Palabras clave:trastornos de ansiedad,

terapia cognitivo-conductual,acomodación familiar,miembros de la familia,

trastorno obsesivo-compulsivo,resultados del tratamiento

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) afectaentre el 1 y el 3% de las poblaciones de adultos y pediá-tricas (1-3). El TOC puede causar un significativo deterio-ro de las rutinas normales y del funcionamiento diario.La necesidad de realizar los rituales compulsivos, de

evitar las situaciones y estímulos que provocan ansie-dad y los recursos cognitivos dedicados a pensamientosy preocupaciones obsesivas, contribuyen a lo que puedeser un grave impedimento a la salud y a la función y eldesarrollo apropiado para la edad.

Los efectos del TOC no se limitan únicamente alindividuo con el trastorno. Los padres, cónyuges, her-manos y otros en el entorno del individuo afectado,pueden verse impactados por el trastorno y sus respues-tas a las dificultades pueden desempeñar un papelimportante en el curso que toma el trastorno (4,5). Lasinteracciones bidireccionales entre los síntomas deTOC de un individuo y los comportamientos de susfamiliares han sido objeto de interés durante muchosaños. Se han sugerido varios marcos para la conceptua-

3RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013

Acomodación familiar enel trastorno obsesivo-compulsivoEli R Lebowitz*, Kaitlyn E Panza, Jessica Su, Michael H. Bloch

Yale Child Study Center

Resumen

La acomodación familiar se refiere a las formas en que los miembros de la familia participan en la ejecución de losrituales, la evitación de situaciones que provocan ansiedad o la modificación de las rutinas diarias para ayudar afamiliares con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Nuestro objetivo es revisar los datos disponibles sobre el papelde la acomodación familia en niños y adultos con TOC. Se llevó a cabo una búsqueda de artículos revisados (peer-reviewed) disponibles en inglés a través de PubMed y PsycINFO con referencias cruzadas de la palabra clave TOCcon acomodación, relaciones familiares y padres. Los 641 artículos resultantes fueron evaluados individualmentepara determinar su relevancia para el alcance de la revisión. Se encontró que la acomodación es común en el TOCy se correlaciona fuerte y consistentemente con la gravedad de los síntomas. La acomodación familiar también pare-ce aumentar cuando el probando tiene síntomas de contaminación y limpieza e incremento de los problemas deinternalización o externalización. La acomodación familiar se asocia con aumento parental de TOC y síntomas deansiedad. Los niveles de acomodación se asocian con los resultados del tratamiento tanto conductual como farma-cológico. La mejora significativa de los síntomas del TOC con el tratamiento se asocia con reducciones de la aco-modación familiar. La acomodación familiar aporta importantes datos clínicos que vale la pena medir, controlar yseguir en la atención clínica. Las terapias dirigidas a la acomodación familiar pueden ser eficaces para mejorar losresultados del tratamiento en pacientes con TOC.

lización de estas relaciones, incluyendo la emociónexpresada (6), la psicopatología paterna (7) y otras diver-sas medidas de estilo de relación. Los enfoques basadosen la familia como la Teoría de Sistemas Familiares (8)

y la Terapia Familiar Estructural (9) han sugerido con-ceptos tales como la flexibilidad y la rigidez de laestructura familiar (10), y los límites interpersonales y lasalianzas (11) para describir las interacciones entre elpaciente y el miembro de la familia.

Un concepto que ha cobrado protagonismo y hadespertado un interés particular en los últimos años esel de la acomodación familiar. La acomodación se defi-ne como la participación de los miembros de la familia,tales como padres, esposos y hermanos, en los ritualesde un individuo con TOC. La acomodación puedetomar muchas formas. Algunos ejemplos incluyen lafacilitación de la evitación de ciertas situaciones provo-cadoras de ansiedad, la ayuda en la realización de ritua-les u otras actividades llevadas a cabo en respuesta a lossíntomas del TOC del individuo (12-16). El concepto deacomodación y las herramientas desarrolladas paravalorarla han proporcionado un marco sistemático paraexplorar algunas de las formas en las que las conductasde los padres y otros miembros familiares pueden estarinfluenciadas por el trastorno. Cada vez hay más evi-dencia que apunta a la influencia que la acomodaciónfamiliar tiene en el curso del TOC. Esta evidencia, enparticular en los niños, está siendo cada vez más influ-yente en el tratamiento del TOC, como se ve por el cre-ciente énfasis puesto en la formación de los padres ypor los esfuerzos para reducir la acomodación. La

Tabla 1 presenta algunos ejemplos comunes de acomo-dación familiar en el TOC.

En esta revisión se resumen las conclusiones de losestudios que han abordado el tema de la acomodaciónfamiliar en el TOC incluyendo, pero no limitado a, lascorrelaciones de la acomodación familiar y la asocia-ción de las medidas de la acomodación familiar con losresultados del tratamiento. Tratamos de poner de relie-ve las variables más importantes asociadas con niveleselevados de acomodación y abordar las relaciones quese están estableciendo entre la acomodación y la grave-dad de los síntomas, el deterioro y los resultados del tra-tamiento. Por último, nos fijamos en la forma en que eltema de la acomodación familiar se está integrando enlos programas de tratamiento para el TOC. Esperamosque esta crítica ayude a aclarar las variables importan-tes en este campo y, señalando algunas de las principa-les cuestiones por resolver, estimular una mayorinvestigación de este tema.

Método

Se buscaron en PubMed y PsycINFO estudios rele-vantes (entre 1967 y octubre de 2011), utilizando lasiguiente estrategia de búsqueda: el trastorno obsesivo-compulsivo y sus subtítulos tales como TOC, se empa-rejaron con términos relacionados con la familia queincluían subtítulos de “relaciones familiares”, “acomo-dación” y “padres”. Los límites impuestos fueron elidioma inglés y revistas revisadas (peer-reviewed). No

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Tabla 1. Ejemplos de acomodación en trastorno obsesivo-compulsivo, organizado por dimensión de los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo y el tipo de acomodación

TOC = trastorno obsesivo compulsivo

Evitación dedisparadores de TOC

Los padres cortan los ali-mentos por miedo a loscuchillos

Rechazo a cambiar losmuebles o a hacer cam-bios en la casa

Abrirle las puertas alpaciente

No tirar nada

Mejora en lascompulsiones

Escuchar las confesiones.Llevarle a exámenesmédicos

Tocar ambos lados delpaciente (por ej. Besarambas mejillas)

Comprar un jabón espe-cial/extra.Excesivo lavado de lasmanos

Comprar excesivosartículos paracompletar conjuntos

Pensamientos prohibi-dos y comprobación

Simetría y ordenContaminacióny limpieza

Acaparamiento

se establecieron límites adicionales. La búsqueda arro-jó 641 estudios, los cuales fueron revisados de formaindividual para determinar su relevancia para el objeti-vo de esta revisión. Los artículos más relevantes fueronexaminados en profundidad para hallazgos que contri-buyeran a la comprensión de la acomodación familiar ysu papel en el TOC. Se incluyeron referencias en estarevisión, en base al juicio de los autores sobre su con-tribución al tema y la calidad de la investigación. Lainclusión de referencias específicas no se llevó a cabode una manera sistemática e iterativa. El objetivo deesta revisión no fue discutir cada dato de forma explíci-ta, si no sintetizar el conocimiento acumulado disponi-ble sobre este tema.

Resultados

Definición y evaluación

La Escala de Acomodación Familiar (SAF) (13) es laúnica herramienta publicada que se utiliza para evaluarde forma explícita y sistemáticamente la presencia y elnivel de acomodación, aunque también se han utilizadootras escalas menos estructuradas (17). En su forma másampliamente adoptada, la SAF es una escala de 13ítems que presenta al (los) miembro(s) de la familia (s)con los ítems puntuables en una escala Likert de cincopuntos. La escala pregunta primero a los miembros dela familia que aclaren que entienden de los síntomas delos pacientes con TOC y luego los 13 ítems indagan elgrado de sus conductas de acomodación al trastorno delpaciente y el nivel de angustia, u otras consecuencias,que resultan de la acomodación o de la negativa a adap-tarse. Aunque la escala fue originalmente desarrolladaen base a informes de familiares de adultos que sufríanTOC, se ha utilizado en varias ocasiones con los pro-bandos pediátricos. La FAS se utiliza en muchos estu-dios como una escala de auto-informe, aunque sediseñó para ser administrada como una escala de eva-luación clínica. Como escala de evaluación clínica, seha demostrado que tiene una buena consistencia inter-na, validez discriminante y fiabilidad entre evaluadores(14, 18). El análisis factorial de la FAS, sobre la base deuna muestra que incluía 141 familiares de 97 pacientes

adultos con TOC, señalaba hacia una estructura de tresfactores. Los tres factores incluían la modificación delas rutinas o actividades, la angustia asociada con laacomodación / el rechazo de la acomodación y la parti-cipación en los rituales (19). Otro estudio informó sobreel factor de análisis de la versión del informe parentalde la FAS y encontró una estructura de dos funciones,que incluía la evitación de los estímulos que provocanansiedad y la participación en los rituales (véase Tabla1) (16). La Escala de Actitudes y Comportamientos FAS,desarrollada para su uso con los padres de niños conTOC, también contiene elementos que exploran la aco-modación. El análisis factorial de esa escala reveló quela acomodación es uno de los tres factores que mejorexplican su estructura subyacente (20).

Frecuencia de la acomodación familiar

En la mayoría de los estudios que investigan elTOC no se evalúa directamente la acomodación fami-liar. Los parámetros prácticos para la evaluación delTOC fomentan el estudio sistemático de esta cuestión(21) y las guías para la práctica de la AsociaciónAmericana de Psiquiatría indican su importancia en losresultados del tratamiento (22). Sin embargo, la mayoríade los estudios en los que el TOC es un objetivo impor-tante no reportan los niveles específicos de acomoda-ción de los familiares.

Cuando se ha medido la acomodación, ha sido engeneral muy prevalente. En una muestra de 65 niñosque buscaban tratamiento para el TOC, el 46% de lospadres informó de la participación en los rituales a dia-rio, y un porcentaje aún más alto reportó proporcionarconsuelo cada día (23). Prácticamente todos los padresinformaron de que participan en al menos algún acomo-dación. Otros estudios de TOC en niños reportaron aco-modación como la suma de las puntuaciones de los 13ítems de la FAS. Las puntuaciones medias para lospadres de niños con TOC han estado en general entre20 y 30, de un máximo posible de 52 (24-26). Aunque nohay normas para comparar, y la importancia clínica decualquier puntuación dada es discutible, estos informesindican claramente la prevalencia del fenómeno entrelas familias de jóvenes con TOC. También hay un estu-

5RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013

dio de acomodación de hermanos utilizando una adap-tación de la FAS, que encontró una considerable aco-modación de los hermanos (27).

La acomodación también ha demostrado sercomún entre los familiares de los adultos con TOC. Enun estudio de los familiares (incluyendo padres, cón-yuges y hermanos) de 73 pacientes adultos, se reportóuna puntuación media de la FAS de 18,52, lo que indi-ca que era típica una considerable cantidad de acomo-dación (12). Otro estudio de los familiares de adultos conTOC encontró que el 96,9% de los encuestados infor-maron de al menos alguna acomodación. Las conduc-tas más comúnmente reportadas incluyen elofrecimiento de consuelo y la espera de la realizacióndel ritual, que la mayoría de las personas indicó quehacía a diario (28). Otros varios estudios de acomodaciónfamiliar en adultos con TOC también han llagado aesta conclusión y (14, 19, 29).

Correlaciones de la acomodación familiar

Acomodación Familia y TOC, gravedad de lossíntomas. Numerosos estudios han demostrado unafuerte asociación entre la gravedad de los síntomas deTOC del probando y el nivel de acomodación familiar.La Tabla 2 muestra los estudios que han examinado larelación entre la acomodación familiar y la gravedaddel TOC (12-15, 19, 23, 28, 30-33). La gran mayoría de los ensayos,tanto en adultos como en niños, han apoyado una corre-lación significativa entre la gravedad de los síntomasdel TOC y el nivel de acomodación familiar.

Además de la mayor gravedad de los síntomas delTOC, los niveles más altos de acomodación también sehan asociado con un aumento del deterioro funcional.El aumento de acomodación familiar se ha relacionadocon el deterioro funcional en los probandos (14, 15, 30, 31) y elfuncionamiento de la familia (13).

Acomodación familiar y dimensiones de los sín-tomas de TOC. El TOC es una condición heterogéneaen la que los síntomas experimentados por dos indivi-duos pueden presentarse de una forma completamentediferente. Las dimensiones de los síntomas del TOCson múltiples – y susceptibles de solaparse - agrupa-

ciones de síntomas de TOC que tienden a concurrir enlas personas. Un meta-análisis de más de 20 estudios,que incluyó más de 4.000 sujetos, demostró una bas-tante robusta estructura de síntomas de cuatro factorespara los síntomas obsesivo-compulsivos a lo largo dela vida. Los cuatro factores TOC fueron: primero, elfactor de simetría, que contenía las obsesiones desimetría y orden, las compulsiones de repetición yrecuento; en segundo lugar, el factor de pensamientosprohibidos, que contenía la agresión, las obsesionessexuales y religiosas; tercero, el factor de contamina-ción, que contenía obsesiones de contaminación ycompulsiones de limpieza; y la cuarta, el factor acapa-ramiento que contenía obsesiones y compulsiones deacaparamiento. Describir estas dimensiones de sínto-mas en la investigación puede ser informativo comomoderadores potenciales de los resultados del trata-miento y reducir la heterogeneidad en los estudios deinvestigación (34).

A pesar de la creciente importancia de las dimen-siones de los síntomas del TOC, pocos estudios hanexaminado la asociación entre la acomodación fami-liar y las dimensiones de los síntomas del TOC. Lostres estudios que han analizado las dimensiones desíntomas y la acomodación familiar, han demostradouna asociación significativa entre la presencia de lossíntomas del TOC en la dimensión limpieza y elaumento de la acomodación familiar (16, 28, 35). Se inves-tiga actualmente cómo los síntomas en las otrasdimensiones afectan a la acomodación familiar y porqué los síntomas de limpieza parecen estar especial-mente asociados con un aumento en la acomodaciónfamiliar.

Acomodación familiar y problemas de saludmental concomitantes en el paciente. La acomoda-ción familiar parece correlacionarse positivamentetanto con la psicopatología interiorizada como con laexteriorizada, en los niños (31). También se ha demostra-do que es más probable que, las familias de niños conTOC que tienen un trastorno de comportamiento dis-ruptivo comórbido se comprometan en la acomodaciónfamiliar (36). Las investigaciones más recientes han seña-lado incluso la posibilidad de un patrón particular de

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comportamientos disruptivos específicos para jóvenescon TOC, dirigidos a imponer la acomodación a losmiembros de la familia (37-39). En estudios realizados enadultos con TOC, los trastornos del estado de ánimocomórbidos, en particular la depresión, se han asociadocon un aumento de la acomodación familiar (15, 19, 22, 30, 32).

Acomodación familiar y problemas de saludmental en la familia. El TOC puede suponer una cargaconsiderable para los padres y familiares de las perso-nas que lo padecen (40, 41). La relación entre la carga sobrelos miembros de la familia y los niveles de acomoda-ción es compleja. Las familias suelen adaptarse con elfin de disminuir la carga para sí mismos, así como de lapersona que sufre de TOC, pero se ha demostrado que,en realidad, niveles más altos de acomodación aumen-tan la carga para los familiares (29). Pocos estudios hanexaminado la relación entre la psicopatología familiar yel grado de acomodación familiar en TOC. Como sepuede ver en la Tabla 2, la presencia de ansiedad,depresión y TOC en el miembro de la familia quereporta, se ha asociado con un mayor grado de acomo-dación familiar en algunos, pero no en todos los estu-dios (23, 27, 31, 32). Una pregunta que aún no se ha abordadose relaciona con el grado de reciprocidad entre la psico-patología familiar y los síntomas de los probandos. Porejemplo, ¿la reducción de los síntomas del TOC en elprobando después de una terapia exitosa, tiene que vercon la correspondiente mejora de los síntomas de losmiembros de la familia?.

A pesar de las asociaciones entre la acomodaciónfamiliar y algunas variables individuales y familiares,hay una limitada evidencia para vínculos causales querelacionan variables específicas con los niveles de laacomodación reportada, y no es posible determinar si ladisminución de estas variables clínicas llevaría a undescenso de la acomodación.

Relación entre la acomodación familiary los resultados del tratamiento

Es de particular importancia la relación entre laacomodación de los síntomas obsesivo-compulsivos yla capacidad del paciente de beneficiarse del tratamien-

to. En general, los tratamientos cognitivo-conductualesy la psicofarmacología han demostrado ser eficacespara una mayoría de individuos con TOC (42-46) y se con-sideran tratamientos de primera línea para la enferme-dad (21, 22). Sin embargo, un considerable número depersonas no mejora con los tratamientos de primeralínea. Esto pone de relieve la importancia de identificarposibles moderadores de la eficacia del tratamiento,incluyendo la acomodación familiar.

Algunos estudios han evaluado el impacto de laacomodación familiar sobre los resultados del trata-miento para el TOC. La Tabla 3 muestra los ensayosque han examinado la asociación entre la acomodaciónfamiliar y el resultado del tratamiento.

El estudio POTS I fue el primer estudio que com-paró directamente farmacoterapia (sertralina), terapiacognitivo-conductual (TCC) y su combinación, conplacebo, para el tratamiento del TOC pediátrico, en unensayo controlado aleatorizado. Los resultados delestudio proporcionaron apoyo a la eficacia de ambostratamientos y a la superioridad del tratamiento combi-nado (TCC y farmacoterapia con sertralina conjunta-mente) o bien los tratamientos por separado (42). En uninforme reciente, García et al. evaluaron sistemática-mente las características del niño y la familia para iden-tificar aquellas que predijeron o moderaronsignificativamente los resultados en los distintos gruposde modalidades de tratamiento del estudio POTS (43). Suinforme indica que la acomodación familiar era una delas únicas cinco variables, y la única variable relaciona-da con la familia que predijo significativamente losresultados del tratamiento. Encontraron que los nivelesmás altos de acomodación familiar predecían peoresresultados en las tres condiciones de tratamiento. Estosresultados coinciden con los reportados en otros estu-dios más pequeños (12). Otros estudios con niños hanencontrado aún más evidencia del vínculo entre acomo-dación y la predicción de los resultados del tratamiento.Por ejemplo, en los 18 meses de seguimiento de unensayo controlado aleatorizado de TCC, se encontróque una disfunción familiar elevada (medida con elDispositivo de Evaluación Familiar) predecía resulta-dos del tratamiento más pobres a largo plazo (47).

7RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013

8 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013

Tabla 2. Correlaciones de la acomodación familiar

Severidad del TOCDimensión delsíntoma de TOC

Significativamente correla-cionado con la severidad delos síntomas de TOC

No evaluado

Miembros dela familia delparticipando

Estudio(año)

nRangode edad(años)

Niño /adulto

PadreCasporinoet al (2011)

24 6-17 Niño

Significativamente correla-cionado con la puntuacióntotal de compulsión del CY-BOCS

Significativamente correla-cionado con la severidad delas puntuaciones de orden ylavado del OCI-CV

PadresFlessner etal(2011)

96 7-17 Niños

No evaluadoAdulto viviendo conel paciente ≥ 1 año

Vikas et al(2010)

32 18-60 Adulto

Significativamente correla-cionado con la puntuacióntotal del CY-BOCS y lassubescalas de obsesión ycompulsión

Asociado con síntomas decontaminación/limpieza

Adulto viviendo conel paciente ≥ 2 años,sin historia de tras-torno mental y sinnadie a su cargo conenfermedadsignificativa

Albert et al(2010)

97 Media: 35,6(DE: 12,3)

Adulto

La acomodación familiarcorrelacionada con insufi-ciencia funcional, que secorrelacionaba con la severi-dad del TOC

Síntomas de contaminación/limpieza y de agresividad/comprobación, se asociabansignificativamente con insu-ficiencia, que se correlacio-naba con FAS

PadreStorch et al(2010)

99 6-17 Niño

Significativamente correla-cionado con la puntuacióntotal del CY-BOCS

No evaluadoEsposos, padres,niños y hermanos

Ramos-Cerqueiraet al.(2008)

50 17-65 Adulto

La severidad de los síntomasde TOC en los niños no seasociaba con FASPR total.Sin embrago, la severidad seasociaba positivamente conniveles más altos de implica-ción total, participación másfrecuente en rituales, modifi-cación más frecuente de lasrutinas familiares e informesde los padres de peoresconsecuencias en los niñosen respuesta a la noacomodación

No evaluadaPadresPeris et al(2008)

65 8-17 Niños

Significativamente correla-cionada con la severidad delos síntomas de TOC.

Significativamente correla-cionado con la dimensión desíntomas de limpieza/contaminación

Esposos, niñospadres o hermanos

Stewart(2008)

110 16-68 Ambos

Significativamente correla-cionado con la severidad delos síntomas de TOC

No evaluadoPadreStorch et al(2007)

57 7-17 Niños

9RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013

Tabla 2. Correlaciones de la acomodación familiar (continuación)

Significativamente relacio-nada con la severidad de lossíntomas de TOC, la puntua-ción total de FAS se asociósignificativamente con lapuntuación total deCY-BOCS

No evaluadaPadresFlessner etal (2011)

96 7-17 Niños

Sin asociación significativaentre acomodación y el Y-BOCS total o las subescalasde pretratamiento

No evaluadaPadres, esposos,hermanos o parejas

Amir et al(2000)

73 11-59 Ambos

Significativamente correla-cionado con Y-BOCS total

No evaluadaEsposa o padreCalvocoressi et al(1999)

36 Media: 30(DE: 9.85)

Adulto

Correlacionado con el tiem-po empleado por los pro-bandos según el informe delos familiares

No evaluadaEsposa o padreCalvocoressi et al(1995)

34 20-75 Adulto

Ref.Insuficienciafuncional

Condicionescomórbidas

Historia psiquiátricafamiliar

Estudio(año)

(31)Las puntuaciones FAS se correla-cionaron significativamente con lainsuficiencia funcional específicadel TOC en niño. Los síntomas deansiedad de los padres (que secorrelacionaron significativamentecon la internalización de los pro-blemas del niño que a su vez secorrelacionaba significativamentecon las puntuaciones FAS) tam-bién se correlacionaban significati-vamente con la insuficienciafuncional del niño reportada porlos padres

La externalización de los proble-mas del niño se asociaban signifi-cativamente con la acomodaciónfamiliar

Los síntomas de ansiedad auto-reportada por los padres se corre-lacionaban significativamente conla internalización de problemas delniño, que a su vez se correlaciona-ba con las puntuaciones del FAS.La modificación de los índices nosugería que la adición de una víadirecta desde los síntomas deansiedad de los padres a la acomo-dación familiar

Casporino etal (2011)

(32)No evaluada Significativamente correlacionadacon la puntuación total MASC(puntuación T)

Significativamente correlacionadocon puntuación totalYBOCS-SR de los padres y conlas puntuaciones de ansiedaddel BSI

Flessner et al(2011)

(66)No evaluada No evaluada No evaluadaVikas et al(2010)

Severidad del TOCDimensión delsíntoma de TOC

Miembros dela familia delparticipando

Estudio(año)

nRangode edad(años)

Niño /adulto

(35)No evaluada El trastorno del estado de ánimoactual asociado con incremento dela acomodación

La historia familiar para trastornosde ansiedad (distintos al responde-dor) se asociaban con incrementode la acomodación

Albert et al(2010)

10 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013

Tabla 2. Correlaciones de la acomodación familiar (continuación)

BSI: Inventario breve de síntomas; CBCL: Lista de comprobación de la conducta del niño; CY-BOCS: Escala Obsesiva Compulsiva paraniños de Yale-Brown; FAD: dispositivo de evaluación familiar; FAS: Escala de acomodación familiar; GAF: Evaluación global de fun-cionamiento; MASC: Escala de Ansiedad Multidimensional para niños; TOC: Trastorno Obsesivo-compulsivo; OCI-CV: Versión paraniños del inventario obsesivo-compulsivo; SD: desviación estándar; SRQ: cuestionarios de auto-informe; Y-BOCS: Escala obsesivo-compulsiva de Yale-Brown; YBOCS-SR: Escala obsesivo-compulsiva de auto-informe de Yale-Brwon

Ref.Insuficienciafuncional

Condicionescomórbidas

Historia psiquiátricafamiliar

Estudio(año)

(30)La acomodación familiar se rela-cionaba directamente con insufi-ciencia funcional

La acomodación familiar serelacionaba con insuficiencia fun-cional que se correlacionaba débil-mente con síntomas de ansiedad

No evaluadaStorch et al(2010)

(33)No evaluada No evaluada Una acomodación aumentada seasociaba con el miembro familiarrespondedor que tenía un trastornomental común en el SRQ

Ramos-Cerqueira etal. (2008)

(23)No evaluada Puntuaciones más altas de laexternalización CBCL se asocia-ban con acomodación familiar, seasociaban con una modificaciónmás frecuente de las rutinas fami-liares y con peores consecuenciasde no acomodación para el niño

Significativamente correlacionadascon las puntuaciones de BSI, GSIe Y-BOCS de los padres

Peris et al(2008)

(28)No evaluada No evaluada No hubo diferencias estadísticas otendencias al comparar las puntua-ciones de acomodación familiarentre los que tenían historia fami-liar de TOC y los que no

Stewart(2008)

(15)Positivamente relacionada con lainsuficiencia de funcionamientopuntuada por los padres pero nocon la insuficiencia de funciona-miento puntuada por los niños

Positivamente relacionada con laspuntuaciones de conducta deexternalización e internalizacióndel CBCL

No evaluadaStorch et al(2007)

(12)No evaluada No evaluada La ansiedad y depresión reportadopor el miembro familiar se asocia-ba con modificación de rutinas enel FAS pero no con la acomoda-ción global

Amir et al(2000)

(14)Aumento de la insuficiencia fun-cional del individuo (GAF) y delfuncionamiento global familiarasociado con acomodación

No evaluada No evaluadaCalvocoressiet al (1999)

(13)Correlacionada con el funciona-miento familiar percibido porel familiar

No evaluada No evaluadaCalvocoressiet al (1995)

En un estudio de casos y controles de adultos queemparejaba pacientes refractarios con pacientes respon-dedores que habían recibido tratamiento para el TOC,se encontró que la acomodación familiar era una de lastres variables que se relacionaba significativamente conel TOC refractario (junto con las obsesiones sexuales ybajo nivel socioeconómico) (48). La Tabla 3 resume loshallazgos que vinculan la acomodación a los resultadosdel tratamiento. Varios estudios han demostrado unadisminución de la acomodación familiar (26, 49) y unmejor funcionamiento familiar (50) después de tratamien-to conductual orientado a la familia para el TOC enniños. Merlo et al. también mostraron una asociaciónentre una acomodación reducida y mejores resultadosdel tratamiento para el TOC pediátrico (25). Hasta dondesabemos, ningún estudio ha evaluado la acomodación

familiar como potencial moderador de los tratamientosconductuales en adultos con TOC.

La integración de la acomodaciónen los objetivos del tratamiento

Existe un creciente reconocimiento de la necesidadde integrar a la familia en la evaluación y el tratamien-to del TOC. Revisiones recientes han hecho un llama-miento a una evaluación más detallada delfuncionamiento familiar (51), una participación más acti-va de los miembros de la familia en el tratamiento y eldesarrollo de tratamientos específicamente destinados aabordar este componente (52-54).

Se han publicado una serie de estudios y manuales

11RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 70 - 2013

Tabla 3. Acomodación familiar y resultados del tratamiento en estudios pediátricos y adultos

+Basado en (44)TCC: Terapia cognitivo-conductual; TCC-BF: Terapia cognitivo-conductual basada en la familia; TOC: Trastorno obsesivo-compulsivo

Hallazgos Ref.

El aumento de acomodación fami-liar se asociaba con TOC mássevero. El descenso de la acomo-dación durante el tratamiento seasociaba con mejor respuesta altratamiento

(25)

EstudioEdad(años)

Pacientes(n)

Duración Método Tratamiento

Merlo et al. 6-18 49 14 sesiones Participantesreclutados de2 ensayosaleatorizados

TCC

Niveles de acomodación familiaraumentados en la basal se asocia-ban con peor respuesta al trata-miento (TCC, sertralina ocombinación)

(43)+García et al.(basado enPOTS-I)

7-17 112 12 sesiones Ensayo con-trolado alea-torizado

TCC y/oSertralina

Acomodación reducida tras eltratamiento

(26)Storch et al 7-19 30 14 sesiones Estudioabierto

TCC-BF

Acomodación reducida tras eltratamiento

(57)Storch et al 7-17 40 14 sesiones Ensayo alea-torizado

TCC-BF

Acomodación de los hermanosreducida tras el tratamiento

(27)Barrett et al 7-17 77 14 sesiones Ensayo con-trolado alea-torizado

TCC-BF

Acomodación reducida tras el tra-tamiento

(49)Waters et al 10-14 7 14 sesiones Estudiopiloto

TCC-BF

Acomodación asociada a refracta-riedad al tratamiento

(48)Ferrao et al Adultos 49 NA Estudio decasos control

TCC ymedicación

que incorporan el trabajo enfocado a la familia y lospadres en el tratamiento del TOC pediátrico. En unreciente informe sobre las conclusiones preliminarespara el tratamiento basado en la familia de TOC de ini-cio precoz, se mostró que los niños pequeños se benefi-ciaban del tratamiento que colocaba el enfoque en elcontexto familiar y abordaba directamente la acomoda-ción parental (55, 56). Otro estudio reportó sobre la TCCbasada en la familia para TOC pediátrico en niños de 7a 17 años (57). En este estudio, por lo menos uno de lospadres fue incluido en todas las sesiones, y además deactuar como un “coach” para las exposiciones del niño,los padres recibieron capacitación en la reducción de laacomodación a los síntomas obsesivo-compulsivos. Lasmedidas de resultado mostraron una reducción de laacomodación familiar y una mejora en los síntomas delTOC, que estaba un poco disminuida a los 3 meses deseguimiento.

Hay incluso un menor número de informes sobre laparticipación de los miembros de la familia en el trata-miento de los adultos con TOC. Un estudio asignó alazar a 30 pacientes adultos a las condiciones de trata-miento, con y sin participación de un miembro de lafamilia, y encontró diferencias significativas entre losgrupos (58). Los pacientes, que fueron sometidos a trata-miento con un miembro de la familia, en calidad de co-terapeuta en casa, experimentaron una mayor reducciónde la ansiedad y funcionamiento social y ocupacional.

A pesar de la evidencia previa que muestra losefectos beneficiosos de la TCC orientada a la familiapara el TOC pediátrico, aún no hay pruebas suficientespara demostrar que los tratamientos orientados a lafamilia son más eficaces que los tratamientos indivi-duales, que carecen de un componente familiar signifi-cativo. Desafortunadamente, la investigación en losadultos es bastante escasa en este área. Antes de sacaruna conclusión, se necesita más investigación que com-pare directamente los dos enfoques. Comparacionessimilares en otros trastornos de ansiedad han producidoresultados mixtos. Por ejemplo, hay al menos algunaspruebas para apoyar la hipótesis de que la TCC, con uncomponente familiar, es superior a la TCC individualen tratamiento de la ansiedad en niños (59, 60).

Discusión

Una acomodación familiar significativa está pre-sente en una parte sustancial de las familias que luchancon el TOC. Se ha demostrado que las acomodaciónpuede afectar en gran medida a varios aspectos delTOC, así como proporcionar información valiosa sobrela enfermedad y el sistema familiar. Sustanciales evi-dencias apuntan a la conclusión de que el nivel de aco-modación familiar se asocia con la gravedad de lossíntomas de TOC en el probando y tiene un efecto sobreel resultado del tratamiento (especialmente las terapiasconductuales) en niños y adultos con TOC. Los nivelesmás altos de acomodación familiar se han asociado conpeores resultados del tratamiento en estudios repetidos.

La acomodación familiar parece ser un apreciableconstructo que vale la pena medir y seguir, tanto enentornos de investigación como en clínica. Aunque nose ha demostrado definitivamente, disminuir la acomo-dación familiar y enseñar a los padres y hermanos aabordar los síntomas de TOC de una forma terapéuticapuede dar lugar a una mayor mejora de los síntomas enel probando, así como a un mejor funcionamiento glo-bal de la familia. Para los adultos con TOC, la eviden-cia es considerablemente más escasa. Sin embargo,enseñar a los cónyuges y los convivientes adultos cómoayudar a los pacientes con los síntomas del TOC enlugar de acomodarse a ellos puede ser igualmente útil.

Hay varios aspectos de la acomodación familiarque merecen una mayor investigación por el impactopotencial que pueden tener en la atención clínica y lacomprensión de los niños y adultos con TOC. En pri-mer lugar, hay la necesidad de entender mejor el papelque desempeña la acomodación familiar en relacióncon la gravedad y los resultados del tratamiento.¿Realizar mayores niveles de acomodación causa unTOC más grave o es una consecuencia de síntomas másgraves? ¿Funciona la acomodación como un mediadoro moderador de la relación entre la gravedad y losresultados del tratamiento en el TOC? ¿Identifica laacomodación familiar severa a los pacientes que seránresistentes a los tratamientos disponibles en la actuali-dad? Y cuál es la relación del papel de la acomodación

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familiar con el de otras variables familiares, que se hanencontrado que también predicen los resultados del tra-tamiento, tales como la calidad del matrimonio (61) y laemoción expresada (62, 63).

A pesar de la evidencia que apunta a la asociaciónentre la acomodación familiar con la severidad de lossíntomas y los resultados del tratamiento, la naturalezade estas relaciones sigue siendo en gran medida desco-nocida. Además, será importante nueva investigaciónque aborde esta cuestión para la utilidad de este concep-to en la configuración del tratamiento y la superaciónobstáculos en el entorno clínico.

En relación con este reto está la necesidad para eldesarrollo y la evaluación de los programas de trata-miento o módulos que aborden directamente la acomo-dación y ayuden a disminuir el grado en que losfamiliares se acomodan al TOC. Preguntas importantes,dignas de un mayor investigación, son: ¿crear interven-ciones que aborden la acomodación conduce a mejoresresultados en los niños y los adultos? ¿Crear interven-ciones que aborden la acomodación familiar ayudar alas personas con TOC refractario al tratamiento?¿Cuáles son las intervenciones más beneficiosas parareducir la acomodación familiar en niños y adultos conTOC?

Otra cuestión que merece mayor investigación esla relación de conductas disruptivas o coercitivas con laacomodación familiar en casos de niños o adultos conTOC. Los trastornos de comportamiento disruptivocomórbido se han vinculado al aumento de la acomoda-ción, pero la naturaleza de esta asociación aún está pordeterminar. Aquí, uno se pregunta si los familiares deniños que son instintivamente más disruptivos sonmenos capaces de resistir las demandas de acomoda-ción, o si experimentar los síntomas más graves deTOC hace que los pacientes actúen de manera disrupti-va cuando se niega la acomodación. Las conductascoercitivas y disruptivas, exhibidas por los niños conTOC, han demostrado ser un medio para imponer laacomodación en cuidadores y también se han vinculadoa una mayor gravedad de los síntomas del TOC (37, 38).Esto puede sugerir una vía desde las conductas disrup-

tivas a la acomodación, pero también es posible que lapropia acomodación fomente las conductas disruptivasya que el paciente crece más dependiente de controlarel comportamiento de los demás.

El papel de la psicopatología parental es otra áreaque merece una mayor investigación. Sustanciales evi-dencias apuntan a elevadas tasas de TOC, a sintomato-logía TOC subclínica y otros trastornos de ansiedad,entre los familiares de las personas con el trastorno (64).También se ha encontrado que son más frecuentes lascaracterísticas específicas, tales como las creenciasobsesivas, en los familiares de los pacientes con TOCen comparación con los controles (65). Y, aunque hayalguna evidencia que apoya la idea de que el TOCparental predice acomodación al trastorno en un niño(23), todavía no existe una clara imagen de las asociacio-nes entre la psicopatología parental y la acomodación.

Finalmente, es importante mencionar la aplicabili-dad potencial del concepto de acomodación familiar aotros trastornos de ansiedad además del TOC. La expe-riencia clínica sugiere que la acomodación familiar estápresente, pero no es única para el TOC. Por ejemplo, lafamilia de un individuo fóbico no puede pasar por enci-ma de los puentes, o un niño que sufre de trastorno deansiedad por separación puede negarse a quedarse soloen casa causando un impacto considerable en la progra-mación de su / sus padres. Se necesitan más investiga-ciones para examinar la prevalencia y el impacto de laacomodación familiar en otros trastornos de ansiedad.Sería útil saber si la acomodación familiar en otros tras-tornos de ansiedad se relaciona con la gravedad de lossíntomas y los resultados del tratamiento de una mane-ra similar a lo reportado en el contexto del TOC.

Comentario del experto

La investigación ha establecido que la acomoda-ción familiar es un importante factor en el tratamientode niños y adultos con TOC. La acomodación familiarse asocia consistentemente con una mayor gravedad delTOC y ha sido identificado como un moderador de laeficacia del tratamiento en niños con TOC. Sin embar-

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go, queda por determinar si las intervenciones quereduzcan la acomodación familiar reducirán la grave-dad de los síntomas del TOC en el probando y mejora-rán el funcionamiento y la calidad de vida de la personay su familia.

Visión a cinco años

La acomodación familiar desempeña claramenteun papel importante en el curso del TOC, tanto en niñoscomo en adultos. La investigación venidera deberíacentrarse en el desarrollo de intervenciones exitosasque puedan reducir la acomodación familiar, así comodescubrir los factores del paciente y de la familia corre-lacionados con la acomodación. Por otra parte, el des-arrollo de escalas adicionales de evaluación queindaguen más específicamente sobre la acomodación endiferentes relaciones familiares (por ejemplo, padres,hermanos y pareja) a través de diferentes etapas de des-arrollo es potencialmente útil. Además, la investigacióndebe examinar la acomodación familiar en el contextode otros trastornos de ansiedad en los que la acomoda-ción familiar puede ser igualmente importante.

Cuestiones clave

• La acomodación familiar es común y un aspectoimportante en el tratamiento de niños y adultos contrastorno obsesivo-compulsivo (TOC).

• El TOC no sólo afecta a los probandos, sino tam-bién a los padres, cónyuges y hermanos de los pacien-tes con TOC.

• La acomodación familiar se asocia con una mayorgravedad del TOC y deterioro, así como con resultadosmás pobres del tratamiento.

• La acomodación familiar se asocia con la presenciade síntomas de limpieza y con problemas comórbidosde internalización y externalización en el probando.

• En los informes de los familiares, la acomodaciónfamiliar se asocia con ansiedad, TOC y depresión.

• La acomodación familiar presenta datos clínicosimportantes que vale la pena medir, controlar y seguiren la atención clínica.

• Es necesario desarrollar tratamientos que aborden laacomodación familiar y determinar si pueden mejorarlos resultados.

• La investigación futura debe aclarar la relaciónentre la acomodación familiar y los comportamientosdisruptivos comórbidos, la psicopatología consanguí-nea y el estilo de la familia, y el papel de la acomoda-ción como un mediador de los resultados de la terapiaen pacientes adultos.

• Si bien el estudio de la acomodación familiar se hacentrado principalmente en el TOC, es probable que seatambién un tema muy importante para muchas personascon otros trastornos de ansiedad.

La Bibliografía se la pueden pedir a: avellanedaguri@gmail.com.

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