorvelocidad59.

La hipertrigliceridemia puede ser causadapor el uso de emulsiones lipídicas con una altarelación fosfolípidos/triglicéridos (principal-mente al 10%), dosis y tasas de infusión eleva-das. Pero existen además otros factores relacio-nados con el paciente que pueden contribuir,como la existencia de insuficiencia renal, sep-sis, pancreatitis, fallo multiorgánico, sobrecargade hidratos de carbono, obesidad, diabetes me-llitus, alcoholismo y ciertos fármacos como pro-pofol, ciclosporina, tacrolimus y sirolimus. Hayque tener en cuenta a la hora de calcular elaporte máximo de lípidos, que ciertos fármacoscomo el propofol van vehiculizados en emul-siones lipídicas. Este fármaco, usado en la seda-ción de pacientes ventilados en cuidados inten-sivos, se presenta como emulsiones que aportan0,1 g/ml de infusión.

En cuanto a las alteraciones hepáticas, lasmás frecuentes son esteatosis, esteatohepatitis ycirrosis, y como alteraciones biliares colestasis,colelitiasis y colecistitis. Existen condiciones delpaciente que favorecen estas complicaciones(sepsis recurrentes, sobrecrecimiento bacte-riano, síndrome de intestino corto, ausencia deestimulación por la vía enteral…). Hay tres fac-tores en relación al aporte lipídico que se rela-cionan con estas alteraciones: la fuente lipídica,la dosis administrada y el contenido en fitostero-les. Las emulsiones basadas en soja, con un altocontenido en LA, se han relacionado con unamayor toxicidad, sobre todo en periodos lar-gos81. Las emulsiones lipídicas al ser en su ma-yoría de origen vegetal contienen compuestosesteroideos conocidos como fitosteroles, equi-valentes al colesterol en los animales, en canti-dades variables según el tipo de emulsión. Sehan relacionado niveles plasmáticos excesivoscon toxicidad hepática82, aunque los mecanis-mos no están totalmente aclarados.



Parece que inhiben enzimas implicados en laproducción de colesterol y síntesis de ácidos bi-liares, produciendo además acumulación de bi-lirrubina a nivel hepático. Recientemente, se hapublicado un trabajo83 que analiza y compara elcontenido en diferentes emulsiones lipídicas (In-tralipid®, Lipofundina®MCT, ClinOleic® y SMO-Flipid® de las comercializadas en España). Los fi-tosteroles presentes en mayor cantidad eranβ-sitosterol, estigmaterol y campesterol, corres-pondiendo los niveles más bajos a SMOFlipid®

y ClinOleic®. El exceso de lípidos endovenosos puede pro-

vocar el síndrome de sobrecarga lipídica, carac-terizado por dislipemia, fiebre, infiltración grasa,hepatomegalia, esplenomegalia, anemia, leuco-penia, trombopenia, alteraciones de la coagula-ción, náuseas, vómitos e incluso coma. Todos es-tos síntomas son generalmente reversibles si sedetiene la perfusión. La mayoría de los casos sehan descrito en niños, y se asocia a elevadas dosisde lípidos durante largos períodos de tiempo84.

La monitorización de los triglicéridos plasmá-ticos y función hepática en pacientes con emul-siones lipídicas es una medida sencilla y eficazpara evaluar la tolerancia y prevenir estas com-plicaciones.

RESUMENLos lípidos son nutrientes de una gran impor-

tancia, no solo por su importante papel comocombustible energético, sino por los múltiplesprocesos en los que están implicados. Sus fun-ciones se agrupan en aporte energético, papelestructural y regulador.

Los AG son los lípidos con mayor importan-cia nutricional, el LA y el ALA se consideran AGesenciales ya que no pueden ser sintetizados porel organismo pero se necesitan para su correctofuncionamiento. Los AGPI de la familia n-6 yn-3 son precursores de los eicosanoides, que in-tervienen en múltiples procesos fisiológicoscomo la coagulación, respuesta inflamatoria einmunológica. Recientemente se han identifi-cado un grupo nuevo de mediadores, resolvinasy protectinas, derivados de los AG n-3, con pro-piedades antinflamatorias y un papel protector anivel de diferentes tejidos.

La mayoría de las guías recomienda la inges-ta de un 20%-35% de la energía total en forma

de lípidos. El aporte de lípidos saturados sueleestar reducido a menos del 10% o incluso al7%. Parece que 400-500 mg/día serían los nive-les mínimos necesarios de EPA y DHA. El co-ciente n-6/n-3 idóneo a aportar está todavía pordefinir, caracterizándose la dieta actual por unaelevada relación n-6/n-3, que puede llegar a ser15-20/1 debido a un gran aporte de AG n-6 ybajo de n-3. La evidencia científica indica que larelación óptima entre los AG de la serie n-6/n-3en la dieta debería estar en torno a 4/1-5/1 y nodebería exceder 10/1.

El uso de lípidos en nutrición parenteral per-mite disminuir las complicaciones de un aporteexcesivo de hidratos de carbono. Además, apor-tan AG esenciales y vitaminas liposolubles, pu-diendo modular la respuesta inmunitaria enfunción de la composición de AG. Las emulsio-nes más antiguas, derivadas del aceite de sojacumplen las necesidades de aporte energético yde AG esenciales. Sin embargo, en los últimosaños han aparecido fuera de Estados Unidosotras alternativas a estas emulsiones. Hacenfalta más estudios, pero las emulsiones que tie-nen mayores efectos antinflamatorios y antioxi-dantes (aquellas que contienen cantidades sig-nificativas de AG n-3) podrían producir efectosbeneficiosos en pacientes posquirúrgicos graveso en estados de agresión o inflamación sisté-mica elevada.

ABREVIATURASAA: ácido araquidónicoAG: ácidos grasos AGMI: ácidos grasos monoinsaturadosAG n-3: ácidos grasos serie omega 3AG n-6: ácidos grasos serie omega 6AGPI: ácidos grasos polinsaturadosAGS: ácidos grasos saturados AHA: American Heart AssociationALA: ácido α-linolénico ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral

NutritionCOX: ciclooxigenasa DHA: ácido docosahexaenoico DHGL: ácido dihomo-γ-linoleico DPA: ácido docosapentaenoico DRI: recomendaciones de ingesta diarias EETs: epoxieicosatrienoicos EPA: ácido eicosapentaenoico ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and

Metabolism



HETEs: ácidos hidroxieicosatetranoicos HPETE: hidroperóxido del ácido eicosatetraenoicoIUPAC: International Union of Pure and Applied Che-

mistryLA: ácido linoleicoLOX: LipooxigenasaPG: prostaglandinaTCM: triglicéridos de cadena mediaTCL: triglicéridos de cadena largaTX: tromboxanoUCI: unidad cuidados intensivos

BIBLIOGRAFÍA1. Joint FAO/WHO. Expert Consultation on Fats and

Fatty Acids in Human Nutrition. Geneve: FAO/WHO;2008.

2. Burr GO, Burr MM. A new deficiency disease pro-duced by the rigid exclusion of fat from the diet. JBiol Chem. 1929;82:345-6.

3. Valenzuela Bonanome A, Uauy Dagach R. Funcio-nes y metabolismo de los ácidos grasos esencialesy de sus derivados activos. En Gil A, coordinador.Tratado de Nutrición. 2ª ed. Madrid: Editorial Mé-dica Panamericana; 2010. Tomo 1. p. 305-20.

4. Fahy E, Subramaniam S, Brown HA, Glass CK,Merrill AH Jr, Murphy RC et al. A comprehensiveclassification system for lipids. J Lipid Res.2005;46:839-862. Epub 2005 Feb 16.

5. Fahy E, Subramaniam S, Murphy RC, Nishijima M,Raetz CR, Shimizu T et al. Update of the LIPIDMAPS comprehensive classification system forlipids. J Lipid Res. 2009;(50 Suppl):S9-14. Epub2008 Dec 19.

6. Mataix Verdú J, Sánchez de Medina F. Lípidos. EnMataix Verdú J, coordinador. Nutrición y ali-mentación humana. 1ª ed. Madrid: Ergon; 2002.Tomo 1. p. 61-93.

7. Kelley DS. Modulation of human immune and in-flammatory responses by dietary fatty acids. Nutri-tion. 2001;17:669-73.

8. Ratnayakea WM, Galli C. Fat and fatty acid termi-nology, methods of analysis and fat digestion andmetabolism: a background review paper. Ann NutrMetab. 2009;55(1-3):8-43. Epub 2009 Sep 15.

9. IUPAC-IUB Commission on Biochemical Nomen-clature 1978. The nomenclature of lipids (Recom-mendations, 1976). Biochem J. 1978;171(1):21-35.

10. Kris-Etherton PM, Innis S. Position of the AmericanDietetic Association and Dietitians of Canada: Di-etary Fatty Acids. J Am Diet Assoc. 2007;107(9):1599-1611. Erratum in J Am Diet Assoc. 2007;107(12):2151.

11. Pawlosky RJ, Hibbein JR, Novotny JA, Salem N Jr.Physiological compartmental analysis of alpha-linolenic acid metabolism in adult humans. J LipidRes. 2001;42:1257-65.

12. Burdge GC, Calder PC. Conversion of α-linolenicacid to longer-chain polyunsaturated fatty acids inhuman adults. Reprod Nutr Dev. 2005;45:581-97.

13. Sanz París A, Marí Sanchis A, García Malpartida K,García Gómez MC. Propuesta de perfil de ácidosgrasos omega 3 en nutricion enteral. Nutr Hosp.Epub 2012;27(6):1782-802.

14. Calder P. N-3 polyunsaturated fatty acids, inflam-mation, and inflamatory diseases. Am J Clin Nutr.2006;83(6 Suppl):1505S-19S.

15. Bannenberg G, Serhan CN. Specialized pro-re-solving lipid mediators in the inflammatory re-sponse: An update. Biochim Biophys Acta.2010;1801(12):1260-73. Epub 2010 Aug 10.

16. Galli C, Calder PC. Effects of fat and fatty acid in-take on inflammatory and immune responses: acritical review. Ann Nutr Metab. 2009;55(1-3):123-39. Epub 2009 Sep 15.

17. Ball MJ. Parenteral nutrition in the critically ill: useof a medium chain triglyceride emulsion. Inten-sive Care Med. 1993;19(2):89-95.

18. Osborn HT, Akoh CC. Structured lipids novel fatswith medical, nutriceutical, and food applications.Compr Rev Food Sci Food Saf. 2002;1:93-103.

19. Jensen MM, Christensen MS, Høy CE. Intestinalabsorption of octanoic, decanoic, and linoleicacids: effect of triglyceride structure. Ann NutrMetab. 1994;38(2):104-16.

20. Christensen MS, Høy CE, Becker CC, Redgrave TG.Intestinal absorption and lymphatic transport ofeicosapentaenoic (EPA), docosahexaenoic (DHA),and decanoic acids: dependence on intramolecu-lar triacylglycerol structure. Am J Clin Nutr. 1995;61(1):56-61.

21. Cruz-Hernández C, Thakkar SK, Moulin J, OliveiraM, Masserey-Elmelegy I, Dionisi F et al. Benefitsof structured and free monoacylglycerols to de-liver eicosapentaenoic (EPA) in a model of lipidmalabsorption. Nutrients. 2012;4(11):1781-93.

22. Swails WS, Kenler AS, Driscoll DF, DeMichele SJ,Babineau TJ, Utsunamiya T et al. Effect of a fish oilstructured lipid-based diet on prostaglandin re-lease from mononuclear cells in cancer patientsafter surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997;21(5):266-74.

23. Kenler AS, Swails WS, Driscoll DF, DeMichele SJ,Daley B, Babineau TJ et al. Early enteral feeding inpostsurgical cancer patients. Fish oil structuredlipid-based polymeric formula versus a standardpolymeric formula. Ann Surg. 1996;223(3):316-33.

24. DeMichele SJ, Karlstad MD, Bistrian BR, Istfan N,Babayan VK, Blackburn GL. Enteral nutrition withstructured lipid: effect on protein metabolism inthermal injury. Am J Clin Nutr. 1989;50:1295-302.

25. Aranceta J, Pérez-Rodrigo C. Recommended die -tary reference intakes, nutritional goals and die -tary guidelines for fat and fatty acids: a systematicreview. Br J Nutr. 2012;107: S8-S22.



26. American Heart Association Nutrition Committee,Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnetho M,Daniels S et al. Diet and lifestyle recommenda-tions revision 2006: a scientific statement from theAmerican Heart Association Nutrition Committee.Circulation. 2006;114(1):82-96. Erratum in Circu-lation. 2006;114(23):e629. Circulation. 2006 Jul 4;114(1):e27.

27. Aranceta J, Serra Majem Ll, Grupo Colaborativopara la actualización de los Objetivos Nutriciona-les para la Población Española. Objetivos Nutri-cionales para la Población Española 2011. Con-senso de la Sociedad Española de NutriciónComunitaria (SENC). Rev Esp Nutr Comunitaria.2011;17:178-99.

28. Molendi-Coste O, Legry V, Leclercq IA. Why andhow meet n-3 PUFA Dietary Recommendations?Gastroenterol Res Pract. 2011;2011:364040.Epub 2010 Dec 8.

29. Simopoulos AP. Omega-6/omega-3 essential fattyacids: biological effects. World Rev Nutr Diet.2009;99:1-16. Epub 2009 Jan 9.

30. Simopoulos AP. The importante of the Omega-6/omega-3 Fatty Acid Ratio in Cardiovascular Dis-ease and other cronic diseases. Exp Biol Med.2008;233(6):674-88. Epub 2008 Apr 11.

31. Simopoulos AP. The omega 6/omega 3 fatty acidratio, genetic variation and cardiovascular dis-ease. Asia Pac J Clin Nutr. 2008;17 (S1):131-4.

32. Gómez Candela C, Bermejo López LM, Loria Ko-hen V. Importance of a balaced omega 6/omega 3ratio for the maintenance of health: nutritionalrecommendations. Nutr Hosp. 2011;26:323-9.

33. Harris WS, Mozaffarian D, Rimm E, Kris-EthertonP, Rudel LL, Appel LJ, et al. Omega-6 fatty acidsand risk for cardiovascular disease: a science ad-visory from the American Heart Association Nutri-tion Subcommittee of the Council on Nutrition,Physical Activity, and Metabolism;Council on Car-diovascular Nursing;and Council on Epidemiol-ogy and Prevention. Circulation. 2009;119:902-7.Epub 2009 Jan 26.

34. Kris-Etherton P, Hill A. N-3 Fatty Acids: Food orSupplements? J Am Diet Assoc. 2008;108(7):1125-1130.

35. Food and Drug Administration. Department ofHealth and Human Services, US Food and DrugAdministration. Substances Affirmed as GenerallyRecognized as Safe: Menhaden Oil. Federal Reg-ister. June 5, 1997, as amended 2005;70(55):14530-2.

36. USA. Food and Nutrition Board. Dietary Refer-ence Intakes for Energy, Carbohydrate, Fibre, Fat,Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and AminoAcids. Institute of Medicine. National AcademyPress. Washington, D.C. 2002-2005.

37. World Health Organization. Preventing ChronicDiseases. A Vital Investment: WHO Global Re-

port. Geneva: World Health Organization 2005.CHF 30·00. ISBN 92 4 1563001.

38. Mori TA, Woodman RJ. The independent effects ofeicosapentaenoic acid and docosahexaenoicacid on cardiovascular risk factors in humans.Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006;9:95-104.

39. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenzanell’Infarto miocardico. Dietary supplementationwith n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin Eafter myocardial infarction: results of the GIS-SIPrevenzione trial. Lancet 1999;354: 447-55. Er-ratum in Lancet. 2007;369(9556):106. Lancet.2001;357(9256):642.

40. GISSI-HF Investigators, Tavazzi L, Maggioni AP,Marchioli R, Barlera S, Franzosi MG et al. Effect ofn-3 polyunsaturated fatty acids in patients withchronic heart failure (the GISSI-HF trial): a ran-domised, double-blind, placebo-controlled trial.Lancet. 2008;372:1223-30. Epub 2008 Aug 29.

41. Vinnars E, Wilmore D. Jonathan Roads Sympo-sium Papers. History of parenteral nutrition. JPENJ Parenter Enteral Nutr. 2003;27:225-231.

42. Vanek VW, Seidner DL, Allen P, Bistrian B, CollierS, Gura K et al. A.S.P.E.N. Position Paper: ClinicalRole for Alternative Intravenous Fat Emulsions.Nutr Clin Pract. 2012;27(2):150-92. Epub 2012Feb 29.

43. Calder PC, Jensen GL, Koletzko BV, Singer P, Wan-ten GJ. Lipid emulsions in parenteral nutrition ofintensive care patients: current thinking and futuredirections. Intensive Care Med. 2010; 36(5):735-49. Epub 2010 Jan 14.

44. MacFie J. The development of fat emulsions. Nu-trition. 1999;15(7-8):641, 3-5.

45. Mirtallo JM, Dasta JF, Kleinschmidt KC, Varon J.State of the art review: Intravenous fat emulsions:Current applications, safety profile, and clinicalimplications. Ann Pharmacother. 2010;44(4):688-700.

46. Mizock BA. Metabolic deragements in sepsis andseptic shock. Crit Care Clin. 2000;16:319-26.

47. Jarstrand C, Berghem L, Lahnborg G Humangranu locyte and reticuloendothelial system func-tion during intralipid infusion. JPEN J Parenter En-teral Nutr.1978;2:663-670.

48. Nordenstrom J, Jarstrand C, Wiernik. A Decreasedchemotactic and random migration of leukocytesduring intralipid infusion. Am J Clin Nutr. 1979;32:2416-22.

49. Snydman DR, Murray SA, Kornfeld SJ, Majka JA,Ellis CA. Total parenteral nutrition-related infec-tions. Prospective epidemiologic study usingsemiquantitative methods. Am J Med. 1998;273:695-9.

50. Vázquez DW, Arya G, García VF. Long-chain pre-dominant lipid emulsions inhibit in vitromacrophage tumor necrosis factor production.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1994;18:35-9.



51. Ota DM, Jessup JM, Babock GF, Kirschbaum L,Mountain CF, McMurtrey MJ et al. Immune func-tion during intravenous administration of a soy-bean oil emulsion. JPEN J Parenter Enteral Nutr.1985;9:23-7.

52. Battistella FD, Widergren JT, Anderson JT, SieplerJK, Weber JC, MacColl K. A prospective, random-ized trial of intravenous fat emulsion administra-tion in trauma victims requiring total parenteralnutrition. J Trauma. 1997;43:52-8.

53. Suchner U, Katz DP, Furst P, Beck K, Felbinger TW,Senftleben U et al. Effects of intravenous fat emul-sions on lung function in patients with acute res-piratory distress syndrome or sepsis. Crit CareMed. 2001;29:1569-74.

54. Lenssen P, Bruemmer B, Bowden R, Gooley T,Aker S, Mattson D. Intravenous lipid dose and in-cidence of bacteremia and fungemia in patientsundergoing bone marrow transplantation. Am JClin Nutr. 1998;67:927-33.

55. Umpierrez GE, Spiegelman R, Zhao V, Smiley DD,Pinzon I, Griffith DP et al. A double-blind, ran-domized clinical trial comparing soybean oil-based versus olive oil-based lipid emulsions inadult medical-surgical intensive care unit patientsrequiring parenteral nutrition. Crit Care Med.2012;40(6):1792-8.

56. Wirtitsch M, Wessner B, Spittler A, Roth E, Volk T,Bachmann L et al. Effect of different lipid emul-sions on the immunological function in humans:a systematic review with meta-analysis. Clin Nutr.2007;26(3):302-13. Epub 2007 Apr 20.

57. Calder PC. Hot topics in parenteral nutrition. Ra-tionale for using new lipid emulsions in parenteralnutrition and a review of the trials performed inadults. Proc Nutr Soc. 2009;68(3):252-60.Epub2009 May 11.

58. Faucher M, Bregeon F, Gainnier M, Thirion X, Auf-fray JP, Papazian L. Cardiopulmonary effects oflipid emulsions in patients with ARDS. Chest.2003;124(1):285-91.

59. Chambrier C, Lauverjat M, Bouletreau P. Struc-tured triglyceride emulsions in parenteral nutri-tion. Nutri Clin Pract. 2006;21:342-50.

60. Chambrier C, Guiraud M, Gibault JP, Labrosse H,Bouletreau P. Medium-and long-chain triacylglyc-erols in postoperative patients: structured lipids ver-sus a physical mixture. Nutrition. 1999;15: 274-7.

61. Lindgren BF, Ruokonen E, Magnusson-Borg K,Takala J. Nitrogen sparing effect of structuredtriglycerides containing both medium-and long-chain fatty acids in critically ill patients; a doubleblind randomized controlled trial. Clin Nutr.2001;20:43-8.

62. Zhou Y, Wu XT, Li N, Zhuang W, Liu G, Wu T etal. Structured triglyceride for parenteral nutrition:meta-analysis of randomized controlled trials.Asia Pac J Clin Nutr. 2006;15(3):406-11.

63. Sala-Vila A, Barbosa VM, Calder PC. Olive oil inparenteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr MetabCare. 2007;10(2):165-74.

64. Thomas-Gibson S, Jawhari A, Atlan P, Le Brun A,Farthing M, Forbes A. Safe and efficacious pro-longed use of an olive oil-based lipid emulsion(ClinOleic) in chronic intestinal failure. Clin Nutr.2004;23:697-703.

65. Vahedi K, Atlan P, Joly F, Le Brun A, Evard D,Perennec V et al. A 3-month double-blind ran-domised study comparing an olive oil-with a soy-bean oil-based intravenous lipid emulsion inhome parenteral nutrition patients. Br J Nutr.2005;94:909-16.

66. Huschak G, Zur Nieden K, Hoell T, Riemann D,Mast H, Stuttmann R. Olive oil based nutrition inmultiple trauma patients: a pilot study. IntensiveCare Med. 2005;31:1202-1208 Epub 2005 Aug 17.

67. García-de-Lorenzo A, Denia R, Atlan P, Martínez-Ratero S, Le Brun A, Evard D et al. Parenteral nu-trition providing a restricted amount of linoleicacid in severely burned patients: a randomiseddouble-blind study of an olive oil-based lipidemulsion v. medium/long-chain triacylglycerols.Br J Nutr. 2005;94:221-30.

68. Cano NJ, Saingra Y, Dupuy AM, Lorec-Penet AM,Portugal H, Lairon D et al. Intradialytic parenteralnutrition: comparison of olive oil versus soybeanoil-based lipid emulsions. Br J Nutr. 2006;95:152-9.

69. Puiggròs C, Sánchez J, Chacón P, Sabín P, RosellóJ, Bou R et al. Evolution of lipid profile, liver func-tion, and pattern of plasma fatty acids accordingto the type of lipid emulsion administered in par-enteral nutrition in the early postoperative periodafter digestive surgery. JPEN J Parenter EnteralNutr. 2009;33: 501-512. Epub 2009 May 6.

70. Onar P, Yildiz BD, Yildiz EA, Besler T, AbbasogluO. Olive oil-based fat emulsion versus soy oil-based fat emulsion in abdominal oncologic sur-gery. Nutr Clin Pract. 2011;26(1):61-5.

71. Heller AR, Fischer S, Rössel T, Geiger S, Siegert G,Ragaller M et al. Impact of n-3 fatty acid supple-mented parenteral nutrition on haemostasis pat-terns after major abdominal surgery. Br J Nutr.2002;87(Suppl 1):S95-101.

72. Heller AR, Rössel T, Gottschlich B, Tiebel O, Men-schikowski M, Litz RJ et al. Omega-3 fatty acidsimprove liver and pancreas function in post -operative cancer patients. Int J cancer. 2004;111:611-6.

73. Heller AR, Rossler S, Litz RJ, Stehr SN, Heller SC,Koch R et al. Omega-3 fatty acids improve the di-agnosis-related clinical outcome. Crit Care Med.2006;34:972-9.

74. Pradelli L, Mayer K, Muscaritoli M, Heller AR. N-3 fatty acid-enriched parenteral nutrition regimensin elective surgical and ICU patients: a meta-analysis. Epub Crit Care. 2012 Oct 4;16(5):R184.



75. Chen B, Zhou Y, Yang P, Wan HW, Wu XT. Safetyand efficacy of fish Oil–Enriched parenteral nutri-tion regimen on postoperative patients undergoingmajor abdominal surgery: a meta-Analysis of ran-domized controlled trials. JPEN J Parenter EnteralNutr. 2010;34(4):387-94.

76. Staun M, Pironi L, Bozzetti F, Baxter J, Forbes A,Joly F et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutri-tion: home parenteral nutrition (HPN) in adult pa-tients. Clin Nutr. 2009;28:467-479. Epub 2009May 22.

77. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, Mc-Carthy M, Roberts P, Taylor B et al.;A.S.P.E.N.Board of Directors;American College of CriticalCare Medicine; Society of Critical Care Medicine.Guidelines for the Provision and Assessment ofNutrition Support Therapy in the Adult Critically IllPatient: Society of Critical Care Medicine (SCCM)and American Society for Parenteral and EnteralNutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr.2009;33:277-316.

78. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G,Calder P, Forbes A et al. ESPEN Guidelines on Par-enteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2009;28:387-400.

79. Van Gossum A, Cabre E, Hébuterne X, Jeppesen P,Krznaric Z, Messing B et al. ESPEN Guidelines onParenteral Nutrition: gastroenterology. Clin Nutr.2009;28:415-427. Epub 2009 Jun 7.

80. Plauth M, Cabré E, Campillo B, Kondrup J, Mar-chesini G, Schütz T et al. ESPEN Guidelines onParenteral Nutrition: hepatology. Clin Nutr. 2009;28:436-444. Epub 2009 Jun 11.

81. Kumpf VJ. Parenteral nutrition-associated liver dis-ease in adult and pediatric patients. Nutr ClinPract. 2006 Jun;21(3):279-90.

82. Llop JM, Virgili N, Moreno-Villares JM, Garcia-Pe-ris P, Serrano T, Forga M et al. Phytosterolemia inparenteral nutrition patients: Implications for liverdisease development. Nutrition. 2008;24:1145-1152. Epub 2008 Jul 24.

83. Xu Z, Harvey KA, Pavlina T, Dutot G, Hise M, Za-loga GP et al. Steroidal compounds in commercialparenteral lipid emulsions. Nutrients. 2012;4(8):904-21. Epub 2012 Aug 13.

84. Heyman MB, Storch S, Ament ME. The fat over-load syndrome. Report of a case and literature re-view. Am J Dis Child. 1981;135(7):628-30.

RECURSOS WEBhttp://www.issfal.org (International Society for the

Study of Fatty Acids and Lipids). Se trata de una so-ciedad científica internacional, en la que se puededescargar recomendaciones de diferentes organis-mos sobre ingesta de lípidos, glosario de térmi-nos… y posibilidad de hacerse socio y tener accesoa revistas de gran interés.

http://www2.uah.es/biomodel/model2/lip/inicio.htm(El mundo de los lípidos, realizada por miembrosdel departamento de bioquímica de la Universidadde Alcalá, Madrid).

http://themedicalbiochemistrypage.org/ (Web de bio-química médica elaborada por Mickael King, pro-fesor de bioquímica de la Universidad de Indiana).



COMENTARIO INICIAL Aunque en el capítulo nos centraremos en

los carbohidratos (CH) y su papel en la nutri-ción natural y artificial, es indispensable tener

en cuenta varios aspectos que nos permitiránentenderlo mejor y, a la vez, complementarlocon los otros capítulos del libro, especialmentelos dedicados a los otros macronutrientes y a lafibra.

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Hidratos de carbono 3OLVEIRA FUSTER, GABRIEL

Facultativo Especialista de Área de Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinologíay Nutrición. Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga

TAPIA GUERRERO, M.ª JOSÉFacultativo Especialista de Área de Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología

y Nutrición. Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga

PALAO SERRANO, DAVID J.Médico Interno Residente en Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología

y Nutrición. Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga


Conceptos clave3 Los carbohidratos (CH) representan un papel fundamental en la alimentación humana

aportando un 35%-70% de la ingesta energética (en función de los hábitos) de la mayoríade las poblaciones mundiales. Por ello, su consumo debe entenderse en el contexto dela ingesta de otros macronutrientes (grasas y proteínas). Es más importante la calidad delos CH ingeridos, y los tipos de alimentos que los contienen, que su cantidad en relacióna sus efectos sobre la salud y prevención y tratamiento de las enfermedades crónicas.

3 Se recomienda un consumo preferente de carbohidratos en forma de cereales integrales,legumbres, frutas y hortalizas. Estos alimentos aportan una densidad calórica baja, la ma-yoría presentan índices glucémicos bajos, contribuyen a alcanzar un reparto de macro-nutrientes y de energía adecuados para la promoción de la salud a largo plazo y aseguranun consumo suficiente de otro tipo de micronutrientes y de fibra dietética.

3 Se recomienda limitar los azúcares añadidos a la dieta, especialmente a las bebidas, porsu relación con la obesidad y otras enfermedades crónicas.

3 La diabetes es muy prevalente en pacientes hospitalizados y ambulatorios, así como lahiperglucemia de estrés, y se asocia a mayor morbimortalidad. Las fórmulas enterales di-señadas para personas con diabetes e hiperglucemia de estrés (especialmente las altasen grasas monoinsaturadas) son seguras y disminuyen la glucemia posprandial, las ne-cesidades de insulina y, en algunos trabajos, la variabilidad glucémica y la hemoglobinaglicosilada a medio plazo, sin empeorar o incluso mejorando el perfil lipídico. No obstante,no hay datos concluyentes en cuanto a morbimortalidad.

3 El único CH empleado en nutrición parenteral es la glucosa, por lo que es indispensablecalcular adecuadamente los requerimientos, prevenir la hiperglucemia y tratarla con insu-lina, si aparece, con el objetivo de evitar la morbimortalidad asociada a la misma.

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A diferencia de los micronutrientes, los ma-cronutrientes (hidratos de carbono, grasas y pro-teínas), son fuentes de energía intercambiablesentre sí. Así, para un nivel determinado de in-gesta calórica, al aumentar la proporción de unmacronutriente desciende la de uno o varios delresto. Según las encuestas dietéticas realizadasen la mayoría de los países (tanto desarrolladoscomo no), los mayores contribuyentes a la ener-gía total consumida provienen de los CH, entreel 35% y el 70% del total, y de las grasas, entre el20% y el 40%, mientras que la contribución delas proteínas suele ser menor y con menores va-riaciones porcentuales (entre el 10% y el 23%).Por tanto, las dietas ricas en grasas suelen ser ba-jas en hidratos de carbono y viceversa1.

Por otro lado, las personas no ingieren nu-trientes sino alimentos, que dependen, a su vez,de múltiples factores socioeconómicos y cultu-rales. En el caso de la nutrición artificial, es unacombinación de macro y micronutrientes la quefinalmente se administra a los pacientes vía oral,por sonda o intravenosa.

El estudio de los efectos saludables de lasdietas basadas en nutrientes individuales, comolos CH, adolece, por tanto, de una gran com-plejidad. Por ello, parte de la investigación enepidemiología nutricional suele relacionardeterminados patrones de ingesta con efectosbeneficiosos o perjudiciales para la salud, peroresulta finalmente imposible atribuirlos a un úni-co componente dietético o a un único nutriente.Por ejemplo, cuando hablamos de “patrón deingesta tipo mediterráneo”, nos solemos referira combinar un aporte variado y cotidiano dealimentos que aportan CH (como verduras, fru-tas, legumbres, hortalizas, así como cerealesintegrales), junto con el uso preferente de aceitede oliva tanto para cocinar como para aliñar; yla ingesta habitual de pescado, frutos secos, aso-ciado a un consumo moderado de lácteos, dealcohol con las comidas –preferentemente vino–y una ingesta baja de carnes rojas y embutidos.Es el patrón global (no solo los nutrientes) el queha demostrado, en estudios epidemiológicos,disminuir la incidencia de enfermedades car-diovasculares, algunos tipos de cáncer, enfer-medades neurodegenerativas y la mortalidad engeneral.

Otro aspecto a tener en cuenta es que los ali-mentos varían notablemente según su proceden-

cia en su contenido de macro y micronutrientes.Alimentos que tienen una proporción similar enCH pueden variar en el tipo de CH que contie-nen, en su índice glucémico, contenido en fibra,o aporte de micronutrientes (vitaminas y mine-rales). Además, alimentos que aportan los CHcomo nutriente principal (como muchos vegeta-les y frutas) son portadores de una larga lista deotros factores biológicamente activos (por ej.,flavonoides, cumarinas, fitatos, carotenos, fitos-teroles, tocotrienoles, licopenos, saponinas…),que aun no siendo esenciales para la vida y nopudiendo, por tanto, considerarse vitaminas, tie-nen efectos significativos sobre la duración y lacalidad de la misma. Por otro lado, la ingesta ex-cesiva de ciertos alimentos en algunas poblacio-nes (con un alto contenido en un macronu-triente determinado) puede limitar, además, elconsumo de ciertos micronutrientes provocandoestados carenciales. Por último, el procesa-miento de los alimentos de forma industrial o ar-tesanal, para su consumo o conservación, tam-bién puede provocar efectos positivos onegativos para la salud de las poblaciones; unejemplo relacionado con los CH es el consumode “jarabe de maíz alto en fructosa” como edul-corante de refrescos y otras bebidas.

NOMENCLATURA DE LOS CARBOHIDRATOS

Los carbohidratos (CH) son, en su definiciónquímica, “poli-hidroxi aldehídos, cetonas, alco-holes, ácidos, sus derivados simples y sus polí-meros con uniones de tipo acetal”. Pueden cla-sificarse por su grado de polimerización einicialmente, dividirse en tres grupos principales:los azúcares (mono y disacáridos), los oligosacá-ridos (de 3 a 9 unidades simples de azúcares) ylos polisacáridos (10 o más) (Tabla I).

Los azúcares incluyen a los monosacáridos,disacáridos y polioles (glicoalcoholes).

Los oligosacáridos agrupan a los malto-oligo-sacáridos (principalmente los que se forman apartir de la hidrólisis del almidón) y otros como,por ejemplo, los alfa-galactósidos (rafinosa, es-taquiosa, presentes en pequeñas cantidades enlas legumbres) y los fructooligosacáridos.

Los polisacáridos procedentes del reino vege-tal pueden dividirse en: almidones y polisacári-dos no amiláceos, entre cuyos principales com-



Capítulo 3. Hidratos de carbono 67

ponentes se encuentran los polisacáridos de lapared celular vegetal como la celulosa, hemice-lulosa y pectina. En el reino animal, los CH sonalmacenados en forma de glucógeno. El con-cepto de CH, engloba, por tanto, a la mayorparte de la fibra dietética (los carbohidratos nodigeribles) entendida en un sentido amplio; noobstante, en el presente capítulo nos centrare-mos especialmente en los carbohidratos asimi-lables, dejando aparte la fibra y los prebióticos,que serán abordados en otro capítulo del libro.

Aunque los componentes individuales de losCH de la dieta son fácilmente identificables,existe cierta confusión sobre qué es lo queabarca realmente el término “carbohidratos to-tales” tal como viene especificado en las tablasde composición de alimentos. En algunas tablas,las mediciones de CH utilizadas son obtenidaspor “diferencia”, es decir, el contenido en pro-teínas, grasas, cenizas y humedad de un ali-mento se determina por sustracción del peso to-tal del alimento y el resto (“la diferencia”) seconsidera que es la cantidad de CH. Sin em-bargo, este concepto incluye además de los CH(azúcares oligosacáridos, almidones y polisacá-ridos no amiláceos) un número de componentesdistintos de los CH tales como la lignina, ácidosorgánicos, taninos, ceras y algunos compuestosde Maillard (glucosilación o glicación no enzi-mática de proteínas). El otro método empleadoen las tablas (que es el que se recomienda ac-tualmente), es la medición directa de los com-

ponentes de CH individuales, que se combinanpara proporcionar la cantidad total.

Resulta, por tanto, indispensable leer la me-todología empleada por las tablas de composi-ción de alimentos, con el fin de no cometer erro-res, ya que de ello va a depender también elcálculo de las calorías procedentes de CH quecontienen los alimentos. Además, no es infre-cuente que una misma tabla recopile datos deotras fuentes que combinan ambos métodos, porlo que la confusión puede ser mayor. La FAO(Food and Agriculture Organization)2 propusoen 1997 que se empleara el término de CH gli-cémicos (haciendo alusión a los que proporcio-nan CH al metabolismo, por ejemplo, la mayo-ría de los azúcares, maltodextrinas y almidones)y no glicémicos (los que no lo proporcionan).Como se comentará en otros capítulos, existencomponentes de los CH no asimilables (porejemplo, algunos tipos de fibra, como la gomaguar, el almidón resistente, los probióticos engeneral y otros), que pueden fermentarse total oparcialmente en el intestino aportando al orga-nismo energía.

El término azúcares se utiliza convencional-mente para describir a los mono y disacáridos(Tabla I). Azúcar, por extensión, se utiliza parareferirse a la sacarosa purificada como los térmi-nos azúcar refinado y azúcar añadido. Los azú-cares naturales y los que se añaden a los alimentosen su procesado son químicamente idénticos. Elazúcar natural de la leche y productos lácteos es

TABLA I Principales carbohidratos en la alimentación humanaClase (DP*) Subgrupo Componentes

MONOSACÁRIDOS Glucosa, galactosa, fructosa

AZÚCARES (1-2)DISACÁRIDOS Sacarosa, lactosa, trehalosa,

maltosa

POLIOLES Sorbitol, manitol

MALTO-OLIGOSACÁRIDOS Maltodextrina

OLIGOSACÁRIDOS (3-9) OTROS OLIGOSACÁRIDOS Rafinosa, estaquiosa,Fructo-oligosacáridos

ALMIDÓN Amilosa, amilopectina,almidones modificados

POLISACÁRIDOS (>9)POLISACÁRIDOS Celulosa, hemicelulosa,NO AMILÁCEOS Pectina, hidrocoloides

DP*: grado de polimerización


la lactosa. La sacarosa, la glucosa (dextrosa) yfructosa se encuentran en distintas cantidades enla miel, jarabe de arce, frutas, bayas y hortalizas.La glucosa suele formarse a partir de la hidrólisisde la sacarosa y también está presente en alimen-tos que contienen productos de la hidrólisis delalmidón como el jarabe de maíz (normal o altoen fructosa).

La fructosa, a menudo, aparece como deri-vado de la hidrólisis de la sacarosa como ocurreen la miel, jarabe de arce y azúcar invertido y esfrecuente encontrarla en productos alimentarioscomo los refrescos, dulces confeccionados conazúcar invertido, fructosa cristalina, o jarabe demaíz con alto contenido en fructosa (JMAF). Losazúcares son utilizados como edulcorantes paramejorar la palatabilidad de múltiples alimentossólidos y líquidos, así como para la conserva-ción de los mismos o para modificar su textura2.

El término azúcares libres lo propone la OMS3,4

y se refiere a todos los monosacáridos y disacá-ridos añadidos a los alimentos por los fabrican-tes, cocineros o consumidores, junto con losazúcares naturalmente presentes en la miel, jara-bes (“siropes”, del inglés “syrup”) y zumos defrutas. Describe a un tipo de azúcares que pue-den tener consecuencias fisiológicas diferentesde las incorporadas naturalmente dentro de lasparedes celulares de las plantas. Sin embargo,aunque es un concepto que puede ser útil paralas personas que se dedican a la nutrición, noexiste un método estandarizado para su deter-minación.

El departamento de agricultura de los EstadosUnidos de América (USDA) definió el términoazúcares añadidos con el fin de analizar la in-gesta de nutrientes de la población americana,así como para utilizarlos en las guías alimenta-rias que traducen las recomendaciones de nu-trientes en alimentos para la población general.Se refiere a los azúcares y jarabes que se añadena los alimentos durante el procesado y prepara-ción de los mismos. La mayor fuente de azúca-res añadidos en la dieta occidental son los re-frescos, dulces, galletas, caramelos, derivadoslácteos etc. Destacan la sacarosa o azúcar co-mún, el jarabe (“sirope”) de maíz, el jarabe demaíz alto en fructosa, la fructosa cristalina, lamiel y otros5.

Los oligosacáridos no están ampliamente ex-tendidos en los alimentos naturales, excepto una

serie de galactosilsucrosas (denominadas alfa-ga-lactósidos) y fructo-oligosacáridos. En nutriciónartificial, y cada vez más en la industria alimen-taria, se están incluyendo en su composicióntambién maltodextrinas y maltodextrinas modifi-cadas. La familia de la galactosil-sucrosa de losoligosacáridos incluye la rafinosa (un trisacá-rido), la estaquiosa (un tetrasacárido) y la verbas-cosa (un pentasacárido). En las legumbres comoguisantes, judías y lentejas el contenido de estosoligosacáridos puede variar de un 5% al 8% enpeso seco. Estos oligosacáridos no pueden ser di-geridos en el intestino delgado, por lo que pasanal intestino grueso donde son fermentadas por lamicroflora intestinal produciendo gas. Los fruc-tooligosacáridos se encuentran en el trigo, cen-teno, triticales (híbrido de trigo y centeno), espá-rragos, cebollas, patacas (tupinambo) y otrashortalizas2.

El almidón es el polisacárido alimentariodigerible más importante y abundante. Se formacomo polisacárido de reserva de muchas plantassuperiores y se encuentra en forma de gránulossimples, cuyo tamaño, forma y temperatura degelatinización dependen de las característicasde cada planta. Además, se han modificadoindustrialmente para mejorar sus característicasfuncionales y se añaden con frecuencia en can-tidades pequeñas a los alimentos procesadoscomo aditivos alimentarios. El almidón estácompuesto solo de unidades de glucosa y estáformado por una mezcla de dos polímeros, ami-losa y amilopectina (Fig. 1), cuyas unidadesestán casi totalmente enlazadas entre sí poruniones alfa-D-(1->4) glucosídicas. La amilosaes, en su gran mayoría, un polímero lineal. Laamilopectina es un polímero de alto pesomolecular altamente ramificado que contieneaproximadamente un 5%-6% de uniones alfa-D-(1->6) glucosídicas en los puntos de ramifi-cación. La longitud promedio de la cadena esde 20 a 25 unidades con un grado de polime-rización medio de millares y un peso molecularde millones.

Los almidones con alto contenido en amilosason compactos, tienen baja solubilidad y sonmás lentamente digeridos. Además, son másproclives a la retrogradación facilitando la pro-ducción de almidón resistente (almidones yproductos de la degradación del almidón queno son absorbidos en el intestino delgado de




personas sanas y que tienen propiedades pre-bióticas). Por el contrario, los almidones conalto contenido en amilopectinas se digierenmás rápidamente y, como se verá más adelante,es un factor que condiciona el índice glucémicode los alimentos. La mayoría de los cerealescontienen aproximadamente un 20%-30% deamilosa frente a los cereales céreos (como elmaíz, el arroz y la cebada) que no poseen ami-losa y presentan casi el 100% en forma de ami-lopectina. Existen variedades de cereales selec-cionados por su alto o bajo contenido enamilosa y diversos almidones modificados deuso preferentemente industrial2.

De media, por cada gramo de CH se aportaal organismo 4 kcal. No obstante, existen dife-rencias entre los distintos tipos de CH. Así, porcada gramo los monosacáridos aportan 3,75kcal, los disacáridos 3,94 kcal, y los polisacári-dos absorbibles 4,13 kcal. La fibra también tieneun valor calórico (de entre 1 y 2,5 kcal porgramo, procedente de la fermentación en el co-lon), la variabilidad depende del grado de fer-mentabilidad de la fibra. La OMS recomiendaque el valor energético de los CH que alcanzanel colon se establezca en 2 kcal/g para propósi-tos nutricionales y de etiquetado2.

ABSORCIÓN DE LOS CH Para ser absorbidos en el intestino delgado,

tanto los polisacáridos como los oligosacáridosdeben hidrolizarse a monosacáridos por las ami-lasas, alfa-glucosidasas y disacaridasas (que sonenzimas del borde en cepillo –luz intestinal– delos enterocitos). Se necesitan transportadorespara que la glucosa, galactosa y la fructosa en-tren y salgan de los enterocitos. Entre comidas,con concentraciones bajas en la luz intestinal, laglucosa y galactosa son transportadas a través dela membrana apical hacia el interior del entero-cito por el cotransportador sodio/glucosa 1(SGLT1), mientras que la fructosa lo hace me-diante el transportador de fructosa 5 (GLUT5).Las tres hexosas salen del enterocito mediante eltransportador de glucosa 2 (GLUT2) situado enla membrana basolateral, pasando al torrentecirculatorio. Cuando se ingiere una comida altaen CH, el GLUT-2 se trasloca a la membranaapical del enterocito, donde la captación deazúcares puede triplicarse.

Los CH que alcanzan el intestino grueso sonmetabolizados en función de la microbiotaanaerobia de este órgano que es capaz de fer-mentarlos. Se estima que la cantidad de polisa-

Figura 1. Estructura del almidón en forma de amilosa o amilopectina.


cáridos no amiláceos + almidones resistentes +oligosacáridos (no alfa-glucanos) + polioles +lactosa que alcanza el intestino grueso suponeentre 20 y 40 gramos diarios en países con hábi-tos dietéticos “occidentalizados“, mientras quepuede alcanzar los 50 g/día en poblaciones queconsumen una dieta alta en frutas y verduras ocereales no procesados3.

En la literatura se ha propuesto el concepto deíndice glicémico (IG) para clasificar a los alimen-tos que contienen CH basándose en su potencialpara aumentar la glucemia tras su ingesta6,7. El IGse define como el área del incremento bajo lacurva de respuesta glicémica de una porción de50 g de carbohidratos de un alimento de ensayo,expresado en porcentaje de respuesta a la mismacantidad de CH de un alimento estándar (gene-ralmente, el pan blanco). Los alimentos con unIG bajo son digeridos y absorbidos más lenta-mente que los alimentos con un IG alto, ejem-plos de los primeros son las legumbres, los cere-ales y derivados integrales y muchas frutas yverduras (Tabla II). La carga glucémica (CG) secalcula multiplicando el IG por los gramos deCH disponibles en el alimento.

Existen en la práctica numerosos factoresque influyen sobre el IG real del conjunto dealimentos ingeridos (naturaleza de los monosa-cáridos o del almidón con su contenido en ami-lasa/amilopectina, tipo de elaboración de losalimentos, presencia de otros componentes ali-menticios como grasas, proteínas, fibra funcio-nal…). Además, la variabilidad inter e intra in-dividuo es amplia.

En general, los alimentos que contienen CH yestán menos procesados o preparados con pre-paraciones culinarias tradicionales, suelen tenerIG/CG más bajos. Como se comentará con másdetalle, las dietas basadas en alimentos con me-nor índice glucémico y carga glucémica, parecentener ventajas en el mantenimiento de la salud,mediante un descenso en el riesgo de desarrollardiabetes mellitus y enfermedad cardiovascular (através de sus efectos favorables en el perfil lipí-dico, glicemia posprandial, respuesta insuliné-mica y otros) e incluso, disminuyendo el riesgode desarrollar diferentes tipos de cáncer. No obs-tante, la evidencia epidemiológica todavía no esalta, posiblemente por la dificultad de separar elefecto del IG de otros posibles factores contribu-yentes (presencia de otros macronutrientes y mi-

cronutrientes, de fibra dietética, diferentes méto-dos de cocinado, agregación con otros patronessaludables y otros factores económicos y socio-culturales). Además, para generalizar su uso, esnecesario complementar los datos de IG genera-les, con estudios sobre alimentos locales prepa-rados de forma tradicional en cada cultura, de-bido a los importantes efectos que tanto lavariedad alimenticia como la preparación po-seen sobre las respuestas glucémicas1,5. En todocaso, la OMS cree apropiado usar el conceptodel IG para elegir alimentos que tengan un con-tenido similar en CH (por ejemplo, el pan) en elcontexto de una alimentación saludable2,3.

RECOMENDACIONESDIETÉTICAS DE CH

Los CH representan un papel fundamental enla alimentación humana, aportando un 35%-70%de la ingesta energética (en función de los hábitos)de la mayoría de las poblaciones mundiales. EnEspaña, la ingesta de CH media actual, se sitúaentre el 40% y el 45% del valor calórico total,con un aporte de grasas en torno al 40% (10%-12% para las grasas saturadas, del 17%-20% deácidos grasos monoinsaturados, del 7%-8% depolinsaturados) y del 15%-16% de proteínas1,8,9.

Los CH poseen un amplio margen de efectosfisiológicos, el más importante es su papel comofuente de energía (especialmente para el cere-bro) y otros efectos sobre la saciedad y vacia-miento gástrico, la glicemia e insulinemia, la gli-cosilación proteica, el metabolismo de otrosmacronutrientes, la dehidroxilación de los áci-dos biliares, los movimientos peristálticos del in-testino y la fermentación colónica, entre otros.

La ingesta de CH incrementa la serotoninacerebral, inhibe el CRF (factor liberador de cor-ticotropina) y afecta a las respuestas mediadaspor dopamina y opioides. Las preferencias deconsumo de CH podrían estar determinadas enparte genéticamente. Se han descrito polimorfis-mos en diferentes genes (como, por ejemplo, eltransportador GLUT2) que se asocian a mayoresingestas de azúcares o con un mayor riesgo dedesarrollar diabetes e hipercolesterolemia. Alestudiar asociaciones genéticas de la obesidad,también se han descrito polimorfismos poten-cialmente asociados con las preferencias de con-sumo de CH. Además, de los 92 genes que se




conocen que intervienen en el metabolismo delos CH, 67 se asociaron a uno o más “Quantita-tive Trait Loci” (“locus de un carácter cuantitati-vo”, locus cuya variación alélica está asociadacon la variación de un carácter cuantitativo quevarían de forma continua) para obesidad y dia-betes tipo 2, 55 con el peso corporal y muchosasociados con diabetes tipo 210.

En cualquier caso, el control del apetito de-pende de múltiples factores que pueden interac-tuar entre sí, e incluyen factores sensoriales,composición de la dieta completa, variedad dealimentos disponibles, ambiente donde se pro-

duce la ingesta de alimentos y otras característi-cas individuales como la edad, los hábitos die-téticos actuales, los condicionantes genéticos ysociales previos, siendo difícil establecer la im-portancia relativa de cada uno de los factores,incluyendo los diferentes tipos de CH3.

Los organismos nacionales e internacionalespromueven un consumo preferente de CH en for-ma de alimentos como cereales integrales,legumbres, tubérculos, frutas y hortalizas. Estosalimentos aportan una densidad calórica baja,la mayoría presentan índices glucémicos bajosy contribuyen a alcanzar un reparto de macro-nutrientes y de energía adecuados para la pro-moción de la salud a largo plazo y aseguran unconsumo suficiente de otros tipos de micronutrien-tes y de fibra dietética (ver capítulo correspon-diente)3-5,11-14 (Tablas III y IV). La pirámide de ladieta mediterránea incluye estas recomendacionesalimentarias para la población general (Fig. 2).

Los CH digeribles aportan a las células del or-ganismo energía, particularmente al cerebro quees un órgano CH-dependiente. La OMS estimóque la cantidad de CH imprescindible para queno se produzca cetosis era de 50 g/día.

Como se comentó previamente, las recomen-daciones de consumo de macronutrientes suelenexpresarse en términos porcentuales (llamados“rangos aceptables de distribución de nutrien-tes” –AMRD– en inglés), salvo para determina-dos nutrientes (los esenciales y los carbohidratos)para los que se describe además, la cantidad mí-nima que debe ser ingerida para mantener un co-rrecto estado de salud. El Instituto Americano deMedicina (IOM) ha definido un aporte dietéticorecomendado (RDA) para los CH de 130 g/día,considerando que es el nivel de ingesta suficientepara cubrir los requerimientos del cerebro enmás del 98% de los individuos de la poblaciónadulta sana (Tabla III). Considera, además, que100 g/día sería el valor correspondiente a los re-querimientos medios estimados (EAR), es deciraquel que cubriría los requerimientos de la mitadde individuos adultos sanos. No obstante, la in-gesta de CH, en la mayoría de las poblacionesmundiales, es muy superior a la descrita comoRDA por lo que, al igual que otros organismosnacionales e internacionales, el IOM propone,además, un rango adecuado de distribución denutrientes (AMDR) que está entre el 45% y el 65%del aporte energético de la dieta, en relación a su

TABLA II Índice glucémico de diversosalimentos comunes

Alimento IG (pan blanco = 100%)

Arroz blanco 126

Patatas asadas 121

Copos de maíz 119

Zanahorias 101

Pan blanco 101

Refrescos azucarados 97

Azúcar 92

Pizza de queso 86

Pasta italiana cocida 83

Palomitas de maíz 79

Plátano 76

Zumo de naranja 74

Guisantes 68

Pan integral 68

Naranja 62

Cereales integrales 60

Zumo de manzana 58

Manzana 52

Leche desnatada 46

Judías 42

Leche entera 87

Fructosa 32

Fuente: Institute of Medicine. El texto completo sepuede encontrar en: http://www.nap.edu



papel como fuente de energía para mantener elpeso corporal.

Los límites del AMDR se basan tanto en eldescenso del riesgo de desarrollar enfermedadescrónicas, como en asegurar una ingesta adecuadade otros nutrientes 5. La OMS, en 2002, propusoel porcentaje mínimo de CH del 55 % del valorcalórico total, manteniendo el límite superior enel 75% (Tabla III)4; no obstante, en la actualiza-ción de las recomendaciones FAO sobre CH3 seredujo el rango inferior a 50% especificando quees más importante la naturaleza de los CH, espe-cialmente cuando la ingesta de CH es elevada.

La OMS, además, adopta una recomenda-ción relativamente restrictiva de consumo deazúcares libres: menor del 10% del valor caló-rico total (incluyendo a los mono y disacáridos

añadidos en la elaboración o fabricación de ali-mentos, así como los azúcares que naturalmentese encuentran en la miel, zumos de frutas y jara-bes o almíbares)3,4.

El Instituto de Medicina Americano (IOM) su-giere que el límite máximo de azúcares añadi-dos, durante la fabricación y procesamiento delos alimentos y de bebidas, no debe superar el25% del total de la energía aportada diaria. Sepropone este límite por la evidencia empírica deque los individuos que superan este valor tienenriesgo de presentar una ingesta insuficiente deotros nutrientes esenciales, especialmente decalcio, vitamina A, hierro y zinc. A diferencia delos alimentos que los contienen de forma natural(leche y derivados y frutas), los alimentos conazúcares añadidos suelen ser calóricamente

Figura 2. Pirámide de dieta mediterránea. Fuente: Bach-Faig A, Berry EM, Lairon D, Reguant J, TrichopoulouA, Dernini S, Medina FX, Battino M, Belahsen R, Miranda G, Serra-Majem L; Mediterranean Diet FoundationExpert Group. Public Health Nutr. 2011 Dec;14(12A):2274-84.

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densos y con un escaso aporte de otros nutrien-tes. En cualquier caso, aunque propone este lí-mite máximo, se recomienda la ingesta prefe-rente de alimentos que contienen azúcaresnaturales y no añadidos5.

Según la FAO, las principales fuentes de CHconsumidos, en los países tanto desarrolladoscomo en vías de desarrollo, proceden de los ce-reales (arroz, trigo, maíz), tubérculos y, en menorproporción, de las frutas, verduras y lácteos2.

CARBOHIDRATOS, PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

El límite inferior de consumo de CH de unadieta compatible con la vida teóricamente sería

cero si se consumieran cantidades adecuadas ycompensatorias de grasas y proteínas. No obstan-te, la cantidad de carbohidratos necesaria parapromover una salud óptima y reducir el riesgo deenfermedades crónicas es desconocida. Por ejem-plo, ciertas poblaciones que consumen una dietaalta en grasa y baja en CH mantenida en el tiempo(como algunos grupos de esquimales o tribusMasai) no sufren, aparentemente, efectos adversossobre su estado de salud o sobre su longevidad.

No obstante, podrían aparecer problemassubclínicos en la salud de las poblaciones quesiguieran una dieta muy baja en CH sin estaradaptadas genética o tradicionalmente a estetipo de dieta. Por ejemplo, podría provocar con-secuencias negativas en las poblaciones occi-dentales (especialmente si la grasa predomi-


TABLA III Objetivos nutricionales para la población general adulta respectoa carbohidratos

SENC200-2004

EURODIET2000

NAS2002

NIH ATPIII2004

AHA2000-2006

2009*

OMS/FAO2003/2007@

Carbohidratos(% Kcal) > 50% >55-75% 45-65% 50-60% 55-60% * 50-75%

Carbohidratosg/día (RDA) – – 130 ∇ – – –

Azúcares < 25g M y(% Kcal) – < 10-12% < 25% Moderar < 31,5 g H día ** <10%$

Alimentosazucarados < 4/día < 4/día – Moderar Limitar ** –(frecuencia/día)

Frutas yverduras > 550 > 400 – Aumentar Dieta rica en ≥ 400(g/día)Ç frutas y verduras **

SENC: Sociedad Española de Nutrición Comunitaria; NAS: National Academy of Sciences (EE. UU.); NIH: National Institutes of Health (EE. UU);ATP III: Adult Treatment Panel del NCEP III (National Cholesterol Education Program); AHA American Heart Association Nutrition Committee;OMS: Organización Mundial de la Salud. H: hombres; M: mujeres. * Las recomendaciones del 2006 no concretan rangos aceptables de distribución de nutrientes, salvo para las grasas, por lo que hemos man-tenido conceptos recogidos en el documento del año 2000. ** Recomendaciones concretas del 2006, en 2009 la AHA recoge recomendacio-nes específicas para el consumo de “azúcares añadidos” para hombres y mujeres. ∇: La NAS recomienda unos RDA de carbohidratos totales basándose su papel como fuente primaria de energía para el cerebro y de pro-teínas.$: “Azúcares libres” total de mono y disacáridos añadidos a los alimentos más los contenidos en las frutas y derivados y miel. Ç: La OMS no define, en su informe de actualización acerca de los carbohidratos (CH) en alimentación humana, una cifra concreta de fibra;no obstante, recomienda que las fuentes de CH sean preferentemente los cereales integrales, las frutas, las verduras y hortalizas y las legum-bres, con lo que se alcanzaría un consumo de fibra total adecuado para prevenir enfermedades crónicas. @: En la actualización sobre CH de la FAO/OMS de 2007 se reduce el porcentaje menor de CH desde el 55% (rango previo reflejado en el do-cumento de 2003) a 50%.


nante de la ingesta fuera la saturada) conempeoramiento del perfil lipídico (y el consi-guiente riesgo de desarrollar enfermedad cardio-vascular), así como, al presentar déficits en vita-minas hidrosolubles y ciertos minerales, pérdidade masa mineral ósea, incremento en el riesgode litiasis renoureteral o deterioro en el desarro-llo o funcionamiento del sistema nervioso cen-tral. Otras posibles consecuencias serían des-censo de la sensación de bienestar y la ausenciade reservas de glucógeno, que son necesariaspara revertir las hipoglucemias y para el funcio-namiento muscular máximo a corto plazo5.

CARBOHIDRATOSY ENFERMEDADES CRÓNICAS

Aunque existen datos contradictorios en la li-teratura, parece que no existe asociación claraentre la ingesta de carbohidratos totales de ladieta con el riesgo de desarrollar enfermedadescrónicas como obesidad, diabetes tipo 2, hiper-tensión, síndrome metabólico o ciertos tipos decáncer15. Por el contrario, sí es más importante,en relación con la salud a largo plazo, la calidad(más que la cantidad) de los CH de la dieta y losalimentos que los contienen.

Las recomendaciones dietéticas para la pre-vención y tratamiento de la enfermedad cardio-vascular (ECV), clásicamente se han centrado enla reducción de la grasa saturada, con el objetivode disminuir el colesterol LDL (ver capítulo degrasas). Sin embargo, la evidencia que soporta lareducción en la ingesta de estos lípidos debe serevaluada en el contexto de su reemplazo porotros macronutrientes. En este sentido, es indis-pensable conocer el papel de la sustitución delas grasas saturadas por una ingesta alta en CH16.Este cambio, especialmente si se realiza a basede alimentos con alto contenido en CH refina-dos, puede empeorar la dislipemia aterogénicaasociada con resistencia insulínica y obesidad.

Así, en poblaciones con tendencia a la obesi-dad y sobrepeso y que ingieren un alto contenidoen CH (preferentemente refinados) y bajo en gra-sas, es posible encontrar un perfil lipídico alte-rado con descenso del HDL-C, aumento del co-ciente colesterol total/HDL-C, de los triglicéridosy un patrón predominante de partículas de coles-terol LDL pequeñas y densas (que se asocian amayor riesgo de patología cardiovascular). Las

dietas altas en CH que sustituyen a grasas polin-saturadas, se asocian con un incremento de lasconcentraciones de colesterol total y LDL y unareducción del HDL-C. En cualquier caso, las die-tas altas en CH se asocian a un incremento en lasconcentraciones de triglicéridos independiente-mente de la calidad de la grasa ingerida15.

La restricción de CH en condiciones de esta-bilidad ponderal reduce el cociente colesteroltotal/HDL, la apoproteína B y las partículas LDLpequeñas y densas. La pérdida de peso sin res-tricción de CH provoca los mismos cambios17.

El tipo de CH en función del índice glucémicoy de la carga glucémica, podría ser un determi-nante importante del riesgo de ECV, tal como seha señalado en un metanálisis reciente18. El con-sumo de dietas con IG y/o CG bajos se asoció amenor riesgo de cardiopatía isquémica y acci-dentes cerebrovasculares, siendo la proteccióncomparable para la cardiopatía isquémica a laobservada para las ingestas elevadas de cerealesintegrales y dieta alta en fibra; sin embargo, notodos los trabajos coinciden en lo mismo, quizás,por la dificultad inherente a calcular con preci-sión el IG de la dieta, debido al empleo deencuestas dietéticas demasiado simples y otrosfactores confundentes. En este sentido, dado elpequeño número de estudios todavía realizados,se necesitan más trabajos para sacar conclusio-nes definitivas16.

La aplicación de la dieta DASH (Dietary Ap-proaches to Stop Hypertension), que reduce elporcentaje de grasa saturada al 7% y enfatiza unincremento en CH “complejos” frente a los sim-ples, redujo el colesterol total, LDL y HDL sinaumento de los triglicéridos19. La adherencia alpatrón de dieta mediterránea (cuya fuente de CHprocede principalmente del consumo de frutas,verduras y hortalizas, legumbres, cereales inte-grales…), tanto en estudios clínicos como epide-miológicos, también disminuye los componen-tes del síndrome metabólico (aumento de HDL,descenso de triglicéridos, presión arterial y glu-cemia)20 y reduce a largo plazo el riesgo de de-sarrollar enfermedad cardiovascular21.

En el tratamiento de la obesidad, las dietas hi-pocalóricas bajas (y muy bajas) en CH y altas enproteínas (y consecuentemente en grasas satura-das) a medio plazo, comparadas con otras simi-lar contenido calórico pero altas en CH y bajasen grasas, consiguen reducciones similares de



peso sin empeorar el perfil lipídico o la presiónarterial22,23. En un ensayo a medio plazo (dosaños), aunque ambos tipos de dietas consiguie-ron elevaciones del colesterol HDL, la subida fuemayor en la dieta baja en CH. A corto plazo (seismeses) la dieta baja en CH produjo mayores des-censos de triglicéridos aunque, por el contrario,favoreció elevaciones de LDL (frente al descensoobservado con la baja en grasa); a largo plazo, lamejoría del perfil lipídico para triglicéridos, HDLy LDL fue similar en ambas dietas22.

De hecho la American Diabetes Associationincluye, con un grado de evidencia A, que parafavorecer la pérdida de peso, tanto una dieta bajaen carbohidratos como una baja en grasa o unadieta basada en el patrón mediterráneo podríanser efectivas a corto plazo en personas con dia-betes. Con evidencia E recomienda que parapacientes que realizan dietas bajas en CH se debemonitorizar el perfil lipídico, la función renal yla ingesta proteica, ajustando el tratamiento hipo-glucemiante según se requiera24.

A pesar de sus beneficios a corto-medio plazoen el tratamiento de la obesidad, sin empeorarlos factores de riesgo de ECV, una dieta baja enCH (alta en proteínas) mantenida en el tiempopodría tener efectos deletéreos a nivel cardiovas-cular. Así en series amplias de sujetos seguidosprospectivamente, las dietas bajas en CH (com-pensadas con un aumento de proteínas) a largoplazo se han asociado a aumento del riesgo deECV25, aunque no en todos26. Las diferencias en-tre estudios podrían estar motivadas por muchosfactores, entre ellos la fuente alimentaria proteica(animal vs. vegetal y, por tanto, su relación conla cantidad de fibra, micronutrientes, IG, CG yotros aportes de grasas), la prevalencia de obesi-dad, la población estudiada etc.

Epidemiológicamente no se ha establecidouna relación entre el consumo de dietas altas enCH y el desarrollo de diabetes tipo 2. No obs-tante, de nuevo es importante diferenciar lasfuentes alimentarias de CH. Una dieta rica enCH procedentes de cereales integrales, frutas,verduras, hortalizas y legumbres, parece reducirel riesgo de diabetes tipo 24 (Tablas III y IV)27. Porel contrario, si las fuentes alimentarias aportanCH con bajo contenido en fibra, se pueden pro-ducir mayores incrementos en la insulina y glu-cemia posprandial, comparados con las dietascon bajo contenido en CH.

Además del contenido en fibra, las dietas conbajo IG/CG se asocian de forma independiente-mente a reducciones en el riesgo de desarrollardiabetes tipo 215, 18.

En estudios epidemiológicos prospectivos, lasdietas de bajo IG/CG también se han asociadocon menor adiposidad y en estudios clínicos,con mayor pérdida de peso, especialmente enpersonas con resistencia insulínica. Las dietascon alto IG podrían incrementar el riesgo deobesidad especialmente en mujeres15. No obs-tante, en un trabajo en España el consumo dedietas altas en IG no se asoció a incrementos depeso e incluso el aumento de la CG se asociónegativamente con el IMC, posiblemente por-que, en nuestro ámbito cultural, los alimentosque aportaban mayor porcentaje a la CG eranalimentos de bajo índice glucémico tipo legum-bres, frutas y hortalizas28.

Por el contrario, en un estudio de interven-ción con el objetivo de mantener la pérdida depeso, que se había alcanzado tras un programainicial en el que se sometía a dietas de 800 kcal,un modesto incremento en la ingesta proteica yuna modesta reducción en el índice glucémicode una dieta ad libitum favoreció una mayor ad-herencia para completar el estudio y el manteni-miento del peso perdido inicialmente; solo elgrupo de dieta de alto índice glucémico se aso-ció a reganancia del peso29.

Respecto a las lipoproteínas, las dietas de IGelevado incrementan, probablemente, los nive-les de colesterol total y las de CG elevada los delos triglicéridos15.

Para personas con diabetes diagnosticada, aun-que la principal estrategia es el contaje de CH 24,el empleo del concepto de IG tiene un papeldemostrado en el control glucémico con reduc-ciones de aproximadamente 0,2% a 0,4% de lahemoglobina glicosilada (HbA1c)30,31, reduce losfactores de riesgo cardiovascular32 y disminuyela variabilidad glucémica.

El patrón de dieta mediterráneo así como lasdietas de bajo IG/CG se han asociado también areducciones de la incidencia de ciertos tipos decáncer en estudios epidemiológicos15,21,33, aun-que la consistencia de los datos para IG/CG esmenor, por lo que son necesarios más estudiospara poder concluirlo efectivamente.

Como se comentó antes, la aplicación del IGtiene ciertas dificultades e inconsistencias. Por




ejemplo, ciertos productos manufacturados pue-den tener un bajo IG pero no ser saludable suconsumo continuado por contener cantidadeselevadas de fructosa o de grasas saturadas o“trans”, por lo que este concepto no puede serconsiderado aisladamente si no en el contextode los patrones de ingesta saludables.

Para la FAO3, emplear el IG sería especial-mente apropiado en la población para la elec-ción de alimentos, cuando se comparan alimen-

tos con contenidos similares de CH. Por ejem-plo, panes con bajo IG serían preferibles a otroscon alto IG resultando en un descenso de la CGde la dieta. Además, cobra mayor importanciatambién en aquellos patrones dietéticos en losque el porcentaje de CH es mayor.

Si nos centramos en el consumo de alimentosricos en CH aisladamente, existe una relaciónprobable entre el mayor consumo de cereales yderivados integrales y un descenso del riesgo de

TABLA IVResumen del grado de evidencia sobre la asociación entre ciertos factoresnutricionales y el riesgo de desarrollar patologías crónicas (obesidad,diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular y dental ) (OMS 2003)a

Enf. dentalCáncerECVDM tipo 2Obesidad

Ingesta elevada de alimentosdensamente energéticos C +

Alta ingesta de fibra C- P- P-

Azúcares libres C+ b

Chicles sin azúcar P- b

Almidón c C NR

Cereales integrales P-

Potasio C-

Frutas y verduras C- d P- d C- P- e

Frutas frescas P NR b

Bebidas azucaradas y zumos de frutas P+ P+ f

DM tipo 2: diabetes tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular; Enf. Dental: enfermedad dental; C+: evidencia clara de que incrementa el riesgo; C-: evidencia clara de que disminuye el riesgo; C NR: evidenciaclara de ausencia de relación; P+: evidencia probable de que se incrementa el riesgo; P-: evidencia probable deque se disminuye el riesgo; P NR: evidencia probable de ausencia de relación. a) Sólo se recoge en la tabla las evidencias claras y probables. Se entiende como claras aquellas que se basan

en múltiples estudios epidemiológicos (incluyendo prospectivos) y en ensayos clínicos randomizados y con-trolados de tamaño muestral, duración y calidad adecuados que demuestran asociaciones convincentes entreel factor de exposición y la enfermedad con poca o ninguna evidencia de lo contrario. La evidencia probablese basa en estudios epidemiológicos que demuestran asociaciones bastante consistentes entre el factor deexposición y la enfermedad aunque existen algunas posibles evidencias de lo contrario y/o ciertos defectosmetodológicos en relación a los estudios o ensayos (como escaso número de estudios, insuficiente duracióno insuficiente tamaño muestral o seguimiento inadecuado). En ambos tipos de evidencia la asociación debeser biológicamente plausible.

b) Para caries dental.c) Incluye alimentos cocinados o crudos como arroz, patatas o pan. Se excluyen los pasteles, bizcochos, galletas

y pastas, dulces y snacks con azúcar añadido.d) Basado en el aporte de la fruta y la verdura de polisacáridos no amiláceos (fibra).e) Para cáncer de la cavidad oral, esófago, estómago y colorectal.f) Para la erosión dental.

Fuente: WHO Technical Report Series 916. El texto completo se puede consultar en: http://www.who.int/hpr/NPH/docs/who_fao_expert_report.pdf


desarrollar enfermedad cardiovascular, hiperten-sión y de diabetes mellitus tipo 2. Además, cla-ramente disminuyen la concentración de coles-terol total y LDL.

Además, estudios epidemiológicos transver-sales (caso-control) han apuntado una relaciónentre el consumo de fruta y vegetales y la pre-vención del cáncer de colon, aunque los resul-tados no son plenamente consistentes. Sin em-bargo, como se comentó en la introducción, ennutrición humana es difícil separar los efectosproducidos sobre la promoción o prevención deenfermedades crónicas por ciertos nutrientes(como por ejemplo, el consumo de fibra dieté-tica) de la de los alimentos que los contienen deforma preferente (como las frutas y verduras),pero que también aportan otros macro y micro-nutrientes de interés nutricional.

Valorados en su conjunto, parece que el con-sumo de frutas y verduras (alimentos de bajadensidad calórica –procedente de CH– que apor-tan fibra, vitaminas, minerales y otros compo-nentes de interés nutricional como antioxidantes)disminuye el riesgo de desarrollar obesidad y en-fermedad cardiovascular y, probablemente, decáncer colorectal, cavidad oral, estómago y esó-fago. Por ello, muchos organismos incluyen ensus objetivos nutricionales para la población (Ta-bla III) el consumo de este tipo de alimentoscomo tal. En España, el consumo, en las últimasdécadas, de frutas ha presentado una tendenciaal alza pero, por el contrario, el de verduras, le-gumbres y cereales a la baja1,3,4.

PAPEL DE LOS AZÚCARESEN LA SALUD HUMANA

Actualmente existe un importante debate enla literatura sobre el papel de los azúcares aña-didos, y especialmente de la fructosa, contenidaen los edulcorantes calóricos (sacarosa, jarabede maíz alto en fructosa –JMAF–, jarabe demaíz, etc), sobre el riesgo de desarrollar enfer-medades crónicas como la hipertensión, obesi-dad, síndrome metabólico, diabetes, enferme-dad renal y enfermedad cardiovascular34,35.

Un aumento en la ingesta de azúcares se aso-cia a un incremento de la ingesta calórica. Noobstante, existen datos contradictorios en la lite-ratura acerca de la relación entre incremento dela ingesta de azúcares y la obesidad. La ausencia

de asociación en muchos estudios podría de-berse a un infrarregistro de su ingesta en las en-cuestas dietéticas, especialmente en personasobesas5.

Sin embargo, parece existir una asociaciónmás clara entre la elevada ingesta de bebidasazucaradas y la promoción del incremento pon-deral y el riesgo de obesidad15. En Estados Uni-dos, las bebidas no alcohólicas azucaradas (malllamadas soft-drinks), suponen la principal fuenteaislada de azúcares, alcanzando el 15% delaporte calórico total diario. Los adolescentes in-gieren una media diaria de 357 kcal procedentede esta fuente. A diferencia de los alimentos quecontienen azúcares naturales, estas bebidasaportan pocos nutrientes, no contienen fibra y seasocian con el consumo de otros alimentos nosaludables (salados y comida rápida)35.

El riesgo de ser obeso se incrementa de formaproporcional a la ingesta de este tipo de bebidas(especialmente carbonatadas, pero también enforma de zumos y otras bebidas elaboradas in-dustrialmente). Las bebidas con azúcares po-drían tener menos poder saciante que una in-gesta del mismo contenido calórico pero sólido,al provocar una menor distensión de la cámaragástrica y por presentar un tránsito intestinal másacelerado3,35; sin embargo, la evidencia que so-porta esta hipótesis continúa siendo débil36. Lafructosa contenida en el JMAF, que es la principalfuente de carbohidratos en estas bebidas, podríafavorecer la lipogénesis hepática y el desarrollode insulin resistencia y en personas susceptibles,diabetes tipo 2 y esteatosis hepática37.

Recientemente, se ha demostrado que existeuna predisposición genética a padecer los efec-tos adversos de las bebidas azucaradas sobre eldesarrollo de la obesidad, siendo un ejemploclaro de interacción gen-ambiente. Por otrolado, en estudios de intervención en niños, se haobservado que la sustitución de las bebidas ca-lóricas por otras acalóricas reduce el incrementode peso y la adiposidad en niños con normo-peso. También en adolescentes con sobrepeso yobesidad, la sustitución de bebidas por otrasacalóricas, en el consumo domiciliario, redujoel peso en el primer año de intervención, perono en el segundo año de seguimiento36. El con-sumo de bebidas azucaradas también incremen-tan muy probablemente el riesgo de diabetestipo 215.



Como contrapunto a estos datos epidemioló-gicos y de intervención, existen trabajos a cortoplazo que no observan los mismos efectos. Porejemplo, se ha descrito en un metanálisis re-ciente que la sustitución isocalórica de CH porfructosa en personas con diabetes parece mejo-rar el control glucémico (reduce la HbA1c en unporcentaje de aproximadamente 0,53%) sinafectar a la glucemia basal o insulina. Sin em-bargo, la mayoría de los trabajos son de cortaduración (menor a tres meses) y la calidad de losensayos es baja a moderada38. En otro metanáli-sis, se observó que la sustitución de fructosa enpequeñas cantidades por otros CH (<36 g /día)podría no tener efectos deletéreos sobre el perfillipídico, el peso, los niveles de ácido úrico o lainsulinemia.

No obstante, de nuevo los estudios son decorta duración y con cierta heterogeneidad porlo que se necesitan más estudios a largo plazo39.También, en personas obesas y con sobrepeso,un ensayo de intervención demostró que, acorto plazo (tres meses), los sujetos sometidos auna dieta hipocalórica hipograsa, alta en CH(50%-55% CH con un déficit de 309 kcal) conun 20% del valor calórico total en forma de sa-carosa o JMAF, perdieron el mismo peso que losaleatorizados a dietas con un aporte de sacarosao JMAF menor del 10%. Los niveles de coleste-rol total, LDL y triglicéridos descendieron ligera-mente en todos los grupos y se mantuvieron losde HDL, sin diferencias entre los mismos40.

La relación entre el consumo de azúcares li-bres y el riesgo de caries dental se basa en lamultiplicidad de estudios realizados (experi-mentales, ecológicos, epidemiológicos –trasver-sales y prospectivos– y de intervención), másque en la existencia de uno o varios trabajos congran poder estadístico. Existe una evidenciaclara de esta relación en los trabajos de interven-ción realizados previamente a la exposición po-blacional al flúor (bien mediante la fluoracióndel agua de bebida o mediante el uso local deproductos dentífricos fluorados).

Los trabajos más recientes, también muestranuna asociación entre caries y la ingesta de azú-cares, pero más débil que en la época en la quela población no estaba expuesta a la fluoración.La ingesta de bebidas azucaradas incluyendo loszumos de frutas podría aumentar el riesgo de de-sarrollar erosión dental; sin embargo, el con-

sumo de frutas completas, no presenta relaciónalguna con la caries. La exposición al flúor (sis-témica o local) reduce el riesgo de desarrollarcaries. Asimismo, es probable que la exposicióna chicles sin azúcar, especialmente si contienenxilitol, podría descender el riesgo de dicha en-fermedad.

La observación más importante surgida de losestudios epidemiológicos recientes es que, cadavez más, las poblaciones se caracterizan por unadisminución de la prevalencia de caries en lasgeneraciones jóvenes. Por ello, para mantenerun 75% de la población adulta joven libre de ca-ries puede ser suficiente mantener un conjuntode medidas profilácticas personales básicas dehábitos de higiene oral1.

CARBOHIDRATOS Y NUTRICIÓNARTIFICIAL

Introducción Se estima que entre el 5% y el 8% de las per-

sonas hospitalizadas reciben algún tipo de so-porte nutricional enteral artificial, para tratar oprevenir la desnutrición, ya sea como suplemen-tos o como dietas completas41,42. Si aplicamoslas tasas de prevalencia de diabetes hospitalaria,podemos estimar que entre el 1% y el 2% de laspersonas hospitalizadas son diabéticas y recibenalgún tipo de soporte nutricional artificial ente-ral. Además, aproximadamente del 2% al 3% delos hospitalizados reciben soporte nutricionalparenteral total (NPT). La hiperglucemia aso-ciada o no a la diabetes es una complicaciónfrecuente en los pacientes hospitalizados que re-ciben nutrición enteral43-47 y parenteral48,49.

En un estudio del Grupo para el Estudio de laHiperglucemia en Nutrición Parenteral del Áreade Nutrición de la Sociedad Española de Endo-crinología y Nutrición50, el 49,1% de los pa-cientes (no críticos) a los que se les prescribióuna NPT, tenían algún tipo de alteración delmetabolismo hidrocarbonado antes del iniciode la misma (clasificado en función de la gluce-mia antes del inicio de la NPT y de la hemoglo-bina glicosilada): diabetes conocida 17,9%,diabetes desconocida 3,8%, hiperglucemia deestrés 12,4%, pacientes con riesgo de diabetes15%. Durante la infusión de la NPT, el 80% delos pacientes tuvieron al menos una glucemia



capilar por encima de 140 mg/dl y el 51% porencima de 180 mg/dl. En el subgrupo de pa-cientes sin alteraciones previas del metabolismohidrocarbonado (n=308), el 73% presentó enalgún momento glucemias mayores a 140 y el32% a 180 mg/dl.

Por otro lado, la prescripción de la nutriciónenteral domiciliaria (NED) está aumentando pro-gresivamente51. Las principales indicacionespara el uso de la NED en España52 son las alte-raciones neurológicas que impiden la deglucióny las neoplasias, que son patologías más fre-cuentes en edades avanzadas de la vida. Estoimplica que la prevalencia de diabetes en los pa-cientes a los que se les prescribe nutrición ente-ral domiciliaria sea, también, muy elevada.

La hiperglucemia, en pacientes hospitaliza-dos, se ha relacionado con una susceptibilidadaumentada a las infecciones, así como con otrasalteraciones como aumento del estrés oxidativo,aumento de la coagulabilidad, dislipemia… loque conlleva un incremento secundario de lamorbilidad, mortalidad y de los costes genera-dos42. Este aumento de las complicaciones ymortalidad se ha observado en diferentes situa-ciones clínicas (infarto de miocardio, accidentesvasculares cerebrales, traumatismos, by-pass co-ronario, EPOC, ancianos…)53. Además, la hiper-glucemia per se, posiblemente de manera inde-pendiente a la presencia o no previa de diabetes,parece que podría empeorar el pronóstico de losmismos, aumentando la morbimortalidad (incre-mento de complicaciones cardiacas, infecciosas,sépticas, fracaso renal, etc.), especialmente si nose asocia a terapia insulínica48-49.

Algunos trabajos sugieren que un controlmás riguroso de la glucemia en pacientes cony sin diabetes podría mejorar el pronóstico delos mismos43,54-56. Por ello, actualmente, lasguías de práctica clínica y los consensos reco-miendan mantener en la mayoría de los pacien-tes tanto críticos como “no críticos” hospitaliza-dos un nivel de glucemia preprandial menor a140 mg/dl y en cualquier otro momento menora 180 mg/dl49,55-57.

En pacientes ambulatorios, los objetivos detratamiento serán similares a los de las guías depráctica clínica habituales58-60. No obstante, hayque tener en cuenta que, tanto en hospitalizadoscomo en ambulatorios, los objetivos pueden va-riar en función de la situación clínica (siendo

menos exigentes, por ejemplo, en pacientes conpronóstico vital corto o con alto riesgo de hipo-glucemias).

En este sentido, el empleo adecuado del so-porte nutricional artificial (enteral y parenteral)puede contribuir a alcanzar los objetivos meta-bólicos propuestos, y secundariamente es posi-ble que mejore el pronóstico de los pacientes.La cantidad y tipo de macronutrientes en las fór-mulas de nutrición enteral es un tema de debateactual, siendo muy importante la cantidad y ca-lidad de los carbohidratos de las mismas. En nu-trición parenteral, dado que la única fuente dis-ponible de CH son los sueros glucosados, lainvestigación actual se centra en cómo alcanzarlos objetivos nutricionales sin deteriorar el con-trol metabólico.

Las indicaciones del soporte nutricional arti-ficial en las personas con diabetes o hipergluce-mia de estrés no difieren de las de las personassin diabetes. Una vez sentada la indicación y,antes de plantearse elegir una u otra fórmula denutrición enteral y/o la dosis adecuada de glucosaen NP, es indispensable aportar los requerimien-tos nutricionales individualizados en función desu situación clínica, composición corporal, edady sexo; esto implica no aportar excesivas caloríasen una población que presenta, con gran fre-cuencia, obesidad49,61,62.

En todos los pacientes que reciben nutriciónartificial y, especialmente los que reciben nutri-ción parenteral, es necesario contabilizar todoslos aportes de glucosa (también los procedentesde sueroterapia) para prevenir los efectos deleté-reos de la hiperglucemia63. En general, se apor-tarán dosis de CH entre 2-4 gramos /kg peso ydía (no se debe aportar más de 5 g/kg y día)49.

Fórmulas enterales en diabetes/hiperglucemia:papel de los carbohidratos

Las fórmulas comerciales consideradas “están-dar” que se emplean en nutrición enteral, poseenun contenido alto en CH (aproximadamente el50%) y bajo-moderado en lípidos (alrededor del30%) y algunas no contienen fibra dietética. Estasformulaciones líquidas parecen aumentar la res-puesta glucémica e insulinémica en personassanas o con diabetes mellitus, en mayor medidaque lo que provocaría una ingesta similar de



nutrientes en forma de comida mixta. Si bien cual-quier fórmula enteral puede ser empleada en per-sonas con diabetes, ajustando según se requierael tratamiento insulínico, en los últimos años sehan comercializado fórmulas diseñadas especí-ficamente para personas con diabetes e hiperglu-cemia de estrés con el objetivo de reducir la res-puesta glucémica y, a la vez, mejorar el perfillipídico y otros factores de riesgo cardiovascular42

(Tabla V). Todas las fórmulas “para diabetes” aportan en

su composición, fuentes de hidratos de carbonoque presentan índices glucémicos bajos: incor-poran almidones no hidrolizados, almidones-re-sistentes, maltodextrinas modificadas que favo-recen una respuesta glucémica más atenuaday/o polioles como el maltitol (Tabla VI).

Al igual que lo comentado para la poblacióngeneral, la adición de fructosa en estas fórmulases un tema de debate actual. No obstante, lamayoría siguen añadiendo este nutriente encantidades moderadas-bajas (aproximadamenteel 20% del aporte total de CH) debido a su me-nor índice glucémico7, a su mayor poder edul-corante y a que su entrada en la célula es insu-linodependiente64. Aportes superiores podríancausar o empeorar una hipertrigliceridemia,aumentar las partículas de colesterol LDL den-sas e incrementar la resistencia insulínica. Re-cientemente, se han incorporado al mercadoformulaciones enterales para diabetes sin fruc-tosa (Tabla VI) con el objetivo de prevenir susposibles efectos deletéreos65.

Asimismo, todas las fórmulas para diabetesañaden fibra, casi siempre con una proporciónelevada o exclusiva de fibra fermentable (“solu-ble”) y/o prebióticos (por ejemplo, fructooligo-sacáridos) (Tabla VI). Dicha fibra es la que seasocia preferentemente a la mejoría del perfilglucídico y lipídico y a la producción de ácidosgrasos de cadena corta en el colon (tras su fer-mentación); además, podría reducir la absorciónde CH debido al retraso del vaciamiento gástricoy al incremento del tránsito intestinal65-70.

La mayoría de fórmulas enterales específicaspara diabetes, además, han incrementado el por-centaje de grasas en diferente magnitud (prefe-rentemente monoinsaturadas) en detrimento delos CH. A principios de los años noventa, solo sehabían comercializado en España dos “modelos”de fórmulas diseñadas para diabéticos con una

distribución de macronutrientes claramente dife-rente. Un primer grupo que presentaba una dis-tribución calórica de macronutrientes similar ala de una formulación estándar (CH: 53%-54%;lípidos: 32%-33%), pero a los que se les añadíafibra y, como fuente de CH, fructosa y CH com-plejos. Un segundo grupo que aporta un elevadocontenido en grasas monoinsaturadas (CH: 33%;lípidos: 50%), al que también se le añadía fructosay fibra en proporciones similares a los anteriores.Además de los dos modelos comentados, en losúltimos años se han comercializado nuevas for-mulaciones; en la actualidad están registradosmás de 20 productos diferentes “diseñados parapersonas con diabetes o hiperglucemia de estrés”.

En general, cuando se ingiere de forma agudauna fórmula con alto contenido en grasas mo-noinsaturadas, la respuesta glucémica pospran-dial es menor si se compara con las fórmulas al-tas en CH (sean para diabéticos o no)64-66,68,70,71.La respuesta depende, fundamentalmente, delcontenido total en CH aportados. De hecho, lasfórmulas con mayores porcentajes de grasa sonlas que tienen menores índices glucémicos71.Conforme se incrementa el contenido en CH delas fórmulas, influyen además otros factores en larespuesta glucémica como la fuente de hidratosde carbono (p. ej., almidón, almidón-resistente,maltodextrinas modificadas, fructosa) o el conte-nido y tipo de fibra. Por ejemplo, el índice glucé-mico de los CH que componen una fórmula es-pecífica es del 54,8% (comparado con glucosa)frente al 26,9% de la fórmula completa65.

De igual forma, la respuesta de dos dietaspara diabetes altas en grasas (49%), con conte-nido parecido en CH (31% vs. 34%), fue dife-rente en función de la fuente de estos últimos: lafórmula con mezcla de maltodextrinas modifica-das de absorción lenta, fructosa, maltitol y FOStuvo una respuesta glucémica e insulinémicamenor que la que estaba constituida por malto-dextrina de maíz no modificada y fructosa úni-camente64.

Al comparar las fórmulas con alto contenidoen CH “específicas para diabetes” frente a dietasestándar o estándar con fibra, no se han objeti-vado los mismos efectos beneficiosos sobre laelevación glucémica posprandial. En algunostrabajos, la respuesta fue estadísticamente me-nor en las fórmulas a las que se les añadía fibra(aunque similar en la específica para diabetes y



Capítulo 3. Hidratos de carbono 81TA

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TABLA VI Composición de los hidratos de carbono, fibra, lípidos y proteínascontenidos en las fórmulas diseñadas para diabetes

Fórmula ProteínasLípidosFibraCH

Bi1 Diacare (brick 200 mL) Maltodextr 100% FOS y Aceite cánola 47% Caseinato cálcico 47%polisacárido de soja Aceite girasol con Proteína de soja 52%

Soluble 65% alto contenido L-carnitina 1% oleico 47%

Aceite de maíz 5%Lecitina soja 1%

Diasip (botellas 200 mL) Almidón Soluble 85% Monoinsat 58% Prot soja 50%Isomaltulosa Prot séricas 50%

Lactosa

Diben (bolsa 500 mL) Almidón Dextrina de tapioca Aceites vegetales Proteínas de lecheFructosa y celulosa (colza y girasol)

Soluble 81% y de pescadoMonoinsat 73%

Diben Estándar Almidón Dextrina de tapioca Aceites vegetales Proteínas de leche(botella 500 mL) Maltodextrina y celulosa (girasol, colza) Caseinato 92%

Fructosa Soluble 74% y de pescado Suero lácteo 8%Monoinsat 72%

Diben Drink Dextrinomaltosa Dextrina de tapioca Aceites vegetales Proteínas de leche(botellas 200 mL) Almidón modificado Soluble 96% (colza y girasol), MCT (suero lácteo 20% y

Fructosa y aceite de pescado Caseinato 80%)Monoinsat 60%

Dietgrif diabetic Maltodextrinas, almidón, Soluble 37% Oliva, girasol, colza Caseinato cálcico,(botella 500 mL) fibra de soja e inulina (inulina) Monoinsat 69% proteína de soja y

lactoalbúmina

Glucerna Maltodextr 11% Soluble 72% Monoinsat 80% Caseinato sódico y (botella 500 mL) Isomaltulosa 25% (incluido FOS) cálcico

Fructosa 20%Glicerina 18%

Maltodextr modificada 26%

Glucerna 1.2 Maltodextr 10% Soluble 72% Monoinsat 65% Caseinato sódico y (botella 500 mL) Isomaltulosa 26% (incluido FOS) cálcico

Fructosa 21%Glicerina 16%


Glucerna 1.5 Maltodextr 14% Soluble 90% Monoinsat 65% Caseinato sódico y (botella 500 mL /botella 220 mL) Isomaltulosa 25% (incluido FOS) cálcico 80%

Fructosa 20% Prot soja 20%Glicerina 13%


Glucerna Select Maltodextr 26% Fibra dietética Monoinsat 65% Caseinato sódico y(botella 500 mL) Fructosa 23% 1,44 g /100 mL cálcico 80%

Maltitol 20% FOS 0.67 g/100 mL Prot soja 20%Maltodextr modificada 6%

Glucerna SR Glicerina 42% FOS Monoinsat 62% Caseinato sódico y (botella 220 mL) Maltodextr modificada 36% Soluble 42% cálcico 70%

Fructosa 22% Prot soja 30%

Glucerna FI (lata 250 mL) Maltodextr 76% Polisacárido de soja Monoinsat 76% Caseinato sódico y Fructosa 24% cálcico



TABLA VI Composición de los hidratos de carbono, fibra, lípidos y proteínascontenidos en las fórmulas diseñadas para diabetes (cont.)

Fórmula ProteínasLípidosFibraCH

Novasource Diabet Almidón 84% 100% Goma guar Aceites vegetales Caseína 100%(botella/flexibag 500 mL) Fructosa 16% parcialmente hidrolizada Monoinsat 56%

(Soluble 100%)

Novasource Diabet Plus Almidón 74% 100% Goma guar Aceites vegetales Caseína 100%(botella 500 mL) Fructosa 26% parcialmente hidrolizada Monoinsat 57%

(Soluble 100%)

NutAvant Diabética Almidón de maíz Dextrina de trigo 80% MCT 60% Lactoalbúmina 50%(envase 250 mL) hidrolizado 75% Oligofructosa 20% Aceite vegetal 37% Caseinato sódico 25%

Fructosa 24% Soluble 100% Lácteos 3% Caseinato cálcico 25%Lactosa < 1.5% Lácteos 3%

Nutrison Advanced Diason Fructosa Multifibra (6 tipos) Vegetal Proteína de soja 100%(botella pack 500 mL) Polisacáridos Soluble 80% Monoinsat 67%y Nutrison Advanced DiasonLow Energy (pack 1000 mL)

Resource diabet (botella 200 mL) Almidón 80% Fermentable: 100% Aceite vegetales Caseína 82%Fructosa 20% Goma guar parcialmente Monoinsat 54% Prot séricas 18%

hidrolizada(Soluble 100%)

Resource DB Crema Almidón 80% Goma guar Aceites vegetales Caseína 92%(tarrina 125 g) Fructosa 20% parcialmente hidrolizada Monoinsat 45% Prot séricas 8%

(54%), inulina (46%)(Soluble 100%)

Diaba (botella 500 mL) Maltodextr de baja dextrosa Fibra fermentable Aceites vegetales Caseinato (50%)y Diaba HP (botella 500 mL/ equivalente (inulina, 80%) Aceite purificado de Proteína de vegetal (25%)botella 200 mL) Maltodextr resistente Fibra no fermentable pescado (con omega-3) Proteína sérica (25%)

tipo IV (celulosa, 20%) – AGS = 11% - HP 10% enriquecida en– AGM = 21% - HP 20% glicomacropéptido (GMP)

– AGP = 9% - HP 9%Enriquecido en EPA y DHA

Maltodextr: maltodextrina; Monoinsat: monoinsaturados; FOS: fructo-oligosacáridos. AGS: ácidos grasos saturados; AGM: ácidos grasos monoinsaturados; AGP: ácidosgrasos polinsaturados; EPA: ácido eicosapentaenoico; DHA: ácido docosahexaenoico.

la estándar con fibra)73. En otros estudios, la adi-ción de polisacárido de soja a una dieta alta enCH estándar tuvo leves efectos sobre la gluce-mia posprandial pero sin alcanzar diferenciassignificativas entre ambas 74.

Tomando todos los datos en su conjunto,aunque influye especialmente el contenido enCH (y consecuentemente de lípidos), es la sumade todos los componentes de las dietas enteraleslas que condicionan finalmente la respuesta, in-cluyendo también la cantidad y la fuente deotros macronutrientes como las proteínas, el tipoy cantidad de fibra y otros factores64-66.

Las dietas específicas para diabetes y hiper-glucemia de estrés (especialmente las altas en gra-

sas y bajas o moderadas en hidratos de carbono)en pacientes hospitalizados (de cuidados inten-sivos o de planta) también reducen los niveles deglucemia y, en ocasiones, los requerimientos insu-línicos sin modificar aspectos como la estancia,la morbilidad infecciosa o la mortalidad62,75,76.

En todos los casos, cuando se han empleadodietas con moderado o alto contenido en grasasmonoinsaturadas (en detrimento de los CH) tantode forma aguda como crónica, no se ha empeo-rado el perfil lipídico (o incluso tienden a mejo-rarlo, descendiendo los triglicéridos), ni provo-cado cetosis68,70,77,78. En un solo estudio, seobservaron descensos ligeros del cociente coles-terol HDL/LDL tras la administración durante tres


meses por sonda de una dieta alta en monoinsa-turados (37% de CH) frente a una estándar (52%CH) sin modificación de los triglicéridos79.

En pacientes ambulatorios, el empleo de unsuplemento diseñado para diabetes alto en grasacomparado con otro hiperproteico con 45 % deCH redujo a medio plazo el control glucémico(HbA1c)80.

En pacientes ambulatorios, las dietas paradiabetes altas en grasas infundidas por sonda acorto y medio plazo (desde cinco días hasta tresmeses) también mejoran el control metabólico(glucemias, HbA1c y necesidades de insulina enalgunos casos) comparado con fórmulas están-dar (generalmente con fibra) aunque no modifi-can la morbilidad79,81-84. Además, estas fórmulaspodrían disminuir la variabilidad glucémica ylas hipoglucemias frente a las estándar, al menosa corto plazo79, 84-86.

Como resumen, cabe destacar que las dietasdiseñadas para personas con diabetes e hiper-glucemia de estrés (con contenido de bajo amoderado en CH y aumentado de monoinsatu-rados) son seguras y claramente disminuyen laglucemia posprandial, las necesidades de insu-lina, y en algunos trabajos la variabilidad glucé-mica y la HbA1c a medio plazo sin empeorar oincluso mejorando el perfil lipídico. Ademáshan demostrado ampliamente su seguridad. Noobstante, no existen datos concluyentes sobremorbimortalidad.

Una limitación para su uso sería los pacientescon gastroparesia, en el caso que se infunda lanutrición enteral a nivel gástrico, ya que podríanempeorar aún más el vaciamiento (por su altocontenido en fibra fermentable y grasa).

Son necesarios trabajos con mayor númerode pacientes, con menores tasas de abandonosdel protocolo, de mayor duración, aleatorizadosy, preferiblemente, doble ciego, en diferentes si-tuaciones clínicas, en las que se valore la efica-cia y eficiencia (coste/efectividad) de las fórmu-las específicas para diabetes sobre el efectometabólico y la morbimortalidad para poderofrecer mejores recomendaciones basadas en laevidencia. De hecho, aunque existen metanáli-sis que apoyan su uso70, las guías recientes de laASPEN concluyen que no existen datos suficien-tes como para recomendar el empleo de estasfórmulas en pacientes adultos hospitalizadoscon hiperglucemia57.

Carbohidratos oralesen el perioperatorio

Clásicamente se ha recomendado manteneren ayunas a los pacientes previo a la realizaciónde una cirugía programada para asegurar que elestómago está vacío antes de la anestesia y redu-cir el riesgo de aspiración. No obstante, el ayunopuede depleccionar las reservas de CH y favore-cer cambios metabólicos y endocrinológicos(aumento de glucagón y descenso de insulina)con glucogenólisis y proteólisis. La resistenciainsulínica que ocurre en el posoperatorio comorespuesta metabólica a la agresión podría influiren la recuperación posterior y asociarse a infec-ciones posoperatorias y otras complicaciones.Además, el ayuno nocturno es incómodo para lamayoría de los pacientes. La ingesta de CH pre-operatorios hasta dos horas antes de la cirugíaelectiva parece que podría mejorar la respuestametabólica, la insulin resistencia y reducir laestancia hospitalaria sin retrasar el vaciamientogástrico y mejorando la sensación subjetiva debienestar. No obstante, la calidad y el grado deevidencia de la mayoría de los estudios publica-dos es baja, por lo que se necesitan más estudiospara generalizar su uso87.

Carbohidratos y NPTComo se explicó inicialmente, la única fuen-

te de CH empleada en la actualidad en NP esla glucosa (en concentraciones de hasta el 70%).Por ello, para prevenir y tratar la hiperglucemiaasociada a la NPT, es fundamental realizar uncálculo adecuado de requerimientos de maneraque no se administren dosis elevadas de gluco-sa; además hay que contabilizar todos los apor-tes (no solo procedentes de la NPT si no inclu-yendo los sueros glucosados o glucosalinos)88-91,ya que la hiperglucemia, la mortalidad y lascomplicaciones en general, se verían favoreci-das por la cantidad de glucosa y calorías totalesinfundidas48,92,93.

Por otro lado, en pacientes con diabetes o hi-perglucemia de estrés en los que esté indicadoel soporte con NP, para mantener los objetivosde control metabólico es necesario, con muchafrecuencia, añadir insulinoterapia. En una seriede pacientes no críticos con NPT, seguidos porendocrinólogos de las unidades de nutrición en



España, se prescribió insulina en el 71,6% de loscasos evaluados; además, recibieron insulina el58,1% de los pacientes que no tenían ningunaalteración del metabolismo hidrocarbonado. Eneste estudio, de todos los pacientes tratados coninsulina (n = 433), se utilizó insulina intravenosaen la mitad de los casos, añadida en la bolsa deNPT (35,8%) de forma aislada o combinada conadministración subcutánea; o bien, en perfusiónintravenosa (8,8 %). La vía subcutánea de formaaislada se empleó en el 55,4 % casos94.

El empleo de la insulina dentro de la bolsade NPT, con ajustes de insulina rápida subcutá-nea cada 6-8 horas (o ultrarápida cada 4 a 6 h),es una práctica habitual en España y en otrospaíses que permite, en muchos casos, alcanzarun control metabólico razonable de los pacien-tes56,86,88,95,96. Las dosis medias empleadas enpersonas con diabetes conocida generalmentealcanzan los 0,7-0,8 UI/kg de peso o las 0,3 UI/gramo de hidrato de carbono infundido94,95; noobstante, un control medio por debajo de 180mg/dl es difícil alcanzarlo en una proporciónelevada de pacientes con diabetes. Por el con-trario, en personas con hiperglucemia de estrés,las dosis habituales suponen aproximadamenteentre 0,1 y 0,15 UI por gramo de hidratos de car-bono infundidos en la NPT y prácticamente latotalidad de los pacientes pueden alcanzar uncontrol metabólico adecuado. Además, con estapauta el riesgo de hipoglucemia es bajo ya quela perfusión de insulina se suspende también alretirar la NPT.

Existen otros protocolos de manejo de insu-lina que combinan la insulina dentro de la bolsay subcutánea (NPH o insulinas de acción pro-longada). Cuando no es posible controlar la hi-perglucemia, puede ser necesaria la infusión deinsulina intravenosa separadamente a la NPT56.

ABREVIATURASCG: carga glucémicaCH: carbohidratosECV: enfermedad cardiovascularEPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónicaFAO: Food and Agriculture OrganizationHbA1c: Hemoglobina glicosiladaHDL: lipoproteínas de alta densidadIG: índice glucémicoIMC: índice de masa corporal

JMAF: jarabe de maíz con alto contenido en fructosaLDL: lipoproteínas de baja densidadNED: nutrición enteral domiciliariaNP: nutrición parenteralNPH: Neutral Hagedorn ProtaminaNPT: nutrición parenteral total

BIBLIOGRAFÍA1. Olveira G, González-Romero S. Nutrición en el

adulto. En: Gil Hernández A, editor. Tratado de Nu-trición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 289-318.

2. Carbohydrates in human nutrition. Report of aJoint FAO/WHO Expert Consultation. FAO FoodNutr Pap. 1998;66:1-140.

3. Mann J, Cummings JH, Englyst HN, Key T, Liu S,Riccardi G, et al. FAO/WHO scientific update oncarbohydrates in human nutrition: conclusions.Eur J Clin Nutr. 2007;61(Suppl 1):S132-7.

4. Diet, nutrition and the prevention of chronic di-seases. World Health Organ Tech Rep Ser. 2003;916:i-viii, 1-149, backcover.

5. Medicine Io. Dietary Reference Intakes for energy,carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol,protein, and amino acids. Washington DC: Foodand Nutrition Board. Washington DC: NationalAcademy Press; 2002.

6. Jenkins DJ, Wolever TM, Taylor RH, Barker H, Fi-elden H, Baldwin JM, et al. Glycemic index offoods: a physiological basis for carbohydrate ex-change. Am J Clin Nutr. 1981;34(3):362-6.

7. Foster-Powell K, Holt SH, Brand-Miller JC. Interna-tional table of glycemic index and glycemic loadvalues: 2002. Am J Clin Nutr. 2002;76(1):5-56.

8. Gil A, Mañas M, Martínez de Victoria E. Ingestasdietéticas de referencia, objetivos nutricionales yguías. En: Gil-Hernández A, editor. Tratado de Nu-trición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 31-66.

9. Soriguer F, Almaraz MC, García-Almeida JM, Car-dona I, Linares F, Morcillo S, et al. Intake andhome use of olive oil or mixed oils in relation tohealthy lifestyles in a Mediterranean population.Findings from the prospective Pizarra study. Br JNutr. 2010;103(1):114-22.

10. Leturque A, Brot-Laroche E, Le Gall M. Carbohyd-rate intake. Prog Mol Biol Transl Sci. 2012;108:113-27.

11. Sociedad Española de Nutrición Comunitaria.Guías alimentarias para la población española.Barcelona: SENC; 2001.

12. James WP. European diet and public health: thecontinuing challenge. Public Health Nutr. 2001;4(2A):275-92.

13. National Institutes of Health. National CholesterolEducation Program Expert Panel on Detection,Evaluation, and Treatment of High Blood Chole-sterol in Adults (Adult Treatment Panel III). En: Na-tional Heart L, and Blood Institute, editor.: Natio-nal Heart, Lung, and Blood Institute; 2004.



14. Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, CarnethonM, Daniels S, Franch HA, et al. Diet and lifestylerecommendations revision 2006: a scientific state-ment from the American Heart Association Nutri-tion Committee. Circulation. 2006;114(1):82-96.

15. Hauner H, Bechthold A, Boeing H, Brönstrup A,Buyken A, Leschik-Bonnet E, et al. Evidence-basedguideline of the German Nutrition Society: carbo-hydrate intake and prevention of nutrition-relateddiseases. Ann Nutr Metab. 2012;60(Suppl 1):1-58.

16. Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, Krauss RM. Satura-ted fat, carbohydrate, and cardiovascular disease.Am J Clin Nutr. 2010;91(3):502-9.

17. Krauss RM, Blanche PJ, Rawlings RS, FernstromHS, Williams PT. Separate effects of reduced car-bohydrate intake and weight loss on atherogenicdyslipidemia. Am J Clin Nutr. 2006;83(5):1025-31; quiz 205. Erratum in: Am J Clin Nutr. 2006Sep;84(3):668.

18. Barclay AW, Petocz P, McMillan-Price J, FloodVM, Prvan T, Mitchell P, et al. Glycemic index,glycemic load, and chronic disease risk -a meta-analysis of observational studies. Am J Clin Nutr.2008;87(3):627-37.

19. Obarzanek E, Sacks FM, Vollmer WM, Bray GA,Miller ER, Lin PH, et al. Effects on blood lipids ofa blood pressure-lowering diet: the Dietary Ap-proaches to Stop Hypertension (DASH) Trial. Am JClin Nutr. 2001;74(1):80-9.

20. Kastorini CM, Milionis HJ, Esposito K, GiuglianoD, Goudevenos JA, Panagiotakos DB. The effect ofMediterranean diet on metabolic syndrome andits components: a meta-analysis of 50 studies and534,906 individuals. J Am Coll Cardiol. 2011;57(11):1299-313.

21. Sofi F, Cesari F, Abbate R, Gensini GF, Casini A.Adherence to Mediterranean diet and health sta-tus: meta-analysis. BMJ. 2008;337:a1344.

22. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, Makris AP, Rosen-baum DL, Brill C, et al. Weight and metabolic out-comes after 2 years on a low-carbohydrate versuslow-fat diet: a randomized trial. Ann Intern Med.2010;153(3):147-57.

23. Brinkworth GD, Noakes M, Buckley JD, Keogh JB,Clifton PM. Long-term effects of a very-low-carbo-hydrate weight loss diet compared with an isoca-loric low-fat diet after 12 mo. Am J Clin Nutr. 2009;90(1):23-32.

24. American Diabetes Association. Standards of me-dical care in diabetes-2012. Diabetes Care. 2012;35 Suppl 1:S11-63.

25. Lagiou P, Sandin S, Lof M, Trichopoulos D, AdamiHO, Weiderpass E. Low carbohydrate-high pro-tein diet and incidence of cardiovascular diseasesin Swedish women: prospective cohort study.BMJ. 2012;344:e4026.

26. Halton TL, Willett WC, Liu S, Manson JE, AlbertCM, Rexrode K, et al. Low-carbohydrate-diet

score and the risk of coronary heart disease in wo-men. N Engl J Med. 2006;355(19):1991-2002.

27. Ford ES, Bergmann MM, Kröger J, SchienkiewitzA, Weikert C, Boeing H. Healthy living is the bestrevenge: findings from the European ProspectiveInvestigation Into Cancer and Nutrition-Potsdamstudy. Arch Intern Med. 2009;169(15):1355-62.

28. Mendez MA, Covas MI, Marrugat J, Vila J, Schrö-der H. Glycemic load, glycemic index, and bodymass index in Spanish adults. Am J Clin Nutr.2009;89(1):316-22.

29. Larsen TM, Dalskov SM, van Baak M, Jebb SA, Papa-daki A, Pfeiffer AF, et al. Diets with high or low pro-tein content and glycemic index for weight-lossmaintenance. N Engl J Med. 2010;363(22): 2102-13.

30. Brand-Miller J, Hayne S, Petocz P, Colagiuri S.Low-glycemic index diets in the management ofdiabetes: a meta-analysis of randomized control-led trials. Diabetes Care. 2003;26(8):2261-7.

31. Opperman AM, Venter CS, Oosthuizen W,Thompson RL, Vorster HH. Meta-analysis of thehealth effects of using the glycaemic index inmeal-planning. Br J Nutr. 2004;92(3):367-81.

32. Jenkins DJ, Kendall CW, Augustin LS, Mitchell S,Sahye-Pudaruth S, Blanco Mejia S, et al. Effect ofLegumes as Part of a Low Glycemic Index Diet onGlycemic Control and Cardiovascular Risk Factorsin Type 2 Diabetes Mellitus: A Randomized Con-trolled Trial. Arch Intern Med. 2012:1-8.

33. Gnagnarella P, Gandini S, La Vecchia C, Maison-neuve P. Glycemic index, glycemic load, and can-cer risk: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2008;87(6):1793-801.

34. Johnson RJ, Segal MS, Sautin Y, Nakagawa T, FeigDI, Kang DH, et al. Potential role of sugar (fruc-tose) in the epidemic of hypertension, obesity andthe metabolic syndrome, diabetes, kidney disease,and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2007;86(4):899-906.

35. Malik VS, Popkin BM, Bray GA, Després JP, Hu FB.Sugar-sweetened beverages, obesity, type 2 diabe-tes mellitus, and cardiovascular disease risk. Cir-culation. 2010;121(11):1356-64.

36. Caprio S. Calories from soft drinks -do they mat-ter? N Engl J Med. 2012;367(15):1462-3.

37. Stanhope KL, Schwarz JM, Keim NL, Griffen SC,Bremer AA, Graham JL, et al. Consuming fructose-sweetened, not glucose-sweetened, beverages in-creases visceral adiposity and lipids and decreasesinsulin sensitivity in overweight/obese humans. JClin Invest. 2009;119(5):1322-34.

38. Cozma AI, Sievenpiper JL, de Souza RJ, ChiavaroliL, Ha V, Wang DD, et al. Effect of fructose on gly-cemic control in diabetes: a systematic review andmeta-analysis of controlled feeding trials. Diabe-tes Care. 2012;35(7):1611-20.

39. Sievenpiper JL, Chiavaroli L, de Souza RJ, Mirra-himi A, Cozma AI, Ha V, et al. ‘Catalytic’ doses of



fructose may benefit glycaemic control withoutharming cardiometabolic risk factors: a smallmeta-analysis of randomised controlled feedingtrials. Br J Nutr. 2012;108(3):418-23.

40. Lowndes J, Kawiecki D, Pardo S, Nguyen V, Me-lanson KJ, Yu Z, et al. The effects of four hypocalo-ric diets containing different levels of sucrose orhigh fructose corn syrup on weight loss and rela-ted parameters. Nutr J. 2012;11:55.

41. Olveira G, García L, Carral F, Domenech I, Aren-cibia T, Manzano MV. Dispensación de los pro-ductos dietoterapéuticos mediante dosis unitariasen un Hospital Universitario: efectos sobre el con-sumo y costes. Nutr Hosp. 2000;15 (2):58-63.

42. Olveira G, Gonzalo M. Fórmulas de nutrición en-teral para personas con diabetes mellitus. Endocri-nol Nutr. 2005;52(9):516-24.

43. Marik PE, Varon J. Intensive insulin therapy in theICU: is it now time to jump off the bandwagon?Resuscitation. 2007;74(1):191-3.

44. Marik R, Fackler M, Gabrielson E, Zeiger MA, Su-kumar S, Stearns V, et al. DNA methylation-relatedvitamin D receptor insensitivity in breast cancer.Cancer Biol Ther. 2010;10(1):44-53.

45. Pancorbo-Hidalgo PL, García-Fernández FP, Ra-mirez-Perez C. Complications associated with en-teral nutrition by nasogastric tube in an internalmedicine unit. J Clin Nurs. 2001;10(4):482-90.

46. Arinzon Z, Shabat S, Shuval I, Peisakh A, Berner Y.Prevalence of diabetes mellitus in elderly patientsreceived enteral nutrition long-term care service.Arch Gerontol Geriatr. 2008;47(3):383-93.

47. Korytkowski MT, Salata RJ, Koerbel GL, Selzer F,Karslioglu E, Idriss AM, et al. Insulin therapy andglycemic control in hospitalized patients with dia-betes during enteral nutrition therapy: a randomi-zed controlled clinical trial. Diabetes Care. 2009;32(4):594-6.

48. Olveira G, Tapia MJ, Ocón J, Cabrejas-Gómez C,Ballesteros-Pomar MD, Vidal-Casariego A, et al.Parenteral Nutrition-Associated Hyperglycemia inNoncritically Ill Inpatients Increases the Risk of In-hospital Mortality (Multicenter Study). DiabetesCare. 2012;6 [Epub ahead of print].

49. Olveira G, García-Luna P, Pereira J, Rebollo I, Gar-cía-Almeida J, Serrano P, et al. Recommendations ofthe GARIN Group for managing non-critically ill pa-tients with diabetes and stress hyperglycaemia andartificial nutrition. Nutr Hosp. 2012;27(5):1837-49.

50. Tapia MJ, Olveira G Hiperglycemia and diabetesduring total parenteral nutrition in non-criticalhospitalised patients in Spain. Clin Nutr. 2011;6(Suppl 1):120.

51. Olveira G, Tapia MJ, Colomo N, Muñoz A, Gon-zalo M, Soriguer F. Usefulness of the daily defineddose method to estimate trends in the consump-tion, costs and prevalence of the use of home en-teral nutrition. Clin Nutr. 2009;28(3):285-90.

52. Wanden-Berghe C, Puiggros JC, Calanas A, Cu-erda C, Garcia-Luna PP, Rabassa-Soler A, et al. Re-gistro español de Nutrición Enteral Domiciliariadel año 2009; Grupo NADYA-SENPE. Nutr Hosp.2010;25(6):959-63.

53. Corathers SD, Falciglia M. The role of hyperglyce-mia in acute illness: supporting evidence and itslimitations. Nutrition. 2011;27(3):276-81.

54. Pérez Pérez A, Conthe Gutiérrez P, Aguilar Dios-dado M, Bertomeu Martinez V, Galdos AnuncibayP, García de Casasola G, et al. [Hospital manage-ment of hyperglycemia]. Med Clin (Barc). 2009;132(12):465-75.

55. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, Ein-horn D, Hellman R, Hirsch IB, et al. American As-sociation of Clinical Endocrinologists and Ameri-can Diabetes Association consensus statement oninpatient glycemic control. Diabetes Care. 2009;32(6):1119-31.

56. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, Kosi-borod M, Maynard GA, Montori VM, et al. Mana-gement of hyperglycemia in hospitalized patientsin non-critical care setting: an endocrine societyclinical practice guideline. J Clin Endocrinol Me-tab. 2012;97(1):16-38.

57. McMahon MM, Nystrom E, Braunschweig C, Mi-les J, Compher C; American Society for Parenteraland Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Direc-tors. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Sup-port of Adult Patients With Hyperglycemia. JPEN JParenter Enteral Nutr. 2012 [Epub ahead of print]

58. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M,Ferrannini E, Nauck M, et al. Management of hy-perglycaemia in type 2 diabetes: a patient-cente-red approach. Position statement of the AmericanDiabetes Association (ADA) and the European As-sociation for the Study of Diabetes (EASD). Diabe-tologia. 2012;55(6):1577-96.

59. Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M, Bourdel-Mar-chasson I, Gadsby R, Rodriguez Mañas L, et al.European Diabetes Working Party for Older Pe-ople 2011 clinical guidelines for type 2 diabetesmellitus. Executive summary. Diabetes Metab.2011;37(Suppl 3):S27-38.

60. American Diabetes Association. Standards of me-dical care in diabetes-2012. Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-63.

61. Olveira G, Tapia MJ. Requerimientos nutricionalesen nutrición artificial y síndrome de realimenta-ción. In: G Olveira, editor. Manual de NutriciónClínica y Dietética. Madrid: Díaz de Santos; 2007.p. 141-54.

62. Vaquerizo Alonso C, Grau Carmona T, Juan DíazM; Metabolism and Nutrition Working Group ofthe Spanish Society of Intensive Care Medicineand Coronary units. Guidelines for specializednutritional and metabolic support in the critically-ill patient: update. Consensus SEMICYUC-SENPE:



hyperglycemia and diabetes mellitus. Nutr Hosp.2011;26(Suppl 2):46-9.

63. der Voort PH, Feenstra RA, Bakker AJ, Heide L, Bo-erma EC, van der Horst IC. Intravenous glucose in-take independently related to intensive care unitand hospital mortality: an argument for glucosetoxicity in critically ill patients. Clin Endocrinol(Oxf). 2006;64(2):141-5.

64. Voss AC, Maki KC, Garvey WT, Hustead DS, AlishC, Fix B, et al. Effect of two carbohydrate-modifiedtube-feeding formulas on metabolic responses inpatients with type 2 diabetes. Nutrition. 2008;24(10):990-7.

65. García-Rodríguez CE, Mesa MD, Olza J, BucciantiG, Pérez M, Moreno-Torres R, et al. Postprandialglucose, insulin and gastrointestinal hormones inhealthy and diabetic subjects fed a fructose-freeand resistant starch type IV-enriched enteral for-mula. Eur J Nutr. 2012 [Epub ahead of print]

66. Crespillo MC, Olveira G, de Adana MS, Rojo-Mar-tínez G, García-Alemán J, Olvera P, et al. Metabo-lic effects of an enteral nutrition formula for dia-betes: comparison with standard formulas inpatients with type 1 diabetes. Clin Nutr. 2003;22(5):483-7.

67. Coulston AM. Enteral nutrition in the patient withdiabetes mellitus. Curr Opin Clin Nutr MetabCare. 2000;3(1):11-5.

68. Sanz-Paris A, Calvo L, Guallard A, Salazar I, Al-bero R. High-fat versus high-carbohydrate enteralformulae: effect on blood glucose, C-peptide, andketones in patients with type 2 diabetes treatedwith insulin or sulfonylurea. Nutrition. 1998;14(11-12):840-5.

69. Hofman Z, van Drunen JD, de Later C, Kuipers H.The effect of different nutritional feeds on the post-prandial glucose response in healthy volunteersand patients with type II diabetes. Eur J Clin Nutr.2004;58(11):1553-6.

70. Elia M, Ceriello A, Laube H, Sinclair AJ, Engfer M,Stratton RJ. Enteral nutritional support and use ofdiabetes-specific formulas for patients with diabe-tes: a systematic review and meta-analysis. Diabe-tes Care. 2005;28(9):2267-79.

71. Hofman Z, De Van Drunen J, Kuipers H. The Glyce-mic Index of standard and diabetes-specific enteralformulas. Asia Pac J Clin Nutr. 2006;15(3): 412-7.

72. Wang WQ, Zhang YF, Zhou DJ, Liu ZM, Hong X,Qiu MC, et al. Open-label, randomized, multiple-center, parallel study comparing glycemic respon-ses and safety profiles of Glucerna versus Fresubinin subjects of type 2 diabetes mellitus. Endocrine.2008;33(1):45-52.

73. Printz H, Recke B, Fehmann HC, Göke B. No ap-parent benefit of liquid formula diet in NIDDM.Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1997;105(3):134-9.

74. Thomas BL, Laine DC, Goetz FC. Glucose and in-sulin response in diabetic subjects: acute effect of

carbohydrate level and the addition of soy polys-accharide in defined-formula diets. Am J ClinNutr. 1988;48(4):1048-52.

75. Mesejo A, Acosta JA, Ortega C, Vila J, FernándezM, Ferreres J, et al. Comparison of a high-proteindisease-specific enteral formula with a high-pro-tein enteral formula in hyperglycemic critically illpatients. Clin Nutr. 2003;22(3):295-305.

76. Celaya S, Sanz A, Homs C, Luque P, de la Orden P,Civeira E, et al. [Experience with an enteral diet withfiber and a high fat content in ICU patients with glu-cose intolerance]. Nutr Hosp. 1992;7(4): 260-9.

77. Peters AL, Davidson MB. Effects of various enteralfeeding products on postprandial blood glucoseresponse in patients with type I diabetes. JPEN JParenter Enteral Nutr. 1992;16(1):69-74.

78. León-Sanz M, García-Luna PP, Sanz-Paris A, Gó-mez-Candela C, Casimiro C, Chamorro J, et al.Glycemic and lipid control in hospitalized type 2diabetic patients: evaluation of 2 enteral nutritionformulas (low carbohydrate-high monounsatura-ted fat vs high carbohydrate). JPEN J Parenter En-teral Nutr. 2005;29(1):21-9.

79. Pohl M, Mayr P, Mertl-Roetzer M, Lauster F,Haslbeck M, Hipper B, et al. Glycemic control inpatients with type 2 diabetes mellitus with a di-sease-specific enteral formula: stage II of a ran-domized, controlled multicenter trial. JPEN J Pa-renter Enteral Nutr. 2009;33(1):37-49.

80. de Luis DA, Izaola O, Aller R, Cuellar L, TerrobaMC, Martin T, et al. A randomized clinical trial withtwo enteral diabetes-specific supplements in pati-ents with diabetes mellitus type 2: metabolic effects.Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2008;12(4):261-6.

81. Craig LD, Nicholson S, SilVerstone FA, KennedyRD. Use of a reduced-carbohydrate, modified-fatenteral formula for improving metabolic controland clinical outcomes in long-term care residentswith type 2 diabetes: results of a pilot trial. Nutri-tion. 1998;14(6):529-34.

82. Pohl M, Mayr P, Mertl-Roetzer M, Lauster F, LerchM, Eriksen J, et al. Glycaemic control in type IIdiabetic tube-fed patients with a new enteral for-mula low in carbohydrates and high in monoun-saturated fatty acids: a randomised controlledtrial. Eur J Clin Nutr. 2005;59(11):1221-32.

83. Vaisman N, Lansink M, Rouws CH, van Laere KM,Segal R, Niv E, et al. Tube feeding with a diabetes-specific feed for 12 weeks improves glycaemiccontrol in type 2 diabetes patients. Clin Nutr.2009;28(5):549-55.

84. Ceriello A, Lansink M, Rouws CH, van Laere KM,Frost GS. Administration of a new diabetes-speci-fic enteral formula results in an improved 24h glu-cose profile in type 2 diabetic patients. DiabetesRes Clin Pract. 2009;84(3):259-66.

85. Alish CJ, Garvey WT, Maki KC, Sacks GS, HusteadDS, Hegazi RA, et al. A diabetes-specific enteral



formula improves glycemic variability in patientswith type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther.2010;12(6):419-25.

86. Pichardo-Lowden AR, Fan CY, Gabbay RA. Mana-gement of hyperglycemia in the non-intensivecare patient: featuring subcutaneous insulin pro-tocols. Endocr Pract. 2011;17(2):249-60.

87. Li L, Wang Z, Ying X, Tian J, Sun T, Yi K, et al. Preo-perative carbohydrate loading for elective surgery:a systematic review and meta-analysis. Surg To-day. 2012;42(7):613-24.

88. Gosmanov AR, Umpierrez GE. Medical nutritiontherapy in hospitalized patients with diabetes.Curr Diab Rep. 2012;12(1):93-100.

89. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G,Calder P, Forbes A, et al. ESPEN Guidelines on Pa-renteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2009;28(4):387-400.

90. Ziegler TR. Nutrition support in critical illness -bridging the evidence gap. N Engl J Med. 2011;365(6):562-4.

91. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthyM, Roberts P, Taylor B, et al. Guidelines for the Pro-vision and Assessment of Nutrition Support Therapyin the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical

Care Medicine (SCCM) and American Society forParenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN JParenter Enteral Nutr. 2009;33 (3):277-316.

92. Lee H, Koh SO, Park MS. Higher dextrose deliveryvia TPN related to the development of hyperglyce-mia in non-diabetic critically ill patients. Nutr ResPract. 2011;5(5):450-4.

93. Dissanaike S, Shelton M, Warner K, O’Keefe GE.The risk for bloodstream infections is associatedwith increased parenteral caloric intake in pati-ents receiving parenteral nutrition. Crit Care.2007;11(5):R114.

94. Olveira G, Tapia MJ, Ocon J, Cabrejas C, Balleste-ros MD, Vidal A, et al. Treatment of hyperglycemiaduring total parenteral nutrition in non-critical ho-spitalized patients in Spain. Clin Nutr. 2012; 7(Suppl 1):32-33.

95. Valero MA, Alegre E, Gomis P, Moreno JM, Migue-lez S, León-Sanz M. Clinical management of hy-perglycaemic patients receiving total parenteralnutrition. Clin Nutr. 1996;15(1):11-5.

96. Sanz Paris A, Riobo P, Álvarez D, Albero GamboaR. Insulinización en el paciente diabético en tra-tamiento con nutrición enteral y parenteral. AvDiabetol 2006;22(3):9.



CONCEPTOS GENERALES SOBREFIBRA

A día de hoy la ciencia de la nutrición no po-dría imaginarse sin incluir el concepto de “fi-bra”, debido a su relación con diferentes patolo-gías como las enfermedades cardiovasculares ytumorales, pero no fue hasta los años 70 cuandose conocieron sus propiedades1. Desde los pri-meros estudios hasta la actualidad, se ha confir-mado la relación entre la ingesta de fibra y laprevención y mejora de ciertas enfermedades2.

Definición

En la actualidad no existe una definición uni-versal de la fibra. Si se centra en la composiciónquímica del compuesto, podría definirse comola sustancia formada por lignina y polisacáridosdiferentes al almidón. Si la definición se realizadesde un aspecto biológico, se resumiría comolos compuestos vegetales resistentes a la hidró-lisis de las enzimas del tracto digestivo del serhumano. En el año 2001, la American Associa-

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Fibra 4BALLESTEROS POMAR, MARÍA D

Médico especialista en Endocrinología y Nutrición. Sección de Endocrinología y Nutrición.Complejo Asistencial Universitario de León.

CALLEJA FERNÁNDEZ, ALICIADietista-nutricionista. Tecnóloga de los alimentos. Sección de Endocrinología y Nutrición.

Complejo Asistencial Universitario de León.

VIDAL CASARIEGO, ALFONSOMédico especialista en Endocrinología y Nutrición. Sección de Endocrinología y Nutrición.

Complejo Asistencial Universitario de León.


Conceptos clave3 La fibra es la parte comestible de las plantas o carbohidratos análogos que son resisten-

tes a la digestión y absorción en el intestino delgado humano, pero que sufren una fer-mentación total o parcial en el intestino grueso.

3 Los diferentes tipos de fibra se clasifican teniendo en cuenta su fermentabilidad: parcial-mente fermentables y fermentables.

3 Algunas fibras, especialmente los oligosacáridos y la inulina, tiene un efecto prebióticoque potencia el crecimiento y desarrollo de la flora bacteria deseable.

3 El consumo de fibra puede ayudar a la prevención del desarrollo de enfermedades meta-bólicas como la obesidad y la diabetes.

3 La ingesta de más de 25 g al día de fibra puede reducir el riesgo de desarrollar cáncer co-lorrectal.

3 Las fórmulas enterales con fibra son bien toleradas, especialmente cuando se administranen forma de mezclas de fibras.

3 Estas fórmulas tienen efectos clínicos beneficiosos significativos en pacientes con diarreay una tendencia positiva en los pacientes con estreñimiento.

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tion of Cereal Chemist Expert Comitee establecióque la fibra es “la parte comestible de las plantaso carbohidratos análogos que son resistentes a ladigestión y absorción en el intestino delgado hu-mano pero que sufren una fermentación total oparcial en el intestino grueso. Esto incluye poli-sacáridos, oligosacáridos, lignina y sustanciasvegetales asociadas”3.

GeneralidadesComo se indica en las diferentes definiciones,

la fibra se encuentra exclusivamente en los ali-mentos de origen vegetal. En la actualidad, laindustria alimentaria, en su afán de mejora e in-novación de los alimentos, ha enriquecido ali-mentos lácteos (leches, yogures) o cárnicos (ham-burguesas, salchichas) con vegetales que aportanfibra al alimento de origen animal que de formanatural no lo presentaría. El contenido en fibra delos alimentos de origen vegetal es variable, pu-diendo agruparse en aquellos con alto contenidoen fibra (> 2 g/100 g de alimento) o bajo (< 2g/100 g de alimento) (Tabla I). Cabe destacar quealgunos alimentos ricos en fibra, como por ejem-plo los cereales integrales, contienen cantidadesvariables de ácido fítico, compuesto que se carac-teriza por disminuir la biodisponibilidad de cier-tos minerales (calcio, hierro, etc.).

La principal acción de la fibra en el orga-nismo es la fermentación en el colon. Este pro-ceso cumple dos funciones: mantener un ade-cuado estado de las células epiteliales del colon

y mantener y desarrollar la flora bacteriana in-testinal. Existen dos tipos de fermentación en elcolon: sacarolítica y proteolítica: La primera seproduce tras la oxidación de la glucosa a partirde la vía glucolítica de Embden-Meyerhof, pro-duciendo la metabolización del piruvato a áci-dos grasos de cadena corta: acético, propiónicoy butírico. Estos ácidos grasos serán mayoritaria-mente empleados por el colonocito para su sus-tento energético, y en este proceso se producirála absorción de agua y sodio (fundamental parael colon ascendente) y se potenciará la absor-ción de cationes divalentes, así como la dismi-nución del pH intraluminal. La fermentaciónproteolítica origina compuestos nitrogenados(aminas, amonio, compuestos fenólicos) rela-cionados con algunos procesos de toxicidadpara el individuo4. El proceso de fermentaciónde la fibra origina en torno a 2 kcal/g, depen-diendo del grado de fermentabilidad del com-puesto.

Tipos de fibraExisten diferentes formas de clasificar la fibra,

pero en este capítulo serán clasificadas según sucapacidad de fermentación: fibras parcialmentefermentables o insolubles y fibras fermentableso solubles.

La distribución de los tipos de fibra en los di-ferentes alimentos no es exclusiva, es decir, quela mayoría de los alimentos vegetales puedencontener ambos tipos de fibra, aunque mayori-


TABLA I Contenido en fibra de los alimentosAlto contenido en fibra Bajo contenido en fibra

• Frutas: aceitunas, albaricoques, aguacate, ci-ruela, frambuesa, fresa, higo, kiwi, limón, man-zana, membrillo, mora, naranja, pera, plátano,frutos secos y frutas desecadas.

• Cereales: todos los integrales (trigo, arroz,avena, centeno, etc.)

• Hortalizas y verduras: alcachofa, apio, brócoli,coles de bruselas, coliflor, hinojo, judías ver-des, puerro, pimiento, cebolla, nabo, remola-cha, tubérculos y zanahoria.

• Legumbres: alubias, garbanzos, lentejas, gui-santes y soja.

Modificada de García Peris P., et al., 20072.

• Frutas: arándanos, cerezas, mandarina, melo-cotón, melón, piña, pomelo, sandía y uva.

• Cereales: todos los refinados (trigo, arroz,avena, etc.) y sus derivados (pastas, bollería,pan, etc.).

• Hortalizas y verduras: acelga, achicoria, berro,champiñón, escarola, espárrago, espinaca, le-chuga, berenjena, calabacín, calabaza, pe-pino, pimiento, tomate.


tariamente presenten una de ellas. Dentro delgrupo de fibras parcialmente fermentables se en-cuentran: apio, brócoli, col, escarola, lechuga,nabos, rábanos y salvado de trigo. En el de lasfermentables destacan: avena y cebada, almen-dras, avellanas, cebolla, frutas, legumbres y to-mate. Y finalmente, aquellos alimentos vegetalesque contienen ambos tipos de fibra en cantida-des similares son: alubias, arroz blanco, espárra-gos, maíz, pan blanco, pasta y zanahoria.

Parcialmente fermentablesSe trata de un grupo de fibras compuestos

principalmente por celulosa y lignina y algúntipo de hemicelulosas. Durante el proceso de di-gestión son parcialmente degradadas por la ac-ción de la flora bacteriana del colon pero sin lle-gar a su total fermentación, lo que provoca quesean eliminadas prácticamente íntegras a travésde las heces. Además de su parcial fermenta-ción, se caracterizan por su elevada retenciónde agua a lo largo del tracto intestinal, lo queorigina un aumento de la masa y ablandamientode las heces y una mayor motilidad intestinal, loque facilita la evacuación de la masa fecal.

El contenido en ácido fítico que acompaña aestas fibras puede llegar a ser elevado, y puedecomprometer la absorción la absorción de Zn,Ca y Fe, aunque este efecto suele observarsecuando se produce una ingesta superior a la re-comendada2.

FermentablesEste grupo de fibras engloba a un mayor nú-

mero de compuestos: gomas, mucílagos, pectinas,algún tipo de hemicelulosas, almidones resisten-tes, inulina y oligosacáridos (fructooligosacáridos(FOS) y galactooligosacáridos (GOS)).

La principal característica de las fibras fer-mentables es su elevada solubilidad en agua yserá el aspecto clave para sus funciones en eltracto gastrointestinal (desde la masticaciónhasta la evacuación de las heces). Cuando estoscompuestos alcanzan el colon son rápidamentedegradados por las bacterias anaerobias presen-tes. La eficacia y velocidad del proceso de fer-mentación dependerá del grado de solubilidad ydel tamaño de las partículas, siendo más rápidoa mayor solubilidad y menor tamaño2.

Funciones de la fibra: tecnológicas yfisiológicas

TecnológicasLa fibra es empleada en la industria alimen-

taria habitualmente por sus propiedades funcio-nales, para la mejora de productos alimenticiosy para la diversificación del mercado. Como secomentó anteriormente, es cada día más comúnencontrar derivados lácteos y cárnicos que con-tengan fibra. El añadido de este compuesto per-mite un aumento en la oferta de alimento y unligero incremento en la ingesta de fibra.

A nivel tecnológico, las fibras solubles sonresponsables de la viscosidad y la capacidad es-pesante y gelificante en un alimento. Los polisa-cáridos insolubles son los responsables de la co-hesión, textura y palatabilidad del alimento. Laestructura molecular de los polisacáridos haceque modifiquen y controlen la movilidad delagua en los alimentos, lo que originará aspectosclaves como la textura. Además, cuando estos seencuentran en disolución, son sustancias crio-protectoras que evitan o controlan la formaciónde cristales, disminuyendo el punto de congela-ción y limitando la movilidad de las moléculasde agua responsables de la cristalización, e im-pide el crecimiento del cristal. Estas propiedadeshacen que los polisacáridos sean muy efectivospara mantener las características de los alimen-tos congelados5.

Fisiológicas

Aparato digestivo

La fibra tiene un papel imprescindible a lolargo de todo el tracto gastrointestinal. Si se re-visa el proceso de digestión, desde la ingestahasta la excreción de las heces, la fibra va a estarinvolucrada en todos los tramos, teniendo encuenta sus características físicas y químicas.

La fibra influirá en la velocidad de mastica-ción y de deglución del bolo alimenticio, ya queel alimento con mayor contenido en fibra reque-rirá un procesado oral más lento. Una vez que elalimento llega al estómago, si el contenido en fi-bra es elevado provocará un enlentecimiento delvaciado gástrico por una mayor viscosidad delbolo, todo ello originará una mayor saciedad en

Capítulo 4. Fibra 93


el individuo. Esta viscosidad también disminuirála velocidad en el tránsito en el intestino del-gado y aumentará el contenido en agua delquimo. A lo largo del intestino delgado y grueso,este aumento del volumen originará dificultadesen la migración de los solutos a la membrana delenterocito, lo que originará una disminución enla absorción de glucosa, lípidos y aminoácidos4.

El mayor efecto producido por la fibra estárealizado en el colon. En este nivel, diluye elcontenido intestinal, aporta el sustrato para laflora bacteriana, capta agua y fija cationes. La fi-bra parcialmente fermentable tiene la capacidadde retener agua y aumentar la masa fecal, lo queaumenta el peristaltismo, reduce el tiempo detránsito intestinal, disminuye la presión abdomi-nal y previene y trata el estreñimiento2.

El consumo de fibra puede producir flatulen-cia, distensión y dolor abdominal y meteorismopor el proceso de fermentación. El consumo ele-vado de fibra parcialmente fermentable y unaescasa ingesta hídrica puede producir oclusio-nes intestinales4.

Efecto prebiótico

La fibra puede tener un efecto prebiótico enel tracto intestinal del individuo que la ingiere.El término prebiótico se define como “aquellasustancia de los alimentos no digerible que re-sulta beneficiosa para el individuo por la estimu-lación selectiva del crecimiento y desarrollo deuna o varias bacterias del colon.” Las caracterís-ticas claves de un prebiótico son: resistir la di-gestión en el intestino delgado, capacidad de hi-drolización y fermentación por la floraintestinal, y potenciación selectiva del desarrollobacteriano colónico. Esta última característicaserá valorada teniendo en cuenta la capacidaddel carbohidrato de estimular la proliferación debacterias “deseables” (bifidobacterias y lactoba-cillus) y controlar las “no deseables” (E. coli,clostridia, etc.)2.

La fermentación de la fibra y el crecimientode estas bacterias deseables tienen unos efectospositivos en el individuo: aumentar el volumende las heces, incrementar la actividad metabó-lica bacteriana que favorece la eliminación decompuestos potencialmente tóxicos (derivadosfenólicos, iólicos, etc.) reduciendo sus concen-traciones luminales, y mantener la homeostasis

intestinal que promueve la expansión selectivabacteriana6.

No todas las fibras tienen un efecto prebió-tico, y no todos los compuestos tienen unamisma acción. Las bacterias tienden a la meta-bolización de carbohidratos de pequeño tamaño(oligosacáridos) respecto a moléculas de mayortamaño. Los compuestos con un mayor efectoprebiótico son los oligosacáridos, principal-mente la inulina, FOS y GOS. Las dos primeras,de origen vegetal, son polímeros de fructosa conun grado de polimerización de 2 a 60 unidadesdependiendo de cada tipo de compuesto. Se ca-racterizan por ser resistentes a la hidrólisis de lasenzimas del aparato digestivo y por ser degrada-das completamente por las bifidobacterias en elcolon por la acción de β-oxidasas producidaspor estas bacterias, y no por otras patógenas. Enel caso de los GOS, obtenidos industrialmente apartir de la lactosa tras una transgaloctasilaciónpor una β-galactosidasa, son polímeros de ga-lactosa y lactosa que serán fermentados por lasbifidobacterias y los lactobacillus.

LA FIBRA EN ALIMENTACIÓN NATURAL

Fibra y obesidadDistintos estudios epidemiológicos han iden-

tificado el consumo de fibra en la dieta como unfactor protector frente al desarrollo de sobre-peso, además de asociarse a un menor porcen-taje de masa grasa corporal y una menor circun-ferencia de cintura. Los mecanismos por los quela fibra puede contribuir al control del peso cor-poral son variados, e incluyen la reducción de ladensidad energética de los alimentos (la canti-dad de calorías que se obtienen de un alimentopor cada unidad de peso del mismo); incremen-tar el tiempo dedicado a la masticación del ali-mento, lo que puede contribuir a la saciedad ya reducir el tamaño de la porción ingerida; la ra-lentización del tránsito de los alimentos por elintestino gracias a la acción de las fibras más so-lubles y viscosas, lo que puede contribuir a pro-longar la sensación de saciedad; por último, laproducción de ácidos grasos de cadena cortapor fermentación de la fibra en colon, puede fa-vorecer la sensación de saciedad. El incrementode la saciedad inducido por la fibra se puedeacompañar de una reducción de la ingesta caló-



rica a corto y largo plazo, que se puede traducira su vez en pérdida de peso7.

Los resultados de los estudios de intervenciónno son homogéneos, como tampoco lo han sidolas intervenciones evaluadas. Así, aumentar elconsumo de fruta, verdura, legumbre y cerealesintegrales, se ha relacionado en ensayos clínicoscon reducciones significativas de peso. Estosefectos podrían no relacionarse únicamente conel consumo de fibra per se, sino que podrían es-tar relacionados otros factores como la densidadcalórica o el índice glucémico8.

La reducción del índice glucémico mediantela inclusión de alimentos integrales y legumbres,no ha demostrado de modo consistente presentarventajas respecto a dietas isocalóricas con mayoríndice glucémico sobre el peso corporal, pero sípodría asociarse favorablemente a la reducciónde la circunferencia de cintura y del porcentajede grasa corporal9,10.Reducir el índice glucémicomediante la inclusión de alimentos ricos en fibra,se asocia a una mayor saciedad que una dieta conmenor índice glucémico o una dieta hiperprotei-ca, y a un menor picoteo. La dieta con mayor índi-ce glucémico, además, se ha relacionado con unamayor avidez por el picoteo de snacks y alimentosdulces11,12.

Fibra y diabetesDistintos estudios poblacionales han detec-

tado diferentes factores dietéticos implicados enel desarrollo de diabetes mellitus tipo 2, comoun mayor consumo de energía y grasa saturada.El consumo de fibra, especialmente provenientede cereales integrales, sería un factor protectorfrente al desarrollo de alteraciones del metabo-lismo hidrocarbonado13. Los consumidores ha-bituales de cereales integrales (3-5 raciones/día)tienen un riesgo menor de desarrollar diabetestipo 2 (RR 0,74; IC 95% 0,69 a 0,80) y menosriesgo cardiovascular, producto de reduccionessignificativas de glucosa, colesterol total y LDL-colesterol14.

Los mecanismos implicados, de nuevo, sondiversos. Por un lado, las dietas enriquecidas enfibra se asocian a reducciones de la resistenciaa la insulina, probablemente mediada por losácidos grasos de cadena corta producidos en elproceso de fermentación15. Por otro, el aportede alimentos integrales puede producir el

aumento de la concentración plasmática deGLP-1, que parece estar mediado por el butiratoproducido por la fermentación de la fibra encolon16. En animales se ha observado que tantola fibra como el butirato estimulan la produc-ción de proglucagón, la prohormona del GLP-1,además del efecto trófico que pueden tener losácidos grasos de cadena corta sobre las célulasL. Finalmente, el consumo de fibra puede ralen-tizar la digestión y absorción de los hidratos decarbono.

Dos metanálisis diferentes describen que elconsumo de fibras de distinto origen (cereales,legumbres) se asocia a reducciones significativasde la glucemia, de la insulinemia y de la hemo-globina glicosilada17,18. Los estudios describen unefecto modesto sobre este último parámetro, quepodrían estar influidos por la corta duración delos estudios incluidos y por el efecto predomi-nante sobre la glucemia posprandial de este tipode intervención19. El consumo de fibra en perso-nas con diabetes, además, se ha relacionado conreducciones de la mortalidad por cualquier causa(HR 0,82; IC 95% 0,75 a 0,91) y por enfermedadcardiovascular (HR 0,76; IC 95% 0,64 a 0,89),después de ajustar por otros nutrientes o el pesocorporal20.

Fibra y dislipemiaLa fibra puede intervenir sobre las concentra-

ciones plasmáticas de lípidos por distintas vías.Las fibras solubles pueden dificultar la reabsor-ción de ácidos biliares en el intestino; el incre-mento de la producción de estas sustanciasconlleva la utilización de colesterol hepático ycirculante. Además, el consumo de fibra puedelimitar la absorción intestinal de colesterol. Fi-nalmente, el propionato producido por la fer-mentación colónica de la fibra puede contribuira reducir la síntesis hepática de colesterol.

Un metanálisis de 10 estudios ha evaluado laeficacia del consumo de un alimento rico en fibracomo la legumbre sobre los factores de riesgocardiovascular. El consumo de legumbres se aso-ció a reducciones significativas del colesteroltotal (-11,76 mg/dl; IC 95% -16,06 a -7,47) yde LDL-colesterol (-7,98 mg/dl; IC 95% -11,41a -4,54), sin que se evidenciaran efectos signifi-cativos sobre HDL o triglicéridos al agregar losdatos21. Además de la fibra, otras sustancias,



como los fitosteroles, podrían contribuir a esteefecto. Sin embargo, la sustitución de grasamonoinsaturada por alimentos ricos en hidratosde carbono y fibra, puede tener como efecto nodeseado la reducción en las concentraciones deHDL-colesterol22.

Fibra y cáncer colorrectalEl estudio European Prospective Investigation

in Cancer (EPIC), que incluyó una muestra demás de 500.000 personas provenientes de dis-tintos países europeos, demostró una reduccióndel 40% del riesgo de desarrollar cáncer colo-rrectal cuando había un consumo elevado de fi-bra23. Estos resultados han sido confirmados porestudios posteriores, pero no han sido unánimes.Diversos factores como el modo de evaluar laingesta de fibra, la cantidad y la fuente de fibraingerida, el tipo de diseño del estudio, y elefecto confundidor de otros alimentos (p. ej.,carne roja) y nutrientes (p. ej., ácido fólico) pue-den influir en los resultados encontrados24. Laspersonas que consumen más de 24 g al día de fi-bra tendrían hasta un 30% menos de riesgo dedesarrollar cáncer colorrectal respecto a aque-llos consumiendo 10 g al día; y cada incrementode 10 g en el consumo de fibra, reduciría eseriesgo en torno a un 10%25,26. Un efecto protec-tor similar ha sido observado para el desarrollode adenomas de colon27.

La fibra puede jugar un papel protector frentea la carcinogénesis colónica al reducir el tiempode tránsito intestinal y diluir el contenido intes-tinal, lo que conjuntamente implica una menorexposición de la mucosa a sustancias carcino-génicas y mutágenas. Por otro lado, y como yase ha comentado, la fibra altera el metabolismode los ácidos biliares. Por último, el butirato pro-ducido por fermentación de la fibra, además de

servir de nutriente al colonocito, tiene la capa-cidad de detener el ciclo celular y favorecer laapoptosis después de la exposición a un geno-tóxico.

Fibra y otras enfermedades digestivasExiste cierta evidencia de que los suplementos

de fibra, especialmente de tipo soluble, puedenmejorar el número de deposiciones, la consisten-cia de las heces y los síntomas en personas quepadecen estreñimiento28. Incrementar el consumode fibra mediante la introducción de cereales inte-grales, pan integral o fruta puede, junto a una ade-cuado consumo de agua, mejorar el estreñimientoy reducir el uso de laxantes.

Datos provenientes del estudio EPIC han rela-cionado el consumo de fibra con el desarrollo deenfermedad diverticular, de modo que las perso-nas que consumen más de 25 gramos al día ten-drían un riesgo menor de desarrollar esta enfer-medad en comparación con individuos queconsumen menos de 10 g/día (RR 0,66; IC 95%0,50 a 0,86). Esto podría deberse al aumento dela velocidad del tránsito intestinal, que favoreceríala menor consistencia de las heces por menortiempo de absorción de agua, y al aumento delnúmero de deposiciones; conjuntamente estodaría lugar a una menor presión intraluminar y,por tanto, a la producción de divertículos29.

Recomendaciones sobre el consumo de fibra en la dieta

La Sociedad Española de Nutrición Comuni-taria recomienda el consumo de al menos 25 gde fibra al día30, que se obtendrían por el con-sumo alimentos como, fruta, verduras, hortali-zas, harinas y cereales integrales y legumbres(Tabla II).


TABLA II Consumo recomendado de las principales fuentes de fibraAlimento Frecuencia de consumo Tamaño de la ración

Cereales integrales 4-6 raciones/día 40-60 g de pan(incluye pan, pasta, arroz, etc.) 60-80 g pasta o arroz

Verduras y hortalizas ≥ 2 raciones/día 150-200 g

Frutas ≥ 3 raciones/día 120-200 g

Legumbres 2-4 raciones/semana 60-80 g



LA FIBRA EN NUTRICIÓN ENTERALLas primeras formulas de nutrición enteral co-

mercializadas no contenían fibra en su composi-ción, debido a sus efectos sobre el aumento de laviscosidad y sedimentación de la fórmula. Ac-tualmente, las dificultades técnicas que podríansuponer estas características se han superadocon el empleo de mejores sistemas de adminis-tración, y existen fórmulas con fibra que tratan deaportar a la nutrición enteral algunos de los be-neficios comentados de la fibra en la dieta oral.

Razones para administrar fibra ennutrición enteral

La administración de nutrición enteral se haasociado en ocasiones a complicaciones gas-trointestinales, y la falta de fibra en las fórmulasse ha reconocido como un factor favorecedor dedichas complicaciones31. Los efectos deseablescon la administración de fibra en las fórmulas en-terales difieren según el contexto clínico. En uncontexto hospitalario agudo, es frecuente la apa-rición de diarrea asociada a nutrición enteral32 yel propósito de la introducción de fibra sería re-ducir su aparición. Por otro lado, en pacientescon nutrición enteral a largo plazo, el estreñi-miento puede ser la complicación gastrointestinalmás frecuente, por lo que sería beneficioso el em-pleo de fibra si pudiese reducir su incidencia33.

La fibra puede acelerar el tiempo de tránsitogastrointestinal, aumentar la masa fecal y redu-cir el estreñimiento. Además, mejora la funciónde la barrera intestinal, lo que evita la transloca-ción bacteriana, incrementa la regeneración delepitelio intestinal y tiene efectos sobre la absor-ción intestinal de fluidos y electrolitos31,34,35.Whelan et al. han demostrado que la adminis-tración de fórmulas estándar sin fibra conllevaalteraciones perjudiciales en la microbiota intes-tinal y en ácidos grasos de cadena corta quepueden prevenirse con el empleo de fórmulascon fibra y FOS36. Las razones clínicas másimportantes para adicionar fibra a la nutriciónenteral se reflejan en la tabla III.

Fibra y diarrea en nutrición enteralLos primeros datos sobre el efecto de la fibra

sobre la diarrea en nutrición enteral se remontana finales de los años 80, cuando Zimmaro et al.37

demostraron en voluntarios sanos que la admi-nistración de nutrición enteral sin fibra, incre-mentaba la frecuencia de heces líquidas, siendoeste aumento reversible por la adición de pec-tina a la fórmula.

Este efecto protector se ha atribuido a la fibrafermentable ya que parece ser debido a los áci-dos grasos de cadena corta (AGCC) resultantesdel metabolismo de la fibra por las bacteriasintestinales38. Los AGCC son los principales

Figura 1. Mecanismos de la mejoría de la diarrea.

FIBRA

FERMENTACIÓNBACTERIANA

ÁCIDOS GRASOS DE CADENA CORTA

NUTRICIÓN COLONOCITO(EFECTOS TRÓFICOS)

DISMINUYE MOTILIDAD COLÓNICA EINCREMENTA TIEMPO DE TRÁNSITO

COLÓNICOABSORCIÓN DE AGUA ABSORCIÓN DE SODIO

COLECISTOKININA



aniones luminales en el colon y aumentan laabsorción de sodio (y por tanto de agua) ya quesu absorción en el colon proximal está ligada ala actividad del sistema de intercambio Na+–H+.El gradiente de concentración de AGCC en elepitelio colónico es fundamental para estimularla absorción de sodio y agua. Más aún, los AGCCinducen y regulan el gen de la isoforma 3 deltransportador Na+–H+. Estos AGCC han demos-trado ser beneficios para revertir la secreciónintestinal inducida por toxinas en el cólera yotras diarreas39. La mayor parte de ensayos clí-nicos que han demostrado beneficios en diarrease han llevado a cabo por tanto, con fibras fer-mentables, en concreto con goma guar parcial-mente hidrolizada (PHGG)40. En la figura 1 serecogen los posibles mecanismos en la mejoríade la diarrea por la fibra.

Fibra y función gastrointestinalLos AGCC en íleon y colon, a través de un

mecanismo humoral que parece implicar alpolipéptido YY, modifican la motilidad del tractogastrointestinal superior induciendo relajacióndel estómago proximal y esfínter esofágico infe-rior41. Este efecto podría facilitar el desarrollode reflujo gastroesofágico, regurgitación y aspi-ración de forma teórica, aunque no se ha des-crito en la práctica clínica38. En voluntariossanos, al contrario, las dietas con fibra fermen-table no solo no aumentaron, sino que dismi-nuyeron el número de episodios de reflujo, aun-que cuando ocurrieron fueron de mayorduración42.

Por otra parte, los AGCC tienen propieda-des relevantes para la estructura y función in-testinal3 (Tabla IV), y, por tanto, pueden con-tribuir a una mejor tolerancia de la nutriciónenteral.

Fibra y estreñimientoen nutrición enteral

El efecto aumentador de masa fecal de la fi-bra depende de su capacidad para generar resi-duo, para captar agua y para aumentar la peris-talsis, y es máxima por tanto para las fibras nofermentables. Las fibras no fermentables ademásincrementan el peso de las heces aumentando labiomasa. El mantenimiento de un ritmo intesti-nal regular ha sido uno de los objetivos paraañadir fibra a las fórmulas de nutrición enteral,especialmente para pacientes que la requieren alargo plazo. Puesto que no es posible añadir lig-nina o celulosa por problemas de solubilidad yviscosidad de la fórmula, se han empleado otrasfibras no fermentables como polisacáridos desoja y también fibras fermentables38.

Fibra y control glucémicoen nutrición enteral

Una alta ingesta de fibra, especialmente fer-mentable, se ha asociado a una mejoría en elcontrol glucémico, menor hiperinsulinemia ymejor perfil lipídico en pacientes con diabetes.Por ello, la suplementación con fibra se ha inclui-do en el diseño de fórmulas específicas para dia-betes. La fibra dietética puede reducir la respuestaglucémica posprandial por diversos mecanismos,como el retraso en vaciamiento gástrico, menordifusión de glucosa a través de la capa acuosade la mucosa intestinal, modulación de secreciónde hormonas gastrointestinales y producción desustratos energéticos alternativos como losAGCC. Las fibras más viscosas, con potencialesmejores efectos en el control glucémico, son difí-ciles de incorporar en las fórmulas enterales yaque pueden obstruir las sondas con facilidad. LaPHGG se ha utilizado en fórmulas específicas,

TABLA III Razones clínicas para el empleo de fórmulas enterales con fibra(modificado de Cabré38)

1. Para mejorar la tolerancia gastrointestinal en nutrición enteral a corto plazoa) Evitando diarreab) Preservando la función gastrointestinal

2. Para evitar el estreñimiento en nutrición enteral a largo plazo

3. Para mejorar el control glucémico en pacientes con alteraciones del metabolismo de la glucosa


pero debe tenerse en cuenta que la hidrólisis par-cial de la goma guar conlleva la práctica desapa-rición de sus propiedades de viscosidad, por loque reduciría también su posible papel en el con-trol glucémico.

Se han publicado escasos estudios sobre fi-bra y control glucémico en nutrición enteral.Un estudio español que comparó una dieta es-pecífica para diabetes con una estándar y con lamisma estándar suplementada con una mezclade fibras en diabéticos tipo 1 demostró mejorrespuesta glucémica posprandial con la dietaespecífica pero no diferencias en relación conla suplementación con fibra entre las dos dietasestándar44. En otro estudio en voluntarios, laadición de 2,3 g de fibra/100 mL no tuvo in-fluencia en la elevación de glucemia pospran-dial45.

Prebióticos en nutrición enteralLa incorporación de prebióticos (inulina,

oligofructosa y fructooligosacáridos) a las fór-mulas de nutrición enteral ha demostradoaumentar la cantidad de bifidobacterias en in-dividuos sanos, pero no está claro si también lohacen en pacientes con nutrición enteral40 . Ennutrición enteral a largo plazo, un estudio pi-loto en 10 pacientes demostró una reducciónen bifidobacterias con una fórmula estándarque no se produjo con una fórmula con FOS yfibra46. No hay estudios que valoren el creci-miento de bifidobacterias en pacientes con en-fermedad aguda y nutrición enteral.

Evidencia clínica de las fórmulasenterales con fibra

En los últimos años, tres revisiones sistemáticashan evaluado el empleo de fibra en nutrición ente-ral. La primera fue realizada por Del Olmo et al.47

y publicada en nuestro país en 2004, y concluyóque la adición de fibra fermentable a las fórmulasde NE tiende a disminuir la incidencia de diarreaen pacientes críticos y posquirúrgicos (OR = 0,66;IC 95% 0,46-0,95; p = 0,19) mientras que elempleo de fibra insoluble parece aumentar la fre-cuencia de deposiciones y disminuir la necesidadde laxantes en pacientes inmovilizados con NE alargo plazo, aunque la agregación estadística delos resultados no fue posible por la falta de datosnuméricos. En personas con función gastrointes-tinal normal la frecuencia de las deposiciones fuesimilar usando fórmulas con y sin fibra.

La segunda, realizada por Yang et al. y publi-cada en 200548, solo incluyó siete ensayos pros-pectivos aleatorizados con un total de 400 pa-cientes y no encontró una reducción significativaen la aparición de diarrea en el grupo global, aun-que sí se asocio a menor diarrea en el subgrupode pacientes no críticos (OR 0,33; IC 95% 0,13-0,87, p = 0,03) y a una menor estancia hospitala-ria (-2,85 días, IC 95% -3,76 a -1,93, p<0,00001).

Por último, Elia et al.31 publicaron en 2008 unanueva revisión sistemática y metanálisis sobre eltema incluyendo 51 estudios, de los cuales 43 fueronprospectivos aleatorizados. La incidencia de diarrease redujo con la administración de fibra (OR 0,68;IC 95% 0,48-0,96; p = 0,03) y también se observó


TABLA IV Propiedades de los AGCC en la estructura y función intestinal(modificado de Green43)

3 Provisión de nutrición para las células de la mucosa colónica (butirato)3 Regulación de la proliferación y diferenciación epitelial de mucosa colónica3 Aumento del flujo sanguíneo en colon3 Reducción en pH y consiguientes efectos en el balance de la microbiota3 Estímulo de secreciones pancreáticas y otras hormonas gastrointestinales3 Promueven absorción de sodio y agua en colon3 Estímulo sistema nervioso autónomo3 Influencia en motilidad intestinal3 Efectos inmunomoduladores en epitelio colónico3 Mantienen la integridad de la mucosa y mejoran la barrera intestinal, reduciendo la translocación

bacteriana


una tendencia no significativa a un menor númerode días con diarrea (OR 0,61; IC 95% 0,33-1,11; p= 0,11). Se observó una importante heterogeneidaden los estudios llevados a cabo en pacientes críticos.De este modo, los efectos de la fibra fueron muchomás relevantes en los siete estudios realizados enpacientes no críticos (OR 0,42; IC 95% 0,25-0,72;p = 0,001), mientras que el beneficio fue menor enlos 6 ensayos con pacientes críticos (OR 0,98; IC95% 0,62-1,56, p = 0,93). Un análisis de meta regre-sión evidenció que la reducción en diarrea se rela-cionaba con la incidencia de diarrea en el grupo querecibía dieta sin fibra, de modo que los efectos bene-ficiosos se producían especialmente en el contextode una alta incidencia de diarrea.

Los estudios analizados emplearon variablescantidades de fibra. Solo en seis de ellos se in-formó de la cantidad empleada, que varió entre14 y 34,9 g/día. Sin embargo, no se observó di-ferencia significativa según la cantidad de fibrani en la incidencia de diarrea ni en datos de mo-lestias gastrointestinales.

Respecto al estreñimiento, el metanálisis reali-zado por Elia et al. incluyó siete estudios aleatori-zados: dos en pacientes críticos, tres en quirúrgicosy dos en médicos. Se observó una tendencia no sig-nificativa de la fibra a reducir el porcentaje de pa-cientes con estreñimiento (OR 0,57; IC 95% 0,30-1,10; p = 0,09), aunque los diversos criterios paradiagnosticar estreñimiento dificultan poder sacarconclusiones definitivas. Tanto en pacientes comoen voluntarios sanos, la fibra redujo significativa-mente la frecuencia de deposiciones si estaba au-mentada y la aumentó si era baja, revelando unefecto modulador significativo de la fibra. Por otrolado, la administración de fibra, especialmente nosoluble, produjo un aumento en volumen fecal de-bido a su propia masa, pero también a las propie-dades de retención de agua y al aumento de la bio-masa bacteriana resultante de la fermentación.

Recomendaciones actuales para elempleo de fibra en nutrición enteral

La recomendación actual de ingesta de fibra (DRI)es de 14 g por 1.000 Kcal en adultos49. Este valor sebasa en la protección cardiovascular observada enestudios epidemiológicos. Sin embargo, en nutriciónenteral no está clara ni la cantidad ni el tipo de fibrasmás recomendable. En la tabla V se recogen las reco-mendaciones del Panel de Consenso sobre fibra de

200450, la Sociedad Europea de Nutrición (ESPEN)51

y la Sociedad Americana de Nutrición Enteral yParenteral (ASPEN) junto con la Sociedad de Medi-cina de Cuidados Críticos (SCCM)52.

Riesgos potenciales y contraindicaciones del empleo de fibra en nutrición enteral

La viscosidad de las fórmulas de nutrición en-teral está enormemente influenciada por la can-tidad y el tipo de fibra que contienen. Por ello,las fórmulas con fibra pueden producir obstruc-ciones de las sondas y dificultad en su adminis-tración por gravedad en relación con la viscosi-dad que poseen53.

Clásicamente, se ha asociado una mayor in-gesta de fibra a una disminución de la biodisponi-bilidad de algunos micronutrientes, pero actual-mente se considera que es algo que solo ocurrecon alta ingesta de fibra y fitatos, que no es el casodel contenido en fibra de las fórmulas enterales.

Las contraindicaciones para añadir fibra a lanutrición enteral serían aquellas situaciones clíni-cas en las que existan estenosis intestinales o coló-nicas importantes (p. ej., en enfermedad inflama-toria intestinal), fístulas o gastroparesia. Lasrecomendaciones de la ASPEN resaltan que debeevitarse la fibra insoluble en pacientes críticos porel riesgo de obstrucción intestinal, aunque la evi-dencia para apoyar esta recomendación es débil.Existe también preocupación por el posible aumen-to del riesgo de isquemia intestinal con el empleode fibra en pacientes críticos hemodinámicamenteinestables o con alto riesgo de isquemia52.

Fórmulas enterales comercialescon fibra

Las fórmulas de nutrición enteral se suplemen-tan con fibras de variados orígenes, bien solas oen combinación. En alimentación oral, no existeuna recomendación específica sobre los distintostipos de fibra, aunque se considera adecuada unaproporción de fibra soluble de aproximadamente30%34. Aún es más difícil hacer recomendacionespara las fórmulas enterales. En el metanálisis deElia31, los estudios recogidos emplearon funda-mentalmente polisacáridos de soja, seguidos deuna mezcla de seis tipos de fibra (MF6: fructoli-gosacárido, inulina, goma arábiga/acacia, polisa-




TABLA V Recomendaciones para el uso de fibra en nutrición enteral (modificado deKlosterbuer et al.34)

Fuente Recomendación

Panel de consenso 200450 • La suplementación con PHGG es efectiva para prevenir la dia-rrea asociada a nutrición enteral en pacientes posquirúrgicos ycríticos (Recomendación A)

• Las fibras fermentables y viscosas (p.ej., avena, glucano) sonefectivos en el control glucémico, pero los datos disponibles ha-cen difícil valorar la contribución de las fibras al mejor controlglucémico de las fórmulas específicas para diabetes (No reco-mendación)

• Los estudios a corto plazo han demostrado que los polisacári-dos de soja solos o combinados con fibra de avena aumentanel peso y frecuencia fecal. Solo un estudio piloto ha demostradoun efecto beneficioso de añadir polisacáridos de soja para elcontrol de ritmo intestinal en pacientes en nutrición enteral alargo plazo (Recomendación C)

ESPEN51 • Se recomienda una ingesta de fibra de 15-30 g al día para pa-cientes en nutrición enteral

• En pacientes no críticos o con nutrición a largo plazo, la mejorrecomendación es una combinación de fibras formadoras demasa y fermentables

• La fibra dietética puede contribuir a la normalización de funciónintestinal en pacientes ancianos

• En enfermedad aguda, la fibra fermentable es eficaz para redu-cir la diarrea en pacientes posquirúrgicos y críticos (goma guary pectina son superiores a polisacáridos de soja)

ASPEN y SCCM52 • Pueden emplearse fórmulas con fibra soluble en presencia dediarrea (Grado E)

• La fibra soluble puede ser beneficiosa para los pacientes críti-cos hemodinámicamente estables que reciben nutrición enteraly desarrollan diarrea. Debería evitarse la fibra insoluble en todoslos pacientes críticos. Ambos tipos de fibras, solubles e insolu-bles, deberían evitarse en pacientes con alto riesgo de isquemiaintestinal o dismotilidad severa (Grado C)

TABLA VI Combinaciones de fibras en nutrición enteralNombre Combinación de fibras

FOS+ celulosa 80% fermentable, 20 % no fermentable

MF6 Fermentable (fructoligosacáridos, inulina, goma arábiga/acacia) +No fermentable (polisacáridos de soja, almidónresistente y alfa-celulosa)

Prebio1 100% fermentable, 70:30 FOS + inulin

FOS+guisante 50% fermentable + 50% no fermentable

GARFIBE+FOS GARFIBE (fibra de avena, soja, goma arábiga y carboximetilcelulosa,75% insoluble, 25% soluble) + FOS



cáridos de soja, almidón resistente y alfa-celu-losa) en 16% de los estudios. En 65% de los estu-dios se empleó una sola fuente de fibra, en 8%una mezcla de dos tipos, en 4% una mezcla decinco fuentes y en 6% no se especificó adecua-damente. Se ha sugerido que el mayor consumode fibra procedente de una única fuente puedeser peor tolerado, por lo que se postula la combi-nación de fibras solubles e insolubles34,51, pero

sin poder hacer recomendaciones ni de propor-ción ni de fuentes por el momento. Los laborato-rios de nutrición están investigando combinacio-nes de varias fuentes de fibra que se recogen entabla VI, con resultados variables en los ensayosclínicos realizados hasta el momento34. En la ta-bla VII, se recogen las principales fórmulas ente-rales no específicas con fibra disponibles en Es-paña y la cantidad y tipo de fibra que poseen.

TABLA VII Cantidad y tipo de fibra en fórmulas enterales no específicas de nutriciónenteral en España

Nombre AdultoCantidad de fibra

x 100 mLLaboratorio

Vegenat

Nutricia Soluble 0,7 gInsoluble 0,8 g

Soluble 1,2 gInsoluble 0,3 g


Nestlé

Fresenius kabi

Abbott

Grifols



InulinaPolisacárido de soja, fibra de avena

Melocotón, judías, inulinaPolisacárido de soja, fibra de avena

InulinaPolisacárido de soja, fibra de avena

Isosource Fibra

Isosource Mix

Isosource protein fibra


Soluble 1 gInsoluble 0,75 g





Insoluble 1,36 g

Inulina, celulosa y dextrina de trigo

Polisacárido de soja

GARFIBE 10,6 g/l (fibra de avena, soja, goma arábiga y carboximetilcelulosa, 75% insoluble,25% soluble) + FOS 7 g/l

GARFIBE 12 g/l + FOS 10 g/l



InulinaPolisacárido de soja

Fresubin original fibre

Ensure con fibra

Jevity

Jevity plus

Jevity plus HP

Jevity HiCal

Dietgrif® Estándar Fibra 60/40

FOSCelulosa

MF6:Fermentable: fructoligosacáridos,inulina, goma arábiga/acaciaNo fermentable: polisacáridos de soja,almidón resistente y alfa-celulosa

Nutrison Multifibre

Nutrison protein plus Multifibre

Nutrison Energy Multifibre

TDIET Standard

TDIET HP

TDIET Energy

Fermentable 1,4 gNo fermentable 0,34 g




BIBLIOGRAFÍA1. Burkitt D, Walter ARP, Painter NS. Effect of dietary

fibre on stools and transit time and its role in thecausation of disease. Lancet 1972;2:1408-11.

2. García Peris P, Velasco Gimeno C. Evolución enel conocimiento de la fibra. Nutr Hosp. 2007;22(Supl 2):20-5.

3. American Association of Cereal Chemists. The defi-nition of dietary fiber: report of the Dietary FiberDefinition Committee to the Board of Directors ofthe American Association of Cereal Chemists. CerealFoods World. 2001;46:112–26.

4. Escudero Álvarez E, González Sánchez P. La fibradietética. Nutr Hosp. 2006;21:61-72.

5. Ordóñez JA, Cambero MI, Fernández L, GarcíaML, García de Fernando G, de la Hoz L et al. Tec-nología de los alimentos Volumen I. Componentede los alimentos y procesos. Ed. Síntesis. 1998.

6. Zarzuelo Zurita A, Gálvez Peralta J. Fibra dietética.En tratado de Nutrición 2ª edición. Ángel Gil, edi-tor. Editorial Médica Panamericana 2002.

7. Wanders AJ, van den Borne JJGC, de Graaf C,Hulshof T, Jonathan MC, Kristensen M, Mars M,Schols HA, Feskens EJM. Effects of dietary fiber onsubjective appetite, energy intake, and bodyweight: a systematic review of randomized trials.Obes Rev. 2011;12:724-39.

8. Champagne CM, Broyles ST, Moran LD, Cash KC,Levy EJ, Lin PH, Batch BC, Lein LF, Funk KL. Di-etary intakes associated with successful weightloss and maintenance during the Weight LossMaintenance Trial. J Am Diet Assoc. 2011;111 (12):1826-35.

9. Venn BJ, Perry T, Green TJ, Skeaff CM, Aitken W,Moore NJ, Mann JI, Wallace AJ, Monro J, Brad-shaw A, Brown RC, Skidmore PM, Doel K,O’Brien K, Frampton C, Williams S. The effect ofincreasing consumption of pulses and whole-grains in obese people: a randomized controlledtrial. J Am Coll Nutr. 2010;29(4):365-72.

10. Kristensen M, Toubro S, Jensen MG, Ross AB, Ri-boldi G, Petronio M, Bügel S, Tetens I, Astrup A.Whole grain compared with refined wheat de-creases the percentage of body fat following a 12-week, energy-restricted dietary intervention in post-menopausal women. J Nutr. 2012;142(4):710-6.

11. Chang KT, Lampe JW, Schwartz Y, Breymeyer KL,Noar KA, Song X, Neuhouser ML. Low glycemicload experimental diet more satiating than highglycemic load diet. Nutr Cancer. 2012;64(5):666-73.

12. Te Morenga LA, Levers MT, Williams SM, BrownRC, Mann J. Comparison of high protein and highfiber weight-loss diets in women with risk factorsof the metabolic syndrome: a randomized trial.Nutr J. 2011;10:40-50.

13. Heikkilä HM, Schwab U, Krachler B, Männikkö R,Rauramaa R. Dietary associations with prediabeticstates -the DR’s EXTRA Study (ISRCTN45977199).Eur J Clin Nutr. 2012;66(7):819-24.

14. Ye EQ, Chacko SA, Chou EL, Kugizaki M, Liu S.Greater whole-grain intake is associated with lowerrisk of type 2 diabetes, cardiovascular disease, andweight gain. J Nutr. 2012;142(7):1304-13.

15. Weickert MO, Roden M, Isken F, Hoffmann D,Nowotny P, Osterhoff M, Blaut M, Alpert C, Göge-bakan O, Bumke-Vogt C, Mueller F, Machann J,Barber TM, Petzke KJ, Hierholzer J, Hornemann S,Kruse M, Illner AK, Kohl A, Loeffelholz CV, ArafatAM, Möhlig M, Pfeiffer AF. Effects of supplementedisoenergetic diets differing in cereal fiber and pro-tein content on insulin sensitivity in overweighthumans. Am J Clin Nutr. 2011;94 (2):459-71.

16. Freeland KR, Wilson C, Wolever TMS. Adaptationof colonic fermentation and glucagon like peptide -1 secretion with increased wheat fibre intake for 1year in hyperinsulinaemic human subjects. Br JNutr. 2010;103:82-90.

17. Post RE, Mainous AG 3rd, King DE, Simpson KN.Dietary fiber for the treatment of type 2 diabetesmellitus: a meta-analysis. J Am Board Fam Med.2012;25:16–23.

18. Sievenpiper JL, Kendall CW, Esfahani A, Wong JM,Carleton AJ, Jiang HY, Bazinet RP, Vidgen E, Jenk-ins DJEffect of non-oil-seed pulses on glycaemiccontrol: a systematic review and meta-analysis ofrandomised controlled experimental trials in peo-ple with and without diabetes. Diabetologia 2009;52(8):1479-95.

19. Bajorek SA, Morello CM. Effects of dietary fiberand low glycemic index diet on glucose control insubjects with type 2 diabetes mellitus. Ann Phar-macother. 2010;44:1786-1792.

20. Burger KN, Beulens JW, van der Schouw YT,Sluijs I, Spijkerman AM, Sluik D, Boeing H,Kaaks R, Teucher B, Dethlefsen C, Overvad K,Tjønneland A, Kyrø C, Barricarte A, Bendinelli B,Krogh V, Tumino R, Sacerdote C, Mattiello A,Nilsson PM, Orho-Melander M, Rolandsson O,Huerta JM, Crowe F, Allen N, Nöthlings U. Di-etary fiber, carbohydrate quality and quantity,and mortality risk of individuals with diabetesmellitus. PLoS One. 2012;7(8):e43127. doi:10.1371/journal.pone.0043127.

21. Bazzano LA, Thompson AM, Tees MT, NguyenCH, Winham DM. Non-soy legume comsumptionlowers cholesterol levels: a meta-analysis of ran-domized controlled trials. Nutr Metab CardiovascDis. 2011;21(2):94-103.

22. De Natale C, Annuzzi G, Bozzetto L, MazzarellaR, Costabile G, Ciano O, Riccardi G, Rivellese AA.Effects of a plant-based high-carbohydrate/high-fiber diet versus high-monounsaturated fat/low-carbohydrate diet on postprandial lipids in type 2



diabetic patients. Diabetes Care. 2009;32(12):2168-73.

23. Bingham SA, Day NE, Luben R, Ferrari P, SlimaniN, Norat T, Clavel-Chapelon F, Kesse E, Nieters A,Boeing H, Tjønneland A, Overvad K, Martinez C,Dorronsoro M, Gonzalez CA, Key TJ, Tri-chopoulou A, Naska A, Vineis P, Tumino R, KroghV, Bueno-de-Mesquita HB, Peeters PH, BerglundG, Hallmans G, Lund E, Skeie G, Kaaks R, RiboliE; European Prospective Investigation into Cancerand Nutrition. Dietary fibre in food and protectionagainst colorectal cancer in the EuropeanProspective Investigation into Cancer and Nutri-tion (EPIC): an observational study. Lancet. 2003;361(9368):1496-501.

24. Park Y, Hunter DJ, Spiegelman D, Bergkvist L,Berrino F, van den Brandt PA, Buring JE, ColditzGA, Freudenheim JL, Fuchs CS, Giovannucci E,Goldbohm RA, Graham S, Harnack L, HartmanAM, Jacobs DR Jr, Kato I, Krogh V, Leitzmann MF,McCullough ML, Miller AB, Pietinen P, Rohan TE,Schatzkin A, Willett WC, Wolk A, Zeleniuch-Jacquotte A, Zhang SM, Smith-Warner SA. Dietaryfiber intake and risk of colorectal cancer: a pooledanalysis of prospective cohort studies. JAMA.2005;294(22):2849-57.

25. Dahm CC, Keogh RH, Spencer EA, GreenwoodDC, Key TJ, Fentiman IS, Shipley MJ, Brunner EJ,Cade JE, Burley VJ, Mishra G, Stephen AM, Kuh D,White IR, Luben R, lentjes MAH, Tee Khaw K,Rodwell SA. Dietary fiber and colorectal cancer :a nested case-control study using food diaries. JNatl Cancer Inst. 2010;102:614-26.

26. Murphy N, Norat T, Ferrari P, Jenab M, Bueno-de-Mesquita B, Skeie G, Dahm CC, Overvad K, OlsenA, Tjønneland A, Clavel-Chapelon F, Boutron-Ru-ault MC, Racine A, Kaaks R, Teucher B, Boeing H,Bergmann MM, Trichopoulou A, Trichopoulos D,Lagiou P, Palli D, Pala V, Panico S, Tumino R, VineisP, Siersema P, van Duijnhoven F, Peeters PH, Hjar-taker A, Engeset D, González CA, Sánchez MJ, Dor-ronsoro M, Navarro C, Ardanaz E, Quirós JR, Son-estedt E, Ericson U, Nilsson L, Palmqvist R, KhawKT, Wareham N, Key TJ, Crowe FL, Fedirko V, WarkPA, Chuang SC, Riboli E. Dietary fibre intake andrisks of cancers of the colon and rectum in the Eu-ropean prospective investigation into cancer andnutrition (EPIC). PLoS One. 2012;7(6):e39361. doi:10.1371/journal.pone.0039361.

27. Peters U, Sinha R, Chatterjee N, Subar AF, ZieglerRG, Kulldorff M, Bresalier R, Weisfeld JL, Flood A,Schatzkin A, Hayes RB, for the Prostate, Lung, Col-orectal, and Ovarian Cancer Screening Trial Proj-ect Team. Lancet 2008;361:1491.

28. Suares NC, Ford AC. Systematic review: the effectsof fibre in the management of chronic idiopaticconstipation. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:895-901.

29. Crowe FL, Appleby PN, Allen NE, Key TJ. Diet andrisk of diverticular disease in Oxford cohort of Eu-ropean Prospective Investigation into Cancer andNutrition (EPIC): prospective study if British vegetar-ians and non-vegetarians. BMJ 2011;343: d4131.doi: 10.1136/bmj.d4131.

30. Sociedad Española de Nutrición Comunitaria.Barcelona; 2013 [Acceso 13 de enero de 2013]Disponible en: http://www.nutricioncomunita-ria.org/BDProtegidos/Consenso%20de%20la%20Sociedad%20Espa%C3%B1ola%20de%20Nu-trici%C3%B3n%20Comunitaria_I_1155041570239.pdf

31. Elia M, Engfer MB, Green CJ, Silk DB. Systematicreview and meta-analysis: the clinical and physi-ological effects of fibre-containing enteral formu-lae. Aliment Pharmacol Ther. 2008; 27(2):120-45.

32. Wiesen P, Van Gossum A, Preiser JC. Diarrhoea in thecritically ill. Curr Opin Crit Care. 2006;12: 149-54.

33. Shankardass K, Chuchmach S, Chelswick K, Ste-fanovich C, Spurr S, Brooks J, et al. Bowel functionof long-term tube-fed patients consuming formu-lae with and without dietary fibre. JPEN J ParenterEnteral Nutr. 1990;14: 508-12.

34. Klosterbuer A, Roughead ZF, Slavin J. Benefits ofdietary fiber in clinical nutrition. Nutr Clin Pract.2011 Oct;26(5):625-35.

35. Gómez Candela C, de Cos Blanco AI, Iglesias Ro-sado C. Fiber and enteral nutrition. Nutr Hosp.2002;17 Suppl 2:30-40.

36. Whelan K, Judd PA, Preedy VR, Simmering R, JannA, Taylor MA. Fructooligosaccharides and fibrepartially prevent the alterations in fecal microbiotaand short-chain fatty acid concentrations causedby standard enteral formula in healthy humans. JNutr. 2005; 135: 1896–902.

37. Zimmaro DM, Rolandelli RH, Koruda MJ, SettleRG, Stein TP, Rombeau JL. Isotonic tube feedingformula induces liquid stool in normal subjects:reversal by pectin. J Parenter Enteral Nutr. 1989;13:117–23.

38. Cabré E. Fibre supplementation of enteral for-mula-diets:a look to the evidence. Clinical Nutri-tion Supplements 2004;1:63-71.

39. Ramakrishna BS, Mathan VI. Colonic dysfunctionin acute diarrhea -the role of luminal short chainfatty acids. Gut 1993;34:1215-8.

40. Whelan K, Schneider SM. Mechanisms, prevention,and management of diarrhea in enteral nutrition.CurrOpin Gastroenterol. 2011 Mar;27(2): 152-9.

41. Cherbut C. Motor effects of short-chain fatty acidsand lactate in the gastrointestinal tract. Proc NutrSoc 2003;62:95-9.

42. Bouin M, Savoye G, Hervé S, Hellot MF, Denis P,Ducrotté P. Does the supplementation of the for-mula with fibre increase the risk of gastro-oe-sophageal reflux during enteral nutrition? A hu-man study. Clin Nutr. 2001 Aug;20(4):307-12.



43. Green CJ. Fibre in enteral nutrition. Clin Nutr.2001;20(Suppl 1):23-39.

44. Crespillo MC, Olveira G, Ruiz de Adana MS, Rojo-Martínez G, García-Alemán J, Olvera P, et al. Meta-bolic effects of an enteral nutrition formula for dia-betes: comparison with standard formulas in patientswith type 1 diabetes. Clin Nutr. 2003; 22:483-7.

45. Visek J, Zourek M, Lacigova S, Rusavy Z. Influenceof fiber on glycemic index of enteral nutrition. JPENJ Parenter Enteral Nutr. 2007 Nov-Dec;31(6):491-5.

46. Wierdsma NJ, van Bodegraven AA, UitdehaagBM, et al. Fructo-oligosaccharides and fibre in en-teral nutrition has a beneficial influence on micro-biota and gastrointestinal quality of life. Scand JGastroenterol. 2009;44:804-12.

47. Del Olmo D, López del Val T, Martínez de Icaya P,et al. La fibra en nutrición enteral: revisión sistemá-tica de la literatura. Nutr Hosp. 2004;19:167-74.

48. Yang G, Wu X-T, Zhou Y, Wang Y-L. Application ofdietary fibre in clinical enteral nutrition: a meta-analysis of randomised controlled trials. World JGastroenterol. 2005;11:3935-8.

49. Slavin JL. Position of the American Dietetic Asso-ciation: health implications of dietary fiber. J AmDiet Assoc. 2008 Oct;108(10):1716-31.

50. Meier R, Gassull M. Consensus recommendationson the effects and benefits of fibre in clinical prac-tice. Clin Nutr Suppl. 2004;1:73-80.

51. Lochs H, Allison SP, Meier R, et al. Introductory tothe ESPEN guidelines on enteral nutrition: termi-nology, definitions and general topics. Clin Nutr.2006;25:180-6.

52. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al.Guidelines for the provision and assessment of nu-trition support therapy in the adult critically ill pa-tient: Society of Critical Care Medicine (SCCM)and American Society for Parenteral and EnteralNutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr.2009;33:277-316.

53. Casas-Augustench P, Salas-Salvadó J. Viscosityand flow-rate of three high-energy, high-fibre en-teral nutrition formulas. Nutr Hosp. 2009;24(4):492-7.



SODIOEl contenido corporal total de sodio es de

unos 100 g, muy similar al del potasio, aunquesu distribución es muy diferente. Constituye elprincipal catión extracelular y su función primor-dial es regular el volumen de líquido extracelulary la distribución del agua corporal. Asimismo, esun importante determinante del potencial celularde membrana y del trasporte activo de moléculasa través de ellas. Igualmente, hay una buena can-

tidad de este mineral formando sales en el hueso(30%-40%), este sodio es muy poco intercambia-ble y no actúa nunca como reserva a corto plazo.

La medida del sodio plasmático (valor normal:142 mEq/L) no es un buen indicador del statuscorporal total de sodio, ya que está muy influen-ciado por el contenido y la distribución corporaldel agua. La hiponatremia (sodio < 135 mEq/L) esuna situación común en el paciente hospitalizadoy suele reflejar hipoosmolaridad (hiponatremiadilucional), que representa un exceso de agua

107

Minerales y oligoelementos 5BOTELLA ROMERO, FRANCISCO

Jefe del Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete


Conceptos clave3 El cuerpo humano necesita minerales que virtualmente participan en todos los aspectos

del metabolismo3 Este capítulo se centra en el metabolismo, las funciones biológicas, los signos de defi-

ciencia y toxicidad, los requerimientos nutricionales y los métodos de evaluación del sta-tus de los siete minerales que juegan un papel específico y relevante en nutrición humana(sodio, potasio, calcio, fósforo, magnesio, hierro y yodo) y, en menor medida, en otrossiete elementos con funciones biológicas y cuadros de deficiencia o exceso, de menortrascendencia clínica (cobre, cromo, zinc, flúor, molibdeno, selenio y manganeso).

3 Las deficiencias de micronutrientes ocurren en varias fases, dando lugar a alteracionesbioquímicas, manifestaciones clínicas y cambios morfológicos o funcionales. Normal-mente, la alteración bioquímica tiene lugar en primer lugar y, cuando aparecen manifes-taciones clínicas o cambios morfológicos, las reservas corporales del nutriente en cues-tión y su concentración en diversos líquidos biológicos suelen estar muy alterados, por loque la detección precoz del trastorno tiene gran importancia práctica.

3 Conocer cuál debe ser la ingesta y el balance adecuados de cada micronutriente es esen-cial en la práctica clínica. Los conceptos de requerimientos nutricionales promedio (EAR:cantidad de un nutriente que cubre las necesidades del 50% de la población), de cantidaddietética recomendada (RDA: cantidad de un nutriente que cubre los requerimientos decasi toda la población-97%-98%), de ingesta adecuada para un subgrupo concreto depersonas (AI: cuando no es aplicable el anterior) o de nivel superior tolerable (UL: cantidadmáxima de un nutriente que puede ingerirse por la mayoría de la población sin riesgo parala salud) deben constituir las referencias, no solo para evitar enfermedad por deficiencias,sino para conseguir prevenir enfermedades crónicas y un óptimo estado de salud.

107


para la cantidad de sodio presente. En esta situa-ción, el sodio puede estar globalmente disminui-do (p. ej., diarrea), normal (SIADH) o aumentado(síndrome nefrótico). En otras ocasiones, la hipo-natremia se debe a la presencia en la sangre deotras sustancias con capacidad osmótica (p. ej.,hiperglucemia). Para corregir el sodio en situaciónde hiperglucemia se añade, al sodio medido, lacifra de 2,3 × [glucosa plasmática]/1001.

Las fuentes dietéticas de sodio son muy varia-das, aunque podemos agruparlas en tres oríge-nes principales: sal de mesa, sal añadida al co-cinar y la sal presente en alimentos en los que seutiliza esta (u otras sales de sodio como el bicar-bonato, el glutamato, etc) como conservante y/osaborizante (salazones, conservas, precocina-dos). Los alimentos no procesados son, habitual-mente, pobres en sodio, por lo que personas quese alimentan exclusivamente con ellos, cubrencon dificultad sus necesidades de sodio, sobretodo en situación de sudoración excesiva o dia-rrea. No obstante, en nuestro medio, la ingestade sodio supera con creces las recomendacionessaludables de ingesta (6 g de ClNa/24 h) y suconsumo excesivo está asociado a la hiperten-sión arterial y a diversas enfermedades cardio-vasculares, causas de muerte de una buena partede la población mundial2,3.

Las necesidades de sodio en un paciente connutrición parenteral son de 1-2 g/24 h (17-34 mEqde ClNa) pero siempre hemos de tener en cuentala extrema variabilidad en las necesidades desodio y agua en la mayor parte de los pacientesque precisan NPT y que obligan a una monitori-zación estrecha.

El sodio ingerido se absorbe rápidamente enel intestino mediante trasporte activo y, exceptoen situaciones de hipersudoración o diarrea, laeliminación del sodio corporal corresponde alriñón, principal responsable de la regulación delsodio plasmático, en un mecanismo sometido acontrol hormonal estrecho, muy eficaz en laconservación del sodio, mediante el sistema re-nina-angiotensina-aldosterona. Un riñón sano ycon un aporte de agua adecuado, es capaz deeliminar grandes cantidades de sal, con la únicalimitación de que no puede fabricar orina conuna concentración > 1.0354. Por otra parte, bajocondiciones de máxima adaptación, la cantidadmínima de sodio para sustituir las pérdidas es de8 mEq/24 h.

Deficiencia de sodioEn nuestro medio, la deficiencia de sodio de-

bido a escasa ingesta alimentaria es rara y lasprincipales causas de depleción corporal de so-dio se deben a pérdidas excesivas por sudor,tracto digestivo (diarrea, vómitos, fístulas), riñón(diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal,abuso de diuréticos, fase poliúrica de la insufi-ciencia renal) u otros líquidos biológicos (dre-naje de exudados, trasudados, quemaduras ex-tensas, etc).

Las manifestaciones clínicas de la deficienciade sodio, son secundarias al déficit de agua cor-poral (sequedad cutáneomucosa, oliguria, hipo-tensión, shock). La deficiencia pura de sodio sindéficit de agua es rara, puede verse en deportistaso trabajadores expuestos a sudoración excesiva(o en pacientes con diarrea o pérdidas de líquidocorporal), en los que la reposición de líquido noincluye cantidades apropiadas de sodio y se mani-fiesta por anorexia, náuseas, disgeusia, calambres,hipotensión y alteraciones cognitivas y neuroló-gicas progresivas secundarias a la hiponatremia,que puede llegar a ser mortal.

La mejor forma de tratar el déficit de sodio,cuando es posible, es la rehidratación oral conla fórmula de la OMS5. Cuando la situación clí-nica es grave o el paciente no puede ingerir porvía oral, se necesita terapia de reposición iv.,preferiblemente con soluciones isotónicas (sa-lino fisiológico, glucosalino). La cantidad nece-saria varía enormemente según el grado de défi-cit y la condición clínica del paciente (funciónrenal, cardiaca, suprarrenal), por lo que la vigi-lancia estrecha de la diuresis y las constantes clí-nicas es obligatoria.

Exceso de sodioEl exceso de sodio corporal da lugar a aumento

en el volumen de líquido extracelular (HTA,sobrehidratación, edemas) y el tratamiento conrestricción dietética de sodio es poco efectivo ymal aceptado por el paciente, por lo que en lapráctica se recurre al uso de diuréticos. Existenen el mercado sales “dietéticas” que no contienensodio y pueden ser una alternativa si las funcionesrenal y hepática están conservadas.

Las correcciones del sodio corporal debenrea lizarse siempre con precaución y de forma



lenta (2-3 días), para evitar cambios rápidos enel volumen extracelular y desplazamientos brus-cos de líquido al espacio cerebral que puedentener consecuencias desastrosas (mielinolisispontina, edema cerebral, situación hiperosmo-lar, edema agudo de pulmón, etc)6.

POTASIOEl contenido corporal de potasio es de unos

40-45 mEq/kg de peso, el 98% del cual se en-cuentra en el interior de las células, controladopor la insulina, catecolaminas y el pH. La pre-sencia de acidosis libera potasio desde el inte-rior de la célula al líquido extracelular, dandolugar a amplias variaciones en los niveles plas-máticos en lapsos cortos de tiempo, que no afec-tan al contenido corporal total.

El potasio se encuentra uniformemente distri-buido en cantidades apreciables en cualquieralimento no procesado (carne, pescado, frutas,verduras) y el contenido es extremadamentebajo en alimentos refinados como las harinas decereales o los aceites. A pesar de que los cítricoso el plátano son frecuentemente citados por losmédicos por su alto contenido en potasio, otrosproductos de consumo habitual como el tomate,el melón o los albaricoques contienen más po-tasio, particularmente si expresamos el conte-nido en mEq de potasio/kcal.

La ingesta promedio de potasio es de 60-100mEq/24 h, el 90% del cual es eliminado por laorina y el 10% por las heces y el sudor. El riñónejerce el control sobre el balance corporal totalde potasio. La aldosterona juega un papel pri-mordial en el intercambio con el sodio duranteel paso de estos electrolitos por el túbulo renal,en un entorno evolutivo donde primaba el altoconsumo de potasio (300 mEq/24h) y la escasezde sodio en el medio natural. Las necesidades depotasio en el paciente bajo nutrición parenteral,oscilan ampliamente en función de la presenciao no de acidosis, uso de diuréticos y pérdidascorporales, por lo que es uno de los elementosclaves a monitorizar durante este tipo de soportenutricional.

Deficiencia de potasioComo la mayoría del potasio es intracelular,

pequeños cambios en el nivel de potasio en el

interior de las células, pueden ocasionar cam-bios dramáticos en la cifra de potasio sanguíneo.Otras causas de hipokalemia (potasio sérico<3,6 mEq/L) son las pérdidas digestivas o renales(Tabla I). Las manifestaciones clínicas del déficitde potasio se centran en alteraciones electrocar-diográficas (arritmias) y debilidad muscular, quepuede llegar a la necrosis (rabdomiólisis, necro-sis miocárdica). Asimismo, se dificulta la pro-ducción de insulina y la motilidad intestinal(gastroparesia, estreñimiento).

El tratamiento de la hipokalemia se basa en laadministración de potasio y en la prevención delas pérdidas renales, mientras se corrige el factoretiológico. En situaciones no graves, la adminis-tración de potasio puede hacerse por vía oral,administrando cloruro, fosfato u otra sal orgá-nica conteniendo potasio. En situaciones graveso cuando el paciente no tiene tolerancia oral, seadministra CLK iv. con el objetivo primario decorregir las arritmias cardiacas. Se estima que undescenso de 1mEq/l en el potasio plasmático co-rresponde con un déficit de 150-200 mEq y un

Capítulo 5. Minerales y oligoelementos 109

TABLA I Causas de hipokalemiaPaso al interior de la célula• Alcalosis• Efecto β2 agonista• Intoxicación por bario• Tratamiento con insulina• Síndrome de realimentación

Pérdidas digestivas• Vómitos / diarrea• Drenajes y fístulas• Abuso de laxantes

Pérdidas renales• Hiperaldosteronismo primario (renina supri-

mida)• Hiperaldosteronismo secundario (renina

elevada)• – Hipertensión maligna• – Estenosis de la arteria renal• – Diuréticos• – Síndrome de Bartter• Exceso de otros mineralcorticoides• – Síndrome de Cushing• – Abuso de regaliz• Acidosis metabólica crónica• Presencia de cuerpos cetónicos, carbenici-

lina.• Miscelánea (deficiencia de magnesio, leuce-

mia, S. de Liddle).


descenso de 2 mEq supone unas pérdidas supe-riores a 500 mEq, aunque esta equivalencia estámuy condicionada por el pH (en presencia deacidosis, el déficit puede ser superior).

La cantidad de potasio que puede administrar-se rápidamente (20-30 min) puede calcularsemultiplicando el 20% del peso corporal (lo quecorrespondería al espacio extracelular) por el défi-cit de potasio (4 - potasio medido) en situacionesextremas como la cetoacidosis diabética conhipokalemia y arritmias, aunque rara vez es nece-sario administrar potasio a un ritmo superior a10-20 mEq/h. No deben usarse soluciones conglucosa en la reposición aguda de potasio ya quese estimula la producción de insulina y el pasode potasio al interior de la célula. Una concen-tración de potasio superior a 40 mEq/L puede oca-sionar dolor en el sitio de punción y flebitis en lavía periférica. La utilización de ClK por una víacentral, procedimiento habitual en NPT, obliga avigilar estrechamente el ritmo de infusión (bombade infusión continua con alarma de cambio deflujo) ya que una infusión rápida puede ocasionarparada cardiaca4.

Exceso de potasioLa hiperkalemia (potasio sérico < 5 mEq/l)

puede deberse a cualquiera de los siguientes tresmecanismos: salida de potasio intracelular,aumento en la ingesta y disminución de la excre-ción renal (Tabla II). Las manifestaciones clínicasde la hiperkalemia incluyen debilidad y parálisismuscular, confusión, parestesias y alteracioneselectrocardiográficas potencialmente mortales(taquicardia ventricular, parada cardíaca).

El tratamiento de la hiperkalemia consiste eneliminar potasio de la sangre, provocando supaso al interior de la célula (administración deglucosa + insulina, provocando alcalosis con bi-carbonato, uso de β2 estimulantes) o mediantehemodiálisis, en situaciones graves. Otra estrate-gia consiste en antagonizar el efecto cardiaco dela hiperkalemia con calcio iv. En las situacionescrónicas, puede eliminarse potasio por el tractodigestivo mediante resinas de intercambio oraleso en enema, en ocasiones con agentes laxantescomo manitol o sorbitol, diuréticos o uso de mi-neralcorticoides en determinados casos. La res-tricción de potasio de la dieta se basa en la reti-rada de la dieta de líquidos ricos en potasio

(zumo de frutas, caldo de verduras) y en la restric-ción de alimentos que lo contienen en mayorcantidad (frutas, verduras crudas, carne, pescado)con distinto nivel de aceptación por el paciente.

CALCIOEl calcio es el catión más abundante del cuer-

po humano y constituye el 1,5%-2% del pesocorporal (1.000-1.500 g). El 99% del calcio cor-poral se encuentra en el esqueleto y el resto en plas-ma y diferentes tejidos, donde desempeña impor-tantes funciones en la función neuromuscular,hormonal, coagulación sanguínea y múltiples fun-ciones celulares básicas. La concentración séricade calcio es muy constante (8,5-10,5 mg/dL o2,1-2,6 mmol/L) y existe en tres formas: calcioionizado (responsable de las funciones fisiológi-cas extraóseas), calcio unido a proteínas y calciounido a compuestos orgánicos (citrato) o inorgá-nicos (sulfato, fosfato)7.


TABLA II Causas de hiperkalemiaFalsa hiperkalemia• Trombocitosis, crisis leucémica, uso de tor-

niquete, hemólisis in vitro

Hiperkalemia verdadera

• Salida de potasio al espacio extracelular• – Acidosis aguda• – Estado catabólico• – Ejercicio físico mientras se usan

betabloqueantes• – Intoxicación digitálica

• Ingesta excesiva• – Rara en presencia de función renal con-

servada

• Disminución de la excreción renal• – Hipoaldosteronismo• – Enfermedad de Addison• – Hipoaldosteronismo hiporreninémico• – Tratamiento con heparina• – Hiperplasia suprarrenal congénita• – Tratamiento con IECA

• Defecto renal tubular• – Pseudohipoaldosteronismo• – Nefropatía pierde sal

• Diuréticos ahorradores de potasio

• Ciclosporina, tacrolimus

• Deshidratación severa


La ingesta de calcio se realiza básicamentea partir de dos fuentes: productos lácteos y cal-cio disuelto en el agua. Otras como la espinade pescado, los huesecillos triturados o el cal-cio presente en los vegetales, son poco fre-cuentes o presentan problemas de biodisponi-bilidad. Recientemente, se ha publicado unarevisión que eleva notablemente las recomen-daciones de ingesta diaria de calcio y vitaminaD, así como el nivel máximo de ingesta segura(Tabla III)8. En NPT, la dosis habitual es de 10-15 mEq/24 h.

La absorción intestinal de calcio se realizaprincipalmente en el duodeno, transporte activomediado por la 1,25(OH) vit D, y no suele so-brepasar el 20%-30% del calcio ingerido. Losfactores que favorecen la absorción son: el pHácido, la presencia de lactosa, grasa o determi-nados aminoácidos. Las condiciones que difi-cultan la absorción de calcio son: el déficit devitamina D, la presencia de oxalatos, fitatos o fi-bra, el pH alcalino o las situaciones que cursancon tránsito gastrointestinal rápido o alterado.

La excreción de calcio se realiza por las he-ces (75% del calcio ingerido) y por el riñón, re-gulado por la PTH. Durante la lactancia, se pier-den 150-300 mg/24 h de calcio a través de laleche.

HipocalcemiaLa hipocalcemia (calcio ionizado por debajo

de lo normal) rara vez está causada por una in-gesta inadecuada de calcio y/ de vitamina D, yaque el hueso actúa como reservorio, sino másbien por alteraciones en el metabolismo del cal-cio que involucran a la PTH y al calcitriol y queocasionan una disminución brusca del calcio io-nizado circulante (Tabla IV). Cursa con alteracio-nes del sistema nervioso (depresión, psicosis, de-mencia) y musculares (parestesias, espasmocarpopedal, convulsiones, tetania). La insuficien-cia crónica de calcio, especialmente durante lasetapas de crecimiento y tras la menopausia, esun factor de riesgo para la osteoporosis, cuyasmanifestaciones clínicas son pérdida de alturapor colapso vertebral con episodios de dolor ydeformidad ósea, frecuentemente coexistiendocon osteomalacia; fractura de Colles y fractura decuello femoral, con frecuencia ante traumatis-mos mínimos.

En la práctica clínica, la causa más frecuentede cifras bajas de calcio total sérico (<8,6 mg/dL)es la hipoalbuminemia, sin significado clínicosobre el metabolismo del calcio (el calcio totalmedido baja 0,8 mg/dL por cada 1 g/dL que bajela albúmina desde 4 g/dL). Otra causa relativa-


TABLA III Recomendaciones de ingesta de diaria de calcio8

Edad Ingesta dietética recomendada (mg) Límite superior de seguridad (mg)

1-3 años 700 2.500

4-8 años 1.000 2.500

9-13 años 1.300 3.000

14-18 años 1.300 3.000

19-30 años 1.000 2.500

31-50 años 1.000 2.500

51-70 años (H) 1.000 2.000

51-70 años (M) 1.200 2.000

71 años o más 1.200 2.000

Gestación/ Lactancia 1.300< 18 años

Gestación /Lactancia 1.000> 18 años


mente frecuente de hipocalcemia en el ámbitode la nutrición clínica es la deficiencia de mag-nesio por malabsorción intestinal, alcoholismo,quimioterapia con platino, ausencia de aporteen la nutrición parenteral o uso a largo plazo dediuréticos de asa.

Tratamiento de la hipocalcemiaEl tratamiento de la hipocalcemia aguda sin-

tomática (calcio total corregido <7 mg/dL) puedeser una urgencia vital que requiere la administra-ción iv. de sales de calcio (preferible gluconato,ya que produce menos flebitis que el cloruro).La dosis inicial es de 100-200 mg de calcio ele-mento (10-20 ml de gluconato cálcico diluido en100 ml de glucosado 5% a pasar en 10-15 min),que puede repetirse en función de la evoluciónclínica. Una vez corregida la situación aguda, serequiere continuar la administración de infusión

continua (0,5-1,5 mg de calcio elemento/kg/h) einiciar la suplementación oral con calcio y vita-mina D con monitorización frecuente de los nive-les de calcio y el ECG.

Nunca hay que olvidar la posible presenciade hipomagnesemia asociada, que puede tra-tarse con sulfato magnésico iv. (1 amp de 10 mlde SO4Mg al 15% disuelta en 100 ml) y conti-nuar con administración iv. (1 g/hora) hasta quela reposición oral sea efectiva.

La hipocalcemia crónica, con pocos o nin-gún síntoma, se trata con la administración oralde sales de calcio (carbonato cálcico) 1.500-2.000 mg/d asociado habitualmente a vitaminaD. El calcifediol [25(OH)vit D] por ser un com-puesto más polar, se absorbe mejor en presenciade esteatorrea o resección intestinal (p. ej., ciru-gía bariátrica). Los preparados alfa-hidroxilados(calcitriol, alfacalcidiol) son los que tienen uninicio de acción más rápida (horas) y permitenun ajuste rápido de la dosis. Dosis excesivas decalcio oral no son inocuas y, además del riesgode hipercalciuria y litiasis renal, su administra-ción se ha relacionado con un aumento deeventos cardiovasculares9.

HipercalcemiaLa hipercalcemia (niveles de calcio ionizado

por encima de los valores normales: 1,15-1,35mmol/l)) se estudia habitualmente con la cifra decalcio total (8,5-10,5 mg/dl) y tiene múltiplescausas (Tabla V), las más frecuentes el hiperpa-ratiroidismo y las neoplasias. Ocasiona un cua-dro clínico complejo que incluye síntomas gas-trointestinales (anorexia, náuseas, vómitos,estreñimiento, dolor abdominal, íleo), renales(poliuria con nicturia, litiasis renal, deterioro dela función renal), musculares (debilidad, miopa-tía) y mentales (confusión, delirio, coma) quepueden tener un desenlace mortal. Excepcional-mente, una ingestión excesiva de calcio enforma de suplementos, en combinación con latoma de alcalinos puede causar hipercalcemia ynefrolitiasis.

Tratamiento de la hipercalcemiaEl tratamiento de la hipercalcemia leve cró-

nica, es el de la etiología desencadenante y noexige actuación inmediata excepto asegurar la


TABLA IV Causas de hipocalcemia10

Aguda

Depósito extravascular• Entrada brusca de fosfato con precipitación

tisular de fosfato cálcico• – Síndrome de lisis tumoral• – Rabdomiólisis• – Hemólisis• – Ingesta abusiva de laxantes con fosfato• Insuficiencia renal aguda• Pancreatitis aguda• Metástasis osteoblásticas múltiples• Síndrome de”hueso hambriento”

Depósito intravascular• Uso de quelantes como citrato en trasfusio-

nes• EDTA• Foscarnet• Lactato

Crónica

Hipoparatiroidismo• Posquirúrgico• Enfermedades infiltrativas que afecten a la

paratiroides (hemocromatosis, Enfermedadde Wilson, etc)

• Alteración en el metabolismo del magnesio• Agenesia e hipocalcemia funcional neonatal

Pseudohipoparatiroidismo


hidratación. La hipercalcemia aguda sintomá-tica (Ca total > 12,5 mg/dl), se trata con hidrata-ción iv. (2-5 litros de salino fisiológico al día) y,tras corregir la deshidratación, con diuréticos detipo furosemida (10-20 mg iv. cada 6-12 h) juntocon la normalización de otras posibles alteracio-nes electrolíticas (potasio, magnesio). En casosmás graves, o si se trata de una hipercalcemia tu-moral, el uso de bifosfonatos iv. inhibe rápida-mente la función osteoclástica y constituye eltratamiento de elección. Menos potente es lacalcitonina de salmón o los corticoides. En hi-percalcemias crónicas por exceso de PTH nosusceptibles de corrección quirúrgica, el usocrónico del calciomimético cinacalcet podríaestar indicado10.

FÓSFOROEl fosfato es el principal anión intracelular. Es

esencial para el funcionamiento celular. Tieneun papel estructural como componente de fos-folípidos, nucleoproteínas y ácidos nucleicos;desempeña un papel clave en rutas metabólicas,como la glucólisis y la fosforilación oxidativa yestá implicado en el control de procesos enzi-máticos a través de la fosforilación de proteínas.

Los depósitos de fosfato en el organismode un adulto medio son de aproximadamente700 g, de los cuales el 80% se localiza en elesqueleto, alrededor de un 20% en tejidos blan-dos y músculo y solo un 1% en el líquido extra-

celular. La ingesta media de fósforo en la dietaoccidental es de 1.000 a 1.400 mg diarios. Seabsorbe un 80% del fósforo ingerido, la mayoríaa nivel de yeyuno por transporte pasivo y unpequeño porcentaje mediante transporte activodependiente de la vitamina D. La principal víade eliminación del fósforo es el riñón; el 90%del fósforo se excreta por vía urinaria y solo un10% por vía gastrointestinal. La dosis habitualde fosfato en una NPT estándar oscila entre 20-40 mmol/24 h.

El nivel de fósforo sérico normal se mantieneen el estrecho margen que va de 2,5 a 4,5 mg/dl(1 mg/dl = 0,32 mmol/l). Debido a la amplia dis-tribución de compuestos de fosfato en muchosalimentos, la carencia de fosfato en personas sa-nas es muy rara.

HipofosfatemiaLa hipofosfatemia (concentración en suero

< 0,71 mmol/L o 2,2 mg/dL) puede ocurrir con osin un descenso significativo del fosfato corporaltotal. La hipofosfatemia aguda ocurre en situa-ción de alcalosis por hiperventilación, en el pa-ciente alcohólico al que se retira súbitamente laingestión de alcohol, durante el tratamiento dela cetoacidosis diabética o en cualquier situa-ción en la que se estimula la glucólisis anaero-bia, como la infusión de glucosa hipertónica iv.(p. ej., NPT), especialmente en pacientes condesnutrición previa en los que no se realiza unaporte adecuado de fosfato. Esta circunstanciaocasiona un paso rápido de fosfato al interior dela célula, con descenso del fosfato sérico que di-ficulta múltiples procesos metabólicos que pre-cisan fosfato y que, junto con otros déficits nu-tricionales agudos (potasio, tiamina) da lugar alsíndrome de realimentación. La hipofosfatemiadel síndrome de realimentación, típicamenteaparece en los tres primeros días tras el iniciodel soporte nutricional, con una gravedad pro-porcional al grado de desnutrición previa del pa-ciente.

La depleción corporal de fosfato tiene lugarpor exceso de pérdidas a través del aparato diges-tivo (p. ej., síndrome de malabsorción, deficien-cia de vitamina D), por la orina (hiperparatiroi-dismo, acidosis tubular renal, hipopotasemiagrave, raquitismo hipofosfatémico) o en la insu-ficiencia renal crónica (exceso de tratamiento


TABLA V Causas de hipercalcemiaHipercalcemia con PTH elevada ono suprimida

• Hiperparatiroidismo primario• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar

Hipercalcemia con PTH suprimida

• Cáncer• – Neoplasias hematológicas• – Tumores sólidos• – Síndrome paraneoplásico (PTH-RP)• Hipertiroidismo• Enf. granulomatosas• Intoxicación por vitamina D• Fármacos (litio, tiacidas, retinol, teofilina).• Inmovilidad• Síndrome leche-alcalinos


con quelantes del fósforo más restricción dieté-tica), lo que puede dar lugar a hipofosfatemia.

Tratamiento de la hipofosfatemiaUna hipofosfatemia marcada (< 0,3 mmol/L o

0,93 mg/dL), situación particularmente de riesgoen un paciente caquéctico, ocasiona manifesta-ciones clínicas típicas de hiperglucemia, debili-dad extrema, parálisis muscular y fallo cardio-rrespiratorio, que pueden ocasionar la muerte sino se trata con rapidez.

El tratamiento de la hipofosfatemia dependede la magnitud de esta, de la presencia o no desíntomas y de la ruta de administración de quedispongamos (enteral o parenteral). Los pacien-tes con hipofosfatemia leve o moderada, asinto-máticos y con tracto gastrointestinal funcio-nante, podrían tratarse con fosfato oral, teniendoen cuenta que puede causar diarrea. Aquellossujetos con déficit severo, sintomáticos, o en losque no se pueda usar el tracto digestivo, recibi-rán suplementación iv. Las dosis que se reco-miendan son empíricas, puesto que los valoresséricos de fosfato no se correlacionan con los al-macenes corporales totales y no existe forma depredecir la respuesta a la reposición. Esto hacenecesario un seguimiento clínico y analíticomuy estrecho11.

Una posible pauta de reposición de fosfato iv.,sería la administración de 0,08-0,16 mmol/kgde peso cuando el fosfato sérico es de 2,3-2,7 mg/dl; 0,16-0,32 mmol/kg en pacientes concifras de 1,5-2,2 mg/dl y 0,32-0,64 mmol/kg siel fosfato es > 1,5 mg/dl. La dosis calculada debeadministrarse en 4-6 h, sin sobrepasar una velo-cidad de 7 mmol de fosfato/h (fosfato mono-potásico, fosfato monosódico, o bien, fosfatodipotásico 1 M 10 ml: 1 mmol /ml de fosfato =30,9 mg/ml). Está contraindicada la administra-ción de fosfato iv. en pacientes con hipercalce-mia, por el riesgo de calcificación metastásica,o con hiperpotasemia12.

HiperfosfatemiaLa hiperfosfatemia (fósforo sérico >5 mg/dl),

suele constituir un problema en la insuficienciarenal crónica y en el hipoparatiroidismo. El prin-cipal riesgo es la calcificación de tejidos blan-dos. Se trata con dieta pobre en fósforo, quelan-

tes y corrigiendo el hiperparatiroidismo secun-dario. Hemos de tener en cuenta el aporte defósforo que suponen los fosfolípidos usados paraestabilizar las mezclas de lípidos usadas en NPT(15 mmol/l). En casos graves, o ante una hiper-fosforemia aguda sintomática, la hemodiálisis esla mejor opción terapeútica13.

MAGNESIOEl magnesio es el cuarto catión más abundante

en el organismo y el segundo más abundante enel compartimiento intracelular. Es esencial parala función de muchos enzimas, incluyendo aque-llas que se encuentran relacionadas con la trans-ferencia de grupos fosfato, todas las reaccionesque requieren ATP y cada paso relacionado conla replicación y trascripción del ADN y la traduc-ción del ARNm.

Se estima que el magnesio corporal total cons-tituye unos 1.000 mmol o 22,66 g. El 99% delmagnesio corporal total está localizado en el com-partimiento intracelular. De ese total, el 60% estálocalizado en el hueso, 20% en el músculo y otro20% en otros tejidos. Menos del 1% del magnesiocorporal total está ubicado en el compartimientoextracelular. De ese total, 60% se encuentra enforma libre o ionizada, 10% está ligado a sales decitrato, fosfato, oxalato y otros aniones formandocomplejos y un 30% está ligado a proteínas. Laconcentración de magnesio en el plasma es man-tenida en un rango estrecho de 1,7 a 2,2 mg/dL(0,75 a 0,95 mmol/L o 1,5 a 1,9 mEq/L).

La homeostasis del magnesio depende del ba-lance entre su absorción intestinal y su excreciónrenal. La hipomagnesemia es definida como unaconcentración plasmática de magnesio menor de1,7 mg/dL (< 0,75 mmol/L o < 1,5 mEq/L).

En la dieta promedio, se ingieren 360 mg (15mmol) de magnesio elemental. El requerimientodiario de magnesio es de 0,15 a 0,20 mmol/kg.Fuentes ricas en magnesio incluyen los cereales,frutos secos, nueces, legumbres, chocolate, ve-getales verdes, algunas carnes y mariscos. Elrango habitual de aporte de magnesio en NPT esde 6-20 mEq/24 h.

Normalmente, solo el 50% del magnesio de ladieta es absorbido en el tracto gastrointestinal(mucho menos durante el tratamiento con inhibi-dores de la bomba de protones(14)), primariamenteen el yeyuno proximal y el íleon. Alrededor de



40 mg de magnesio al día son también excretadosen el intestino delgado y de ellos solo 20 mg sonreabsorbidos en el colon y recto. El 80% de mag-nesio en el plasma es filtrado por el glomérulo, delcual un 95% es reabsorbido y 100 mg de magne-sio son excretados en la orina cada día.

HipomagnesemiaLa hipomagnesemia (<1,9 mg/dL), no suele

presentar manifestaciones clínicas hasta cifrasinferiores a 1 mg/dL y se puede producir porcuatro mecanismos fisiopatológicos (Tabla VI):

• Disminución de la ingesta de magnesio.• Redistribución o translocación de magne-

sio del espacio extracelular al intracelular.• Pérdida gastrointestinal de magnesio.• Pérdida renal de magnesio.

Los síntomas suelen ser de tipo neuromuscu-lar (espasmo carpopedal, fasciculaciones, tem-blor), gastrointestinal (náuseas, vómitos, anore-xia), mentales (alteración en la personalidad)muy parecidos a los de la hipocalcemia.

Tratamiento de la hipomagnesemiaUna vez considerada la causa y los factores

desencadenantes y con monitorización previade los niveles de magnesio, calcio, sodio y po-tasio, el tratamiento de la hipomagnesemia debeiniciarse de forma inmediata en presencia demanifestaciones clínicas graves como convulsio-nes, arritmias cardiacas o espasticidad.

El tratamiento inicial es de 1-2 g (8,2-16,4 mEq)de sulfato magnésico iv. en 5-10 min seguido deuna infusión continua de 6 g en 24 h hasta quela situación clínica cese. Valorar la administraciónconcomitante de gluconato calcio si existe hipo-calcemia y la corrección de otras alteracioneselectrolíticas (especialmente potasio) y del equi-librio ácido-base.

En situaciones menos críticas (parestesias, te-tania latente en presencia de pérdidas intestina-les o renales persistentes) la infusión continua iv.de 6 g/24 h, si la función renal está conservada,durante 3-5 días junto con el apoyo nutricionalnecesario, suele ser suficiente.

Cuando no puede usarse la vía iv., puede re-currirse a la administración intramuscular di-


TABLA VI Causas de hipomagnesemia13

Disminución de la ingesta

• Desnutrición• Alcoholismo• Nutrición parenteral total

Redistribución

• Síndrome del hueso hambriento• Hiperinsulinemia

• – Tratamiento de la cetoacidosis diabética• – Síndrome de realimentación

• Síndromes de abstinencia al alcohol• Pancreatitis aguda

Pérdida gastrointestinal

• Diarrea• Vómitos• Aspiración nasogástrica• Fístulas biliares e intestinales• Hipomagnesemia con hipocalcemia

secundaria (HHS)

Pérdida renal

• Defectos tubulares hereditarios

• – Síndrome de Gitelman• – Síndrome de Bartter clásico• – Hipomagnesemia familiar con

hipercalciuria y nefrocalcinosis (HFHNC)• – Hipocalcemia autosómica dominante con

hipercalciuria (HADH)• – Hipomagnesemia aislada de herencia

autosómico dominante (HAHAD)• – Hipomagnesemia aislada de herencia

autosómico recesivo (HAHAR)• – Hipomagnesemia con hipocalcemia

secundaria (HHS)

• Medicamentos

• – Diuréticos: diuréticos de asa, manitol y uso crónico de tiazidas

• – Antimicrobianos: anfotericina B,aminoglicósidos, pentamidina,capreomicina, viomicina y foscarnet

• – Antineoplásicos: cisplatino• – Inmunosupresores: tacrolimus

y ciclosporina• – Inhibidores de la bomba de protones:

omeprazol

• Etanol• Hipercalcemia• Acidosis metabólica crónica• Expansión del volumen del espacio

extracelular• Hiperaldosteronismo primario• Fase de recuperación de la necrosis tubular

aguda• Diuresis posobstructiva


luida de 1-2 ampollas de SO4Mg en 250 ml desalino según la práctica habitual de administra-ción de fármacos e hidratación usada en medi-cina paliativa domiciliaria15.

Cuando la absorción intestinal se normaliza,puede iniciarse la administración de magnesiooral hasta alcanzar el nivel de tolerancia (apari-ción de diarrea) junto con alimentos ricos enmagnesio (legumbres, frutos secos, caldo de ver-duras, lácteos). Los suplementos orales de mag-nesio pueden administrarse cada 4-6 horas hastauna cantidad total de 300-600 mg/24 h de mag-nesio, ingeridos con una buena cantidad deagua para minimizar la diarrea. En el pacientecon nutrición enteral, pueden diluirse las salesde magnesio en la fórmula enteral.

HipermagnesemiaLa hipermagnesemia produce manifestacio-

nes clínicas a partir de 3,3 mg/dL. Con nivelessuperiores a 5 mg/dL, se produce abolición dereflejos, anormalidades en el ECG, hipotensión,depresión respiratoria y coma. La hipermagne-semia puede ocurrir de forma yatrogénica (tra-tamiento de la preclampsia, uso de solucioneslaxantes, tratamiento de intoxicaciones con car-bón activado, etc). El uso crónico de laxantescon magnesio en personas con enfermedad re-nal es una situación de particular riesgo.

Tratamiento de la hipermagnesemiaEl tratamiento de la hipermagnesemia leve o

moderada, requiere reducir la ingesta de magne-sio a un nivel compatible con la capacidad de ex-creción renal. En casos graves, cuando aparece in-estabilidad hemodinámica y debilidad muscular,debe interrumpirse cualquier ingesta de magnesioy administrar 5-10 mEq de calcio en 5-10 min queejerce un efecto antagónico junto con hidrataciónintensa y, si es necesario, hemodiálisis.

OLIGOELEMENTOS MINERALES OELEMENTOS TRAZA

IntroducciónEl organismo humano contiene pequeñas can-

tidades de otros minerales que participan en mul-titud de procesos metabólicos y que, junto con

las vitaminas, agrupamos bajo la denominaciónde oligoelementos. Los micronutrientes mineralespueden clasificarse atendiendo a dos tipos defunciones principales: actividad enzimática (ac-tuando como coenzimas o como activadores dedeterminadas reacciones químicas) o actividaddirecta propia en distintas rutas metabólicas.

El interés por caracterizar los requerimientosde micronutrientes en nutrición clínica, parte dela base del reconocimiento de que son elemen-tos necesarios no solo para prevenir los síndro-mes carenciales clínicamente relevantes si noque, además, estos nutrientes pueden jugar unpapel en procesos metabólicos que pueden noser muy aparentes en términos de estructura y/ofunción tisular, pero que contribuyen al mante-nimiento global de la salud e influir en el cursode múltiples condiciones patológicas y que ge-néricamente englobamos con los términos de“depleción de reservas o de “déficit subclínico”.Por otra parte, las técnicas de nutrición artificialen pacientes que requieren apoyo nutricional ar-tificial prolongado, han permitido poner de re-lieve síndromes carenciales de diversos micro-nutrientes no incluidos previamente en lasmezclas utilizadas y han permitido la caracteri-zación de síndromes carenciales o funcionesmetabólicas hasta ahora poco conocidas.

Conocer los niveles corporales óptimos delos diversos micronutrientes es difícil ya que, enla mayoría de los casos, no disponemos de untest de laboratorio sensible, preciso y específicoque nos permita conocer cuál es su status nutri-cional. En algunas ocasiones, los niveles plas-máticos pueden ser una buena referencia (p. ej.,selenio, manganeso, cromo) pero en el resto decasos, las correlaciones analíticas son más com-plejas, mediadas por cambios en las proteínastrasportadoras, el equilibrio ácido-base, reactan-tes de fase aguda o por interacciones con otrosmicronutrientes.

En la tabla VII aparecen las acciones bioquí-micas principales, las recomendaciones de in-gesta oral/enteral y las dosis recomendadas paranutrición parenteral de los principales micronu-trientes16.

HierroEl hierro es un elemento presente en todas las

células vivas y está reconocido desde hace si-




glos como una sustancia esencial para la salud.Participa en numerosas reacciones bioquímicasinvolucradas con el trasporte y almacenamientodel oxígeno, la producción de ATP, la síntesis delADN y el trasporte de electrones. En el orga-nismo hay 2-4 g de hierro, con diferencias sus-tanciales entre sexos.

El hierro de los alimentos se encuentra enforma hemo (carne, pescado, vísceras, marisco)en, aproximadamente, un 20% del hierro en unadieta promedio del que se absorbe un 40%, máseficiente que el hierro no hemo (vegetales) conun porcentaje de absorción bajo y variable enfunción de otros componentes de la dieta quepermitan mantenerlo en estado ferroso, lo quefacilita su absorción. Las necesidades diarias deingesta de hierro son 10-20 mg/d.

Después de su absorción, y en función de lasnecesidades corporales, es transportado a la san-gre por la transferrina hasta las células o alma-cenado en forma de ferritina y, a más largoplazo, como hemosiderina insoluble. La presen-cia de reactantes de fase aguda bloquea el tras-porte de hierro como mecanismo de defensa,por lo que la medida de los niveles plasmáticosde hierro no es un buen indicador del status deeste mineral.

A pesar de los mecanismos homeostáticospara conservar el hierro corporal de forma efi-ciente, la deficiencia ocurre cuando la ingestano es capaz de suplir las necesidades fisiológi-cas y las reservas corporales se agotan. Los gru-pos de riesgo para desarrollar deficiencia de hie-rro incluyen a las mujeres premenoáusicas, los

TABLA VII Oligoelementos minerales o elementos traza16

Función DéficitIngesta oral

recomendadaAporte parentalrecomendado

Zinc Síntesis proteica Alteración en el 10-15 mg/d 3-6 mgDiferenciación crecimiento

celular Pérdida de cabelloDermatitis

Inmunodepresión

Hierro Trasporte de oxígeno Anemia hipocroma 8-15 mg 1,2 mgTrasporte de electrones

Cobre Síntesis de colágeno Sangrado subperióstico 1,2-3 mg 0,5-1,3 mgAntioxidante Anemia

Arritmias

Selenio Antioxidante Miocardiopatía 70 mcg 30-60 mcgSíntesis de hormonas Miopatía esquelética

tiroideas Distrofia unguealInmunidad

Manganeso Antioxidante Anemia 1,4-5 mg 0,2-0,3 mgDislipemia

Cromo Metabolismo de Intolerancia a los CHO 50-200 mcg 10-20 mcgcarbohidratos Pérdida de peso

Neuropatía periférica

Molibdeno Metabolismo de Alteración metabólica en 50-400 mcg 20 mcgaminoácidos aminoácidos azufrados

Síntesis de purinas TaquicardiasDefectos visuales

Yodo Hormonas tiroideas Hipotiroidismo 150-200 mcg 130-150 mcgBocio

Cretinismo

Flúor Mineralización dehueso y diente Caries 1,5-4 mg ¿?


niños, los ancianos hospitalizados a los que serealiza múltiples extracciones analíticas, las per-sonas con pérdidas gastrointestinales, diversosestados de malabsorción, el cáncer gástrico o decolon y los procedimientos quirúrgicos com-plejos sobre el aparato digestivo. Globalmente,podemos resumir que, cualquier situación clí-nica que curse con pérdidas de sangre, malab-sorción intestinal de hierro o déficit en la in-gesta, aumenta el riesgo de padecer anemiaferropénica, que se considera la deficiencia nu-tricional más prevalente del mundo17.

Las manifestaciones clínicas del déficit dehierro suelen ser insidiosas (fatiga, palidez cutá-neo-mucosa) que progresan hasta disnea deesfuerzo, taquicardia, palpitaciones, angor einsuficiencia cardiaca. Manifestaciones neuro-musculares como cefalea, vértigo, calambres,sensibilidad al frío o gastrointestinales del tipoanorexia, náuseas, estreñimiento, así como irre-gularidades menstruales y pérdida de la libido.La OMS ha hecho énfasis en que carencias levesde hierro tienen influencia en la eficiencia labo-ral de las personas adultas y en el desarrollo psi-comotor infantil.

Las causas más frecuentes de déficit de hierro(con o sin anemia) son: la baja ingesta de hierrobiodisponible (particularmente en épocas decrecimiento, embarazo y lactancia), los embara-zos de repetición, la menstruación, las pérdidasdigestivas crónicas (incluidas las parasitosis) y lamalabsorción intestinal (incluída la cirugía ba-riátrica).

Dada la extrema variabilidad en los nivelesséricos de hierro en respuesta a las distintas si-tuaciones clínicas (inflamación, desnutrición), eldiagnóstico del déficit de hierro se basa en lacombinación de diversos test de laboratorio (Ta-bla VIII).

Tratamiento del déficit de hierroAdemás de la corrección de la causa, en la

medida de lo posible, el tratamiento con sales dehierro es seguro, barato y eficaz (sulfato ferroso80-200 mg/d), aunque, en numerosas ocasiones,la tolerancia al hierro oral no es buena. Estudiosprevios indicaban que la administración conco-mitante de hierro con ácido ascórbico podría fa-vorecer su absorción, ya que mantendría mayorproporción de hierro como sal ferrosa, pero es-

tudios recientes han demostrado que dicha co-administración podría ocasionar toxicidad gas-trointestinal importante. Asimismo, se reco-mienda la ingestión fuera de las comidas paraaumentar la absorción pero esto aumenta la in-tolerancia digestiva y, por tanto, disminuye laadherencia al tratamiento

Por otra parte, la administración de inhibidoresde la bomba de protones, antiácidos, calcio, tetra-ciclinas o determinados alimentos conteniendofibra (fitatos) o compuestos fenólicos (café, té)interfieren con su absorción. El hierro no absor-bido genera una amplia variedad de radicales deoxígeno que son responsables de la intoleranciadigestiva (náuseas, flatulencia, dolor abdominal,diarrea, estreñimiento, heces negras). Con el finde evitar estos efectos, se han diseñado otras salesde hierro y/o preparados con dosis más bajas dehierro que presentan resultados dispares y unarelación coste-efectividad dudosa.

En determinadas situaciones patológicas cró-nicas (p. ej., obesidad, artritis reumatoide, enfer-medad de Crohn, insuficiencia cardiaca, cáncer,etc) o en presencia de inflamación aguda (trau-matismo, posoperatorio, infección) la utilidad de


TABLA VIII Diagnóstico del déficit dehierro18

A. Déficit de hierro que afecta a lahematopoyesis• Hemoglobina (Hb) < 12-16 g/dL • Volumen corpuscular medio (MCV)

< 80 fL• Hemoglobina corpuscular media (MCH)

< 28 pg• Hematíes hipocrómicos > 5%• Contenido en hemoglobina de los

reticulocitos (CHr) < 28 pg

B. Deplección de hierro corporal• Hierro sérico (valor normal) 50-180 mg/dL • Transferrina (valor normal) 200-360 mg/dL • Saturación de trasferrina <20%• Ferritina <30 ng/mL

C. Otros parámetros necesarios paracompletar el diagnóstico• Niveles de vitamina B12 valor normal)

270 pg/mL • Folato sérico (valor normal) 3 ng/mL • Proteína C-reactiva (CRP) (valor normal)

< 0,5 mg/dL• Creatinina (valor normal) 0,5-1,3 mg/dL


la administración oral de hierro es bastante limi-tada y la pequeña cantidad que se absorbepuede ser “secuestrada” por el sistema retículoendotelial.

En estas situaciones, junto con el lapso de2-3 semanas que tarda en iniciarse la mejoríade la cifra de hemoglobina con la administraciónoral de hierro, el uso de preparados iv. (que evitanel bloqueo del hierro en enterocitos y macrófagos)ha surgido como una alternativa segura y efectivaen el tratamiento de la anemia ferropénica. Eldéficit total de hierro puede calcularse usando lafórmula de Ganzoni:

Déficit total de hierro (mg) = Peso (kg)× [Ideal Hb-Actual Hb] (g/dL) × 0,24

+ depósito de hierro (500 mg)

Los nuevos preparados de hierro iv., como lacarboximaltosa férrica, son seguros, fáciles deutilizar y permiten administrar hasta 1.000 mgen una sola sesión, proporcionando así una ex-celente herramienta para tratar o prevenir el dé-ficit de hierro en estos pacientes18.

La intoxicación aguda accidental por hierrocausa dolor abdominal y vómitos, cianosis yshock. La toxicidad crónica se da en la hemo-cromatosis y en las situaciones de sobrecarga fé-rrica, en la que se afectan múltiples órganos,ocasionando daño hepático progresivo con ci-rrosis y degeneración hasta carcinoma hepato-celular, diabetes mellitus, piel característica,miocardiopatía con insuficiencia cardiaca, hipo-pituitarismo y alteraciones mentales. El tra-tamiento se basa en sangrías terapéuticas o en eluso de quelantes.

YODOEl yodo es un nutriente esencial para todas las

especies animales. En los seres humanos el yodoes un sustrato indispensable para la síntesis dehormonas tiroideas, las cuales, además de tenerefectos sobre prácticamente todos los tejidos delorganismo, son fundamentales para el desarrollodel sistema nervioso central.

El ser humano necesita para su normal desa-rrollo y crecimiento y para la conservación de lasalud cantidades muy pequeñas de yodo, entre90 y 290 microgramos diarios. Sin embargo,como el yodo no puede ser almacenado en el

organismo durante periodos de tiempo muy pro-longados, es necesario que exista un suministroregular de este micronutriente.

La consecuencia más visible y más frecuentede la deficiencia nutricional de yodo es el bocioendémico, pero los efectos más dañinos son losque afectan al desarrollo del sistema nerviosocentral del feto y del niño pequeño. La deficien-cia de yodo durante el periodo de desarrollo ce-rebral, puede producir daño cerebral irreversibley retraso mental.

Trastornos por déficit de Yodo (TDY)19

En la actualidad, la deficiencia nutricional deyodo constituye la principal causa simple de re-traso mental prevenible en el mundo. El términoTDY abarca el amplio espectro de los efectoscausados por la deficiencia de dicho nutrientesobre el crecimiento y desarrollo humanos, in-cluyendo bocio endémico a todas las edades,daño cerebral irreversible en el feto y en el niñoy retraso mental, alteraciones de la función men-tal asociadas a tiroxinemias bajas en niños yadultos (función cerebral subóptima), retraso deldesarrollo físico en niños y adolescentes y tras-torno de las funciones reproductoras, así comoincremento de la frecuencia de abortos y de lamortalidad perinatal. También constituye unTDY el hipertiroidismo inducido por cantidadessuprafisiológicas de yodo en las personas adul-tas que presentan bocio multinodular en las quese utilizan contrastes yodados en pruebas diag-nósticas20, producido por una deficiencia nutri-cional crónica previa a dicho micronutriente.

Los TDY constituyen un gran problema de sa-lud pública a escala mundial y un desafío inter-nacional en el campo de la nutrición. Se estimaque, en la actualidad, la mitad de la poblaciónmundial (aproximadamente 3.000 millones depersonas) vive en áreas en las que existe riesgode padecer TDY. Sin embargo, durante los últi-mos 50 años, y especialmente durante los últimos15, muchos países han conseguido realizar im-portantes progresos en la prevención y el controlde los TDY.

En los estudios epidemiológicos realizados enlos últimos cinco años se sigue observando laexistencia de bocio endémico, pero su prevalen-cia se ha reducido notablemente y la media ymediana de la yodurias de los escolares ha al-




canzado el intervalo 100-199 mcg/L. Sin em-bargo, aún no se ha estudiado el estado nutricio-nal de yodo de la población de numerosas zonasde España. En contraste, los datos disponibles so-bre situación nutricional de yodo de las mujeresgestantes en algunas zonas de España resultanmuy preocupantes por haber hallado yoduriasmuy bajas, con medianas y medias menores a100 mcg/L, consiguiéndose mejorar la situaciónnutricional de yodo a lo largo de la gestaciónmediante el consumo de sal yodada más la utili-zación de suplementos de yodo.

Las necesidades de yodo varían con la edady con la situación fisiológica de los seres huma-nos. En la tabla IX se indican las ingestiones dia-rias de yodo recomendadas por diferentes orga-nismos internacionales.

Máximo nivel tolerable del yodoEl Consejo de la Alimentación y Nutrición del

Instituto de Medicina de EE.UU. define comomáximo nivel tolerable de yodo la cantidad má-xima diaria de yodo ingerida que probable-mente no tenga riesgo de producir efectos adver-sos para la salud de la mayoría de las personas(Tabla X).

OTROS ELEMENTOS

CromoLa deficiencia de cromo se asocia con pér-

dida de peso, neuropatía periférica e intoleran-cia a la glucosa que revierte rápidamente tras la

TABLA X Niveles máximos de ingesta de yodo19

Grupo de poblaciónMáximo nivel tolerablede yodo (*) (mcg/24 h)

Edad(años)

Lactantes 0-1 NE (**)

Niños y niñas 1-3 2004-8 300

Muchachos y muchachas 9-13 60014-18 900

Hombres y mujeres >18 1.100

Mujeres embarazadas 900

Madres que amamantan 1.100

(*) Se refiere a la ingestión total de yodo a través de la alimentación y de suplementos del micronutriente.NE (**) No está establecido el máximo nivel tolerable de yodo en el caso de los lactantes, en quienes las únicasfuentes de yodo deberían de ser la fórmula y los alimentos para evitar una ingestión excesiva del oligoelemento.

TABLA IXIngestiones diarias de yodo recomendadas por el Consejo Internacionalpara la Lucha contra los Trastornos por Deficiencia de Yodo (ICCIDD), elUNICEF y la Organización Mundial de la Salud (OMS)19

Grupo de poblaciónIngestión diaria recomendada

de yodo (ug)Edad

Años Ingesta diaria recomendada (mcg)

Niños pequeños 0-5 90

Escolares 6-12 120

Muchachos y muchachas y hombres y mujeres >12 150

Mujeres embarazadas y madres que amamantan 200


administración de mezclas de NPT que conten-gan este elemento.

La toxicidad por cromo se debe a contamina-ción industrial y cursa con úlceras crónicas en lasmanos y/o perforación de tabique nasal y mayorincidencia de cáncer de pulmón si la inhalacióncrónica se produce a partir de compuestos hexa-valentes de cromo.

CobreSe encuentra en todos los tejidos y fluidos

corporales y participa fundamentalmente en losprocesos de trasferencia de electrones, antioxi-dantes, factores de coagulación y metabolismode los aminoácidos. Su homeostasis está regu-lada a partir de la absorción duodenal mediantetrasporte activo saturable facilitada por el pHácido gástrico y dificultada por la presencia decaseína, fitatos, ácido ascórbico o cationes diva-lentes (Zn). El hígado ocupa un papel central enel metabolismo del cobre, vehiculándolo alresto de los tejidos unido a la ceruloplasmina yeliminando el excedente por vía biliar.

La medición de los niveles plasmáticos de Cues un buen indicador del status de este mineral,aunque puede estar enmascarado por cierto pa-pel de la ceruloplasmina como reactante de faseaguda o durante el embarazo, por lo que se harecurrido a la medición de la actividad enzimá-tica de la ceruloplasmina como mejor indicadorde deficiencia.

Las recomendaciones de ingesta diaria son de900 -1.200 mcg/d y la dosis máxima tolerable seha establecido en 10.000 mcg/d para la personaadulta.

Las manifestaciones clínicas de deficienciade cobre solo aparecen en casos graves y soninespecíficas (anemia, neutropenia, alteracióndel crecimiento y alteraciones óseas) dentro decuadros de malabsorción como la enfermedadcelíaca, fibrosis quística o el síndrome de intes-tino corto. En personas con diarrea crónica, fís-tulas biliares o intestinales de alto débito o resec-ciones intestinales extensas (cirugía bariátricamalabsortiva) debe tenerse en cuenta la posibi-lidad de una deficiencia de cobre. La renutriciónen niños muy desnutridos es una causa frecuen-te de déficit de cobre por las elevadas necesi-dades de este metal en periodos de crecimientoacelerado.

La sobrecarga de cobre se da en la enferme-dad de Wilson (defecto autosómico recesivo enel metabolismo hepático del cobre) y en la toxi-cidad ambiental crónica por contaminación apartir de recipientes de alimentos.

ZincEl zinc participa en reacciones catalíticas cla-

ves (fosfatasa alcalina, anhidrasa carbónica, al-cohol deshidrogenasa), en funciones estructura-les (metaloproteínas) y de regulación de genes.Asimismo, la apoptosis, la proliferación y dife-renciación celular y la inmunidad precisan de laparticipación de este metal.

La absorción de zinc precisa de la acción delpH bajo gástrico y diversos enzimas hidrolíticosdigestivos para facilitar su absorción en duo-deno y yeyuno, regulado por la metalotioneína.La presencia de calcio o de fitato dificulta la ab-sorción. Circula por la sangre unido a la albú-mina hasta el hígado, que almacena y regula losniveles corporales. Los niveles plasmáticos dezinc se reducen en presencia de reactantes defase aguda, por lo que no son valorables paraevaluar su estatus nutricional en estas circuns-tancias. La mayoría del zinc corporal es intrace-lular, unido a proteínas o a ácidos nucleicos yla eliminación se realiza por vía digestiva, renaly cutánea.

La deficiencia puede ser difícil de diagnosti-car. En casos graves se asocia a enanismo, hipo-gonadismo, anemia, hepatoesplenomegalia, se-quedad cutánea y letargia y se diagnosticó porprimera vez asociada a geofagia. Manifestacio-nes de deficiencia más leve son la hipogeusia, elretraso en el crecimiento intrauterino y posnatal,diversos grados de inmunodeficiencia, alteracio-nes cutáneas, glositis, fotofobia y retraso en lacuración de las heridas. Los pacientes de riesgopadecen síndrome de intestino corto, alcoho-lismo, pancreatitis crónica, cirrosis hepática, fís-tula intestinal crónica, NPT prolongada sin su-plementación de zinc, uso de quelantes y elsíndrome de acrodermatitis enteropática. La de-ficiencia de zinc puede dificultar la moviliza-ción hepática de la vitamina A.

El déficit agudo de zinc, particularmente enpacientes con NPT prolongada, da lugar diarrea,dermatitis periorificial y en palmas (pústula esté-ril), depresión y alopecia.



El tratamiento estándar del déficit de zinc (ni-veles plasmáticos inferiores a 60 mcg/ml en pre-sencia de PCR y albúmina normales) se realizacon cápsulas de sulfato de zinc (220 mg/d). EnNPT se administran 6-10 mg/d.

El riesgo de sufrir intoxicación está en la con-taminación de envases de alimentos procesadoso en el uso prolongado sin control de suplemen-tos de zinc que puede produce clínica digestiva(vómitos, diarrea), inmunodepresión y disminu-ción de los niveles de HDL.

SelenioSe han descrito dos síndromes por déficit de

selenio, la miocardiopatía (enfermedad de Kes-han) y la alteración de los cartílagos de creci-miento con enanismo y degeneración osteoarti-cular (enfermedad de Kashin-Beck) en áreas deChina con suelos extremadamente pobres en se-lenio (aunque también en yodo). Cuando un pa-ciente sometido a NPT prolongada no recibeaporte de selenio desarrolla miocardiopatía conáreas de necrosis miocárdica, dolores muscula-res, macrocitosis, discromotriquia y uñas blan-quecinas. En nuestro medio, este grupo de pa-cientes es el único de riesgo conocido paradesarrollar un cuadro carencial de este ele-mento.

Signos de consumo excesivo de selenio ensuplementos alimenticios de venta libre puedendar lugar a pérdida de pelo y uñas, lesiones cu-táneas y polineuropatía.

FlúorEl flúor no es un elemento esencial en nutri-

ción humana. Su papel se limita a reforzar la mi-neralización ósea y la dureza del esmalte denta-rio. En áreas con ingesta deficitaria de flúor lafrecuencia de caries dental es mayor y la fluora-ción del agua (1 ppm) o la suplementación de lapasta dentífrica reduce considerablemente la in-cidencia de esta.

El exceso de flúor se conoce como fluorosis ypuede producirse cuando la fluorización deagua supera las 10 ppm ocasionando alteracio-nes dentales (dientes moteados con manchasparcheadas permanentes de color blanco, ma-rrón o amarillo). En casos extremos, la ingestión

crónica de cantidades excesivas de flúor oca-siona osteoporosis y dolor articular crónico.

ManganesoLa deficiencia de manganeso es muy rara y las

manifestaciones clínicas son pérdida de peso,dermatitis, náuseas y vómitos, cambios en el co-lor y alteración del crecimiento del cabello. Enexperimentación animal, se ha demostrado, entodos los casos, alteración de la capacidad repro-ductiva, detención del crecimiento y alteracionesneurológicas graves, por lo que se recomienda lainclusión de pequeñas dosis de manganeso entodas las soluciones de nutrición parenteral y en-teral. De especial interés es la sobredosis, nor-malmente por contaminación ambiental (mine-ría, industria) y en el material o los fármacos paraadministración intravenosa. Los síntomas puedenser inespecíficos (insomnio, depresión, anorexia,debilidad, artralgias) o simular a los de otras en-fermedades (enf. de Parkinson, enf. de Wilson,encefalopatía hepática) al acumularse el manga-neso en los ganglios basales, lo que se detectapor hiperintensidad característica en la RNM.

Dada que la principal vía de excreción es bi-liar, la colostasis asociada a la NPT prolongada,ha hecho que la cantidad recomendada en elpaciente estándar se haya disminuido. Cuandose interrumpe la administración, los niveles plas-máticos de manganeso pueden tardar semanas omeses en bajar.

MolibdenoAdemás del raro trastorno autosómico rece-

sivo que ocasiona alteraciones en la xantinaoxi-dasa y la sulfito oxidasa que tienen al molibdenocomo cofactor, el déficit de este elemento solose ha documentado con el uso de NPT prolon-gada sin molibdeno, que ocasionó taquicardia,taquipnea, ceguera nocturna y escotoma cen-tral, náuseas y vómitos, desorientación, letargiay coma. Los síntomas revertieron con 300 mcg/dde molibdeno que consiguió normalizar la hipe-rexcreción de metionina que puede usarsecomo marcador del déficit.

La intoxicación por molibdeno da lugar a sín-tomas de hiperuricemia/gota aunque es un fenó-meno muy infrecuente.



BIBLIOGRAFÍA

1. Runkle I, Villabona C, Navarro A, Pose A, FormigaF, Tejedor A, et al. Algoritmo de Tratamiento de laHiponatremia. Madrid; 2012 p. 1-8. Availablefrom: http://www.seen.es/pdf/guias/otras/algoritmo-hiponatremia-2012.pdf

2. Bibbins-Domingo K, Chertow GM, Coxson PG,Moran A, Lightwood JM, Pletcher MJ, et al. Projec-ted effect of dietary salt reductions on future cardio-vascular disease. The New England journal of me-dicine. 2010 Feb 18;362(7):590–9. Available from:http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3066566&tool=pmcentrez&rendertype

3. Quílez J, Salas-Salvadó J. Salt in bread in Europe:potential benefits of reduction. Nutrition reviews.2012 Nov;70(11):666-78. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23110645

4. Passmore R, Eastwood M. Water and electrolites.In: Passmore R, Eastwood M, editors. Davidson andPassmore Human Nutrition & Dietetics. 2a ed.Edinburgh: Churchill Livingstone; 1991. p. 93-102.

5. Victora CG, Bryce J, Fontaine O. Reducción de lamortalidad por diarrea mediante la terapia de re-hidratación oral. WHO. Geneve. 2001; Availablefrom: https://apps.who.int/bulletin/digests/span-ish/number4/bu0747.pdf

6. Sam R, Feizi I. Understanding hypernatremia.American journal of nephrology. 2012 Jan;36(1):97-104. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22739333

7. Pérez-Llamas F, Gil Hernández A, Zamora Nava-rro S. Calcio, fósforo, magnesio y flúor. Metabo-lismo óseo y su regulación. En: Gil Hernández A,editor. Tratado de Nutrición: Tomo I. Bases Fisioló-gicas y Bioquímicas de la Nutrición. 2a edición.Madrid: Ed. Panamericana; 2010. p. 641-69.

8. Ross a C, Manson JE, Abrams S a, Aloia JF, Bran-non PM, Clinton SK, et al. The 2011 report on die-tary reference intakes for calcium and vitamin Dfrom the Institute of Medicine: what cliniciansneed to know. The Journal of clinical endocrino-logy and metabolism. 2011 Jan ;96(1):53–8. Avai-lable from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/ar-ticlerender.fcgi?artid=3046611&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

9. Li K, Kaaks R, Linseisen J, Rohrmann S. Associa-tions of dietary calcium intake and calcium sup-plementation with myocardial infarction andstroke risk and overall cardiovascular mortality inthe Heidelberg cohort of the European ProspectiveInvestigation into Cancer and Nutrition study(EPIC-Hei. Heart (British Cardiac Society). 2012Jun;98(12):920–5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22626900

10. Amado Señarís J. Hipercalcemia. En: BallesterosPomar M, Corcoy Pla R, Riobó Serván P, SalvadorRodríguez J, Cano Rodríguez I, editores. Manualdel residente de endocrinología y nutrición. Ma-drid: Sociedad Española de Endocrinología y Nu-trición; 2009. p. 175-86.

11. Felsenfeld AJ, Levine BS. Approach to treatment ofhypophosphatemia. American journal of kidneydiseases. 2012 Oct;60(4):655-61. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22863286

12. Fernández López MT, López Otero MJ, ÁlvarezVázquez P, Arias Delgado J, Varela Correa JJ. Sín-drome de realimentación. Farmacia Hospitalaria.2009 Jul;33(4):183-93. Available from: http://lin-kinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1130634309721634

13. Weisinger JR, Bellorín-Font E. Magnesium andphosphorus. Lancet. 1998;352:391-6.

14. Hess MW, Hoenderop JGJ, Bindels RJM, DrenthJPH. Systematic review: hypomagnesaemia indu-ced by proton pump inhibition. Alimentary phar-macology & therapeutics. 2012 Sep;36(5):405-13.Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-med/22762246

15. Alfaro Martínez JJ, Botella Romero F, Lamas Oli-veira C, Hernández López A. Severe hypocalcemiasecondary to hypomagnesaemia, successfully trea-ted by self-administered subcutaneous magnesium.Nutr. Hosp. 2009;24(3):354-6. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19721910

16. Shenkin A, Allwood M. Trace elements and vita-mins in adult intravenous nutrtition. In: RombeauJ, Rolandelli R, editors. Clinical Nutrition. Parente-ral Nutrition. 3a Ed. Philadelphia: WB SaundersCompany; 2001. p. 60-79.

17. Clark SF. Iron deficiency anemia. Nutrition in cli-nical practice. 2009;23(2):128-41. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18390780

18. Muñoz M, Botella Romero F, Gómez-Ramírez S,Campos A, García Erce A. Iron deficiency andanaemia in bariatric surgical patients : causes ,diagnosis and proper management. Nutr Hosp.2009;24(6):640-54.

19. Arrizabalaga Abásolo JJ. Nutrición y yodo. En:Amarilla M, Arena J, Arrizabalaga JJ, Díaz-Cadór-niga FJ, Donnay S, Escobar del Rey F, Mateu S,Morreale G, Muñoz J, editores. Yodo y Salud en elsiglo XXI. Madrid: European Pharmaceutical LawGroup S.A.; 2004. p. 217-72.

20. Rhee CM, Bhan I, Alexander EK, Brunelli SM. As-sociation between iodinated contrast media expo-sure and incident hyperthyroidism and hypothyroi-dism. Archives of internal medicine. 2012 Jan23;172(2):153-9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22271123



INTRODUCCIÓNEl estrés oxidativo está causado por la acumu-

lación en el organismo de radicales libres, y estáimplicado en una gran variedad de procesos pato-lógicos como enfermedades cardiovasculares,neurodegenerativas, cáncer y envejecimiento.

Se consideran radicales libres a aquellas molé-culas que en su estructura atómica presentan unelectrón desapareado o impar en el orbital externo.Esta configuración espacial les hace muy inesta-bles y extraordinariamente reactivos, con una grancapacidad de combinarse con carbohidratos, lípi-

dos, proteínas y ácido nucleicos causando undaño en las membranas celulares y en el ADN delnúcleo. Se sabe que aproximadamente entre el1%-3% del oxígeno consumido1 por el cuerpo estransformado en la cadena respiratoria mitocon-drial en un tipo de radicales libres, denominadosespecies reactivas de oxígeno (ERO), que estánrepresentado por el radical superóxido (O2

_), elradical hidroxilo (OH-) y el peróxido de hidrógeno(H2O2); de estos tres radicales libres el más dañinoes el radical hidroxilo por su alta reactividad; elperóxido de hidrógeno, aunque no es propiamenteun radical libre, induce la producción de radicales

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Vitaminas y antioxidantes 6PEREIRA CUNILL, JOSÉ LUIS

Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Unidad de Gestión Clínica de Endocrinologíay Nutrición. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

GARCÍA LUNA, PEDRO PABLOUnidad de Nutrición Clínica y Dietética. Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología

y Nutrición. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla


Conceptos clave3 El estrés oxidativo está causado por la acumulación en el organismo de radicales libres,

y está implicado en una gran variedad de procesos patológicos como enfermedades car-diovasculares, neurodegenerativas, cáncer y envejecimiento. La sobreproducción de ra-dicales libres conduce a un desequilibrio entre la formación de radicales libres y los me-canismos de defensa antioxidantes, pues por la alta inestabilidad atómica de los radicaleslibres colisionan con biomoléculas, oxidándolas, y alterando la función de estas biomolé-culas a nivel celular e induciendo un estrés oxidativo.

3 Puesto que los mecanismos protectores antioxidantes son cruciales para inhibir el estrésoxidativo, la investigación sobre el papel que pueden tener los antioxidantes en la dietahan recibido mucha atención en las dos últimas décadas. En este capítulo vamos a revisarel papel como antioxidante de la vitamina C, la vitamina E, los carotinoides, los polifenolesy el coenzima Q10, así como sus propiedades antinflamatorias y antitumorales en base aestudios in vitro y estudios clínicos, así como los posibles riesgos y beneficios para la sa-lud. De los datos que tenemos en la literatura médica, si bien existe una clara relación epi-demiológica entre el papel preventivo de los antioxidantes en el cáncer y en diversas en-fermedades cardiovasculares y degenerativas, no existen hasta el momento evidenciascientíficas claras que recomienden su suplementación como terapia estándar en este tipode enfermedades.

125


hidroxilos en presencia de hierro. Otros radicaleslibres son los llamados especies reactivas de oxí-geno y nitrógeno (ERON) que son derivadas delóxido nítrico (NO) producido por la actividadenzimática de la óxido nítrico sintetasa 2 (NOS2)mitocondrial2, y que reaccionan con los radicalessuperóxido generando peroxinitrito, y que inducennitración de proteínas y peroxidación lipídica.

Existen cuatro fuentes endógenas de produc-ción de radicales libres que se han identificado3:

• En la mitocondria a través de la fosforila-ción oxidativa.

• En los leucocitos polimorfonucleares; puesen los procesos inflamatorios son activadospor citoquinas y complemento, generandoradicales hidroxilos en presencia del hierro.

• En los peroxisomas que producen funda-mentalmente peróxido de oxígeno.

• A través del sistema enzimático citocromoP-450 que actúan en la oxidación de losácidos grasos polinsaturados y producenradicales superóxido a partir del oxígeno.

Estos radicales libres que se producen en elmetabolismo, son convertidos por diversas enzi-mas corporales como la superóxido-dismutasa,catalasa, y glutatión-peroxidasa4, suponiendoun mecanismo de defensa celular frente al estrésoxidativo. La sobreproducción de radicales li-bres en los sistema biológicos conducen a undesequilibrio entre la formación de radicales li-bres y los mecanismos de defensa antioxidantes,pues por la alta inestabilidad atómica de los ra-dicales libres colisionan con biomoléculas y lesustraen un electrón, oxidándola, y alterando lafunción de estas biomoléculas a nivel celular einduciendo un estrés oxidativo.

En el caso de los lípidos5 (ácidos grasos polin-saturados), los radicales libres dañan las estruc-turas ricas en ellos como las membranas celularesy las lipoproteínas. En las primeras se altera lapermeabilidad conduciendo al edema y la muer-te celular y en la segunda, la oxidación de laslipoproteínas de baja densidad (LDL) favorecien-do la génesis de la placa ateromatosa; además,durante la oxidación lipídica por los radicaleslibres, el ácido graso oxidado, se convierte enradical de ácido graso con capacidad de oxidara otra molécula vecina, con lo que se propaga yperpetúa el proceso oxidativo, lo que se conoce

como peroxidación lipídica. En las proteínas6 seoxidan preferentemente los aminoácidos (feni-lalanina, tirosina, triptófano, histidina y metio-nina) y como consecuencia, se forman entrecru-zamientos de cadenas peptídicas, fragmentaciónde la proteína y formación de grupos carbonilose impiden el normal desarrollo de sus funciones(transportadores iónicos de membranas, recep-tores y mensajeros celulares, enzimas que regu-lan el metabolismo celular, etc.).

Otra molécula que es dañada por los radicaleslibres es el ADN7; el daño a los ácidos nucleicosproduce bases modificadas, lo que tiene seriasconsecuencias en el desarrollo de mutaciones ycarcinogénesis por una parte o la pérdida de ex-presión por daño al gen específico.

Hay una asociación clara entre estrés oxidativoy envejecimiento así como con el desarrollo dediversas enfermedades: cáncer, arteriosclerosis,diabetes mellitus tipo 2, cataratas y enfermedadesneurodegenerativas (enfermedad de Alzheimer yenfermedad de Parkinson)8, aunque los mecanis-mos de la radicales libres en la fisiopatología deestas enfermedades todavía no están suficiente-mente aclarado. Aparte de los efectos perjudicia-les de los radicales libres durante el estrés oxida-tivo, estas sustancias también cumplen diversasfunciones fisiológicas como activación de factoresde transcripción, que regulan la expresión denumerosos genes implicados en la crecimiento,proliferación y diferenciación celular, y tambiénparticipan dentro de los macrófagos y neutrófilosen la destrucción de los agentes infecciosos y enla respuesta inmune3.

Puesto que los mecanismos protectores anti-oxidantes son cruciales para inhibir el estrés oxi-dativo, la investigación sobre el papel que pue-den tener los antioxidantes en la dieta hanrecibido mucha atención en las dos últimas dé-cadas. En este capítulo vamos a revisar el papelcomo antioxidante de la vitamina C, la vitaminaE, los carotenoides, los polifenoles y el coen-zima Q10, así como sus propiedades anti-infla-matorias y antitumorales en base a estudios “invitro” y estudios clínicos, así como los posiblesriesgos y beneficios para la salud.

VITAMINA C O ÁCIDO ASCÓRBICOLa vitamina C o ácido ascórbico (Fig. 1) es una

vitamina hidrosoluble producida por las plantas



Capítulo 6. Vitaminas y antioxidantes 127

y algunos animales, que tiene un alto poder antio-xidante, siendo considerada el más importanteantioxidante en el medio extracelular. Es una vita-mina esencial que no puede ser sintetizada porlos humanos, debido a la falta de la enzima gulo-nolactona oxidasa, que es una enzima fundamen-tal para la síntesis de AA a partir de la glucosa.Esta vitamina se halla muy extendida en la natu-raleza, pero se encuentra principalmente en losalimentos de origen vegetal, en los que aparecede manera natural bajo dos formas químicas inter-convertibles: ácido ascórbico (forma reducida) yácido dehidroascórbico (forma oxidada); ambasformas poseen acción biológica similar. Seencuentra fundamentalmente en la fruta y la ver-dura, siendo más escasa en los cereales. Las frutascon mayor contenido en vitamina C son el kiwi,naranja, limón, fresas, grosellas, mango, etc…9.Entre los productos animales es escasa, aunquese encuentra en cierta cantidad en el hígado,riñón y cerebro. En la tabla I se muestran los ali-mentos ricos en vitamina C. Las raciones dietéti-cas recomendadas (Recomendary Dietary Allo-wances) o RDA del adulto oscilan entre 75 y 90mg/día, siendo mayores en sujetos con mayor gas-to, como los fumadores. En la tabla II se muestranlos requerimientos nutricionales de vitamina Cpor edades y sexos. Para la prevención de la apa-rición de escorbuto una dosis diaria de 10 mg deácido ascórbico es suficiente, aunque se cree queson mayores las necesidades para mantener, engeneral, una buena salud, como se muestra en latabla de requerimientos. Dosis altas de AA de has-ta 2 g/día son seguras y no inducen efectos inde-seables10. La principal consecuencia derivada deldéficit de vitamina C es el escorbuto, raro en

países occidentales en los que la dieta suele con-tener la cantidad mínima necesaria de vitaminaC para evitar la enfermedad, si bien se describefrecuentemente en países subdesarrollados. Secaracteriza por un defecto en la formación delcolágeno, cuya consecuencia es la fragilidad capi-lar con las consiguientes petequias y gingivorra-gias, dolores generalizados, anemia multifactorialpor la hemorragia, por disminución en la absor-ción de hierro y por déficit de folato.

En cuanto a su mecanismo de acción comoantioxidante, el AA existe mayoritariamente enforma reducida, como ascorbatomonoanión(AscH-) que reacciona con radicales libres paraformar un radical ascórbico estable (semihidro-ascorbato, Asc-) que puede ser reducido denuevo a ascorbato por una enzima NADH re-ductasa. La capacidad de donar electrones hacedel AA unos de los principales antioxidantes,protegiendo las membranas celulares contra laperoxidación uniéndose a radicales peroxilipídi-cos o por la interacción con el radical tocoferol,resultando en la regeneración del α-tocoferol11

(Fig. 2). La interacción entre la vitamina C y elradical tocoferol tiene lugar en las membranasdel lisosoma, localizándose las vitaminas C y Epor fuera y por dentro de las membranas, res-pectivamente.

Debido al efecto de la vitamina C sobre losradicales libres, muchos grupos de investigado-

Figura 1. Vitamina C o ácido ascórbico.

HO

HO

HO OH

OOH

TABLA I Alimentos ricos en vitamina C

Alimentomg/100 g de porción

comestible

Soja fresca 4.000

Guayaba 273

Grosella negra, coles y repollo 200

Perejil 190

Kiwi 94

Berro 87

Zumo de Pomelo 84

Papaya 82

Coliflor 67

Fresa y fresón 60

Naranjas 50


res han focalizado sus esfuerzos en determinarel potencial valor de este compuesto en la pre-vención del cáncer. Los estudios de Pauling yCameron de 197012, revelaron que altas dosis devitamina C por vía iv., seguidas de una adminis-tración oral por tiempo prolongado, incremen-taba la supervivencia de pacientes con cánceravanzado. Sin embargo, con posterioridad, dosestudios aleatorizados y doble ciego, compa-rando altas dosis de vitamina C por vía oralfrente a placebo en pacientes con cáncer avan-zado no demostró ningún beneficio13,14. Unaposible explicación a esta aparente contradic-

ción puede deberse a los hallazgos de Pada-yatty15 que demostró que la administración oralde vitamina C es inefectiva en conseguir unos ni-veles plasmáticos adecuados cuando se com-para con la administración intravenosa, deforma que con la administración intravenosa seconsiguen niveles plasmáticos de vitamina C 70veces más altos que con la vitamina C por víaoral. Así, solo la vitamina C administrada porvía iv. puede ser responsable de su actividad an-titumoral y así Chen et al.16, ha demostrado queen determinadas circunstancias, la vitamina Cfue capaz de matar a células tumorales. Deacuerdo con esta línea Padayatty17 et al., comu-nicaron en tres pacientes con cáncer avanzado,una remisión prolongada de su enfermedad ne-oplásica después de recibir dosis altas de vita-mina C por vía iv. Dado estos datos, las poten-ciales propiedades antitumorales de altas dosisde vitamina C debe ser verificadas por estudiosclínicos más amplios y con más investigaciónexperimental que nos permita conocer los me-canismos moleculares del efecto antitumoral dedosis altas de vitamina C.

Dada las propiedades antioxidantes de la vi-tamina C, se ha estudiado ampliamente en estu-dios caso-control y en estudios de cohorte la re-lación entre la vitamina C y la enfermedadcardiovascular. Es conocido que la oxidación delas lipoproteínas de baja densidad (LDL) por in-cremento de la producción de radicales libresdurante el estrés oxidativo, juega un importantepapel en la patogénesis de la enfermedad car-diovascular18. De esta forma, una hipótesis plau-sible es que los antioxidantes podrían inhibir laoxidación de las LDL, y en consecuencia preve-


TABLA IIIngestas diariasrecomendadas de vitamina Cpara distintas edades y sexos

EdadIngestas diarias

recomendadas (mg/día)

Niños0-6 meses7-12 meses1-3 años4-8 años

Hombres9-13 años14-18 años19-30 años31-50 años50-70 años> 70 años

Mujeres9-13 años14-18 años19-30 años31-50 años50-70 años> 70 años

Embarazo< 18 años19-30 años31-50 años

Lactancia< 18 años19-30 años31-50 años

40501525

457590909090

456575757575

808585

115120120

Fuente: The National Academy of Sciences.Dietary Reference Intakes for Vitamin C,Vitamin E, Selenium and Carotenoids, 2000.www.nap.edu/openbook/0309069351/html/96.html

Figura 2. Acción sinérgica de la vitamina E y C du-rante la peroxidación lipídica.

LCOOH

LCOOH• TOH GSSG DHLANADP+

ALA NADPH+H+AscH-

AscH•GSH

TO•


nir la formación de la placa de ateroma19. En unprimer estudio de 1978 de Ginter20, la suple-mentación con dosis farmacológica de vitaminaC (500 mg/día) o α-tocoferol (73,5 mg/día) in-dujo una reducción de colesterol y triglicéridosplasmáticos en animales de experimentación yla deficiencia de vitamina C incrementa las con-centraciones séricas de colesterol y triglicéridos.A partir de estos hallazgos, se han ido realizandomuchos estudios epidemiológicos para valorarel uso de vitamina C sola o en combinación conotros antioxidantes (vitamina E, β-carotenos, se-lenio, zinc) en la prevención de la enfermedadcardiovascular. Como conclusión de todos estosestudios, podemos afirmar que no hay clara evi-dencia del efecto protector del ácido ascórbicosobre la enfermedad cardiovascular. En el estu-dio WACS21 (Women´s Antioxidant Cardiovascu-lar Study), la suplementación con vitamina Csola o en combinación con vitamina E o β-caro-tenos no tuvo efecto sobre los eventos cardiovas-culares entre mujeres con alto riesgo de enfer-medad cardiovascular; en otro estudiocontrolado y aleatorizado con placebo denomi-nado SUVIMAX22 (Supplementation in Vitami-nes et Mineraux Antioxydants Study) la adminis-tración de un coctel antioxidante compuesto porvitamina C, vitamina E, β-carotenos, selenio yzinc no afectó a la incidencia de enfermedadcardiovascular en una población de edad me-dia, aunque en este estudio hubo una incidenciamenor de cáncer en hombres, pero no en muje-res. En contraste a estos hallazgos, hay diversostrabajos que describen el potencial efecto pro-tector de la vitamina C y de la vi tamina E en pa-cientes con enfermedad cardiovascular, y así, enel estudio ASAP (Antioxidant Supplementationin Atherosclerosis Prevention Study) realizadosentre hombres fumadores y no fumadores y enmujeres menopaúsicas, la suplementación convitamina C y Vitamina E redujo la progresión dela arteriosclerosis, pero solo en hombres23, sibien en este ensayo no se pudo comparar cadasuplemento vitamínico por separado, de formaque es difícil identificar cuál de los antioxidanteses responsable del efecto terapéutico. De todasformas existen estudios in vitro24 que demues-tran que el ácido ascórbico incrementa la pro-tección de las membranas celulares contra la pe-roxidación que realiza la actividad del tocoferolo vitamina E, lo que podría explicar en parte el

beneficio clínico de administrar ambas vitami-nas de forma conjunta.

Probablemente, los niveles de vitamina C enpersonas sanas y dieta normal, son suficientespara ejercer un efecto máximo antioxidante, loque explica que la mayor parte de los estudioscon suplementación de vitamina C no hayanmostrado beneficios tangibles. Además, los nive-les bajos de vitamina C que se han encontradoen ancianos, pacientes diabéticos y fumadores,son debidos a un incremento del estrés oxidativoque a un déficit en la ingesta de la vitamina C.En el caso de los fumadores Moller et al.25 de-mostró que la suplementación de vitamina C enfumadores disminuyó el daño oxidativo en elADN de las células mononucleares.

Otro efecto posible del ácido ascórbico comoantioxidante es la protección que puede ejercercontra el daño oxidativo del ADN en el espermahumano, que se ha sugerido como una posiblecausa de infertilidad masculina, sobre todo enpoblaciones con bajo nivel de ácido ascórbico,como ocurre en los fumadores26.

Por último, estudios epidemiológicos ponende manifiesto el efecto inhibidor de la vitaminaC en el desarrollo de la catarata. Ingestas supe-riores a 300 mg/día disminuyen el riesgo de de-sarrollar cataratas en un 75%, comparado condosis inferiores a 125 mg/día. Aunque muchosestudios sugieren un efecto protector de la vita-mina C contra el desarrollo de cataratas27, losdatos no son consistentes para estimar requeri-mientos de vitamina C en relación con la protec-ción contra el desarrollo de cataratas en la espe-cie humana.

VITAMINA ELa vitamina E tiene una función antioxidante

muy importante, al ser el más potente inhibidorde la peroxidación lipídica28. La vitamina E estáampliamente distribuida en la naturaleza y entrelas fuentes alimentarias ricas en dicha vitaminapueden citarse los aceites vegetales (soja, maíz,oliva, semilla de algodón y cártamo), los produc-tos derivados de estos aceites (margarina y mayo-nesas), el germen de trigo, las nueces y otros cere-ales, encontrándose también en la yema dehuevo. En las plantas se localiza en las hojas ypartes verdes, y en los animales en el tejido adi-poso. La vitamina E engloba 8 compuestos dife-




rentes denominados α-, β-, γ-, δ-tocoferol y α-,β-, γ-, δ-tocotrienol3 (Fig. 3), siendo el α-tocoferolel más común y biológicamente el que tienemayor acción vitamínica, y a la única que se ledebería aplicar el nombre de vitamina E. La dife-rencia en la estructura molecular de los tocofe-roles y tocotrienoles radica en la estructura de lacadena isoprenoide de la molécula que en lostocoferoles es saturada y en los tocotrienoles esinsaturada.

La vitamina E es un antioxidante muy efectivoen la protección de los ácidos grasos insaturadosy otras sustancias fácilmente oxidables. Esta fun-ción de protección se ejerce tanto in vitro (sobrelas grasas, aceites y emulsiones grasas alimenti-cias) como in vivo (protegiendo los lípidos de lasmembranas y las lipoproteínas). Además, los to-coferoles actúan en el organismo estabilizandootras vitaminas, en particular la vitamina A, asícomo hormonas y enzimas.

Entre las propiedades más destacables de lavitamina E, se encuentran: a) estabilización demembranas biológicas: la vitamina E protege lamembrana celular, así como las diversas mem-branas subcelulares, de los efectos de la peroxi-dación lipídica. Tiene una función de manteni-miento de la estructura de las membranas graciasa la formación de complejos con restos del ácido

araquidónico. El efecto estabilizador de la mem-brana puede ser independiente de su actividadantioxidante. b) Agregación plaquetaria: la vita-mina E interfiere con el metabolismo del ácidoaraquidónico inhibiendo con ello la síntesis deprostaglandinas y, por consiguiente, la agregaciónplaquetaria. c) Hemólisis: el déficit de vitaminaE aumenta la susceptibilidad de los eritrocitos ala hemólisis. d) Efecto sobre actividades enzimá-ticas: la vitamina E puede inhibir la actividad dela creatinina quinasa y xantina oxidasa, y puedecontribuir a proteger varias enzimas de la mem-brana celular contra la oxidación.

Una ingesta oral diaria de 12 a 15 mg equi-valentes de α-tocoferol se considera esencialpara mantener concentraciones plasmáticasnormales de vitamina E en un adulto sano. Estanecesidad aumenta al incrementar la ingestanutricional de ácidos grasos polinsaturados(0,6-1,8 mg de α-tocoferol por 1 g de ácidosgrasos poliénicos), al aumentar la edad y enuna gran variedad de estados patológicos. Losvalores de ingestas recomendadas para la vita-mina E se detallan en la tabla III por edades ysexos.

En la acción antioxidativa sobre la peroxida-ción lipídica, el α-tocoferol o vitamina E (TOH)se une a radicales peroxilipídicos (LCOO•) re-

Figura 3. Estructura química del tocoferol y tocotrienoles (Modificado de Wojcik3 et al.).

R1 R2 R3

α-tocopherol CH3 CH3 CH3α-tocotrienol

β-tocopherol CH3 H CH3β-tocotrienol

γ-tocopherol H CH3 CH3γ-tocotrienol

δ-tocopherol H H CH3δ-tocotrienol

R,R,R-α-tocopherol

HO

R2

R1

R3

OCH3 H3C H H3C H

R1

R3

OCH3 CH3 CH3

HO

R2

R,R,R-α-tocotrienol


sultando en la formación de LCOOH y TO• queevitan la propagación de más radicales libre me-diante la interacción con el AscH- permitiendola regeneración del α-tocoferol (Fig. 3). Graciasa esta capacidad antioxidante sobre las lipopro-teínas, puede inhibir la oxidación de las lipopro-teínas de baja densidad (LDL), jugando un papelfundamental en la prevención de la arterioscle-rosis, donde las LDL oxidadas interactuando conlos macrófagos origina la formación de las célu-las espumosas en la placa de ateroma; tambiéninteractúa con citoquinas y factores de creci-

miento que favorece la proliferación e hipertro-fia de células en la placa de ateroma29.

Las evidencias de la participación del α-toco-ferol como un antioxidante en la prevención car-diovascular está soportado por el CambridgeHeart Antioxidant Study (CHAOS)30, donde losautores demuestran que la suplementación devitamina E en pacientes con signos angiográficosde aterosclerosis coronaria, redujo la incidenciade muerte súbita y de infarto de miocardio no fa-tal en un 77%; igualmente, Stampfer et al.31 enel Nurses Health Study demostró que la suple-mentación con vitamina E por un periodo mayorde dos años, redujo el riesgo de enfermedad car-diovascular, pero este beneficio se perdía condosis bajas y con cortos periodos de tiempo desu uso. Sin embargo, otros estudios han mos-trado una falta de asociación entre enfermedadcardiovascular y vitamina E, y así en el ensayoclínico HOPE (Heart Outcomes Prevention Eva-luation) evaluaron el efecto de la vitamina E y uninhibidor de la enzima de conversión de la an-giotensina (IECA) en pacientes con alto riesgo deeventos cardiovasculares con diabetes mellitus yal menos, otro factor de riesgo cardiovascular,sin que se demostrase beneficio clínico en elgrupo intervención que recibió vitamina E32.

Aparte de su acción antioxidante, el α-toco-ferol influye en el proceso de aterogénesis de di-ferentes formas. A altas dosis, inhibe la agrega-ción de plaquetas e impide la adhesión de losmonocitos en el endotelio vascular; además,modula la transcripción de algunos genes comoel de la protein-quinasa C, fosfolipasa A2, cola-genasa y α-tropomiosina33, de forma que la ac-tividad antinflamatoria junto con la propiedadantioxidante, puede explicar en parte la positivaasociación entre suplementación de vitamina Ey enfermedad cardiovascular en algunos estu-dios. En un metanálisis que incluyó 15 ensayosclínicos, no se demostró el beneficio de los anti-oxidantes en la evolución de la enfermedad car-diovascular34; este trabajo incluyó ocho estudioscon vitamina E (dosis de 50 a 800 UI/día) y lamayoría de los estudios participaron más de1.000 participantes y el problema era que habíauna gran variabilidad en el tipo y grado de la en-fermedad cardiovascular, así como en la propor-ción de sexos en los diferentes trabajos. De to-dos estos trabajos podemos concluir, que a díade hoy, no existen suficientes bases científicas


TABLA IIIIngestas diariasrecomendadas de vitamina Epara distintas edades y sexos

EdadIngestas diarias

recomendadas (mg/día)

Niños0-6 meses7-12 meses1-3 años4-8 años

Hombres9-13 años14-18 años19-30 años31-50 años50-70 años> 70 años

Mujeres9-13 años14-18 años19-30 años31-50 años50-70 años> 70 años

Embarazo< 18 años19-30 años31-50 años

Lactancia< 18 años19-30 años31-50 años

4567

111515151515

111515151515

151515

191919

Fuente: The National Academy of Sciences.Dietary Reference Intakes for Vitamin C,Vitamin E, Selenium and Carotenoids, 2000.www.nap.edu/openbook/0309069351/html/96.html


para aconsejar el uso clínico de la vitamina Epara reducir la incidencia de enfermedad car-diovascular.

Dado el papel que puede tener el estrés oxi-dativo en la carcinogénesis, se han realizado es-tudios experimentales y clínicos para valorar elposible papel protector de la vitamina E contrael cáncer. Estudios en animales sugieren que elα-tocoferol tiene propiedades antitumorales.Neuzil35 et al. demostraron que el α-tocoferolsuccinato suprime el crecimiento del tumor enun 80% en ratones con xenoinjerto de cáncer decolon humano. Más aún, estos autores demos-traron que este análogo de la vitamina E induceuna apoptosis en varias líneas celulares de cán-ceres a través de una desestabilización de la mi-tocondria y del lisosoma y mediante una activa-ción de la enzima caspasa-3. Diversos estudiosanimales de tratamiento con α-tocoferol en rato-nes con cánceres de mama, próstata, pulmón ycolon han confirmado el potencial efecto antitu-moral de la vitamina E36.

Los estudios clínicos en humanos sobre el pa-pel de la vitamina E en la prevención del cáncerson contradictorios y confusos, siendo el cáncerde próstata el más estudiado en relación al posi-ble efecto antitumoral de la vitamina E. En el es-tudio ATBC (Alpha-Tocoferol, Betacarotene Can-cer Prevention Study), la suplementación conα-tocoferol redujo en un 32% la incidencia decáncer de próstata37. Weinstein et al.38 comuni-caron una relación inversa entre el α-tocoferol yel riesgo de cáncer de próstata, particularmentepara la enfermedad avanzada. Sin embargo, enel ensayo PLCO (Prostate, Lung, Colorectal andOvarian Cancer Screening Trial), no se confirmóestos hallazgos previos, no habiendo relaciónentre suplementación de vitamina E y riesgo decáncer de próstata, aunque de forma particularse describió una reducción del 70% del riesgode cáncer avanzado de próstata entre los fuma-dores que había tomado por encima de las 400UI/día de vitamina E los 10 años previos al estu-dio39. Igualmente, los datos del estudio CPS-II(Cancer Prevention Study II)40 y del estudio SE-LECT41 (Selenium and Vitamin E Cancer Preven-tion Trial), indican que la suplementación alargo plazo no han demostrado ningún beneficioclínico sobre la incidencia de cáncer de prós-tata. Respecto a otros tipos de tumores, en el es-tudio de Lin et al.42 no encontraron asociación

entre la ingesta de vitamina E, de forma aisladao conjunta con otras vitaminas en la prevenciónde ciertos tipos de tumores. Sin embargo, en elIowa Women´s Health Study se observó una re-ducción del riesgo de cáncer de colon con altasingestas de vitamina E en mujeres con edad in-ferior a 65 años43.

Aunque la vitamina E inhibe la peroxidaciónlipídica, la adición de dosis excesiva de vita-mina a una emulsión lipídica puede acelerar laperoxidación lipídica in vitro44. Estudios in vivohan demostrado que la administración de vita-mina E puede elevar los productos derivados dela peroxidación lipídica en fumadores con unadieta rica en grasa y en ratones puede incremen-tar el contenido de grasa intrahepática cuandofueron alimentados con una dieta rica en grasamás etanol45. Una alta ingesta de vitamina E solotiene una mínima toxicidad, aunque la coagula-ción puede verse afectada al interferir con la vi-tamina K. De todas formas, en el metanálisis deMiller46, concluyó el autor que los suplementoscon dosis muy altas de vitamina E incrementa lamortalidad de cualquier causa en la población,por lo que podemos concluir que altas dosis desuplementos de vitamina E pueden ser poten-cialmente dañinos.

CAROTENOIDESLos carotenoides, que suponen más de 600

pigmentos vegetales liposolubles, están pre-sentes en muchas frutas y verduras, incluyendoα-caroteno (zanahorias, acelgas, calabaza, maíz,pimienta, moras), β-caroteno (zanahorias, alba-ricoques, mangos, pimiento rojo, col rizada, espi-nacas, brócoli), licopeno (tomate, sandía, pomelorosa, papaya, guayaba), β-criptoxantinas (agua-cate, naranjas, papaya, maracuyá, pimienta,caqui), la luteína y la zeaxantina (col rizada, espi-nacas, brócoli, guisantes, coles de Bruselas, colrizada, lechuga, maíz)47. De todos ellos, losβ-carotenos, que son los mayores precursores dela vitamina A, son los más extensamente estudia-dos, aunque hay también estudios sobre licopenosy β-criptoxantinas (Fig. 4).

Respecto a las propiedades antioxidantes delos carotenos, ejercen esta acción neutralizandolos radicales libres mediante varios mecanismos:uniéndose al radical libre dando lugar a un com-puesto estable o mediante transferencia de elec-




trones, neutralizando el radical libre. Por otraparte, los β-carotenos a nivel in vitro han demos-trado que son capaces de inhibir la proliferacióncelular y modular la apoptosis celular y así,Schwartz et al.48 demostraron la supresión de laproliferación de células de cáncer de pulmón,en un medio enriquecido con carotenos, peroeste efecto no se producía sobre células norma-les. Otros autores han encontrado este efecto encélulas de melanomas y células de cáncer decolon.

Diversos estudios han examinado la relaciónentre suplementación de β-carotenos y cáncer.En el caso del cáncer de pulmón los resultadosson inconsistentes y variables; en un estudio epi-demiológico de 12 años de una cohorte muygrande de médicos estadounidenses la suple-mentación de β-carotenos no reveló ningúnefecto beneficioso sobre la incidencia del cán-cer de pulmón49. Además, otros estudios con en-sayos clínicos aleatorizados han demostradoque la ingesta de β-carotenos se ha asociado

con un incremento de la mortalidad por cáncerde pulmón como fue el caso del Beta-caroteneand Retinol Efficacy Trial (CARET), donde unacombinación de β-carotenos y retinil-palmitatoincrementó la incidencia de cáncer de pulmónen un 26% respecto a los controles50. En el casode la suplementación con β-carotenos y cáncerde piel no melanoma y cáncer colon-rectal, delas trabajos publicados, ni existe ningún benefi-cio ni efectos secundarios sobre la enfermedadneoplásica.

Sin embargo, el Chinese Cancer PreventionStudy51 demostró que la suplementación conuna combinación de antioxidantes con selenio,vitamina E y carotenos disminuye la mortalidadglobal por cáncer y en especial la de cáncer gás-trico. Se ha sugerido que el efecto positivo de lasuplementación con β-carotenos se debe a quela población china objeto del estudio presentabaun estado nutricional más deficiente que en losestudios con occidentales, de forma que las vi-taminas y los minerales pudieron tener un efecto

Figura 4. Estructura química de los caroteinoides más importantes.

Betacaroteno

Criptoxantina

Luteína

Zeaxantina

Licopeno

HO

HO

HO

OH

OH


más positivo que en una población con estadode nutrición normal.

Igualmente, en el caso del papel protector delos β-carotenos en la enfermedad cardiovascularlos datos son inconsistentes y poco claros. Porejemplo, en el Nurses Health Study, hubo unacorrelación inversa entre la ingesta alta de β-ca-rotenos y α-carotenos y el riesgo de enfermedadcoronaria, no encontrándose esta correlaciónentre riesgo cardiovascular e ingesta de carote-nos entre los fumadores52. En el estudio Rotter-dam53 se evidenció que una alta ingesta de β-ca-rotenos reduce el riesgo de infarto de miocardioen población anciana, lo que también se con-firmó en un estudio italiano. Sin embargo, diver-sos estudios aleatorizados y controlados48 conplacebo contradicen estos hallazgos e indican lafalta de efecto protector del consumo de tomate,sandía, pomelo, y papaya sobre la enfermedadcardiovascular. Estas disparidades pueden serexplicadas porque se tratan de diferentes pobla-ciones, diferentes dosis y diferentes formas encómo se suplementan los β-carotenos (solos oasociados a otros antioxidantes).

Recientemente se ha incrementado la aten-ción sobre el licopeno que es un isómero ací-clico de β-caroteno que, a diferencia de estos,no exhibe acción provitamina A. A diferencia delas plantas y microorganismos, los humanos nopodemos sintetizarlo. Se encuentra presente fun-damentalmente en el tomate y sus productos de-rivados, así como en la sandía, pomelo, papayay guayaba. Comparado con los β-carotenos y elα-tocoferol, la estructura del licopeno es rica endobles enlaces conjugados, que hace que tengamayor afinidad por los radicales libres de oxí-geno que otros carotenos54, de forma que la in-gesta de licopenos puede disminuir la oxidaciónde lípidos, proteínas y ADN. In vitro el licopenoha demostrado que es más potente inhibidor dela proliferación celular de células tumorales quelos α-carotenos y β-carotenos55. Con respecto alcáncer de mama, en un estudio prospectivo agran escala en una población de mujeres de me-diana edad y mayores, ni la ingesta dietética delicopeno ni los niveles de licopeno en plasma seasociaron significativamente con mayor riesgode cáncer de mama56. Comparado con los β-ca-rotenos, los estudios sobre la influencia de la su-plementación de licopeno sobre la prevenciónde la enfermedad cardiovascular son más limita-

dos, si bien hay estudios que demuestran unefecto beneficioso57.

POLIFENOLESUn polifenol es cualquier compuesto que

contiene 2 grupos OH unido a un anillo bencé-nico. Los polifenoles están ampliamente distri-buidos en nuestra dieta: vegetales, frutas y bebi-das como el vino, cacao y té. Existen variasclases y subclases de polifenoles, que se definenen función del número de anillos fenólicos queposeen y de los elementos estructurales que pre-sentan estos anillos. Los principales grupos depolifenoles son: ácidos fenólicos (derivados delácido hidroxibenzoico o del ácido hidroxiciná-mico), estilbenos (representado fundamental-mente por el resveratrol), lignanos, alcoholes fe-nólicos y flavonoides58.

Los polifenoles son, en realidad, los principa-les antioxidantes de la dieta, y su ingesta es 10veces superior a la de las vitaminas C y E o loscarotenoides, siendo altamente efectivos comodefensa antioxidante59. Los flavonoides como lacatequina o la quercetina pueden directamenteneutralizar especies reactivas de oxígeno (ROS),como el anión superóxido y el peróxido de hi-drógeno. El grupo fenólico que poseen puedeactuar directamente capturando electrones des-apareados de las ROS, y genera así especies me-nos reactivas. Los flavonoides actúan fundamen-talmente como tampones, y capturan radicaleslibres para generar el radical flavínico, muchomenos reactivo, ya que en él los electrones des-apareados están más deslocalizados. Además,flavonoides como la quercetina pueden quelariones metálicos de transición como el hierro o elcobre, evitando así la formación de las ROS pro-ducidas por la reacción de Fenton60. Los polife-noles también pueden interferir con los sistemasde detoxificación celular, como la superóxidodismutasa, la catalasa o la glutation peroxidasa.Además, estos compuestos pueden inhibir enzi-mas generadoras de ROS, como la xantina oxi-dasa y la nicotinamida-adenina dinucleótidofosfato (NADPH) oxidasa61.

Estudios epidemiológicos sugieren que unaalta ingesta de polifenoles, particularmente fla-vonoides, se asocia con una disminución deriesgo de enfermedad cardiovascular, algunasformas de cáncer y enfermedades neurodegene-



rativas62. Respecto al cáncer, estudios de gran-des cohortes confirmaron los hallazgos de losprimeros estudios caso-control, fundamental-mente en canceres gastrointestinales, en espe-cial el cáncer de colon63. Los polifenoles ejercensu efecto antitumoral por una gran variedad demecanismos: eliminando agentes carcinogéni-cos, modulando la señal celular en la célula tu-moral y promoviendo la apoptosis y modulaciónde la actividad enzimática64.

En cuanto a la relación entre enfermedad car-diovascular y polifenoles, numerosos estudiosepidemiológicos y de intervención han sugeridoque el consumo regular de una comida rica enpolifenoles (frutas, verduras, cacao, té y vino)tiene un efecto cardioprotector en los huma-nos65. Más aún, los metanálisis han indicadoque el consumo moderado de vino y de tépuede reducir el riesgo cardiovascular un 32%66

y 11%67 respectivamente. Sin embargo, persisteel debate sobre qué tipo de polifenoles son losmás activos y con mejor perfil cardioprotector.Los mecanismos por los cuales ejercen un efectocardioprotector son múltiples: inducción de me-canismos antioxidantes, disminución de la pre-sión arterial, mejora de la función endotelial yprotección de la oxidación a la LDL. Además, sesugiere que un posible mecanismo para la ac-ción de los polifenoles sobre la función vascular,se debe a que es capaz de modular la actividadde la enzima óxido nítrico sintetasa, regulandolos niveles de óxido nítrico en el endotelio, faci-litando la relajación del músculo liso. En estesentido, el polifenol más estudiado en los últi-mos años es el resveratrol, del grupo de los estil-benos y muy abundante en la uva, vino y en lagranada. Su efecto antioxidante y cardioprotec-tor puede explicar la reducción de la enferme-dad cardiovascular asociada al consumo mode-rado de vino.

Otro aspecto a reseñar es la posible relaciónentre los polifenoles y las enfermedades neuro-degenerativas como la enfermedad de Parkinsony la de Alzheimer. Estudios epidemiológicos hansugerido que el consumo moderado de vinopuede reducir la incidencia de la enfermedad deAlzheimer, y el consumo de dietas ricas en flavo-noides reduce en un 50% el riesgo de demencia.Los flavonoides actuarían protegiendo el cere-bro, previniendo el daño neuronal y estimulandola regeneración de neuronas.

COENZIMA Q10La coenzima Q10 (también conocida como

ubiquinona), es una benzoquinona liposolublepresente en la membrana interna mitocondrialde cada célula de nuestro organismo. La Q se re-fiere al grupo químico quinona, y el 10 al nú-mero de subunidades isoprenoides que tiene(Fig. 5). La coenzima Q10 puede provenir de ladieta o bien formarse mediante síntesis endó-gena, de forma que la porción benzoquinona dela coenzima Q10 se sintetiza a partir de tirosina,mientras que la cadena isoprenoide se sintetizaa partir de acetil-CoA a través de la ruta del me-valonato (esta ruta también se utiliza en los pri-meros pasos de la biosíntesis de colesterol)68.

La coenzima Q10 interviene en diversas fun-ciones dentro de nuestro organismo. En la mito-condria es un componente de la cadena detransporte de electrones y participa en la respi-ración celular aeróbica, generando energía enforma de ATP, siendo los órganos con un reque-rimiento más alto de energía, como el corazón yel hígado, los que tienen concentraciones máselevadas de coenzima Q10. Una segunda fun-ción es ejercer como antioxidante, fundamental-mente para prevenir la peroxidación lipídica69.Por último, también influye en la expresión degenes relacionados con la señalización celular.El coenzima Q10 es altamente lipofílico y prác-ticamente insoluble en agua. Su absorción ytransporte parece ser similar a otros compuestoslipofílicos como la vitamina E. Cuando adminis-tramos el coenzima Q10 por vía exógena, se ab-sorbe en el intestino delgado, siendo convertidoen el enterocito en la forma reducida ubiquinoly pasa a la circulación sistémica a través del sis-tema linfático.


Figura 5. Estructura química del coenzima Q10.

OH3C

H3CO

O

CH3

6-10

H

CH3

O


La coenzima Q10 ha sido implicada comoterapia potencial para diversas enfermedades, enespecial para aquellas en la que está reducida lafunción mitocondrial. Diversos estudios han de-mostrado que puede ser útil como tratamientoadyuvante en pacientes con enfermedades car-diovasculares como la insuficiencia cardiaca,hipertensión arterial y enfermedad isquémicacoronaria70. Los efectos cardiovasculares de lacoenzima Q10 se deben a su capacidad de an-tagonizar la oxidación de las lipoproteínas debaja densidad (LDL); también inducen una regu-lación de las canales celulares en la capamuscular del vaso y mejora también la funciónendotelial71. Se cree que el aumento de los nive-les de la coenzima Q10 puede mejorar la dispo-nibilidad de óxido nítrico a nivel endotelial, pre-viniendo su oxidación72, y favoreciendo lavasodilatación y también puede incrementar losniveles de superóxido dismutasa, protegiendo lapared del endotelio de la oxidación73. Se ha pro-puesto su utilización para evitar la miopatía in-ducida por estatinas en paciente que la recibenpara tratamiento de la hipercolesterolemia,puesto que estos fármacos reducen la síntesis demevalonato, que es una molécula intermediaria,clave en la síntesis del colesterol y de la coen-zima Q10, aunque los estudios clínicos son con-tradictorios, habiendo datos a favor de sus uso74,otros autores no encuentran efectividad clínicadel uso de la coenzima Q10 para el tratamientode la miopatía por estatinas.

Se ha propuesto la utilización de la coenzimaQ10 para enlentecer la progresión de numerosasenfermedades neurodegenerativas, especial-mente en aquellas en las que en su etiología es-tán implicados la disfunción mitocondrial y el es-trés oxidativo. Aunque no hay ensayos clínicosdefinitivos, se podría valorar su utilización en laesclerosis lateral amiotrófica, enfermedad deHuntington, enfermedad de Alzheimer y enfer-medad de Parkinson, con la ventaja de que la co-enzima Q10 es bien tolerado y seguro a dosiselevadas. Aunque hay estudios en pacientes conataxia de Friedrich en los que la suplementacióncombinada de vitamina E y coenzima Q10 in-duce una mejoría en la musculatura cardiaca yesquelética75, otros estudios clínicos en enferme-dad de Parkinson y en parálisis nuclear progre-siva no han demostrado mejoría al compararlocon placebo69. También se ha propuesto su utili-

zación en medicina reproductiva, de forma quela suplementación de coenzima Q10 en varonescon astenozoospermia, induce una mejoría delnúmero y movilidad de los espermatozoides, sinincremento de la fertilidad de sus parejas.

A pesar de que la suplementación con coen-zima Q10 podría tener un potencial terapéu-tico en diferentes enfermedades, su eficaciaviene limitada por su baja biodisponibilidaddebido a su baja solubilidad y alto peso mo-lecular, lo que impide una adecuada absorcióny poder conseguir concentraciones elevadas deesta coenzima para conseguir el beneficio tera-péutico, debiéndose conseguir formulacionesgalénicas de esta sustancia que incrementen subiodisponibilidad.

BIBLIOGRAFÍA1. Sohal RS, Weindruch R. Oxidative stress, caloric

restriction and aging. Science 1996;273:59-63.2. Ghaforifar P, Sen CK. Mitohondrail nitric oxide

synthase. Front Biosci. 2007;12:1072-8.3. Wojcik M, Burzynska-Pedziwiatr I, Wozniak LA. A

review of natural and synthetic antioxidants im-portant for health and longevity. Current Medici-nal Chemistry 2010;17:3262-88.

4. Michiels C, Raes M, Toussaint O, Remacle J. Im-portance of Se-glutathione peroxidase, catalase,and Cu/Zn-SOD for cell survival against oxidativestress Free RadicBiol Med. 1994;17:235-48.

5. Wagner BA, Buettner GR, Burns CP. Free radical-mediated lipid peroxidation in cells: oxidizabilityis a function of cell lipid bis-allylicHydrogen con-tent. Biochemistry 1994. p. 4449-53.

6. Stadtman ER. Protein oxidation and aging. Science1992;257:1220-5.

7. Lindahl T. Instability and decay of the primarystructure of DNA. Nature 1993;362:709-15.

8. Valko M, Leibfritz D, Moncol J, Cronin MT,Manzur M, Telser J. Free radicals and antioxidantsin normal physiological functions and human dis-ease. Int J Biochem Cell Biol. 2007;39;44-84.

9. Levine M, Rumsey SC, Daruwala, R, Park JB,Wang Y. Criteria and recommendations for vita-min C intake. JAMA 1999;281:1415-23.

10. Jacob RA, Sotoudeh G. Vitamin C function and statusin chronic disease. Nutr Clin Care 2002;5: 66-74.

11. Hamilton IM, Gilmore WS, Benzie IF, MulhollandCW, Strain JJ.Interactions between vitamins C andE in human subjects. Br J Nutr. 2000;84:261-7.

12. Cameron E, Campbell. The orthomolecular treat-ment of cancer II. Clinical trial of high-dose ascor-bic acid supplements in advanced human cancer.Chem Biol Interact. 1974;9:285-315.



13. Creagan ET, Moertel CG, O’Fallon JR, Schutt AJ,O’Connell MJ, Rubin J, Frytak S. Failure of high-dose vitamin, C (ascorbic acid) therapy to benefitpatients with advanced cancer. A controlled trial.N Engl J Med. 1979;301:687-90.

14. Moertel CG, Fleming TR, Creagan ET, Rubin J, O’-ConnellMJ, Ames, MM. High-dose vitamin C versusplacebo in the treatmentof patients with advancedcancer who have had no priorchemotherapy. A ran-domized double-blind comparison. N Engl J Med.1985;312:137-41.

15. Padayatty SJ, Sun H, Wang Y, Riordan H, HewittSM, Katz A et al. Vitamin C pharmacokinetics:im-plications for oral and intravenous use. Ann InternMed. 2004;140:533-7.

16. Chen Q,Espey MG, Sun AY, Poopu C, Kirk KL, Kr-ishna MC et al. Pharmacologic doses ofascorbateact as a prooxidant and decrease growth of ag-gressivetumor xenografts in mice. Proc Natl AcadSci USA. 2008;105:11105-9.

17. Padayatty SJ, Riordan HD, Hewitt SM, Katz A, Hof-fer LJ, Levine M. Intravenously administered vita-min C as cancertherapy: three cases. CMAJ 2006;174:937-42.

18. Dhalla NS, Temsah RM, Netticadan T. Role of ox-idative stress in cardiovascular diseases. J Hyper-ten 2000;18:655-73.

19. Steinberg D, Lewis A. Conner Memorial Lecture.Oxidative modification of LDL and atherogenesis.Circulation 1997;95:1062-71.

20. Ginter E. Marginal vitamin C deficiency, lipid me-tabolism and atherogenesis.Adv Lipid Res 1987;16:167-215.

21. Cook NR, Albert CM, Gaziano JM, Zaharris E,MacFadyen J, Danielson E, Buring JE, Manson JE.A randomized factorial trial ofvitamins C and Eand beta carotene in the secondary prevention ofcardiovascular events in women: results from theWomen’s Antioxidant Cardiovascular Study. ArchIntern Med. 2007;167:1610-8.

22. Hercberg S, Galan P, Preziosi P, Bertrais S, Men-nen L, Malvy D,Roussel AM, Favier A, Briançon S.The SU.VI.MAX Study: a randomized,placebo-controlled trial of the health effects of antioxi-dantvitamins and minerals. Arch Intern Med 2004;164:2335-42.

23. Salonen JT, Nyyssönen K, Salonen, R, Lakka HM,Kaikkonen J, Porkkala-Sarataho E et al. Antioxi-dant Supplementation in Atherosclerosis Preven-tion (ASAP) study: a randomized trial of the effectof vitamins E and C on 3-year progression ofcarotid atherosclerosis. J InternMed 2000;248:377-86.

24. Doba T, Burton GW, Ingold KU.Antioxidant and co-oxidant activity of vitamin C. The effect of vitamin C,either alone or in the presence of vitamin E or a wa-tersoluble vitamin E analogue, upon the peroxida-tion of arqueousmultilamellar phospholipid lipo-somes. Biochim Biophys Acta. 1985; 835:298-302.

25. Møller P, Viscovich M, Lykkesfeldt J, Loft S, JensenA, PoulsenHE.Vitamin C supplementation de-creases oxidative DNA damage in mononuclearblood cells of smokers. Eur J Nutr. 2004;43:267-74.

26. Sies H, Stahl W. Vitamins E and C, β-carotene, andother carotenoids as antioxidants. Am J Clin Nutr.1995;62(Suppl):1315S-21S.

27. Yoshida M, Takashima Y, Inoue M, Iwasaki M,Otani T, Sasaki S et al. Prospective study showingthat dietary vitamin C reduced the risk of age-re-lated cataracts in a middle-aged Japanese popula-tion. Eur J Nutr. 2007 Mar;46:118-24.

28. Yoshihara D, Fujiwara N, Suzuki K. Antioxidants:Benefits and risks for long-term health. Maturitas2010;67:103-7.

29. Siekmeier R, Steffen C, Marz W. Role of oxidantsand antioxidants in atherosclerosis: results of invitro and in vivo investigations. J Cardiovasc Phar-macol Ther. 2007;12:265-82.

30. Stephens NG,Parsons A, Schofield PM Kelly F,Cheeseman K, Mitchinson MJ.Randomised con-trolled trial of vitamin E in patients with coronarydisease: Cambridge Heart Antioxidant Study(CHAOS). Lancet, 1996;347:781-6.

31. Stampfer MJ, Hennekens CH, Manson JE, ColditzGA, Rosner B, Willett WC. Vitamin E consumptionand the risk ofcoronary disease in women. N EnglJ Med. 1993;328:1444-9.

32. Yusuf S, Dagenais G, Pogue J. Vitamin E supple-mentation and cardiovascularevents in high-riskpatients: the Heart Outcomes Prevention Evalua-tion studyinvestigators. N Engl J Med. 2000;342:154-60.

33. Sen CK, Khanna S, Roy S. Tocotrienols: vitamin Ebeyondtocopherols. Life Sci. 2006;78:2088-98.

34. Vivekananthan DP, Penn MS, Sapp SK, Hsu A,Topol EJ. Use of antioxidant vitaminsfor the pre-vention of cardiovascular disease: meta-analysisof randomizedtrials. Lancet 2003;361:2017-23.

35. Neuzil J, Weber T, Schroder A, Lu M, Ostermann, G,Gellert N et al. Induction of cancer cell apoptosis byα-tocopheryl succinate: molecular pathways andstructural requirements. FASEB J. 2001;15:403-15.

36. Zhang M, Altuwaijri S, Yeh S. RRR-a-tocopherylsuccinateinhibits human prostate cancer cell inva-siveness. Oncogene 2004;23:3080-3088.

37. The α-Tocopherolβ Carotene Cancer PreventionStudy Group.Theeffect of vitamin E and β caroteneon the incidence of lung Cancerand other cancersin male smokers. N Engl J Med. 1994;330:1029-1035.

38. Weinstein SJ, Wright ME, Lawson KA, Snyder K,Männistö S, Taylor PR et al. Serum and dietary vi-tamin E in relation to prostate cancer risk. CancerEpidemiol Biomarkers Prev. 2007;16:1253-9.

39. Kirsh VA, Hayes RB, Mayne ST, Chatterjee N,SubarAF, Dixon L.B et al. PLCO Trial. Supplemental anddietary vitamin E, beta-carotene,and vitamin C in-



takes and prostate cancer risk. J Natl Cancer Inst.2006;98:245-54.

40. Rodríguez C, Jacobs EJ,Mondul AM, Calle EE, Mc-Cullough ML, Thun, MJ. Vitamin E supplementsand risk ofprostate cancer in U.S. men. CancerEpidemiol Biomarkers Prev. 2004; 13: 378-382.

41. Lippman SM, Klein EA, Goodman, PJ, Lucia, MS,Thompson IM, Ford LG et al. Effect of seleniumand vitamin E on risk of prostate cancer and othercancers:the Selenium and Vitamin E Cancer Pre-vention Trial (SELECT) JAMA 2009;301:39-51.

42. Lin J, Cook NR, Albert C, Zaharris E, Gaziano JM,Van Denburgh M et al. Vitamins C and E and betacarotene supplementation and cancer risk: a ran-domized controlled trial. J Natl Cancer Inst 2009;101:14-23.

43. Bostick RM, Potter JD, McKenzie DR, Sellers TA,Kushi LH, Steinmetz KA. Reduced risk of coloncancer with high intake of vitamin E: the IowaWomen’s Health Study. Cancer Res 1993;53:4230-7.

44. Steger PJ, Mühlebach SF. Lipid peroxidation of i.v.lipid emulsions in TPN bags:the influence of toco-pherols. Nutrition 1998;14:179-85.

45. Weinberg RB, VanderWerken BS, Anderson RA,Stegner JE, Thomas MJ.Pro-oxidant effect of vita-min E in cigarette smokers consuming a highpolyunsaturatedfat diet. Arterioscler Thromb VascBiol. 2001;21:1029-33.

46. Miller 3rd ER, Pastor-Barriuso R, Dalal D,Riemersma RA, Appel LJ, Guallar E.Meta-analysis:high-dosage vitamin E supplementation may in-crease all-causemortality. Ann Intern Med.2005;142:37-46.

47. Voutilainen S, Nurmi T, Mursu J, Rissanene TH.Carotenoids and cardiovascular health. Am J ClinNutr. 2006;83:1265-71.

48. Schwartz JL,Singh RP, Teicher B, Wright JE, TritesDH, Shklar G. Induction of a 70KD protein associ-ated with the selective cytotoxicity of beta-carotenein human epidermal carcinoma. Biochem BiophysRes Commun. 1990;169:941-6.

49. Hennekens CH, Bunng JE, Manson JE, StampferM, Rosner B, Cook NR et al. Lack of effect of long-term supplementation with beta carotene on theincidence of malignant neoplasms and cardiovas-cular disease. N Engl J Med. 1996;334:1145-9.

50. Omenn GS, Goodman GE, Thomquist MD,Balmes J, Cullen MR, Glass A et al. Effects of acombination of beta carotene and vitamin A onlung cancer and cardiovascular disease. N Engl JMed. 1996;334:1150-55.

51. Blot WJ, Li JY, Taylor PR, Guo W, Dawsey S, WangGQ et al. Nutrition intervention trials in Linxian,China: supplementation with specific vitamin/min-eral combinations, cancer incidence, and disease-specific mortality in the general population. J NatlCancer Inst. 1993;85:1483-92.

52. Osganian SK, Stampfer MJ, Rimm E, SpiegelmanD, Manson JE, Willett WC. Dietary carotenoidsand risk of coronary artery disease in women. AmJ Clin Nutr. 2003;77:1390-9.

53. Klipstein-Grobusch K, Geleijnse JM, den BreeijenJH, Boeing H,Hofman A, Grobbee DE et al. Di-etary antioxidants and risk of myocardial infarc-tion in the elderly: the Rotterdam Study. Am J ClinNutr. 1999;69:261-6.

54. Heber D, Lu Q-Y. Overview of mechanisms of ac-tion of lycopene. Exp Biol Med. (Maywood)2002;227:920-3.

55. Krinsky NI, Johnson EJ. Carotenoids actions andtheir relation to heath and disease. Mol AspectsMed. 2005;26:459-516.

56. Sesso HD, Buring JE, Zhang SM, Norkus EP,Gaziano JM. Dietary and plasma lycopene andthe risk of breast cancer. Cancer Epidemiol Bio-markers Prev. 2005;14:1074-81.

57. Sesso HD, Buring JE, Norkus EP, Gaziano JM.Plasma lycopene, other carotenoids, and retinoland the risk of cardiovascular disease in women.Am J Clin Nutr. 2004;79:47-53.

58. Quiñones M, Miguel M, Aleixandre A. Los polife-noles, compuestos de origen natural con efectossaludables sobre el sistema cardiovascular. NutrHosp. 2012;27:76-89.

59. Rice-Evans CA, Miller NJ. Antioxidant activities offlavonoids as bioactive components of food.Biochem Soc Trans 1996;24:790-5.

60. Krinsky NI. Mechanism of action of biologicalantioxidants. Proc Soc Exp Biol Med. 1992;200:248-54.

61. Nijveldt RJ, van Nood E, van Hoorn DE, Boelens PG,van Norren K, van Leeuwen PA. Flavonoids: a reviewof probable mechanisms of action and potential ap-plications. Am J Clin Nutr 2001;74:418-25.

62. Checkoway H, Powers K, Smith-Weller T, FranklinGM, Longstreth WT Jr, Swanson PD. Parkinson’sdisease risks associated with cigarette smoking, al-cohol consumption, and caffeine intake. Am J Epi-demiol. 2002;155:732-8.

63. Boffetta P, Couto E, Wichmann J, Ferrari P, Tricho-poulo, D, Bueno-de-Mesquita, et al. Fruit and veg-etable intake and overall cancer risk in the EuropeanProspective Investigation into Cancer and Nutrition(EPIC). J Natl Cancer Inst. 2010;102:529-37.

64. Vauzour D, Rodriguez-Mateos A, Corona G,Oruna-Concha MJ, Spencer JPE. Polyphenols andhuman health: prevention of disease and mecha-nism of action. Nutrients 2010;2:1106-31.

65. Hertog MG, Feskens EJ, Kromhout D. Antioxidantflavonols and coronary heart disease risk. Lancet1997;349:699.

66. Di Castelnuovo A, Rotondo S, Iacoviello L, DonatiMB, De Gaetano G. Meta-analysis of wine andbeer consumption in relation to vascular risk. Cir-culation 2002;105:2836-44.



67. Peters U, Poole C, Arab, L. Does tea affect cardio-vascular disease? A meta-analysis. Am J Epi-demiol. 2001;154:495-503.

68. Dallner G, Stocker R, Coenzyme Q. In: Encyclo-pedia of dietary supplements. New York: MarcelDekker; 2005. p. 121-31.

69. Bank G, Kagan D, Madhavi D. Coenzyme Q10:Clinical Update an Bioavailabity. Journal of Evi-dence-Based Complementary & Alternative Med-icine 2011;16:120-37.

70. Littarru GP, Tiano L. Clinical aspects of coenzymeQ10: an update. Nutrition. 2010;26:250-4.

71. Gao L, Mao Q, Cao J, Wang Y, Zhou X, Fan L. Effectsof coenzyme Q10 on vascular endothelial functionin humans: A meta-analysis of randomized con-trolled trials. Atherosclerosis 2012;221:311-6.

72. Chew GT, Watts GF, Coenzyme. Q10 and diabeticendotheliopathy: oxidative stress and the ‘recou-pling hypothesis’. QJM. 2004;97:537-48.

73. Tiano L, Belardinelli R, Carnevali P, Principi F, Sed-daiu G,Littarru GP. Effect of coenzyme Q10 admin-istration on endothelial function and extracellularsuperoxide dismutase in patients with ischaemicheart disease: a double-blind, randomized con-trolled study. Eur Heart J. 2007;28:2249-55.

74. Young JM, FlorkowskiCM,Molyneux SL,McEwanRG,FramptonCM,George PM, Scott RS. Effect of coen-zyme Q(10) supplementation on simvastatin-in-duced myalgia. Am J Cardiol. 2007;100: 1400-33.

75. Cooper JM, Schapira AH. Friedreich’s ataxia: co-enzyme Q10 and vitamin E therapy. Mitochon-drion 2007;7(Suppl):S127-35.



INTRODUCCIÓNLos seres vivos desarrollan múltiples funcio-

nes como la respiración, la circulación, la diges-tión y metabolismo de nutrientes, etcétera, y unagran variedad de actividades físicas, para lo quees necesaria energía. Los alimentos proporcio-nan el sustrato para obtener esta energía, que elser vivo logra mediante las reacciones químicasde oxidación de los nutrientes, presentes en losalimentos.

Aunque las proteínas también pueden pro-porcionar energía, habitualmente se consideraque las principales fuentes energéticas son loshidratos de carbono y las grasas. Su proporciónen la dieta varía de acuerdo con las peculiarida-des del hábitat geográfico, junto con las coorde-nadas económicas, sociales, culturales o religio-sas en el caso de los seres humanos. Muchosseres vivos acumulan fuentes energéticas, de talmanera que puedan sobrellevar periodos de es-casez de alimentos o variaciones de la actividad

141

Energía. Aportes óptimosde energía en nutrición clínica 7

LEÓN SANZ, MIGUELProfesor Titular de Medicina. Facultad de Medicina.

Universidad Complutense. Hospital Doce de Octubre. Madrid

VALERO ZANUY, M.a ÁNGELESProfesora Asociada de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina.

Universidad Complutense. Hospital Doce de Octubre. Madrid


Conceptos claveLa prescripción del aporte de energía en nutrición artificial es ampliamente debatida. Hastaque nuevos estudios definan mejor cómo hacerlo, proponemos las siguientes recomenda-ciones:

3 Paciente con buen estado de nutrición previo con bajo riesgo de mortalidad (< 10%), enel que se prevé que precisa o no ventilación mecánica menos de dos días y estancia enla UCI < 5 días: intentar NE en las primeras 48 h, aumentando el ritmo de infusión segúntolerancia. Se puede esperar 5-7 días la iniciación de NP. Si en 5-7 días no se alcanzanlas necesidades nutricionales con la NE, se debe iniciar NP.

3 Paciente con buen estado de nutrición previo con riesgo de mortalidad elevado (> 10%),en el que se prevé que precisa ventilación mecánica > 2 días o estancia en la UCI > 5 días:intentar NE en las primeras 48 h, aumentando el ritmo de infusión según tolerancia. La NPpuede ser útil si con los aportes de NE no se alcanzan los requerimientos de calorías yproteínas en 48 h.

3 Pacientes con mal estado de nutrición previo (IMC < 18,5 kg/m2 o > 35 kg/m2) recibiránNP si con la NE no se alcanza el 80% de sus requerimientos de calorías y proteínas en48 h.

3 Independientemente del estado de nutrición del paciente y su pronóstico vital, se debeevitar mantener una alimentación hipocalórica con restricción de proteínas más desiete días.

141


física. En los mamíferos, la grasa corporal cons-tituye la principal reserva energética. Además esposible el intercambio entre hidratos de car-bono, lo que facilita la flexibilidad del metabo-lismo energético.

Las necesidades energéticas de un individuoson aquellas que le permiten alcanzar una tallaacorde a su potencial genético, un peso apro-piado para su talla, una composición corporaldentro de la normalidad y una actividad físicapropia de su edad. También se podría decir queese nivel de ingesta energética permite al indivi-duo alcanzar un buen estado de salud a largoplazo. Si el individuo tiene un peso normal y es-table, significa que está en equilibrio energético.Es decir, está en balance energético neutro entreel gasto y la ingestión de energía1.

Cuando el balance energético es habitual-mente positivo, el paciente tendrá obesidad.Cuando el balance es negativo, perderá peso ypuede sufrir desnutrición. La relación entre in-gesta energética y peso corporal no es lineal,sino parabólica. Esto se debe a que la composi-ción corporal se modifica según la ingesta y lavariación de peso corporal. Así, la ganancia depeso no significa solo acumulación de masagrasa, sino también de masa libre de grasa, co-rrespondiente a masa muscular, hueso, sangre,etc. Por eso, las personas con exceso de pesosuelen tener unas necesidades energéticas supe-riores a las de personas de igual talla, edad ysexo con peso normal. También cuando la in-gesta energética se reduce, la pérdida de peso esmás acentuada inicialmente, enlenteciéndosemás adelante por pérdida de masa libre de grasa.

El gasto energético total de un individuo tienevarios componentes: metabolismo basal, termo-génesis, actividad física y el coste energético dedepositar nuevos tejidos durante el crecimientoy embarazo y la secreción de leche durante lalactancia.

Gasto energético basal (GEB). Es la energíanecesaria para mantener los procesos metabóli-cos de las células, tejidos, y diferentes funcionescorporales, como circulación, respiración, de-puración renal, digestión, absorción y metabo-lismo de los nutrientes. Se obtiene por extrapo-lación a 24 horas de la cantidad de energía quese consume en estado de reposo y en ayunas(tras 12 a 18 horas de la ingesta) en una tempe-

ratura neutra. El GEB disminuye un 5% a 10%durante el sueño.

Por motivos prácticos, en lugar del GEB sesuele medir el Gasto Energético en reposo(GER). Por definición, el GER se mide igual queel GEB pero solo se exige un tiempo de ayunode tres a cuatro horas, sin control de la actividadfísica previa. En términos generales el GER es10% a 20% más elevado que el GEB. El GERpuede ajustarse a la superficie corporal, al pesoo a la masa libre de grasa. El principal determi-nante del GER es la cantidad de masa magra cor-poral (que explica más del 70% al 80% de suvarianza), aunque también depende de otrosfactores como la edad, sexo, composición cor-poral, estado nutricional, condicionantes gené-ticos, ciclo menstrual, estado tiroideo…2 Lamasa libre de grasa (MLG) incluye los comparti-mentos corporales que son metabólicamente ac-tivos, aunque el porcentaje del peso de los teji-dos más activos (cerebro, hígado, corazón, porejemplo) disminuye con respecto al peso corpo-ral total con la edad. Por eso, la relación entreGER y MLG no es lineal con la ganancia de pesoque ocurre desde la infancia hasta la edad adulta.La relación entre GEB y MLG tiene un punto decorte entre los ejes de coordenadas y abscisasdistinto de 0, de manera que cuanto menor seala MLG mayor será el cociente GEB/MLG. Poreso, en general, este cociente GEB/MLG es másalto en mujeres que en hombres. La pérdida deMLG y la ganancia de masa grasa (MG) que seobservan con el avance de la edad explican queel GER disminuya 1% a 2% por cada década enpersonas con peso constante3.

Efecto termogénico de los alimentos. Con-siste en la energía necesaria para la digestión,absorción, transporte, síntesis y almacenamientode los nutrientes. También se denomina accióndinámico-específica de los alimentos. Se definecomo el aumento del gasto energético, con res-pecto al del ayuno, dividido por el contenidoenergético del alimento consumido. Normal-mente, no dura más de 10 horas después de lacomida. Este efecto es diferente para los tres ma-cronutrientes. Las proteínas dan lugar a un incre-mento en la producción de calor de aproxima-damente 12%, los hidratos de carbono el 6% yla grasa el 2%. El motivo de estas diferencias esque el proceso de almacenamiento de la grasa



es muy eficiente, pero es necesario transformarla glucosa y los aminoácidos en glucógeno yproteína, lo que supone un mayor gasto energé-tico. En términos generales, se acepta que esteefecto supone aproximadamente entre el 7% yel 10% de la energía total consumida con los ali-mentos en una dieta mixta. El efecto termogé-nico de los alimentos se observa también con lasdiferentes formas de alimentación artificial. Dis-minuye con la edad y con la resistencia insulí-nica. Esta resistencia se ha sugerido como unade las explicaciones del menor efecto termogé-nico de los alimentos que ocurre en los pacien-tes obesos. No obstante, este descenso es pe-queño y con una significación clínica limitada,Además, existe discusión sobre si se trata de unefecto causal o reactivo a la obesidad.

El efecto termogénico de los alimentos esconsiderado por algunos autores como una delas formas de termogénesis que no están asocia-das a la actividad muscular. Aquí se incluiríatambién el aumento del gasto energético indu-cido por el frío o el calor. Cuando la temperaturaestá por debajo o por encima de lo que se con-sidera como zona de termoneutralidad (24 a27 ºC), se produce un aumento del GEB del 2%al 5%. Sin embargo, la adaptación de la ropa ydel ambiente para conseguir una situación deconfort resta importancia a este componente delgasto energético2.

Algunas bebidas como el café o el té puedenaumentar el GEB durante las siguientes tres ho-ras a su consumo, aunque el efecto del consumomoderado habitual de cafeína tiene un efectomuy limitado sobre el GET.

Actividad física. La realización de ejerciciofísico exige el consumo de energía. El gastoenergético aumentado no solo ocurre durante elmomento preciso de realizar el ejercicio, sinoque se prolonga después de haberlo realizado.La actividad física es tan variable como indivi-dual y puede contribuir con distintas cantidadesy porcentajes al gasto energético total, desde un10% en personas sedentarias a 40% en personasmuy activas. Las personas obesas gastan másenergía en actividades físicas, salvo cuando elefecto del peso corporal se anula por estar elcuerpo apoyado en alguna superficie. Existentablas que expresan el gasto energético por ac-tividad como kcal/kg, Con rangos entre 1,1 a

10,3 kcal/kg por hora. También puede expre-sarse el gasto de la actividad física como nivelesde actividad física o PAL (Physical Activity Level).El PAL se define como el cociente entre el gastoenergético total y el GEB. Por tanto, por ejemplo,un PAL de 1,4 significaría que el gasto energé-tico total sería un 40% por encima del GEB, pro-pio de individuos sedentarios. Si la actividad esun poco más alta el PAL oscila entre 1,4 y 1,7.En personas muy activas el PAL puede estar en-tre 2 y 2,8. Tanto los organismos nacionalescomo internacionales han establecido sus reco-mendaciones de actividad física para poblaciónsana. Así, por ejemplo, la OMS aconseja realizaral menos una hora al día (la mayoría de los díasde la semana) de una actividad de moderada in-tensidad como caminar. Esto es equivalente a unPAL de 1,61. El gasto energético de numerosasactividades físicas, medido por calorimetría in-directa, se expresa en Kcal/kg y se ha descrito endiversos trabajos1. Estos datos se apoyan en elhecho de que el gasto energético de una activi-dad física es muy reproducible si se cumplen lasmismas condiciones de estandarización de esaactividad. Es decir, el gasto de la actividad físicano es constante en el mismo individuo ni en laactividad física en sí misma, si cambian datoscomo el peso, temperatura ambiente, entrena-miento de cada persona, etc. Tras la actividad fí-sica, puede observarse un aumento temporal delconsumo de oxígeno, que es una fracción delgasto energético asociado a esa actividad y quees proporcional a la intensidad y duración de laactividad física3.

Enfermedad y estrés metabólico. La respuestadel organismo a la infección, traumatismos yenfermedades sistémicas graves se conoce comoestado hipercatabólico4. Uno de los componen-tes de ese estado es el aumento del gasto ener-gético, que es proporcional a la gravedad de laenfermedad que lo origina y tiene una distribu-ción temporal característica, con un pico inicialtemprano y un abatimiento posterior. El estadohipercatabólico es un marcador de la respuestasistémica inflamatoria y está mediado por la pro-ducción de hormonas y citoquinas, cuya produc-ción aumenta con la lesión y con la enfermedadaguda. Se suele aceptar que una elevación delGEB mayor del 10% sobre el previsto constituyehipercatabolismo.

Capítulo 7. Energía. Aportes óptimos de energía en nutrición clínica 143


La elevación del GEB es variable. Los rangosque se suelen proponer son elevaciones del110% al 120% del GEB en cirugía electiva y enpacientes médicos, 135% a 150% en pacientescon traumatismos y 150% a 170% en pacientescon sepsis. El grado de respuesta inflamatoria in-fluye más en el hipercatabolismo que el tipo es-pecífico de enfermedad que padece el enfermo.

Muchos factores modifican el gasto energé-tico en el paciente hospitalizado, sobre todo elpaciente críticamente enfermo, como la fiebre,el ayuno o la alimentación, las visitas de familia-res y amigos, etc. La administración de fármacospuede disminuir o aumentar el GEB. Los fárma-cos que estimulan el sistema nervioso simpáticocomo adrenalina, noradrenalina, efedrina, etc,aumentan el GEB, mientras que betabloquean-tes, analgésicos, relajantes musculares y las ben-zodiacepinas, etc., pueden disminuirlo. El GEBtambién guarda relación con los cambios decomposición corporal, por lo que modificacio-nes de la proporción de MG y de MLG puedenincidir en los valores del GEB.

El gasto energético total (GET) de un indivi-duo enfermo no suele estar aumentado o puedeincluso estar disminuido. La razón es que sibien el GEB aumenta, disminuye considerable-mente el gasto energético derivado de la activi-dad física. Por eso, este gasto derivado de la ac-tividad debería tenerse en cuenta en todos lospacientes, para hacer una mejor aproximaciónal gasto real.

FORMAS DE MEDIR EL GASTOENERGÉTICO

Teóricamente se puede hacer mediante calo-rimetría directa o indirecta, por métodos nocalorimétricos. También se puede estimar median-te fórmulas matemáticas basadas en ecuacionesde regresión.

La calorimetría directa no tiene aplicación enla práctica clínica. Consiste en la medición delcalor que emite el cuerpo humano durante unperiodo de tiempo. La calorimetría indirecta esti-ma la producción de calor de manera indirectamediante la determinación del consumo de O2,la producción de CO2 y el cociente respiratoriono proteico, que es el cociente entre producciónde CO2 y consumo de O2. El cociente respirato-rio indica la utilización de sustrato. La oxidación

completa de hidratos de carbono produce uncociente respiratorio de 1, la de la grasa de 0,71y el de la proteína de 0,84, y las dietas mixtas0,85. Cuando los hidratos de carbono se trans-forman en grasa, el cociente respiratorio aumen-ta, pero desciende a menos de 0,7, cuando lagrasa se convierte en hidratos. Mediante calori-metría indirecta se puede estimar la utilizaciónde sustratos aplicando las ecuaciones de Weir,cuya descripción se aleja del objetivo de estecapítulo. Es muy recomendable la lectura de laextensa revisión publicada por Richard Bransony Johannigman5.

La calorimetría indirecta puede medirse encámaras o habitaciones denominadas caloríme-tros respiratorios de cuerpo entero. Se utilizanpara estudios fisiológicos y dan resultados delGET. Los individuos pueden pasar largos perio-dos de tiempo, mientras se mide de forma con-tinua el flujo de O2 y CO2. En la práctica clínicay en estudios epidemiológicos se utilizan apara-tos de calorimetría indirecta portátiles. Los gasesse recogen en una campana o toldo (canopy).También se han diseñado sistemas, llamadosrespirómetros, que analizan el O2 y miden elflujo de aire, enviando los resultados para su al-macenamiento de forma electrónica. Requierenmáscaras herméticas, válvulas respiratorias de“no rebreathing” y pinzas nasales, para recogerel aire que circula en la respiración. En general,los métodos portátiles de calorimetría limitan lamovilidad del individuo. Los llamados respira-dores manuales como MedGem o BodyGem mi-den consumo de O2 pero no producción de CO2

y asumen un cociente respiratorio de 0,85. Estosinstrumentos no pueden utilizarse en pacientesque requieren ventilación mecánica y han sidoestudiados sobre todo en población sana o nohospitalizada. Cuando se han comparado los re-sultados obtenidos con estos respiradores ma-nuales con los aparatos estándar de calorimetríaindirecta (metabolic cart), los resultados sonmuy variables, por arriba o por abajo, pero lasdiferencias entre ambos métodos suelen ser me-nos de 200 kcal/día. Asímismo, las diferenciascon ecuaciones de gasto energético suelen sermenores del 12%, aunque los resultados de lasecuaciones suelen ser siempre más altos que losobtenidos con MedGem6.

La medición de la frecuencia cardiaca es otrométodo de valorar el gasto energético. Existe




una relación lineal entre la frecuencia cardiacay el gasto energético, pero debe establecerse deforma individual, porque hay variaciones segúnla edad, sexo, forma física, tamaño corporal, es-tado nutricional, hora del día, estado de hidrata-ción, ingesta de alimentos, consumo de cafeínay café.

El procedimiento de referencia para medir elGET de individuos en condiciones de vida libree independiente es un método que emplea isó-topos estables (no radiactivos), conocido comoel método de agua doblemente marcada. El in-dividuo recibe dos formas de agua con isótoposestables H2

18O y 2H2O. La diferente velocidadde eliminación de ambas formas de agua per-mite calcular la eliminación de CO2 corporal,pues 2H2O equivale a flujo de agua, mientrasque H2

18O refleja tanto el flujo de agua como laproducción de CO2. Los inconvenientes de estemétodo derivan del precio de los isótopos y desu determinación por espectrometría de masas,equipos también de coste elevado. Los resulta-dos reflejan el gasto energético en periodos detiempo entre 7 y 21 días2. El periodo de obser-vación óptimo equivale a 1-3 vidas medias bio-lógicas de los isótopos. El intervalo de observa-ción mínimo es de aproximadamente tres díasen neonatos y en adultos con mucha actividad yel intervalo máximo es de unas cuatro semanasen personas mayores sedentarias. Este método esmuy interesante en nutrición humana, pero nopuede usarse en la práctica clínica.

ECUACIONES PREDICTIVAS DELGASTO ENERGÉTICO BASAL

Las formas de medir el GEB que acabamos dedescribir son lo suficientemente complejascomo para permitir su utilización rutinaria en lapráctica clínica. Por ese motivo, se suelen utili-zar ecuaciones basadas en el tamaño corporal yla edad, para cada sexo. Se han obtenido en per-sonas sanas a partir de los resultados de calori-metría para el GEB o el método de agua doble-mente marcada para el GET. Algunas de estasecuaciones se describen en la tabla I. Estas ecua-ciones son una mínima representación de lasmás de 200 ecuaciones descritas para estimar elgasto energético. En las tablas II y III se describenunas ecuaciones establecidas más reciente-mente, mediante el método del agua doble-

mente marcada, y que tiene en cuenta el pesodel individuo cuyo gasto energético se quiere es-timar y en las que se emplea el peso actual.

Como se puede apreciar en la tabla I, el pesocorporal se utiliza en la mayoría de las ecuacio-nes. Sin embargo, cuando el paciente es obesopueden emplearse bien el peso actual, el pesoideal o un peso ajustado. El primero conduce aun GEB más elevado que si se emplean los otrosdos pesos. El factor de ajuste más usado por losclínicos es de un 25%. Es decir:

Peso ajustado = peso ideal + (peso actual - peso ideal)/4

Sin embargo, existe poca investigación queapoye este factor de ajuste7. Cuando realmentese ha estudiado, este factor se asocia a una in-fraestimación del GEB de individuos obesoscomparado con calorimetría indirecta8. Otrosautores han encontrado que un factor de 50%para el peso ajustado estimaría mejor el GEB9.La ecuación de Mifflin-St. Jeor presenta una me-jor correlación con el GEB medido en pacientesobesos utilizando el peso actual, que la ecua-ción de Harris Benedict. Otras ecuaciones de latabla I tienen también en cuenta si el pacienterecibe ventilación mecánica o tiene fiebre.

Se han comparado 17 diferentes ecuacionespredictivas del gasto energético en una pobla-ción médico-quirúrgica y politrauma de 202 en-fermos críticos con ventilación mecánica. Seconsideraba que una estimación del GEB eraprecisa si se diferenciaba del valor medido me-nos de un 10%. Los autores concluían que supropia ecuación, Penn-State, era la más exacta(67%). La ecuación de Harris Benedict tenía unaprecisión del 34%, que subía al 46% si se mul-tiplicaba por un factor de 1,25. Los autores iden-tificaron una limitación de su ecuación en pa-cientes obesos mayores de 60 años. Por eso, másadelante, validaron otra ecuación para esa po-blación11, observando una precisión del 74%.Combinando los dos estudios, la ecuación dePenn State tenía una precisión del 73,5%.

Otros estudio, sin embargo, favorecía laecuación de Harris Benedict con peso ajustadoy con un factor de estrés en pacientes con obe-sidad, encontrando que el GEB estimado se en-contraba dentro de un 10% del medido en 50%de los pacientes12. Finalmente, queremos reco-ger los resultados de un estudio holandés que


comparó las estimaciones de 18 ecuaciones pre-dictivas del GEB con calorimetría indirecta en48 pacientes ambulatorios, 45 pacientes ingre-sados, con un sugbrupo de 42 pacientes desnu-tridos. La ecuación con el menor error de pre-dicción en pacientes adultos (233 kcal/d) fue lade la FAO/OMS (1985), para pacientes ambula-torios (182 kcal/d), ingresados (277 kcal/d) asícomo desnutridos (219 kcal/d)13. La discrepan-cia de resultados entre los distintos trabajos y los

errores de predicción observados en cada unode ellos justifican la recomendación de un usofrecuente de medición directa del GEB por calo-rimetría indirecta, siempre que se disponga delos medios para hacerlo e interese obtener unosresultados precisos.

Una pregunta interesante es la frecuencia demedición del gasto energético por calorimetría.La variación día a día del gasto energético parala mayoría de los pacientes es del 5% al 15%. En


TABLA I Fórmulas para estimar el gasto energético basalEcuación Gasto energético basalSexo

Harris-Benedict Hombres 66 + 13,8(P) + 5(A) - 6,8(E)Mujeres 655 + 9,6(P) + 1,8(A) - 4,7(E)

Mifflin–St. Jeor Hombres 10(P) + 6,25(A) - 5(E) + 5Mujeres 10(P) + 6,25(A) - 5(E) -161

Owen Hombres 879 + 10.2(P)Mujeres 795 + 7.2(P)

Ireton-Jones Ambospacientes con 629 − 11(edad) + 25(peso en kg)

respiración 609(presencia de obesidad o IMC >27,espontánea = 1, ausente = 0)

Pacientes con 1.784 − 11(edad) + 5(peso en kg) +ventilación mecánica 244(sexo varón = 1; mujer = 0)

+ 239(trauma sí =1; no= 0) +804(quemaduras sí=1, no=0) )

Penn-State Ambos Mifflin (0,96) + temperatura corporalmáxima(167) + ventilación minuto(31)

– 6212

Penn State modificada Ambos Mifflin (0,71) + temperatura corporalmáxima (85) + ventilación minuto (64) – 3085

Brandi Ambos 0,96 (HBE) + 7 (frecuencia cardiaca[latidos/min]) + 48 (ventilación minuto

[L/min]) - 702

Faisy Ambos 8(P) + 32 (A) + 94 (temperatura) +32 (ventilación minuto) - 4834

Schoefield Hombres(FAO/WHO/UNU) 10-17 años 17,7 ¥ P + 657

18-29 años 15,1 ¥ P + 69230-59 años 11,5 ¥ P + 873

Mujeres10-17 años 13,4 ¥ P + 69218-29 años 14,8 ¥ P + 48730-59 años BMR = 8,3 ¥ P + 846

(GEB = kcal/día; P = peso en kg; A = altura cm; E = edad en años).HB con el peso ajustado: cuando el peso es < 85% del peso ideal, utilice el peso ajustado.Peso ajustado = (peso ideal + peso Actual)/2


pacientes con inestabilidad hemodinámica o pi-cos febriles, puede ser del 50% al 60%. En cen-tros con experiencia repiten la calorimetría dosa tres veces/semana en estos pacientes y unavez/semana en pacientes estables5. En un estu-dio en el que se hacía calorimetría indirecta dia-ria durante una semana, la ecuación de PennState predecía la GEB en esos días en un 5% delvalor medido. En cambio, si se utilizaba un valorconstante por kg, 25 kcal/kg, se observaba unaamplia dispersión de resultados (-468 ± 642 kcalo -3,7% ± 5,1% del valor medido frente a -387

± 1.597 kcal o -2,2% ± 11,9% del valor medido,respectivamente)14.

CONSIDERACIONES PARA LA PRESCRIPCIÓN DE ENERGÍA EN EL TRATAMIENTO DE SOPORTENUTRICIONAL

Desde hace muchos años sabemos que lamalnutrición es un problema frecuente que con-lleva un aumento de la morbimortalidad y de loscostes sanitarios. Se calcula que aproximada-


TABLA IIFórmula propuesta por la National Academy of Science de EE.UU. para calcular los requerimientos energéticos estimados (REE) para adultos sanos mayores de 19 años (IMC entre 18,5 y 25 kg/m2)

Hombres Mujeres

REE = 662 – (9,53 * edad [años]) + CA * REE = 354 – (6,91 * edad [años]) + CA *(15,91 * peso [kg] + 539,6 * talla [m]) (9,36 * peso [kg] + 726 * talla [m])

CA (coeficiente de actividad) depende CA (coeficiente de actividad) depende del nivel de actividad física (PAL): del nivel de actividad física (PAL):

• PA = 1 si la actividad es sedentaria: • PA = 1 si la actividad es sedentaria:PAL es ≥ 1 < 1,4 PAL es ≥ 1 < 1,4

• PA = 1,11 si la actividad es ligera: • PA = 1,12 si la actividad es ligera: PAL es ≥ 1,4 < 1,6 PAL es ≥ 1,4 < 1,6

• PA = 1,25 si la actividad es activa: • PA = 1,27 si la actividad es activa: PAL es ≥ 1,6 < 1,9 PAL es ≥ 1,6 < 1,9

• PA = 1,48 si la actividad muy activa: • PA = 1,45 si la actividad muy activa: PAL es ≥ 1,9 < 2,5 PAL es ≥ 1,9 < 2,5

TABLA IIIFórmula propuesta por la National Academy of Science de EE.UU. para calcular la energía total estimada (TEE) para adultos con sobrepeso u obesidad (IMC > 25 kg/m2)

Hombres Mujeres

TEE = 1.086 – (10,1 * edad [años]) + CA * TEE = 448 – (7,95 * edad [años]) + CA *(13,7 * peso [kg] + 416 * talla [m]) (11,4 * peso [kg] + 619 * talla [m])

CA (coeficiente de actividad) depende CA (coeficiente de actividad) depende del nivel de actividad física (PAL): del nivel de actividad física (PAL):

• CA = 1 si la actividad es sedentaria: • CA = 1 si la actividad es sedentaria:PAL es ≥ 1 < 1,4 PAL es ≥ 1 < 1,4

• CA = 1,12 si la actividad es ligera: • CA = 1,16 si la actividad es ligera: PAL es ≥ 1,4 < 1,6 PAL es ≥ 1,4 < 1,6

• CA = 1,29 si la actividad es activa: • CA = 1,27 si la actividad es activa: PAL es ≥ 1,6 < 1,9 PAL es ≥ 1,6 < 1,9

• CA = 1,59 si la actividad muy activa: • CA = 1,44 si la actividad muy activa: PAL es ≥ 1,9 < 2,5 PAL es ≥ 1,9 < 2,5


mente un 40%-50% de los enfermos ingresadosen el hospital y en las unidades de cuidados in-tensivos (UCI) presentan malnutrición. Esto sedebe a una ingesta de alimentos escasa, a un in-cremento en la demanda nutricional secundariaa la enfermedad aguda y a las alteraciones meta-bólicas presentes en las enfermedades crónicas.

La recomendación nutricional se dirige al in-dividuo sano, para que mantenga su estado desalud y prevenga el desarrollo de enfermedadesque pueden estar mediadas por la alimentación.Por otra parte, numerosas enfermedades se be-nefician del tratamiento médico nutricional.Junto a la cantidad y calidad de los alimentos, laprescripción considera también el aporte deenergía. Por último, en la selección de la mejormezcla de nutrientes para cada caso en la ali-mentación artificial, tiene como componentefundamental el cálculo de la energía que sedebe proporcionar al individuo. En este capítulonos vamos a centrar específicamente en este úl-timo aspecto y dejamos de lado el aporte deenergía para el individuo sano o con un tra-tamiento dietético.

El objetivo del tratamiento de soporte nutri-cional es: administrar una cantidad de nutrientesadecuada para atenuar el catabolismo, prevenirel déficit nutricional, evitar las complicacionessecundarias a la hiperalimentación y mejorar elpronóstico de los pacientes. Sin embargo, en laactualidad se discute la cantidad idónea decalorías y proteínas, la proporción y la cantidadideal de los diferentes nutrientes a administrary la ruta y el tiempo de inicio del soporte nutri-cional.

En relación al aporte energético, el dilemaactual es conocer cuál es la cantidad de caloríasmás adecuada que se debe administrar. En losprimeros días del nacimiento de la nutrición pa-renteral (NP), los clínicos prescribían solucionesde 40-70 kcal/kg de peso/día con la idea deaportar la cantidad de calorías suficientes paraalcanzar las necesidades energéticas, no solo dela situación de ayuno sino del incremento se-cundario al estrés, sepsis o traumatismos decualquier etiología. De hecho, en sus comien-zos, la NP se denominó “hiperalimentación”. Enla edición del libro Principios de la Cirugía de1984, editado por S.I. Schwartz, que incluía uncapítulo titulado “Fluidos, electrolitos y manejonutricional del paciente quirúrgico”, se señala

que el objetivo del tratamiento nutricional esaportar una cantidad de nutrientes adecuadapara atenuar el catabolismo. Los autores propo-nen utilizar la fórmula de Harris Benedict paraestimar el GEB y multiplicar por un factor de1,2-2 para obtener las necesidades calóricas to-tales15. Hoy sabemos que el aporte calórico, cal-culado con los factores más altos de este rango,sobrepasa la capacidad de oxidación y almace-namiento de glucosa en pacientes con respuestainflamatoria aguda. Con estos aportes se puedeoriginar complicaciones como hiperglucemia,hiperlipemia, hipercapnia con dificultad de des-conexión del respirador, esteatosis hepática, ma-yor riesgo de infección, e incluso, síndrome derealimentación con trastorno hidroelectrolíticoen pacientes susceptibles.

Tres factores son importantes a la hora deconsiderar el aporte calórico16:

– La respuesta metabólica al aporte denutrientes es diferente en el individuo sanoy en el enfermo y depende de la etapa enla historia natural de la enfermedad. Laadministración de nutrientes en el pacientecrítico no inhibe la gluconeogénesis, ni elcatabolismo proteico, pero sí apoya el ana-bolismo proteico, lo que ayuda a disminuirlas pérdidas de nitrógeno. Durante la fasede convalecencia o recuperación, el apor-te de nutrientes disminuye la gluconeogé-nesis y el catabolismo proteico, por lo queel anabolismo proteico inclina la balanzahacia un balance positivo. Teniendo encuenta este concepto, el aporte elevado decalorías en situación aguda no conseguirárevertir las alteraciones metabólicas peropodría causar las complicaciones secun-darias a la hiperalimentación señaladasanteriormente.

– Los pacientes gravemente enfermos pre-sentan resistencia periférica a la insulina y,frecuentemente, hiperglucemia por el efec-to de las hormonas contrainsulares. Existeuna relación directa entre la cantidad deenergía administrada y el riesgo de hiper-glucemia, y entre el riesgo de hipergluce-mia y un pronóstico desfavorable en elpaciente crítico. Además, se sabe que losaportes menores de energía disminuyen elriesgo de hiperglucemia, y secundariamen-



te, el riesgo de infección en enfermos some-tidos a NP.

– Los estudios con calorimetría indirecta handemostrado que, en muchos casos, las ecua-ciones utilizadas para estimar el GEB sobres-timan las necesidades energéticas de lospacientes, incluso en los que presentan uníndice de estrés más elevado.

Zaloga y Roberts17 propusieron en 1994 eltérmino de desnutrición permisiva (permissiveunderfeeding) con la idea de que la “restriccióndietética a corto plazo limitaría los procesospatológicos asociados con la sobrealimenta-ción, mientras que alteraría mínimamente lafunción de los órganos y sistemas del orga-nismo”. Esta idea es la base de la corriente ac-tual de la nutrición hipocalórica (hypocaloricunderfeeding), definida como un soporte nutri-cional hipocalórico con aportes adecuados deproteínas. Conviene aclarar que no se refiere aun déficit conjunto de calorías y proteínas, nitampoco a un déficit de calorías con aportesextras de proteínas, como el descrito en el pa-ciente obeso crítico.

ESTUDIOS QUE DEMUESTRANEFECTOS BENEFICIOSOS DE LA DESNUTRICIÓN PERMISIVA

Los efectos beneficiosos de la desnutriciónpermisiva se han analizado en varios trabajos(Tabla IV). A continuación, se resumen los resul-tados de los estudios realizados hasta la fecha.

Frankenfield et al.18 publicaron un estudioprospectivo y aleatorizado de 30 pacientes in-gresados en UCI, bien nutridos, con politrauma-tismo que requerían ventilación mecánica almenos durante cuatro días. Los enfermos reci-bían NP por intolerancia a nutrición enteral enlas primeras 48 h de su ingreso. Todos los pa-cientes recibían 1,7 g de aminoácidos/kg depeso (20%-25% de las necesidades energéticas).Según el aporte calórico los pacientes se divi-dían en tres grupos de estudio. El grupo 1 reci-bía, además de las proteínas, un 100% de suGEB medido por calorimetría en forma de lípi-dos (50%) y glucosa (50%). El grupo 2 recibía un50% de su GEB en forma de glucosa y el restohasta alcanzar el 110% en forma de lípidos yaminoácidos. El grupo 3 recibía un 75% de su

GEB, además de los aminoácidos, en forma deglucosa (50%) y lípidos (6%). No existían dife-rencias entre los grupos en los niveles de preal-búmina, transferrina y excreción de 3 metil-his-tidina, ni en el balance nitrogenado, que eranegativo y similar en los tres grupos, en el cuartodía de su estancia en UCI.

Ibrahim et al.19 realizaron un estudio pros-pectivo, controlado, no ciego en la UCI médicadel hospital de San Luis (Misuri), que incluía150 pacientes con ventilación mecánica. Un totalde 75 pacientes recibían NE precoz en el primerdía del ingreso con un aporte de 25 kcal/kg y1-1,3 g de proteínas/kg de peso ideal. Los otros75 pacientes recibían NE tardía, con aporte inicialdel 20% de sus requerimientos calóricos que seiban aumentando, según tolerancia, hasta alcan-zar su totalidad en el día cinco del ingreso. Losrequerimientos medios estimados de calorías yproteínas en los primeros cuatro días eran simi-lares en ambos grupos. El aporte medio de calo-rías y proteínas en el cuarto día era inferior en elgrupo de alimentación tardía (629 ± 575 vs. 2.370± 200 kcal, p < 0,001 y 26,7 ± 26,6 g vs. 93,6 ±7,2 g de proteínas, p < 0,001, respectivamente).El grupo de alimentación precoz presentaba unporcentaje mayor de neumonía asociada a ven-tilación mecánica (49,3% vs. 30,7%, p = 0,020),diarrea por Clostridium difficile (13,3% vs. 4%,p = 0,042), duración de la estancia en UCI (13,6± 14,2 vs. 9,8 ± 7,4 días, p = 0,043) y de los díasde tratamiento con antibióticos (12,4 ± 9,9 vs.7,5 ± 6,1 días, p < 0,001), pero no de mortalidadhospitalaria (p = 0,334). En el análisis de regresiónlogística la alimentación precoz se asociaba amayor riesgo de neumonía secundaria a ventila-ción mecánica (OR 2,15; IC 95% 1,52-3,03;p = 0,027).

Krishnan et al.20 realizaron un estudio pros-pectivo en 187 pacientes con ventilación mecá-nica, ingresados en dos UCI médicas de doshospitales de Baltimore. Los enfermos recibíanalimentación artificial: enteral, parenteral o am-bas, según protocolo de cada hospital. Para elanálisis de los datos, la población estudiada sedividía en tertiles de aporte clórico. El tertil I in-cluía a los enfermos que recibía un 0%-32% delas calorías recomendadas en las guías de laACCP (American collage of Chest Physician, 25-27,5 kcal/kg de peso), el tertil II entre un 33%-65% y el tertil III más de un 66% de las calorías



Nutrientes específicos: hacia una nutrición clínica individualizada150TA

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recomendadas. Los resultados demuestran quelos pacientes en el tertil I frente a los del tertil II-III presentaron una probabilidad de salir vivosdel hospital (OR 1,2; IC 95% 1,29-1,5 vs. 0,82;IC 95% 0,94-0,70), conseguir ventilación espon-tánea (OR 1,79; IC 95% 2,24-1,42 vs. 0,69; IC95% 0,94-0,51) y no presentar sepsis durante elingreso (OR 1,23; IC 95% 2,0-0,75 vs. 0,75; IC95% 1,27-0,44).

Ahrens et al.21 realizaron un estudio aleatori-zado, prospectivo en el Hospital de Detroit en40 pacientes quirúrgicos que precisaron NP porintolerancia a la NE. A 20 pacientes se les admi-nistraba una solución baja en calorías, que con-tenía 20 kcal no proteicas/kg de peso/día. Otros20 pacientes recibían NP estándar que aportaba30 kcal no proteicas/kg de peso/día. Todos reci-bían 1,2-2,2 g de proteínas/kg de peso, según elgrado de estrés metabólico. El principal objetivodel estudio era analizar la incidencia y severidadde hiperglucemia y los requerimientos diarios deinsulina. La hiperglucemia se definía como almenos un valor de glucemia superior a 200 mg/dl.Aquellos pacientes que presentaban hiperglu-cemia recibían insulina en la solución de la NP.La incidencia y severidad de la hiperglucemia,así como las unidades de insulina administradas,era mayor en el grupo con mayor aporte calórico.Los pacientes que recibían más de 4 mg/kg depeso/minuto de glucosa en la solución de NP pre-sentaban hiperglucemia más frecuentemente(74% vs. 29%, p = 0,004). No había diferenciasentre los dos grupos en los niveles de albúmina,prealbúmina o transferrina sérica. Tampoco habíadiferencias en la duración de la estancia hospi-talaria, en la estancia en UCI, ni en los días deventilación mecánica. Los autores concluyeronque un aporte calórico menor disminuye el riesgode hiperglucemia y la necesidad de tratamientocon insulina, sin modificar el pronóstico de lospacientes.

Arabi et al.22 analizaron el efecto de la desnu-trición permisiva en un estudio aleatorizado, 2 × 2factorial. Un total de 120 pacientes ingresadosen UCI médico-quirúrgica se asignaban al grupode hipoalimentación permisiva, los cuales reci-bían un 60%-70% de sus requerimientos calóricos(1336,7 ± 282,2 kcal/día). Otros 120 enfermosrecibían un 90%-100% de sus requerimientos(1767,6 ± 311,3 kcal/día). La mortalidad por cual-quier causa en los 28 primeros días del ingreso

tenía una tendencia a ser inferior en el grupo conhipoalimentación permisiva frente al grupo en elque se alcanzaba la totalidad de los requerimien-tos calóricos (18,3% vs. 23,2%, respectivamente,OR 0,79; 95% 0,48-1,29; p = 0,34). La mortalidaddurante el ingreso hospitalario si era significati-vamente inferior en este grupo (30% vs. 42,5%,respectivamente, OR 0,71; IC 95% 0,50-0,99;p = 0,04).

Recientemente, Rice et al.23 (estudio EDEN)han publicado un estudio aleatorizado y multi-céntrico, realizado en 44 UCI, que comparabael efecto de la NE trófica vs. NE total protocoli-zada, iniciada en ambos casos en las primeras6 h del ingreso en pacientes con lesión agudapulmonar (acute lung injury, ALI). Aunque el ob-jetivo del estudio no fue analizar la eficacia dela hipoalimentación permisiva, ambos gruposrecibieron un aporte calórico inferior a sus ne-cesidades. En más del 80% de los enfermos laNE se administraba a través de una sonda naso-gástrica. Un total de 492 pacientes recibían NEtotal, a un ritmo inicial de 25 ml/h hasta alcan-zar el objetivo calórico de 25-30 kcal no protei-cas/día y 1,2-1,6 g de proteínas/día y 508 pa-cientes NE trófica a un ritmo inicial de 10ml/kg/día. El grupo de NE trófica recibió de me-dia 400 kcal frente a las 1.300 kcal/día del grupode NE total (25% vs. 80% del objetivo calóricocalculado, respectivamente, p < 0,001). En losresultados no existían diferencias entre los dosgrupos en relación a los días libre de respiradoren los primeros 28 días del ingreso (14,9 vs. 15respectivamente, -0,1 de diferencia entre losgrupos, IC 95% -1,4-1,2, p = 0,89). Además, nose observaban diferencias en la mortalidad a los60 días (23,2% vs. 22,2% respectivamente, dife-rencia de 1% IC 95% -4,1-6,3%; p = 0,77). Tam-poco existían diferencias entre los grupos en in-cidencia de infección, días sin fallo orgánico odías fuera de UCI. Los pacientes sometidos a NEtrófica presentaba mejor tolerancia digestiva conmenos días de regurgitación (0,4% vs. 0,7%;p = 0,003); vómitos (1,7% vs. 2,2%; p = 0,05),menor frecuencia de residuo gástrico superior a400 ml (2,2% vs. 4,9%; p = 0,001) o estreñi-miento (2,1% vs. 3,1%; p = 0,003). Los autoresconcluyeron que la administración de NE tróficano disminuye el número de días libre de venti-lación mecánica, ni la mortalidad de los pacien-tes con lesión aguda pulmonar. Indirectamente,



aunque no existió un grupo que realmente reci-biera el requerimiento calórico total estimado,se puede concluir también que una nutrición hi-pocalórica no empeora la evolución clínica deestos pacientes.

Owais et al.24 han realizado una revisión sis-temática de la literatura para determinar si existeevidencia científica que demuestra el beneficiode la desnutrición permisiva. Los autores incluyenen el análisis final un total de 12 artículos: ochode intervención, tres observacionales prospectivosy uno retrospectivo. En tres de ellos se analiza elefecto de la hipoalimentación con aporte elevadode proteínas en el paciente obeso. Los autoresconcluyen que la desnutrición permisiva enpacientes críticos que necesitan soporte nutricio-nal a corto plazo puede ser preferible a una nutri-ción normocalórica. Además, sugieren que enenfermos con malnutrición los aportes de macro-nutrientes no deben exceder en más del 50% alos requerimientos estimados en los primeros díasdel tratamiento nutricional. El aporte calóricoadministrado puede ir aumentando pasados losprimeros días del ingreso en la fase de recupera-ción y según la tolerancia digestiva.

Jiang et al.25 han publicado recientemente unmetanálisis de cinco estudios, tres de ellos en len-gua china, en los que se analiza la eficacia de laNP hipocalórica en pacientes quirúrgicos. Losautores definen este tipo de nutrición como aque-lla que aporta < 20 kcal/kg/día de energía, frentea aporte superiores a 25 kcal/kg/día. El estudioincluye un total de 359 pacientes analizados. Losresultados demuestran que la NP hipocalóricareduce las complicaciones infecciosas (OR 0,60;IC 95% 0,39-0,91; p = 0,02) y la estancia hospi-talaria en 2,49 días (MD -2,49; IC 95% -3,88 –-1,11; p = 0,0004). Únicamente un estudio ana-liza el efecto sobre la mortalidad. En él no existendiferencias significativas entre el grupo sometidoa NP hipocalórica frente al control.

ESTUDIOS QUE DEMUESTRANEFECTOS NEGATIVOS DE LA DESNUTRICIÓN PERMISIVA

Frente a la corriente de pensamiento favore-cedora de la hipoalimentación, anteriormentedescrita, diferentes estudios observacionales handemostrado que un déficit calórico acumuladoen el tiempo se asocia con peor pronóstico en

UCI y postulan que la administración de unacantidad adecuada de nutrientes puede mejorarla evolución de los pacientes (Tabla V). Estos es-tudios se basan en el concepto de balance ener-gético equilibrado. El balance energético se de-fine como la diferencia entre las caloríasgastadas (o calorías necesarias estimadas) frentea las ingeridas. Si la energía administrada es ma-yor que la energía gastada, el individuo presentaun balance energético positivo. Esto induce unalmacenamiento de energía en forma de grasa,carbohidratos y proteínas. Por el contrario, si laenergía perdida es mayor que la energía inge-rida, el balance energético es negativo y se pro-duce una oxidación de los depósitos energéticosque se encuentran en forma de carbohidratos,grasa y proteínas. La mayoría del déficit calóricoocurre durante las primeras semanas despuésdel ingreso, especialmente en los pacientes crí-ticos, y es mayor cuando se utiliza nutrición en-teral exclusivamente.

Barlett et al.26 definieron por primera vez elconcepto de balance calórico acumulado. En unestudio clásico observacional, realizado en 57pacientes quirúrgicos ingresados en UCI, de-mostraron que los enfermos que presentaban undéficit calórico de más de 10.000 kcal, presen-taban mayor probabilidad de fallecer que losque presentaban un déficit calórico menor (77%vs. 20%). En un estudio posterior estos mismosautores confirmaron que la evolución neuroló-gica era peor en aquellos pacientes con trauma-tismo craneoencefálico que presentaban un dé-ficit calórico mayor de 11.000 kcal.

McCowen et al.28 analizaron el efecto deadministrar dos tipos de NP en un estudio alea-torizado y controlado en 48 pacientes. De ellos,23 pacientes recibían una solución de NP queaportaba 25 kcal/kg/día con 1,5 g de aminoáci-dos/kg/día (grupo control) y 25 pacientes recibíanun litro de NP sin grasa con 210 g de glucosa y70 g de aminoácidos (grupo experimental). Esteúltimo grupo recibía menos proteínas, glucosa ycalorías. No existían diferencias significativas eninfección (6 vs. 10 pacientes infectados), dura-ción de la estancia hospitalaria (19 ± 14 vs. 17± 15 días) o mortalidad (3 vs. 2 pacientes) entreambos grupos. Sin embargo, el grupo de enfer-mos que recibía menos calorías presentaba unbalance nitrogenado más negativo (-8,3 ± 9,2 vs.– 0,65 ± 4,8; p < 0,03).



Capítulo 7. Energía. Aportes óptimos de energía en nutrición clínica 153TA

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Rubison et al.29 en un estudio observacionalprospectivo de 138 pacientes ingresados en unaUCI médica, clasificaban a los pacientes en cuar-tiles de ingesta según las recomendaciones de lasguías de la ACCP (American College of ChestPhysician). En el primer cuartil se incluían los pa-cientes que habían recibido menos del 25% delas 25 kcal/kg/día recomendadas. En el segundocuartil se incluían los pacientes que recibían en-tre un 25% y un 49% de las recomendaciones,en el tercer cuartil los que recibían entre el 50%y el 74% de las recomendaciones y en el últimocuartil los que recibían más del 75%. El 92% delos enfermos requerían ventilación mecánica. Elriesgo de infección hematológica era menor enlos pacientes que recibían > 25% de las reco-mendaciones comparado con aquellos que reci-bían < 25% (OR 0,27; IC 95% 0,11 - 0,68).

Villet et al.30 realizaron un estudio observa-cional prospectivo en el que se analizaba la re-lación entre el balance energético y la evoluciónde 48 pacientes ingresados en una UCI quirúr-gica durante más de cinco días. El sumatorio delos días de estancia en la totalidad de los pacien-tes era 669 días. Los enfermos eran seguidos du-rante un total de 669 días. En los resultados seobservaba que el déficit calórico disminuía demenos 1.270 kcal en la primera semana a me-nos 625 kcal/día durante la cuarta semana de es-tancia en UCI. El déficit energético se correla-cionaba de forma significativa con la duraciónde la estancia en UCI (p = 0,0001), días de ven-tilación mecánica (p = 0,0002) y complicacio-nes infecciosas (p = 0,00003).

Dvir et al.31 analizaron el efecto del déficitenergético en 50 pacientes con ventilación mecá-nica en un estudio observacional prospectivo.Para el cálculo de los requerimientos energéti-cos se utilizaba la calorimetría indirecta diaria.La ingesta media diaria era 1.512 kcal/día. Lospacientes presentaban un déficit calórico mediodiario de 460 kcal, lo que suponía un balancenegativo acumulado de 4.767 kcal/paciente enun total de 566 días de seguimiento. Los enfermoscon balances energéticos acumulados más nega-tivos presentaban mayor riesgo de ulcera por pre-sión (p = 0,013), insuficiencia renal (p = 0,001),distress respiratorio del adulto (p = 0,0003), sepsis(p = 0,0035), necesidad de intervención quirúr-gica (p = 0,023) o cualquier tipo de complicación(p = 0,0001). Sin embargo, el déficit calórico no

se relacionaba con los días de ventilación mecá-nica, estancia en UCI o en el hospital, o con lamortalidad.

Alberda et al.32 examinaron la relación entrela cantidad de energía y proteínas administra-das y el efecto del estado nutricional previosobre la evolución de los pacientes. Para ellodiseñaron un estudio observacional prospectivoen 167 UCI de 37 países. Se analizaba la can-tidad de energía y calorías recibidas en los pri-meros 12 días del ingreso y su efecto sobre lamortalidad en los primeros 60 días y los díaslibres de ventilación mecánica en 2.772 enfer-mos mecánicamente ventilados. Se utilizaba elIMC como marcador de estado nutricional previoal ingreso en UCI. El 69% de los pacientes reci-bían NE únicamente, 17,6% NP y NE, 8% NPsola y un 5,4% ningún tratamiento nutricional. Losenfermos recibían una media de 1.034 kcal/día(59% de los requerimientos estimados) y 47 gde proteínas/día. En el análisis de regresiónlogística se demostraba que un incremento de1.000 kcal en el aporte de energía disminuía deforma significativa la mortalidad a los 60 días(OR 0,76; IC 95% 0,61-0,95; p = 0,014) y losdías de ventilación mecánica (MD 3,5; IC 95%1,2-5,9; p = 0,003). Un aumento de 30 g de pro-teínas producía un efecto similar en la mortali-dad (OR 0,84; IC 95% 0,74-0,96; p = 0,008)pero no en los días de ventilación mecánica. Elefecto de aumentar el aporte de calórico y pro-teico se asociaba con menor mortalidad en lospacientes con un IMC < 25, sin beneficio enaquellos con IMC entre 25 y 35 kg/m2.

Faisy et al.33, en un estudio observacional re-trospectivo de 42 pacientes sometidos a NE pre-coz en las primeras 24 h del ingreso (Sondalis) yque requerían ventilación mecánica los prime-ros 7-14 días de su estancia en UCI, observaronque el déficit calórico medio era de 1.299kcal/día. Los autores describieron una relaciónsignificativa entre el déficit calórico medio y lamortalidad en UCI (OR 6,12; IC 95% 1,33-28,2;p = 0,02). En el día 14 de la estancia los pacien-tes que presentaban un déficit mayor de 1.200kcal tenían mayor probabilidad de morir com-parado con aquellos con déficit calórico menor(p < 0,05).

Strack von Schijnded et al.34 realizaron unestudio observacional prospectivo en una UCImédica y quirúrgica que incluía a 243 pacientes



con una esperanza de vida mayor de 5-7 días. Eltratamiento nutricional consistía en NE (76%),NP (2%) o combinación de ambos tratamientosnutricionales (22%). Todos los enfermos recibían1,2-1,5 g de proteínas/kg de peso, con un aportecalórico individualizado de acuerdo a los datosobtenidos de la medida de calorimetría. En los re-sultados se observaba que las mujeres alcanza-ban mejor los requerimientos nutricionales con lanutrición que los hombres, por presentar menorpeso corporal según los autores. Aquellas muje-res que alcanzaban los requerimientos calóricosmedidos presentaban menor riesgo de mortali-dad en la UCI (OR 0,199; IC 95% 0,048-0,831;p = 0,027), en los primeros 28 días del ingreso(OR 0,079; IC 95% 0,013-0,467; p = 0,005) ydurante la estancia hospitalaria (OR 0,328; IC95% 0,113-0,952; p = 0,04). El efecto de alcan-zar los requerimientos energéticos y proteicosafectaba la mortalidad, más que alcanzar única-mente las necesidades calóricas.

Weijs et al.35 realizaron un estudio observa-cional prospectivo en una UCI médico-quirúr-gica. El estudio incluía un total de 886 pacientesconsecutivos que necesitaban ventilación mecá-nica. De ellos, 73% recibían únicamente NE,26% NP y NE y 1% NP solo. El objetivo nutri-cional era alcanzar aportes calóricos según losrequerimientos obtenidos por calorimetría indi-recta y un total de 1,2 g/kg de proteínas. En losresultados se observaba que alcanzar los reque-rimientos energéticos (OR 0,79; 0,364-0,97;p = 0,024) o de energía y de proteínas (OR 0,40;IC 95% 0,26-0,64) se asociaba a una disminu-ción de la mortalidad en los primeros 28 días delingreso. Además, alcanzar los requerimientos ca-lórico-proteicos pero no únicamente los energé-ticos se asociaba a una menor mortalidad en elhospital (OR 0,62; IC 95% 0,46-0,84, p = 0,002).La mortalidad durante la estancia en UCI eraindependiente del aporte calórico o calórico-proteico.

ENSAYOS CLÍNICOS RECIENTESSOBRE EL IMPACTO DE NUTRICIÓNENTERAL SUPLEMENTADA POR NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO

Los resultados de los trabajos anteriormentedescritos ponen de manifiesto que el aporte ca-

lórico limitado puede ser beneficioso para el pa-ciente en la fase aguda de la agresión. Sin em-bargo, hay que tener en cuenta las múltiples li-mitaciones de estos estudios. En primer lugar,existen problemas metodológicos en el diseñode alguno de ellos, o bien no son estudios mul-ticéntricos, o no existe un control ciego o inclu-yen un escaso número de pacientes. La pobla-ción analizada es muy heterogénea en relacióna la patología de base y al estado nutricional yel aporte de calorías es diferente. En la mayoríase excluyen los pacientes con desnutrición y elobjetivo calórico o es muy elevado o no se al-canza. Además, los estudios no consideran quelos enfermos más graves generalmente presentenestancias en UCI más prolongadas y, que a suvez, estos tengan más riesgo de complicaciones.Por otro lado, se mezclan enfermos con NE ycon NP, cuando se sabe que la NE tiene menoscomplicaciones que la NP y que los pacientesmás enfermos son menos frecuentemente ali-mentados por vía enteral por peor tolerancia di-gestiva. Por último, algunos estudios están reali-zados con anterioridad a la puesta en marcha deprotocolos de control glucémico estricto que serecomiendan en la actualidad.

En este marco de discusión sobre los efectosde mantener una hipoalimentación permisiva enlos primeros días de la agresión, en el año 2009la European Society of Parenteral and EnteralNutrition (ESPEN)36 y la American Society of Pa-renteral and Enteral Nutrition (ASPEN) conjunta-mente con la Society of Critical Care Medicine(SCCM)37,38 establecen sus guías de práctica clí-nica. En ambas se especifica que si el pacientetiene un aparato digestivo intacto, la ruta enterales preferible a la parenteral (Grado B). Esta reco-mendación se apoya en los resultados de un me-tanálisis realizado en el año 2001, en el que sedemuestra que la NE precoz se asocia a menorriesgo de infección (OR 0,45; IC 95% 0,33-0,66;p < 0,001) y a menor estancia hospitalaria (MD2,2 días; IC 95% 0,81-3,3; p = 0,004)39. En am-bas guías se señala, además, que la NE se debeiniciar precozmente en las primeras 24-48 delingreso. Sin embargo, los resultados de un estu-dio observacional, retrospectivo y multicéntricoen el que se analiza las prácticas de nutrición en2.946 pacientes ingresados en 158 UCI diferen-tes demuestra que únicamente el 13,3% recibeNE en las primeras 24 h del ingreso y solo el



60,6% en las primeras 48 h40. Esto indica queuna proporción elevada de pacientes no reci-ben nutrición por vía enteral de forma precoz.Además, las guías recomiendan administrar untotal de 25-30 kcal/kg/día en la mayoría de laspatologías. Sin embargo, en muchas ocasiones,alcanzar los requerimientos nutricionales deenergía y proteínas con NE no es fácil, especial-mente en el paciente con gastroparesia y sin ac-ceso pospilórico. Además, frecuentemente seinterrumpe la NE para la realización de pruebasdiagnósticas. Cahill et al.41 han demostrado enun estudio observacional y prospectivo, que in-cluye 703 pacientes médicos ingresados en 153UCI, que cuando no es posible alcanzar los re-querimientos nutricionales con NE exclusiva, laadministración de NP precoz en los primeros48 h del ingreso aumenta la provisión de calo-rías frente a los grupos de NP tardía más NE oNE exclusiva (17,5 ± 5,8 vs. 13,6 ± 6,3 vs. 9,9 ±5,5 kcal/kg/día, p < 0,001). Sin embargo, en esteestudio la proporción de pacientes que falleceno que permanecen ingresados en el hospital des-pués de 60 días es mayor en el grupo sometidoa NP precoz en el análisis univariante (OR 0,55;IC 95% 0,37-0,83; p = 0,015), significación quese pierde al ajustar por otros factores como laedad, el diagnóstico o el grado de severidad enla escala APACHE II. Como los autores comen-tan en la discusión, los tres grupos de tra-tamiento reciben una cantidad de energía infe-rior a sus requerimientos.

Por todo ello, es fácil comprender que en mu-chas ocasiones el paciente recibe menos del70% de sus requerimientos nutricionales con NEexclusiva. En estos casos se podría administrarNP complementaria pasadas las 48 h del ingresocon la NE hipocalórica para alcanzar los reque-rimientos nutricionales y, así, evitar el déficit nu-tricional. En este punto las dos sociedades cien-tíficas no se ponen de acuerdo. Los expertos deESPEN recomiendan comenzar con NP (grado C),si después de dos días del ingreso no se alcan-zan las necesidades nutricionales con NE, sinexceder las necesidades del paciente, evitandola sobrealimentación. Los expertos de ASPEN re-comiendan esperar hasta el octavo día del iniciode la NE en pacientes con buen estado de nutri-ción (grado E). En individuos malnutridos se re-comienda NP precozmente en el curso de la en-fermedad, ya que existe evidencia científica que

demuestra que la NP es superior a la ausencia deintervención. Según los autores de la guía estaactitud puede disminuir la resistencia a la insu-lina, la incidencia de infecciones y/o la duraciónde la estancia hospitalaria.

Posterior a la publicación de estas guías, e in-tentando dilucidar cuál de las dos actitudes es laque presenta más beneficio para el paciente, sehan publicado tres estudios randomizados ycontrolados, que se resumen a continuación.

El primero de ellos está publicado por Singeret al.42 en la revista Intensive Care Medicine enfebrero del 2011. Es un estudio prospectivo, ale-atorizado y controlado, realizado en una únicaUCI de Israel (estudio TICACOS; Tight CaloricControl Study). El objetivo primario era determi-nar el efecto de adecuar el aporte calórico, me-dido por calorimetría, sobre la mortalidad delos pacientes admitidos en UCI que precisanventilación mecánica. Los participantes se asig-naban a dos grupos. El grupo de estudio recibíaun aporte calórico de acuerdo a los datos obte-nidos en la calorimetría y el grupo control reci-bía 25 kcal/kg peso. En ambos grupos se ini-ciaba NE (Jevity u Osmolite, o Nutren 2.0) enlas primeras 48 h del ingreso a un ritmo de 20ml/h, incrementando la velocidad de infusiónde 20 en 20 ml/h cada 6 h, junto con NP (Oli-Clinomel N6-900E, Lab. Baxter), hasta alcanzarlas calorías requeridas. Además, se adminis-traba perfusión continua de insulina para man-tener niveles de glucemia inferiores a 150mg/dl. Un total de 944 pacientes se selecciona-ron para el estudio. Los datos de 130 enfermos,65 en cada grupo, se utilizaron para el análisisfinal. En los resultados se observaba que los re-querimientos calóricos de los enfermos varia-ban significativamente en los 10 primeros díasde la estancia en UCI. Los pacientes de ambosgrupos tenían un gasto energético basal similar.Sin embargo, la ingesta calórica y proteica eramayor en el grupo de estudio frente al control(2.086 ± 460 vs. 1.480 ± 356 kcal/día, p = 0,01y 76 ± 16 vs 53 ± 16 g/día, p = 0,01). Esto su-ponía un balance energético medio diario (p =0,001) y un balance acumulado (p = 0,01) ma-yor en el grupo de estudio. Existía una tenden-cia a disminuir la mortalidad en el grupo de es-tudio en la curva de Kaplan Meier, tanto en elanálisis por intención de tratar como por proto-colo. La mortalidad era similar en ambos grupos



(24,6% vs. 26,2%; p = 0,64). La duración de laventilación mecánica (16,1 ± 14,7 vs. 10,5 ±8,3 días; p = 0,03) y la estancia en UCI (17,2 ±14,6 vs. 11,7 ± 8,4; p = 0,04) era mayores en elgrupo de estudio. No existían diferencias entrelos grupos en relación a la incidencia de com-plicaciones infeccionas, ni al desarrollo de fallorenal o hepático durante el seguimiento.

El segundo estudio que analiza el efecto de laNP complementaria está publicado en agostodel año 2011 en la revista New England Journalof Medicine por Caesar et al.43 (estudio EPaNIC,Early Parenteral Nutrition Completing EnteralNutrition in Adult Critiaclly ill Patients). Es un es-tudio prospectivo, aleatorizado, controlado degrupos paralelos y multicéntrico, en el cual par-ticiparon 7 UCI de dos hospitales de Bélgica.De los 8.703 pacientes que cumplían criteriosde elegibilidad, 2.312 eran asignados al grupode NP precoz y 2.328 al grupo de NP tardío. Enambos grupos se iniciaba NE el segundo día delingreso (Osmolite). Además, en todos los casosse administraban las necesidades de electrolitos,minerales y vitaminas del paciente crítico porvía intravenosa. El grupo de NP precoz recibía,además, un total de 400 kcal en el día 1 y 800kcal en el día 2 del ingreso en UCI en forma desuero glucosado al 20%. En el día 3 se iniciabaNP (Oliclinomel) hasta alcanzar el 100% de lasnecesidades calóricas. El grupo de NP tardía re-cibía los siete primeros días el mismo volumende líquido intravenoso con suero glucosado al5%. Si los aportes de NE eran insuficientes paracubrir las necesidades del paciente, pasados lossiete primeros días se iniciaba NP para comple-mentar la NE. En todos los casos se mantenía unnivel de glucemia venosa entre 80-110 mg/dl,mediante infusión de insulina intravenosa segúnniveles de glucosa capilar, obtenidos cada 1-4 h.En los resultados de este estudio se observabaque aunque los grupos presentaban el mismoporcentaje de mortalidad durante su estancia enUCI, en el hospital y en los 90 días del ingreso,el porcentaje de pacientes que se daban de altavivos en los primeros ocho días de la UCI eramayor en el grupo de NP tardío (75,2% vs.71,7%; p = 0,007), a pesar de que el riesgo dehipoglucemia era mayor (3,5% vs. 1,9%; p =0,001). La estancia media en la UCI era un díainferior en el grupo de NP tardía (3 vs. 4; p =0,02), lo cual se reflejaba en un incremento del

6,3% de probabilidad de ser dado de alta vivode la UCI (OR 1,06; IC 95% 1,00-1,13; p =0,04). El porcentaje de pacientes con infeccióna cualquier nivel, neumonía, infección hemato-lógica o de la herida quirúrgica era menor en elgrupo de NP tardía (22,8% vs. 26,2%; p =0,008), a pesar de presentar una respuesta infla-matoria mayor, medida por los niveles de prote-ína C reactiva (p < 0,001). De igual forma, la du-ración de la ventilación mecánica (p = 0,002) yde la hemofiltración (p = 0,008) en los pacientesque necesitaban estos tipos de soporte vital eramenor en el grupo de NP tardía. La duraciónmedia de la estancia hospitalaria era dos días in-ferior en el grupo de NP tardía (14 vs. 16 días;p = 0,004), lo cual se reflejaba en un incrementodel 6,4% en la posibilidad de ser dado de altamás precozmente (OR 1,06; IC 95% 1,00-1,13;p = 0,04). En un estudio posterior de este mismogrupo se señala que el uso de NP precozaumenta los costes en 1.210 euros/paciente (p =0,02)44. Los autores concluían que el inicio pre-coz de la NP para suplementar la NE insuficientedurante la primera semana de ingreso en UCI enpacientes críticos con riesgo de desnutrición pa-rece ser menos ventajosa que la estrategia deaplazar la NP hasta el día ocho, mientras se denvitaminas y minerales. El inicio tardío de la NPse asocia a menos infecciones, mejor recupera-ción y menores gastos sanitarios. Por otra parte,la NP iniciada durante los siete primeros días deingreso en la UCI se asociaba a un aumento sig-nificativo del número de infecciones, a pesar delcontrol glucémico estricto y de NE simultánea.

Por último, Heidegger et al.45 han publicadoen diciembre de 2012 en la revista Lancet un es-tudio aleatorizado y controlado, realizado enUCI médico-quirúrgicas de dos hospitales deSuiza. El objetivo principal del estudio era de-mostrar que la NP complementaria, iniciada enel tercer día del ingreso, mejoraba la evoluciónde los pacientes comparado con el uso exclu-sivo de NE. Para ello, se estudiaban de formaconsecutiva todos los enfermos que en el tercerdía de su ingreso toleraban menos de un 60% desus requerimientos energéticos, medidos por ca-lorimetría, por vía enteral; en los cuales, ade-más, se preveía una duración de la estancia ma-yor de cinco días y una supervivencia mayor desiete días. En el día tercero del ingreso en UCIlos pacientes se dividían de forma aleatoria en dos



grupos: NP complementaria más NE o NE exclu-siva. El objetivo nutricional consistía en alcanzarlas necesidades energéticas, medidas por calori-metría al tercer día de ingreso, realizada en un65% de los participantes, o de 25 kcal/kg depeso/día para mujeres y 30 kcal/kg de peso/díapara varones, si no se disponía del cálculo. El ob-jetivo proteico era 1,2 g/proteínas/kg de peso/día.En el primer día del ingreso todos los pacientesrecibían NE, a un ritmo inicial de 20-30 ml/h,valor que se iba incrementando hasta alcanzarlas necesidades calóricas en los días posteriores.En el día cuatro del ingreso los pacientes asigna-dos al grupo de NP complementaria recibíanuna solución intravenosa que aportaba 0,62-1,37 kcal/ml, para cubrir el déficit nutricional dela NE. El estudio incluía un protocolo estricto decontrol glucémico, con administración intrave-nosa continua de insulina, con la idea de man-tener una glucemia inferior a 8,5 mmol/l. Paraello, se realizaba control de glucemia capilar almenos cuatro veces al día. Todos los enfermosrecibían las recomendaciones de electrolitos,minerales y vitaminas desde el primer día del in-greso, según las recomendaciones para pacien-tes con NPT de ESPEN. El análisis de los datos serealizó en 305 pacientes: 153 asignados al grupode NP complementaria y 152 al grupo de NEexclusiva.

En los resultados se describe que en el día cua-tro del ingreso, antes de la aleatorización, el défi-cit calórico acumulado era de 3.999 ± 1.293 kcal.La media de calorías administradas entre los días4 y 8 era mayor en el grupo con NP complemen-taria (28 ± 5 kcal/kg/día vs. 20 ± 7 kcal/kg/día,p < 0,0001), lo que suponían un 103 ± 18% vs.77 ± 27% de los requerimientos (p < 0,0001),respectivamente, con una diferencia de aproxi-madamente 600 kcal/día. La media de proteínasadministradas en este tiempo era superior en lospacientes con NP complementaria (1,2 g/kg/díavs. 0,8 g/kg/día, 100% vs. 71% de los requeri-mientos proteicos, respectivamente, p < 0,0001).La probabilidad de presentar infección entre losdías 9 y 28 del ingreso era también menor eneste grupo (27% vs. 38% respectivamente, OR0,65; IC 95% 0,43-0,97; p = 0,0338). En ambosgrupos el número de bacteriemias era similar.Además, el número de infecciones nosocomia-les (MD -0,42; IC 95% -0,79 – -0,05: p = 0,0248),el número de días de tratamiento con antibióticos

(MD -2,3; IC 95% -4,1 – -0,5; p = 0,001) y el nú-mero de días libre de antibiótico (MD 2,1; IC 95%0,3 - 3,9; p = 0,0197) era también inferior en elgrupo suplementado con NP. Sin embargo, en nú-meros absolutos, hubo 100 infecciones en elgrupo suplementado con NP y 114 en el gruposolo con NE. Ambos grupos presentaban una fre-cuencia similar de episodios de hiperglucemia,hipoglucemia, cantidad de insulina adminis-trada, necesidad de tratamiento sustitutivo renal,alteración de los niveles de fósforo en sangre ode proteína C reactiva. No existían diferenciasentre los grupos en la duración de ventilaciónmecánica, de la estancia en UCI, de la estanciaen el hospital o de mortalidad en los 28 días delestudio. Los autores concluyen que la NP com-plementaria administrada a partir del cuarto díadel ingreso en UCI en pacientes con aportes deNE insuficientes es beneficiosa, siempre y cuandoel aporte calórico se ajuste al 100% de las nece-sidades energéticas, evitando la hiperalimenta-ción. En este trabajo llama la atención que elaporte de proteínas al grupo control es bastanteinferior a la recomendación actual, 0,8 g/kg depeso ideal y 0,6 g /kg de peso real, o un 45%menos respecto del 1,5 g/kg/día recomendado.

En un editorial, que acompaña a la publica-ción de este artículo, Vicent y Preiser46 señalanque la administración de NP complementariaprecoz debe de individualizarse de acuerdo alos objetivos nutricionales. Estos autores consi-deran que es importante no solo establecer cuáles el aporte calórico óptimo, sino también elaporte de proteínas más idóneo.

INFLUENCIA DE DIFERENTESFACTORES SOBRE LOS RESULTADOSDEL USO DE NP COMPLEMENTARIA

Los resultados obtenidos en los diferentes es-tudios en relación al uso de NP complementariaestán influenciados por varios factores. En pri-mer lugar hay que tener en cuenta, además delaporte calórico, el aporte proteico. Las guías depráctica clínica recomiendan administrar entre1,3-1,5 g de proteínas/kg/día. Alcanzar esteaporte de proteínas debe ser prioritario, tanto enla práctica clínica como en los futuros ensayos arealizar. Como se comentó anteriormente, en al-gunos trabajos en los que se analiza la ingestaproteica se demuestra que la evolución del pa-



ciente es peor cuando no se alcanzan las nece-sidades de proteínas.

Además, los resultados de los estudios quevaloran la utilidad de la NP precoz pueden serdiferentes, según la patología y el tipo de en-fermo estudiado. Dado que no todos los pa-cientes son iguales, el aporte calórico se debe-ría de ajustar a los requerimientos individuales,para evitar la sobrealimentación. Para ello, se-ría interesante disponer de calorimetría indi-recta en todos los centros, o al menos utilizarsistemáticamente alguna de las ecuaciones deestimación del gasto energético que mejor seajusten al tipo de pacientes que se está tra-tando. De igual forma, se debe controlar todoslos aportes de energía administrada con sueros,utilizados para cubrir necesidades hídricas ypara diluir medicación, o con fármacos comopropofol.

Por último, el estado de nutrición previo alingreso en UCI puede también influir en los re-sultados del tratamiento nutricional. La mayoríade los autores están de acuerdo en permitir apor-tes de calorías inferiores a los requerimientos enlos primeros días del ingreso, siempre y cuandoel paciente presente un IMC normal. Sin em-bargo, los pacientes malnutridos recibirán NPprecoz en los primeros días del ingreso, una vezconseguida la estabilidad hemodinámica, si conla NE no se alcanzan las necesidades nutricio-nales o presentan intolerancia digestiva.

ESTUDIOS FUTUROSHoy en día el aporte energético continúa

siendo un tema controvertido. Es preciso identi-ficar el efecto de la gravedad, de las complica-ciones y de la duración de la enfermedad sobrela administración de energía. Todos estos aspec-tos están íntimamente relacionados. De talforma, que a mayor gravedad de la enfermedad,mayor es la probabilidad de complicación y dela duración de la estancia en el hospital. Ade-más, estancias más prolongadas se asocian amayor número de complicaciones. Los enfermosque presentan una duración del ingreso másprolongado reciben mayor volumen de NE y/oNP. Además, como se ha revisado anterior-mente, la mayoría de los estudios sobre el aporteóptimo de energía se han realizado en pacientesingresados en UCI. Sin embargo, muchos enfer-

mos que están en otras áreas de hospitalizacióntambién necesitan soporte nutricional. En estoscasos, la base de la prescripción calórica se rea-liza aplicando la analogía a partir de los resulta-dos obtenidos en pacientes críticos.

Por tanto, se necesitan nuevos estudios queayuden a establecer la mejor pauta de tratamientonutricional. En este sentido, en la actualidad estáen marcha un nuevo trabajo de Arabis et al.47, ini-ciado en noviembre del año 2009, que tiene pre-visto su finalización en noviembre del 2013. Estegrupo está realizando un estudio controlado,internacional y multicéntrico en que participancinco centros. El objetivo es analizar el efecto dela hipoalimentación permisiva frente a la alimen-tación recomendada en la actualidad sobre lamortalidad en los primeros 90 días del ingreso enUCI médico-quirúrgicas. Además, se estudiará elefecto sobre mortalidad en los primeros 28 díasy en los 180 días posteriores al ingreso, duraciónde estancia en UCI y en el hospital e incidenciade hipoglucemia, hipocaliemia, hipofosfatemia,hipomagnesemia, infección, síndrome de reali-mentación y diarrea. Incluye un total de 862pacientes adultos, que se prevé permanecerán enla UCI un periodo superior a 72 h, sometidos anutrición por vía enteral en las primeras 48 h. Lospacientes se asignan a dos grupos de intervención.Los enfermos en el grupo de alimentación permi-siva reciben una media del 50% (entre el 40%-50%) de sus requerimientos energéticos mientrasque otro grupo recibe un 100% (entre 70%-100%) de las calorías calculada con diferentesecuaciones predictivas. En ambos grupos se admi-nistra 1,2-1,5 g de proteínas/kg/día. Todos lospacientes reciben minerales y vitaminas diaria-mente. La decisión de iniciar NP depende de losprotocolos individuales de cada centro, pero entodos los casos este tratamiento no se inicia hastapasados 7-10 días del ingreso.

CONCLUSIÓNAl cabo de 40 años de experiencia con el so-

porte de nutrición artificial, continuamos condudas acerca del aporte calórico óptimo del tra-tamiento nutricional. Históricamente hemospasado de la hiperalimentación al aporte ener-gético restringido, junto con un aporte hiperpro-teico, al menos durante la primera semana enpacientes críticos que parten de un buen estado



de nutrición, al tiempo que otros proponen en laactualidad un aporte energético en equilibriocon las mediciones o estimaciones del gastoenergético real desde el principio con indepen-dencia del estado nutricional previo. La divisiónentre hipoalimentación permitida y alimenta-ción completa es neta y no parece que vaya aver acuerdo en los próximos años. Sin nuevosensayos clínicos planeados para resolver estacontroversia, será difícil alcanzar un acuerdo.Sin embargo, como ya se ha señalado, existenmúltiples factores que pueden influir en los re-sultados de comparar distintos aportes calóricos:enfermos críticos vs. no críticos, heterogeneidadnatural de las distintas patologías primarias, es-tado nutricional previo, vías de alimentación,duración del estudio, variables primarias y se-cundarias seleccionadas, etc. Ahora mismo, y enel futuro, el médico tendrá que ajustar su juicioclínico para hacer una prescripción individuali-zada que mejor se corresponda con las caracte-rísticas y evolución clínica del paciente con-creto que tiene delante. Tendrá que evitar lasobrealimentación. Pero decidir entre aporte to-tal o parcial de los requerimientos energéticosdesde el comienzo del tratamiento requerirá unaconsideración cuidadosa del perfil clínico deese enfermo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Olveira Fuster G, González-Romero S. Nutriciónen el Adulto. En: Gil A (Director), Maldonado Lo-zano J, Martínez de Victoria Muñoz E (coordina-dores). Tratado de Nutrición. Tomo III. NutriciónHumana en el estado de salud. Editorial Paname-ricana, Madrid, 2º Edición, 2010. p. 288-317.

2. Butte NF, Caballero B. Energy Needs: Assessmentand Requirements. En: Shils, Maurice E.; Shike,Moshe; Ross, A. Catharine; Caballero, Benjamin;Cousins, Robert J., editor. Modern nutrition inhealth and disease. 10th ed. Philadelphia: Lippin-cott Williams & Wilkins,; 2006.

3. Hill JO, Catenacci VA, Wyatt HR. Obesity: Etiol-ogy. En: Shils, Maurice E.; Shike, Moshe; Ross, A.Catharine; Caballero, Benjamin; Cousins, RobertJ., editor. Modern nutrition in health and disease.10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2006.

4. Stephen F. Lowry, J. Martin Perez. The Hypercata-bolic State. En: Shils, Maurice E, Shike, Moshe;Ross, A. Catharine; Caballero, Benjamin; Cousins,Robert J., editor. Modern nutrition in health and

disease. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins; 2006. p. 1381-400.

5. Branson RD, Johannigman JA. The measurement ofenergy expenditure. Nutr Clin Pract. diciembre de2004;19:622-36.

6. Hipskind P, Glass C, Charlton D, Nowak D,Dasarathy S. Do handheld calorimeters have arole in assessment of nutrition needs in hospital-ized patients? A systematic review of literature.Nutr Clin Pract. agosto de 2011;26:426-33.

7. Ireton-Jones C. Adjusted body weight, con: whyadjust body weight in energy-expenditure calcu-lations? Nutr Clin Pract. agosto de 2005;20:474-9.

8. Frankenfield DC, Rowe WA, Smith JS, Cooney RN.Validation of several established equations for rest-ing metabolic rate in obese and non-obese people.J Am Diet Assoc. 2003;103:1152-9.

9. Barak N, Wall-Alonso E, Sitrin M. Evaluation ofstress factors and body weight adjustment cur-rently used to estimate energy expenditure in hos-pitalized patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr.2002;26:231-8.

10. Frankenfield DC, Coleman A, Alam S, Cooney RN.Analysis of estimation methods for resting meta-bolic rate in critically ill adults. J Parenter EnteralNutr. 2009;33:27-36.

11. Frankenfield D. Validation of an equation for rest-ing metabolic rate in older obese, critically ill pa-tients. J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:264-9.

12. Anderegg BA, Worrall C, Barbour E, Simpson KN,Delegge M. Comparison of resting energy expen-diture prediction methods with measured restingenergy expenditure in obese, hospitalized adults.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:168-75.

13. Weijs PJM, Kruizenga HM, Van Dijk AE, Van derMeij BS, Langius JAE, Knol DL, et al. Validation ofpredictive equations for resting energy expendi-ture in adult outpatients and inpatients. Clin Nutr.2008;27:150-7.

14. Frankenfield DC, Ashcraft CM, Galvan DA. Longi-tudinal prediction of metabolic rate in critically illpatients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36:700-12.

15. Shires GT, Canizaro PC, Lowry SF. Fluid, elec-trolyte, and Nutritional Management of the Surgi-cal Patient. In Schwartz SL (ed): Principles of Sur-gery. McGraw-Hill Book Company, New York,U.S.A., 4th Edition, 1984, 45-80.

16. M León. Optimización del aporte energético ennutrición artificial: Segunda lección Jesús Cule-bras. Nutr Hosp. 2011;26:1201-9.

17. Zaloga GP, Roberts P. Permissive underfeeding.New Horiz. 1994;2:257-63.

18. Fankenfrield DC, Smith JS, Cooney RN. Accelera-ted nitrogen loss after traumatic injury is not atte-nuated by achievement energy balance. J ParentEnter Nutr. 1997;21:324-9.



19. Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D, Sherman G,Schaiff R, Fraser V, et al. Early versus late enteral fee-ding of mechanically ventilated patients: results of aclinical trial. J Parenter Enteral Nutr. 2002;26: 174-1.

20. Krishnan JA, Parce PB, Martinez A, Diette GB, Bro-wer RG. Caloric intake in medical ICU patients:consistency of care with guidelines and relations-hip to clinical outcomes. Chest. 2003;124: 297-305.

21. Ahrens CL, Barletta JF, Kanji S, Tyburski JG, WilsonRF, Janisse JJ, et al. Effect of low-calorie parenteralnutrition on the incidence and severity of hyper-glycemia in surgical patients: A randomized, con-trolled trial. Crit Care Med. 2005;33:2507-12.

22. Arabi YM, Tamim HM, Dhar GS, Al-Dawood A,Al-Sultan M, Sakkijha MH, et al. Permissive under-feeding and intensive insulin therapy in criticallyill patients: a randomized controlled trial. Am JClin Nutr. 2011;93:569-77.

23. Rice TW and The National Heart, Lung, and BloodInstitute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vsfull enteral feeding in patients with acute lung in-jury. The EDEN randomized trial. JAMA 2012;307:795-803.

24. Owais AE, Bumby RF, MacFie J. Review article:permissive underfeeding in short-term nutritionalsupport. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32:628-6.

25. Jiang H, Sun MW, Hefright B, Chen W, Lu CD,Zeng J. Efficacy of hypocaloric parenteral nutritionfor surgical patients: A systematic review andmeta-analysis. Clinical Nutrition. 2011;30:730-7.

26. Bartlett RH, Dechert RE, Mault JR, Ferguson SK,Kaiser AM, Erlandson EE. Measurement of meta-bolism in multiple organ failure. Surgery. 1982;92:771-9.

27. Waters DL, Dechert R, Barlett R. Metabolic studiesin head injury patients: a preliminary report. Sur-gery. 1986;100:531-4.

28. McCowen KC, Friel C, Sternberg J, Chan S, ForseRA, Burke PA, et al. Hypocaloric total parenteralnutrition: effectiveness in prevention of hypergly-cemia and infectious complications -a randomizedclinical trial. Crit Care Med. 2000;28:3606-11.

29. Rubinson L, Diette GB, Song X, Brower RG,Krishnan JA. Low caloric intake is associated withnosocomial bloodstream infections in patients inthe medical intensive care unit. Crit Care Med.2004;32:350-7.

30. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, Cayeux R NMC, Delarue J, Berger MM. Negative impact of hy-pocaloric feeding and energy balance on clinicaloutcome in ICU patients. Clin Nutr. 2005;24:502-9.

31. Dvir D, Cohen J, Singer P. Computerized energybalance and complications in critically ill patients:an observational study. Clin Nutr. 2006;25:37-44.

32. Alberda C, Gramlich L, Jones N, Jeejeebhoy K,Day AG, Dhaliwal R, et al. The relationship be-

tween nutritional intake and clinical outcomes incritically ill patients: results of an internationalmulticenter observational study. Intensive CareMed 2009;35:1728-37.

33. Faisy C, Lerolle N, Dachraoui F, Savard JF, Ab-boud I, Tadie JM, et al. Impact of calorie deficitcalculated by a predictive method on outcome inmedical patients requiring prolonged acute me-chanical ventilation. Br J Nutr. 2009;101:1079-87.

34. Strack van Schijndel RJ, Weijs PJ, Koopmans RH,Sauerwein HP, Beishuizen A, Girbes AR. Optimalnutrition during the period of mechanical ventila-tion decreases mortality in critically ill, long termacute female patients: a prospective observationalcohort study. Crit Care. 2009;13:R132.

35. Weijs PJ, Stapel SN, de Groot SDW, Driessen RH,de Jong E, Girbes ARJ, et al. Optimal protein andenergy nutrition decreases mortality in mechani-cally ventilated, critically ill patients: a prospectiveobservational cohort study. J Parenter Enteral Nutr.2012;36:60-8.

36. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G,Calder P, Forbes A, et al. Parenteral nutrition in theICU: guidelines. Clin Nutr. 2009;28:387-400.

37. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW,McCarthy M, Roberts P, Taylor B, et al. Guidelinesfor the provision and assessment of nutrition sup-port therapy in the adult critically ill patient: So-ciety of Critical Care medicine (SCCM) and Ame-rican Society for Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN). J Parent Enter Nutr 2009;33:277-316.

38. Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, McCarthyM, Roberts P, Taylor B, et al. Guidelines for the pro-vision and assessment of nutrition support therapyin the adult critically ill patient: Society of CriticalCare Medicine and American Society from Paren-teral and Enteral Nutrition: executive summary.Crit Care Med. 2009; 35: 1757-61.

39. Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition inacutely ill patients: a systematic review. Crit CareMed. 2001;29:2264-70.

40. Cahill NE, Dhaliwal R, Day AG, Jiang X, HeylandDK. Nutrition therapy in the critical care setting:what is “best achievable” practice? An internatio-nal multicenter observational study. Crit CareMed. 2010;38:395-401.

41. Cahill NE, Murch L, Jeejeebhoy K, McClave SA,Day AG, Wang M, et al. When early enteral fee-ding is not possible in critically ill patients: resultsof a multicenter observational study. J Parenter En-teral Nutr. 2011;35:160-8.

42. Singer P, Anbar R, Cohen J, Shapiro H, Shalita-Chesner M, Lev S, et al. The tight calorie controlstudy (TICACOS): a prospective, randomized,controlled pilot study of nutritional support in cri-tically ill patients. Intensive Care Med. 2011;37:601-9.



43. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ,Schetz M, Meyfroidt G et al. Early versus Late Paren-teral Nutrition in Critically Ill Adults. NEJM 2011;365:506-17.

44. Vanderheyden S, Casaer MP, Kesteloot2 K, Si-moens S, De Rijdt T, Peers G et al. Early versus lateparenteral nutrition in ICU patients: cost analysisof the EPaNIC trial. Crit Care. 2012;16:R96.

45. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, Zingg W, Dar-mon P, Costanza MC, et al. Optimisation of energyprovision with supplemental parenteral nutrition in

critically ill patients: a randomised controlled cli-nical trial. Lancet 2012.

46. Vicent JL, Preiser JC. When should we add paren-teral to enteral nutrition?. Lancet 2012; 012 Dec 3.pii: S0140-6736(12)61893-5. doi: 10.1016/S0140-6736 (12)61893-5. [Epub ahead of print]

47. Arabi YM, Haddad SH, Aldawood AS, Al-Dorzi HM,Tamim HM, Sakkijha M et al. Permissive underfeedingversus target enteralbfeeding in adult critically illpatients (PermiT Trial): a study protocol of a multicenterrandomized controlled trial. Trials 2012;13:191-8.



INTRODUCCIÓNLa necesidad de mantener un estado nutricio-

nal adecuado no es un fenómeno nuevo. Ya Hipó-

crates decía que las heridas limpias curan mejorcon una buena nutrición. Lo que sí es cierto, esel interés que en los últimos años ha despertadoeste campo.

163La nutrición debe ser siempre

considerada la primera terapiadel paciente 8

GARCÍA-PERIS, PILARUnidad de Nutrición Clínica y Dietética.

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

VELASCO GIMENO, CRISTINAUnidad de Nutrición Clínica y Dietética.

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid


Conceptos clave3 La desnutrición en el paciente hospitalizado es el resultado de la compleja interacción entre

enfermedad, alimentación y nutrición. Cuando el estado nutricional es deficiente, se com-promete el retraso en la recuperación, se prolonga la estancia hospitalaria, se incrementala tasa de reingresos prematuros, aumenta el riesgo de infecciones y disminuye la calidadde vida. La alimentación y la nutrición del enfermo es el pilar en el que se debe basar eltratamiento médico integral del paciente desde su ingreso en el hospital hasta el alta.

3 La evaluación del estado nutricional es una aproximación exhaustiva a la situación nutricionalde un paciente mediante el uso de la historia clínica, farmacológica y nutricional, la explo-ración física, las medidas antropométricas y los datos del laboratorio. Esta evaluación nutri-cional permitirá realizar un correcto diagnóstico.

3 El tratamiento nutricional ha demostrado ser eficaz en la prevención y/o tratamiento de ladesnutrición y por tanto capaz de revertir todos los efectos deletéreos derivados de ella.Dicho tratamiento debe seguir un algoritmo de decisión claro y exhaustivo para su correctaprescripción. Tras el diagnóstico debe seguir el cálculo de los requerimientos del paciente.Posteriormente y como primera indicación en el tratamiento médico del enfermo figurarála terapia nutricional que se considere adecuada, teniendo en cuenta la situación clínicadel enfermo la posibilidad de utilizar la vía oral o no y en el caso de que ésta opción no seaposible la funcionalidad o no de la vía digestiva que será determinante a la hora de elegirqué tipo de nutrición artificial empleamos. Por tanto la intervención nutricional debe incluirsiempre, la dieta oral y las modificaciones pertinentes a la misma, la prescripción de suple-mentos nutricionales orales para optimizar esa dieta oral si fuese necesario y por último,la nutrición artificial en sus dos modalidades, la nutrición enteral y la nutrición parenteral.

3 El soporte nutricional debe tener una evolución racional y es frecuente que un mismopaciente que haya estado con NPT, esté a la vez con NE, con el fin de optimizar el aporteenergético o porque la vía digestiva es ya funcionante y la transición de un soporte nutricionala otro es posible. Este traspaso de una terapia nutricional a otra requiere un seguimientocontinuado del enfermo, con el fin de asegurar en todo momento que se alcanzan los reque-rimientos del enfermo.

163


Nos podríamos preguntar a qué se debe estereplanteamiento casi con carácter de urgencia.Según Heymsfield, el motivo desencadenante seapoya en tres acontecimientos científicos: en pri-mer lugar, se conocen mejor los deterioros fisio-lógicos progresivos a que conducen las situacio-nes de desnutrición y ayuno. En segundo lugar, sesabe que la desnutrición es una situación deriesgo que puede estar ocasionada por múltiplesprocesos patológicos y, en tercer lugar, en los úl-timos años ha existido un gran avance en el desa-rrollo de nuevos métodos de nutrición artificial1.

Ante un panorama en principio tan esperanza-dor, podríamos pensar que en la actualidad ladesnutrición en los hospitales sería prácticamenteinexistente. Nada más lejos de la realidad comoveremos a lo largo de este capitulo. En él, revisa-remos la prevalencia de la desnutrición en loshospitales, la etiología, las consecuencias de lamisma, y su correcto diagnóstico. A continua-ción, enunciaremos las posibles soluciones de lasque disponemos en la actualidad para afrontareste grave problema y que pasan, lógicamente,por considerar la alimentación y la nutrición delenfermo como parte del tratamiento médico inte-gral del paciente desde el momento del ingresoen el hospital. Desde el principio queremos insis-tir en que, cuando hablamos de tratamiento nu-tricional, no debemos olvidar que el 90% de lospacientes ingresados comen por vía oral y solo el10% está con soporte nutricional artificial. Es de-cir, el tratamiento nutricional de un enfermo in-cluye, como se describe en la tabla I, tanto ladieta oral (DO), como la nutrición enteral (NE),como la nutrición parenteral (NP), y este tra-tamiento nutricional debe ser la primera indica-ción que figure en la prescripción médica.

La desnutrición se define como un estado dedeficiencia de energía, proteína u otro nutriente

específico, que produce un cambio mensurableen la función corporal y puede corregirse contratamiento nutricional adecuado.

Dentro de los grupos de riesgo, si excluimoslos países del tercer mundo dado que no es eltema que nos ocupa, en los países desarrolladoslas poblaciones de riesgo son los que se descri-ben en la tabla II. Como vemos, los pacienteshospitalizados configuran un grupo a tener encuenta de forma prioritaria.

En los hospitales existen una serie de prácti-cas inadecuadas que favorecen la desnutriciónen los pacientes2,3. Entre estas podemos destacarque la mayoría de las veces no se pesa ni se tallaa los enfermos al ingreso, con lo que no pode-mos tener un peso de referencia con el que com-


TABLA I Pirámide del tratamientonutricional

NPT

NE

Suplementosnutricionales orales

Dietas orales detextura modificada

Alimentación oral

TABLA II Grupos de riesgo de desnutriciónTercer Mundo Países desarrollados

• Lactantes y niños • Pacientes hospitalizados• Ancianos • Pérdida de peso reciente ≥ 10%• Embarazadas • Descenso ingesta > 10 días• Marginados/alcohólicos • Pérdidas prolongadas de nutrientes• Institucionalizados • Situaciones hipercatabólicas• Enfermos crónicos ambulatorios • Interacción fármaco-nutriente


parar. El uso prolongado de sueroterapia, el noapuntar lo que el paciente come realmente, lasuspensión de comidas por pruebas diagnósti-cas, el desconocimiento de los productos nutri-cionales, la prescripción de dietas orales inade-cuadas, el retraso en prescribir una nutriciónartificial etc., son algunas de las causas que pue-den favorecer la desnutrición en este ámbito.

La desnutrición relacionada con la enferme-dad constituye un problema sanitario de elevadaprevalencia y altos costes. Afecta a unos 30 mi-llones de personas en Europa y conlleva uncoste asociado de unos 170 mil millones de eu-ros anuales4.

Representantes de los Ministerios de Sanidadde los estados miembros de la Unión Europea(UE), bajo la presidencia checa, médicos exper-tos, representantes de las administraciones sani-tarias y de grupos de seguros sanitarios, ESPEN(European Society for Clinical Nutrition and Me-tabolism) y ENHA (Alianza de Salud Nutricio-nal Europea), firmaron el 11 de junio de 2009 laDeclaración de Praga, y llegaron a la conclu-sión unánime de que la desnutrición relacio-nada con la enfermedad es un problema ur-gente de salud pública y en el ámbito de loshospitales en Europa. En dicha declaración, sepone especial énfasis en la importancia deadoptar las acciones apropiadas para prevenirla desnutrición, causante de una morbilidad yuna mortalidad innecesarias. Para ello, se debeayudar al progreso en la eficacia de los sistemassanitarios europeos5 y mantener un compro-miso continuo para la mejora de la calidad devida de los pacientes.

Las acciones para luchar contra la desnutriciónrelacionada con la enfermedad se integran en laestrategia sanitaria de la UE (Together for health:a Strategic Approach for the EU 2008-2013)6,7,continuando en la línea de recomendaciones pro-puestas en la resolución sobre Alimentación yCuidado Nutricional en los hospitales, promul-gada por el Comité de Ministros del Consejo deEuropa en 20038. En esta resolución, ya se poníade manifiesto la importancia de la desnutriciónen los hospitales, así como medidas encaminadasa su prevención y tratamiento.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto,la Sociedad Española de Nutrición Parenteral yEnteral (SENPE) ha elaborado, en diciembre del2010, con 19 sociedades científicas españolas,

un Consenso Multidisciplinar para Abordar la Des-nutrición Hospitalaria en España9.

La desnutrición en el paciente hospitalizadoes el resultado de la compleja interacción entreenfermedad, alimentación y nutrición. Cuandoel estado nutricional es deficiente, se compro-mete el retraso en la recuperación, se prolongala estancia hospitalaria, se incrementa la tasa dereingresos prematuros, se facilita una mayor sus-ceptibilidad a la infección y se altera sensible-mente la independencia del individuo y su cali-dad de vida, contribuyendo a aumentar lamorbimortalidad y repercutiendo negativamenteen los costes sanitarios10-13.

La prevalencia de la desnutrición relacionadacon la enfermedad es del 20%-50%14-15. La uti-lización de herramientas de cribado define elprimer paso en la prevención y tratamiento delos pacientes en riesgo de desnutrición y desnu-tridos. La información obtenida mediante elEuroOOPS Study, que empleó la herramientaNutrition Risk Screening 2002 (NRS 2002) paraevaluar 5061 pacientes ingresados en hospitaleseuropeos, señala un riesgo de desnutrición, deun 32,6%16.

En España, la prevalencia de desnutrición delos pacientes hospitalizados se ha estimado entreel 30% y el 50% y, al igual que en otros países,aumenta a medida que se prolonga la estanciahospitalaria. Sin embargo, estos datos se extraende estudios de ámbitos restringidos que no permi-ten conocer la verdadera magnitud del problemasanitario (prevalencia) ni económico (costes)17-20.

El reciente estudio PREDYCES® (Prevalencia dela Desnutrición Hospitalaria y Costes Asociadosen España)21 realizado por SENPE aporta datosmuy relevantes. Se ha realizado en 1.597 pacien-tes de 31 centros hospitalarios, representativosdel mapa sanitario en todo el territorio nacionaly en condiciones de práctica clínica habitual.Entre sus resultados destacan:

El 23% de los pacientes ingresados en unhospital español están en riesgo de desnutrición(según criterios de test de cribado NRS 2002).Los pacientes mayores de 70 años, presentansignificativamente más riesgo nutricional que elresto (37% vs. 12,3%; p < 0,001). Tanto al in-greso como al alta, la mayor prevalencia de des-nutrición se concentró en el grupo etario de ma-yores de 85 años, con un 47% de desnutriciónal ingreso y un 50% al alta.

Capítulo 8. La nutrición debe ser siempre considerada la primera terapia del paciente 165


Por otro lado, un 9,6% de los pacientes nodesnutridos desarrollaron desnutrición durantesu hospitalización y el 28,2% de los pacientesque ingresan con riesgo nutricional en el hospi-tal, no presentaron desnutrición al alta.

Los pacientes con desnutrición (al ingreso o alalta) tuvieron una estancia media hospitalaria sig-nificativamente superior (11,5 días vs. 8,5 días;p < 0,001 y 12,5 días vs. 8,3 días; p < 0,001).

En términos económicos, el coste hospitalariofue más elevado en los pacientes que ingresaroncon riesgo nutricional, respecto a quienes no pre-sentaron riesgo al ingreso (8.207 € vs. 6.798 €;p < 0,05), con una diferencia media de 1.409 €por enfermo. Al analizar el coste en función delestado nutricional, la diferencia más marcada sepresentó entre quienes se desnutrieron durantela estancia hospitalaria (desnutridos al alta y sinriesgo nutricional al ingreso), respecto a quienesno presentaron desnutrición en ningún momento(12.237 € vs. 6.408 €; p < 0,01).

La evaluación del estado nutricional es unaaproximación exhaustiva a la situación nutricio-nal de un paciente mediante el uso de la historiaclínica, farmacológica y nutricional del indivi-duo, el examen físico, las medidas antropomé-tricas y los datos de laboratorio.

Es importante entender la distinción entremalnutrición causada por desnutrición (inani-ción no complicada) o por sobrenutrición (obe-sidad), y la malnutrición relacionada con la en-fermedad, ya que el éxito en el tratamiento deesta última requiere intervenciones nutriciona-les, médicas y/o quirúrgicas, pues las interven-ciones nutricionales, por sí solas, no resolveránlas anormalidades metabólicas relacionadas conla enfermedad o el trauma22.

La evaluación nutricional es, por tanto, unaevaluación global que comprende tanto el es-tado de nutrición del individuo, como la grave-dad de la enfermedad subyacente, debido a laestrecha relación existente entre ambos.

Además, la evaluación de aspectos sociocul-turales, religiosos o hábitos personales del pa-ciente, aportan información sobre los recursos yla capacidad para preparar los alimentos y sonfactores decisivos que puedan afectar la ingestay el estado nutricional de los mismos23.

Para diagnosticar la desnutrición se debencombinar datos extraídos de la anamnesis delenfermo, la exploración física y determinados

parámetros analíticos. En la tabla III se resumenlos criterios diagnósticos de desnutrición.

IMPLEMENTACIÓN DEL TRATAMIENTONUTRICIONAL

El tratamiento nutricional, ha demostrado sereficaz en la prevención y/o tratamiento de ladesnutrición, y por tanto capaz de revertir todoslos efectos deletereos de ella derivados. Hay evi-dencia científica de que la terapia nutricionaldisminuye la morbimortalidad, la estancia me-dia y es por tanto económicamente rentable endiversas situaciones clínicas tanto a nivel hospi-talario como en la comunidad16,24-27.

Por todo lo anteriormente expuesto, la tera-pia nutricional debe ser considerada como parteesencial del tratamiento médico integral del pa-ciente y único medio de prevenir y/o recuperarel estado nutricional de un enfermo. La terapianutricional para ser eficaz debe seguir un algo-ritmo de decisión claro y exhaustivo para sucorrecta prescripción (Tabla IV).

Como podemos observar en dicho algoritmo,después de la valoración del estado nutricional,se procederá al cálculo de los requerimientosdel paciente. Posteriormente y como primera in-dicación en el tratamiento médico del enfermo,figurará la terapia nutricional que se considereadecuada, teniendo en cuenta la situación clí-nica del enfermo, la posibilidad de utilizar la víaoral o no y, en el caso de que esta opción no seaposible, la funcionalidad o no de la vía digestivaque será determinante a la hora de elegir quétipo de nutrición artificial empleamos28.

Por tanto, la intervención nutricional debe in-cluir siempre la dieta oral y las modificacionespertinentes a la misma, la prescripción de suple-mentos nutricionales orales (SNO) para optimi-zar esa dieta oral si fuese necesario y por último,la nutrición artificial en sus dos modalidades, lanutrición enteral y la nutrición parenteral. Siem-pre en este orden y según figura en el algoritmode decisión.

DIETA ORAL La dieta oral de un enfermo debe ser la pri-

mera indicación que figure en el tratamientomédico. No debemos olvidar, como ya se ha co-mentado con anterioridad, que el 90% de los




enfermos ingresados en un hospital se alimentanpor vía oral29.

Este dato debe resultar decisivo para valorarcómo se merece la importancia que la cocinatiene en un hospital30.

El propósito de la dieta oral de un paciente esproporcionarle el aporte de nutrientes necesariosegún sus requerimientos energéticos, sin olvidarque, simplemente por el hecho de estar ingresado,sufre una situación de estrés sobreañadido quedebe ser tenido en cuenta. Para conseguir estepropósito fundamental e innegociable, se debeintentar que la dieta oral se adapte individuamen-te, y para ello se procederá a tener en cuenta laspreferencias del paciente, su capacidad digestiva,la presencia o no de disfagia, etc.

Para que todo esto sea posible, debe existir unarelación estrecha entre el servicio de alimentacióny la unidad de nutrición. Para que esta relación seaeficaz, es imprescindible elaborar un código de

dietas basales y terapéuticas31 lo más amplio posi-ble y adaptado a las necesidades y posibilidadesdel hospital, y controlar estrictamente su cumpli-miento. En el código de dietas, se deben incluirsiempre dietas de textura modificada de diferenteconsistencia, con diferentes aportes de energía, ode algún nutriente (fibra, sodio, potasio,…), elimi-nación de algún alimento específico (gluten), dietascon contenidos variables de proteínas, carbohi-dratos, y grasas (p. ej., dietas cetogénicas, dietaspara insuficiencia renal, para diabéticos, dislipe-mias,...). Sería también deseable, con el fin de opti-mizar la ingesta oral del paciente, poder ajustar elnúmero y la frecuencia de comidas.

Como es lógico, la relación entre el personalde cocina y el de la unidad de nutrición y a suvez el de este con las unidades de hospitalización,debe ser muy estrecha, ya que solo estando deacuerdo, es posible que todo el engranaje fun-cione. Teniendo en cuenta esta premisa, los die-

TABLA III Clasificación de la desnutrición según la gravedad de la alteración de losparámetros nutricionales (cita Rosa Burgos, Libro Ángel Gil)

Desnutricióngrave

Desnutriciónmoderada

Desnutriciónleve

Valor normal

IMC (kg/m2) 18,5-28 17-18,4 16-16,9 <16

Porcentajepeso habitual < 95 94,9-85 84,9-75 <75

Pérdida de peso (%)1 semana <1 1-2 2 >21 mes <2 5 5 >52 meses <3 5 5-10 >103 meses <7,5 10 10-15 >10

Medidasantropométricas > p 15 < p15 < p10 < p5

Albúmina (g/dl) 3,6-4,5 2,8-3,5 2,1-2,7 < 2,1

Transferrina (mg/dl) 250-350 150-200 100-149 < 100

Prealbúmina (mg/dl) 18-28 15-17,9 10-14,9 < 10

RBP (mg/dl) 2,6-7 2-2,6 1,5-2 < 1,5

Linfocitos(células/mm3) > 2.000 1.200-2.000 800-1.200 < 800

Colesterol (mg/dl) ≥ 180 140-179 100-139 < 100

VGS A B C C

NRS 0 1-2 3 3

MUST 0 1 2 2


tistas deben velar por el estricto cumplimientodel código de dietas e informar a la cocina de lacantidad, tipo y características de las dietas a pre-parar, los cambios en algún menú cuando seaimprescindible hacerlo, etc. Dentro del trabajode los dietistas de cocina está la supervisión delemplatado de las dietas en la cinta de emplatado,atender y solucionar las peticiones de las plantassobre modificaciones o errores en las dietas, etc.En la actualidad, con el avance producido en lainformática, todos estos procesos se han facilitadobastante y son pocas las cocinas que todavía noestán informatizadas, tanto a nivel de elaboraciónde dietas, como de control del almacén, etc.

Ahora bien, la informática nunca podrá sus-tituir la relación humana entre los profesionalesde la cocina, la unidad de nutrición y las unida-des de hospitalización. El que este engranaje fun-cione es la única forma de asegurar que la dietaque llega al paciente esté prescrita adecuada-mente, elaborada con un control nutricional,culinario e higiénico correcto, que mantiene latemperatura adecuada y como no, que lleve lapresentación que toda persona se merece, siem-pre acorde a su dignidad como tal.

Como decía el profesor Rojas, no debemosde olvidad que la comida es, o debería ser, elúnico momento agradable del día para un en-fermo hospitalizado.

Concientes de que la realidad no es tanóptima como parece, a tenor de la prevalenciade desnutrición en los hospitales y que comentá-bamos al principio de este capítulo, el Comité deMinistros del Consejo de Europa ha aprobado,en noviembre de 2003, una resolución sobre ali-mentación y nutrición en los hospitales8. En estaresolución han participado 18 países, incluidoEspaña y se insiste de forma clara en la importan-cia de la cocina hospitalaria, como vehículo pri-mordial para intentar resolver el problema de ladesnutrición en los hospitales y evitar las conse-cuencias deletéreas que de ella se derivan.

SUPLEMENTOS NUTRICIONALESORALES

La dieta oral de un paciente debe ser evaluadacada día, como cualquier otro tratamiento mé-dico, y así poder comprobar si la consume en sutotalidad o no y en caso de que no sea así, estu-


TABLA IV Algoritmo de decisión del tratamiento nutricional

Valoración del estado nutricional

Cálculo Requerimientos Energía

Vía oral posible

Optimizar dieta oral

Seguimiento

Sí No NE NPT

A. DigestivoNo Funcionante

Vía oral imposible

Consejos

DTMA. DigestivoFuncionante

Suplementos

Seguimiento

Seguimiento Seguimiento



diar los motivos. En ocasiones, puede ser que ladieta prescrita no sea la correcta, por ejemplo encuanto a la textura o que, por los motivos quefueren, el paciente no puede ingerirla en su tota-lidad. En estos casos, se procederá a optimizar ladieta oral de nuevo y, si aún así no se consiguierael objetivo nutricional previsto, se prescribiránsuplementos nutricionales orales (SNO). Estos sedefinen como aquellos preparados nutricionales,completos o no en cuanto a su composición, quecomplementan una dieta oral insuficiente.

Con la evidencia actual32,33, los SNO soloparecen tener un posible efecto beneficioso enaquellos enfermos que presentan un riesgo dedesnutrición moderado o alto, mientras que enlos pacientes con un bajo riesgo de desnutriciónel beneficio parece improbable.

Por este motivo, la indicación no debe ha-cerse sin una información exacta sobre la in-gesta espontánea de alimentos por vía oral, elestado nutricional del paciente y lo que es másimportante, sobre la capacidad funcional delmismo. El conocimiento previo de estas premi-sas hará posible una evaluación posterior sobrela repercusión de los SNO en estos parámetros.

Desgraciadamente, esta condición sobre eluso de los SNO que parece tan evidente, nosiempre se sigue y cuando se revisan metanálisissobre su utilización, con una frecuencia relativa-mente alta, se observa que no están registradoslos pesos previos de los enfermos, ni tampoco,los de después del tratamiento, muchas veces noqueda registrado por escrito el nombre del SNO,ni la cantidad tomada y por tanto, rara vez sabe-mos el beneficio real de los mismos.

Así pues, los objetivos que hay que planteara la hora de prescribir los suplementos oralesson: aumentar la ingesta total de energía, man-tener y/o recuperar el estado nutricional y man-tener y/o mejorar la capacidad funcional del pa-ciente. Por tanto, toda prescripción de SNOdebe ir precedida siempre de una evaluacióncorrecta del estado nutricional.

Los criterios para una prescripción apropiadade los SNO son que el paciente presente una in-gesta oral insuficiente, haber recibido consejosdietéticos y/o tener alteraciones en la deglución,capacidad de absorción alterada, o circunstan-cias sociales que hacen difícil una modificacióndietética.

Las contraindicaciones teóricas serán: que elpaciente tenga un buen estado nutricional y nose prevea alteración en su ingesta oral y pacien-tes con riesgo de sufrir broncoaspiración (disfa-gia importante, alteración del estado de con-ciencia, etc.).

La clasificación de los SNO, se puede obser-var en la tabla V.

Los criterios de selección de los SNO se ha-rán según sus características físicas (sabor, olor,consistencia y aspecto), la composición de nu-trientes, la función gastrointestinal del paciente,la enfermedad subyacente y el coste.

La distribución horaria es variable y siempredebe adaptarse individualmente: entre comidas,en pequeñas tomas a lo largo del día, con la comi-da principal, con la medicación, al despertar, porla tarde o por la noche. Siempre se debe intentarconseguir que los suplementos nutricionales nodisminuyan el consumo de alimentos por vía oral.

TABLA V SuplementosTipos

NutrienteEnergéticos: densidad calórica ≥ 1,5 Cal/mlProteicos: aporte de proteínas ≥ 18%Mixtos: energéticos y proteicosCon o sin fibra

PatologíaEspecíficos: diabetes, malabsorción de grasas, úlceras por decúbito...

PresentaciónSabor: chocolate, vainilla, café, salados...Consistencia: Polvo, líquido, semisólido (pudding, natillas) y barritasEnvase: brick, botella de cristal, lata...



La temperatura de los mismos es algo que de-pende de las apetencias del enfermo, si bien esverdad que, en general, se prefieren fríos. Siem-pre, eso sí, se debe insistir en que se tomen des-pacio, bien con la pajita que muchos llevananexa en el envase o en vaso.

Tanto el horario como el tipo de suplementose debe consensuar con el paciente, con los fami-liares o con el personal responsable del mismo.

Muy recientemente se ha publicado una revi-sión sistemática34 sobre la adhesión de los enfer-mos a los SNO, algo prioritario para conseguirel objetivo de los mismos, es decir, incrementarla ingesta nutricional y prevenir la desnutrición.Como conclusiones, el estudio resalta que, engeneral, la adhesión es buena, especialmente alos SNO de alta densidad energética, demos-trando que estos sí incrementan la ingesta totalde energía y muestran efectos clínicos benefi-ciosos.

NUTRICIÓN ARTIFICIAL Siguiendo el algoritmo de decisión, para un

correcto tratamiento nutricional cuando en unpaciente la vía oral no sea posible, se plantearála opción de utilizar nutrición artificial. La nutri-ción artificial está indicada cuando un enfermono puede, no debe o no quiere comer por víaoral28. Estará por tanto indicada en todos aque-llos pacientes en los que se prevea una ingestaoral insuficiente durante un periodo superior a5-7 días. En pacientes con desnutrición o conuna situación catabólica aguda, este periodo seacorta y se aconseja iniciarlo de manera precoz.

Se distinguen dos modalidades de nutriciónartificial, la nutrición enteral (NE) y la nutriciónparenteral (NP).

La incapacidad para utilizar la vía digestiva esla única indicación de la NP y la única contrain-dicación de la NE. Esta es más fisiológica queaquella, al mantener la integridad de la barreragastrointestinal y además es más económica.

Por este motivo se preferirá siempre que seafactible la NE. Sin embargo, en algunos casos noes posible conseguir un acceso adecuado o bienexiste una contraindicación que impide su utili-zación y es preciso prescribir una NP. Hay quetener en cuenta además, que las complicacionesde la NP aumentan a medida que trascurre eltiempo, por lo que es necesario reevaluar al

paciente para poder iniciar NE u oral tan prontocomo sea posible.

NUTRICIÓN ENTERALLa NE propiamente dicha se define como la

administración de nutrientes por vía digestiva a tra-vés de accesos nasoentéricos y enterostomías28,35.Los accesos entéricos más frecuentes son los naso-gástricos, nasoduodenales y nasoyeyunales; estosdos últimos, al ser accesos pospilóricos, han sidoasociados a un menor riesgo de neumonía poraspiración y deberían ser de primera elección enpacientes con retraso del vaciamiento gástrico porsedación, gastroparesia diabética etc.

Las enterostomías más frecuentes son las gas-trostomías y las yeyunostomías, que pueden rea-lizarse por cirugía, procedimientos endoscópi-cos (PEG y PEJ), o radiológicamente.

La elección de un acceso nasoentérico o unaenterostomía dependerá fundamentalmente deltiempo que se prevea que va a estar el pacientecon nutrición enteral. Existe un consenso adap-tado por casi todas las sociedades científicas enque por encima de 4-6 semanas es recomendablevalorar un acceso permanente o enterostomía.

El aporte energético total depende de la situa-ción clínica de cada paciente, de la gravedad dela enfermedad y de la actividad física. Los reque-rimientos se calculan utilizando la ecuación deHarris Benedict, multiplicando por un factor deestrés (1-1,5) y por un factor de actividad física (1-1,3). El aporte suele oscilar entre 25-30 kcal/kg/día(20-25 kcal/kg/día en los pacientes más graves).En los pacientes gravemente desnutridos se reco-mienda comenzar con 18-20 kcal/kg/día, aumen-tado progresivamente para permitir el anabolismohasta 35-40 Kcal/kg/día, vigilando la posible apa-rición de síndrome de realimentación.

En la actualidad, disponemos de una gran va-riedad de fórmulas de nutrición enteral, que seresumen en la tabla VI y que hacen fácil adap-tarse a la patología de base del paciente, a su si-tuación clínica y a sus requerimientos.

Como cualquier tratamiento médico, la NEno está exenta de complicaciones, clasificán-dose estas en mecánicas, infecciosas, gastroin-testinales y metabólicas (hipo/hiperglucemia,alteraciones hidro-electrolíticas, síndrome derealimentación,...). Hay que mencionar que lamayoría de ellas se pueden prevenir con una


correcta monitorización de todo el proceso. Estoincluye desde la correcta indicación de la NE,pasando por la comprobación de la correcta co-locación del acceso, la elección de la fórmula,la monitorización de su administración (posi-ción del cabecero de la cama del paciente, ve-locidad de administración, control del residuogástrico,…) así como del control de deposicio-nes, nivel de hidratación, controles analíticos,etc. Como es lógico los controles deben ser másexhaustivos en enfermos desnutridos y críticos.

Al ser la NE un tratamiento médico, su pres-cripción debe ser individualizada y su segui-miento debe estar sometido a todos los controlesde un tratamiento médico. De igual manera eletiquetado de la misma y su forma de adminis-tración debe ser como la de cualquier fármaco ysu composición debe ser tenida en cuenta alprescribir el resto de la medicación, con el fin deevitar efectos adversos recíprocos.

NUTRICIÓN PARENTERALLa nutrición parenteral28,36 (NP) es una moda-

lidad de soporte nutricional que consiste en laadministración de nutrientes por vía intravenosa,

excluyendo, por tanto, la vía digestiva y algunasde las funciones metabólicas y del “filtro” delhígado.

La NP puede ser central o periférica, según lavía de acceso que se utilice. Asimismo, hablamosde NP total o parcial según se aporte o no todoslos requerimientos estimados de nutrientes.

La NP necesita de la utilización de una víapara administración intravenosa, que puede sercentral o periférica. Habitualmente se utilizauna vía central, ya que permite la infusión de so-luciones hiperosmolares (> 800 mosm/L) conmayor seguridad. Según la duración prevista dela NP utilizaremos catéteres centrales de corta ode larga duración.

Los catéteres centrales más utilizados en elhospital son los accesos percutáneos a través dela vena subclavia o yugular.

Los catéteres centrales insertados por vía pe-riférica (basílica, cefálica), se utilizan en algunoshospitales, especialmente en pacientes quirúrgi-cos. Tienen un coste menor que los catéterescentrales percutáneos, su inserción es más sen-cilla y representan un menor número de compli-caciones derivadas de su colocación, al tiempoque menos graves.


TABLA VIFórmulas poliméricas normoproteicas isocalóricas sin fibra

Fórmulas poliméricas normoproteicas isocalóricas con fibra

Fórmulas poliméricas normoproteicas concentradas

Fórmulas poliméricas normoproteicas hipocalóricas o diluidas

Fórmulas poliméricas hiperproteicas isocalóricas sin fibra

Fórmulas poliméricas hiperproteicas concentradas

Fórmulas oligoméricas peptídicas

Fórmulas oligoméricas monoméricas normoproteicas

Fórmulas específicas para insuficiencia renal

Fórmulas específicas para insuficiencia hepática

Fórmulas específicas para insuficiencia respiratoria

Fórmulas específicas para diabetes e hiperglucemia

Fórmulas específicas para situaciones de estrés

Fórmulas específicas para pacientes oncológicos

Fórmulas específicas para úlceras por presión

Fórmulas específicas para enfermedad de Crohn


Cuando la NP se va a administrar durante untiempo prolongado (> 30 días) o bien en el do-micilio del paciente, se suelen utilizar catéteresde larga duración, que pueden ser tunelizados(Hickmann®) o implantables (Port-a-Cath®).

El cálculo de requerimientos del paciente seestimará igual que se describió en el apartado denutrición enteral, pero teniendo en cuenta labaja actividad física de estos pacientes debido aque en su mayoría son enfermos críticos37,38.

El aporte calórico estimado se distribuye entrelos tres principios inmediatos. Una pauta sencillaconsiste en calcular el aporte proteico y las calo-rías que le corresponden y restarlo del aporteenergético total. Estas calorías no-proteicas sedistribuyen posteriormente entre hidratos de car-bono y lípidos con una proporción 60-40/40-60.

Los carbohidratos constituyen la fuenteprincipal de energía (50%-60% de las caloríasno proteicas). El más utilizado es la D-glucosa.Se recomienda un aporte de glucosa entre 3-6g/kg/día, sin superar 4-5 mg/kg/minuto.

El aporte proteico en NP se realiza en formade soluciones con mezclas de aminoácidos li-bres, que aportan todos los aminoácidos esen-ciales y algunos de los no esenciales, a una dosisque depende de la situación clínica.

En cuanto a los lípidos, el aporte habitual enNPT es del 40%-50% de las calorías no protei-cas, sin exceder de 1-1,5 g/kg/día. En la actuali-dad disponemos de fórmulas con LCT, MCT, lí-pidos estructurados, omega 3, y oleico endiferentes combinaciones y que debemos elegirteniendo siempre en cuenta la situación clínicadel paciente y su patología de base. En general,se aconseja utilizar una fuente de lípidos que noaporte una cantidad excesiva de LCT en la ma-yor parte de las situaciones clínicas (enfermedadinflamatoria intestinal, pancreatitis, hepatopa-tía). En el paciente quirúrgico grave y en el pa-ciente crítico se recomiendan las emulsiones ri-cas en omega-3.

En cuanto a los electrolitos, disponemos devarias formulaciones que aportan multielectroli-tos y su utilización facilita la elaboración de lamezcla.

En referencia a las vitaminas, existen en elmercado varias formulaciones que aportan vita-minas lipo e hidrosolubles, vitaminas liposolu-bles aisladas o hidrosolubles aisladas. La mayorparte de los preparados no contienen vitamina K.

En cuanto a los oligoelementos existen variospreparados comerciales y disponemos ademásde una fórmula magistral que aporta 10 mg dezinc en 10 ml.

Al igual que la NE y como en cualquier tra-tamiento médico, la NPT puede presentar com-plicaciones, que desde un punto de vista pedagó-gico podemos clasificar en mecánicas, infecciosasy metabólicas. Decir que como en el caso de laNE, una correcta indicación, una precisa prescrip-ción de la formula, teniendo en cuenta los reque-rimientos del paciente y una exhaustiva monito-rización de todo el proceso, que incluye unseguimiento diario clínico y analítico de estosenfermos, minimiza el riesgo de complicaciones,que en el caso de la NPT pueden tener efectosnefastos para el paciente.

La elaboración de la NP se realizará siempreen un campana de flujo laminar y llegará al pa-ciente perfectamente identificada en cuanto a sucomposición, volumen de infusión, etc.

Con el fin de evitar sobre todo las complica-ciones metabólicas, la NPT se debe administrarsiempre en infusión continua durante las 24 ho-ras. Cuando ya existen indicios de hepatopatía oel enfermo esta con una ingesta calórica del60% por vía oral o por NE, la NPT debe dismi-nuirse en cuanto a cantidad e incluso adminis-trarse solo en durante la noche.

La composición de la NPT debe ser evaluadadiariamente e ir adaptándose diariamente a laevolución del enfermo y siempre debe ser tenidaen cuenta a la hora de prescribir cualquier otrotratamiento médico. Esto es fundamental para noproducir sobrecargas de volumen en el pacientey alteraciones hidroelectrolíticas o metabólicas.

OTRAS CONSIDERACIONESSOBRE EL TRATAMIENTONUTRICIONAL, CONSIDERADO COMOLA PRIMERA TERAPIA DEL PACIENTE

El soporte nutricional debe tener una evolu-ción racional, y es frecuente que un mismo pa-ciente que haya estado con NPT, esté a la vezcon NE con el fin de optimizar el aporte energé-tico o porque la vía digestiva es ya funcionante yla transición de un soporte nutricional a otro esposible39. Esta transición debe ser siempre pro-gresiva y nunca radical. Igualmente, la toleranciaoral después de una nutrición artificial debe ser



gradual, paulatina y, por supuesto, segura40. Estetraspaso de una terapia nutricional a otra re-quiere un seguimiento continuado del enfermocon el fin de asegurar en todo momento que losrequerimientos del enfermo están siendo admi-nistrados y tolerados correctamente por vía oral.En caso contrario, será necesario reanudar la nu-trición artificial, por la vía que esté indicada. Sila evolución es correcta en muchas ocasiones elenfermo necesitará unas recomendaciones espe-cíficas sobre su alimentación oral al alta.

En determinadas circunstancias, la retiradadel soporte nutricional artificial, sobre todo de laNPT, se deberá plantear como la de cualquierotro tratamiento médico, cuando la evolucióndel enfermo sea negativa y se decida suspendertodo tratamiento41.

En otros casos, el enfermo precisa ser dado dealta con nutrición artificial domiciliaria42.

Como hemos visto a lo largo de todo este ca-pítulo, la atención nutricional a un paciente hos-pitalizado comienza desde el mismo momentode su ingreso y continúa hasta el alta e incluso ensu domicilio. Para ello es necesario un equipomultidisciplinar especializado43, formado por fa-cultativos, dietistas y enfermeras, que programe,controle y supervise todo este proceso. Solo así,y considerando el tratamiento nutricional en suconjunto, desde la valoración del estado nutri-cional hasta el soporte nutricional más sofisti-cado, pasando por la alimentación oral, como laprimera terapia del enfermo, conseguiremos de-tener la lacra de la desnutrición en el enfermohospitalizado.

CONCLUSIONES– La valoración del estado nutricional es el

primer eslabón del tratamiento nutricional.– El tratamiento nutricional es la primera te-

rapia del tratamiento médico del enfermo.– El tratamiento nutricional ha demostrado

ser eficaz en la prevención y tratamientode la desnutrición.

– El tratamiento nutricional incluye la dietaoral y el soporte nutricional artificial.

– La transición de tratamiento nutricional aotro debe ser racional y paulatina.

– Una atención nutricional adecuada re-quiere de un equipo multidisciplinar espe-cializado que supervise todo el proceso.

BIBLIOGRAFÍA1. Vassilyadi F, Panteliadou AK, Panteliadis C. Hall-

marks in the History of Enteral and Parenteral Nutri-tion. From Antiquity to the 20th Century. Nutr ClinPract 2012, Dec 13 [Epub ahead of print].

2. Whirter J, Pennington C. Incidence and recognitionof malnutrition in hospital. BMJ 1994;308:948-54.

3. Green CJ. Existence, causes and consequences ofdisease-related malnutrition in the hospital and thecommunity, and clinical and financial benefits ofnutritional intervention. Clin Nutr 1999;18(S2):2-38.

4. Ljüngqvist O, de Man F. Under nutrition - a majorhealth problem in Europe. Nutr Hosp 2009;24(3):368-70.

5. The Prague declaration: stop disease-related malnu-trition. http://www.espen.org/wp/wordpress/p.157.

6. http://ec.europa.eu/health/ph_overview/Documents/strategy_wp_en.pdf.

7. Clavete Oliva A. Estrategia de salud de la UniónEuropea: salud pública para las personas europeas.Rev Esp Salud Pública. 2008;82:271-81.

8. Committee of Ministers. Resolution ResAP(2003) 3on food and nutritional care on hospitals; 2003.Disponible en: https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp,id=85747.

9. García de Lorenzo A, Álvarez Hernández J et al.Multidisiplinary consensus on the approach to hos-pital malnutrition in Spain. Nutr Hosp 2011;26:701-10.

10. Ocón J, Celaya S. Implicaciones clínicas de la des-nutrición hospitalaria. En: Libro Blanco de la des-nutrición clínica en España. Coordinador JI Uliba-rri. Editores: A García de Lorenzo, PP García Luna,P Marsé, M Planas. Acción Médica. Madrid 2004.Pg.: 61-70.

11. Álvarez J, García de Lorenzo A. Codificación de ladesnutrición hospitalaria, la vigencia de una frase.Nutr Hosp. 2008; 23(6):529-30.

12. Álvarez J, del Río J, Planas M, García Peris P, Garcíade Lorenzo A, Calvo V, Olveira G, Irles JA, PiñeiroG. SENPE-SEDOM document on coding of hospitalhyponutrition. Grupo de Trabajo de Documentaciónde SENPE. Nutr Hosp. 2008;23:536-40.

13. Lim SL, Ong K C B, Chan YH et al. Malnutrition andits impact on cost of hospitalization, length of stay,readmission and 3-year mortality. Clin Nutr 2012;31:345-50.

14. Korfalii G, Gündogdu H, Aydintg S, Bahar M, BeslerT, Moral AR, Oguz M, Sakarya M, Uyar M, Kilçtur-gay S. Nutritional risk of hospitalized patients inTurkey. Clin Nutr 2009;28:533-7.

15. Ulibarri JI, Burgos R, Lobo G, Martínez MA, PlanasM, Pérez de la Cruz A, Villalobos JL; Grupo de Tra-bajo de Desnutrición de SENPE. Recommenda-tions for assessing the hyponutrition risk in hospi-talized patients. Nutr Hosp. 2009 Jul-Aug;24(4):467-72.



16. Kondrup J, Prokopowicz J, Schiesser M, KrähenbühlL, Meier R, Liberda M, EuroOOPS study group. Euro-OOPS: An international, multicentre study to imple-ment nutritional risk screening and evaluate clinicaloutcome. Sorensen J, Clin Nutr. 2008;27:340-9.

17. De Luis D, López Guzmán A. Nutritional status ofadult patients admitted to internal medicinedepartments in public hospitals in Castilla y León,Spain - A multi-center study. Eur J Intern Med. 2006Dec;17:556-60.

18. Planas M, Audivert S, Perez-Portabella C, Burgos R,Puiggros C, Casanelles JM, et al. Nutritional statusamong adult patients admitted to an university-affi-liated hospital in Spain at the time of genoma. ClinNutr. 2004 Oct;23(5):1016-24.

19. Pérez de la Cruz A, Lobo Tamer G, Orduna EspinosaR, Mellado Pastor C, Aguayo de Hoyos E, RuizLópez MD. Malnutrition in hospitalized patients:prevalence and economic impact. Med Clin (Barc).2004 Jul 10;123(6):201-6.

20. Martínez Olmos MA, Martínez Vázquez MJ, Mar-tínez-Puga López E and del Campo Pérez V. Colla-borative Group for the Study of Hospital Malnutri-tion in Galicia (Spain). Nutritional status study ofinpatients in hospitals of Galicia. Eur J Clin Nutr.2005;59:938-46.

21. Planas Vila M, Álvarez Hernández J, García deLorenzo A et al. The burden of hospital malnutritionin Spain: methods and development of the PREDy-CE study. Nutr Hosp 2010;25(6):1020-4.

22. Norman K, Pichard C, Lochs H, et al. Prognosticimpact of disease – related malnutrition. Clin Nutr2008;27(1):5-15.

23. Burgos R, Virgili N, Sarto B. Desnutrición y enferme-dad. En “Tratado de Nutrición” Tomo IV. 2º Edicción.Ed Angel Gil. Ed Panamericana,2010;cap1:1-22.

24. Rypkema G, Adeng E, Dicke H et al. Cost- effecti-veness of an intercisciplinary intervention in geria-tric inpatients to prevent malnutrition. J Nutr HealthAging 2004;8(2):122-7.

25. Seron-Arbeola C, Puzo- Foncillas J, Garces- Gime-nez T et al. A retrospective study about the influenceof early nutritional support on mortality and noso-comial infection in the critical care setting. ClinNutr. 2011;30:346-50.

26. Raja R, Lim AV, Lim YO et al. Malnutrition screeningin hospitalised patients and its implication on reim-bursement. Intern Med J. 2004;34:176-81.

27. Ockenga J, Freudenreich M, Zakonsky R et al. Nutri-tional assessment and management in hospitalisedpatients: implication for DRG-based reimbursementand health care quality. Clin Nutr 2005;24:913-9.

28. Mueller C, Compher C, Ellen DM, and the ASPENBoard of Directors. ASPEN Clinical Guidelines:

Nutrition Screening, Assessment, and Interventionin Adults. JPEN 2011;25(1):16-24.

29. Singer A, Werther K. The nutritional value of uni-versity - hospital diets. New Eng J Med 1996;335:1466-7.

30. García-Peris P. Las unidades de nutrición en loshospitales y su implicación en la cocina hospitala-ria. En “La cocina hospitalaria”. Ed. Reina J y FriasL. Ed. Línea de comunicación. 2006; Cap 1. 1-9.

31. Kirkland LL, Kashiwagi DT, Brantley S et al. Nutri-tion in hospitalized patients. J Hosp. Med. 2013;8:52-8.

32. Sttraton RJ, Elia M. A critical, systematic analysis ofthe use of oral nutritional supplements in the com-munity. Clin Nutr. 1999;18:29-84.

33. Sttraton RJ, Elia M. S review of reviews: a new lookat the evidence for oral nutrition supplements inclinical practice. Clin Nutr Suppl. 2007;2:5-23.

34. Hubbard G, Elia M, Holdoway A et al. A systematicreview of compliance to oral nutritional supple-ments. Clin Nutr 2012;31:293-312.

35. ESPEN Guidelines on enteral Nutrition. Cin Nutr2006;25(2):175-360.

36. ESPEN Guidelines on parenteral Nutrition. Clin Nutr2009;28:359-479.

37. Alberda C, Gramlich L, Jones N at al. The relations-hip between nutritional intake and clinical of aninternational multicenter observational study. Inten-sive Care Med 2009;35:1728-37.

38. Parenteral nutrition and calorie delivery in the ICU:controversy, clarity, or call to action. Curr Opin CritCare 2012;18:164-73.

39. Joint Commission on Accreditation of HealthcareOrganizations. Comprehensive Accreditation forHospitals. Chicago, IL: Joint Commission on Accre-ditation for Healthcare Organizations; 2007.

40. Álvarez-Falcon A, Ruiz-Santana S. Oral feeding.World Rev Nutr Diet 2013;105:43-9.

41. Collazo Chao E, Girela E. Ethical questions relatedto nutrition and hydration: basic aspects. Nutr Hosp2011;26(6):1231-5.

42. Ross VM, Smith CE. National Clinical Guidelinesand Home Parenteral Nutrition. Nutr Clin Pract2011;26(6):65-664.

43. Ukleja A, Freeman KL, Gilbert K et al. Standards fornutrition support: adult hospitalized patients. NutrClin Pract 2010:25(4):403-14.

RECURSOS WEB www.senpe.comwww.seen.eswww.espen.orgwww.nutritioncare.com



INTRODUCCIÓNLa nutrición artificial es una disciplina dentro

de la nutrición clínica, que ha permitido alimentara pacientes que por su situación patológica nopodían ser nutridos de forma convencional y quese ha desarrollado enormemente desde la segun-da mitad del siglo XX. Bajo el concepto de nutri-ción artificial consideramos la nutrición enteraly la nutrición parenteral. La nutrición enteral esuna técnica de soporte nutricional en la que seadministran nutrientes directamente en el tractogastrointestinal a través de sondas, o bien se admi-nistran fórmulas químicamente definidas por víaoral. La nutrición parenteral consiste en la admi-nistración de los nutrientes por vía endovenosa,obviando los procesos de digestión y absorciónde nutrientes.

Ambas técnicas se desarrollaron paralelamentea los avances técnicos que permitieron hallar for-mas seguras para administrar los nutrientes. Así,para que la nutrición enteral pudiera ser una rea-lidad en la práctica clínica, fue necesario el desa-

rrollo de técnicas de acceso al tubo digestivo, biena través de sondas o de ostomías de alimentación.Para el avance de la nutrición parenteral fue nece-sario el hallazgo de fórmulas nutricionales com-pletas y seguras, por lo que el principal escollo conel que se topó fue la necesidad de emulsiones lipí-dicas que pudieran ser administradas por vía endo-venosa para poder aportar grasas en el torrente cir-culatorio, incluyendo las vitaminas liposolubles.

Una vez resueltos los problemas técnicos ini-ciales, ambas técnicas de soporte nutricional sehan desarrollado gracias a la búsqueda de la dieta“ideal”. En este proceso de búsqueda se han con-siderado factores como la mejor similitud condietas consideradas “modelo” (dieta oral variaday equilibrada de la alimentación cardiosaludable,o leche materna en nutrición pediátrica), peroprobablemente el factor que más ha contribuidoal desarrollo de nuevas fórmulas nutricionales hasido la voluntad de modular, a través del soportenutricional, la respuesta metabólica a la agresióny el poder contribuir a mejorar la evolución delpaciente.

175

¿Existe la dieta idealen la nutrición artificial? 9

BURGOS PELÁEZ, ROSACoordinadora Unidad de Soporte Nutricional. Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona


Conceptos clave3 La nutrición enteral es la terapia nutricional de elección cuando el paciente no puede ser

alimentado de forma convencional, bien porque la dieta oral sea insuficiente, no sea segura,o esté contraindicada.

3 El objetivo de las actuales fórmulas de nutrición enteral van más allá del puramente nutri-cional, e intentan modular la enfermedad subyacente e influir en su pronóstico y su evo-lución.

3 La nutrición parenteral está indicada cuando el paciente no puede ser alimentado por lavía digestiva, bien porque esta sea insuficiente, no sea tolerada, o esté contraindicada.

3 Las fórmulas de nutrición parenteral intentan modular la respuesta metabólica a la agresión,minimizando los efectos adversos metabólicos que supone la administración endovenosade nutrientes, obviando los procesos de digestión y absorción.

175


En la siguiente revisión se van a considerarlos principales avances que han motivado labúsqueda de la/s dieta/s ideales en determinadaspatologías, tanto en el campo de la nutrición en-teral como de la nutrición parenteral.

NUTRICIÓN ENTERAL

Breve historia de las fórmulasde nutrición enteral

Las primeras fórmulas de nutrición enteralque se recogen en la historia se administraronpor vía rectal a través de enemas, tal como serecoge en algunos papiros en la civilizaciónegipcia, hace 3.500 años1. A través de enemasse administraron algunos alimentos como le-che, suero lácteo, cereales germinados, vino,etc. Sin embargo, la escasa eficacia nutricionalde esta vía de acceso al tubo digestivo hizo quese abandonara esta práctica, quedando escritosen la literatura tan solo algunos intentos esporá-dicos de su uso entre los siglos XVII y XIX. Lossiguientes intentos de alimentar a pacientes através de sondas que permitían el acceso di-recto al tubo digestivo, obviando la masticacióny la deglución, se basaron en la administraciónde carne más o menos procesada (carne tritu-rada, peptonas de carne), leche y otros alimen-tos (vino, huevos crudos, mermeladas,…) a tra-vés de diferentes cánulas y sondas en la primeramitad del siglo XX.

Merece la pena destacar el esfuerzo de dife-rentes cirujanos por diseñar técnicas que permi-tieran el acceso digestivo seguro, como sondaslastradas, gastrostomías y yeyunostomías, asícomo la exploración de diferentes materialescomo el poliuretano, y el diseño de bombas deinfusión. El último avance con mayor impactoen las vías de acceso al tubo digestivo fue el de-sarrollo de la técnica de gastrostomía endoscó-pica y, ya más recientemente, la gastrostomía ra-diológica de alimentación.

Durante años se han utilizado dietas consis-tentes en alimentos triturados y tamizados parasu uso a través de sondas. Esta práctica no estáexenta de inconvenientes uno de los principaleses la inexactitud de su composición, la necesi-dad de diluir en exceso el triturado para quepueda ser apto para su administración por sondao el uso de sondas de gran calibre, la posibilidad

de obstrucción de la misma y de contaminaciónbacteriana en el proceso de elaboración.

Paralelamente a los avances que permitieronel acceso seguro al tubo digestivo, en la segundamitad del siglo XX se estaba profundizando en labioquímica de la nutrición. Esta situación histó-rica permitió el conocimiento del papel esencialde determinados nutrientes, y su utilización enlas nuevas fórmulas químicamente definidas denutrición enteral, en algunos casos como nu-triente pero en otros casos con un papel terapéu-tico específico (fármaco-nutriente).

Los avances más importantes en las fórmulasnutricionales de uso enteral los hemos podidoobservar en los últimos 45 años. En este avance,aparte de los conocimientos en bioquímica y fi-siología, ha tenido un papel relevante el desarro-llo de toda la tecnología aeroespacial que haprecisado el uso de fórmulas nutricionales ele-mentales y completas para permitir a los astro-nautas poder hacer viajes espaciales.

El descubrimiento de que la nutrición enteralpodía ser más que un vehículo para la adminis-tración de nutrientes, y que cabía la posibilidadde modular la respuesta metabólica a la agre-sión e influir en el desarrollo de diferentes pato-logías, abrió el campo de investigación de lasfórmulas órgano-específicas, o nutrición enfer-medad-específica. Este convencimiento del po-der terapéutico de la nutrición enteral ha sido elmotor de los principales avances en la formula-ción de las dietas enterales de las que dispone-mos hoy en día. El conocimiento más profundode la fisiopatología de distintas enfermedades yla implicación directa de algunos nutrientes es-pecíficos como la glutamina, los aminoácidosramificados, los ácidos grasos de cadena corta,la fibra fermentable, algunos micronutrientesantioxidantes (vitamina A, C, selenio, zinc, etc.),los ácidos grasos omega 3 (eicosapentanoico,docosaexanoico), y etc., ha revolucionado lapráctica de la nutrición enteral permitiendo mo-dular e influir en el desarrollo de la enfermedadde base.

Así, se han desarrollado fórmulas específicaspara pacientes con insuficiencia renal crónicaen fase de prediálisis y para pacientes que sonsometidos a técnicas de depuración extrarrenal,otras para pacientes con hepatopatía crónica einsuficiencia hepática, otras específicas para pa-cientes diabéticos, o con insuficiencia respirato-



ria, para intervenir en las úlceras por presión opara pacientes críticos.

Por último, uno de los conceptos que máshan revolucionado la nutrición enteral es el de-sarrollo de la nutrición enteral químicamentedefinida apta para su uso vía oral, con fórmulascompletas saborizadas y con buena toleranciadigestiva. La nutrición enteral oral es hoy en díaun arma terapéutica de primera línea cuando laintervención dietética mediante la dieta con ali-mentación convencional no es posible, no es se-gura, o no es suficiente.

Fórmulas de nutrición enteral Las fórmulas o productos dietéticos para uso

nutricional vía enteral se hallan englobadas den-tro del concepto de “Producto dietético para usonutricional específico”, que, según la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS) y la Organiza-ción de las Naciones Unidas para la Agriculturay la Alimentación (FAO), comprenden una cate-goría de alimentos que han sido diseñados parasituaciones clínicas determinadas y deben usarsesiempre bajo supervisión médica. Se utilizan paraalimentar exclusiva o parcialmente a los pacientesque tienen limitada su capacidad de comer, dige-rir, absorber o metabolizar los alimentos habitua-les, o que presentan unos requerimientos nutri-cionales especiales que no pueden cubrirse conla alimentación natural. Bajo esta definición que-dan incluidas las fórmulas completas de nutriciónenteral, pero también los suplementos nutricio-nales (tanto los que son completos como losmódulos) y las fórmulas para errores congénitosdel metabolismo2.

Las fórmulas de nutrición enteralno específicas

Las fórmulas no específicas de nutrición ente-ral, han sido diseñadas para cubrir los requeri-mientos nutricionales de una gran mayoría depacientes, que no se hallan incluidos en las pato-logías que se benefician de una dieta específica.

Haciendo el paralelismo con la dieta oralconvencional, las fórmulas poliméricas normo-proteicas y normocalóricas son las fórmulas quemás se asemejan a una dieta basal variada, equi-librada y cardiosaludable. Siguiendo las reco-mendaciones de instituciones como la OMS, la

Agencia Española de Seguridad Alimentaria y laFederación Española de Sociedades de Nutri-ción, Alimentación y Dietética (FESNAD), lasfórmulas estándar de nutrición enteral van a cu-brir las siguientes recomendaciones:

– Hidratos de carbono: 45%-55% del valor ca-lórico total (VCT) de la fórmula.

– Proteínas: 15%-17% del VCT.– Grasas: 20%-35% del VCT.

En cuanto a la fibra, nutriente que debe estarpresente en la dieta oral en cantidades entre 25y 30 gramos al día repartida entre fibra soluble einsoluble, las fórmulas de nutrición enteral pue-den incorporarla, con diferentes proporcionesentre soluble e insoluble, o pueden estar exentasde fibra si van dirigidas a pacientes con contrain-dicación de su aporte.

Dentro de las dietas no específicas, tambiénencontramos fórmulas diseñadas para pacientescon requerimientos proteicos elevados (fórmulaspoliméricas hiperproteicas normocalóricas, con20%-28% del VCT en forma de proteínas), re-querimientos energéticos elevados (fórmulas po-liméricas normoproteicas hipercalóricas, fórmu-las concentradas) o ambos (fórmulas poliméricashiperproteicas e hipercalóricas).

La evolución de las dietas estándar, ha sidohacia la inclusión de algunos sustratos para be-neficiarse de algunas de sus propiedades, o haciala incorporación de nuevos nutrientes conformelas evidencias científicas disponibles lo han re-comendado. En la tabla I se resumen algunas delas modificaciones que se han incorporado en laformulación de las dietas no específicas.

En algunos casos, ha sido imprescindible in-corporar modificaciones en la complejidad delas proteínas, de cara a facilitar su absorción: esel caso de las fórmulas oligomonoméricas, enlas que las proteínas se hallan hidrolizadas enpéptidos pequeños o aminoácidos libres. En latabla II se resumen las características de las fór-mulas oligomonoméricas, que en la actualidadreservan su indicación para pacientes con enfer-medades que condicionan malabsorción y notoleran una dieta polimérica. El inconvenientede estas fórmulas es su elevada osmolaridad de-bido a la presencia de una mayor cantidad departículas osmóticamente activas, sobre todo enlas dietas elementales.

Capítulo 9. ¿Existe la dieta ideal en la nutrición artificial? 177



La nutrición enteral órgano-específicao enfermedad-específica

Las fórmulas órgano-específica, o enfermedad-específica, más comúnmente denominadas dietasespecíficas, son aquellas que han sido diseñadaspara una determinada enfermedad y que tienencomo objetivo no solo servir de aporte nutricionalsino que pretende modificar el curso evolutivo yel pronóstico de la enfermedad para la que han

sido diseñada. Se trata de fórmulas que se diferen-cian bien de las fórmulas estándar, y que se hanobtenido bien alterando la cualidad o la cantidadde algún macro o micronutriente, o bien añadien-do nutrientes especiales con un efecto positivopara el tratamiento de la enfermedad diana.

En este grupo de fórmulas se incluyen dietasespecíficas para la diabetes, para la insuficienciarenal, para la hepatopatía en fase de insuficien-cia hepática, para la insuficiencia respiratoria,

TABLA I Modificaciones incorporadas en las dietas no específicas y objetivosde las mismas

Nutriente Cambio Objetivo

Proteínas

Hidratos de carbono

Grasas

Fibra

Vitaminas y oligoelementos

Exclusión de nutrientespotencialmentecontraindicados

Incorporación de nuevas fuentes pro-teicas distintas a la caseína: proteínasde soja, lactoalbúmina, proteínasséricas, otras proteínas vegetalescomo el guisanteIncorporación de proteína sérica enri-quecida en glicomacropéptido (GMP):rica en glutamina, aminoácidos rami-ficados y cisteína

Disminución de la cantidad de saca-rosa y de fructosa sustituyéndola porpolisacáridos como maltodextrinas,maltodextrinas modificadas másresistentes a la hidrólisis o almidónde maíz hidrolizado

Disminución de los ácidos grasospolinsaturados obtenidos de aceitesvegetales (fundamentalmente girasol,cánola, soja y cártamo) e incrementode ácidos grasos monoinsaturadoscomo el ácido oleicoIncorporación de triglicéridos decadena mediaIncorporación de ácidos grasos polin-saturados de la serie omega-3

Incorporación de fibra soluble/inso-luble en diferentes proporcionesUso de nutrientes como la inulina olos fructo-oligosacáridos

Adecuación del contenido para adap-tarse a las recomendaciones diariasde micronutrientes

GlutenLactosa

Mejoría de la digestibilidad y de la efi-ciencia de la síntesis proteica

Disminución de la cantidad de azú-cares simples y reducción de la res-puesta insulínica. Reducción del índi-ce glucémico de la dieta.

Mejoría del perfil lipídico

Mejoría en la absorción de las grasas

Mejoría del perfil lipídico, reducciónde la respuesta proinflamatoria y pro-trombótica

Papel trófico de la fibra sobre el ente-rocito. Efecto prebióticoCapacidad de modular el tránsitogastrointestinal

Adecuación a las recomendacionesdiarias de micronutrientes

La mayoría de dietas los excluyen,mayor versatilidad.


para el paciente crítico, y otras (paciente onco-lógico, úlceras por presión y enfermedad infla-matoria intestinal) En la siguiente revisión se vana resumir las características de las dietas especí-ficas enumeradas.

Fórmulas específicas para pacientesdiabéticos

Las recomendaciones nutricionales en la dia-betes mellitus han variado sustancialmente enlas últimas décadas, y ello se ha visto reflejadoen la composición de las dietas enterales espe-cíficas para el paciente diabético3.

En la actualidad, las recomendaciones de lassociedades científicas como la American DiabeticAssociation (ADA) o la European Association forthe Study of Diabetes (EASD) abogan hacia unadieta equilibrada que incluya en sus objetivos nosolo el control glicémico sino también el perfil lipí-dico y la prevención de complicaciones crónicas,con un perfil del 15% del VCT en forma de proteí-nas, 30% del VCT en forma de grasas, y 55%-60%del VCT en forma de hidratos de carbono. La ADArecomienda que la suma entre hidratos de carbonoy ácidos grasos monoinsaturados debiera constituirel 60%-70% del VCT de la dieta4.

Sin embargo, hay varios factores que van a jus-tificar la necesidad de considerar no una fórmula

específica para el paciente diabético, sino dife-rentes fórmulas adaptadas a distintos patronesendocrino-metabólicos:

– Presencia de obesidad o enfermedad car-diovascular ateromatosa: en estos casos sevan a necesitar dietas con un menor conte-nido en grasas, sobre todo a expensas de lasgrasas saturadas.

– Mayor o menor grado de resistencia insulí-nica, hipertrigliceridemia e incremento delcolesterol VLDL: precisarán dietas con unmenor contenido en carbohidratos.

– Grado de agresión de la enfermedad e impac-to sobre los requerimientos nutricionales: vaa justificar la necesidad de diferentes perfilescon mayor contenido proteico y energético.En el caso de la hiperglicemia de estrés, debi-do al impacto de la resistencia insulínica quese produce en el estado de agresión, se vana metabolizar de forma preferente las grasas,por lo que las fórmulas específicas para situa-ciones críticas o hiperglicemia de estrés sevan a beneficiar de este perfil metabólico conmenor contenido en hidratos de carbono.

En la actualidad, a grandes rasgos, podríamosdiferenciar dos perfiles metabólicos en las fór-mulas específicas para pacientes diabéticos:


TABLA II Principales modificaciones que han incorporado las fórmulas de nutriciónenteral oligomonoméricas y peptídicas

Nutriente Modificación Objetivo

Proteínas

Hidratos de carbono

Grasas

Fibra

Proteínas hidrolizadas en forma depéptidos pequeños (fórmulas peptí-dicas) o aminoácidos libres (fórmu-las elementales)Porcentaje del VCT del 15% en fór-mulas normoproteicas hasta un18%-22% en hiperproteicas

Dextrinomaltosas, oligosacáridos deglucosa, disacáridos (fructosa, mal-tosa)Porcentaje del VCT entre el 50-75%

Mezcla de triglicéridos de cadenamedia y larga

Ausente

Mejorar la absorciónAdecuación a requerimientos nutri-cionales

Mejorar la absorciónReducir el contenido en grasa de lafórmula

Mejorar la absorción

Indicación en pacientes con funcióngastrointestinal alterada


– Fórmulas con reparto estándar (ricas en hi-dratos de carbono) y con modificacionescualitativas en la fuente de hidratos de car-bono.

– Estas fórmulas incorporan almidón demaíz, fructosa, isomaltulosa y maltodextri-nas modificadas. Todas aportan fibra, entreel 80% y el 100% en forma soluble. Elresto de la dieta no se diferencia de las die-tas estándar con fibra.

– Fórmulas ricas en grasas.– En ellas, entre el 40% y el 50% del VCT se

administra en forma de grasa, la mayoríade las fórmulas lo hacen incrementando elaporte de ácidos grasos monoinsaturados.

Las evidencias que soportan el uso de estasfórmulas en la literatura son en la mayoría de loscasos reportes de mejora en las glicemias pos-prandiales y en las necesidades insulínicas cuan-do se utilizan a corto plazo. En la actualidad, sedisponen de estudios escasos que hayan evaluadoel efecto a medio-largo plazo sobre el controlmetabólico crónico de los pacientes diabéticoscon el uso prolongado de estas fórmulas.

Fórmulas específicaspara insuficiencia renal

Las fórmulas nutricionales específicas para in-suficiencia renal se han diseñado para cubrir losrequerimientos nutricionales de estos pacientes,que están muy bien diferenciados según si el pa-ciente se halla en situación de pre-diálisis o siguetratamiento de reemplazo renal (Guías Clínicasde la European Society for Clinical Nutrition andMetabolism y la National Kidney Foundation)5.Además, en el paciente con insuficiencia renal,acontecen una serie de alteraciones metabólicasque deben ser tenidas en cuenta a la hora de for-mular la dieta más adecuada:

– Coexistencia de desnutrición proteica e in-cremento de las pérdidas de proteínas.

– Alteración del patrón plasmático de ami-noácidos, que afectan a los aminoácidosesenciales.

– Disminución del aclaramiento de numerososnutrientes que pueden acumularse provo-cando toxicidad: urea, calcio, fósforo, mag-nesio, elementos traza y algunas vitaminas.

– Dificultades para regular el equilibrio ácido-base y los electrolitos sodio y potasio.

– Disminución de la síntesis renal de 1,25 vi-tamina D3, que conlleva menor absorciónde calcio.

– Dificultad para mantener el balance hí-drico en pacientes con oliguria.

Por sus características bien diferenciadas, sehan diseñado fórmulas enterales para pacientescon insuficiencia renal prediálisis, y otras paralos pacientes que ya han iniciado tratamiento dereemplazo renal.

– Fórmulas para pacientes con insuficienciarenal pre-diálisis. En los pacientes con insu-ficiencia renal prediálisis, la dieta contro-lada en proteínas puede retrasar la progre-sión de la insuficiencia renal y, por tanto,el inicio de la diálisis, sobre todo en pa-cientes no diabéticos. Para estos pacientes,se precisa una dieta controlada en proteí-nas, con el objetivo de aportar 0,7-0,8 gpor kg de peso y día, preferiblemente dealto valor biológico. Los requerimientoscalóricos son entre 30 y 35 kcal por kg depeso y día, lo que deberá garantizarseaportando hidratos de carbono (entre 50%-70% del VCT) y grasas (30%-40% del VCT).Van a ser fórmulas concentradas, para po-der administrarlas a pacientes con dificul-tad para mantener el balance hídrico, ymuy bajas en sodio, potasio y fósforo. Nin-guna de las fórmulas para insuficiencia re-nal prediálisis comercializadas tiene fibraen su composición. La osmolaridad de lasfórmulas es elevada.

– Fórmulas para pacientes con insuficienciarenal en diálisis. Los pacientes que ya haniniciado terapia de reemplazo renal, pre-sentan unos requerimientos proteicos au-mentados, en torno a 1,2-1,4 gramos deproteína por kg de peso y día, mayores in-cluso en pacientes con diálisis peritoneal.En estos pacientes, la diálisis corrige partede las alteraciones metabólicas existentesen la fase prediálisis. Las fórmulas de nutri-ción enteral para este grupo de pacientessiguen manteniendo las características deser dietas concentradas y bajas en electro-litos no dializables.



La eficacia de las dietas específicas para pa-cientes con insuficiencia renal se ha eviden-ciado poco mediante estudios prospectivos yaleatorizados. En la fase prediálisis, uno de losprincipales retos en la práctica clínica es la ele-vada prevalencia de desnutrición de tipo caló-rica pero fundamentalmente proteica, difícil derevertir con una fórmula hipoproteica sin perju-dicar el aclaramiento renal. A ello se añaden di-ficultades para la tolerancia digestiva y metabó-lica de la fórmula (rica en hidratos de carbono yteniendo en cuenta que, una gran parte de pa-cientes con insuficiencia renal, son diabéticos opresentan intolerancia hidrocarbonada). A lahora de diseñar estrategias de intervención nu-tricional, probablemente deberíamos diferenciaraquellos pacientes que tienen posibilidades deretrasar el inicio de la diálisis, de aquellos queestán abocados a iniciar reemplazo renal a cortoplazo. El deterioro del estado nutricional puedecomprometer seriamente la evolución de los pa-cientes desnutridos.

Los pacientes con insuficiencia renal en diá-lisis, sobre todo en aquellos que mantienen diu-resis y que no precisan fórmulas tan concentra-das, podrían beneficiarse de fórmulas másbalanceadas. Sin embargo, la necesidad de res-tringir potasio y fósforo puede justificar la nece-sidad de estas fórmulas.

Fórmulas específicas para hepatopatíacon insuficiencia hepática

Las fórmulas específicas para hepatopatía es-tán diseñadas para pacientes en situación de in-suficiencia hepática. Se diferencian de las dietasestándar en que incorporan aminoácidos ramifi-cados en forma de aminoácidos libres, son po-bres en grasa y esta es a expensas de triglicéridosde cadena media, y el resto del VCT es a expen-sas de carbohidratos. Son fórmulas restringidasen sodio.

En la literatura, todavía hay gran controversiaacerca de la dieta más adecuada para los pa-cientes con insuficiencia hepática, sobre todo encuanto a la cantidad de proteína que debe con-tener la dieta, y no queda claro si debe estable-cerse restricción proteica o la dieta puede sernormoproteica6. Parece que los aminoácidos ra-mificados serían beneficiosos en situaciones deencefalopatía hepática ya establecida, no tanto

en la prevención de la misma. Por tanto, estasfórmulas específicas deberían reservarse parapacientes con encefalopatía hepática, ya quepermitirían administrar el aporte proteico sin in-crementar el amonio responsable de la compro-metida situación neurológica.

Fórmulas específicaspara insuficiencia respiratoria

Probablemente, los estudios que avalan lasfórmulas específicas para el distrés respiratorioson las que han proporcionado resultados másespectaculares, al demostrar una reducción delos días de estancia en UCI y los días de cone-xión al respirador, mejoría de los parámetros res-piratorios y disminución de la mortalidadcuando se comparan con dietas no específicas7.Las características de las dietas diseñadas paradistrés respiratorio son: elevado contenido engrasas (mezcla de varios aceites vegetales inclu-yendo ácido oleico y triglicéridos de cadena me-dia, de aceites de pescado conteniendo ácidoeicosapentanoico (EPA), y de borraja, conte-niendo ácido gamma-linolénico, GLA), y menosdel 30% del VCT en forma de carbohidratos. Elobjetivo del EPA es desviar la síntesis de los áci-dos grasos esenciales hacia la producción de ei-cosanoides menos proinflamatorios, y el delGLA es su uso como precursor de prostanoidesde la serie 1 e inhibidor de la producción de leu-cotrienos.

Se han intentado diseñar dietas específicaspara pacientes con insuficiencia respiratoria cró-nica. Sin embargo, su uso en pacientes con enfer-medad pulmonar obstructiva crónica o fibrosisquística no parece estar avalado por evidenciascientíficas, y únicamente en pacientes con insu-ficiencia respiratoria hipercápnica tendrían ciertajustificación. Estas dietas se basan en reducir elcontenido en cabohidratos e incrementar el apor-te de grasas.

Fórmulas específicaspara el paciente crítico

El paciente crítico se halla sometido a una si-tuación de agresión extrema, en la que dominanel hipermetabolismo, sobre todo a expensas deun catabolismo muy incrementado. Se produceuna situación de resistencia a la insulina por in-



cremento de diversas hormonas de estrés, y se es-timula la gluconeogénesis a partir de aminoáci-dos liberados por destrucción muscular. Las ne-cesidades energéticas son elevadas, así como losrequerimientos proteicos. Hay numerosas evi-dencias en la literatura acerca de los efectos de-letéreos del déficit energético y proteico en pa-cientes críticos. Por otro lado, van a ser pacientescon una situación hemodinámica comprometiday que no siempre van a tolerar la nutrición enteralpara cubrir todos sus requerimientos nutriciona-les. Este hecho complica los estudios en pacientescríticos, y ha dado pie a diversos ensayos que uti-lizan nutrición parenteral complementaria a lanutrición enteral.

Las fórmulas nutricionales diseñadas para pa-cientes críticos tienen las siguientes característi-cas: son hiperproteicas, e incluyen diversos nu-trientes especiales con el objetivo de modular larespuesta a la agresión: aminoácidos de cadenaramificada, glutamina, arginina, triglicéridos decadena media, ácidos grasos polinsaturados dela serie omega-3 y nucleótidos. El principal obs-táculo para establecer las evidencia científicasque soporta el uso de estas dietas específicas esla falta de ensayos clínicos aleatorizados y con-trolados en los que se pueda evaluar el uso delos diferentes fármaco-nutrientes utilizados. Enla actualidad, tan solo tenemos evidencias quejustifican el uso de algunos de ellos.

Los aminoácidos ramificados se utilizancomo sustratos energéticos para la gluconeogé-nesis, que está incrementada, y su uso se basaen estudios en los que se ha administrado porvía parenteral, con mejoría de la síntesis pro-teica.

La glutamina es el aminoácido que más estu-dios recoge en la literatura, y su utilización sebasa en que es un aminoácido condicional-mente esencial en el paciente crítico. Es un nu-triente esencial para las células de vida mediamuy corta, entre las que se encuentran los ente-rocitos, las células endoteliales y las células delsistema inmunitario. La glutamina inhibe el ca-tabolismo proteico y estimula la síntesis proteicay de glucógeno. Además, es precursora de puri-nas, pirimidinas y algunos neurotransmisores.Por último, interviene en el transporte de nitró-geno entre tejidos, en la amoniogénesis renal yen la regulación del metabolismo ácido-base. Sibien existen estudios que soportan el uso de glu-

tamina por vía parenteral en algunos pacientescríticos (politraumáticos, pancreatitis aguda,grandes quemados), no existen suficientes estu-dios utilizando la glutamina por vía enteral.

La arginina es un aminoácido condicional-mente esencial para el paciente crítico. Es pre-cursora del óxido nítrico, e interviene en el trans-porte, almacenamiento y excreción de nitrógeno.La arginina estimula la síntesis de proteínas y depoliaminas, además de estimular la síntesis dealgunas hormonas como la insulina, el glucagón,las catecolaminas y la hormona de crecimiento.A nivel inmunitario, promueve la proliferaciónlinfocitaria y la activación de los linfocitos T cito-tóxicos y los macrófagos. En estudios experimen-tales, la arginina favorece la cicatrización y tieneun efecto inmunoestimulador. En estudios enhumanos, las fórmulas enriquecidas en arginina,han podido demostrar un incremento en la síntesisproteica y una disminución de las complicacionesposquirúrgicas cuando se han utilizado para nutri-ción enteral preoperatoria. Sin embargo, no se haconseguido demostrar una reducción en la mor-talidad. Además, su uso podría estar contraindi-cado en pacientes hemodinámicamente inesta-bles o en sépticos8.

Los triglicéridos de cadena media se incorpo-ran a la fórmula específica del paciente críticocon el ánimo de mejorar la absorción de grasa(no precisan sales biliares ni enzimas pancreáti-cos) y como fuente energética rápida, ya que en-tran en la mitocondria de forma independientede la carnitina. Debe tenerse en cuenta que noaportan ácidos grasos esenciales, y que puedencomprometer la tolerancia gastrointestinal.

Los ácidos grasos omega-3 se utilizan paradisminuir la producción de eicosanoides proin-flamatorios derivados del ácido araquidónicoque se producen como resultado del metabo-lismo de los ácidos grasos de la serie omega-3.La relación omega-3/omega-6 óptima para elpaciente crítico aún no está bien establecida.

El uso de nucleótidos como precursores de lasíntesis de ácidos nucleicos, como inmunoesti-mulante y como cofactores enzimáticos de di-versos procesos metabólicos está basado en es-tudios de experimentación animal y algúnestudio aislado en humanos.

Probablemente, los estudios controvertidosacerca del uso de las fórmulas específicas parapaciente crítico, o de los fármaco-nutrientes que



contiene, nos están demostrando que los pa-cientes críticos son un grupo heterogéneo de en-fermos y que los resultados obtenidos en ungrupo no son siempre extrapolables a todo elconjunto de pacientes graves. Se precisan másestudios para establecer la eficacia de estas fór-mulas en cuanto a su capacidad para mantenery mejorar el estado nutricional y para revertir al-gunas de las alteraciones metabólicas que acon-tecen en la agresión grave.

Otras fórmulas

Dentro de este grupo merecen comentario lasfórmulas para el paciente oncológico, las fórmu-las para su uso en pacientes con úlceras por pre-sión, y las fórmulas diseñadas para la enferme-dad inflamatoria intestinal.

Las fórmulas específicas para el pacienteoncológico basan su composición en el aportede ácido eicosapentanoico a dosis farmacológica(2 g/día), que ha demostrado utilidad para modu-lar la respuesta de citoquinas que acontece en lacaquexia tumoral, como el factor de necrosistumoral alfa, la interleuquina 6 y el factor inductorde proteólisis. Diversos estudios realizados enpacientes con caquexia tumoral demuestran unareducción en la proteólisis y una estabilizacióndel peso corporal, aunque de bajo grado. No seha conseguido demostrar una mejoría de la super-vivencia, aunque sí de la calidad de vida y de lapercepción del estado funcional.

Las fórmulas para úlceras por presión son fór-mulas hiperproteicas diseñadas para cubrir losrequerimientos nutricionales elevados de proteí-nas, y se hallan enriquecidas en arginina, por suefecto esencial en la cicatrización.

La fórmula diseñada para la enfermedad infla-matoria intestinal se basa en la adición de factorde crecimiento transformante beta 2 (TGF-β2),una citoquina con propiedades antinflamatoriasque modula el crecimiento y la reparación celular.Esta fórmula específica está avalada en la literaturapor estudios realizados en población pediátrica,en la que ha conseguido demostrar una eficaciasimilar a la corticoterapia evitando los efectosadversos de la misma. Sin embargo, el efectobeneficioso parece derivarse de la nutrición ente-ral per se, más que de la dieta específica. Se nece-sitan más estudios en población adulta para esta-blecer sus indicaciones.

Los fármaco-nutrientes por vía enteralDada la dificultad que conlleva la utilización

de fármaco-nutrientes vehiculizados a través dela nutrición enteral (dificultad en la dosificación,interacciones entre nutrientes,…), se han inten-tado utilizar diversos fármaco-nutrientes comomódulos nutricionales para administar por víadigestiva. Así, disponemos de módulos nutricio-nales de arginina, glutamina, aminoácidos rami-ficados, beta-hidroximetilbutirato, así como di-ferentes prebióticos, probióticos y simbióticos.Su uso está siendo prometedor para poder esta-blecer la eficacia de un fármaco-nutriente ais-lado. Sin embargo, los estudios son difíciles dediseñar puesto que se precisan grupos compara-bles de pacientes que solo difieran en la adicióno no del fármaco-nutriente en estudio. Además,en algunos casos se desconocen los datos preci-sos sobre la absorción y la biodisponibilidad delnutriente evaluado.

Nuevas perspectivasen nutrición enteral

La nutrición enteral es la terapia nutricionalde elección ante cualquier paciente que pre-cise soporte nutricional especializado y en elque la nutrición oral convencional no sea sufi-ciente o esté contraindicada. Sus ventajas res-pecto a la nutrición parenteral están lejos detoda duda y se fundamentan en el efecto tróficosobre la mucosa intestinal, en especial sobre elenterocito y sobre el tejido linfoide asociado alintestino (GALT, gut-associated lymphoid tis-sue). La presencia o ausencia de nutrientes (ab-sorbibles o no absorbibles) en la luz intestinalmodula el tránsito intestinal, la diferenciación,maduración y crecimiento celular, la moviliza-ción de células de la cripta y la función tantode células epiteliales como inmunes. Esteefecto trófico es importante para mantener elefecto “barrera” de la mucosa intestinal, para loque es fundamental la presencia de nutrientesendoluminales.

Los estudios en pacientes con nutrición ente-ral adolecen en ocasiones de la dificultad derealizar ensayos bien diseñados, aleatorizados ycontrolados, para evaluar el efecto de una fór-mula o de un fármaco-nutriente específico. Ladificultad es máxima cuando no se realizan aná-



lisis por intención de tratar, o no se considera ladosis administrada, sino la dosis teórica reci-bida. Los pacientes que reciben nutrición ente-ral, a menudo presentan efectos adversos rela-cionados con la misma, muy frecuentes aunqueafortunadamente leves, pero que condicionanuna disminución de la cantidad de nutriciónprevista. Estas consideraciones son muy relevan-tes en el paciente crítico. Para minimizar esteefecto, debe protocolizarse bien la actuaciónante complicaciones tan frecuentes como la dia-rrea asociada a la nutrición enteral, o consen-suar seriamente el concepto de retención gás-trica, para evitar suspensiones innecesarias de lanutrición enteral.

Las fórmulas estándar de nutrición enteral uti-lizadas para pacientes estables, deben benefi-ciarse e incorporar las evidencias científicas ha-lladas en investigaciones realizadas en pacientescon dieta oral convencional. Por ejemplo, nu-merosas evidencias soportan la recomendaciónde seguir una dieta equilibrada con el patrón dedieta mediterránea, por lo que estos resultadosdeberían incorporarse a la dieta enteral estándarpara promover la prevención primaria de even-tos cardiovasculares.

En cuanto a prevención secundaria, se hanaplicado las evidencias científicas sobre todo enel campo de la diabetes mellitus. Las dietas es-pecíficas aconsejadas en la diabetes mellitus sehan nutrido de las recomendaciones sobre dietaoral de las diferentes sociedades científicas. Elgran reto que tenemos en la actualidad, es con-siderar el efecto sinérgico de la diabetes y de laenfermedad que motiva el uso de la nutriciónenteral.

LA NUTRICIÓN PARENTERALLa nutrición parenteral es una terapia nutri-

cional que permite aportar nutrientes directa-mente al torrente circulatorio, y que está indi-cada cuando un paciente no es capaz de cubrirsus requerimientos nutricionales mediante ladieta enteral, bien porque esta no sea suficiente,segura o esté contraindicada.

La nutrición parenteral obvia los procesos dedigestión y absorción de nutrientes, y en este he-cho se basarán la mayoría de sus efectos adver-sos, por la ausencia de nutrientes endoluminalesen la luz intestinal.

Breve historia de la nutrición parenteralLos primeros intentos de nutrir a los pacientes

por vía endovenosa fueron ligados a los desarrollostecnológicos que permitieron la utilización detransfusiones sanguíneas como terapia en pacien-tes graves. Los primeros nutrientes que se utilizarosfueron glucosa y soluciones de aminoácidos.

El gran reto para el desarrollo de la nutriciónparenteral total ha estado ligado al estudio delas emulsiones lipídicas aptas para ser adminis-tradas directamente en un medio hidrófilo comoel torrente sanguíneo. Los primeros apuntes enla literatura acerca de la alimentación por víaparenteral datan de 1843 y 1887, en los que sedescribe la administración de glucosa por víaendovenosa en pacientes graves, con el objetivode aportar nutrientes. Las soluciones de amino-ácidos se emplearon con éxito a partir de 1936,ligado a los avances en la técnica de la hidrólisisenzimática de las proteínas y la diálisis paraextraer polipéptidos de moléculas mayores. Sinembargo, los resultados fueron desalentadorescuando se trató de administrar lípidos, obtenién-dose resultados nefastos para los animales deexperimentación.

Las investigaciones que dieron lugar a las pri-meras emulsiones lipídicas se realizaron en laprimera mitad del siglo XX, entre 1920 en Japón(compuesta de aceite de ricino y lecitina dehuevo retirada porque causaba convulsiones,fiebre y shock), y 1960 (de origen norteameri-cano y compuesta por aceite de algodón y comoemulgentes lecitina de soja y un polímero, reti-rada por la FDA en 1964 por su toxicidad, yaque producía una alta tasa de reacciones adver-sas como escalofríos, fiebre, disnea, hipoten-sión, daño hepático, sangrado y anemia hemo-lítica). Estos resultados negativos desalentaron eluso de emulsiones lipídicas en EE. UU. durantemucho tiempo. La primera emulsión segura fuedesarrollada por el sueco Arvid Wretlind en1961. Se llamó, y se sigue llamando, Intralipid®

y está compuesta por aceite de soja y lecitina dehuevo como emulgente.

Una vez conseguidas mezclas seguras de ma-cronutrientes, la historia de la nutrición parente-ral ha ido ligada a su uso más o menos indicado,y a los conocimientos sobre requerimientos nu-tricionales del paciente al que se administraba lanutrición parenteral.



En los comienzos del desarrollo del soportenutricional, la alimentación parenteral se deno-minaba “hiperalimentación” y las unidades oservicios que la manejaban se conocían comounidades de hiperalimentación9. Los conoci-mientos que se tenían entonces sobre los reque-rimientos nutricionales del paciente grave, juntocon la enorme facilidad de aportar todos los re-querimientos calculados en una nutrición paren-teral nos llevaron a sobrenutrir a los pacientescríticos.

En los años 70, los requerimientos energéti-cos se calculaban para frenar el balance nitro-genado negativo, que representaba el incremen-to en la demanda energética y de sustratos. Así,se sobreestimaba el gasto energético en reposo(GER) y el impacto de la enfermedad sobre losrequerimientos. En pacientes críticos la nutri-ción parenteral debía cubrir unas demandas de40-50 kcal/kg/día. Pero esta hipernutrición pro-ducía numerosos efectos adversos: hiperglucemia,hipercapnia, lipogénesis, alteraciones electro-líticas, disfunción hepática, hipertrigliceride-mia… todo iba asociado y era agravado por lahipernutrición.

Empezamos a ver entonces que las fórmulasque utilizábamos sobrevaloraban el gasto ener-gético y comenzamos a gestar, en 1994, el con-cepto de infranutrición permisiva. Así, una infra-nutrición a corto plazo en pacientes críticosevitaba los riesgos de la hipernutrición sin efectosnegativos sobre la función de los órganos. De for-ma que este concepto hizo que se reevaluasenlos cálculos energéticos y se pasó a 20/25 kcalpor kilo de peso y día. Este concepto se refería alas kilocalorías pero en ningún momento cues-tionaba los requerimientos proteicos. Y de esteconcepto hemos pasado por una fase en la quehemos estado infranutriendo a nuestros pacien-tes. Así, la literatura está llena de estudios quedemuestran que el balance calórico acumuladonegativo se relaciona directamente con más com-plicaciones infecciosas y con mayores estanciasen la UCI.

En la actualidad, hay un enorme debateabierto en la literatura acerca de la adecuacióndel aporte calórico del paciente crítico mediantenutrición parenteral. Recientemente se han pu-blicado tres ensayos clínicos prospectivos y ale-atorizados que incluyen a pacientes críticos quereciben diferentes regímenes nutricionales por

vía parenteral y en los que se evalúa el efecto delsoporte nutricional en la evolución del paciente.En el estudio TICACOS (Tight Calorie balanceControl Study)10 el aporte calórico se calculó deacuerdo con el gasto energético calculado me-diante calorimetría, y halló un incremento de lamorbilidad en UCI pero una menor mortalidadhospitalaria.

El estudio EpaNIC11 comparó una nutriciónparenteral precoz versus tardía en pacientes crí-ticos, la mayoría post-cirugía cardiaca, y hallóun incremento de la morbilidad asociada a lanutrición parenteral precoz. El tercer estudio, elSupplemental Parenteral Nutrition Study (SPN)12,aleatorizó a los pacientes al tercer día de ingresoa recibir una nutrición parenteral complementa-ria a la nutrición enteral insuficiente, para cubrirel gasto energético calculado mediante calori-metría indirecta. Los resultados del SPN demos-traron menor tasa de infecciones nosocomialesy menor duración de la ventilación mecánica.

Lo que hemos aprendido de los recientes es-tudios publicados es que el soporte nutricionaldel paciente grave debe ser precoz y adecuado,como elementos clave para realizar un soportenutricional balanceado y fisiológico. Tanto la in-franutrición como la sobrenutrición deben serevitadas.

La nutrición parenteral hoyLas fórmulas actuales de nutrición parenteral

son mezclas ternarias de una solución de glu-cosa, aminoácidos, y una emulsión lipídica, so-bre la que se añade el resto de micronutrientes(vitaminas, oligoelementos, electrolitos).

El aporte de glucosa incluido en la nutriciónparenteral no puede exceder la tasa de oxidaciónde la glucosa (5 mg/kg/min), ya que el excesivoaporte de glucosa podría promover hiperglice-mia, esteatosis hepática, hipertrigliceridemia yexcesiva producción de CO2. En general, seaconseja que la glucosa aporte el 40%-50% deltotal de calorías de la fórmula, o un mínimo de120 g/día para satisfacer las necesidades de lostejidos glucosa-dependientes.

En cuanto a las soluciones de aminoácidos,disponemos de soluciones diseñadas para pa-cientes adultos y pediátricos en situación de es-tabilidad, y algunas soluciones pensadas parapacientes con enfermedades específicas. Las so-




luciones de aminoácidos para pacientes adultosestán diseñadas siguiendo un patrón de proteí-nas de alto valor biológico como el huevo, e in-corporan todos los aminoácidos esenciales, noesenciales, y condicionalmente esenciales (cis-tina, histidina, taurina, arginina y glutamina). Lassoluciones de aminoácidos pediátricas intentanreproducir el patrón de aminoácidos del niñoalimentado con leche materna, e incluyen ami-noácidos condicionalmente esenciales para losniños, como la taurina y la cisteína.

Las formulaciones de aminoácidos específi-cas incluyen las diseñadas para la encefalopatíahepática (con mayor contenido en aminoácidosramificados y menor de aminoácidos aromáticosy metionina), para insuficiencia renal (con ami-noácidos esenciales e histidina), además de so-luciones enriquecidas en aminoácidos de ca-dena ramificada y en glutamina.

Pero el componente sobre el que más se hainvestigado en nutrición parenteral es, sin duda,el lipídico. Las emulsiones lipídicas han experi-mentado un fuerte avance en los últimos 50

años, desde el diseño del Intralipid®, una emul-sión a base de lípidos de soja y lecitina de huevocomo emulgente.

En la actualidad, se dispone de diferentes ti-pos de emulsiones lipídicas, todas ellas contie-nen grasas derivadas de la soja, bien al 100% ocon mezclas en diferentes proporciones de gra-sas de coco, oliva y/o pescado.

Las emulsiones lipídicas que contienen un100% de grasas derivadas de la soja son las quemás experiencia han acumulado en la literatura.Tienen la ventaja de tener un alto contenido enácidos grasos esenciales, y sus inconvenientesvan ligados al alto contenido en ácidos grasosde la serie omega-6, con alta capacidad deperoxidación y un incremento de las prosta-glandinas de la serie 2, más proinflamatorias.En la figura 1 se resume el metabolismo de lasíntesis de eicosanoides a partir de los ácidosgrasos poli-insaturados.

Las mezclas de soja con otras fuentes grasasque aportan triglicéridos de cadena media(MCT), tienen la ventaja de aportar una fuente

Figura 1. Vía de la síntesis de eicosanoides. Dependiendo del contenido en ácidos grasos (derivados de lospolinsaturados PUFA omega-3 o omega-6) se forman mediadores lipídicos con diferente potencia proinfla-matoria o con propiedades antinflamatorias (prorresolvinas). El ácido araquidónico (AA) deriva hacia la pro-ducción de leucotrienos de la serie 5, prostanoides de la serie 2 y tromboxano A2. El ácido eicosapentanoico(EPA) deriva hacia prostanoides de la serie 3 y leucotrienos de la serie 5, con menor capacidad inflamatoria.Las lipoxinas prorresolvinas derivan del ácido araquidónico, mientras que las resolvinas y protectinas son de-rivadas del EPA. Tomado de Adolf M, German Medical Science 2009.

SFA MUFA

H3C (CH2)nCOOH

OA (C18:1)

COX LO

lipoxinsLXA4, LXB4,

ATL

4-seriesLeukotriens,LTB4, LTC4, LTE4

2-seriesProstanoids,TXA2, PGE2, PGI2

5-seriesLeukotriensLTB5, LTC5, LTE5

3-seriesProstanoidsTXA3, PGE3, PGI3

resolvinsprotectins

RvE, RvD, PD1, NPD

resolving immunoneutral pro-inflammatory resolving

COOH COOH COOH

PUFA

ω-6PUFA

AA

ω-3PUFAEPADHA

n9 PUFA


de energía rápida, dado que los MCT no preci-san de la carnitina para entrar en la mitocondria.

Las emulsiones enriquecidas con ácido oleicoestán constituidas por un 80% de aceite de olivay un 20% de soja. Estas emulsiones tienen laventaja de no modificar tanto la función inmu-nitaria, y de ser menos proinflamatorias que lasemulsiones constituidas únicamente por lípidosde la soja.

Las emulsiones a base de lípidos estructuradosson emulsiones compuestas de lípidos sintéticosobtenidos a través de la hidrólisis de aceite desoja y aceite de coco, y reesterificación posterioral azar. El resultado es una grasa que contieneácidos grasos LCT y MCT en el mismo glicerol yen una proporción resultante equimolecular. Suaclaramiento plasmático parece ser superior al dela mezcla física de aceite de soja y MCT, así comosu oxidación.

Y, por último, las emulsiones enriquecidasen ácidos grasos omega-3 están presentes en elmercado como mezclas de aceites de soja,coco (MCT) y pescado, o como mezclas desoja, coco, oliva y pescado. El objetivo deincluir ácidos grasos omega-3 es disminuir laconcentración de eicosanoides derivados delácido araquidónico, con efectos proinflamato-rios, y derivar el metabolismo de los ácidos gra-sos hacia la producción de eicosanoides de laserie 3. El uso de estas emulsiones lipídicas detercera generación ha mostrado algunas venta-jas en pacientes posquirúrgicos de cirugíamayor, y en pacientes críticos (reducción de lasinfecciones, del uso de antibióticos, mejor inter-cambio gaseoso, reducción de la estancia enUCI e incluso reducción en la mortalidad cuan-do se comparan con emulsiones lipídicas sinácidos grasos omega-3.

Los fármaco-nutrientes por víaparenteral

La nutrición parenteral puede vehiculizar al-gunos nutrientes que pueden actuar como ver-daderos fármaco-nutrientes. Entre ellos, comen-taremos el efecto de la glutamina.

La glutamina es el aminoácido más abun-dante en plasma y tejidos y utilizado por múlti-ples sistemas biológicos básicos, pero, a la vez,los depósitos de glutamina son sumamente lábi-

les en situaciones catabólicas y de estrés, en lasque pasa a ser un aminoácido condicionada-mente esencial y es necesario su aporte en elcontexto del soporte nutricional. La glutamina esel aminoácido libre más abundante en plasma ytejidos (2% en el líquido extracelular y más del60% en el músculo esquelético), representa el50% del total de aminoácidos del organismo yaunque su producción endógena es muy impor-tante, es superada en situaciones de estrés y deaumento del catabolismo. Las funciones de laglutamina sobrepasan las estrictamente nutricio-nales. Los mecanismos potenciales a través delos que actuaría la glutamina, incluyen:

– Protección tisular.– Efectos inmunomodulador y antinflama-

torio.– Preservación de glutatión y de la capaci-

dad antioxidante, metabolismo del óxidonítrico.

– Preservación del metabolismo tisular en si-tuación de estrés.

La glutamina ha demostrado eficacia enpacientes politraumáticos, grandes quemados,y en pacientes con pancreatitis aguda grave13.Las dosis recomendadas para obtener un efectobeneficioso administrada por vía parenteral, es de0,35 g/kg/día de glutamina (equivale a 0,5 g/kg/díadel dipéptido L-alanil-L-glutamina).

Nuevas perspectivasen nutrición parenteral

Las perspectivas de mejora en el campo de lanutrición parenteral van ligadas a una mejoradecuación al gasto energético del paciente, y aluso de fórmulas seguras y con menor capacidadde promover el estrés oxidativo y la situación in-flamatoria que subyace en la mayoría de patolo-gías que precisan nutrición parenteral.

A nivel de seguridad, el modelo más útil es elde los pacientes que precisan nutrición parente-ral a domicilio, en los que la nutrición, ademásde aportar los nutrientes necesarios, va a tenerque contribuir a prevenir las complicacionesmetabólicas a largo plazo que presentan estospacientes (complicaciones hepáticas y óseasfundamentalmente).



BIBLIOGRAFÍA1. Álvarez J, Peláez N, Muñoz A. Utilización clínica de

la nutrición enteral. Nutr Hosp. 2006;s1(Suppl 2):87-99.

2. Del Olmo D. Productos dietéticos para usos nutri-cionales específicos. En: Tratado de Nutrición,2ª Edición. A. Gil Editor, Madrid, Editorial MédicaPanamericana, 2010.

3. Elia M, Ceriello A, Laube H, Sinclair A, Engfer M,Stratton R. Enteral Nutritional Support and Use ofDiabetes-Specific Formulas for Patients with Dia-betes. A systematic review and meta-analysis. Di-abetes Care. 2005;28:2267-79.

4. American Diabetes Association. Standards of Med-ical Care in Diabetes-2013 Diabetes Care January.2013;vol. 36,Supplement 1:S11-S66.

5. Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky P, Toigo G, Druml W,DGEM et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutri-tion: Adult Renal Failure. Clinical Nutrition. 2006;25:295-310.

6. Cabral DM, Burns DL. Low-protein diets for hepaticencephalopathy debunked: let them eat steak. NutrClin Pract. 2011;26(2):155-9.

7. Pontes-Arruda, Demichele S, Seth A, Singer P. Theuse of an inflammation-modulating diet in patientswith acute lung injury or acute respiratory distresssyndrome: a meta-analysis of out-come data. JPEN.2008;2:596-605.

8. Zhou M, Martindale G. Arginine in the CriticalCare Setting. J Nutr June 2007;137(6):1687S-92S.

9. León M. Optimización del aporte energético ennutrición artificial: Segunda lección Jesús Cule-bras. Nutr Hosp. 2011;26(6):1201-9.

10. Singer P, Anbar R, Cohen J. The Thight Calorie Con-trol Study (TICACOS): a prospective, randomized,controlled study of nutritional support in criticallyill patients. Intensive Care Med. 2009; 37:601-9.

11. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G. Early versuslate parenteral nutrition in critically ill patients.NEJM. 2011;37:601-9.

12. Heidegger CP, Berger MM, Graf S. Optimizationof energy provision with supplemental parenteralnutrition (SPN) improves the clinical outcome ofcritically ill patients: a randomized controlledtrial. Lancet 2013;381:385-93.

13. Novak F, Heyland DK, Avenell A et al. Glutaminesupplementation in serious illness: A systemic reviewof the evidence. Crit Care Med. 2002;30: 2022-9.



INTRODUCCIÓNLa promoción de hábitos dietéticos saluda-

bles y un estilo de vida activo, junto con la pre-vención de la obesidad, son objetivos principa-les de la Salud Pública, dada la evidenciacientífica existente que asocia el exceso de mor-bi-mortalidad atribuible a las enfermedades car-diovasculares, y otras enfermedades crónicas,a los estilos de vida “poco saludables“. La rela-ción entre la nutrición y la salud (más allá de lamera supervivencia) era ya bien conocida pornuestros predecesores como se manifiesta en elaforismo de Hipócrates en el que hace énfasisacerca de utilizar la alimentación como nuestramedicina.

Este concepto quedó relegado a un segundoplano durante siglos para emerger de nuevo enlos últimos cien años con el descubrimiento delas vitaminas y de sus efectos espectaculares so-bre deficiencias nutricionales especificas. Coetá-neamente, la relación nutrición-salud va incor-porándose en la prevención de las enfermedadesmás comunes y con ello la aparición de guías yrecomendaciones nutricionales para la pobla-ción cuyas características han ido variando conel tiempo de acuerdo con los conocimientos ycreencias científicas y con las situaciones socio-económicas de cada momento histórico. Sin em-bargo, estas recomendaciones basadas en “lomismo para todos” no han rendido los beneficiosesperados y esto puede deberse en parte a la va-

189Nutrigenómica. Interacciones

genes-dieta y sus implicacionesen la práctica clínica 10

ORDOVÁS MUÑOZ, JOSÉ MARÍADirector del laboratorio de Nutrición y Genómica del USDA-Human Nutrition Research Center

on Aging de la Universidad de Tufts (EE. UU.), Profesor de Nutrición y Genética. Director científicodel Instituto Madrileño de Estudios Avanzados en Alimentación (IMDEA) e investigador colaborador senior en el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares. Madrid


Conceptos clave3 La definición: la nutrigenómica representa la unión de dos áreas de la ciencia esenciales

para la salud: La genómica y la nutrición. Aunque cada una de ellas por separado ha te-nido éxito en resolver problemas “singulares” (p. ej., las bases genéticas de las enferme-dades monogénicas, las deficiencias vitamínicas), a la hora de abordar las enfermedadescomunes que azotan a la sociedad, estas disciplinas deben apoyarse la una en la otrapara conducirnos a la medicina preventiva personalizada

3 El presente: en estos momentos se están construyendo los cimientos de lo que será lamedicina preventiva del futuro. Esto ha sido difícil ya que se ha construido sobre terrenoinseguro. Pero gracias a las grandes colaboraciones internacionales se esta consiguiendomaterializar la nutrigenómica.

3 El futuro: la biología es compleja, cada vez que alcanzamos una cima aparece otra másalta. Cuando creíamos que sabíamos casi todo acerca de un tipo de mutaciones, encon-tramos otras más numerosas. Cuando creíamos que la genética iba ser suficiente, nosdamos cuenta de que la epigenética puede ser incluso más importante. Sin embargo, unode nuestros mayores retos está relacionado con el medio ambiente, ya que no podemosmedir con precisión lo que la gente come o hace.

189


riabilidad interindividual de la respuesta a ladieta, fenómeno que ha sido muy bien docu-mentado por mas de cien años y cuyos mecanis-mos pueden tener una base genética.

EN LOS ALBORES DE LA NUTRICIÓNPERSONALIZADA: LOS ERRORESINNATOS DEL METABOLISMO

El concepto de la nutrición personalizada ba-sada en los genes, también conocida como nu-trigenética o nutrigenómica, no es nuevo y suaplicación en la práctica médica apareció en elsiglo pasado como medida necesaria para pre-venir los graves efectos, a veces letales, de erro-res congénitos del metabolismo1. Estos, como sunombre lo indica, son hereditarios y debidos amutaciones genéticas que impiden el metabo-lismo normal del individuo pero que, a menudo,pueden ser subsanados mediante regímenes die-téticos personalizados. Estos errores metabólicosson poco frecuentes (menos de 1 cada 10.000nacimientos) en la población, de ahí que se de-nominen enfermedades raras. Sin embargo, a pe-sar de su rareza, el impacto a nivel individual yfamiliar de aquellos que lo padecen puede serdevastador e incluso letal. Afortunadamente, lamanifestación de la enfermedad asociada a estosdefectos metabólicos o metabolopatías, puedeser eliminada totalmente o al menos disminuidaen gran medida, gracias a los programas de de-tección precoz neonatal de errores congénitosdel metabolismo que están diseñados para la de-tección y tratamiento precoz de las enfermeda-des endocrino-metabólicas que provocan unaafectación severa del individuo y que se asocian,aparte de otras deficiencias biológicas, con re-traso mental, la magnitud del cual aumenta conel retraso en el diagnóstico y en la instauracióndel tratamiento paliativo (p. ej., dieta personali-zada). El primer programa de detección precozde metabolopatías se inicio en España en la Uni-versidad de Granada en 1968 y el segundo en laDiputación de Barcelona en 1969. Por fin, en elaño 1977, se aprobó el “Plan Nacional de Pre-vención de la Subnormalidad”. A partir de esemomento comenzó la puesta en marcha de cen-tros regionales hasta llegar a la situación actualen la que el programa cubre prácticamente el100% de los recién nacidos mediante lo que esconocido popularmente como la “Prueba del ta-

lón.” Entre las varias enfermedades detectablespor este programa podemos utilizar dos de ellas(la fenilcetonuria y la galactosemia) como ejem-plos de dieta personalizada o nutrigenetica.

La fenilcetonuria (del inglés phenylketonuria= PKU) es un trastorno del metabolismo; elcuerpo no metaboliza adecuadamente un ami-noácido, la fenilalanina, por la deficiencia oausencia de una enzima llamada fenilalanina hi-droxilasa. Como consecuencia, la fenilalaninase acumula y resulta tóxica para el sistema ner-vioso central, ocasionando daño cerebral.

La terapia consiste en proporcionar sola-mente la cantidad de fenilalanina que se nece-site para el crecimiento y la reparación de los te-jidos. Esto se consigue mediante dietas en lascuales las proteínas de las dieta se sustituyen poruna mezcla de aminoácidos puros que sirvepara que se mantenga en el cuerpo un nivel deconcentración de fenilalanina tolerable. Lamen-tablemente, la fenilalanina está presente en losalimentos mas básicos para el ser humano, al finy al cabo es una aminoácido esencial, e inclu-yen las leches y derivados (incluyendo la ma-terna), los huevos, las carnes, los pescados, loscereales, las patatas, las leguminosas, así comolos no básicos como la Coca Cola y similares, al-gunos edulcorantes y chicles.

La galactosemia es una enfermedad caracte-rizada por la incapacidad de metabolizar la ga-lactosa en glucosa. Esto se debe a que el sujetohereda un gen defectuoso de cada progenitor(enfermedad autosómica recesiva). La galactosaes un monosacárido obtenido principalmente dela hidrólisis de la lactosa contenida en la leche,aunque también puede estar presente en otrosalimentos. La galactosa se absorbe en el intes-tino y principalmente se transforma en glucosaen el hígado.

Existe una deficiencia en la enzima galac-tosa-I-fosfatasa uridil-transferasa, que es impres-cindible para pasar de galactosa a glucosa. Nor-malmente, cuando una persona consume unproducto que contiene lactosa, el metabolismodegrada la lactosa en glucosa y galactosa. Unacantidad excesiva de galactosa en sangre causala dicha galactosemia. Esta se caracteriza porcausar daños en el hígado, riñones y sistemanervioso central, entre otros sistemas. Es muyimportante una detección precoz del problema,y además un buen tratamiento para superar esta



enfermedad que incluyen desde la eliminaciónde la leche de la dieta (por ser la fuente mayori-taria de galactosa) a la exclusión de todos losproductos que contengan galactosa.

La ingesta media normal diaria de galactosaes de unos 6.500 mg, mientras que en pacientescon galactosemia clásica se recomienda una dietarestrictiva que contiene aproximadamente unos40 mg de galactosa. No se sabe exactamente quécantidad de galactosa pueden ingerir los enfer-mos de galactosemia; por eso debe procurarseuna ingesta mínima sin que en ningún caso sesuperen los 125 mg diarios. La fuente principalde galactosa de la dieta es la lactosa, procedentecasi exclusivamente de la leche de mamíferos yde derivados lácteos, aunque también hay lactosaen excipientes y gran variedad de productosmanufacturados e industriales. En los recién naci-dos con galactosemia clásica se debe suprimir lalactancia materna. Se recomienda la administra-ción de leche con proteínas a base de soja. Conla introducción de la alimentación complemen-taria, es algo más complicado mantener una dietaabsolutamente libre de galactosa, debido a lasdificultades para determinar el contenido real degalactosa libre o ligada de los alimentos. La dietade los pacientes con galactosemia tiene comoobjetivo añadir la menor cantidad posible de galac-tosa externa (exógena) a la que ya genera el propioorganismo (síntesis endógena). Con este fin, sedividen los alimentos en tres grupos. 1) Alimen-tos que casi no poseen galactosa (< 5 mg/100 g);2) Alimentos que deben ser utilizados bajo control(5 mg-20 mg/100 g): fórmulas de soja con harinade soja, calabaza, col de Bruselas, pimientos,puerro, tomate, cacao, levadura, pipas de girasol,sandía, kiwi); y 3) Alimentos prohibidos por sualto contenido en galactosa (>20 mg/100 g): lechey cualquier derivado lácteo, vísceras, guisantes,dátiles, higos secos, pasas, etc.).

Aparte de la dieta, se tiene que tener en cuentados tratamientos complementarios. El primero esel suplemento de calcio por que es habitual quela dieta para niños galactósemicos no asegure lascantidades necesarias de calcio. Las mujeres condéficit de GALT (galactosemia clásica) puedennecesitar tratamiento hormonal para las deficien-cias ováricas.

Así pues, las enfermedades raras innatas ymonogenicas fueron la primera aplicación de lanutrigenómica así como el desarrollo por la in-

dustria alimentaria y farmacéutica de productosdiseñados para ciertos genes.

Las metabolopatías raras descritas anterior-mente son debidas a mutaciones genéticas queno tienen, evidentemente, ninguna ventaja evo-lutiva sino todo lo contrario y de ahí su bajísimafrecuencia. Sin embargo, otras mutaciones hancontribuido de manera muy importante a loshábitos alimentarios de la población, así comoa las diferencias interindividuales en el con-sumo de alimentos, mas allá de los resultantesde nuestros gustos peculiares.

LOS ALIMENTOSCINCELAN EL GENOMA

El ejemplo más asombroso de cómo nuestrosgenes y consiguientemente nuestros hábitos ali-mentarios se han adaptado a una nueva situa-ción ambiental viene dado por la tolerancia a lalactosa. Por millones de años de evolución, losbebés humanos (como los de las demás especiesde mamíferos), obtuvieron su alimentación de laleche materna. Hasta que llegado un momento,aproximadamente a los 4-5 años de vida, el or-ganismo del niño empezaba a disminuir la pro-ducción de lactasa, un enzima que permite ladigestión en el intestino de la lactosa, hasta quedesaparecía totalmente. Tras ello, cualquier in-tento de consumir leche, bien sea materna o decualquier otro animal, tenía efectos desastrosospor los dolores producidos y las diarreas resul-tantes que podían llegar a ser fatales. La razónmás obvia para explicar este fenómeno es quede esta manera se facilita la supervivencia de loshermanos consecutivos que de esta manera tie-nen más acceso a la leche materna y a su aten-ción. Sin embargo, esta larga tradición sufrió uncambio transcendental hace unos 12.000 añoscon la aparición, en lo que hoy es Turquía, deuna mutación en el gen de la lactasa que impe-día que la producción del enzima se pusiera enpunto muerto pasados los primeros años devida. De esta manera, los portadores de esta mu-tación podían seguir consumiendo leche du-rante toda su vida.

Con la llegada de las nuevas tecnologías ge-nómicas se ha podido estudiar con más preci-sión la dispersión y expansión de esta mutacióny lo que se ha descubierto es que la velocidad ala que se extendió por toda Europa y parte de

Capítulo 10. Nutrigenómica. Interacciones genes-dieta y sus implicaciones en la práctica clínica 191


Asia supera todo lo imaginable desde el puntode vista evolutivo. Además, y de una manera to-talmente independiente, otras mutaciones conlas mismas consecuencias tuvieron lugar en elgenoma de pobladores de África y Oriente Me-dio. Mientras que estas no ocurrieron, o al me-nos no tuvieron ninguna transcendencia, en lasAméricas, Australia y el Oriente Lejano (China).Tal como sería esperar de la presión evolutiva, laalta prevalencia de la persistencia a la lactosa laencontramos asociada con culturas ganaderas ypastoralistas, mientras que la baja prevalenciaesta asociada con las sociedades agrícolas. Deesta manera, en cuestión de “segundos” (entiempo evolutivo), el 80% de los europeos seconvirtieron en bebedores de leche de por vida.Aunque a nivel global, lo mas corriente es toda-vía la intolerancia a la lactosa en el adulto, de-bido a que la mayor parte de la población mun-dial vive en Asia donde estas mutaciones notuvieron éxito evolutivo.

Lo cierto es que a pesar de las muchas disqui-siciones que se han dado a esta espectacularevolución, no tenemos explicaciones sólidas parala misma. Lo más obvio es pensar que aquellosque eran capaces de beber leche, tenían unaventaja energética sobre los demás en un mo-mento en que conseguir calorías no era tan fácilcomo lo es en el momento actual en nuestro en-torno. Sin embargo, nuestros antepasados ya ha-bían encontrado, miles de años antes de la ex-pansión de estas mutaciones en el gen de lalactasa, la manera de hacer uso de la riqueza nu-tritiva contenida en la leche de los animales quepastoreaba en forma de yogur, ya que es la fer-mentación de la lactosa de la leche a acido lác-tico lo que le da su textura y sabor característicoy al extremo de la fermentación tenemos losquesos duros en las que ya no existe lactosa al-guna. Sin embargo, y a pesar de esta realidad,hay sujetos que interpretan que si no pueden to-mar leche debido a que no tienen activa la lac-tasa, tampoco pueden tomar sus derivados (esdecir el yogur y el queso).

El misterio que no podemos resolver es quepara que las mutaciones se hubieran extendidoa la velocidad que lo han hecho, hubiera sidonecesario que la mayor parte de la poblaciónque no las tenía se muriera antes de poder re-producirse o en todo caso que tuvieran muchosmenos niños y más enfermizos, de manera que

aquellos que no heredaban la mutación, des-aparecían sin dejar apenas descendencia, lle-vándose los genes, hasta entonces normales enla historia de la humanidad, a la tumba. Pode-mos conjeturar que la leche pudo colaborar enla salvación de la humanidad en un momento enel que era “víctima” de la revolución agrícola,que en palabras del popular escritor científicoJared Diamond, “fue el peor error de la historiadel hombre.” Hasta ese periodo de nuestra his-toria, habíamos sido cazadores y recolectores,con todo lo que ello conlleva desde el punto devista biológico, nutricional y social.

Desde el punto de vista de la nutrición, eldepender de un amplio espectro de productosnos daba la variedad predicada en una dietasaludable. Lo que este estilo de vida ancestralno nos daba era estabilidad, ya que lo que pri-maba era el nomadeo. Por el contrario, con laagricultura encontramos la “estabilidad,” y conla estabilidad vino probablemente un boomdemográfico. Pero el compromiso fue el perderla variedad alimentaria, ya que nos hicimosdependientes de una pequeña fracción de cose-chas que aprendimos a cultivar y de animalesque conseguimos domesticar. Según la evidenciaarqueológica, la revolución no fue tan exitosacomo algunos historiadores nos la pintaron, yaque la salud general del ser humano decayó demanera estrepitosa. Los restos de los primitivosagricultores del neolítico mostraban una pésimasalud dental, probablemente anemia y desdeluego, una densidad ósea muy baja que es laantesala de la osteoporosis (aunque es poco pro-bable que vivieran lo suficiente para ser víctimasde ella). Los récords muestran también que laraza humana sufrió un “encogimiento” de apro-ximadamente 2 centímetros y medio, la morta-lidad infantil aumentó y las enfermedades queahora sabemos que son debidas a deficienciasnutricionales de vitaminas (p. ej., escorbuto,pelagra, beriberi y raquitismo) se convirtieronen auténticos problemas de salud pública. Pro-bablemente, todavía estamos sufriendo los efec-tos de la “revolución” ya que las enfermedadescrónicas de nuestro entorno (diabetes, obesidad,enfermedades del corazón) podrían tener sus raí-ces en esta transición a la agricultura con todassus consecuencias.

Además, hay otros factores que no hemosmencionado hasta ahora y que, además de la



nutrición, ‘esculpen” el genoma de las especies,y por supuesto de la especie humana. Nos refe-rimos a las enfermedades infecciosas. La agricul-tura trajo consigo las aglomeraciones ciudada-nas, creando una situación idónea para lasepidemias infecciosas, que rápidamente diez-maban a los más susceptibles y débiles (aunqueesto último no era la regla general como vere-mos más adelante). Es en este contexto histórico,nutricional y social que aparecen las mutacionesde la lactasa y la consecuente capacidad deconsumir leche a lo largo de la vida. Un mo-mento en el que la agricultura y la ganadería danforma al mundo moderno.

A pesar de todos los “males” de los principiosde la agricultura, todavía nos resulta muy difícilofrecer soluciones solidas a la dispersión de lasmutaciones en cuestión. Es posible que la lechesupliera las deficiencias nutricionales de las co-sechas iniciales. Hay quien dice que el consumode leche pudo favorecer la fertilidad de las mu-jeres. Por ultimo, otros opinan que la solución alenigma podría estar en las enfermedades infec-ciosas, ya que el agua dejó de ser lo prístina quehabía sido para convertirse en foco de infeccio-nes, por lo que la capacidad de algunos mutan-tes de poder consumir leche no contaminadacomo alternativa al agua probablemente conta-minada de las ciudades les daba una clara ven-taja de sobrevivencia. Lo cierto es que a pesar deque todas estas posibilidades, y otras que no secitan, son probablemente plausibles, ninguna deellas puede explicar el enigma de cómo la lechepuso “el turbo” a la evolución reciente del serhumano.

El consumo de leche por los adultos no es, nicon mucho, la única “rareza” a la que hemos ex-puesto nuestro genoma en los últimos miles deaños. Otro ejemplo de novedad alimentaria laconstituyen las féculas o almidones que se en-cuentran en las semillas, en los tubérculos y enlas raíces de ciertas plantas. Por una parte, los tu-bérculos solo se hicieron comestibles con la “in-vención” del cocinado y por otra, las semillas decereales solo alcanzaron uso común con la “de-nostada” revolución agrícola.

La digestión de estos hidratos de carbono re-quiere una coordinación enzimática que en losúltimos miles de años hemos saturado a capaci-dad. La primera digestión comienza al hacercontacto con la lengua. El enzima protagonista

de esta digestión es la amilasa salivar que tienecomo misión la hidrólisis o ruptura de los hi-dratos de carbono presentes en el almidón o elglucógeno generando azúcares simples. Estareacción es responsable del sabor dulce de al-gunos de estos alimentos tras su masticación.

En condiciones ancestrales, el genoma hu-mano podía producir suficiente amilasa para lascantidades de hidratos de carbono consumidaspor nuestros antepasados, pero la transición nu-tricional de la revolución agrícola, desbordo lasposibilidades de nuestro genoma y tuvo quebuscar soluciones para acomodar esta situación.El equivalente sería a una locomotora teniendoque arrastrar una carga de vagones cada vez máspesada. Una posibilidad sería poner una loco-motora más potente, pero otra opción más efec-tiva sería el poner varias locomotoras en línea.Esta es la solución que nuestro genoma inteli-gentemente adopto. Es decir, al no tener sufi-ciente con una copia del gen para producir sufi-ciente amilasa, el gen de la amilasa se multiplicóen el genoma de aquellas sociedades con altoconsumo de hidratos de carbono al objeto deasegurar la digestión apropiada de los mismos.De esta manera, poblaciones agrícolas como laseuropeas, americanas y japonesas tienen un nú-mero elevado de copias del gen de la amilasa(conocido como AMY1)2. Por el contrario, el ge-noma de poblaciones cazadoras y recolectoraso de aquellos que viven en el Ártico, contienenpocas copias del gen. Estos cambios adaptativostuvieron lugar en tiempos “recientes” (en los úl-timos 20.000 años) inducidos por adaptacionesregionales a dietas con grandes variaciones en elcontenido de féculas.

Varias sociedades médicas coinciden en admi-tir las bondades de las bebidas alcohólicas cuandoestas se toman con moderación. El problema esque el término moderación es variable y depende,entre otras cosas, de la constitución genética delindividuo. Por tanto, no solo comemos (o debe-ríamos comer) de acuerdo con nuestros genes sinotambién bebemos (o deberíamos beber) de acuer-do con los mismos.

El metabolismo del alcohol tiene lugar en dosetapas. En la primera, el alcohol es oxidado a otrocompuesto conocido como acetaldehído. Esteproceso es catalizado por un enzima llamado al-cohol deshidrogenasa (ADH). El acetaldehído,que también es tóxico es finalmente oxidado a



acético por otro enzima llamado aldehído deshi-drogenasa (ALDH). Como es bien conocido, haygran variabilidad en la manera en que diferentesindividuos metabolizan (o eliminan) el alcoholde la sangre y, por tanto, sus efectos potencial-mente negativos. Esta variabilidad depende enparte del sexo, de la masa corporal, de la edad,pero también, como no, de las formas de los ge-nes que codifican estos dos enzimas.

La genética es responsable de la limitadacapacidad que en general tienen los chinos deconsumir alcohol. Una mutación muy frecuenteen este grupo étnico, y prácticamente no exis-tente en otros, hace que el enzima ADH seaaltamente eficiente y que el alcohol se oxiderápidamente a aldehído. De esta manera los por-tadores de esta mutación producen muy rápida-mente grandes cantidades de aldehído que estóxico. El malestar producido por esta toxicidadasí como el rubor que se manifiesta, impidenque se alcance el estado de embriaguez. Estamutación surgió en Asia aproximadamente haceunos 7.000-10.000 años coincidiendo con ladomesticación del arroz en China y la subse-cuente producción y consumo de alimentos fer-mentados o bebidas. Por tanto, se ha propuestoque esta mutación es protectora contra el alco-holismo, ya que las molestias asociadas con elconsumo del alcohol impiden que se llegue con-sumir suficiente alcohol como para que se lleguea la embriaguez.

Tanto las enfermedades monogénicas raras,como estas selecciones evolutivas tan interesan-tes que hemos mostrado hasta ahora, son sola-mente la punta del iceberg de las aplicaciones dela medicina personalizada; y, el problema másacuciante desde el punto de vista de la salud pú-blica son las enfermedades complejas, comunesy poligénicas que se han clasificado como epi-démicas en los países industrializados. Para suprevención, como ya se ha indicado anterior-mente, se han ido diseñando diferentes guíasprácticas de alimentación, que en sus versionesmás recientes adoptaron las formas de pirámideo de plato. Sin embargo, estas recomendacionesno tienen en cuenta la realidad biológica denuestra individualidad genética y no están ade-más optimizadas para las diferentes fases denuestras vidas. Al objeto de incorporar la gené-tica en las recomendaciones, se iniciaron haceya mas de dos décadas estudios de identificación

de variaciones genéticas en rutas metabólicas deinterés (por ejemplo el metabolismo de las lipo-proteínas) al objeto de acumular conocimiento alrespecto de cómo algunas de estas variantes po-dían predecir desajustes metabólicos y riesgo deenfermedad, así como la respuesta a diferentescomponentes de la dieta.

EL GENOMA HUMANO Y SU VARIACIÓNAntes de pasar a ilustrar con algunos ejemplos

lo que puede significar la nutrigenómica en laprevención y la terapia de las enfermedades cró-nicas comunes, merece la pena el tener unaperspectiva de nuestro conocimiento actual delgenoma y de su variación, y para ello nos cen-traremos en el componente mas pequeño denuestra compleja estructura que es la célula. Lamayor parte de las instrucciones para su funcio-namiento están contenidas dentro de sí mismaen el acido desoxirribonucleico (ADN). Increí-blemente y de una manera que debería sermodélica para muchas otras actividades del serhumano, la evolución se puso de acuerdo parautilizar los mismos elementos de construcciónde ese ADN independientemente de que seanparte de una bacteria o de un premio nobel. Entodos los organismos nos encontramos cuatrocomponentes que se combinan de maneras cuasiinfinitas para producir la inmensa diversidad deespecies y comportamientos. Es algo tan sencillocomo alinear As, Cs, Ts y Gs de miles de millonesde maneras diferentes. Así pues, cuando “lee-mos” la secuencia de cualquier célula en cual-quier organismo, nos vamos a encontrar con algomuy similar que podría ser ATTTGCGCGC etc.,en todas combinaciones y permutaciones posi-bles. Cada uno de las letras significa un compo-nente de este vocabulario universal de cuatroletras (La A (ADENINA), LA C (CITOSINA), la G(GUANINA) y la T (TIMINA). Su secuencia esprecisamente la instrucción para crear un deter-minado organismo con sus características únicasy esto incluye naturalmente a cada uno de nos-otros. El genoma es pues el conjunto de todaslas secuencias que definen al individuo. El geno-ma del más pequeño de los organismos quehemos mencionado (la bacteria) tiene unos600.000 pares de bases. Los humanos tenemosunos 3.000 millones de pares de bases en cadauna de nuestras células. Por supuesto que desde



nuestra perspectiva somos la mejor y más evo-lucionada de las especies, pero eso no nos da,ni de lejos el genoma más grande. Hasta el año2010 el récord lo ostentaba el pez pulmón (Pro-topterus aethiopicus) con 103.000 millones debases de pares, pero desde entonces el récordha sido desbancado por la hierba de Paris (Parisjaponica), con unos 150.000 millones de basesy que a pesar de su nombre vulgar, es originalde Japón. Si desenhebramos el genoma de unade sus células y lo pusiéramos recto, sería tanalto como la Giralda de Sevilla; por compara-ción, el nuestro no se estiraría mucho mas alláde la altura de un humano medio.

Que nuestro genoma no sea ni el más grandeni más complicado, como esperaríamos, no nosdebe preocupar sino probablemente tranquili-zar, ya que la comparación de secuencias de ge-nomas sugiere que cuanto más grande es ungenoma más riesgo tiene la especie de extincióny más difícil es adaptarse a ambientes que nosean los óptimos para ese genoma, lo cual hapermitido al ser humano sobrevivir a los cam-bios climáticos, a las migraciones y, como no, ala variedad de dietas a las que ha estado y estáexpuesto. Además, cuanto más grande es el ge-noma, más le cuesta replicarse a sí mismo y másprobabilidades tiene de que se produzcan erro-res al autocopiarse. Además, cuanto más grandees, más espacio ocupa en la célula, limitando eluso del volumen celular para otras actividadesmuy importantes para el metabolismo de lamisma y del organismo.

Volviendo de nuevo a nuestro genoma, lascélulas empaquetan el ADN en 46 cromosomas(23 pares). Fue precisamente la visualización almicroscopio de esos cromosomas lo que permi-tió identificar anormalidades genéticas produci-das por anormalidades masivas en alguno de es-tos cromosomas. Sin embargo, la mayoría de loscambios en el ADN son mucho más sutiles (nor-malmente un simple cambio de una letra porotra) y no pudieron ser detectadas hasta quenuevas técnicas de indagar en nuestro genomafueron inventadas.

Cada cromosoma contiene muchos genesque, hoy por hoy, son las unidades físicas y fun-cionales de la herencia. Los genes tienen se-cuencias específicas de bases que codifican lasinstrucciones para hacer proteínas. Los genessolo ocupan un 2% del genoma con el 98% res-

tante considerado hasta hace muy poco comoADN basura, simplemente porque no sabíamospara que servía. Hoy día ya comenzamos a en-tenderlo un poco mejor y sabemos que tienepropiedades estructurales importantes para la in-tegridad de los cromosomas y además partici-pan en la regulación de dónde, cuándo y quécantidad de proteína se produce. Aunque toda-vía no sabemos el número exacto de genes en elgenoma humano, la cifra que se baraja actual-mente es de unos 23.000 con un tamaño mediode unos 3.000 pares de bases, pero con una va-riedad tremenda de tamaños ya que por ejemploel más grande que conocemos (llamado distro-fina) contiene 2,4 millones de pares de bases.Además, solo sabemos la función de un 50% delos genes que conocemos.

Para el conocimiento actual de nuestro geno-ma fue esencial el Proyecto del Genoma Huma-no. Ríos de tinta han corrido acerca del mismo,de su concepción, de su desarrollo, de su finali-zación y de sus promesas y, por tanto, no añadi-remos más a ese caudal. Lo cierto es que cuantomás parece que aprendemos acerca del mismomás nos damos cuenta de lo mucho que desco-nocemos. Además, el tener un “patrón” o “están-dar“ de nuestro genoma nos proporcionó lasbases para estudiar su variabilidad, es decir, loque nos hace diferentes unos de otros. En términosde parecidos con otras especies, tampoco pareceser que seamos tan especiales ya que el 40% denuestras proteínas son similares a las que seencuentra en la mosca de la fruta o en el gusanode la seda. A un nivel más “personal” se calculaque los humanos somos idénticos en el 99,9%del genoma, pero considerando lo diferente quesomos unos de otros, ese otro 0,1% debe ser muyimportante, y por tanto merecedor de su estudio.Secuencias específicas ya se han asociado con lamayor parte de las enfermedades conocidas, seanraras o comunes y la identificación de las secuen-cias asociadas con cada enfermedad puede revo-lucionar, o más bien evolucionar, el diagnosticoy la prevención de las enfermedades que son pre-venibles; pero, además, permite la posibilidad desaber lo que cada uno de nosotros deberíamosde comer y qué hacer para prevenirlas. Demomento, se han catalogado millones de varian-tes genéticas en el genoma y ese número irá cre-ciendo exponencialmente en los próximos años.La dificultad viene de encontrar las variantes



genéticas de importancia entre las millones cata-logadas.

También hemos aprendido que los genes songregarios como los mismos humanos. Es decir,que los genes no se encuentran igualmente dis-persos en el genoma si no que se agregan engrandes grupos al igual que los humanos lo ha-cemos en pueblos y ciudades dejando grandeszonas del genoma aparentemente desprovistasde genes.

Aunque los genes, el genoma, y la genómicahan ocupado desde hace años el estrellato de laprensa científica y popular, no olvidemos que alfin y al cabo las proteínas son las que hacen lamayoría del trabajo y forman la mayoría de lasestructuras. En la formación de las proteínas elalfabeto se nos complica ya que en lugar de loscuatro bloques de construcción del ADN nosencontramos con 20 que son los llamados ami-noácidos que encadenados unos con otros for-man las proteínas. La propiedades químicas decada uno de ellos hacen que las cadenas de pro-teínas adopten una forma u otra, lo que en partedefine su función. Al igual que el conjunto de lasecuencia del ADN se llama genoma, al con-junto de proteínas de una célula (u órgano, de-pende de sobre lo que estemos trabajando) sellama el proteoma. Sin embargo, mientras que elgenoma es relativamente (o mínimamente) in-mutable, el proteoma de una célula cambia deun instante a otro para acomodarse y reaccionara miles de y miles de señales que la célula re-cibe tanto interna como externamente. Además,el comportamiento de una proteína no solo estádeterminado por la secuencia del gen que la co-difica (y que define, al menos parcialmente, lasecuencia de aminoácidos) sino además por lasdemás proteínas con las que coexiste en la cé-lula. Ese estudio del proteoma se denomina pro-teómica. Es precisamente la proteómica la queha venido a romper uno de los dogmas de labiología: un gen, una proteína, ya que a pesar detener en nuestro genoma unos 23.000 genes, ala hora de estudiar las proteínas nos encontra-mos con que no nos salen las cuentas ya que seestima que tengamos entre 10 y 100 veces másproteínas de las que esperaríamos de acuerdocon el antiguo dogma.

Volviendo al genoma, cada vez la tecnologíanos permite caracterizarlo más profunda y rápi-damente e incluso más económicamente. Por

ejemplo, hoy día podemos examinar y medir laactividad de decenas de miles de genes en tejidoscancerosos y normales. Podemos secuenciarmiles de genomas y asociar los resultados de lavariación genómica con los de las expresión delos genes en diferentes tejidos y patologías, peronuestro cerebro es incapaz de asimilar, integrar,comparar, visualizar e interpretar la información,así que hoy en día la investigación puntera se lle-va a cabo por grandes equipos interdisciplinarios,que con la ayuda de sofisticados programas deordenador permiten hacer lo que el cerebro deun único humano es incapaz. El término paradefinir esta nueva ciencia “por ordenador” seconoce como bioinformática. Esta área de laciencia aglutina la biología, con la computación,con las tecnologías de información y la estadís-tica para manejar, analizar, interpretar masivascantidades de datos con el propósito final deentender, modelar y predecir el comportamientode los sistemas vivos, incluyendo por supuestoel ser humano.

De momento, como ya hemos comentadoantes, una de las áreas más activas de adquisi-ción, almacenamiento, tratamiento e interpreta-ción de datos a gran escala corresponde al estu-dio de las variaciones del genoma humano. Paraello, lo primero que necesitamos es obtener unaimagen detallada del mismo. Es decir, de cómolos genes y otras secuencias del genoma (recor-demos que el 98% del mismo está en esa sec-ción de “otras”) funcionan y se coordinan entreellas y en respuesta a factores ambientales (porejemplo, la dieta). Este conocimiento debería su-poner un impacto tremendo en la manera enque las enfermedades, o mejor dicho el riesgo apadecerlas, son diagnosticadas, prevenidas ycomo última medida tratadas. Para ello, vamos anecesitar una serie de desarrollos, algunos deellos serán técnicos, pero otros serán conceptua-les en termino de cómo asumimos estas revolu-ciones en la sociedad.

El primer paso incluye el desarrollo de prue-bas genéticas fiables, que puedan darnos undiagnóstico preciso del riesgo de un individuoasintomático de padecer la enfermedad, enmuchos casos con décadas de antelación. Comobien sabemos, esto no es ciencia-ficción, ni algode lo que nosotros ya no nos beneficiaremospor estar en el horizonte lejano. De hecho, cien-tos de test genéticos ya se comercializan en la



actualidad para usos clínicos y un número pro-bablemente mucho mayor se encuentra en desa-rrollo. Bien es verdad que la mayoría de los queya están en el mercado, y además son fiables,lidian con enfermedades poco comunes ymonogénicas, que como ya hemos mencionadoanteriormente son originadas por mutacionesen un solo gen, a diferencia de lo que ocurrecon las enfermedades más comunes en los quegran cantidad de genes pueden estar implicados.Este es el caso de la fibrosis quística, de la dis-trofia muscular de Duchenne, de varias ane-mias, o de la enfermedad de Huntington porcitar algunas. El aspecto positivo es que los testgenéticos pueden predecir estas enfermedadescon gran precisión; el negativo es que pocopodemos hacer para prevenir o paliar los efectosde muchas de ellas.

Por otra parte, más recientemente, las pruebasgenéticas están comenzando a penetrar el mer-cado de las enfermedades mucho más comunes,pero también mucho más complejas, dado el nú-mero de factores implicados. Este es el caso depruebas para la detección de diferentes tipos decánceres, como el de mama, el de ovario y el decolon. Estas pruebas tienen todavía grandes limi-taciones, pero pueden utilizarse para hacer esti-mación de riesgo en individuos asintomáticoscon una historia familiar de la enfermedad. Talespruebas genéticas podrían ayudar a los médicosa manejar al paciente de una manera más eficaz.Por ejemplo, llevar a cabo colonoscopias enaquellos sujetos con mutaciones asociadas concáncer de colon podrían ahorrar miles de muer-tes cada año. Hay todavía limitaciones a estaspruebas, por ejemplo no conocemos todas lasmutaciones asociadas con una determinada con-dición o enfermedad. Por otra parte, aquellas queconocemos pueden presentar riesgos muy dife-rentes en diferentes sujetos y diferentes poblacio-nes. Otro aspecto importante, que ya hemosmencionado anteriormente, es que para algunasde las enfermedades, aunque las podamos detec-tar, no tenemos medidas preventivas o tratamien-tos adecuados. Esto puede dar lugar a situacionesemocionales y psicológicas difíciles de predeciry de manejar. Complicado, además, por el hechode que la información genética no solamente re-vela información acerca del individuo, sino po-tencialmente acerca de las familias, afectandosus interacciones. Aparte de eso, todavía no está

clara la logística y la reglamentación de los labo-ratorios impartiendo estas pruebas, como tam-poco lo es la manera de llevar a cabo la interpre-tación de las pruebas y la comunicación de losconsejos cuando se trata de enfermedades com-plejas y multifactoriales.

Un objetivo a alcanzar mediante toda estatecnología y conocimiento es la nutrición perso-nalizada, pero por supuesto no es el único. Paraaquellos que ya han cruzado el umbral de la en-fermedad, la medicación se hace necesaria ytambién en este caso los genes tienen muchoque decir ya que al igual que en el comer, en lafarmacia, no todos los fármacos desarrolladospara una terapia especifica funcionan igual paratodos. Esto queda bien demostrado por cifrasque nos vienen de Estados Unidos: más de100.000 personas mueren cada año como con-secuencia de respuestas adversas a la toma demedicamentos que obviamente no eran apropia-dos para ellos, pero que funcionaban bien paraotros. Además, más de dos millones de personasen ese país sufren graves consecuencias comoresultado del consumo de medicamentos. Porfin, está la situación potencialmente menos ex-trema de aquellos que toman el medicamentoinadecuado o la dosis inadecuada y simple-mente no les produce efectos ni buenos ni ma-los. Tengamos presente que esto ocurre con me-dicamentos que se toman con receta médica,con dosis que han sido evaluadas como segurasy eficaces por un médico, con los medios queactualmente tiene a su alcance. No estamos ha-blando pues de la situación más peligrosa: de laautomedicación.

Para paliar de alguna manera este problema,la farmacogenómica busca la correlación entrevariaciones en el genoma y las respuestas a losfármacos. Esto permitirá el poder identificar yclasificar a los pacientes en grupos de respuestasy de esta manera personalizar la medicación,aumentar su eficacia y evitar en todo lo posiblelos efectos secundarios graves. Las dianas de lainvestigación actual en farmacogenómica secentran alrededor de una familia de genes quecodifican proteínas que se encargan de metabo-lizar los fármacos (es decir modificar los fárma-cos tras su toma bien sea para activarlos o paradesactivarlos una vez han cumplido su misión).Estos genes son conocidos como la familia degenes del citocromo P-450. A través de estos en-



zimas, pasan muchos de los fármacos que seusan hoy en día para tratar problemas cardiovas-culares y psiquiátricos/neurológicos así comotambién algo más común, pero con propiedadescuasi farmacológicas, como la cafeína del café.Se piensa que una buena parte de las diferentesrespuestas a los fármacos pueden estar relacio-nadas a variantes en genes de esta familia de en-zimas. Por tanto, una vez podamos catalogar alpaciente farmacogenómicamente estaremos endisposición de poderle ofrecer el fármaco ade-cuado y a la dosis eficaz y con un riesgo muybajo de tener reacciones adversas entre las quese incluye hoy en día la muerte.

Estas tecnologías no solo van a permitir hacermejor uso de las drogas en el mercado, sino queademás permitirán el desarrollo de nuevos fár-macos de una manera más rápida, segura y efi-caz. Esto es algo muy esperado por la industriafarmacéutica en un momento en que se estáquedando sin ideas de cómo innovar. La mayorparte de los fármacos que existen hoy en día tie-nen como diana unas 500 moléculas. Con el co-nocimiento de todos los genes de nuestro ge-noma y su función, el número de posibilidadespuede ampliarse significativamente. Además, unconocimiento más global de los mecanismos yla biología molecular podrá facilitar el desarro-llo de “fármacos inteligentes” que solo haganblanco sobre el proceso biológico en necesidadde mejora, sin los efectos colaterales de la ma-yoría de los fármacos en el mercado.

Un aspecto que también esta en el horizontede la genética es el de la terapia génica. Es decir,el potencial de utilizar los propios genes comofármaco para curar enfermedades genéticas(principalmente monogénicas) o incluso para“mejorar” aspectos que no nos gusten de nosotrosmismos. Esto es algo con lo que se ha venido“trasteando” por bastantes años, y hay más demil ensayos clínicos, sobre todo en Estados Uni-dos, basados en terapias génicas. Sobre el papel,esta tecnología podría tratar o curar enfermeda-des graves incluyendo ciertos tipos de cánceresmediante la implantación de genes normalespara suplementar o reemplazar los anormales.La mayor parte de los estudios clínicos están de-dicados a definir procedimientos para suminis-trar los genes sanos y no están todavía en la fasede comprobar la eficacia. Eso nos da una ideade que la transferencia de genes no es hoy en día

un procedimiento seguro y eficaz y que pasarábastante tiempo antes de que tenga una aplica-ción práctica en la clínica.

El otro aspecto que hemos mencionado, esdecir la “mejora genética”, tendría los mismoso incluso más problemas técnicos, pero ademásun buen número de barreras éticas y sociológi-cas, y por tanto no lo discutiremos en ningúndetalle.

Aprovecharemos este capítulo para pensar unpoco acerca de lo que las nuevas tecnologías ylas nuevas maneras de hacer ciencia puede traerquizá a nuestras vidas, pero con bastante proba-bilidad a las de las siguientes generaciones.

Podemos pensar que la revolución actual sebasa en la electrónica, los ordenadores y lascomunicaciones, pero quizá esta se aúne con lagran revolución del genoma para crear un mun-do diferente al que nacimos. Las tecnologíasgenómicas, respaldadas por las tecnologías decomputación masiva, permitirán el desarrollode aplicaciones, algunas de ellas directamenteo indirectamente implicadas con la salud y otrasrelacionadas con el avance de la ciencia y de lasociedad per se.

La medicina se hará molecular. A esto cola-boraran 1. La posibilidad de mejorar los diag-nósticos. 2. Detectar prematuramente los riesgosde enfermedad y de acuerdo con la alteracióngenética implicada, crear fármacos que actúencon la precisión de un bisturí sobre la diana mo-lecular sin alterar ningún otro proceso fisioló-gico. 3. Podremos pensar en utilizar de manerarutinaria “genes” como fármacos. 4. Tambiénserá posible emparejar órganos donados con susrecipientes más idóneos.

El conocimiento de los genomas de otras es-pecies ayudará mucho a la salud de la nuestra.Este es el caso, por ejemplo, de la genómica mi-crobiana. Por una parte, las técnicas genéticasnos proporcionarán una manera rápida y precisade detectar los patógenos y eficaz de combatir-los en la práctica clínica. Hablamos aquí de unadetección en el humano infectado, así como sudetección en el medio ambiente, tanto si se pro-ducen accidentalmente (p. ej., la mayoría de lascontaminaciones alimentarias) o provocadas(p. ej., guerra biológica).

Además, los microbios no solamente son no-civos, ya que como sabemos, prácticamente nopodríamos vivir sin ellos, sino que se pueden



conseguir de los mismos notables beneficiospara paliar algunos de los problemas de la socie-dad actual como es el desarrollo de nuevoscombustibles (biocombustibles) y de “basure-ros” para la cantidad de desechos tóxicos y notóxicos que acumulamos en la sociedad indus-trializada.

Más relacionado con la alimentación, a tra-vés del uso de la genómica en la agricultura y dela ganadería, los beneficios previsibles son el de-sarrollo de cultivos resistentes a las enfermeda-des, a los insectos y las intemperies. Natural-mente, que esto tiene que vencer la resistenciade aquellos que consideran lo transgénico úni-camente como algo negativo, a pesar de la prác-tica milenaria de la transgénesis por parte deagricultores y ganaderos. Lo mismo podría apli-carse al desarrollo mediante selección inteli-gente, basada en las características de sus geno-mas, de variedades de ganado más saludables,productivas y resistentes a las enfermedades.Otras aplicaciones incluirían el desarrollo debiopesticidas y de biovacunas (vacunas que con-sumiéramos a través de los alimentos)

Las ciencias aparentemente menos relaciona-das con la salud también se beneficiarán de losavances. Este es el caso de la arqueología, la an-tropología, la historia de las migraciones y de laevolución (aunque esto también esta muy rela-cionado con la salud). La facilidad y el costo dela secuenciación permitirán obtener un mapamucho más fino de nuestro pasado en términosde movimientos de poblaciones y de los cam-bios que estos motivaron.

Está claro también que los avances en la se-cuenciación y caracterización de nuestro ge-noma no van a enfocarse exclusivamente en de-finir nuestro riesgo de enfermedad o qué dietaconsumir para disminuir tal riesgo o qué fár-maco tomar para reparar el daño. Estas técnicashan encontrado ya su nicho en el área de la me-dicina forense y la lucha contra el crimen. Laprueba del ADN ya se lleva practicando desdehace años y cada vez podrá hacerse con mayorprecisión. La identificación de víctimas de untipo u otro también será posible más allá de nin-guna duda, así como las relaciones familiares enel caso de paternidad dudosa.

Con tanta biotecnología y tanta promesa re-volucionaria, no hemos de olvidar que las revo-luciones que tienen éxito a largo plazo son

aquellas que son aceptadas, adoptadas y mejo-ran la sociedad, por tanto no podemos ignorareste aspecto tan importante del impacto socialde estos avances biotecnológicos. Desde el prin-cipio debo decir que este es un aspecto que enningún momento ha sido olvidado ni relegado aun segundo plano por los sectores académicos ycientíficos. Había temas que se preveían iban aser importantes y se lidió con ellos desde el prin-cipio, mientras que otros fueron surgiendo sobrela marcha.

Uno de los temas más candentes es el de laprivacidad de los datos y la “propiedad” de la infor-mación genética y si es necesario aplicar a estetipo de información protecciones que van másallá de las ya existentes en la medicina tradicional.Como bien sabemos existe bastante preocupaciónacerca de cómo la información contenida en elgenoma personal podría utilizarse para discrimi-nar al individuo por parte de las aseguradoras, enel ámbito laboral, en las escuelas, en los juzgadoso incluso en las agencias de adopción. Por tanto,quién tendría derecho a acceder a la informacióngenética y cómo podría ser utilizada esa informa-ción ha sido objeto de polémica en las últimasdécadas. Esta información sin la educación y con-trol apropiados podría tener impactos psicológi-cos negativos, estigmatización y discriminaciónbasados en la información genómica. Por tanto,la información genómica puede influir en la auto-estima, pero también la percepción del individuopor la sociedad. De una manera u otra podríainfluir también en la reproducción con el agra-vante de que no existe el número apropiado deeducadores para aconsejar a la población generalacerca de los resultados de su información genó-mica. Este problema es especialmente acucianteen relación con enfermedades complejas (car-diovasculares, diabetes, obesidad) y en casos enque la enfermedad no tiene tratamiento (p. ej.,Alzheimer).

No olvidemos otros problemas filosóficoscomo el de la responsabilidad personal. ¿Somoslibres? ¿somos el resultado de un determinismogenético? ¿Está nuestro comportamiento dictadopor los genes y si es así podemos controlarlo?Esto podría tener implicaciones legales y socia-les muy importantes. Tampoco olvidemos algomuy importante y es que, de alguna manera, es-tamos desvelando el código de la vida y utili-zando como paralelismo algo muy similar, la



computación; si conocemos los códigos podría-mos en teoría escribir otros nuevos y reprogra-marlos.

Por tanto, es imprescindible educar a toda lapoblación, incluyendo por supuesto a los cien-tíficos en los aspectos éticos, y de manera ur-gente a aquellos profesionales médicos que tie-nen que comunicar e interpretar este tipo deinformación a los individuos y a los pacientes,para que cuando estas tecnologías despeguen ysean asequibles a la población, no se cree unpeligroso vacío de información valida y respon-sable. Antes de eso, necesitamos más regulaciónacerca del desarrollo y validación de cualquierprueba genética. Al fin y al cabo las apuestaspueden ser muy altas y tenemos que jugar con“cartas legales.” También tenemos que asegurar-nos que, tras un periodo de prueba en el cual es-tas nuevas tecnologías, por su alto costo, seránasequibles solo a un pequeño segmento de lapoblación, la genómica se democratice y sea uninstrumento habitual en la lucha contra la enfer-medad y el ansia de salud como por ejemplohoy en día es “la prueba del talón”. Hablandode democratización, existe también la preocu-pación de que toda esta tecnología que se estádesarrollando en países tecnológicamente avan-zados, abra más la divisoria entre pobres y ricosdebido a la protección de patentes y a la posiblelimitación que eso supone de libre utilizacióndel conocimiento científico.

Esto nos lleva, ya para finalizar, a visitar bre-vemente el costo de obtener nuestro genoma. Elprimer genoma, la obra magna del Proyecto deGenoma Humano costo en tiempo 13 años(1990-2003) y en dinero unos 5.000 millonesde dólares, eso sin contar los miles de investi-gadores implicados en el proyecto. El segundogenoma secuenciado inmediatamente despuéscosto 3 millones de dólares. Mientras que el“nuestro” lo podríamos conseguir este año porun costo aproximado de mil dólares, un pocode nuestra saliva como material de partida ypodría hacerse en teoría en la consulta del doc-tor. Digo en teoría, porque el tamaño del equiponecesario ha alcanzado tal grado de compacta-ción que ocupa un espacio poco mayor que elde una impresora. Esto, por supuesto, no es elfinal de la carrera ya que este precio seguirácayendo, así como el número de usuarios vayaaumentando.

LA NUTRIGENÓMICAY LAS ENFERMEDADES COMPLEJAS

Por muchos años, los estudios de nutrigenó-mica enfocados hacia las enfermedades comu-nes de la civilización (obesidad, diabetes, cán-cer, cardiovasculares, etc.) se han llevado a caboa la imagen y semejanza de los estudios de lasenfermedades monogénicas raras. Es decir, limi-tando los estudios a una variante en un solo gen,un factor de riesgo (p. ej., colesterol en plasma)y un único nutriente (p. ej., grasa saturada). Deesta manera, se ha conseguido establecer el con-cepto de la interacción gen-dieta y se ha demos-trado su potencial para la aplicación clínica encasos específicos.

Algunos ejemplos dignos de destacar inclu-yen: interacciones entre una variante funcionalen el gen de la lipasa hepática (LIPC) (LIPC -514C/T), el consumo habitual de grasa y los nivelesde colesterol en HDL; o el de otra variante fun-cional, en este caso en el gen de la apolipopro-teína A2 (APOA2), consumo de grasa saturada yel riesgo de obesidad. A continuación, pasare-mos a describir con más detalle el significado yla aplicabilidad de estas interacciones al futurode la nutrición personalizada.

La lipasa hepática es un enzima producidoprincipalmente en el hígado y que hidroliza fos-folípidos y triglicéridos en plasma lipoproteínasy su actividad se ha asociado con niveles de es-tas lipoproteínas, especialmente las HDL. Su genestá localizado en el brazo largo del cromosoma15 y sus variaciones han sido estudiadas en re-lación a diferentes dislipidemias así como elriesgo de enfermedad cardiovascular. Una de es-tas variantes polimórficas es conocida comoLIPC -514 C/T, que está localizada en la zonapromotora del gen, es decir la región que inter-acciona con factores que determinan cuándo ycuánto el gen se expresa en respuesta a las ne-cesidades del organismo. La forma más comúndel gen, en las poblaciones de origen europeo,es la presencia de C en esta posición, mientrasque la forma mutada es la que contiene T en estaposición. La frecuencia varia en diferentes gru-pos étnicos siendo más alta en asiáticos y africa-nos. Lo interesante de este polimorfismo, desdeel punto de vista de la nutrigenómica, es su usopotencial para clasificar la respuesta de HDL alconsumo de grasa en la dieta. En un estudio, lle-




vado a cabo por nuestro grupo3, en la poblacióndel estudio de Framingham, demostramos unarespuesta diametralmente opuesta del colesterolen HDL al consumo de grasa en los homocigo-tos para el alelo menos común (TT) y en aque-llos homocigotos para el alelo más común (CC)(Fig. 1). Es decir, en sujetos que tenían el geno-tipo CC, el consumo de grasa estaba asociadodirectamente con los niveles de colesterol enHDL (más consumo de grasa, más colesterolHDL). Por tanto, estos sujetos podrían consumirun amplio espectro de dietas, desde las bajas alas altas en grasa, sin modificar su riesgo cardio-vascular ya que los niveles de HDL parecenajustarse para mantener la relación entre HDL(protectora) y LDL (aterogénica) constantes, in-dependientemente de la dieta consumida. Este

no es el caso de los sujetos con el genotipo TT,ya que un mayor consumo de grasa esta aso-ciado con niveles más bajos de colesterol enHDL. Esto se traduce desde el punto de vista clí-nico y recomendaciones nutricionales, en la ne-cesidad de que estos sujetos reduzcan su con-sumo de grasa en la dieta, al objeto de mantenerlos niveles de colesterol en HDL en niveles salu-dables. Estos resultados también ofrecen una ex-plicación parcial acerca de por qué los resulta-dos de los estudios poblacionales e incluso deintervención son tan variables ya que los mismosdependerán en parte de la constitución genéticade los participantes.

Otro ejemplo de interacción gen-dieta tam-bién investigada por nuestro grupo, describe larelación entre una variante común y funcional

Figura 1. Modelo de interaccion gen-dieta modulando los nivelas plasmaticos de colesterol en lipoproteinasde alta densidad (HDL) en sujetos participantes en el estudio de Framingham. Un polimorfismo común en elgen de la lipasa hepática (LIPC) conocido como LIPC -514C/T demuestra que la relación entre el consumo degrasa en la dieta y los niveles de HDL está definida de una manera significativa por la presencia de un geno-tipo u otro de la variante del gen de la LIPC. Es decir que mientras los niveles de HDL aumentan con el con-sumo de grasa en sujetos con el genotipo CC (círculos rojos), en sujetos que son TT (círculos azules) dismi-nuyen. Los heterocigotos (CT) tienen una respuesta intermedia.


del gen de la APOA2, el consumo de grasa satu-rada y el riesgo de obesidad. La proteína codifi-cada por el gen de la APOA2 es la apolipopro-teína A2, una de las proteínas más abundantesde las HDL. A pesar de que su identificación seremonta a unas cuatro décadas, su papel bioló-gico permanece una incógnita. Por tanto, recu-rrimos a la epidemiologia genética para identifi-car con qué fenotipos se asociaban sus variantesgenéticas para así obtener alguna pista acerca desu papel biológico. Uno de los polimorfismos másconocidos es el conocido como APOA2 -265T/C.Como en el caso del polimorfismo descrito an-teriormente (LIPC -514C/T), esta variante estalocalizada en la zona promotora del gen y estu-dios in vitro han demostrado su funcionalidad aldemostrar que la expresión del gen de la APOA2depende de si la posición -265 esta ocupada poruna T (el alelo mas común) o una C (el alelo mu-tado). Nuestros estudios demostraron inicial-mente que la presencia del alelo minoritario, enforma homocigota (CC), estaba asociado conmayor riesgo de obesidad en un estudio llevadoa cabo en dos poblaciones de Estados Unidos(en Minneapolis y en Salt Lake City)4 y que co-nocemos como estudio GOLDN (Genetics of Li-pid Lowering Drugs and Diet Network). Cuandoinvestigamos más en detalle los motivos delriesgo de obesidad, observamos que los porta-dores del genotipo CC consumían, de manerahabitual, más calorías (aproximadamente un10% más por día) que los portadores de los ge-notipos CT o TT.

Lo más interesante desde el punto de vista dela medicina personalizada es la demostraciónde que la predisposición genética para la obesi-dad puede ser obliterada mediante cambiosconductuales, por ejemplo con una dieta adap-tada a los genes o con actividad física. En elcaso del polimorfismo de la APOA2, nuestrosestudios han demostrado que una dieta baja engrasa saturada es capaz de eliminar el riesgo ge-nético de obesidad en los homocigotos CC deeste polimorfismo5 (Fig. 2). Es decir, que una re-comendación apropiada para ayudar en la pér-dida de peso o prevenir el aumento, sería hacerun gran énfasis en sujetos CC acerca de limitarel consumo de grasa saturada. Mientras que ensujetos que son TT o CT la limitación del con-sumo de grasa saturada puede beneficiarles porotros motivos, por ejemplo el descenso del co-

lesterol plasmáticos, pero puede que no sea unamanera efectiva de que pierdan exceso de peso.Estos resultados fueron observados inicialmenteen poblaciones americanas de origen europeoya mencionadas anteriormente (Framingham,Minnesota, Salt Lake City). Sin embargo, al ob-jeto de investigar la aplicación de este conoci-miento más globalmente, también investigamosesta interacción gen-dieta en otras poblacionesque incluyeron hispanos residentes en Boston,una población mediterránea española, así comoun estudio en Singapur que incluía chinos, in-dios y malayos6. En cada uno de los casos obtu-vimos confirmación de los hallazgos anteriores,convirtiendo este polimorfismo en uno de losmás replicados y consistentes en la literaturanutrigenómica. Además, hemos podido demos-trar gracias al diseño longitudinal del estudio deFramingham, que la interacción gen-dieta-obe-sidad se observa a lo largo de la vida del indivi-duo y que podemos seguir en esta poblaciónsus hábitos alimentarios y tener sus medidas an-tropométricas a lo largo de varias décadas desus vidas.

Sin embargo, no todos los estudios realizadoshan conseguido similares niveles de replicación,de los cientos de interacciones publicadas en losúltimos veinte años, la mayor parte no han sidoapropiadamente validados. En la mayor parte delos casos, la falta de replicación puede ser de-bida a las limitaciones de los tamaños de mues-tra utilizados que habitualmente han estado muypor debajo de lo recomendado para estudios deinteracción gen-dieta.

Por tanto, este conocimiento generado conesa noción monogénica no es suficiente para queeste conocimiento se traslade a la práctica clínicay a la salud pública. Recordemos que las enfer-medades comunes son poligénicas y, por tanto,si estudiamos un solo gen como en los ejemplosanteriores (LIPC o APOA2) solo estamos obtenien-do una visión muy limitada del componente gené-tico del fenotipo o enfermedad examinado (p. ej.,obesidad, diabetes, etc.). Es necesario, pues adop-tar una estrategia más global tanto de genes comode factores ambientales. Por esta razón, los últi-mos años han sido testigos de una consolidaciónde esfuerzos de diferentes cohortes, grupos deinvestigadores y la incorporación de múltiplesdisciplinas para conseguir la masa crítica nece-saria para llevar a cabo estudios más completos



y definitivos. De esta manera, vamos viendo apa-recer en la literatura estudios de interacción gen-dieta que incluyen decenas de miles de sujetosunidos al estudio conjunto de múltiples genes eincluso barridos completos del genoma. Graciasa esto podemos empezar a vislumbrar ya esasaplicaciones clínicas que guiarán al médico, alprofesional de la salud a distribuir el portafoliode medidas dietéticas (macronutrientes y micro-nutrientes) y de comportamiento (actividad física)de acuerdo con las necesidades reales del indi-viduo basado en su genética.

Un ejemplo del progreso llevado a cabo uti-lizando estas nuevas aproximaciones al estudiode la nutrigenómica, queda plasmado por un re-ciente estudio en el que se investigó la relaciónentre el consumo de bebidas azucaradas y elriesgo de obesidad modulado por la genética.

Este es un tópico de gran relevancia debido alénfasis reciente en relacionar el consumo de es-tas bebidas con el aumento en la prevalencia deobesidad. Sin embargo, lo que desconocíamosera si la relación entre el consumo de bebidasazucaradas y la obesidad estaba modulada porla genética. Al objeto de investigar esta pre-gunta, el grupo de Lu Qi, en Harvard, analizóesta interacción en un consorcio que incluía tresestudios individuales con una población total deaproximadamente unos 33.000 sujetos, todosellos con datos genéticos, antropométricos y nu-tricionales7. Un score de predisposición gené-tica a la obesidad fue calculado utilizando va-riantes en 32 genes asociados con el índice demasa corporal (IMC). En general, la asociacióndel score genético con IMC fue significativa-mente más marcada en aquellos sujetos con un


Figura 2. Un ejemplo te interaccion gen-dieta relacionado con la obesidad queda plasmado por la interaccionentre el gen de la apolipoproteina A2 (APOA2), el índice de masa corporal (IMC). La presencia del polimorfis-mo APOA2 -265T/C en estado homozigoto (CC) resulta en un peso mas elevado comparada con la presenciadel genotipo TT o TC. Sin embargo, en estudios llevados a cabo en Estados Unidos, Espanha y Singapur sedemuestra que la relación entre el consumo elevado de grasa saturada y un IMC elevado solo se manifiestaen sujetos CC.


score genético más alto, es decir, aquellos suje-tos con una predisposición genética a la obesi-dad, que en aquellos con una baja predisposi-ción genética a la obesidad. Es decir, que elconsumo de bebidas azucaradas dispara el riesgode obesidad en aquellos que están genética-mente predispuestos. Por el contrario, en aque-llos sujetos que no son susceptibles genética-mente a la obesidad, el consumo de bebidasazucaradas no se traducía en aumento de peso.

Este es un ejemplo más de cómo el conoci-miento de los genes podría ayudar a combatir laobesidad, primero mediante la determinaciónde la predisposición genética y segundo me-diante unas recomendaciones más personaliza-das y apropiadas para conseguir los objetivos.Por ejemplo, recomendando de manera especi-fica el evitar o limitar las bebidas azucaradas ensujetos con alto score genético o limitando elconsumo de grasas saturadas en aquellos quesean portadores del genotipo CC en el polimor-fismo citado anteriormente para la APOA2.

EL RITMO DE LOS GENESUn componente reciente que se ha añadido a

las investigaciones en nutrigenómica es el factortiempo. Es decir, investigar acerca de si nuestrasalud depende no solamente de lo que comemosy cuánto comemos, sino además de cuándo lohacemos, en resumen, de nuestros biorritmos ymas específicamente del ritmo circadiano. Esteritmo es esencial para ajustarnos a las circunstan-cias y necesidades cambiantes de nuestros días,de los ciclos de descanso y actividad. Su regula-ción viene dirigida desde el núcleo supraquias-mático, en la base del cerebro, donde una seriede genes, conocidos en conjunto como genes re-loj, dictan, de manera directa o indirecta, la ex-presión de un gran número de genes involucra-dos en nuestro metabolismo. Asimismo, el relojcentral sirve también para sincronizar los relojesperiféricos que residen en nuestros órganos. Va-riaciones genéticas de los genes reloj, definennuestras preferencias de comportamiento, perotambién definen nuestro riesgo de obesidad ynuestra respuesta a la dieta. Así se ha demostradopara varios de los genes relojes principales (p. ej.,CLOCK, BMAL1, PER y CRY)8. Nuestro grupo haestudiado intensamente estos genes y utilizare-mos uno de ellos para ilustrar la importancia de

las variaciones genéticas relacionadas con elritmo circadiano sobre nuestros hábitos, y nues-tro riesgo de obesidad y de síndrome metabólico.El primer gen reloj descubierto fue el CLOCK(Circadian Locomotor Output Cycles Kaput). Va-rios polimorfismos han sido estudiados en rela-ción a diversos fenotipos tanto metabólicoscomo de comportamiento psicológico. En nues-tra primera investigación, la hipótesis de trabajofue que la cronodisrupción podría dar lugar a unaumento de riesgo del síndrome metabólico9.Para demostrar esta hipótesis, examinamos la re-lación entre cinco polimorfismo en el genCLOCK, con diversas manifestaciones del sín-drome metabólico en 1.100 participantes de unode los estudios que ya hemos sacado a relucir an-teriormente (GOLDN). Nuestros análisis demos-traron que la variabilidad del gen CLOCK estabaasociada con obesidad y con otros componentesdel síndrome metabólico. También encontramosalgo relevante desde el punto de vista de la dietaMediterránea, es decir que el contenido de ácidooleico de las membranas de los glóbulos rojosestaba asociado significativamente con las va-riantes del gen CLOCK. En términos de interac-ción gen-dieta, encontramos que para uno de lospolimorfismos conocido como rs4580704, sualelo minoritario estaba asociado con un perfilprotector de glucosa y de resistencia insulínicasolo en aquellos que tenían un consumo habitualde ácidos grasos monoinsaturados por encimadel 13,2% de la energía de la dieta. Los resulta-dos de otro de los polimorfismos, conocidocomo CLOCK 3111T➝C, también fueron de graninterés, ya que la asociación del alelo minoritariocon obesidad, solo se manifestaba en presenciade un alto contenido de grasa saturada en ladieta (>11,8% en términos de energía). Por lotanto, en este estudio llegamos a demostrar quevariantes de CLOCK están implicadas en el riesgode síndrome metabólico y que los riesgos pue-den ser modificados mediante cambios en elcontenido y tipo de grasa en la dieta.

Dados los prometedores resultados de estosanálisis, seguimos indagando más en profundi-dad en el gen CLOCK y su relación con hábitosdietéticos y además si también podrían estar im-plicadas las citoquinas. Con este motivo, utiliza-mos como base el mismo estudio que en el casoanterior (GOLDN)10 y en esta población exami-namos la dieta y varias citoquinas (IL-6, MCP1,



TNF-alpha, IL-2sR-alpha y adiponectin). Nues-tros resultados mostraron que, en general, lospolimorfismos del gen CLOCK estaban asocia-dos con consumo energético. Específicamente,para uno de ellos, conocido como rs3749474,encontramos que el consume de energía total,así como en forma de grasa, proteína e hidratosde carbono era mayor en los portadores delalelo mutado. Además las variantes del genCLOCK estaban asociadas con los niveles de ci-toquinas, especialmente y consistente con losresultados de consumo energético, con aquellasque están más relacionadas con el metabolismoenergético (MCP1, IL-6 y adiponectina). Unaobservación interesante fue que los portadoresde los alelos menores que consumían más ener-gía, tenían unos valores más bajos de estas cito-quinas que interpretamos como debido a un me-nor efecto anoréxico y a menos horas de sueño.Por tanto, en este estudio demostramos asocia-ciones entre el gen CLOCK, y el consumo ener-gético y estas asociaciones podrían estar media-das por los niveles de citoquinas que a su vezinfluyen sobre el consumo energético y el patrónde sueño.

Los siguientes estudios se enfocaron más ha-cia uno de los problemas más acuciantes de laobesidad que es el éxito de las terapias nutricio-nales y de comportamiento. De nuevo, nuestrahipótesis es que, basados en los conocimientosganados de los estudios anteriores y la relevan-cia del gen CLOCK y del ritmo circadiano sobrelos parámetros antropométricos, las horas dedescanso, el consumo de energía y el apetito, esposible que el gen CLOCK también pudieraguiarnos en términos de la predicción de éxitode los programas de perdida de peso. A este res-pecto, utilizamos una serie de sujetos (n=500)participantes en el método Garaulet, en los quese examinó entre otras variables la eficacia y laadherencia al programa en relación al genCLOCK11. Como en los estudios anteriores, lavariabilidad en CLOCK estaba asociada con laobesidad. En uno de estos polimorfismos obser-vamos que, además de la asociación con obesi-dad, se observaba otra de gran interés que era lapérdida de peso. Específicamente, los portado-res de la mutación (G), perdían menos peso queaquellos que no tenían la mutación. Además,este grupo de portadores de la mutación estabaenriquecido con sujetos que dormían menos de

lo prudente (igual o menos de 6 horas por no-che). Por tanto, no solamente replicamos en lapoblación mediterránea los resultados de la po-blación de GOLDN, sino que además identifica-mos un marcador de adherencia y éxito (o eneste caso falta de éxito) en relación a un pro-grama basado en dieta mediterránea. A conti-nuación, nos preguntamos si esto tendría quever con los niveles hormonales de grelina y lep-tina y con los patrones circadianos. Para lo cualampliamos el estudio a unos 1500 sujetos, tam-bién participantes en el método Garaulet de re-ducción de peso12 para investigar como estas va-riables estaban asociadas con los genotipos delCLOCK. Específicamente, nos concentramos enla variante CLOCK 3111T/C. Nuestros resulta-dos demostraron que los portadores del alelominoritario (C), eran más resistentes a la pérdidade peso que los individuos homocigotos parael alelo común (TT) (Fig. 3). Además, los porta-dores del alelo C, dormían menos, desayunabanmás tarde, eran más trasnochadores y teníanunos niveles más altos de grelina (la hormonadel apetito). A todo esto debemos añadir que se-guían con menor rigor el programa de pérdidade peso. Por todo esto, no es sorprendente quesu éxito y permanencia en el programa era me-nos que los no mutados. Por tanto, el conjuntode nuestros estudios apoyan la hipótesis de queel gen CLOCK está asociado con el riesgo deobesidad y esto puede ser debido a una plétorade comportamientos incluyendo los patronescircadianos y el consumo energético.

¿EL PRINCIPIO DEL FINALO EL FINAL DEL PRINCIPIO?

Podríamos pensar que con esto ya estamosmuy cerca de nuestro objetivo de personalizaciónde las recomendaciones nutricionales. A este res-pecto, todo depende de dónde colocamos la líneade meta o, más específicamente, en qué momentoconsideramos que hemos alcanzado un conoci-miento suficiente para poder diseñar recomen-daciones más personalizadas. Con respecto a estoúltimo, ya es posible empezar a desarrollarmodelos de actuación en esa dirección, y algu-nos de los estudios con fondos europeos (p. ej.,FOOD4ME)13 van abocados en esa dirección. Sinembargo, la apertura de nuevos conocimientostambién supone la necesidad de replantearse nue-



vas metas hacia nuevos objetivos desconocidoshasta el presente. Este es el caso con la incorpo-ración de la epigenética al panorama de las inter-acciones gen-ambiente, aspecto que se trata másen detalle en otro de los capítulos de esta obra.

Quizá sea este uno de los retos más impor-tantes de la investigación de los próximos años.Como ejemplo tenemos los microRNAs, desco-nocidos hasta hace poco más de 10 años, y queahora sabemos hay miles de ellos y regulan deuna manera compleja la mayoría de los geneshumanos y de las otras especies. Esta regulacióntiene lugar mediante su unión a las zonas 3’ delos ARN mensajeros y de esta manera definen sucapacidad de guiar la síntesis de proteínas espe-cíficas. Muy recientemente se ha demostradocomo polimorfismos en la zona de unión, creano destruyen nuevos lugares de reconocimientode estos microRNAs y, por tanto, su función va-ría de unos individuos a otros así como su res-puesta a componentes de la dieta. Ejemplos detales asociaciones e interacciones se encuen-

tran, entre otros, en los genes de la perilipina 4(PLIN4)14 y de la lipoproteína lipasa (LPL)15. To-davía más revolucionario es el concepto de queesta regulación por parte de los microRNAspuede tener lugar no solo debido a los microR-NAs endógenos sino también como resultado dela ingestión de los mismos a partir de los alimen-tos que consumimos16.

Pero ilustremos un poco más los ejemplos quemencionábamos arriba (PLIN4 y LPL). PLIN4 esun miembro de la familia de proteínas presentesen los glóbulos de almacenamiento de grasa, prin-cipalmente en los adipocitos. Previamente había-mos demostrado asociaciones interesantes entreotro miembro de la familia (PLIN1) y obesidad17-

19, pero además demostramos en el caso de laPLIN4 que había interacciones significativas entreeste gen, los ácidos grasos de la dieta y variablesantropométricas Estos análisis fueron llevados acabo en los estudios de Framingham y GOLDN.Nuestros resultados demostraron interacciones sig-nificativas entre un polimorfismo de la PLIN4


Figura 3.


(rs8887), consumo de omega-3 y medidas antro-pométricas. Lo mas interesante de nuestros resul-tados fue que in silico análisis del polimorfismonos permitieron definir que el alelo mutado resul-taba en la creación de un sitio de unión del microR-NA 522 (miR-522), que podría ser el mecanismoque daba origen a los resultados observados.

Algo similar demostramos más recientementepara la lipoproteína lipasa (LPL). En este caso,investigamos la asociación de una variante gené-tica de LPL (rs13702) con las concentracionesplasmáticas de lípidos en 10 cohortes diferentes.El alelo menor de rs13702 parece que destruyeun sitio de unión del microRNA-410 (miR-410).Nuestros resultados demuestran que la asociacióndel polimorfismo con triglicéridos (TGs) era dep = 3,18 × 10-42 y colesterol en HDL de 1,35 × 10-32

con cada copia del alelo mutado; estando asocia-do con una disminución de TGs de 0,060 mmol/ly con un aumento en HDL-C de 0,041 mmol/l.También evaluamos la interacción entre este poli-morfismo y el consumo de ácidos grasos. Losresultados mostraron una interacción significativaentre rs13702, el consumo de ácidos grasos polin-saturados y los niveles de TGs (p = 0,00153), enel sentido de que los ácidos grasos polinsaturadosaumentaban la asociación inversa entre este poli-morfismo y TGs.

Por último, no debemos olvidar que “no esta-mos solos” y que estamos acompañados de lamiríada de genomas presentes en nuestro micro-bioma y cuya contribución al nuestro solo esta-mos empezando a comprender.

La medicina del futuro se ha definido comode las cuatro “Ps” (predicción, prevención, per-sonalización, participación) a la cual, cuandotenemos en cuenta la alimentación debemosañadir una quinta que es que además sea pla-centera. Para que así ocurra, la genética debe ju-gar un papel esencial para conseguir esa elusivasalud y prolongarla el mayor tiempo posible.

BIBLIOGRAFÍA1. Ordovas JM, Corella D. Nutritional genomics.

Annu Rev Genomics Hum Genet. 2004;5:71-118.2. Perry GH, Dominy NJ, Claw KG, Lee AS, Fiegler

H, Redon R, Werner J, Villanea FA, Mountain JL,Misra R, Carter NP, Lee C, Stone AC. Diet and theevolution of human amylase gene copy numbervariation. Nat Genet. 2007 Oct;39(10):1256-60.

3. Ordovas JM, Corella D, Demissie S, Cupples LA,Couture P, Coltell O, Wilson PW, Schaefer EJ,Tucker KL. Dietary fat intake determines the effectof a common polymorphism in the hepatic lipasegene promoter on high-density lipoprotein metab-olism: evidence of a strong dose effect in thisgene-nutrient interaction in the FraminghamStudy. Circulation. 2002 Oct 29;106(18):2315-21.

4. Corella D, Arnett DK, Tsai MY, Kabagambe EK,Peacock JM, Hixson JE, Straka RJ, Province M, LaiCQ, Parnell LD, Borecki I, Ordovas JM. The -256T>C polymorphism in the apolipoprotein A-IIgene promoter is associated with body mass indexand food intake in the genetics of lipid loweringdrugs and diet network study. Clin Chem. 2007Jun;53(6):1144-52.

5. Corella D, Peloso G, Arnett DK, Demissie S, Cup-ples LA, Tucker K, Lai CQ, Parnell LD, Coltell O,Lee YC, Ordovas JM. APOA2, dietary fat, and bodymass index: replication of a gene-diet interactionin 3 independent populations. Arch Intern Med.2009 Nov 9;169(20):1897-906.

6. Corella D, Tai ES, Sorlí JV, Chew SK, Coltell O, So-tos-Prieto M, García-Rios A, Estruch R, OrdovasJM. Association between the APOA2 promoterpolymorphism and body weight in Mediterraneanand Asian populations: replication of a gene-satu-rated fat interaction. Int J Obes (Lond). 2011May;35(5):666-75.

7. Qi Q, Chu AY, Kang JH, Jensen MK, Curhan GC,Pasquale LR, Ridker PM, Hunter DJ, Willett WC,Rimm EB, Chasman DI, Hu FB, Qi L. Sugar-sweet-ened beverages and genetic risk of obesity. N EnglJ Med. 2012 Oct 11;367(15):1387-96.

8. Chronobiology and Obesity; Editors: Marta Ga-raulet, Jose M. Ordovás. Springer New York, 2013.

9. Garaulet M, Lee YC, Shen J, Parnell LD, Arnett DK,Tsai MY, Lai CQ, Ordovas JM. CLOCK geneticvariation and metabolic syndrome risk: modula-tion by monounsaturated fatty acids. Am J ClinNutr. 2009 Dec;90(6):1466-75.

10. Garaulet M, Lee YC, Shen J, Parnell LD, Arnett DK,Tsai MY, Lai CQ, Ordovas JM.Genetic variants inhuman CLOCK associate with total energy intakeand cytokine sleep factors in overweight subjects(GOLDN population). Eur J Hum Genet. 2010Mar;18(3):364-9.

11. Garaulet M, Corbalán MD, Madrid JA, Morales E,Baraza JC, Lee YC, Ordovas JM. CLOCK gene isimplicated in weight reduction in obese patientsparticipating in a dietary programme based on theMediterranean diet. Int J Obes (Lond). 2010 Mar;34(3):516-23.

12. Garaulet M, Sánchez-Moreno C, Smith CE, Lee YC,Nicolás F, Ordovás JM. Ghrelin, sleep reductionand evening preference: relationships to CLOCK3111 T/C SNP and weight loss. PLoS One. 2011Feb 28;6(2):e17435.



13. http://www.food4me.org/es/14. Richardson K, Louie-Gao Q, Arnett DK, Parnell

LD, Lai CQ, Davalos A, Fox CS, Demissie S, Cup-ples LA, Fernandez-Hernando C, Ordovas JM. ThePLIN4 variant rs8887 modulates obesity relatedphenotypes in humans through creation of a novelmiR-522 seed site. PLoS One. 2011 Apr 20;6(4):e17944.

15. Richardson K, Nettleton JA, Rotllan N, Tanaka T,Smith CE, Lai CQ, Parnell LD, Lee YC, Lahti J,Lemaitre RN, Manichaikul A, Keller M, Mikkilä V,Ngwa J, van Rooij FJ, Ballentyne CM, Borecki IB,Cupples LA, Garcia M, Hofman A, Ferrucci L,Mozaffarian D, Perälä MM, Raitakari O, Tracy RP,Arnett DK, Bandinelli S, Boerwinkle E, ErikssonJG, Franco OH, Kähönen M, Nalls M, SiscovickDS, Houston DK, Psaty BM, Viikari J, Witteman JC,Goodarzi MO, Lehtimäki T, Liu Y, Zillikens MC,Chen YD, Uitterlinden AG, Rotter JI, Fernandez-Hernando C, Ordovas JM. Gain-of-FunctionLipoprotein Lipase Variant rs13702 ModulatesLipid Traits through Disruption of a MicroRNA-410 Seed Site. Am J Hum Genet. 2013 Jan 10;92(1):5-14.

16. Zhang L, Hou D, Chen X, Li D, Zhu L, Zhang Y, LiJ, Bian Z, Liang X, Cai X, Yin Y, Wang C, Zhang T,Zhu D, Zhang D, Xu J, Chen Q, Ba Y, Liu J, WangQ, Chen J, Wang J, Wang M, Zhang Q, Zhang J,Zen K, Zhang CY. Exogenous plant MIR168aspecifically targets mammalian LDLRAP1: evi-dence of cross-kingdom regulation by microRNA.Cell Res. 2012 Jan;22(1):107-26.

17. Qi L, Shen H, Larson I, Schaefer EJ, Greenberg AS,Tregouet DA, Corella D, Ordovas JM. Gender-spe-cific association of a perilipin gene haplotype withobesity risk in a white population. Obes Res. 2004Nov;12(11):1758-65.

18. Corella D, Qi L, Sorlí JV, Godoy D, Portolés O,Coltell O, Greenberg AS, Ordovas JM. Obese sub-jects carrying the 11482G>A polymorphism at theperilipin locus are resistant to weight loss after di-etary energy restriction. J Clin Endocrinol Metab.2005 Sep;90(9):5121-6.

19. Smith CE, Tucker KL, Yiannakouris N, Garcia-BailoB, Mattei J, Lai CQ, Parnell LD, Ordovás JM. Perilipinpolymorphism interacts with dietary carbohydratesto modulate anthropometric traits in hispanics ofCaribbean origin. J Nutr. 2008 Oct;138 (10):1852-8.



INTRODUCCIÓN

¿Qué es la epigenética?Los interruptores génicos

El término epigenética se refiere a los patro-nes hereditarios de la expresión de genes que semantienen estables y que suceden sin que hayacambios en el ADN.

Durante mucho tiempo, se creía que nuestrocomponente genético se debía a la secuencia de

nucleótidos en el ADN; por lo que, pensábamosque a no ser que surgieran mutaciones a lo largode la vida del individuo que alteraran dicha se-cuencia, los alelos génicos que poseíamos al na-cer, marcarían nuestro fenotipo de por vida. Esdecir, se pensaba que si poseemos un alelo deun gen o una mutación que marca para una de-terminada enfermedad, irremediablemente de-beríamos padecer dicha enfermedad.

Sin embargo, hoy en día se conoce que el po-der abrumador que creíamos que poseían los

209

Epigenética y nutrición 11GARAULET AZA, MARTA

Catedrática de Fisiología. Departamento de Fisiología. Universidad de Murcia

ARROYO HORNERO, REBECAEstudiante de Doctorado. Universidad de Murcia

GÓMEZ ABELLÁN, PURIFICACIÓNPosdoctoral del Departamento de Fisiología. Universidad de Murcia


Conceptos clave3 La epigenética ha disipado el poder que se atribuía a los genes como únicos responsables

de la genética de un individuo. 3 Hoy en día sabemos que la expresión génica está influida por el ambiente, por lo que un

mismo conjunto de genes pueden expresarse de manera diferente según el patrón epi-genético.

3 Las modificaciones epigenéticas son cambios estables (se heredan mitóticamente) pero,al contrario de las alteraciones en la secuencia de ADN, también son reversibles. Existenenzimas que borran las marcas y otras que establecen marcas en nuevos lugares.

3 La expresión génica se ve afectada por el grado de empaquetamiento de determinadasregiones del ADN. De manera general, la metilación del ADN por ADN-metiltransferasas(DNMT) conlleva la desacetilación de histonas por histona-desacetilasa HDAC y la repre-sión transcripcional por empaquetamiento de ADN.

3 La dieta mediterránea por su elevado contenido en polifenoles, isotiocianatos, butiratos,etc., puede actuar protegiendo de ciertas enfermedades mediante cambios epigenéticos.

3 Se cree que tras la fertilización hay un borrado epigenético, aunque parece ser que no escompleto y algunas marcas epigenéticas se heredan en la descendencia.

3 La obesidad se asocia en general con un aumento de la metilación del ADN. Este es elcaso del gen reloj CLOCK, implicado en el correcto funcionamiento de nuestro reloj mo-lecular, que se hipermetila con la obesidad.

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genes no es tan transcendental; en nuestro ge-noma pueden existir alelos que codifican enfer-medades u otras características fenotípicas quepuede que no se lleguen a expresar en ningúnmomento de la vida del individuo, o que solo seexpresen ante circunstancias ambientales parti-culares. Así, los genes estarían sujetos a interrup-tores que los encienden y apagan alterando elfenotipo de la persona. El estudio de estos inte-rruptores génicos se denomina epigenética.

En este sentido y en contra de lo que inicial-mente se creía, la investigación actual demuestraque no estamos predeterminados por nuestrogenoma, sino que las acciones que llevemos acabo en nuestras vidas, es decir, lo que come-mos, cómo dormimos, si hacemos ejercicio oincluso cómo usamos nuestra mente, puedencambiar nuestro epigenoma, pueden cambiarnuestros genes, y en definitiva pueden cambiarnuestro destino.

Esta idea optimista de la herencia presentauna gran importancia ya que estos cambios noestán restringidos a nosotros, sino que parece serque pueden pasar a nuestros hijos o incluso a loshijos de nuestros hijos. En otras palabras, la epi-genética NO cambia el ADN, pero decide cuántoo si algunos genes se expresan o no en diferentescélulas de nuestro cuerpo.

La importancia de la epigenética radica enque diferentes estudios señalan que existe unaasociación entre los cambios epigenéticos y cier-tas enfermedades, como por ejemplo el cáncer,en el que se sabe que la metilación (incorpora-ción de grupos metilos (CH3)) en zonas promo-toras de ciertos genes, puede conducir al silen-ciamiento de genes supresores de tumores. Yaunque en general se acepta que la hipermetila-ción en sí misma puede favorecer la enferme-dad, esto no siempre sucede. De hecho, tambiénla hipometilación de ciertas regiones génicas, seasocia con la sobreexpresión de oncogenes encélulas cancerosas, lo que favorecería la forma-ción del tumor.

Pero tal y como veremos posteriormente, loscambios epigenéticos son múltiples y no solo serestringen a la metilaciones del ADN. En estesentido, en el año 2011, se demuestra por pri-mera vez que también el ARN mensajero es sus-ceptible de ser metilado, y que esta metilaciónpresenta un papel crítico en la homeostasis de laenergía en el humano. De hecho, hoy en día sa-

bemos que un gen asociado con la obesidadcomo es el FTO es capaz de desmetilar el ARN.Este descubrimiento ha abierto un nuevo camporelacionado de la epigenética del ARN y su rela-ción con la obesidad.

Una perspectiva históricaLa epigenética surge para dar repuesta a

eventos que no pueden ser explicados por losprincipios genéticos; es decir constituye unpuente entre las influencias genéticas y las am-bientales. En 1942, Conrad Waddington definióla epigenética como “la rama de la biología queestudia las interacciones causales entre los ge-nes y sus productos, que dan lugar al fenotipo”.Además, desarrolló la metáfora del paisaje epi-genético para explicar el proceso de diferencia-ción celular durante el desarrollo (Fig. 1): labola representa la célula, la cima del paisaje re-presenta el estadio de zigoto y la base la etapafinal diferenciada. Existen caminos hacia la di-ferenciación ya establecidos por la secuenciagénica, pero el recorrido de la bola (de la cé-lula) solo es predecible en el primer tramo,luego, esta puede seguir varios caminos en fun-ción del ambiente.

A partir del año 1990 aflora la investigaciónepigenética, los científicos se dan cuenta de queno solo es la secuencia del ADN la que controlanuestra condición biológica, sino que tambiénla metilación del ADN y las modificaciones dehistonas son moduladoras de nuestro genoma.En el año 2004, la Comisión Europea acuerda fi-nanciar el proyecto “Epigenoma Noe”, y en el2005, 40 investigadores americanos empiezan adesarrollar el proyecto “Epigenoma humano”.

El término de epigenética ha evolucionado enlos últimos años y, en el siglo XXI, la epigenéticase entiende como “el estudio de cambios en laexpresión génica que se producen sin alterar lasecuencia del ADN”. El prefijo “epi” en epigené-tica implica características que están “encimade” o “además de” la genética. Esta definición,sigue siendo muy global y es que, incluso hoydía, aún no existe un consenso universal acercade hasta qué punto estamos preprogramados porlos genes o modelados por el ambiente o decómo ocurre la interacción genes-ambiente.

La epigenética perpetuamente ha represen-tado todas las cosas extrañas y asombrosas que



no pueden ser explicadas por la genética. Paraalgunos científicos, la diferencia entre genéticay epigenética seguramente puede compararsecon la diferencia que existe entre escribir y leerun libro. “Una vez que el libro ha sido escrito,el texto (los genes o la información almacenadaen el ADN) será idéntico en todas las reproduc-ciones que se distribuyan entre los lectores.Pero, cada lector podría desentrañar el guión dellibro con una representación subjetiva ligera-mente diferente, según sus emociones y proyec-ciones que pueden ir cambiando a medida quese avanza en la lectura”.

Epigenética y diferenciación celularUna verdad ya aceptada por la ciencia es que

la epigenética es un proceso fundamental en ladiferenciación celular. La vida humana co-mienza a partir de una única célula; pero a pesarde que todas las células de nuestro cuerpo tie-nen la misma secuencia de ADN, estas se handesarrollado de manera diferente, formando de-cenas de tejidos diferentes, cumpliendo funcio-nes sumamente especializadas que no puedenser desarrolladas por otras células (Fig. 2). Estoocurre debido al código epigenético; la estruc-tura de la cromatina varía en cada tipo celular y

solo unos pocos genes se expresan en un deter-minado tejido o momento y dan lugar al feno-tipo característico.

El cambio epigenético que tiene lugar durantela vida del individuo en parte está codificado porsu genoma, pero sobre todo, como vamos a vera lo largo de este capítulo, está influenciado porel ambiente, lo que nos permite adaptar nuestrogenoma, en un principio “estable e inmutable”,a diversas condiciones ambientales.

Epigenética y nutrición en la naturalezaEs interesante saber que en la naturaleza, mu-

chos organismos responden al ambiente que lesrodea con una gran plasticidad fenotípica, es de-cir que son capaces de desarrollar diferentes fe-notipos a partir del mismo ADN. Uno de los fac-tores que influyen en mayor medida en estaplasticidad fenotípica es la nutrición. Un ejemploimpactante al respecto es el de las abejas de miel.

En estos insectos, el hecho de que larvashembras, genéticamente idénticas, puedan con-vertirse en abejas obreras sin capacidad de re-producción, o en abejas reinas reproductoras,depende de la alimentación que reciban. Lasabejas nodrizas, que se van a encargar de ali-mentar a la reina, producen la llamada jalea real

Capítulo 11. Epigenética y nutrición 211

Figura 1. Metáfora del paisaje epigenético.

C. H. Waddington


y rellenan la celda real de esta sustancia nutri-tiva. Al octavo día sellan esta celda y al día 16de la puesta de huevos emerge la reina virgen.Esta reina virgen presenta una morfología total-mente diferente a la de las abejas obreras, ali-mentadas de una sustancia nutritiva menos so-fisticada, ya que las reinas son más grandes, conun abdomen alargado y presentan los ovariosmaduros, capaces de reproducirse (Fig. 3). Loimpactante es que ambas larvas presentan idén-tico ADN. Esto ya era conocido desde los años60; sin embargo, el mecanismo por el que jalea

real era capaz de modificar el desarrollo de unorganismo era un misterio para la ciencia.

Es gracias al estudio de Kucharsi et al., publicadoen Science, en el año 20081 por lo que hoy en díasabemos que el ingrediente activo de la jalea realque convierte a una obrera en reina es la proteínaroyalactina (antes denominada proteína 57-kDa,en referencia a su peso molecular) que activa laquinasa p70 S6, que a su vez incrementa la acti-vidad de la quinasa MAP y en definitiva produce elsilenciamiento de la expresión de la enzima ADNmetiltransferasa (DNMT3), una enzima clave enla reprogramación global epigenética en la larva.

Así, estos autores demostraron en su experi-mento que el silenciamiento de esta enzima dalugar a un efecto semejante al producido por lajalea real en la naturaleza, produciendo un de-sarrollo larval hacia la formación de reinas, conovarios maduros y capacidad de reproducción.En definitiva, de este estudio se deduce que es-tímulos ambientales, como es la dieta, puedenalterar el estado epigenético del genoma y afec-tar a la expresión de genes, mediante la modifi-cación de la metilación del ADN.

MECANISMOS EPIGENÉTICOSMÁS FRECUENTES

Aunque el genoma de cada una de las célulasde nuestro organismo es idéntico, tanto los pro-


“EPIGENETIC STEP”

A C

D

CambioEpigenético

Genoma

Ambiente

Adaptación delgenoma a diversas

condiciones ambientales

EB

Figura 2. Epigenética y diferenciación celular.

Figura 3. Diferencias entre abeja reina y obreras.Presentan idéntico código genético, pero diferen-cias en una ADN metiltransferasa 3 (DNMT3).


cesos de transcripción de ADN a ARNm, comoaquellos de traducción del ARN a proteínas; asícomo los procesos postranscripcionales estánregulados por mecanismos epigenéticos y estospueden ser específicos de cada tipo celular o te-jido. Estos cambios epigenéticos ocurren típica-mente mediante tres procesos: 1) por metilacióndel ADN, 2) por modificaciones en la cromatinao 3) por el silenciamiento de genes mediado porARN. A continuación, trataremos de explicarcada uno de estos procesos y sus implicacionesen el resultado final del individuo.

Metilación del ADNLa metilación del ADN es el mecanismo epi-

genético mejor caracterizado. Tal y como comen-tamos al inicio de este capítulo, la metilación seproduce por la adición de un grupo metilo (CH3)en una de las bases nitrogenadas del ADN, enparticular en la citosina, mediante enlace cova-lente al carbono 5. Esto sucede siempre que estacitosina se encuentre unida a una guanina en lacadena del ADN. Así, en general, esta metilaciónse va a producir en el dinucleótido CpG (citosinaunida a una guanina por un grupo fosfato) for-mando 5-metilcitosina (5mC) (Fig. 4).

Las 5mC constituyen un 1% del total de lasbases del ADN de las células somáticas humanas.

Se ha comprobado que la presencia de 5mC pro-duce un cambio conformacional en la doble cade-na de ADN, generando un impedimento estéricoen la unión de los factores de transcripción, nece-sarios para iniciar la expresión génica. Esto explicaque aquellos genes que se encuentran altamentemetilados, puedan presentar inhibición de suexpresión. Aunque no debemos olvidar que estono siempre sucede, ya que en algunos casos, tal ycomo se dijo al principio de este capítulo, la meti-lación conlleva la activación de la transcripción.

Enzimas implicadas:las ADN metiltransferasas

En este proceso de metilación, son protago-nistas una serie de enzimas llamadas ADN me-tiltransferasas (DNMT). En mamíferos, esta fami-lia de DNMTs está formada por cinco enzimas:la 1, 2, 3A, 3B y 3L, pero, de estas cinco, tansolo la 1, 3A y 3B son catabólicamente activas yse clasifican en dos grupos:

– ADN metiltransferasas de mantenimiento(DNMT1). Aseguran que el patrón de meti-lación del ADN se copia fielmente y demanera semiconservativa desde la hebraparental metilada a la hebra de ADN hijarecién sintetizada sin metilar.


Dinucleótido CpG

G

5-metilcitosina

C

C

ADN desmetilado

ADN metilado

G C

CH3

GC

CH3

G

Figura 4. Metilación del ADN. Se produce en los dinucleótidos CpG (citosina (C) unida a una guanina (G) porun grupo fosfato) (figura de arriba, ADN desmetilado). La metilación se produce por la adición de un grupometilo (CH3) formando 5-metilcitosina (5mC) en estos dinucleótidos CpG (figura de abajo, ADN metilado).


– ADN metiltransferasas de novo (3A y 3B).Son las encargadas de adicionar el grupometilo a la citosina del dinucleótido CpGno metilado durante la embriogénesis.También son capaces, después de la repli-cación del ADN, de completar los proce-sos de metilación y de corregir los erroresproducidos por DNMT1.

Dado que el proceso de metilación de novo esespecialmente crítico durante el desarrollo embrio-nario, se ha podido comprobar que la expresiónde 3A y 3B es alta en células embrionarias. Apesar de esto, se ha observado que la metilaciónde novo también puede ocurrir en células adultas,sobre todo en ciertos tejidos, durante el enveje-cimiento o en procesos neoplásicos2,3. Por otrolado, se ha comprobado que las enzimas de man-tenimiento se expresan coincidiendo con focosde replicación durante la fase S del ciclo celular,

asegurando que el patrón de metilación sea copia-do fielmente en la hebra hija recién sintetizadaen el proceso de replicación del ADN.

Otra enzima implicada en el proceso es laDNMT2. Sin embargo, su verdadera función noestá clara todavía, ya que aunque tiene una acti-vidad de metiltransferasa débil, su deleción no tie-ne ningún impacto en la desmetilación del ADNglobal de la célula. Por otro lado, la DNMT3L noes una metiltransferasa funcional, pero podríatener un papel importante en la impronta genó-mica (otro tipo de cambio epigenético). En estecaso, la enzima 3L estaría implicada en este pro-ceso, reprimiendo la transcripción de uno de losalelos de un determinado gen. Así, los genesimprontados tienen expresión mono alélica, esdecir, una sola copia (de uno de los padres) enlugar de dos.

La figura 5 resume las principales reaccionesde metilación. Durante las dos últimas décadas


Desmetilación

M

M

Desmetilasa

M

MM

M

DMNT 3A y 3B

Replicación del ADN

M M

M M

MM

M

M M

M

Metilación de novo

Metilación de mantenimientoDMNT 1 DMNT 1

MM

M M

M : Grupo metilo

M

MM

M

M

M

M

M

Figura 5. Reacciones de metilación del ADN. Las enzimas encargadas de transferir grupos metilo (CH3) alADN se denominan ADN metiltransferasas (DNMTs). Existen dos tipos, las ADN metiltransferasas de novo(DNMT3A y 3B), que introducen grupos metilo a sitios CpG desmetilados; y las ADN metiltransferasas demantenimiento (DNMT1), que tras la replicación del ADN aseguran el patrón de metilación del ADN parentalel cual se copia fielmente y de manera semiconservativa desde la hebra parental metilada a la hebra deADN hija recién sintetizada sin metilar. Por último, las enzimas desmetilasas son capaces de eliminar gru-pos metilo.


ha surgido el gran interrogante de cómo se gene-ran los patrones de ADN metilado y desmetiladodurante el desarrollo y cómo se mantienen en lascélulas diferenciadas. Pero hoy en día se sabeque la metilación del ADN es un proceso rever-sible y es el resultado de la acción combinada delas enzimas DNMTs que añaden los grupos me-tilo, y otras enzimas encargadas de eliminar estosgrupos metilo denominadas desmetilasas.

¿Qué son las islas CpG?Tal y como hemos comentado anteriormente,

existen zonas en el ADN que son más susceptiblesde ser metiladas. Estas regiones, constituidas poral menos 200 pares de bases de longitud, tienenuna frecuencia cinco veces mayor de dinucleó-tidos CpG que otras zonas y reciben el nombrede “islas CpG”. Esto sugiere que los dinucleótidosCpG no se distribuyen de manera uniforme por

el genoma. De hecho, se encuentran principal-mente localizadas en las regiones promotoras delos genes coincidiendo con el sitio de inicio dela transcripción (Fig. 6). Por este motivo, cuandolas islas CpG se encuentran hipermetiladas puedeobservarse represión de la expresión génica.

A lo largo de todo el genoma existen aproxi-madamente unas 29.000 islas CpG y la gran ma-yoría no están metiladas en todos los estados deldesarrollo ni en todos los tejidos. Solo existen al-gunos genes que poseen islas CpG desmetiladasen todos los tejidos estudiados, como por ejem-plo los genes que codifican para las cadenas αde la hemoglobina3.

Además de estas islas de elevada frecuenciade metilación, existen también dinucleótidosCpG dispersos por el genoma. Se sabe que apro-ximadamente el 80% de los dinucleótidos deCpG fuera de las regiones promotoras están me-tilados en condiciones fisiológicas normales.


Proteína

: Grupo metilo

ARNm

GenPromotor

FTARN

Polimerasa

FTARN

Polimerasa

Represión de la transcripción

GenPromotor

: Dinucleótido CpG: Isla CpG

Figura 6. Modulación de la expresión génica mediante la metilación del ADN. La expresión génica está mo-dulada por una secuencia de ADN próxima al gen denominada promotor, los cuales a menudo incluyen islasCpG (citosina (C) unida a una guanina (G) por un grupo fosfato). Cuando el ADN no se encuentra metilado(arriba), se permite la entrada de la enzima responsable de la transcripción del gen (ARN polimerasa) y de losfactores de transcripción (FT) necesarios que ayudan a la síntesis del ARN mensajero (ARNm) y la proteína.Sin embargo, si el ADN se encuentra metilado (abajo), ni la ARN polimerasa ni los factores de transcripciónpueden acceder al promotor del gen y como consecuencia se produce la represión de la transcripción.


¿Cómo se lleva a cabo la represión transcripcional?

Actualmente se conocen dos mecanismosmediante los cuales la metilación del ADN blo-quea la transcripción génica.

– Mecanismo directo. La presencia de dinu-cleótidos CpG metilados en las regionespromotoras de los genes produce un impe-dimento estérico, el cual, dificulta directa-mente la unión de factores de transcrip-ción necesarios para iniciar la expresióngénica.

– Mecanismo indirecto. En este caso, la inhi-bición se produce porque determinadasproteínas, que se unen específicamente alos dinucleótidos CpG metilados, limitan elacceso y bloquean indirectamente la uniónde los factores de transcripción implicadosen el inicio de la expresión génica. Estasproteínas se caracterizan por poseer domi-nios conservados de unión a ADN meti-lado (MBD, Methyl Binding Domain) y do-minios de represión transcripcional (TRD,Transcriptional Represion Domain) impli-cados también en el proceso de represióngénica.

Modificaciones en la cromatinaLa cromatina es el conjunto de ADN y pro-

teínas que constituyen los cromosomas. Esta es-tructura puede disponerse como heterocroma-tina (forma condensada de la cromatina, quecomprende zonas con grandes segmentos degenoma con secuencias repetidas y bajo conte-nido de genes) o como eucromatina (forma ex-tendida de la cromatina, con una estructuramenos compacta o relajada, que contiene lamayor parte de los genes y se considera trans-cripcionalmente activa). Su organización es-tructural es, por tanto, crucial para las funcio-nes de transcripción, replicación, reparación yrecombinación.

Existen varios tipos de cambios epigenéticosque se llevan a cabo en la cromatina e incluyena) modificaciones postransduccionales en histo-nas, b) la remodelación de la cromatina depen-diente de ATP, o c) la incorporación de variantesde histonas.

a) Modificaciones postransduccionalesen histonasLa unidad estructural básica de la cromatina

es el nucleosoma, el cual consta de 146 pares debases de ADN helicoidal enrollado dos veces al-rededor de un octámero de proteínas denomina-das histonas.

Cada octámero está compuesto de dos copiasde cada una de las histonas (H2A, H2B, H3 yH4) y queda compactado por la histona H1 ensu exterior. Todos ellos tienen un dominio globu-lar C-terminal y una cola no estructurada N-ter-minal. Las colas N-terminales de las histonas H3y H4, se encuentran dispuestas hacia el exteriordel nucleosoma y están altamente cargadas, loque permite su fuerte asociación con el ADN. Esen estas colas N-terminales, donde se producela mayor parte de las modificaciones epigenéti-cas, teniendo consecuencias directas sobre la re-gulación de la expresión génica. Se ha sugeridoque el patrón de modificaciones en las histonasactúa como un código (el código de las histo-nas), dictando las interacciones nucleosomalesy la asociación con otras proteínas no histónicasque promueven el empaquetamiento y la regu-lación de la expresión del genoma.

Hasta ahora se han descrito más de 100 tiposde modificaciones en las colas N-terminales delas histonas, las cuales pueden afectar a lasinteracciones entre el ADN y las histonas, loque conduce a alteraciones en la transcripciónde genes, la replicación, la reparación del ADN,e incluso la organización de los cromosomas.Estas modificaciones pueden incluir metilación,acetilación, fosforilación, ubiquitinación, bioti-nización o la ADP-ribosilación4,5. A pesar deello, las más destacadas son la metilación y laacetilación.

• Metilación. En este caso, se produce laagregación de uno o varios grupos metiloen la cola N-terminal libre de residuos delisina (K) o arginina (R). En las lisinas, sepuede llevar a cabo la incorporación deuno (monometilación), dos (dimetilación)o tres (trimetilación) grupos metilo, mien-tras que en los residuos de arginina, solo sepueden producir mono- o dimetilaciones.

• La metilación de residuos de K o R se haasociado a la activación o inhibición de la



transcripción. Este es un proceso reversibleque está controlado por enzimas que aña-den grupos metilo (HMTs: metiltransferasasde histonas), y otras enzimas que eliminanlos restos de metilo (HDMs: desmetilasasde histonas).

• Acetilación. Incorporación de grupos ace-tilo a los restos de lisina de las colas N-ter-minales de las histonas, catalizada por laenzima histona acetil transferasa (HAT). Altratarse de un proceso igualmente reversi-ble, existe otra enzima responsables de laeliminación de estos grupos acetilo (des-acetilación) denominada histona desaceti-lasa (HDAC).

Estas modificaciones de las histonas (metila-ción y acetilación) alteran el empaquetamientode la cromatina, favoreciendo o dificultando elacceso al ADN por parte de los factores de trans-cripción (Fig. 7).

Cuando el ADN y las histonas interactúan, seforma una estructura más compacta que es trans-cripcionalmente inactiva (heterocromatina). Estosuele ir acompañado de un grado de metilaciónen el ADN (hipermetilación) y con hipoacetila-ción de colas de histonas, lo que dificulta la expre-sión de genes.

Por el contrario, la acetilación de las histonas yla eliminación de la metilación del ADN, provo-can que su estructura sea más laxa (eucromatina)y accesible a factores de transcripción, que seunen al ADN e inician la transcripción de genes,por lo que este proceso favorece la expresión.

b) Remodelación de la cromatinadependiente de ATPEste tipo de modificación epigenética es lle-

vada a cabo por unos complejos proteicos queposeen actividad ATPasa, capaces de desestabi-lizar las interacciones histonas-ADN de un modo


Nucleosoma(formado por histonas)

ADN

Hipermetilación del ADN

Desacetilación de histonas

Desmetilación del ADN

Acetilación de histonas

HeterocromatinaEstructura condensada

Pobre en genesContiene secuencias repetidas

Núcleo celular

EucromatinaEstructura relajada

Rica en genesTranscripcionalmente activa

: Grupo metiloAc : Grupo acetilo

Ac Ac

AcAc

Ac Ac

Ac Ac

Figura 7. Tipos de empaquetamiento de la cromatina. Cuando el ADN se encuentra metilado y las colas delas histonas hipoacetiladas, el ADN y las histonas forman una estructura compacta, transcripcionalmente in-activa (inaccesible para los factores de transcripción) denominada heterocromatina. En cambio, cuando lascolas de las histonas presentan grupos acetilo y el ADN pierde las metilaciones se produce una estructura dela cromatina más relajada (eucromatina) que permite la unión de los factores de transcripción al ADN inicián-dose la transcripción de los genes.


dependiente de energía (ATP)6. Como consecuen-cia, se produce un cambio en la accesibilidad delADN nucleosomal a los factores de transcripciónque van a permitir la transcripción génica.

Existen diferentes mecanismos de remodela-ción de la cromatina dependiente de ATP, perouna de las más conocidas es el deslizamiento delADN de los nucleosomas a diferentes posicio-nes. Se sabe que los nucleosomas son estructurasdinámicas, de manera que durante un corto pe-riodo de tiempo el ADN se separa de las histonasy a continuación la estructura nucleosómica sevuelve a cerrar. En el estado abierto del nucleo-soma, pueden actuar estos complejos proteicoscon actividad ATPasa que van a permitir el des-plazamiento del ADN unas 10 pares de bases so-bre el nucleosoma. Con este deslizamiento de lacadena de ADN sobre las histonas, se consigueque ese fragmento de 10 pares de bases de ADN,ahora se encuentre fuera de la estructura del nu-cleosoma, quedando accesible a los factores detranscripción y a las enzimas que llevan a cabola transcripción génica7.

c) Incorporación de variantes de histonasAdemás de las histonas, existen formas va-

riantes de histonas implicadas en regulación dela transcripción. El cambio de una histona porotra con otra modificación (variante de histona),suele inducir un cambio en el estado de empa-quetamiento del ADN y un consiguiente cambioen la expresión génica en esa región del ADN.Un ejemplo de variante de histona es la H2A.Z,que al presentar un ión metálico, genera impe-dimento estérico haciendo que las histonas es-tén más separadas en el nucleosoma. De maneraque cuando el nucleosoma presenta la histonaH2A este se encuentra mucho más empaque-tado que cuando aparece la variante de histonaH2A.Z.

Silenciamiento de genes mediadopor ARN

El silenciamiento de genes, que se refiere aevitar que los genes den lugar a su producto fi-nal, es decir su proteína, es un proceso que enlos organismos eucariotas tiene varios objetivosentre los que destacan: a) la defensa ante mate-

rial genético externo (virus y transposones), b) elcontrol de la estabilidad del genoma, y c) la re-gulación de la expresión de ciertos genes. Ade-más, se sabe que este no es un proceso puntual,ya que una vez que se inicia, es capaz de man-tenerse y prolongarse en el tiempo gracias a laacción de ciertas polimerasas e incluso en algu-nos casos son heredados.

El silenciamiento génico, como hemos vistoen apartados anteriores, puede llevarse a cabosobre el ADN (silenciamiento génico transcrip-cional [TGS]), pero existe un tipo de silenciamien-to génico Postranscripcional (PTGS), siendo esteun mecanismo que actúa directamente sobre elARN mensajero (ARNm).

Recientemente se han descubierto numerosasmoléculas y sistemas que están implicados en laregulación génica mediante PTGS8. Dentro deestas moléculas encontramos:

• ARNs no codificantes (ncARN). Son peque-ñas moléculas de ARN de doble cadenacodificadas en el genoma, que inicialmentese transcriben como transcritos primariosde varias kilobases de longitud, pero que nodan lugar a proteínas.

• Moléculas con actividad ARNsa III. Estasproteínas como son DROSHA (en el núcleo)y DICER (en el citoplasma) son las encargadasde romper los ncARNs en fragmentos de ARNmás pequeños. Hoy día se conocen diferen-tes clases de estos ARN pequeños como son,el micro ARN de interferencia (miARN), elARN pequeño de interferencia (siARN), yel ARN pequeño nucleolar (snoARN).

• Micro ARN de interferencia (miARN). Sonmoléculas de ARN con una longitud apro-ximada de 22 nucleótidos (nt). Estos miARNsmaduros (22 nt) realmente no provienendirectamente de los ncARNs, ya que existeuna molécula intermedia precursora (pre-miARN) de mayor longitud (~ 70 nt) que pro-viene de la acción de la proteína Droshasobre los ncARNs. Los miARNs madurosinteractúan mediante apareamiento de basescon el ARNm diana, modulando directa-mente la degradación del ARN de doblecadena.

• ARN pequeño de interferencia (siARN).De la misma manera que los miARNs, lossiARNs son moléculas de ARN de doble



cadena de 20-21 nt. Estos tienen el mismodestino que los anteriores. Se emparejanperfectamente con el ARNm promoviendosu degradación. En este caso existen dosvariaciones:

3 – nat-siARN, inducido durante situacio-nes de estrés.

3 – ra-siARN, para la transcripción de se-cuencias repetidas.

• ARN pequeño nucleolar (snoARN). Sonfragmentos de ARN de mayor longitud quelos anteriormente descritos (~ 60-300 nt)con la misma función.

• Complejos de silenciamiento inducido porARN (RISC) que se encargan de acoplar el

miARN producido en el citoplasma, al ARNmdiana. Está formado por una serie de pro-teínas, pero su componente activo es unaproteína con actividad endonucleasa (Argo-nauta) que cortan la hebra de ARNm diana.Cuando este complejo realiza su acción enel interior del núcleo de la célula, recibe elnombre de RIST (complejo de silenciamien-to transcripcional inducido por ARN).

En la figura 8 se muestra el mecanismo delsilenciamiento génico postranscripcional. Al trans-cribirse algunos genes, el ARNm resultante puedeplegarse sobre sí mismo formando ARNs no codi-ficantes (ncARN) de doble cadena por lo que novan a traducirse a proteínas produciéndose elsilenciamiento.


Drosha pre-miRNA

ncRNA

Núcleo

pre-miRNA(~70 nt)

Dicer

miRNA(~20-21 nt)

miRNA(~22 nt)

noRNA(~60-300 nt)

Citoplasma

RISC

RISC

RISC activadopor miRNA

ARNm diana

RISCTraducción reprimida

Degradación del ARNm

Figura 8. Mecanismo del silenciamiento génico postranscripcional. Dentro del núcleo de la célula los ARNsno codificantes (ncARNs) son modificados por la proteína Drosha (con actividad ARNsa III), que separa el bu-cle del resto del ARN formando los pre-micro ARNs de interferencia (pre-miARNs) (de ~ 70 nt). Los pre-miARNs son exportados fuera del núcleo y una vez en el citoplasma, otra proteína con actividad ARNsa III (Di-cer) va a cortar los pre-miARNs para formar los micro ARN de interferencia (miARNs) (de ~ 22 nt) que sonaltamente compatibles con determinados ARNs mensajeros (ARNm). A continuación, los miARNs se unen alcomplejo RISC (complejo de silenciamiento inducido por ARN), y este, tras activarse, buscará, utilizando elmiARN como plantilla, los ARNm compatibles que serán reprimidos (cuando la compatibilidad entre el miARNy el ARNm diana es incompleta) o destruidos (cuando la compatibilidad es completa), impidiéndose su tra-ducción a proteínas.


LA DIETA COMO MODIFICADORADE LA EPIGENÉTICA

Efectos sobre la metilación del ADN:el ácido fólico en el epigenoma

La dieta puede afectar a los patrones de meti-lación del ADN, bien por ejercer un efecto directosobre las DNMT (ADN metiltransferasas) o sobrela disponibilidad de moléculas donantes de gru-pos metilo o implicadas en su metabolismo9. Asi-mismo, la alimentación también puede afectar ala acetilación de histonas por influir en las enzi-mas que las modifican.

Esencialmente, el epigenoma va a quedar es-tablecido por la metilación en el ADN, llevadaa cabo por enzimas DNMT. La actividad de estasenzimas depende de la disponibilidad de gruposmetilo, que se almacenan en forma de s-adeno-sil metionina (SAM), molécula donadora univer-sal de grupos metilo.

Dado que las concentraciones de SAM estánregulados por los metabolismos del ácido fólico

y de la metionina, la funcionalidad de los ele-mentos involucrados en estos metabolismos va aser imprescindible para la correcta actividad delas enzimas metiltransferasas9. Las vitaminas áci-do fólico (vitamina B9), cianocobalamina (vita-mina B12) o piridoxina (vitamina B6); otros com-ponentes como metionina, betaína o colina; y losminerales zinc y selenio, al intervenir en dichosmetabolismos, constituyen un papel crítico en elmantenimiento de la metilación del ADN (Fig. 9).

El ácido fólico ha sido uno de los nutrientesmás estudiados en lo que respecta a cambiosepigenéticos. Se presenta en productos cárnicos,sobre todo en el hígado; en numerosas legum-bres y verduras como lentejas, garbanzos, espi-nacas o espárragos; en cereales y, en menor pro-porción, en frutas como la naranja o la papaya.

En los alimentos, esta vitamina se encuentraasociada a ácido glutámico, formando estructu-ras poliméricas que deben ser metabolizadaspor enzimas pancreáticas para poder ser absor-bidas. Esto, junto con su sensibilidad al calor yal oxígeno, hace que la disponibilidad de ácido


THF MetilTHF

Metionina

Homocisteína SAM

SAH

DNMT

Colina

BetaínaBHMT

B6 ZN

B12 Zn

MS

Selenio

B6

Seleniohomocisteína

Figura 9. Ciclo del ácido fólico y la metionina en la metilación del ADN. Mecanismos por los que nutrientesde la dieta influyen en el patrón de metilación del ADN por influir en las concentraciones de SAM, sustrato degrupos metilo de DNMT. B6: vitamina B6. B12: vitamina B12. BHMT: Betaína homocisteína metiltransferasa.DNMT: ADN metiltransferasas. MetilTHF: Metil tetrahidrofolato. MS: Metionina sintasa. SAH: S-adenosilho-mocisteína. SAM: S-adenosilmetionina. Zn: Zinc.


fólico en la dieta sea baja, aumentando el riesgode padecer su déficit.

El ácido fólico absorbido es metabolizado a5-metiltetrahidrofolato (metil-THF). La enzimametionina sintasa (MS), utilizando como cofac-tor la vitamina B12, cataliza la transferencia delgrupo metilo de metil-THF a homocisteína paraforma metionina (Fig. 9).

La metionina, que también puede ser ingeridadirectamente formando parte de las proteínas dela dieta, es precursora de SAM (Fig. 9). Otrasnutrientes, como betaína o colina, pueden aumen-tar las concentraciones de metionina, ya queaportan el grupo metilo necesario para la conver-sión de homocisteína a metionina. La betaína seencuentra en el trigo, la remolacha y puede serproducida por los microorganismos. La colina,por su parte, está presente tanto en productos deorigen animal como en los lácteos, vísceras o hue-vos, así como en productos de origen vegetal,sobre todo en la soja, lentejas y naranjas. Es inte-resante resaltar que las necesidades de colina enla dieta varían entre individuos. Estas variacionespodrían ser explicadas por la presencia de dife-rentes polimorfismos de nucleótido único (SNPs)en genes implicados en el metabolismo del folatoy de colina. Algunos de estos SNPs aumentan elriesgo de deficiencia de colina, lo que podríainfluir en el estado de metilación del ADN.

La vitamina B6, o piridoxina, actúa como co-factor de diversas enzimas que intervienen en laregeneración de la homocisteína, en la síntesisde metionina y en el metabolismo del ácido fó-lico (Fig. 9). La vitamina B6 es abundante en pro-ductos cárnicos, en la soja, en cereales integra-les y en frutos secos como las nueces.

Diferentes minerales, predominantemente elselenio y el zinc, afectan de manera indirecta alciclo de la metionina:

a) El selenio reacciona con la homocisteínapara formar selenohomocisteína, disminu-yendo las concentraciones de homocis-teína que puedan ser transformados a me-tionina.

b) El zinc actúa como cofactor de diversasenzimas como betaína-homocisteína me-tiltransferasa y metionina sintasa (Fig. 9).

Las mejores fuentes de estos minerales son losproductos de origen animal (carnes rojas, pesca-

dos o mariscos) aunque también se encuentranen productos vegetales, como los frutos secos,que constituyen una fuente rica de selenio. Estu-dios experimentales en modelos animales mues-tran que el consumo de selenio se correlacionacon hipometilación en células hepáticas y decolon. Tratando con este mineral células de cán-cer de próstata, se produce desmetilación envarios promotores de genes supresores de tumo-res. No obstante, existen estudios que no apoyanestos resultados, sino que por el contrario rela-cionan el déficit de selenio con hipometilaciónen el ADN, por lo que el selenio podría actuar enel epigenoma mediante mecanismos aún desco-nocidos10.

Un déficit o exceso de alguno de estosnutrientes afectaría a la disponibilidad de SAMen el ciclo de la metionina, pudiendo alterar lospatrones de metilación del ADN y de histonas(Tabla I y Fig. 10). Así, deficiencias de ácido fóli-co se ha relacionado con incremento en el riesgode desarrollar tumores; y es que el déficit no soloes importante por provocar hipometilación enel ADN, sino también porque el ácido fólicointerviene en el proceso de síntesis y reparacióndel ADN10.

Efectos de los polifenoles y otrosnutrientes sobre el epigenoma

Los polifenoles son los compuestos más estu-diados en lo que respecta a agentes modificado-res del epigenoma. En general, se consideranagentes anticancerígenos por activar la expre-sión de genes supresores de tumores, existiendonumerosos estudios sobre líneas celulares can-cerosas que apoyan esta hipótesis10. Se han en-contrado más de 8.000 tipos de polifenoles pre-sentes en frutas y verduras.

Sus efectos pueden ser a) sobre la metilacióndel ADN mediante la acción directa sobre enzi-mas DNMT, favoreciendo la metilación y evi-tando la expresión de oncogenes, o inhibiendola metilación de genes supresores de tumores, b)modificando la estructura de los nucleosomas,por ejemplo por alterar la actividad de enzimasque llevan a cabo modificaciones postransduc-cionales en las histonas que componen los nu-cleosomas. Así, las enzimas HDAC (histonasdesacetilasas) y HAC (histonas acetilasas), juntocon la HAT (histona acetiltransferasa) se piensa



que son las más importantes en lo que respectaa la estructura de la cromatina (Tabla I y Fig. 10).c) Por otra parte, también actúan sobre el gradode expresión de miARN (Tabla I y Fig. 10).

a) EGCG del té verde. Un ejemplo caracterís-tico, es el EGCG (galato-3-epigalocate -quina), que compone más del 50% del to-tal de los compuestos activos del té verde.EGCG se considera el compuesto dietéticocon más poder inhibitorio sobre la activi-dad de DNMT. EGCG interacciona deforma directa con DNMT, impidiendo laadición de grupos metilo en promotores de

determinados genes supresores de tumoresy favoreciendo por tanto su expresión y endefinitiva su efecto beneficioso9,10.

a) La acción de este polifenol sobre el epige-noma no solo se centra en la metilacióndel ADN, EGCG en células hepáticas can-cerosas sino que actúa como inhibidor dela actividad de HATs y modulador de laexpresión de miARNs, promoviendo la ex-presión de genes supresores de tumores einhibiendo a los oncogenes10.

b) Resveratrol presente en cacahuetes, moras,arándanos y, sobre todo en uvas y granadas,actúa también como inhibidor de DNMT.


TABLA I Nutrientes modificadores del epigenoma, fuentes alimenticias, accionesmoleculares y repercusión en la salud

Nutriente Alimento Acción epigenética Efecto en la salud

EGCG Té verde Inhibidor de DNMT AnticancerígenoInhibidor de HAT Disminuye riesgo

Modulador de miARN cardiovascular

Resveratrol Uva Inhibidor de DNMT AntioxidanteGranada Inhibidor de HDAC Anticancerígeno,

Disminuye riesgocardiovascular

Curcumina Colorante del curry Inhibidor de HAT AntinflamatorioInhibidor de HDAC Antioxidante

Modulador de miARN AntiangiogénicoAnticancerígeno

Isoflavonoides Soja Inhibidor de DNMT Anticancerígeno(genisteína) Activador de HAT Prevención osteoporosis

Inhibidor de HDAC Prevención riesgo Modulador de miARN cardiovascular

Isotiocianatos Brócoli Inhibidor de DNMT Anticancerígeno(sulforafano) Coliflor Inhibidor de HDAC

Col Aumento de SAM Nabos

Selenio Cereales Inhibidor de DNMT AnticancerígenoCarnes Inhibidor de HDAC

Mariscos Disminución de SAM

Compuestos Ajo Inhibidor de HDAC Anticancerígenosorganosulforados Cebolla

Puerro

Acido fólico Hígado Aumento de SAM Prevención enfermedadesLegumbres neurodegenerativasVerduras Anticancerígeno

Alcohol Bebidas alcohólicas Hipermetilación DNA Silenciamiento génico

EGCG: Glato-3-epigalocatequina; DNMT: ADN metiltransferasa; HAT: Acetiltransferasa; miARN: micro ARN de interfe-rencia; HDAC: Histona desacetilasa; SAM: S-adenosil metionina.


Aunque este efecto inhibidor es menospotente que el producido por EGCG, el res-veratrol también actúa sobre HDAC impi-diendo el silenciamiento génico de variosgenes supresores de tumores10. El resvera-trol es importante en la dieta mediterráneaya que suele consumirse con el vino tinto,una de las bebidas más representativas deesta dieta.

c) Curcumina es otro polifenol, originario dela planta Curcuma longa y usado comocolorante en diversos alimentos como elcurry. Aunque la biodisponibilidad de lacurcumina en la alimentación es baja portratarse de un compuesto insoluble enagua, su biodisponibilidad en las moras,soja y yema de huevo es más alta ya quecontienen rubósidos y fosfatidilcolina quepotencian su asimilación10.

Este polifenol ha sido tradicionalmente usadocomo agente terapéutico en las medicinas chinae india por sus efectos antinflamatorios, antioxi-dantes, antiangiogénicos y anticancerígenos.Los mecanismos moleculares de actuación de lacurcumina aun no están claramente estableci-dos, pero se ha demostrado que presenta accio-nes sobre el epigenoma.

De hecho, la curcumina interacciona cova-lentemente con el sitio catalítico de DNMT1 blo-queando su actividad10, actuando como agentehipometilante del ADN. Sin embargo, parece serque en lo que respecta a la acetilación de las his-tonas, la curcumina in vitro actúa como inhibi-dor tanto de HAT como de HDAC10. Aunque estopueda parecer contradictorio, en la práctica po-dría resultar la situación ideal como tratamientode enfermedades, ya que el efecto inhibidorpuede ser gen o tejido específicos. Por un lado seinhibe HAT, con lo que, al no encontrarse gruposacetilo en los nucleosomas, la estructura de lacromatina queda más compacta y genes comoprotooncogenes o proinflamatorios podrían que-dar silenciados.

Por otra parte, cuando HDAC queda inhibida,HAT incorpora grupos acetilo en las histonas delos nucleosomas, resultando regiones de croma-tina más laxas que pueden contener genes bene-ficiosos para la salud como genes supresores detumores. Estudios in vivo muestran que el tra-tamiento con curcumina provoca disminucióngeneral de grupos acetilos en histonas de célulascerebrales, a la vez que altera el patrón de ex-presión de miARN en células hepáticas cance-rosas10.

d) Isoflavonoides es otro grupo de polifeno-les modificadores del epigenoma. El com-puesto bioactivo más estudiado de la sojaes la genisteína, isoflavonoide con acción


RESVERATROL

DNMT

ISOTIOCINATOSEGCG

SELENIO

A)

B)

ISOFLAVONOIDES

HAT

EGCGCURCUMINA

HDAC CURCUMINA

ISOTIOCINATOSSELENIOORGANOSULFUROS

RESVERATROL

ISOFLAVONOIDESISOFLAVONOIDES

EGCG CURCUMINAISOFLAVONOIDES

miARN oncogénico miARN supresor de tumores

C)

Figura 10. Efecto de diversos nutrientes sobre losmecanismos que modulan el epigenoma. Efecto acti-vador o inhibidor de diversos nutrientes sobre la acti-vidad de a) DNMT (ADN metiltransaferasas); b) HAT(histonas acetiltransferasas) y HDAC (histonas des-acetilasas) y c) micro ARN de interferencia (miARN)oncogénicos y supresores de tumores.


fitoestrogénica. Experimentalmente, se hacomprobado que la genisteína ejerce efec-tos inhibitorios en diversos tipos de cánce-res. En concreto, existen investigacionesque muestran que en la próstata la genis-teína inhibe DNMT y potencia la activi-dad de HAT alterando la metilación y elpatrón de acetilación y, en consecuencia,la expresión de genes supresores de tumo-res específicos10. De hecho, se ha com-probado en mujeres premenopáusicas tra-tadas con isoflavonoides, una relacióndirecta entre las concentraciones de genis-teína en suero y la hipermetilación y silen-ciamiento de varios genes relacionadoscon cáncer de mama, mientras que otrosgenes quedan hipometilados10.

Otros compuestos que también actúan sobreel epigenoma tanto en la metilación del ADNcomo en las histonas son los siguientes:

– Butirato. Es uno de los nutrientes inhibido-res de HDAC. El butirato está presente enla grasa de la leche y es producido por bac-terias del tracto gastrointestinal mediante lafermentación de la fibra dietética y carbo-hidratos no digeribles.

– Así, el consumo de alimentos ricos en fibratales como cebada, avena, arroz integral,frutas y verduras, es una forma saludable deobtención de butirato en el organismo. De-bido a la síntesis por la flora intestinal, lascélulas del colon constituyen el principallugar en el organismo de producción de bu-tirato, y son numerosas las investigacionessobre el efecto del butirato como agente an-ticancerígeno en cáncer colorrectal9.

– Isotiocianatos. Son comúnmente conoci-dos por sus propiedades antiproliferativas yproapoptópicas, por lo que pueden serusados como sustancias anticancerígenas.Los isotiocianatos se encuentran mayorita-riamente en el brócoli y otras coles.

– El isotiocianato mayoritario en estos ali-mentos es el sulforafano (SFN) y el alil-iso-tiocianato. Ambos inhiben la acción deHDAC, aumentando el grado de acetila-ción de histonas y promoviendo la expre-sión de genes supresores de tumores en lí-neas celulares cancerígenas10.

– Además, el SFN es conocido por actuarcomo inhibidor de DNMT en células decáncer de mama; no obstante, presenta ac-ción diferencial promoviendo la metilacióny represión del gen que codifica la telome-rasa transcriptasa inversa (TERT)10, responsa-ble del mantenimiento de los extremos telo-méricos de los cromosomas, que tienden aacortarse tras cada división celular. En el90% de los cánceres, esta proteína se en-cuentra sobreexpresada, permitiendo la pro-liferación excesiva de las células tumorales,por lo que el uso del SFN como agente tera-péutico en cáncer está justificado.

A pesar de todos estos nuevos conocimientossobre el papel epigenético de los nutrientes, he-mos de ser cautos y, antes de utilizar estos com-ponentes dietéticos para prevenir, paliar o tratarenfermedades, debemos asegurar que ademásde potenciar la expresión de genes beneficiososo impedir la de factores perjudiciales, no se al-tera el patrón epigenético de otros genes o enotros tejidos. Para ello, se necesitan investigacio-nes más intensas que permitan descubrir los me-canismos moleculares por los que los nutrientespueden actuar de manera diferencial sobre elepigenoma.

La dieta mediterránea en la epigenéticaLa dieta mediterránea ha sido definida por

Ancel Keys como un modelo de alimentaciónútil para satisfacer los valores recomendados deenergía y nutrientes en diferentes grupos de po-blación, aporta placer y bienestar y constituyeuna parte importante de nuestra herencia cultu-ral mundial.

Se caracteriza por presentar una abundanciade verduras y frutas, cereales como componentebásico, aceite de oliva como grasa principal,productos lácteos en baja o moderada cantidad,cantidades limitadas de carnes animales, alta in-gesta de pescado y vino en moderación y du-rante las comidas. Además, su relación protec-tora con ciertas enfermedades tales como elriesgo cardiovascular, el cáncer y más reciente-mente con la obesidad, está ampliamente de-mostrada.

Desde los nuevos conocimientos epigenéti-cos, podemos decir que no solo la composición



en ácidos grasos de la dieta, o el elevado conte-nido en fibra son los causantes de este efectoprotector, sino que, además, la alta proporciónde nutrientes con gran poder epigenético podríaestar influyendo en el efecto beneficioso de ladieta mediterránea.

Tal como se ha descrito con anterioridad, lasverduras presentan un alto contenido en ácidofólico, vitaminas y polifenoles que actúan sobreel epigenoma favoreciendo la formación de me-tionina y por tanto la disponibilidad de gruposmetilo. Además, la elevada cantidad de fibra dela dieta mediterránea, en parte debido al con-sumo de legumbres, puede influir en una mayorproducción de butirato, que favorece la expre-sión de genes por su poder de inhibición de lasdesacetilasas (HDAC) dando lugar a histonascon una estructura más laxa (eucromatina).

El ajo, característico de la dieta mediterráneaespañola, es uno de los alimentos más completosen lo que se refiere a compuestos modificadoresdel epigenoma, ya que contiene diversas vitaminasdel complejo B, fibra, aminoácidos libres, com-puestos organosulfurados, selenio y proteínas.

Este alimento se ha usado tradicionalmentecomo preventivo para diversas enfermedadespor sus supuestas acciones antibacterianas, an-tivirales y antinflamatorias. Experimentalmente,se ha demostrado que puede inhibir la progre-sión del ciclo celular, inducir apoptosis, inhibirangiogénesis y modificar a las histonas por inhi-bir HDAC; constituyéndose por sus accionescomo tratamiento anticancerígeno ideal.

De hecho, en lo que respecta al epigenoma,in vivo el ajo potencia la expresión del gen p21,que codifica un inhibidor de una quinasa nece-saria para la progresión del ciclo celular2. Portanto, la acción anticancerígena del ajo se puededeber a su acción sobre el epigenoma.

Además, en la dieta mediterránea el aceite deoliva aporta ácidos grasos monoinsaturados, quese han asociado con cambios en la metilacióndel ADN. Por ejemplo en el caso del gen CLOCK,que interviene en la regulación de los ritmos cir-cadianos del individuo y cuya alteración se haasociado con la obesidad, la ingesta elevada delácido graso monoinsaturado oleico se relacionacon una disminución del grado de metilación enciertas islas CpG del gen.

El pescado, es otro elemento de la dieta medi-terránea española, sus ácidos grasos polinsatura-

dos omega-3 (ω3), también se han asociado concambios epigenéticos. Estudios recientes han mos-trado que los ácidos grasos de pescado, actúanprotegiendo frente al cáncer de colon mediantela disminución de miARNs. Además, se ha demos-trado que una dieta rica en ω-3 puede disminuirla expresión del gen EZH2 y de su proteína, encélulas de cáncer de mama, a través del grado demetilación de las histonas. El gen EZH2 se sobre-expresa en varios cánceres humanos incluyendocáncer de mama. Además, la expresión aberrantede EZH2 se ha asociado con la metástasis y malpronóstico en pacientes con cáncer.

Otro compuesto rico en la dieta mediterráneaes el resveratrol presente en el vino tinto. Ya hemosdescrito anteriormente como el resveratrol es capazde disminuir el grado de metilación del ADNmediante su acción inhibidora de DNMT. Sinembargo, el efecto del vino sobre la epigenéticapuede ser contradictorio, ya que las bebidas alco-hólicas son conocidas por sus efectos nocivos enla salud en general y también se asocian con modi-ficaciones epigenéticas desfavorables produciendo,de manera general, hipermetilación en el ADN10.Es necesaria, por tanto, la elaboración de más estu-dios con el objeto de certificar la acción diferencialde los nutrientes en la expresión génica.

Ventanas epigenéticas: el embarazo y la senescencia

Aunque el patrón de metilación en el ADN sehereda en la mitosis, es decir, tras cada divisióncelular, estas marcas epigenéticas son reversi-bles; pueden introducirse nuevos grupos metiloen residuos que no se encontraban modificados,al igual que existe la posibilidad de eliminarlos.

Del mismo modo, existen enzimas que intro-ducen modificaciones en las histonas que compo-nen los nucleosomas y proteínas que las eliminan.De hecho, durante toda nuestra existencia nosencontramos sujetos a cambios en la metilacióndel ADN y modificaciones en histonas, si bien exis-ten ciertas etapas del desarrollo, denominadas ven-tanas epigenéticas, en las que los genes son mássusceptibles de modificaciones epigenéticas.

El embarazoEl embarazo es una de las etapas más estudia-

das y se ha comprobado que el ambiente intrau-



terino es el que más influye en el epigenoma,constituyéndose, por tanto, como la principalventana epigenética. Se piensa que tras la ferti-lización, se produce el borrado epigenético y esdurante el desarrollo embrionario cuando se es-tablece el nuevo patrón epigenético según la in-formación heredada de los progenitores y lascondiciones ambientales11. Si bien es cierto quealgunas marcas epigenéticas pueden heredarseen la meiosis, resistiendo este borrado.

Experimentos en animales

Experimento en ratones agouti

La acción de nutrientes de la dieta sobre elepigenoma durante el embarazo quedó de ma-nifiesto en el estudio de Wolff y colaboradoresrealizado en ratones agouti. Estos ratones po-seen la proteína agouti que compite con la hor-mona estimulante de melanocitos α (MSHα) ensu unión al receptor. En la piel, la unión de laMSHα al receptor 1 de melanocortina (R1MC)da lugar a un pigmento negro (eumelanina) porlo que los ratones presentan el pelo de color ne-gro. Sin embargo, en los ratones agouti, la pro-teína agouti compite con la MSHα, evitando suunión al receptor, por lo que se produce unnuevo pigmento amarillo rojizo llamado feome-lanina dando lugar a pelo de color amarillo ca-racterístico de estos ratones agouti.

Además, la proteína agouti también se en-cuentra en el hipotálamo, y allí cuando inhibe launión de la MSHα sobre su receptor, los ratonespierden su capacidad saciante y comen sin har-tura por lo que los ratones agouti se hacen obe-sos. En definitiva, estos ratones que presentan laproteína agouti son ratones de color amarillo ytienen obesidad.

En el estudio de Wolff, los investigadores sepa-raron una población de ratones agouti en dos gru-pos: un grupo control fue alimentado con la dietatípica de laboratorio, resultando la descendenciacomo se esperaba: amarilla y obesa. Otro grupoestaba compuesto por ratonas preñadas a las quese les adicionó a la dieta vitaminas B12 y B9, ybetaína y colina; suplementos que suelen tomarlas mujeres embarazadas. Estos nutrientes alteranla actividad de DNMT por el incremento de susubstrato SAM y, en consecuencia, aumentan elgrado de metilación del ADN en los embriones.

En estas condiciones, lo que sucede, pues, es queel gen agouti queda metilado y su expresión inhi-bida, por lo que sorprendentemente estos ratonesagouti descendientes de ratonas con la dietamodificada nacen marrones y no amarillos y obe-sos como era de esperar12 (Fig. 11).

Este estudio fue una revolución en ciencia yaque tal y como afirmaron los investigadores deltrabajo: “Por vez primera, hemos demostrado demanera precisa el proceso de cómo el uso de lossuplementos alimentarios en la madre puede al-terar permanentemente la expresión de los genesen las crías sin alterar los genes mismos“. Enotras palabras, cómo y lo que comemos tiene unimpacto en generaciones venideras.

Con todo, cabe preguntarnos si estos suple-mentos nutricionales han provocado un aumentode la metilación de manera general o si existeespecificidad por el gen agouti. Hay numerososestudios que relacionan el consumo de ciertosnutrientes en determinadas etapas del desarrollo,con diferencias en la expresión de genes concre-tos y solo en algunos tejidos. La hipótesis es quelas modificaciones epigenéticas dadas por lanutrición se producen en genes, regiones génicasy tejidos específicos, además dependen de laedad y el sexo del individuo.

Así, existen genes más o menos susceptiblesa cambios debido a la dieta y esta susceptibili-dad cambia a lo largo de la vida; por lo que la


Figura 11. Ratones agouti con idéntico código ge-nético con madres alimentadas con distintas dietasdurante el embarazo. Ambos presentan proteínaagouti, por lo que los ratones deberían ser amarillose hiperfágicos y por tanto obesos. Sin embargo, conla adición a la dieta de la madre preñada de ácidofólico y algunas vitaminas del complejo B, y betaínay colina, se produce una hipermetilación del gen dela proteína agouti, y su expresión queda inhibida. Elratón por tanto es negro y normopeso.


ingesta de determinados tipos de nutrientes,consumidos en diferentes etapas del desarrollo,puede producir cambios epigenéticos que alte-ran la estructura de la cromatina y la expresiónde genes de manera diferencial, lo que repercuteen el fenotipo del individuo. El hecho de que laestructura de la cromatina esté estrechamenterelacionada al tipo y cantidad de nutrientes con-sumidos, hace que la expresión génica puedaadaptarse a diversas condiciones ambientales,como un ambiente nutricional deficiente.

La senescenciaCon todo, los cambios epigenéticos no solo tie-

nen lugar durante el desarrollo embrionario, sinoque como ya se ha mencionado, nuestros genesson susceptibles a cambios durante todas las etapasde la vida. De hecho, la edad está relacionada concambios en el patrón de metilación, que conllevauna progresiva reducción de la homeostasis y alte-ración en la expresión génica. De manera global,con el envejecimiento se produce hipometilacióndel ADN aunque hay genes específicos que, conla senescencia, cambian del estado de desmetila-ción a metilación, siendo silenciados.

Se piensa que la restricción calórica cancelalos cambios en la metilación que acompañan alenvejecimiento, pudiendo extender el tiempo devida y retrasar el inicio de la senescencia. Estu-dios en ratones muestran que la dietas hipocaló-ricas aumentan la metilación del protooncogenRAS comparado con ratas que comen ad libi-tum; por lo que la restricción calórica podría fa-vorecer respuestas anticancerígenas, mientrasque la obesidad acelera los procesos de la edady el riego de desarrollar tumores13.

Visto todo lo anterior, queda de manifiesto lanecesidad de mantener una dieta variada que in-cluya alimentos frescos con compuestos bioac-tivos no solo para potenciar una vida más salu-dable y longeva en el propio individuo, si nopara que este pueda transmitir a su descenden-cia un patrón epigenético adecuado al ambienteen que se desarrollará.

Epigenética, obesidady síndrome metabólico

A lo largo de este capítulo hemos hecho refe-rencia principalmente a los cambios epigenéti-

cos que se asocian con el cáncer, ya que es enesta enfermedad donde existen más estudios deinvestigación al respecto. Sin embargo, recien-temente, están cobrando importancia los estu-dios de epigenética en la obesidad y el síndromemetabólico.

Y es que la etiología de la obesidad es multi-factorial, e implica interacciones complejas en-tre la genética, el estado neuroendocrino, la pro-gramación fetal, y diversos factores ambientalespoco saludables como el sedentarismo y los há-bitos alimentarios inadecuados. Entre los dife-rentes mecanismos que causan la obesidad, laepigenética, en especial los cambios en la meti-lación del ADN y en la acetilación de histonas,ha surgido recientemente como un factor deter-minante e importante en la obesidad.

Además, distintas situaciones fisiopatológicasque acompañan normalmente a la obesidad soncapaces de alterar los patrones de metilación delADN. Este es el caso del aumento de la inflama-ción, el estrés oxidativo y la hipoxia que se pro-duce en el tejido adiposo del individuo obeso.Por otro lado, el éxito del tratamiento de pérdidade peso en individuos obesos también se ha re-lacionado con un menor grado de metilación enalgunos genes, como es el gen promotor del fac-tor de necrosis tumoral alfa (TNF-α)14.

Los nuevos estudios, tanto epidemiológicoscomo en animales de experimentación, así comoaquellos estudios de intervención en humanosque demuestran cambios epigenéticos con dietasde adelgazamiento, abren una nueva línea deinvestigación que puede revolucionar el estudiode la obesidad, ya que el conocimiento del patrónepigenético de un sujeto nos puede ayudar a: a)predecir el riesgo de padecer obesidad; b) puedeser un factor predictivo de la pérdida de peso ensujetos ya obesos; c) puede ser un instrumentopara el diseño de una dieta personalizada efectiva;d) y por último cambios en dieta, y en conductasobesogénicas, nos pueden ayudar a modular laexpresión de algunos genes implicados en la regu-lación del peso corporal.

Cambios epigenéticos en la obesidadEn general, en la obesidad, la hipermetilación

de las islas CpG normalmente no metiladas secorrelaciona con la represión transcripcional, yla presencia de islas CpG en las regiones promo-




toras, sugiere que la expresión del gen puede serregulada, al menos en parte, a través de la meti-lación de CpG. Es por ello que el mapeo de pa-trones de metilación en las islas CpG se ha con-vertido en una herramienta importante para lacomprensión de la obesidad.

Un profundo análisis de la abundancia de islasCpG en estos genes potencialmente obesogénicosha revelado hasta 10 promotores, especialmentesusceptibles a la regulación epigenética15. Entreestos genes hay algunos implicados en la adipo-génesis, tales como factor de crecimiento de fibro-blastos-2, o los receptores de estrógenos alfa, yaque presentan islas CpG en su promotor y podríanser dianas epigenéticas en relación con la obesi-dad y el control de tejido adiposo.

Otros ejemplos son los genes supresores dela señalización de citoquinas 1 y 3 que partici-pan en la regulación de la leptina. También losgenes que participan en la homeostasis deenergía, tal como la lipoproteína lipasa y aque-llos de señalización de insulina, podrían serobjetivos potenciales para el estudio de la epi-genética.

Indudablemente, otros genes que no contie-nen secuencias ricas en CpG en sus regionespromotoras también podrían estar implicados enlos mecanismos que regulan el peso corporalcomo son el receptor de glucocorticoides (GR)y el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-α); am-bos son ejemplo de genes que no presentan islasCpG notables, pero que tienen un papel impor-tante en los cambios epigenéticos de la obesi-dad y de la pérdida de peso.

Estudios experimentalesque demuestran la asociaciónobesidad-epigenética

En humanos

La hambruna holandesa

Se ha descrito que una dieta deficiente enenergía y nutrientes en mujeres en las primerassemanas de embarazo altera el patrón epigené-tico del embrión en desarrollo. Esto sucede me-diante la modificación de genes que intervienenen los procesos de secreción y resistencia a in-sulina o genes del sistema nervioso central conalteraciones epigenéticas incorrectas. Así, estos

niños de madres desnutridas, y que presentanbajo peso al nacer, en contraposición, desarro-llan un metabolismo más eficiente en almacenarenergía; presentan menores requerimientosenergéticos para sobrevivir y, en consecuencia,desarrollan una tendencia a la obesidad en laetapa adulta16.

Esto se demostró al estudiar los hijos de ma-dres que sufrieron durante el embarazo las ham-brunas acontecidas en Holanda durante la Se-gunda Guerra Mundial. Estos chicos, 40 añosdespués, presentan un mayor grado de obesidadque la de otros adultos de semejante edad perocuyas madres presentaron una alimentación su-ficiente en energía durante el embarazo. En estamuestra poblacional, uno de los genes más estu-diados es el IGF2 (factor de crecimiento similara insulina II), que sufre impronta materna, es de-cir, presenta una región sensible a metilación,y consecuentemente a represión transcripcional ysi se pierde la metilación en el cromosoma ma-terno se produce expresión bialélica. Se ha com-probado que la malnutrición durante las prime-ras etapas de embarazo se correlaciona conhipometilación de IGF2, debido a la deficienciaen nutrientes donantes de grupos metilo.

Destaca el hecho de que la nutrición deficienteen etapas más tardías del embarazo no se correla-ciona con hipometilación; los genes son más sus-ceptibles a cambios epigenéticos durante las pri-meras etapas del desarrollo embrionario, períodocrucial para la formación del epigenoma17.

Aunque actualmente el hambre no es unproblema común en los países desarrollados, alos fetos de la sociedad moderna les siguen lle-gando señales similares a las que detectabanlos que padecieron desnutrición. Esto se debeal abuso de “comida basura” rica en caloríaspero baja en nutrientes, que activa señales epi-genéticas para preparar el metabolismo a unambiente hostil donde los nutrientes esencialesson escasos.

En animales de experimentación

Estudios en animales de experimentacióntambién corroboran estos datos, mostrando quediferentes tipos de dietas durante la vida intrau-terina, la lactancia, o las primeras semanas devida, pueden dar lugar a cambios epigenéticospromotores de obesidad.


Dietas ricas en energía

a) Estudios con dietas hipergrasa llevados acabo en ratas han mostrado que la dieta ricaen grasa de los progenitores puede llevar ala obesidad a las crías y alterar en la des-cendencia las concentraciones plasmáticasde insulina y leptina y la expresión de losgenes del metabolismo adiposo.

b) Estudios con dietas hiperproteicas en ratasdurante el embarazo dan lugar a cambiosen la expresión de las DNMT, y en la me-tilación de genes implicados en la obesi-dad como son el PPARα, y el receptor aglucocorticoides (GR).

c) Estudios con dietas ricas en carbohidratosen ratas recién nacidas muestran que estadieta induce una hiperinsulinemia que per-dura durante la vida adulta, sin que seannecesarios más estímulos nutricionales, yademás, esta impronta metabólica se trans-mite de las hembras a sus crías.

d) Ratas adultas sometidas a dietas obesogéni-cas presentan una hipermetilación del gende leptina. En ratones también adultos, estetipo de dietas afectan a la expresión y meti-lación del ADN produciendo esteatosis cuan-do son deficientes en grupos metilo. Además,durante el embarazo, la administración dedietas obesogénicas en ratones induce cam-bios en el metabolismo de las DNMT y enla metilación y expresión de genes involu-crados en el metabolismo lipídico celular.

Dietas pobres en energía

En contra de lo esperado, este tipo de dietaspobres en energía también puede ser obesogé-nicas. Tal y como sucedía en las hambrunas deHolanda en humanos, en animales de experi-mentación la hiponutrición también se asociacon la obesidad en edades posteriores.

a) Por ejemplo, en ratas sometidas a restric-ción calórica durante el embarazo, lascrías macho, a las cinco semanas de naci-miento comienzan a ser hiperfágicas.

b) Además, se ha visto que animales que tie-nen una alimentación escasa al comienzode sus vidas, presentan una preferenciaposterior por dietas hipergrasas.

EL SISTEMA CIRCADIANO,EPIGENÉTICA Y OBESIDAD

El sistema del reloj circadiano da lugar a unaritmicidad circadiana (de 24 h) en la expresiónde genes en prácticamente todas las células, in-cluyendo los adipocitos, y parece ser que losmecanismos epigenéticos pueden participar enesta regulación.

Así, en un estudio realizado por nuestrogrupo de investigación18 se estudió la influenciade la obesidad y el síndrome metabólico en lametilación del gen reloj CLOCK. Para ello, se es-tudiaron 60 mujeres en las que se incluían 20 depeso normal, 20 con sobrepeso y 20 obesas. To-das ellas siguieron un programa de pérdida depeso de 16 semanas de duración.

Nuestros resultados mostraron que el gradode metilación del ADN en diferentes islas CpGde los genes reloj CLOCK, BMAL1 y PER2 en leu-cocitos, variaba según el grado de obesidad, detal manera que, en general, el grado de metila-ción de las islas CpG de los diferentes genes relojaumentó con la obesidad. Además, el patrón demetilación de los tres genes mostró asociacionessignificativas con los parámetros antropométri-cos tales como el índice de masa corporal (IMC),la adiposidad y el síndrome metabólico.

Además, el grado de metilación de las CpG 1del CLOCK y CpG 2-3 y 25 del PER2 se correla-cionó con la magnitud de la pérdida de peso.Curiosamente, el porcentaje de metilación deCpGs 1 y 8 del gen CLOCK mostró una asociacióncon la ingesta de ácidos grasos monoinsaturadosy polinsaturados.

Este estudio demuestra por primera vez unaasociación entre el estado de metilación de si-tios CpG localizadas en los genes del reloj conla obesidad, síndrome metabólico y la pérdidade peso. Por otra parte, el estado de metilaciónde los distintos sitios CpG en CLOCK y PER2 po-dría ser utilizado como biomarcador de éxito depérdida de peso.

Fue también muy interesante en este estudio laasociación entre conductas obesogénicas y el gra-do de metilación en la isla CpG 8 del gen CLOCK,de tal manera que aquellas mujeres que presenta-ron diferentes conductas obesogénicas, tales comopicar con frecuencia, comer rápido, o comer cuan-do se está aburrido, presentaron un mayor gradode metilación del gen CLOCK (Tabla II).



LA HERENCIA GENÉTICA PUEDE SERTRANSGENERACIONAL

Una de las dudas que se plantean en epige-nética es si estos cambios epigenéticos puedenpasar de abuelos a nietos. Estudios clásicosmuestran que condiciones nutricionales de losabuelos pueden tener consecuencias fenotípicasen los nietos. Estos efectos transgeneracionalesno se han explicado por mutaciones genéticas,y podrían por tanto estar relacionados con la he-rencia epigenética, ya que las mutaciones epige-néticas son más frecuentes que las mutacionesen el ADN.

Diversos estudios han mostrado que un abuelosobrealimentado antes de su pubertad puedetransmitir un riesgo cuatro veces mayor de pade-cer diabetes tipo 2 a sus nietos. Además, actual-mente hay datos que apoyan la hipótesis de queindividuos con síndrome metabólico presentanuna programación epigenética defectuosa du-rante su desarrollo fetal o posnatal, como conse-cuencia de una dieta materna inadecuada y queestos efectos pueden ser transgeneracionales. Enel caso de la diabetes mellitus tipo 2, adquiere unpapel relevante la metilación del ADN, ya queparece regular la expresión de los genes necesa-rios para el mantenimiento de concentracionesde glucosa adecuadas en sangre.

Además, estudios en animales de experimen-tación también muestran que existe herencia epi-genética transgeneracional. Es el caso de los estu-dios de Burdge et al. sobre deficiencia proteicaen la dieta de ratas preñadas (generación f0). Ladescendencia directa (generación f1) de las ratascon restricción proteica y la descendencia deestas (generación f2), mostraron hipometilaciónen los promotores de los genes PPARα (receptoractivador de proliferación de peroxisomas) y GR

(receptor de glucocorticoides) en el hígado, resul-tando en resistencia a insulina y elevada presiónsanguínea.

Con este estudio, por un lado vemos que eldéficit proteico actúa de manera más específicaen el hígado y sobre dos genes concretos, ademásobservamos que aunque la generación f1 (descen-dencia de las ratas sometidas a restricción pro-teica) tuvo una alimentación normal durante elembarazo, sus descendientes (generación f2) tam-bién poseían hipometilación en ambos genes.

La hipótesis es que la hipometilación de lospromotores se produjo durante la embriogénesisde la generación f1, debido a las señales de déficitproteico recibidas en el útero, y se ha mantenidodurante la gametogénesis, resistiendo la desmeti-lación tras la fertilización y la remetilación duranteel desarrollo embrionario. Por tanto, la hipometi-lación no solo afecta al hígado, sino también a lascélulas germinales. Por otro lado, puesto que sololas hembras, pero no los machos con los que seaparearon, habían sido expuestas a restricciónnutricional durante el embarazo, se cree que latransmisión de estos genes debe haber ocurrido através del genoma femenino11.

Otros estudios semejantes en ratas muestranque la alimentación materna con una dieta ricaen metionina produce cambios epigenéticostransmisibles a la siguiente generación, lo queindica que la herencia epigenética inducida porla dieta es posible. Además, estudios en ratonesmachos sometidos a dieta rica en grasas e hiper-calórica muestran que cuando se aparean conratas que ingieren una dieta normal de laborato-rio, los descendientes tienen trastornos pancreá-ticos y tendencia a desarrollar diabetes. Sin em-bargo, esto no ocurre si el macho se alimentacon dieta saludable. Este experimento afirmaque no sólo la secuencia génica se transmite;


TABLA II Conducta y metilaciónCLOCK CpG1 altamente metilado Regresión logística P-values

Picar con frecuencia 12 veces más 0,026

Comer rápido 3 veces más 0,08

Comer cuando se está aburrido 12 veces más 0,008

Comer de grandes paquetes 12 veces más 0,004

CpG: citosina próxima a guanina. Adaptado de Milagro F et al.18.


marcas epigenéticas producidas por nutricióndeficiente en el genoma del macho son hereda-das en la descendencia. Con todo, el nuevo pa-trón epigenético diferencial del embrión de si-lenciamiento/expresión de genes es esencialpara el proceso de diferenciación celular. Portanto, el ambiente intrauterino se convierte asíen una señal clave para el futuro epigenoma dela descendencia.

ABREVIATURASDNMT: ADN-metiltransferasasHDAC: histona desacetilasaADN: ácido desoxirribonucléicoARN: ácido ribonucléicoARNm: ARN mensajero5mC: 5-metilcitosinaCpG: citosina unida a una guanina por un grupo fosfatoK: lisinaR: argininaHMT: metiltransferasa de histonasHDM: desmetilasa de histonasHAT: acetil transferasaHAC: acetilasa de histonasATP: adenosin trifosfatoTGS: silenciamiento génico transcripcionalPTGS: silenciamiento génico postranscripcional ncRNA: ARN no codificantemiARN: micro ARN de interferenciasiARN: ARN pequeño de interferencia snoARN: ARN pequeño nucleolarRISC: complejo de silenciamiento inducido por ARNSAM: S-adenosil metioninametil-THF: metiltetrahidrofolatoMS: metionina sintasaSNP: polimorfismo de nucleótido simpleEGCG: galato-3-epigalocatequinaSFN: sulforafanoTERT: telomerasa transcriptasa inversaMSHα: hormona estimulante de melanocitos alfaR1MC: receptor 1 de melanocortinaTNF-α: factor de necrosis tumoral alfaGR: receptor de glucocorticoidesIGF2: factor de crecimiento similar a insulina IIIMC: índice de masa corporalPPARα: receptor activador de proliferación de peroxi-

somas

BIBLIOGRAFÍA1. Kucharski R, Maleszka J, Foret S, Maleszka R. Nu-

tritional control of reproductive status in honey-bees via DNA methylation. Science. 2008;319(5871):1827-30.

2. Bird A. DNA methylation patterns and epigeneticmemory. Genes Dev. 2002;16:6-21.

3. Bird AP, Taggart MH, Nicholls RD, Higgs DR.None-methylated CpG-rich islands at the human aglobin locus: implications for evolution of the aglobin pseudogene. EMBO J. 1987;6:999-1004.

4. Strahl BD, Allis CD. The language of covalent his-tone modifications. Nature (London) 2000;403:41-5.

5. Zhang Y, Reinberg D. Transcription regulation byhistone methylation: interplay between differentcovalent modifications of the core histone tails.Genes Dev. 2001;15:2343-60.

6. van Holde K, Yager T. Models for chromatin re-modeling: a critical comparison. Biochem. CellBiol. 2003;81(3):169-72.

7. Choi Y, Gehring M, Johnson L, Hannon M, HaradaJJ, Goldberg RB, et al. DEMETER, a DNA glycosy-lase domain protein, is required for endospermgene imprinting and seed viability in arabidopsis.Cell. 2002;110(1):33-42.

8. Rahman M, Ali I, Husnain T, Riazzudin S. RNA in-terference: The study of gene silencing on plants andhumans. Biotechnology Advances. 2008;26: 202-9.

9. Ho E, Beaver LM, Williams DE and DashwoodRH. Dietary factor and epigenectic regulation forprostate cancer prevetion. Ad Nutr. 2011;2:497-510.

10. Hardy TM and Tollesfsbol TO. Epigenetic diet: im-pact on the epigenome and cancer. Epigenomics.2011;3(4):503-18.

11. Burdge GC, Jefferies SJ, Torrens C, Phillips ES,Hanson MA and Lillycrop KA. Dietary protein re-striction of pregnant rats in the F0 generation in-duces altered methylation of hepatic gene promot-ers in the adult male offspring in the F1 and F2generations. Br J Nutr. 2007;97(3):435-9.

12. Wolff GL, Kodell RL, Moore SR and Cooney CA.Maternal epigenetics and methyl supplements af-fect agouti gene expression in Avy/ a mice. FASEBJ. 1998;12(11):949-57.

13. Ribaric S. Diet and aging. Oxid Med Cell Longev.2012;2012:1-20.

14. Campión J, Milagro FI, Goyenechea E, MartínezJA. TNF-alpha promoter methylation as a predic-tive biomarker for weight-loss response. Obesity(Silver Spring). 2009;17(6):1293-7.

15. Campión J, Milagro FI, Martínez JA. Individualityand epigenetics in obesity. Obes Rev. 2009;10(4):383-92.

16. 5. Hales CN y Barker DJ. The thrifty phenotype hy-pothesis. Br Med Bull. 2001;60:5-20.

17. Kirkbride JB, Susser E, Kundakovic M, KresovichJK, Smith GD and Relton CL. Prenatal nutrition,epigenetics and schizophrenia risk: can we testcausal effects? Epigenomics. 2012;4(3):303-15.

18. Milagro FI, Gómez-Abellán P, Campión J, Martí -nez JA, Ordovás JM, Garaulet M. CLOCK, PER2and BMAL1 DNA methylation: association withobesity and metabolic syndrome characteristicsand monounsaturated fat intake. Chronobiol Int.2012;29(9):1180-94.



NUTRICIÓN CLÍNICA, UNA DISCIPLINAJOVEN INTEGRADA EN UN QUEHACERANCESTRAL

Los cambios sociodemográficos y los grandesavances tecnológicos, eclosionados en la segundamitad del siglo XX y en progresión en la actuali-dad, han definido un modelo de medicina moder-na del que la nutrición clínica (NC) forma parte.

Hace 20 años ya, que el prestigioso centro deinvestigación bioética, The Hastings Center, deNueva York, convocó a un equipo de estudiososinternacionales con el objetivo de emprender unambicioso estudio sobre los fines de la medicina.

La hipótesis de trabajo que motivaba el encuen-tro era poco discutible: el progreso de la cienciamédica y de la biotecnología y el aumento de lasnecesidades humanas, unido a la escasez de recur-sos para satisfacerlas, habían producido un cam-bio radical, que obligaba a pensar de nuevo sientendemos la medicina en sus justos términos.

Así, las reflexiones de estos expertos expresa-ron que, a finales del siglo XX, los fines de la me-dicina debían ser algo más que la curación de laenfermedad y el alargamiento de la vida. Indi-cando que en el presente y futuro inmediato, sedebería poner un especial énfasis en aspectoscomo la prevención de las enfermedades, la pa-

233La nutrición en el futuro.

¿Existen cambios en el enfoquede la nutrición clínica? 12

ÁLVAREZ HERNÁNDEZ, JProfesora Asociada de la Universidad de Alcalá. Sección de Endocrinología y Nutrición.

Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid


Conceptos clave3 La nutrición clínica es una disciplina joven que ha desarrollado un cuerpo de doctrina y

participa en los fines de la medicina moderna.3 La nanotecnología ha desvelado un amplio campo de actuación en la nutrición, nutrige-

nómica, nutrigenética, nutriepigenética, metabolómica y proteómica forman parte de lamedicina predictiva.

3 El conocimiento humano, esencia de las ciencias, es actualmente el resorte de la excelenciaeconómica. Debemos aprovechar la innovación que ofrecen la nuevas técnicas de la infor-mación y comunicación para difundir el conocimiento también en nutrición (entorno 2.0 y 3.0).

3 Se necesita un mayor desarrollo de la nutrición basada en la evidencia que permita reducirla variabilidad en la práctica clínica.

3 El futuro operativo asistencial pasa por la organización de recursos en torno al proceso.La atención nutricional es transversal, y la gestión por proceso es el instrumento con quese analizan los diversos componentes que intervienen en la prestación sanitaria. El desarrollodel proceso nutricional permite integrar actores y acciones en todos los niveles asisten-ciales.

3 En los últimos años hay una mayor concienciación entre los profesionales, la opinión pública,la clase política y los gobernantes de cada estado miembro de la Comunidad EconómicaEuropea para el desarrollo de estrategias de salud en el campo de la desnutrición y la obe-sidad que esperamos den sus frutos en poco tiempo.

233


liación del dolor y el sufrimiento, para que se si-tuaran al mismo nivel el curar y el cuidar, y seadvertía contra la tentación de prolongar la vidaindebidamente1.

Paralelamente al análisis de los fines de lamedicina reflexionaron sobre aspectos esencia-les del uso incorrecto del conocimiento cientí-fico y médico y de lo que se consideraron fineserróneos de la medicina (Tablas I y II).

Los fines de la medicina son tan ricos comodiversos, en su mayoría buenos, pero en ocasio-nes pueden llegar a ser perversos. La medicinapuede emplearse para salvar vidas y para tortu-rar prisioneros, puede aliviar el dolor y asistir enla pena de muerte y tiene capacidad para inte-rrumpir embarazos a la vez que optimiza trata-mientos para la infertilidad. En el documento delHasting Center se clasifican los posibles usos in-correctos de la medicina en cuatro categorías:los que son inaceptables bajo cualquier circuns-tancia; los que se sitúan fuera del ámbito de losfines tradicionales de la medicina, pero están alservicio de fines sociales e individuales moral-mente aceptables; los que pueden ser acepta-bles en determinadas circunstancias y sometidosa unos procedimientos claros y unas garantíasdefinidas, y aquellos que, sin ser claramente in-correctos, platean problemas de tal gravedadque solo podrían justificarse apelando a razonessociales de gran peso.

La NC es una disciplina joven, que ha desa-rrollado un cuerpo de doctrina y que, de facto,participa de los fines de la medicina modernaasí entendidos, con especial implicación en elobjetivo primordial que sitúa al mismo nivel eltratar y el cuidar a los individuos. Los aspectospreventivos y curativos de la alimentación natu-ral y artificial han sido bien documentados his-tóricamente en la literatura científica, sin olvidar

que no en pocas ocasiones forman parte de loscuidados básicos del paciente.

En este sentido, es relevante destacar el papelde la NC con el objetivo de modular el impactoque tiene en la población lo que se ha dado enllamar “transición epidemiológica” que tiene lu-gar en los países desarrollados y se extiendecada vez más a otras regiones del mundo. Estetérmino responde a una realidad que ha su-puesto ser conscientes de cómo las enfermeda-des de una mala alimentación han sustituido alas enfermedades infecciosas como primeracausa de mortalidad2. Las enfermedades cardio-vasculares, la obesidad, el cáncer o la diabetesson responsables de 35 millones de muertesanuales en el mundo. En Europa, el 70% de to-dos los individuos que fallecen lo hacen comoconsecuencia de estas enfermedades crónicasno infecciosas, que suponen una elevada cargasocioeconómica para los estados. Solo las en-fermedades cardiovasculares cuestan a la eco-nomía europea 192.000 millones de Euros. Seestima que esta cantidad aumentará global-mente en un 22% para el año 20303. Promovercambios sociales para que la población hagauna alimentación equilibrada, con un mayorconsumo de frutas y verduras y corrigiendo há-bitos erróneos y aumentar la actividad física, sonclaves para luchar contra las enfermedades mor-tales del mundo actual.

La malnutrición y la cronicidad son las gran-des protagonistas de nuestros días. En una carade la moneda, el exceso donde podríamos si-tuar las enfermedades a las que anteriormentehemos aludido (obesidad, diabetes, enfermedad


TABLA I Los fines de la medicina• La prevención de enfermedades y lesio-

nes y la promoción y la conservación de lasalud

• El alivio del dolor y el sufrimiento causadospor males

• La atención y curación de los enfermos ylos cuidados a los incurables

• La evitación de la muerte prematura y labúsqueda de una muerte tranquila

TABLA IILos fines erróneos de lamedicina y el uso incorrectodel conocimiento médico

• El uso incorrecto de las técnicas y el cono-cimiento médicos

• El empleo de información sobre salud pú-blica para justificar la coerción antidemo-crática de grandes grupos de personaspara que cambien sus comportamientos“insanos”

• La medicina no puede consistir en el bien-estar absoluto del individuo, más allá de subuen estado de salud

• Tampoco corresponde a la medicina definirlo que es el bien general para la sociedad


cardiovascular y cáncer) En el otro lado de lamoneda, encontramos otro problema nutricio-nal de gran calado, la desnutrición relacionadacon la enfermedad (DRE)4. Este, ha sido identi-ficado como un problema oculto, con el que losprofesionales sanitarios nos tenemos que en-frentar, día a día, al atender a los pacientes entodos los niveles asistenciales (atención prima-ria, hospitalaria y residencias geriátricas), tantoen población adulta como infantil. Un pro-blema que nuestros responsables sanitarios enocasiones niegan, por ignorancia y falta de sen-sibilidad al tema, al pensar que la desnutriciónsolo la encontramos en el cuerno de Africa. Y unproblema que lastra nuestros sistemas sanitariosporque, no identificar a los pacientes desnutri-dos y no tratarlos adecuadamente, han conver-tido a la desnutrición en una gran bolsa de in-eficiencia del sistema.

La nutrición, por tanto, se erige como unaciencia relativamente moderna que, tras untiempo nada despreciable de ignorancia de lostemas relacionados con la misma, cada vez másla comunidad científica toma conciencia de supoder como arma preventiva y curativa para mu-chas enfermedades.

Llevamos unos párrafos aludiendo a la NCpero ¿qué entendemos por nutrición clínica? Seacostumbra a definir la nutrición como la cien-cia que estudia los alimentos y su relación conla salud. Tiene por tanto límites bien definidos,pero alcanza sus objetivos con conceptos y mé-todos propios de otras muchas ciencias biológi-cas que pueden ser aplicadas al estudio de pro-blemas relacionados con la nutrición, talescomo bioquímica, genética, fisiología, endocri-nología etc. La NC no es más que la aplicaciónde la ciencia de la nutrición a la práctica de lamedicina5.

El diccionario LID Metabolismo y Nutriciónla define como “Conjunto de conocimientos nu-tricionales aplicados a los estados de salud o deenfermedad del paciente, empleados para modi-ficar los aportes, de manera que produzcan unbeneficio en su situación clínica”6.

La NC aborda aspectos relacionados con laalimentación natural y artificial (enteral y paren-teral). Hoy podemos considerarla como unaespecialidad agente-específica, igual que la gené-tica o la farmacología, y como ellas, con inter-acciones órgano-específicas (digestivo, cardio-

logía, nefrología, etc.), sin olvidar su interaccióncon la edad o las situaciones fisiológicas -espe-cíficas, siendo relevantes sus singularidades enpediatría y geriatría, o durante el embarazo y lalactancia. A lo largo del capítulo profundizare-mos en algunos de estos aspectos.

La realidad es que la aplicación médica de lanutrición cuenta con una historia dilatada a lolargo de la evolución del hombre, tanto en elámbito de la prevención como en lo que se hadado en llamar la terapéutica nutricional.

La innovación tecnológica ha sido y es un pi-lar básico para el desarrollo de esta disciplina.La nutrición participa de cambios relevantes quevienen de la mano de la llamada medicina per-sonalizada y predictiva7.

No podemos olvidar que en nuestra realidadactual las decisiones sobre determinados trata-mientos se toman en base a la evidencia gene-rada en estudios y ensayos clínicos, que compa-ran dos acciones en un determinado número depacientes. De la respuesta media a un determi-nado procedimiento se concluye la eficacia delmismo y, a partir de ahí, se introduce para todoslos pacientes de forma uniforme. Esto se hace sintener en consideración que, aunque la media dela respuesta fue positiva, en el mismo ensayohubo unos pacientes que respondieron satisfacto-riamente y otros no. De tal manera que damostratamiento a muchas personas que no van a res-ponder adecuadamente al mismo y que inclusopueden experimentar efectos adversos sin que si-multáneamente gocen de su beneficio. Pues bien,la medicina predictiva trata de solventar este pro-blema, buscando los determinantes genéticos omarcadores biológicos que puedan predecir larespuesta de un individuo a un determinado tra-tamiento. Con ello, se pretende evitar medicacio-nes innecesarias y sus consecuencias por falta deefectividad en un determinado paciente, con elconsiguiente beneficio terapéutico y también deevitación de costes. Esta medicina personalizada,nos permite conocer qué pacientes van a poderpadecer una determinada patología (base gené-tica, historia familiar, hábitos de vida etc.) y cuálserá la evolución al enfermar de cada paciente enconcreto, lo que nos podría permitir diseñar es-trategias de prevención y tratamiento muy preco-ces, que mejoren su pronóstico8.

Por otro lado, no podemos olvidar la innova-ción tecnológica que se ha venido sucediendo

Capítulo 12. La nutrición en el futuro. ¿Existen cambios en el enfoque de la nutrición clínica? 235


en la segunda mitad del siglo XX en torno al cul-tivo y procesado de los alimentos, o a las diferen-tes técnicas de nutrición artificial como procedi-mientos menos invasivos de accesos digestivos(ejemplo: gastrostomía percutánea endoscópicay radiológica), innovación de materiales paracatéteres endovenosos o sondas, diseños de fór-mulas químicamente definidas para su utilizaciónvía digestiva o la definición de nuevos nutrientespara uso parenteral, y un largo etcétera que hacontribuido al progreso de esta especialidad.

Junto a la nueva tecnología científica, hay querecordar que las nuevas tecnologías de la comu-nicación se han erigido como otro pilar funda-mental. Nos han permitido establecer redes deprofesionales en el ámbito de la investigaciónbásica y clínica y de la formación en nutrición, yalgo muy importante, conectar con los ciudada-nos para informar y formar, como tareas esencia-les en la prevención y tratamiento de enfermeda-des, ampliando geométricamente el número dereceptores de la información. El desarrollo de he-rramientas de telemedicina cambia el escenariode contacto médico-paciente, permitiendo unaatención ágil y segura, especialmente en pacien-tes que padecen enfermedades crónicas y que,por tanto, precisan tratamientos crónicos (ejem-plo: pacientes que precisan para su superviven-cia nutrición enteral o parenteral domiciliaria); y,en contra de lo pudiera parecer, bien utilizadas,refuerzan la relación médico-paciente.

Por último, los nuevos modelos de gestión delos centros sanitarios han permitido desarrollarmodelos de atención sanitaria con el objetivo deoptimizar recursos y mejorar la calidad asisten-cial. Esta filosofía compartida en NC ha permi-tido la consolidación de organizaciones asisten-ciales más eficientes y de calidad como losmodelos de unidades de nutrición clínica y die-tética.

El importante desarrollo en los últimos añosde la nutrición artificial domiciliaria y ambula-toria también es un buen ejemplo de cómo me-jorar la calidad de vida de los pacientes y delpropio sistema sanitario9-11. Este sistema de ges-tión de la asistencia nutricional, con la aplica-ción de nutrición enteral y/o parenteral domici-liaria, ha demostrado ser eficaz y eficiente,evitando ingresos hospitalarios innecesarios,adecuando tratamientos capaces de cubrir lasnecesidades de cada enfermo de forma indivi-

dualizada y acercando al paciente y a su familiaa una situación más confortable.

INNOVACIÓN TECNOLÓGICA EN NUTRICIÓN CLÍNICA

El estudio de la alimentación en la evoluciónhumana nos ayuda a conocer nuestra especie yel devenir de los acontecimientos de la evolucióndel hombre en el ámbito biológico, social y moral.El Prof. J. L. Arsuaga en su libro Los Aborígenes,sostiene la teoría de que la expansión del cerebroen la evolución humana se hizo a costa de lareducción del sistema digestivo, ya que ambossistemas (nervioso y digestivo) compiten por losrecursos energéticos. Para ello fue necesario quelas fibras vegetales, de difícil asimilación, dieranpaso a la carne y las grasas vegetales12.

En la historia natural de la alimentación hu-mana hay dos momentos claves. El primero fuela incorporación, en cantidad importante, deproductos de origen animal a la dieta. Fue hacedos millones y medio de años cuando los Aus-tralopithecus tuvieron sus primeros contactoscon la carne y empezaron a desarrollar la tecno-logía de la piedra. Pusieron entonces en marchael mecanismo de retroalimentación que nostransporta hasta la actualidad. Es en este precisomomento cuando se inicia la verdadera evolu-ción tecnológica, si se puede llamar así, a la vezque progresa la encefalización de los homíni-dos, proceso que comenzó de una manera sen-cilla tras su primer contacto con la muerte deotros animales y la explotación de los recursosde dichos animales como carroñeros. Y el se-gundo, un hecho más reciente acecido haceunos diez mil años, que representa la verdaderarevolución económica porque pasó de extraer elalimento de la naturaleza a producirlo directa-mente por medio de la agricultura y de la gana-dería. Es lo que se conoce como revolución neo-lítica, y nosotros somos sus hijos13.

Al igual que el desarrollo de la ganadería y laagricultura supusieron una revolución integralde la especie, afectando de forma determinantesus ámbitos tecnológicos, culturales, sociológi-cos y biológicos, el desarrollo tecnológico, enlos ámbitos científico y de comunicación en lorelativo a la alimentación natural y a las técnicasde nutrición artificial, se constituyen como últi-mos responsables de la revolución social, cultu-



ral y biológica que sufre la especie humana delsiglo XXI. No en vano, los alimentos funciona-les, orgánicos, biológicos, ecológicos y transgé-nicos constituyen un abanico de posibilidadesen la innovación tecnológica de la alimentaciónnatural, con especiales repercusiones sociales,culturales y políticas.

Una de las características claves en esta revo-lución se debe a que los avances conseguidosen los ámbitos anteriormente referidos son pro-ducto de proyectos multidisciplinares y multi-profesionales. En la mayoría han colaboradoprofesionales del área biosanitaria como biólo-gos, médicos, farmacéuticos, dietistas, y de otrasáreas de la ciencia como la ingeniería, la físicao la química así como la bioinformática sin ol-vidar el entorno de la sociología. En cualquiercaso, constituyen un abanico de interaccionesque enriquece de forma comprometida la cien-cia médica en general y la nutrición clínica enparticular. El fruto de estas interacciones se con-creta en la “nanomedicina”, que no es otra cosaque la aplicación de los conocimientos de la na-notecnología en las ciencias y los procedimien-tos médicos.

La inclusión de nanopartículas permitirá con-trolar desde la composición del suelo, pasandopor la calidad y cantidad de agua, hasta la pro-ductividad de las cosechas controlando el uso yla cantidad de pesticidas a utilizar disponiendopequeñas partículas directamente en la planta.En relación con los alimentos, es posible contro-lar su maduración o modificar su composicióncon esta nueva tecnología, así como desarrollarrecubrimientos comestibles, a base de polisacá-ridos, proteínas y lípidos para extender la vidaútil del alimento en cuestión14.

La nanotecnología tiene un importante desa-rrollo en el campo de los envases de alimentosapostando por el “envase inteligente” entre losque destacan los indicadores de tiempo y tempe-ratura. En el envasado activo, el objetivo es inte-grar mecanismos que controlen la calidad y segu-ridad del producto que contiene. Reguladores dela humedad, absorbentes de oxígeno, envasesantimicrobianos, etc. Los envases inteligentes quese están investigando estarán marcados con sis-temas específicos que reaccionan por ejemplo,con cambios de color, ante cambios de tempera-tura producidos en el interior del envase. Actua-rían como marcadores de la concentración de gas

o el nivel de degradación del producto. En elmomento actual se han creado grandes expecta-tivas en la innovación y desarrollo de este grancampo tecnológico, estamos seguros que podre-mos ser testigos de las mismas en un breve plazode tiempo15.

La nutrición ha pasado por etapas claramentedefinidas de investigación e innovación tecnoló-gica. Desde la contribución de los clásicos a lasetapas de la medicina química, biológica y ex-perimental o la de la era de las vitaminas y losminerales, pasando por la etapa metabólicahasta nuestros días en el que la nutrigenómica esla estrella.

Nutrigenómica, nutrigenética, nutriepigené-tica, metabolómica y proteómica forman partede esa medicina predictiva y personalizada a laque antes hacíamos referencia. Es posible plan-tear en un futuro cercano que podamos diseñarpautas alimentarias personalizadas de acuerdocon nuestra carga genética. Es imaginable el po-tencial en salud pública de estas nuevas discipli-nas. Con la nutrigenómica no solo se puede pre-decir el riesgo de padecer tal o cual enfermedadcon componente genético desde el nacimiento(o incluso antes), sino que además podrían po-nerse en marcha medidas preventivas, personali-zadas para el genoma del individuo. De esta ma-nera, se facilitaría el compromiso del individuo,al entender que el planteamiento terapéutico seha diseñado de forma individualizada, solo paraél, teniendo en consideración su genoma.

El concepto de la nutrigenómica es relativa-mente reciente y, en esencia, se refiere a todoaquello relacionado con la expresión de los ge-nes, su variabilidad entre individuos y la influen-cia que los nutrientes o compuestos de alimen-tos tienen sobre el grado de expresión de esosgenes, y, por tanto, sobre la aparición o preven-ción de enfermedades. En definitiva, es la cien-cia que explica los mecanismos moleculares porlos que los componentes de los alimentos, tantonutrientes como otros compuestos químicos nonutrientes, afectan a la salud de los individuos através de la alteración de la estructura y expre-sión de sus genes16.

El estudio del genoma humano también estácontribuyendo a determinar cuál es el efecto dela dieta sobre nuestros genes y por qué las per-sonas responden de forma diferente a los diversosnutrientes y dietas. Por otra parte, esto servirá



para producir alimentos con efectos nutricionalesespecíficos, destinados a satisfacer las necesida-des particulares de un individuo. Dichos alimen-tos, con componentes biológicamente activos,que ofrecerían la posibilidad de mejorar la saludo reducir el riesgo de enfermedad, podrían con-tribuir a “neutralizar” los efectos de ciertos geneso, incluso, retrasar algunas enfermedades o pro-blemas de salud crónicos17.

También merecen especial mención las inno-vaciones en el campo de la alimentación en lainfancia. Algunas industrias alimentarias apues-tan por mejorar la oferta de alimentos infantiles,así como el diseño de las leches infantiles, cadavez más parecidas a las de las madres, mejo-rando de forma determinante la salud de la po-blación infantil y contribuyendo a reducir las ci-fras de mortalidad.

No podemos dejar de mencionar la especialrevolución que ha supuesto en la última décadala atención al estudio del ecosistema intestinal omejor dicho de los ecosistemas intestinales, porel interés en el control bioecológico y nutricio-nal de las enfermedades agudas y crónicas.

El término microflora o microbiota intestinalhace referencia al ecosistema microbiano quecoloniza el tracto gastrointestinal de cada indi-viduo. Los instrumentos de la biología moleculardesarrollados recientemente sugieren que todavíase ha de describir una parte sustancial de lascomunidades bacterianas del intestino humano.No obstante, están bien documentados la rele-vancia y el impacto de las bacterias residentesen la fisiología y la patología del huésped. A susprincipales funciones ya reconocidas, como sonla recuperación de energía y nutrientes y protec-ción del huésped frente a la invasión por micro-organismos extraños, se debe unir la evidenciacientífica que implica a la microbiota intestinalen determinados procesos como el fallo multior-gánico, el cáncer de colon y la enfermedad infla-matoria18. El uso de prebióticos, probióticos ysimbióticos tales como antioxidantes, emulsioneslipídicas antinflamatorias de ácidos grasos ome-ga-3, fibras bioactivas, bacterias del ácido láctico(LAB) etc., aparece como una nueva herramientapara el tratamiento de la enfermedad. Los efectosde los antioxidantes y de las emulsiones lipídicasde ácidos grasos omega-3 aún están ampliamenteinexplorados, pero se conocen efectos modula-dores sobre los neutrófilos y la morbilidad. Es

muy significativo que estos compuestos se esténutilizando en el tratamiento del paciente críticoy quirúrgico. Algunas fibras bioactivas y algunasbacterias probióticas han demostrado una extraor-dinaria eficacia para restaurar y mantener lainmunidad y prevenir las complicaciones. LasLAB han demostrado su capacidad para reduciro eliminar microorganismos potencialmentepatogénicos, así como varias toxinas, mutágenosy carcinógenos; también promueven la apoptosis,sintetizan y liberan numerosos nutrientes, anti-oxidantes, factores de crecimiento, compuestosimplicados en la coagulación y otros compuestosbioactivos y modulan los mecanismos de defensainmunológica innata y adaptativa. Estudios másrecientes sugieren que las LAB promueven ymantienen la motilidad gastrointestinal y previe-ne la parálisis y el íleo posoperatorio, y tienen lacapacidad de inhibir la inflamación. Se necesitanmás estudios para determinar los mecanismosmoleculares por los cuales los prebióticos, pro-bióticos y simbióticos influencian la recuperaciónde los pacientes en una amplia variedad de enfer-medades agudas y crónicas19.

Por otro lado, es obligado reconocer tambiénlas aportaciones de la industria farmacéutica yde productos biosanitarios en el progreso de laNC. Estas empresas, que desarrollan su área deinvestigación e innovación y de negocio en lanutrición artificial, han sido unas de las grandescontribuyentes al progreso para intentar deste-rrar la desnutrición relacionada con la enferme-dad. Concepto recientemente acuñado, al quenos hemos referido con anterioridad en estetexto y que intenta sustituir a los clásicos de des-nutrición y desnutrición hospitalaria.

La alimentación artificial ha protagonizadouna expansión sin precedentes en las últimascinco décadas. Los prolegómenos de la nutri-ción parenteral los encontramos algún tiempodespués del descubrimiento de la circulación dela sangre por Harvey en el siglo XVII, intentandohacer infusiones venosas en animales de experi-mentación utilizando un cañón de plumas depájaros, y las primeras infusiones de agua y salen casos de deshidratación extrema se adminis-traron a comienzos del siglo XIX. El origen de lanutrición enteral (NE) los historiadores la sitúanhace unos 3.500 años, cuando los egipcios ad-ministraban nutrientes a través de sondas recta-les. Enemas con vino, suero lácteo y caldos de



cereales germinados (trigo y cebada), eran admi-nistrados, probablemente a presión, por vía rec-tal según se describen en los papiros, a través deuna especie de jeringa constituida por una pi-peta atada a una vejiga. Otras civilizacionescomo la griega, mantuvieron estas prácticas enalgunas ocasiones con finalidad nutricional y enotras ocasiones con finalidad reguladora deltránsito intestinal, como laxante20.

Posteriormente, en 1878, Brown Sécquardpublica en Lancet una carta comunicando el usode una mezcla alimentaria formada por 2/3 delibra de carne de buey y 2/5 de libra de páncreasde cerdo molido, como método transitorio dealimentación en pacientes con problemas dedisfagia. Los tubos utilizados para esta adminis-tración tenían diámetros variables y eran de cau-cho con embudos pequeños y tubos de cristal21.

Parece que la vía rectal fue utilizada tambiéndurante la Segunda Guerra Mundial para admi-nistrar agua, sueros salinos, glucosados, aminoá-cidos en solución isotónica y algunos medicamen-tos. Pero probablemente el caso documentadomás difundido y que más impactó por su reper-cusión histórica fue el de James Garfield (presi-dente de los Estados Unidos de América). En 1881,tras un intento de asesinato, durante 79 días antesde su muerte, se mantuvo alimentado, cada cuatrohoras por vía rectal, con enemas de peptonas decarne de buey, sangre desfibrinada y whisky. Apesar del uso de la “alimentación rectal” los inves-tigadores y clínicos, a lo largo de la historia, hanbuscado mejorar un acceso digestivo más fisioló-gico, eficaz y seguro22.

Así, en 1617, se comenzaron a utilizar tubosde plata que se colocaban por vía nasofaríngeapara alimentar a niños con tétanos. Estos tubosrígidos fueron posteriomente sustituidos por tu-bos flexibles de piel elaborados por Von Hel-mont. Un siglo más tarde, John Hunter alimentóa un paciente con disfagia por parálisis de losmúsculos deglutorios, utilizando un tubo dehueso de ballena cubierto de piel de anguila yconectado a una especie de vejiga, que actuabacomo una bomba de infusión. Mediante estemecanismo, fue capaz de administrar con éxitoal paciente mermeladas, confituras, huevos cru-dos, leche y vino así como la medicación queconsideraba oportuno. Esta medida permitióreafirmar esta técnica de alimentación naso-gástrica como segura y eficaz. Pero fue en 1910

cuando Einhorm realza la nueva técnica de ali-mentación, al criticar abiertamente el uso de losenemas alimentarios e introducir un gran avanceen la alimentación enteral. Diseñó una sondafina que en su extremo distal contenía una pe-queña pieza metálica de 10-12 g, de maneraque por gravedad permitía avanzar la sonda a lolargo del tubo digestivo traspasando el píloro.Realmente el uso de sondas y el desarrollo de lasbombas de infusión tuvo su momento álgido enla primera mitad del siglo XIX en Inglaterra, perono fueron muy difundidos estos avances tecno-lógicos. Y fue a comienzos del siglo XX enEE. UU., cuando diseños de sondas como los deEinhorm, permitieron avanzar en el uso clínicodificultoso de la nutrición enteral. Las dos áreasde gran innovación en la nutrición enteral hansido siempre los accesos digestivos y la defini-ción química de fórmulas dietéticas estables, se-guras y eficaces23.

En este punto merece la pena destacar el es-fuerzo de diferentes cirujanos en la primera mi-tad del siglo XX (Ravdin y Stengle en 1939) pordiseñar técnicas que permitieran establecer ac-cesos digestivos seguros tales como gastrosto-mías, yeyunostomías etc., o la utilización desondas de doble luz que facilitaban infundir poruna luz la fórmula enteral y extraer el contenidogástrico por la otra. Hemos pasado de los embu-dos y tubos de cristal de los egipcios, o los hue-sos de ballena o el polivinilo, a la utilización delpoliuretano o la silicona como materiales bási-cos en la fabricación de las sondas nasogástricasy nasoenterales de pequeño calibre (6, 8, 10, 12French), sondas nasoyeyunales con descompre-sión gástrica (sondas STAY PUT®) y dispositivosde gastrostomías y gastroyeyunostomías. Ade-más, hemos utilizado otros materiales comomercurio o tungsteno para lastrar las sondas ypoder acceder al área pospilórica desde un ac-ceso nasogástrico. La radiología intervencionistay la gastroscopia han puesto su granito de arenaen el progreso de la nutrición artificial, permi-tiendo el desarrollo de técnicas mínimamenteinvasivas de implantación de accesos digestivospermanentes en estómago o yeyuno. La gastros-tomía radiológica percutánea (GRP) y la gas-trostomía endoscópica percutánea (GEP) hanmejorado la calidad de vida de aquellos pacien-tes y sus cuidadores que precisan de un accesodigestivo permanente para sobrevivir.



Junto a la continua innovación de las sondaspara los distintos accesos digestivos, temporaleso permanentes, o a sus técnicas de colocación,no podemos olvidar el desarrollo tecnológico delos equipos de administración (contenedorespara las fórmulas enterales, sistemas de grave-dad, bombas de infusión (de jeringa, peristálti-cas y volumétricas). La innovación en materialesse ha centrado en los últimos años en la seguri-dad de los pacientes. De ahí el abandono de losftalatos como el DEHP [ftalato de bis(2-etilhe-xilo)] más empleados en las nutrilíneas y conte-nedores, o los cambios de conexión y color dejeringas (ámbar) y sistemas de conexión (lilas)que eviten los errores humanos con consecuen-cias trágicas de conectar productos de nutriciónenteral en un accesos venoso. En definitiva, eldesarrollo de los equipamientos ha constituidootro de los grandes retos de los avances en ma-teria de alimentación artificial en la segunda mi-tad del siglo XX.

La segunda gran área de innovación quedebe ser destacada arranca del conocimiento dela fisiología y de la “bioquímica alimentaria”(Henry T. Randall, 1969). Desde las primeras fór-mulas elementales que permitieron alimentar aArmstrong, Aldrin y Collins durante su viaje es-pacial, hasta nuestros días, la investigación y lainnovación en esta área han permitido mejorarel diseño de nuevas fórmulas químicamente de-finidas pudiendo demostrar su eficacia en los es-tudios con animales de experimentación inicial-mente y posteriormente en voluntarios sanos ypacientes.

En los últimos 30 años hemos vivido una eclo-sión de trabajos que recolocan a la nutrición ente-ral en el arsenal terapéutico en una posición des-tacada por encima del mero hecho de alimentary nutrir. La composición cuantitativa y especial-mente cualitativa de las fórmulas en NE es objetode debate académico en busca de un perfil quepermita modular la respuesta del organismo adiferentes agresiones o condiciones clínicas. Lapreservación del trofismo intestinal manteniendola barrera intestinal antibacteriana como paso cla-ve para evitar el fracaso multiorgánico, hasta laatenuación de la respuesta inflamatoria sistémica,pasando por los conceptos de nutrición inmuno-moduladora, alimentación organoespecífica, far-maconutrientes o econutrición, son algunas delas propuestas desarrolladas en los tres últimas

décadas. El papel de determinados nutrientescomo la glutamina, la arginina, los nucleótidos,los ácidos grasos omega-3, los distintos tipos defibras y diversos antioxidantes, está siendo claveen la investigación en este campo de la nutriciónartificial. Tampoco podemos olvidar el uso deotras moléculas de naturaleza no nutricionalcomo hormonas, factores de crecimiento citoqui-nas y bloqueantes implicados en este campo deestudio24.

Paralelamente a este desarrollo de la NE mere-ce la pena resaltar el papel destacado de la nutri-ción parenteral (NP) como forma alternativa denutrición artificial, en aquellos pacientes en losque es imposible utilizar el tubo digestivo parasu alimentación. En la actualidad el desarrollode la tecnología ad hoc, ha permitido mejorar lacalidad de vida y aumentar la supervivencia depacientes que no hace muchos años no erancapaces de sobrevivir. Han sido necesarios hitoshistóricos como las primeras infusiones de glu-cosa al 20% descritas en 1924; la fabricación deuna mezcla de aminoácidos preparados median-te hidrólisis enzimática de caseína y posteriordiálisis para descartar polipéptidos; la mejora deesta fórmula permitiendo variar el patrón de ami-noácidos y la posibilidad de administrar grasa altorrente circulatorio con seguridad e incorporargrasa a la mezcla de glucosa y aminoácidos asícomo incorporando micronutrientes (vitaminas,minerales y oligoelementos) constituyendo unanutrición parenteral completa “todo en uno“ (“allin one”).

Las líneas de investigación más productivasen los últimos años han girado fundamental-mente en torno a la modificación de las emul-siones lipídicas desde las clásicas fórmulas deemulsión de soja, fosfolípidos de huevo y glice-rina como son las emulsiones de LCT (triglicéri-dos de cadena larga) en distintas proporciones(10%, 20%, 30%) hasta las recientes innovacio-nes de lípidos estructurados, que intentan imitarcon mayor exactitud a los quilomicrones na-cientes derivados de la alimentación natural, pa-sando por las mezclas físicas de triglicéridos decadena larga y media y las emulsiones enrique-cidas en ácido oleico o en omega-3.

Al igual que con la enteral, además del inte-rés despertado en la investigación por la canti-dad y calidad de los nutrientes a administrar porvía parenteral, la innovación de las últimas dos



décadas se ha centrado en la tecnología en tornoa los accesos venosos centrales y periféricosdesde técnicas de inserción, manejo y conserva-ción de catéteres pasando por el tipo de siste-mas, conexiones, bombas de infusión, filtros deseguridad bacteriológica y fisicoquímica, bolsascontenedoras con fotoprotección, hasta la estan-darización de mezclas “ listas para usar” que harevolucionado la capacidad de respuesta de losservicios de Farmacia Hospitalaria. Estos sonejemplos del amplio desarrollo tecnológico deesta importante área de interés en la NC que nospermite optimizar el cuidado y tratamiento delos pacientes desnutridos o en riesgo que nopueden utilizar su tubo digestivo25.

GESTIÓN DEL CONOCIMIENTOEl conocimiento humano, esencia de las

ciencias, es actualmente el resorte de la excelen-cia económica. Su base es, sin duda, la informa-ción. La información representa lo que fue la tie-rra en la sociedad agraria o feudal o lo quesignificaron las máquinas en la sociedad indus-trial. En la actualidad, constituye el principal re-curso de cualquier organización, y de hecho esla base donde descansa la cultura de la humani-dad. Ni que decir tiene que las tecnologías de lainformación y la comunicación tienen impor-tantes consecuencias en el desarrollo social,económico y cultural de nuestras sociedades.

Como ya hemos referido, mucho ha progre-sado la humanidad a lo largo de su existencia,pero los logros recientes hacen pensar que elprogreso mantiene un ritmo exponencial y no sedetiene. Académicamente, nuestra actualidad seha denominado sociedad de la información, so-ciedad digital o sociedad del conocimiento. Loscambios que se han producido en esta sociedady que han sido definidos por algunos autores losrecogemos en la tabla III26.

La alfabetización digital, informacional, com-putacional, tecnológica o electrónica, hace refe-rencia al proceso de acercamiento de los ciuda-danos a las tecnologías de la información y lacomunicación. Las TIC (tecnologías de la infor-mación y comunicación), pueden ser una exce-lente herramienta para favorecer la difusión de lainformación y la democratización del conoci-miento. En la actualidad se necesita un mínimoconocimiento de las TIC para poder participar en

esta sociedad del conocimiento. Hay que teneren cuenta que, en pocos años, se ha pasado dewebs que ofrecían recursos y que eran actualiza-dos con mayor o menor frecuencia (la llamadaWeb 1.0), a webs actualizadas continuamente,mejor dicho, creadas, consultadas y modificadasal minuto, en las que la persona que las utilizanson a su vez parte fundamental de su desarrollo.Webs que ofrecen más que información: brindanservicios interactivos y utilidades que permiten yfavorecen la colaboración entre las personas co-nectadas a Internet (la Web 2.0). Participar en loscontenidos, interactuar con utilidades, compartirrecursos y conocimientos son realidades de laWeb 2.0, en la que lo fundamental es la partici-pación y la creación colectiva.

El fenómeno Wiki constituye el paradigmade los proyectos colaborativos on line. Una wiki(en hawaiano significa rápido) es un sitio cuyaspáginas pueden ser editadas por múltiples vo-luntarios a través de un navegador web. Losusuarios pueden crear, modificar o borrar unmismo texto que comparten y que se denomi-nan “páginas wiki” o “artículos wiki”. La Wiki-pedia es una enciclopedia cooperativa, desje-rarquizada y comunitaria que creó su primerartículo el 16 de enero de 2001. El 2% de losartículos contenidos en la edición inglesa deWikipedia están relacionados con temas de sa-lud. El 61% de los estadounidenses y el 52% delos europeos admiten haber consultado Interneten alguna ocasión para obtener información re-lacionada con la salud27.


TABLA IIICambios de la sociedadde la información segúnV. Fernández Marcial

• La información deja de ser un valor en símismo y se convierte en valor en la medidaque se utiliza con inteligencia

• La verdadera innovación está en el cambiode mentalidad del individuo

• La sociedad de la información modifica pa-trones de la educación básica

• Es la sociedad la que aprende de forma au-tónoma (aprende a aprender)

• La información es más accesible en las or-ganizaciones y en la sociedad

• El uso de las tecnologías de la informacióny comunicación es un hecho cotidiano


A pesar de que existen una reglas básicas enla elaboración de los textos de Wikipedia quedeben ser respetados, como que la informaciónnunca debe proceder en última instancia de lospropios editores, los artículos deben incluir lasreferencias a las fuentes de las que proviene lainformación y estas deben ser fiables. Una delas críticas más habituales al fenómeno Wiki, esla falta de rigor en la información comunicada,ya que cualquiera puede editar información, sibien es cierto que existen vigilantes voluntariosde la misma. Recientemente, un estudio presen-tado en la Universidad de Alicante analizaba lapertinencia de la información vertida en Wiki-pedia en materia de alimentación y nutrición ylo comparaba con la encontrada en la Enciclo-pedia Mini Larousse28. Los resultados mostraronque la terminología sobre las ciencias de la ali-mentación y nutrición comienza a tener unaadecuada presencia en la edición española deWikipedia aunque es claramente menor que enla edición inglesa. Parece que la adecuación delos artículos estudiados podría considerarseapropiada y, la actualización, notable, siendodifícil de igualar con otras formas de edición. Laedición inglesa presenta más vigilantes porartículo que la española. La participación deexpertos en la actualización y difusión del cono-cimiento en beneficio de la sociedad, deberíahacerse patente en los temas relacionados conlas ciencias de la alimentación y la nutrición,siendo deseable un respaldo académico-profe-sional. La edición española de Wikipedia pre-senta un mayor número de entradas y más ade-cuadas que la enciclopedia Mini Larousse. Suconsulta se ha convertido en una herramientade difusión del conocimiento de la nutrición,acuñándose el término de Wikinutrición.

Otros ejemplos de herramientas TIC quedeberían sernos útiles para la divulgación delconocimiento en materia de alimentación ynutrición son los códigos de respuesta rápida(QRcode). Los podemos encontrar como com-plemento de un etiquetado o envase y en publi-cidad. Su uso podría ampliarse en el ámbito dela seguridad alimentaria con informaciónexhaustiva de la composición nutricional, con-trol de procesos tecnológicos y trazabilidad dealimentos. En nutrición clínica, podría ser útilen los procesos educativos de los pacientes,informativo sobre la idoneidad en enfermedades

metabólicas, informar sobre interacciones ali-mento-medicamento etc.

El desarrollo desbordante de la ciencia y la téc-nica, especialmente a partir de la segunda mitaddel siglo XX, ha revolucionado las esferas delsaber. Ejemplos como la Wikinutrición o losQRcode nos ayudan a ilustrar las medidas al usoy de futuro que nos permitirán democratizar elconocimiento de la nutrición entre la ciudadanía.

La actividad científico-informativa no escapa ala revolución de conocimiento y en ella las nue-vas tecnologías han significado, entre otras cosas,la optimización de los recursos técnicos y de ser-vicios. El conocimiento científico en las cienciasde la salud se establece en torno a la explotacióny el análisis de los datos, necesitamos la mejor in-formación para poder tomar la mejor decisión.

La medicina basada en la evidencia (MBE) es,en la actualidad, la forma más fiable y segura deenfrentarse a la práctica clínica. Una de las de-finiciones más aceptadas recoge las tres vertien-tes fundamentalmente de la MBE: las pruebascientíficas, la experiencia clínica y las necesida-des y los valores del paciente. Desde su intro-ducción en 1992 se ha aceptado, extendido eincluido en las distintas especialidades médicas.Las conclusiones a las que la MBE puede llegarsiempre van precedidas de la descripción de lainvestigación primaria incluida y analizada; laaparición de nuevos resultados puede y debemodificar nuestra práctica clínica. Las revisionessistemáticas de la bibliografía y las guías depráctica clínica son instrumentos que facilitan eldesarrollo de la MBE.

La Nutrición Basada en la Evidencia (NuBE)se encuentra, además de las limitaciones de laMBE, con una serie de problemas específicos re-lacionados fundamentalmente con el diseñometodológico de los estudios, la poca evidenciaclínica disponible y las escalas de calidad y ni-veles de evidencia utilizados. Para comprenderestos problemas es conveniente analizarlos deforma independiente en nutrición clínica y nu-trición comunitaria y abordar la primera sepa-rándola en sus dos vertientes: la necesidad dealimentar, mantener el estado nutricional y lautilización de la nutrición como arma terapéu-tica-fármaco, capaz de modificar por sí mismala evolución de la enfermedad29.

Entendemos que aún no existen suficientespruebas relativas al beneficio y eficacia en el so-



porte nutricional en algunas situaciones clínicas.El desarrollo de la NuBE permitirá reducir la va-riabilidad en la práctica clínica, al fundamentarmejor los conocimientos en el ámbito de la nu-trición clínica y comunitaria.

GESTIÓN DE LA ASISTENCIALa amenaza permanente de la conocida “es-

casez de recursos”, que se hace más evidente entiempos de crisis como el actual, ha caladohondo en el colectivo sanitario. Es una realidadla clara conciencia y la apuesta de los profesio-nales en el campo de la gestión, pero para poderformalizar un compromiso con nuestro sistemasanitario y por ende con la sociedad. Nos faltainformación y formación en esta materia quedurante tantos años nos ha sido ajena.

Como ya hemos referido con anterioridad, lamedicina ha avanzado en la segunda mitad delsiglo XX y en lo que llevamos del XXI más que entoda la historia de la humanidad. Los importantesavances tecnológicos, diagnósticos y terapéuti-cos optimizan la calidad asistencial, pero a nadiese le escapa que lo hacen en un marco de recur-sos limitados. Por esto, las políticas de controldel gasto sanitario son una realidad en todos lospaíses que obligan, en primer lugar, a racionali-zar los recursos para no tener que racionarlos.

El concepto de hospital ha ido cambiando,así como su actividad, a lo largo de los años, pa-sando de centros de caridad y pobreza, o cen-tros de protección social, hasta llegar al con-cepto actual de empresa de utilidad pública parala promoción de la salud con factores de pro-ducción (personal sanitario, equipamientos einstalaciones) y obtención de productos que sonlos pacientes (producto único diferente). Creoque es de interés reflexionar en voz alta sobre al-gunos de los cambios organizativos que se pre-cisan, para dar respuesta a las nuevas formas deafrontar la asistencia sanitaria y hacer más sos-tenible el sistema sanitario.

Según Piqué la reorganización de los siste-mas de salud debe abordarse en tres niveles di-ferentes8. El primero, atiende a la reformulaciónde la organización hospitalaria, con la consi-guiente definición de qué debe tratarse en el en-torno hospitalario y qué condiciones clínicas no.El segundo, es la reordenación y agrupación deforma coordinada de todos los dispositivos y

agentes de salud de un determinado territorio,para dar respuesta a la salud comunitaria que esdonde deben resolverse la mayoría de las enfer-medades crónicas. Y el tercero, es una mayororientación a los aspectos de prevención en elmantenimiento de la salud, lo que incluye nosolo elementos clave de salud pública, sino tam-bién de educación y corresponsabilización de lasociedad y cada individuo en particular, en laadopción de hábitos y conductas saludables, yen el uso racional y responsable de los recursossanitarios31,32.

Es importante considerar que en el futuro in-mediato el ingreso hospitalario se va a limitarcada vez más a procedimientos terapéuticos li-gados a elevada complejidad, para resolver pro-cesos agudos o reagudizaciones específicas enpacientes muy seleccionados con enfermedadescrónicas. Esto implica que la reducción de ca-mas hospitalarias de agudos deberá ir parejo auna implementación de dispositivos de apoyopara la resolución rápida de problemas como loshospitales de día, los equipos de soporte a lahospitalización y la atención domiciliaria. Paragestionar este nuevo planteamiento se promuevela creación de las unidades de proceso, en lasque se agrupen profesionales de distintas discipli-nas y en las que de forma coordinada se abordenenfermedades con un elevado consumo de recur-sos o que precisen de un alto nivel de conoci-miento o tecnológico. Estas unidades deben orga-nizarse en el ámbito hospitalario y a menudoincluyen otro tipo de profesionales de la cienciay la tecnología como bioingenieros o bioinformá-ticos. Sin embargo, las unidades de enfermedadesmuy prevalentes se deben organizar en el entornode la comunidad, siendo imprescindible la inte-gración de estructuras asistenciales como sonatención primaria y atención especializada conelementos de apoyo como los equipos de soportedomiciliario y la utilización de herramientas demonitorización a distancia y teleasistencia.

Los problemas relacionados con la alimenta-ción y la nutrición en el ámbito preventivo y te-rapéutico son altamente prevalentes, implicanla integración multidisciplinar de los profesiona-les y se pueden organizar atendiendo el con-cepto de gestión por proceso, con especial rele-vancia de las unidades funcionales asistencialesdenominadas Unidades de Nutrición Clínica yDietética (UNCyD).



En una visión integral de la atención sanita-ria, todos los profesionales tenemos responsabi-lidad en el cuidado nutricional de nuestros pa-cientes, ya que todos comen y la dietoterapia yel soporte nutricional especializado son un pilarbásico terapéutico en todas las patologías. ElConsejo de Europa, por su Consejo de Ministros,en su resolución ResAP (2003)332, hace una lla-mada de atención sobre la necesidad de queexista una estructura organizada para el cuidadonutricional de los pacientes y la multidisciplina-riedad de los profesionales que deben llevarla acabo: “La dirección del hospital, los médicos, losfarmacéuticos, los enfermeros, los dietistas y elpersonal del servicio de alimentación, deberántrabajar en equipo para proporcionar atenciónnutricional, mientras que la dirección del hospi-tal deberá prestar la atención adecuada a dichacooperación. Se deberán delimitar con claridadlas responsabilidades de los diferentes departa-mentos en relación con la atención nutricional,el soporte nutricional y el servicio de alimenta-ción. Los hospitales deberán crear estructurasadecuadas para el establecimiento de estánda-res para la atención nutricional y el soporte nu-tricional, en especial en lo que se refiere a costes,especificaciones contractuales, monitorizacióndel riesgo nutricional y auditorías, y para la apli-cación de dichos estándares por medio del con-trol, la supervisión y la auditoría de la atenciónnutricional y el soporte nutricional”. Con estaspremisas y con un claro convencimiento de lasventajas que tiene la agrupación multidisciplinarde profesionales especializados en el manejonutricional de los pacientes, el Consejo de Mi-nistros del Consejo de Europa expresaba la ne-cesidad de implementar una estructura sanitariaresponsable de la nutrición clínica y dietética ennuestros hospitales.

Somos cada día más los profesionales respon-sables de las UNCyD o de las unidades o equi-pos de soporte nutricional encargados de gestio-nar que, en nuestros centros, estas medidas sehagan con criterios de eficacia, eficiencia, cali-dad y equidad. Sin embargo, no olvidamos queen ocasiones se necesita un esfuerzo titánicopara que estas unidades altamente funcionalestengan un verdadero respaldo institucional.

Los profesionales de las UNCyD deben pla-nificar toda la atención nutricional del centro,promoviendo actuaciones para la detección de

la desnutrición o riesgo de la misma y aplicandoprotocolos de actuación nutricional y de deriva-ción específicos. El personal de la UNCyD debediagnosticar la desnutrición, realizar la prescrip-ción del tratamiento nutricional personalizado(oral, enteral o parenteral) y un seguimiento dela evolución (efectividad del soporte nutricionaly prevención y tratamiento de complicaciones),tanto en pacientes hospitalizados como ambula-torios o domiciliarios. Y dentro de las funcionesque una UNCyD integral debe incluir están to-das las labores de control bromatológico de lacadena alimentaria hospitalaria. Otras funcionesson las docentes (para técnicos superiores espe-cialistas en dietética, dietistas, enfermería, y demedicina pregrado, posgrado y MIR), investiga-doras y de gestión de recursos33. La existencia deestas estructuras en los hospitales parece mejo-rar la efectividad en los resultados nutricionales,descender el número de complicaciones asocia-das a la aplicación del soporte nutricional y dis-minuye los costes34.

Es importante recordar que la gestión por pro-cesos es el instrumento con que se analizan losdiversos componentes que intervienen en laprestación sanitaria para obtener los diferentesflujos de trabajo de la misma, integrar el cono-cimiento actualizado y procurar cierto énfasis enlos resultados obtenidos, teniendo en cuenta lasexpectativas que tienen los ciudadanos y profe-sionales, e intentando disminuir la variabilidadde las actuaciones de estos últimos hasta lograrun grado de homogeneidad razonable. La ges-tión por procesos procura asegurar, de forma rá-pida, ágil y sencilla, el abordaje de los proble-mas de salud desde una visión centrada en elpaciente, en las personas que prestan los servi-cios, y en el proceso asistencial en sí mismo.

En 2006 se llevo a cabo la publicación por laConsejería de Salud de la Comunidad Autónomade Andalucía el Proceso de Soporte de NutriciónClínica y Dietética34. Había sido desarrollado porun equipo multidisciplinar integrado por profe-sionales de las unidades de nutrición clínica ydietética de hospitales andaluces (médicos, bro-matólogos, enfermeras, dietistas) y de otras áreastanto hospitalarias como de atención primaria(médicos de familia, enfermeras de enlace comu-nitarias y de hospital, dirección de servicios ge-nerales), con el apoyo técnico de la Consejeríade Salud.



Realizar un proceso de nutrición clínica y die-tética, tenía la doble misión de establecer lascaracterísticas de calidad que imponen las expec-tativas de los usuarios y los conocimientos cien-tíficos actuales, y por otro, establecer unas normasgenerales de actuación que sirvan de guía a losprofesionales de atención primaria y hospitalarios,para obtener unas pautas de trabajo normalizadasque disminuyan la variabilidad existente en laactualidad, teniendo en cuenta también lasexpectativas de los profesionales. No ha sido fácildesarrollar un proceso de soporte que incluyerala nutrición clínica y la alimentación hospitalaria.La gran pluralidad de actividades y de profesio-nales implicados, sanitarios y no sanitarios, hacíanecesario que existiera una actuación coordinadaentre los diferentes niveles de asistencia incluidosen dicho proceso, tanto en atención hospitalariacomo en atención primaria, lo cual requirió unimportante esfuerzo de integración por parte delequipo de trabajo. El desarrollo de este procesono es más que una secuencialización de cómose deben “hacer bien las cosas correctas”. Esnecesario saber qué hacemos, quién lo hace, dón-de y cómo se hace, qué resultado obtenemos y,sobre todo, si lo vamos haciendo cada vez mejory de manera más eficiente. Dentro del procesose recogen múltiples actividades que van desdeel control de la seguridad alimentaria en las comi-das ofrecidas diariamente en los centros hospita-larios, a la atención clínica a aquellos pacientesen riesgo de desnutrición o desnutridos, tantohospitalizados como ambulatorios o domicilia-rios. Para ello, se requiere una adecuada coope-ración interservicios e interniveles. Es por ello quea lo largo de este proceso se han incluido activi-dades realizadas por/o en coordinación con pro-fesionales tanto de centros hospitalarios como deatención primaria. Las unidades de nutrición clí-nica y dietética (UNCYD), integradas dentro dela estructura de los hospitales andaluces, consti-tuyen el eje central en torno al que se desarrollangran parte de estas actividades35.

Sin embargo, y a pesar de que la comunidadcientífica considera que el proceso de nutriciónclínica y dietética es una aportación muy intere-sante, su implantación en los centros del Servi-cio Andaluz de Salud ha sido anecdótica desdesu publicación. Se necesita una mayor sensibili-dad de los profesionales en torno a este tema ymayor compromiso de la administración para

implementar las medidas asociadas al desarrollodel proceso de nutrición clínica y dietética.

ESTRATEGIAS DE SALUD EN ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN

Cuando hablamos de estrategias en el campode la salud hacemos alusión a la combinacióncualitativa y cuantitativa de recursos más apro-piada para la realización de una política o pro-grama. Un concepto operativo en salud es con-siderar a la estrategia como la combinación derecursos para el alcance óptimo de los objetivos.

El 23 de octubre de 2007 la Comisión Euro-pea lanzó una nueva estrategia sanitaria que es-tablece un marco de acción centrado en temascomo el apoyo al envejecimiento saludable, laprotección de los ciudadanos contra las amena-zas sanitarias y el aumento de la presencia de laUE en los foros mundiales dedicados a la salud36.

Sus objetivos son mejorar la seguridad sanita-ria de los ciudadanos, fomentar la salud, in-cluida la reducción de las desigualdades en ma-teria sanitaria, y generar y difundir informacióny conocimientos en este ámbito.

La Unión Europea se enfrenta a nuevos desa-fíos, como el envejecimiento de la población ylas desigualdades sanitarias que han quedado máspatentes con las últimas ampliaciones de la UE.La esperanza de vida de los niños que hoy nacenen Europa varía entre 65 y 78 años, como tambiénvarían mucho los años vividos con mala salud aedades avanzadas. Al mismo tiempo, se están pro-duciendo amenazas globales como las pandemiasy los efectos del cambio climático, y las nuevastecnologías están transformando el funcionamien-to de los sistemas sanitarios.

La Unión Europea está trabajando para mejo-rar la calidad y la duración de vida de los ciuda-danos europeos, lo que a su vez contribuirá a lafutura sostenibilidad económica, al reducir lapresión sobre los sistemas sanitarios y permitiráa la gente participar activamente en la sociedaddurante más tiempo.

El nuevo programa de salud pública, que sebasa en el libro blanco titulado Juntos por la salud:un planteamiento estratégico para la UE 2008-2013 entró en vigor el 1 de enero de 2008 y seaplica a través de un plan de trabajo anual queestablece los ámbitos prioritarios y mecanismosde financiación.



Los objetivos del Programa de Salud 2008-2013 son:

• Mejorar la seguridad sanitaria de los ciu-dadanos. Dentro del primer objetivo setomarán medidas encaminadas a desarrollarla capacidad de la UE y los estados miem-bros de responder ante amenazas a la salud,por ejemplo, mediante la planificación desituaciones de emergencia y medidas depreparación. También se contemplan medi-das sobre seguridad de los pacientes, eva-luación de riesgos y la normativa comuni-taria en materia de sangre, tejidos y células.

• Fomentar la salud, incluida la reducción dedesigualdades en materia sanitaria. La Comi-sión centrará su actuación dentro del segun-do objetivo en los factores determinantesde la salud –como la alimentación y el con-sumo de alcohol, tabaco y drogas–, inclui-dos los de carácter social y medioambiental.También se adoptarán medidas de preven-ción de enfermedades graves, reducción delas desigualdades en materia sanitaria yfomento del envejecimiento sano en todala Unión.

• Información y conocimientos sanitarios.Para el tercer objetivo, la Comisión se cen-trará en el desarrollo de indicadores de sa-lud y la divulgación de información a losciudadanos. Se hará hincapié en medidascon valor añadido comunitario tales comoel intercambio de información sobre cues-tiones de género, salud infantil o enferme-dades poco frecuentes.

• Medidas financiadas por el Programa deSalud 2008-2013. Podrán optar a financia-ción con cargo al nuevo programa las acti-vidades transeuropeas de apoyo al desarro-llo sanitario en Europa. A fin de garantizarla participación de organizaciones quefomenten medidas sanitarias acordes conlos objetivos de Programa, se ofrece todauna serie de mecanismos de financiación,incluidas medidas de cofinanciación, lici-taciones, subvenciones de funcionamientoy financiación conjunta con los estadosmiembros y otros programas comunitarios.

En el ámbito de la nutrición clínica, la estra-tegia europea “Juntos por la salud” destaca dos

temas altamente preocupantes por el impactosociosanitario que tienen. Nos estamos refi-riendo a la obesidad y a la desnutrición relacio-nada con la enfermedad (DRE). Haremos espe-cial referencia a esta última ya que la obesidades protagonista de la Estrategia NAOS para la nu-trición, ejercicio físico y alimentación para pre-venir la obesidad que, con gran predicamentoentre las instituciones, comunidad científica ypoblación general, ha desarrollado acciones enel ámbito familiar y comunitario, escolar, em-presarial y sanitario. Esta estrategia tiene comofinalidad mejorar los hábitos alimentarios e im-pulsar la práctica regular de la actividad física detodos los ciudadanos, poniendo especial aten-ción en la prevención durante la etapa infantil.Está demostrada la alta probabilidad de que unniño obeso sea en el futuro un adulto obeso.Dado el carácter multifactorial de la obesidad,el reto que afronta la estrategia requiere la parti-cipación de todos y de un conjunto de actuacio-nes sostenidas en el tiempo. Solo así consegui-remos resultados positivos37.

Sin embargo la DRE, que constituye un pro-blema sanitario de elevada prevalencia y altoscostes, no ha merecido la atención de la admi-nistración de los estados miembros de la UniónEuropea hasta hace pocos años y sigue siendoignorada por algunos colectivos de profesiona-les y la población en general.

Sabemos que afecta a unos 30 millones depersonas en Europa y conlleva un coste aso-ciado de unos 170 billones de euros anuales38.

Representantes de los ministerios de sanidadde los estados miembros de la Unión Europea(UE), bajo la presidencia checa de la UE, médi-cos expertos, representantes de las administra-ciones sanitarias y de grupos de seguros sanitarios,ESPEN (European Society for Clinical Nutritionand Metabolism) y ENHA (l Alianza de SaludNutricional Europea), firmaron el 11 de junio de2009 la Declaración de Praga, y llegaron a laconclusión unánime de que la desnutrición re-lacionada con la enfermedad es un problema ur-gente de salud pública y de cuidados sanitariosen Europa. En dicha declaración, se hace espe-cial énfasis en la importancia de adoptar las ac-ciones apropiadas para prevenir la desnutrición,causante de una morbilidad y una mortalidadinnecesarias. Para ello, se debe ayudar al pro-greso de la eficacia de los sistemas sanitarios eu-



ropeos y mantener un compromiso continuopara la mejora de la calidad de vida de los pa-cientes39.

La DRE constituye un problema de salud pú-blica, frecuente, no reconocido ni tratado y decoste económico prevenible. Afecta a la recupe-ración de la enfermedad e incrementa la morbi-mortalidad. La desnutrición es un problema co-mún en todos los niveles de atención sanitaria,desde atención primaria a especializada y encentros de atención geriátrica. Su incidencia enlos hospitales es del 40% y en las residencias demayores supera el 60% y alrededor del 5% dela población general. En España el estudioPREDYCES ha confirmado que uno de cada cua-tro pacientes ingresados en un centro hospitala-rio está desnutrido o en riesgo de desnutrición,alcanzando valores de hasta un 37% cuandonos referímos a población mayor de 70 años.Los pacientes desnutridos duplican la estanciahospitalaria y cuestan un 50% adicional al sis-tema nacional de salud. El peor escenario sedescribe en el 9,8% de los pacientes ingresadosporque se desnutren durante su estancia hospi-talaria40,41.

De gran importancia, y con una alta rela-ción con el progresivo envejecimiento de lapoblación europea, es el hecho de que la des-nutrición es la mayor y más frecuente causa dediscapacidad en la población anciana que viveen su domicilio o en instituciones. También eneste tema deben de ser tenidos en cuenta losaspectos sociales y financieros. La desnutri-ción es con mucha frecuencia deficientementereconocida y tratada. Ello tiene un impacto ne-gativo sobre los pacientes individuales en tér-minos de morbilidad, mortalidad, independen-cia y calidad de vida, y sobre los sistemas decuidado sanitario en términos de uso de recur-sos y costes.

Las acciones para luchar contra la desnutri-ción relacionada con la enfermedad deben es-tar integradas en la estrategia sanitaria de la UE(Together for health: a Strategic Approach forthe EU 2008-2013) continuando en la línea derecomendaciones propuestas en la resoluciónsobre alimentación y cuidado nutricional enlos hospitales, promulgada por el Comité deMinistros del Consejo de Europa en 2003, do-cumentos a los que nos hemos referido con an-terioridad.

Países como Holanda, Dinamarca o el ReinoUnido han desarrollado planes estratégicos inte-grales para luchar contra la desnutrición desa-rrollando e implantando guías, estableciendocribados obligatorios en los ingresos y altas hos-pitalarias, en las residencias en ancianos, etc. Ennuestro país, la Sociedad Española de NutriciónParenteral y Enteral (SENPE) ha elaborado, juntocon 21 sociedades científicas [(Asociación Espa-ñola de Cirujanos (AEC); Asociación Españolade Dietistas-Nutricionistas (AEDN); AsociaciónEspañola de Gastroenterología (AEG); SociedadEspañola de Cardiología (SEC); Sociedad Espa-ñola de Documentación Médica (SEDOM); So-ciedad Española de Endocrinología y Nutrición(SEEN); Sociedad Española de Farmacia Hospi-talaria (SEFH); Sociedad Española de Geriatría yGerontología (SEGG); Sociedad Española deMedicina de Familia y Comunitaria (SEMFyC)Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI);Sociedad Española de Médicos de Atención Pri-maria (SEMERGEN); Sociedad Española de Mé-dicos de Residencias (SEMER); Sociedad Espa-ñola de Nefrología (SEN); Sociedad Española deNeumología y Cirugía Torácica (SEPAR); Socie-dad Española de Nutrición (SEN); SociedadEspañola de Oncología Médica (SEOM); SociedadEspañola de Oncología Radioterápica (SEOR);Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD);Sociedad Española para el Estudio de la Obesi-dad (SEEDO) junto al Foro Español de Pacientesy la Fundación Española de la Nutrición (FEN)],un documento de consenso sobre el AbordajeMultidisciplinar de la Desnutrición en Españaque aborda todos los niveles asistenciales (aten-ción primaria, hospital y residencia geriátrica)42.

Además, la SENPE está impulsando el desa-rrollo de un plan estratégico integral que con-templa los siguientes puntos:

1. Proporcionar, a los equipos sanitarios, laformación en nutrición necesaria para de-tectar pacientes en riesgo de desnutricióny establecer las medidas pertinentes parasu resolución.

2. Implementar los métodos de evaluaciónde la desnutrición relacionada con la en-fermedad haciendo obligatorio, en todoslos centros sanitarios, el desarrollo de unaherramienta de cribado nutricional, queconlleve un procedimiento estandarizado



complementario de valoración nutricionaly de su tratamiento.

3. Desarrollar protocolos de tratamiento nu-tricional en centros de atención primaria,hospitales y residencias de ancianos defi-niendo grados de intervención (alimenta-ción natural y artificial), así como interre-lación y coordinación entre los distintosniveles asistenciales.

4. Estandarizar un plan de monitorización delos cuidados y tratamientos nutricionalesimprescindible en la evolución del pa-ciente desnutrido.

5. Realizar un registro de los diagnósticos delos pacientes con desnutrición relacio-nada con la enfermedad, así como de lasintervenciones realizadas para revertirla,en todos los centros asistenciales (aten-ción primaria, hospitales y residencias)que permita su correcta codificación.

Al ser la SENPE parte activa de ESPEN (TheEuropean Society for Clinical Nutrition and Me-tabolism), hacemos nuestras las recomendacio-nes de la European Nutrition for Health Alliance(ENHA) sobre valoración del riesgo nutricionalen Europa que indican que se debe estimular alos estados miembros de la Unión Europea (UE)para que incluyan valoraciones nutricionales yde riesgo nutricional rutinarias y sistemáticas, asícomo un seguimiento de los cuidados nutricio-nales en los servicios públicos de salud, cuida-dos sanitarios y programas sociales como ya sellevan años realizando en Holanda. Además, lasvaloraciones rutinarias y sistemáticas de estadonutricional y de riesgo nutricional deben in-cluirse en todos los programas relevantes de sa-lud pública de la UE, en el manejo UE de enfer-medades crónicas así como en los programas dela Unión (Joint Programmes). Todas y cada unade las medidas deben encuadrase en los progra-mas de lucha activa contra la desnutrición hos-pitalaria.

El 18 de febrero de 2013 se ha presentado alCongreso de los Diputados una proposición node Ley sobre la prevención en los servicios desalud de la desnutrición para su debate en laComisión de Sanidad y Servicios Sociales paraque inste al Gobierno español a aprobar, en elseno del Consejo Interterritorial, una estrategiade lucha frente a la desnutrición que contemple

mecanismos de prevención, detección precoz ytratamiento, en base a las evidencias clínicas dis-ponibles, para su aplicación en el conjunto delsistema sanitario y sociosanitario. Para su elabo-ración, se contará con las comunidades autóno-mas, las organizaciones profesionales y científicasconcernidas y las organizaciones de pacientes,en forma similar al resto de estrategias de saludaprobadas por el Consejo Interterritorial.

Junto a las iniciativas anteriormente comen-tadas, orientadas a la lucha contra la desnutri-ción, se promueven en Europa programas de es-tudio e investigación para promoción de la saluden el ámbito de la alimentación y la nutriciónclínica.

La Comisión Europea, ha propuesto una coo-peración reforzada en el ámbito de I + D en Euro-pa para hacer frente a los principales retos socia-les. Esta iniciativa, de Programación Conjunta, esun proceso europeo por el cual los estados miem-bros participan en una base de geometría variable,en la definición, desarrollo e implementación deun documento de visión conjunta, para abordarlos principales retos de la sociedad que ningúnestado miembro es capaz de manejar de formaindependiente.

El Joint Programming Inicitive (JPI) “A HealthyDiet for a Healthy Life” es uno de ellos. Esta ini-ciativa ha proclamado una visión demasiadoambiciosa que “Para el 2030 todos los europeostendrán la motivación, la capacidad y la oportu-nidad de consumir una dieta saludable de ali-mentos variados y niveles saludables de activi-dad física, y la incidencia de enfermedadesrelacionadas con la dieta se reducirá de manerasignificativa.”43

La producción de alimentos, la nutrición hu-mana y la incidencia de enfermedades relacio-nadas con la alimentación son cada vez másimportante en nuestros cambiantes entornoscientíficos, económicos y sociales. Las dietas al-tas en calidad y actividad física adecuada sonlos factores más críticos en la salud humana y lacalidad de vida en una sociedad que envejece.

Al mismo tiempo, los sistemas de producciónde alimentos son desafiados por una competen-cia cada vez mayor de la biomasa y la necesidadde mejorar la seguridad alimentaria y la produc-ción sostenible. Expectativas de los consumido-res, por ejemplo en cuanto a alimentos de cali-dad, seguridad, precio y comodidad, también



están cambiando. Teniendo esto en cuenta, elobjetivo de la iniciativa de programación con-junta “una dieta sana para una vida saludable”,es entender mejor los factores que determinan laelección de alimentos y la actividad física y lasalud humana, y posteriormente a traducir esteconocimiento en programas, productos, herra-mientas y servicios que promueven la elecciónde alimentos saludables.

Esta iniciativa de programación conjunta “unadieta sana para una vida sana” proporciona unahoja de ruta para la armonización de los esfuer-zos de investigación y estructurada en el ámbitode la actividad de la alimentación, la nutrición,la salud y el físico. Se ha lanzado ya la primeraacción conjunta DEDIPAC: el Centro de Cono-cimientos sobre los determinantes de la alimen-tación y la actividad física. En el marco deDEDIPAC, una red de grupos de investigaciónseleccionados y científicos de 12 estados miem-bros de la JPI llevará a cabo un programa de con-juntos trans-und actividades multidisciplinariaspara una mejor comprensión de cómo los deter-minantes individuales, sociales y ambientalesinfluyen en la elección de alimentos y la actividadfísica. A 20 de diciembre de 2012, 92 solicitudesprocedentes de 12 países socios han recibido, loque refleja una gran variedad de disciplinas (nutri-cional-, alimento-, la salud-, las ciencias socialesy del comportamiento, psicología, epidemiología,etc.) Los científicos seleccionados se encontraránpor primera vez en la reunión de Redes DEDI-PAC de marzo de 2013 en Berlín 7th/8th. Esteencuentro será el punto de partida para lapreparación de la propuesta conjunta para elCentro de Conocimientos DEDIPAC.

Recientemente, el Consejo de Administraciónde JPI ha decidido poner en marcha acciones con-juntas en cada una de las tres áreas de investi-gación definidas.

Factores determinantes de la dietay la actividad física

Esta investigación pretende entender las mane-ras más efectivas de mejorar la salud pública através de intervenciones dirigidas a la dieta y laactividad física. La investigación incluirá estudiosque tienen por objeto mejorar la comprensión delos diversos factores biológicos, psicológicos ysocioculturales que influyen en la salud, y cómo

interactúan. Además, proporcionará informaciónque permitirá el desarrollo de intervenciones quemodifican el impacto de los factores individuales,sociales, económicos, culturales, biológicos yotros, que afectan al comportamiento de la dietay la actividad física. Las interacciones con las otrasáreas de investigación están obligadas a elaborarun cuadro completo de los posibles factores deter-minantes.

Hoja de ruta para la Iniciativa de Declaraciones Nutricionales / Salud

El objetivo es elaborar directrices para un ex-pediente de declaraciones de propiedades salu-dables. Definir las estrategias de investigación yponer en marcha actividades de investigaciónque aborden las necesidades de los consumido-res, así como de la industria y explorar nuevasmetodologías/biomarcadores emergentes en lossubgrupos de consumidores (grupos objetivo) opersonas en riesgo. La investigación debe con-ducir a un plan de trabajo para la Iniciativa Bio-marcadores de Nutrición y Salud en el marco dela Organización Europea.

Fenotipo Europeo de Datosde Nutrition Sharing Iniciative

Se pretende conseguir el nivel más alto posi-ble de la normalización en la recopilación dedatos, la medición y el análisis que permita lacreación de una base de datos sobre el fenotiponutricional, como una herramienta de accesoabierto para todas las futuras intervenciones yestudios epidemiológicos. Una acción de coor-dinación, una evaluación nutricional FenotipoEuropea y la Iniciativa de Intercambio de Datosdeben ser establecidas. Es el objetivo de esta ac-tividad, poner en marcha una Iniciativa de Nu-trición del fenotipo europeo que ofrezca el másalto nivel de estandarización de toda la informa-ción fenotípica de los sujetos del estudio conrespecto a la dieta, la actividad física y todas lasmediciones biológicas, clínicas y fisiológicasque definen las respuestas del cuerpo humanoen estados de salud y enfermedad.

Salud y nutrición son retos sociales. La pro-moción de estilos de vida sanos, con mejor ali-mentación y la actividad física incrementada, esde suma importancia para la futura salud pú-



blica, el bienestar y la prosperidad en Europa. Laproducción de alimentos y la nutrición humanase incrustan en los cambiantes entornos científi-cos, económicos y sociales. Estos se caracterizanpor una creciente demanda de alimentos de altacalidad para una población mundial en creci-miento y en envejecimiento, y por la crecientecompetencia por los recursos como la tierra, elagua y los cultivos para la producción de pien-sos, alimentos y materias primas utilizadas en loscombustibles y en la biotecnología industrial. Esde esperar que esto se traducirá en la UE en im-portantes cambios en la disponibilidad de ali-mentos, y dará lugar a aumentos de costos que,en segundo lugar, también afectan la nutrición yla salud. Por otra parte, la industria de alimentosy bebidas deberán cumplir con los acuerdos so-bre reducción de emisiones y objetivos de diver-sidad biológica que promuevan una más efi-ciente utilización de los recursos, la economíamás verde y más competitiva europea.

Por otra parte, se ha vuelto cada vez másclaro que particularmente la mala alimentación,estilos y opciones de vida y la obesidad, estánimplicados como factores determinantes paramuchas enfermedades crónicas. Las estrategiasde nutrición y actividad física deben tender apromover la salud y prevenir las deficiencias nu-tricionales, la inactividad y las enfermedadescrónicas, como las enfermedades cardiovascula-res, la diabetes tipo 2 y el cáncer.

Por tanto, las políticas europeas de salud públi-ca y de investigación se centran en la vida sanay el envejecimiento, no solo en el aumento de laprobabilidad de vivir más años, sino también paraprevenir y postergar la aparición de enfermedadesrelacionadas con la dieta. Debe hacerse hincapiéen la prevención en lugar de curar estas enfer-medades retrasando el proceso de preiniciación.Las investigaciones en este campo nos ayudarána tener una visión de futuro que nos oriente paraconseguir un sistema sanitario sostenible.

REFLEXIONES FINALESEste texto pretende ser una puesta en común de

una visión personal que defendemos un grupo deprofesionales que compartimos la pasión por el tra-bajo científico, académico y de campo en la ali-mentación y nutrición. Muchos de nosotros creemosque la respuesta a la pregunta que se enuncia en

este capítulo ¿Existen cambios en el enfoque de lanutrición clínica? se corresponde con un sí rotundo.

Los cambios en la asistencia, en la investigaciónclínica y tecnológica, en la difusión del conocimien-to, en la gestión en materia de nutrición son unarealidad y están marcando hitos históricos.

La consideración de esta disciplina con unenfoque transversal e integrado íntimamente enel tratamiento y cuidado de todos los pacientesreaviva la importancia y la proyección de futurode la NC y la innegable implicación de un colec-tivo multidisciplinar de profesionales.

En el mundo sanitario actual ya no vale solo conhacer las cosas bien de acuerdo a los avances cien-tíficos y tecnológicos, ahora, cobran relevancia laeficiencia y la calidad de nuestras acciones. El cam-po de la NC no es ajeno a estas consideraciones ylos cambios propuestos en la gestión son fiel reflejode ellos como hemos desarrollado anteriormente.

La nutrición preventiva y predictiva persona-lizada es una competencia actual con un granpotencial de desarrollo en el futuro inmediatoque nadie puede negar. La apuesta por ella de lacomunidad científica contribuirá, sin lugar a du-das, a situar en una posición muy relevante a laNC como apuesta de futuro.

La implicación de todos los profesionales sa-nitarios, la ciudadanía, las administraciones lo-cales, nacionales y supranacionales en relacióna la alimentación y nutrición constituye un desafíoy una oportunidad de mejora, tras identificar lasáreas específicas de ineficiencia del sistema. Esimprescindible que optimicemos la salud denuestros conciudadanos implementando las me-didas preventivas y terapéuticas establecidas enestas materias.

Seguro que para todo esto será necesariohacer cambios estructurales y funcionales en elámbito de la gestión clínica. Las reformas de lossistemas sanitarios no deben estar diseñadaspara definir cómo prestar los servicios; deben serun medio para mejorar y no un fin en sí mismas.Este debe ser el espíritu que guíe nuestras actua-ciones para alcanzar el objetivo final de mejorarla salud nutricional de la población.

BIBLIOGRAFÍA1. Hasting Center. Los fines de la Medicina (2ª edi-

ción). Fundación Víctor Grifols i Lucas; Barcelona,2007. ISBN: 978-84-690-6480-1.



2. OmranAR. The Epidemiologic Transition: A Theoryof the Epidemiology of Population Change. TheMilbank Memorial Fund Quarterly. 1971. Vol 49,nº 4, Pt 1, Pg: 509-38.

3. Bloom DE, Cafiero ET, Jané- Llopis E, Abrahams-Gessel S, Bloom LR, Fathima S, Feigl AB, GazianoT, Mowafi M, Pandya A, Prettner K, Rosenberg L,Seligamn B, Stein AZ, Weinstein C. The GlobalEconomic Burden of Noncommunicable DiseasesGeneva: World Economic Forum. Disponible en:http://www3.weforum.org/docs/WEF_Harvard_HE_GlobalEconomicBurdenNonCommunica-bleDiseases_2011.pdf.

4. Jensen G, Mirtallo J, Compher C, Dhaliwal R,Forbes A, Figueredo Grijalba R,Hardy G, Kondrup J,Labadarios D, Nyulasi I, Castillo Pineda JC, Wait-zberg. Adult Starvation and Disease-Related Mal-nutrition: A proposal for Etiology –Based Diagno-sis in the Clinical Practice Setting From TheInternational Consensus Guideline Committee.JPEN. 2010;34(2):156-9.

5. León Sanz M. La evolución de la alimentaciónhospitalaria. Ars Medica. Revista de Humanidades2004;1:45-56

6. Burgos R, Carral F, García Almeida JM, LA Roche F,Lafuente A, Mauri S, Montejo JC, Ocón J, Piñeiro G,Rosell A. Diccionario LID. Metabolismo y Nutri-ción. Director: A García de Lorenzo. LID EditorialEmpresarial. Madrid, 200. ISBN: 84-88717-93-8.

7. Hood L, Friend SH. Predictive, personalized, pre-ventive particpatory (P4) cancer medicine. Nt RevGenet. 2011;8:184-7.

8. Piqué JM. ¿Dónde está y hacia dónde va nuestrosistema sanitario? Med Clin. (Barc) 2013; http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.10.018.

9. Cuerda C, Planas M, Gómez Candela C, LuengoLM and the NADYA – SENPE Group. Trends inhome enteral Nutrition in Spain; analysis of theNADYA registry 1992-2007. Nutr Hosp. 2009;24(3):347-53.

10. Dressen M, Foulon V, Vanhaecht K, de Pourçq L,Hiele M, Willems. Guidelines recommendationson care of adult patients receiving home Par-enteral nutrition: systematic review of global prac-tices. Clin Nutr 2012;31(3):602-8.

11. Dreesen M, Foulon V, Vanhaecht, Hiele M, dePourçq L, Pironi L, Van Gossum A, Wanten G,Baxter JP, Joly F, Cuerda C, Willems L.Develop-ment of quality of care interventions for adult pa-tients on home Parenteral nutrition (HPN) with abenign underlaying disease using a two-roundDelphi approach. Clin Nutr. 2013;32(1):59-64.

12. Arsuaga JL. Los aborígenes. La alimentación en laevolución humana. RBA Libros S.A. Barcelona2002.

13. Arsuaga JL. El origen de la Enfermedad. Club deDebate Sanitario. Fundación Aventis. Madrid.2004.

14. García-Casal MN. La alimentación del futuro:Nuevas tecnología y su importancia en la nutri-ción de la población. An Venez Nutr. 20007;20(2):108-14.

15. Salamanca-Buentello F, Persad D, Court F, MartinD, Daar A, Singer P. Nanotechnology and the De-veloping World. PloS Medicine 2005;2(5)e98www.plosmedicine.org

16. Gil A, Aguilera C, Gómez C, Nutrigenómica. En:Tratado de Nutrición. Tomo I. Bases Fisiológicas yBioquímicas de la Nutrición. Coordinador: FSanchez de Medina. A Gil (ed). Editorial MédicaPanamericana. 2ª edición. Madrid 2010. p. 749-806.

17. Zamora S, Varela Moreiras G, Varela Mosquera G.Evolución de la nutrición. En: Tratado de Nutri-ción. Tomo I. Bases Fisiológicas y Bioquímicas dela Nutrición. Coordinador: F Sanchez de Medina.A Gil (ed). Editorial Médica Panamericana. 2ª edi-ción. Madrid 2010. p. 1-16.

18. Guarner F. Papel de la flora intestinal en la salud yen la enfermedad. Nutr Hosp 2007;22(Supl 2):14-9.

19. Bengmark S, Gil A. Control bioecológico y nutri-conal de la enfermedad: prebióticos, probióticosy simbióticos. Nutr Hosp 2006;21(supp 2):73-86.

20. Mc Camish MA, Bounous G, Geraghty ME. His-tory of Enteral Feeding: Past and Present Perspec-tives. En: Clinical Nutrition. Enteral and TubeFeeding. JL Rombeau, RH Rolandelli eds. WBSaunders Company 3 ed USA. 1997. Pg: 1-11.

21. Brown-Séquard CE. Feeding per rectum in nerv-ous affections. Lancet 1878;1:144.

22. Bliss DW. Feeding per rectum: as illustrated in thecase of the late President Garfield and others. MedRed. 1882;22:64.

23. Álvarez Hernández J, Peláez Torres N, MuñozJiménez A. Utilización clínica de la Nutrición En-teral. Nutr Hosp 2006;21(Supp 2):87-99.

24. Pérez de la Cruz AJ, Abilés J, Pérez Abud R. Perspec-tivas en el diseño y desarrollo de productos de nutri-ción enteral. Nutr Hosp. 2006;21(Supl 2):100-10.

25. Gómis Muñoz P, Valero Zanuy MA. Nutrición Pa-renteral. En: Tratado de Nutrición. Tomo IV. A Gil(ed). Coordinadores: M Planas, J Alvarez, JM Cu-lebras, A García de lOrenzo, M León, J Maldo-nado, A Mesejo, JC Montejo. Editorial MédicaPanamericana S.A. 2010. pp. 144-69.

26. Fernández Marcial V. Sociedad de la Informacióny organización del conocimiento en la formaciónde los gestores de la información-Organizacióndel conocimiento en sistemas de información ydocumentación. En: Actas del III Encuentro de So-ciedad Internacional para la Organización delConocimiento –España. 19 al 21 de noviembre.Zaragoza, España: Sociedad Internacional para laorganización del Conocimiento. 1999. p. 211-2.

27. Heilman JM, Kemman E, Bonert M, Chatterjee A,Ragar B, Beards GM et al. Wikipedia: a key toolfor global public health promotion. J Med Internet.Res. 2011;13(1):e 14.



28. Cabrera Hernández L. Web2.0: Wikipedia comofuente de información sobre las Ciencias de la ali-mentación y de la nutrición. Tesis Doctoral. Uni-versidad de Alicante. Alicante 2013.

29. Del Olmo D, Alcazar V, López del Val T. Nutriciónbasada en la evidencia presente, limitaciones y fu-turo. Endoccirnol Nutr. 2005;52(supl 2):2-7.

30. Font D, Piqué JM, Guerra F, Rodés J. Implantaciónde la gestión clínica en la organización hospita-laria. Med Clin (Barc). 2008;130:351-6.

31. Bodenheimer T. Coordinating care. A perilousjourney through the health care system. N Eng JMed. 2008;358:1064-71.

32. Resolución ResAP(2003)3 Sobre Alimentación yAtención Nutricional en Hospitales (Aprobadopor el Comité de Ministros el 12 de noviembre de2003durante la reunión número 860 de los repre-sentantes de los ministros) CONSEJO DE EUROPACOMITE DE MINISTROS. Disponible en: https://wcm.coe.int/rsi/CM/index.jsp.

33. García Luna PP, Pereira Cunill JL, Botella RomeroF, Olveira Fuster G. Creación y desarrollo de unaunidad de nutrición clínica y dietética y su papelmultidisciplinar. En: Gestión en Nutrición Clínica.J Álvarez y PP García Luna eds. Editorial Glosa SL.Barcelona 2009. p. 165-76.

34. Naylor CJ, Griffiths RD, Fernandez RS. Does amultidisciplinary total parenteral nutrition teamimprove patient outcomes? A systematic review.JPEN 2004;28:251-8.

35. Rabat Restrepo JMª, Rebollo Pérez I. Gestión porprocesos: el Proceso de Nutrición en Andalucía.En: Gestión en Nutrición Clínica. J Álvarez y PPGarcía Luna eds. Editorial Glosa SL. Barcelona2009. p. 177-98.

36. Libro Blanco de la Comisión “Juntos por la salud:un planteamiento estratégico para la UE (2008-2013)”. (2008/0000(INI) (Disponible en: http://www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?lan-guage=ES&reference=A6-0350/2008 ).

37. Estrategia NAOS para la nutrición, ejercicio físicoy alimentación para prevenir la obesidad. Agenciade Seguridad Alimentaria. Ministerio de Sanidady Consumo. 2005. (Disponible en: http://www.naos.aesan.msssi.gob.es/naos/ficheros/estrategia/estrategianaos.pdf)

38. Ljungqvist O and de Man F. Under nutrition –a ma-jor health problem in Europe. Nutr Hosp. 2009;24:368-70.

39. The Prague declaration: stop disease-related mal-nutrition. (Accessed November 25, 2010 (http://www.european-nutrition.org/files/pdf_pdf_66.pdf)

40. Planas Vilà M, Álvarez Hernández J, Gracía deLorenzo A, Celaya Pérez S, León Sanz M, García-Lorda P, Brosa M. The Burden of hospital malnutri-tion in Spain: methods and developement of thePREDyCES® study. Nutr Hosp. 2012;25(6):1020-4.

41. Álvarez Hernández J, Planas Vilà M, León Sanz M,García de Lorenzo A, Celaya Pérez S, García- lo-rad p, Araujo K, Sarto Guerri B of The PREDyCES®

researchers. Nutr Hosp. 2012;27(4): 1049-59.42. García de Lorenzo A, Álvarez Hernández J, Planas

M, Burgos R, Araujo K, the multidisciplinary con-sensus work team on the approach to hospitalmalnutrition in Spain. Multidisciplinary consensuson the approach to hospital malnutrition in Spain.Nutr Hosp. 2011;26(4):701-10.

43. Joint Programming Iniciative. A Healthy Diet for aHealthy Life (JPI HDHL). (Disponible en: https://www.healthydietforhealthylife.eu/)



Editores: Pedro Pablo García Luna Antonio J. Pérez de la Cruz

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