Acreditacion EESS SMA

ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y

SERVICIOS MÉDICOS DIRESA CALLAO / 08 de Abril 2015

Dra. Fresia Cárdenas García

Ex Directora de la Dirección de Calidad en Salud MINSA (2006-2008)

Pediatra y Médico Auditor del Hospital Santa Rosa

Instituto de Gestión de Servicios de Salud

CONTENIDO

NORMA TÉCNICA N° 050-2007/MINSA – DGSP V.02

ACREDITACIÓN EN EL PERÚ Y EN EL MUNDO

CATEGORIZACIÓN

Usuarios

satisfechos y

saludables

• Sistema

• Políticas de calidad

• Estrategias

• Objetivos

• Planes y acciones

PLANIFICACIÓN PARA LA

CALIDAD

• Nivel Nacional

• DISA/DIRESA

• Redes

• Micro redes

• Establecimientos

ORGANIZACIÓN PARA

LA CALIDAD

• Auditoria

• Acreditación

• Seguridad del paciente

• Procesos de Mejora Continua.

• Evaluación de Tecnología

GARANTIA Y MEJORAMIENTO

Instrumentos para Medición

de Calidad – SERVQUAL

Modificada

Mecanismos para la atención

Indicadores del SGCINFORMACIÓN PARA LA

CALIDAD

Componentes del Sistema de Gestión de la Calidad R.M. Nº 519-2006/MINSA del 30 /05/06

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDADR.M. 519-2006/ MINSA 30 de mayo del 2006

Diseño del Sistema

Políticas

Objetivos

Estrategias

Planes

Auditoria en Salud

Acreditación

Evaluación de la Tecnología Sanitaria

Mejora Continua

Seguridad del Paciente

Nivel Nacional

Nivel Regional

Redes/Microrredes

Establecimientos

Instrumentos de Medición de la

Calidad - SERQUAL

Mecanismos para la información al

cliente

Indicadores de Gestión de la Calidad

Planificación deLa Calidad

Organización parala Calidad

Sistema de Información

GarantíaY

Mejoramiento

GARANTÍA Y MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

Se entiende por Garantía y Mejora de la Calidad, al conjunto de

acciones que se llevan a cabo para regular y consolidar el

desempeño, en forma continua y cíclica, de tal manera que la

atención prestada sea lo más efectiva, eficaz y segura posible,

orientada siempre a la satisfacción del usuario y en el marco de las

normas del Sistema.

Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo

Resolución Ministerial N° 456-2007/MINSA, QUE aprueba la Norma

Técnica de Salud N°050 MINSA/DGSP. V.02.

Publicada en el Diario el Peruano el 05 de Junio del 2007.


2012: Listado EstándaresEESS Nivel III-2

RM N° 491-2012/MINSAIncorpora al Ax. 04

2009: Guía Técnica del Evaluador RM N° 270-2009/MINSA

23 de Abril 2009

Mecanismos de regulación del funcionamiento de Establecimientos de Salud

MEJORAMIENTO

TIEMPO

C


HABILITACIÓNImplica que el recurso sanitario cumple una serie de requisitos mínimos parainiciar / desarrollar su actividad. Utiliza Estándares básicamente de estructura,calificándose cumple / no cumple.

No evalúa proceso ni resultado

No implica auto – evaluación

No condiciona actividad de calidad

REGISTRO

DS Nº 013-2006


CATEGORIZACIÓN

Proceso mediante el cual se sitúa un establecimiento sanitario enfunción de su equipamiento y su cartera de servicios.

No evalúa proceso ni resultado

No condiciona actividad de calidad


CATEGORIZACIÓN

Normas Técnicas de Salud

1. DS Nº 013-2006 - NT Nº 021-MINSA/DGSP-V.01

2. RM N° 914-2010/MINSA - NTS N° 021-MINSAlDGSP-V.02 NTS"Categorías de Establecimientos del Sector Salud".

3. RM N° 546-2010/MINSA - NTS N° 021-MINSAlDGSP-V.03 NTS"Categorías de Establecimientos del Sector Salud".


CATEGORIZACIÓN

Proceso que conduce a clasificar los diferentes establecimientosde salud, en base a niveles de complejidad y a característicasfuncionales, que permitan responder a las necesidades de salud dela población que atiende.


CATEGORIZACIÓN

5.4.1 En el Primer Nivel de Atención: · Categoría I -1 • Categoría I -2 • Categoría I -3 • Categoría I -4


CATEGORIZACIÓN

5.4.2 En el Segundo Nivel de Atención:• Establecimiento de salud de Atención General:

• Categoría 11 – 1

• Categoría 11 - 2

• Establecimiento de salud de Atención Especializada:

· Categoría 11 - E


CATEGORIZACIÓN5.4.3 En el Tercer Nivel de Atención

• Establecimiento de salud de Atención General: · Categoría 111 - 1 I

• Establecimiento de salud de Atención Especializada:

• Categoría III -E

· Categoría III -2


ACREDITACIÓN

Es un proceso de evaluación periódica, basado en la comparación de desempeño delprestador de salud con una serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar,orientado a promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atención y eldesarrollo armónico de las unidades productoras de servicios de un establecimiento desalud o servicio médico de apoyo.


FINALIDAD

Contribuir a garantizar a los usuarios y al sistema de salud que los establecimientos desalud o servicios médicos de apoyo, según su nivel de complejidad, cuentan concapacidades para brindar prestaciones de calidad sobre la base del cumplimiento deestándares nacionales previamente definidos.


ÁMBITO DE APLICACIÓN las disposiciones de la presente norma técnica de salud son de aplicación, en todos

los establecimientos de salud y servicio médicos de apoyo, públicos y privados,incluyendo a los de EsSalud, las Fuerzas Armadas, la Policía Nacional del Perú, losGobiernos Regionales y los Gobiernos Locales, en el ámbito nacional y comprende alos servicios prestados por terceros.


OBJETIVOS

1. Ofrecer evidencias a los usuarios de los servicios de salud, que lasdecisiones clínicas, no clínicas y preventivo-promocionales se manejancon atributos de calidad y se otorgan con el compromiso y laorientación de maximizar la satisfacción de los usuarios.

2. Promover una cultura de calidad en todos los establecimientos de saludo servicios médicos de apoyo del país a través del cumplimiento deestándares y criterios de evaluación de calidad.


OBJETIVOS

3.Dotar a los usuarios externos de información relevante para la seleccióndel establecimiento de salud o servicio médico de apoyo, por sus atributosde calidad.


BASE LEGAL

• Ley Nº 26790 – Ley de Modernización de la Seguridad Social.

• Ley Nº 26842 – Ley General de Salud.

• Ley Nº 27657 – Ley del Ministerio de Salud.

• Ley Nº 27783 – Ley de Bases de la Descentralización.

• Ley Nº 27806 – Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública.

• Ley Nº 27813 – Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.

• Ley Nº 27867 – Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales.

• Ley Nº 27972 – Ley Orgánica de Municipalidades.


BASE LEGAL

• D.S. Nº 023-2005-SA “Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio deSalud”.

• D.S. Nº 013-2006-SA “Reglamento de Establecimientos de Salud y ServiciosMédicos de Apoyo.

• Resolución Presidencial Nº 026-CND-P-2005, que aprueba el “Plan deTransferencia Sectorial del quinquenio 2005-2009”.

• R.M. Nº 1263-2004/MINSA “Lineamientos para la Organización y Funcionamientode la Estructura de Calidad en los Hospitales del Ministerio de Salud”.

• R.M. Nº 519-2006/MINSA aprueba el documento técnico del “Sistema de Gestiónde Calidad en Salud”.

Acreditación de Establecimientos de Salud y

Servicios Médicos de Apoyo

El total de

prestadores

de servicios

de salud debe

demostrar

a la sociedad

niveles

óptimos de

calidad

Es un proceso

único a nivel

del país y se

maneja

por los

distintos niveles

de Autoridad

Sanitaria

Según

competencias y

funciones

Debe someterse

a ajustes

periódicos que

expresen una

Adecuada

Interrelación

entre los diversos

agentes del

sistema de salud

y orientarse

hacia niveles

mayores de

exigencia

La información

a la que tiene

acceso el

Equipo

evaluador es

de absoluta

reserva. Es de

Dominio

publico tras

la calificación

Final

aprobatoria

LOSPRINCIPIOS

DE LA ACREDITACIÓN

1Universalidad

2Unidad

3Gradualidad

4Confidencialidad


DISPOSICIONES GENERALES (1)

1. El proceso comprende dos fases: Autoevaluación y Evaluación Externa.

2. Comparten responsabilidades la Comisión Nacional Sectorial, la ComisiónRegional Sectorial y la Dirección de Calidad en Salud.

3. El proceso para el primer nivel comprende una Microrred o similar entreotros subsectores.

4. Las acciones de evaluación estarán a cargo de evaluadores certificados.

5. La evaluación se realiza en base a estándares definidos por la AutoridadSanitaria Nacional.


DISPOSICIONES GENERALES (2)

6. El Listado de Estándares de Acreditación es el único instrumento para laevaluación periódica.

7. La revisión de los estándares se realizará mínimo cada tres años.

8. Los estándares de acreditación están enfocados en procesos como aspectocentral de la metodología de mejora continua.

9. El EESS o SMA puede solicitar asistencia técnica al nivel nacional, regionalo local.

10. El proceso de acreditación debe ser llevado con absoluto respeto,imparcialidad, transparencia y confidencialidad.


EL PROCESO DE ACREDITACIÓN

POA

1. Realizar autoevaluación

Fases

2. Evaluación Externa

1. Autoevaluación


EL PROCESO DE ACREDITACIÓN

Autoevaluación: Obligatoria se realizara mínimo una vez al año.

Contenida en Planes Operativos Anuales-POA; Los establecimientos de salud públicos y privados podrían hacer las

autoevaluación las veces necesarias en un año.

Evaluación Externa: Voluntaria y en un plazo posterior no mayor a 12 meses desde la ultima

autoevaluación con calificación obligatoria.


LOS COMPONENTES DE LA ACREDITACIÓN

La Acreditación lleva implícito un proceso de evaluación de laestructura, proceso y resultados, de cada uno de los servicios queintegran los MACRO PROCESOS del establecimiento de salud.



Evaluar la estructura del Sistema hospitalario en la producción deactividades, se fundamenta en que la existencia de buenascondiciones estructurales previas, incrementa las probabilidades deque se obtenga un proceso apropiado y un resultado favorable. Esdecir la calidad puede verse afectada por la disponibilidad deambientes.



La evaluación del proceso, comprende el reconocimiento deproblemas en la aplicación de métodos de diagnóstico, tratamiento,manejo clínico y/o quirúrgico, etc.

Si el personal de salud realiza lo correcto en el proceso de producciónde actividades, es más probable que el resultado de la atenciónprestada tenga mayor efecto.



La evaluación del resultado, se orienta a identificar y medir los cambiosen el estado de salud individual y colectiva, que puedan atribuirse a laatención recibida, considerando la satisfacción del usuario.

Los resultados obtenidos de ésta evaluación, son comparados conestándares o indicadores previamente definidos, para posteriormente,emitir un juicio final: si el establecimiento acredita o no.


ORGANIZACIÓN PARA LA ACREDITACIÓN

• Equipo de Acreditacion.• Equipo de Evaluadores Internos.• Comision Nacional Sectorial.• Comision Regional Sectorial.• Equipo de Evaluadores Externos.• Unidades Orgánicas de Calidad.




Equipo de Acreditación

- Unidad funcional designado oficialmente. Que tiene la responsabilidad decoordinar las actividades del proceso de acreditación (PAS).

- Conformado por un equipo designado por la dirección de la Micro Red o laautoridad institucional correspondiente.

- Contará con un coordinador elegido por sus miembros.




Equipo Evaluador Interno:

- Son profesionales de la salud y/o técnicos asistenciales y administrativos.

- Debe de estar compuesto por un mínimo de 05 evaluadores: médicos (2)enfermera (1) evaluadores con experiencia en procesos de apoyo (2).

- Formulan el plan, realizan la evaluación interna, o autoevaluación en los limitesdel EESS/ Micro Red o SMA donde laboran.

- Establecimientos con atención obstétrica un evaluador especialista.

- El evaluador líder será seleccionado entre los miembros.

- Elaboran el informe técnico de la autoevaluación.




Comisión Nacional Sectorial

- Gestiona el proceso de evaluación externa en el ámbito nacional.

- MINSA (2) EsSalud (1) FFAA (1) PNP (1) Sociedad Civil (1) ACP (1).

Comisión Regional Sectorial

- Gestiona el proceso de evaluación externa en el ámbito regional.

- DIRESA (2) EsSalud (1) FFAA (1) PNP (1) Sociedad Civil (1) ACP (1).




Comisión Nacional Sectorial

- MINSA (2) EsSalud (1) FFAA (1) PNP (1) Sociedad Civil (1) ACP (1)

- Gestiona el proceso de evaluación externa en el ámbito nacional.

- Confiere o niega la Constancia de Acreditación de los EESS de Lima y Callao.

- Propone medidas complementarias para favorecer el proceso.

- Propone incentivos de aplicación nacional para la sostenibilidad del proceso.

- Convoca y selecciona Evaluadores con la DCS para conformar el Listado Único deEvaluadores Externos.




Comisión Regional Sectorial

- DIRESA (2) EsSalud (1) FFAA (1) PNP (1) Sociedad Civil (1) ACP (1).

- Gestiona el proceso de evaluación externa en el ámbito regional.

- Confiere o niega la Constancia de Acreditación de los EESS regionales.Propone al NivelNacional aspectos del proceso que deben ser regulados, modificados o incorporados.

- Propone incentivos de aplicación regional para la sostenibilidad del proceso.




Evaluadores Externos

- Son seleccionados por la CNSA y la DCS.

- Conformarán un Listado Único de Evaluadores.

Unidades Orgánicas.

- Dirección de Calidad en Salud / DIRESA / DISA/ RED / Microred/EESS/SMA .



A. Autoevaluación.

• A cargo de un equipo de evaluadores internos.

• Es de carácter obligatorio.

• Se realiza mínimo una vez al año.

• Los establecimientos podrán realizar la autoevaluación las veces necesariasen un año.

• Identifican sus fortalezas y áreas susceptibles de mejoramiento.



FASES DE LA ACREDITACIÓN

B. Evaluación Externa.

• A cargo de un equipo de evaluadores externos.

• Es de carácter voluntario /obligatorio para el AUS.

• Se realiza en un plazo no mayor a 12 meses de la ultima autoevaluaciónaprobada.



LA AUTOEVALUACIÓN.

Fase inicial obligatoria, donde se cuenta con un equipo institucional deevaluadores internos previamente formados, quienes hacen uso del Listadode Estándares de Acreditación para Establecimientos de Salud con categoríasI-1 hasta el III-2 y Servicios Médicos de Apoyo y realizan una evaluacióninterna para determinar su nivel de cumplimiento e identificar sus fortalezasy áreas susceptibles de mejoramiento, culminando en un plan demejoramiento que facilite a la organización superar sus deficiencias y podercalificar a la segunda fase.



LA EVALUACIÓN EXTERNA.

• Decisión de la Alta Dirección.

• Selección de los Evaluadores Externos.

• Contratación de los Evaluadores Externos.

• Selección de los Criterios a Evaluar.

• Visita de Evaluación

• Elaboración del Informe Técnico y decisión de Acreditación.

No

-Sí

Sí

Inicio

DCS registra inicio autoevaluación

Prestador informa inicio autoevaluación

a DCS

DCS registra resultados en Base de Datos

regional y/o nacional

Prestador informa resultados

autoevaluación

DCS publica resultado

¿Prestador solicita Ev. Externa?

Comisión Nacional Sectorial selecciona aleatoriamente

evaluadores externos

Prestador expresa anuencia y convoca evaluadores

externos seleccionados del listado

Equipo evaluador externo realiza visita y procede a evaluación

Equipo entrega a la DCS Inf..Técnico de Evaluación Externa

Sí

¿Cumple con

criterios?

Envía Informe Técnico a Comisión Sectorial de

Acreditación

¿Cumple con

criterios? No

No Acredita

Acredit(CA y

RM/RER)

Fin o continua según establecido

No

Emite CA y envía para expedición de RM/RER

AUTOEVALUACIÓN

PROCEDIMIENTOS

EVALUACION EXTERNA



RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

Las decisiones de la evaluación:

1. Aprobado / Acreditado

2. No Aprobado / No Acreditado

* Aprueba con el 85%No Aprobado / No Acreditado

1. 70 a 84.9% 6m nueva evaluación


3. Menor 50% autoevaluación

OTORGAMIENTO DE LA ACREDITACIÓN A LOS

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

No Aprobado / No Acreditado



3. Menor 50% autoevaluación



MACROPROCESOS Y ESTÁNDARES DE ACUERDO A LA CATEGORÍA

DEFINICIONES OPERACIONALES:

1. Macroproceso:

Proceso de mayor complejidad en una organización, el cual a su vez. Agrupa variosprocesos. Ejemplo el MP Gestión de medicamentos agrupa entre otros procesos elde abastecimiento, almacenamiento, uso racional, vigilancia y control, etc.

1. Proceso:

Conjunto de etapas sucesivas de una operación (administrativa, asistencial) quegenera un resultado que agrega valor globalmente.



MACROPROCESOS Y ESTÁNDARES DE ACUERDO A LA CATEGORÍA

DEFINICIONES OPERACIONALES:

1. Estándar:

Nivel de desempeño deseado que se define previamente con la finalidad de guiarpracticas operativas que concluyan en resultados optimos relativos a la realidad.

1. Atributos de Calidad:

Propiedades y requisitos que identifican la prestación y que permiten su calificaciónde una manera objetiva.



MAPA DE MACROPROCESOS

Gerenciales

Prestacionales

De Apoyo

6

6

10



PUNTUACIONES Y PODERACIONES

Gerenciales: 35%

Direccionamiento 8%Gestión

Recursos Humanos 6%Gestión de la

Calidad 7%

Manejo de Riesgo

de la Atención 7%Emergencias

y Desastres 2%Control de la

Gestión y Prestación 5%




Prestacionales: 40%

Atención Ambulatoria 7%Atención

Extramural 7%Atención de

Hospitalización 7%

Atención de Emergencias 7%Atención

Quirúrgica 7%Docencia e

Investigación 5%




De Apoyo: 25%

Apoyo Diagnóstico y Terapéutico 2.5%

Admisión y Alta 2,5%

Referencia y Contrarreferencia 2,5%

Gestión de Medicamentos 2,5%

Gestión de la Información 2,5%

Esterilización, Lavandería y Limpieza 2,5%

Esterilización, Lavandería y Limpieza 2,5%

Manejo del Riesgo Social 2,5%

Manejo de Nutrición de Pacientes 2,5%

Gestión de Insumos y Materiales 2,5%

Gestión de Equipos e Infraestructura 2,5%


Servicios Médicos de ApoyoCOMPOSICIÓN DE LISTADOS DE ESTÁNDARES POR CATEGORÍA

Categoría Macroproceso Estándares Criterios

I-1 17 38 113

I-2 17 45 132

I-3 18 52 196

I-4 19 60 254

II-1 20 68 328

II-2 21 70 341

II-E

III-1 21 70 342

III-E

III-2 22 73 346

Establecimiento :

Tipo de Establecimiento : III

Fase: AutoEvaluación

Año: 2008 MACROPROCESO CATEGORIAS

Periodo : 2

Nro total criterios

Puntaje

Máximo por

Macro proceso

Puntaje

Obtenido x

Macro

proceso

Cumplimient

o x Macro

proceso

Puntaje Max.

x categoria

Puntaje

Obtenido x

Categoría

Cumplimiento

x categoria

MacroprocesosCriterios

evalE P R T Total Total % Total Total %

Direccionamiento 11 6 4 1 11 47.88 2.82 5.88

211.87 87.25 41.18

Gestión de recursos humanos 11 5 6 0 11 47.88 22.53 47.06

Gestión de la calidad 22 10 5 7 22 47.88 46.13 96.34

Manejo del riesgo de atención 50 10 39 1 50 47.88 22.62 47.25

Gestión de seguridad ante desastres 21 14 7 0 21 47.88 20.52 42.86

Control de la gestión y prestación 15 5 9 1 15 47.88 3.68 7.69

Atención ambulatoria 14 8 6 0 14 47.88 21.55 45.00

242.14 146.76 60.61

Atención extramural 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00

Atención de hospitalización 26 5 14 7 26 47.88 33.25 69.44

Atención de emergencias 14 11 1 2 14 17.10 12.15 71.05

Atención quirúrgica 24 7 11 6 24 17.10 11.82 69.15

Docencia e Investigación 15 9 6 0 15 47.88 9.12 19.05

151.34 80.34 53.09

Apoyo diagnóstico y tratamiento 11 1 9 1 11 17.10 13.21 77.27

Admisión y alta 16 3 7 6 16 17.10 4.89 28.57

Referencia y contrarreferencia 10 6 1 3 10 17.10 2.01 11.76

Gestión de medicamentos 15 4 11 0 15 17.10 4.60 26.92

Gestión de la información 14 6 7 1 14 17.10 10.41 60.87

Descontaminación, Limpieza,

Desinfeccción y Esterilización17 7 8 2 17 34.20 15.33 44.83

Manejo del riesgo social 6 2 3 1 6 17.10 14.77 86.36

Manejo de nutrición de pacientes 10 4 5 1 10 17.10 13.08 76.47

Gestión de insumos y materiales 8 4 3 1 8 17.10 12.50 73.08

Gestión de equipos e infraestructura 12 7 5 0 12 17.10 9.05 52.94

Total 342 134 167 41 342 653.22 306.04 605.35 314.35

Puntaje

Final (%)52



RECLAMOS

1. Pueden presentarse durante el proceso de evaluación externa, a lapresentación del informe técnico y a la denegatoria de la Constancia.

2. Los EESS en las Regiones presentarán el reclamo en primera instancia a laCRSA y los EESS de Lima a la CNSA.

3. Los EESS en las Regiones podrán elevar el reclamo en segunda instancia ala CNSA y los EESS de Lima podrán elevar en segunda instancia el reclamoal Despacho Vice Ministerial.



RECLAMOS

2. El EESS no conforme con la sanción que cancela la acreditación podráinterponer la reconsideración ante la autoridad que la expidió.

3. La RM o la RER que resuelve el recurso de reconsideración señalado en elnumeral precedente pone fin al procedimiento administrativo.



INFRACCIONES

Adulteración de la información presentada en las evaluaciones.

Incumplimiento de las condiciones que permitieron ser acreditados.

No levantamiento de las observaciones del equipo evaluador externo.



SANCIONES

Amonestación si incumple el mantenimiento de un número deestándares inferior al 10% del total de estándares que permitió laacreditación o incumple la implementación progresiva de al menos 5% delas recomendaciones

Suspensión si incumple el mantenimiento de un número de estándaresdel 10% al 25% del total que permitió la acreditación.

Cancelación de la Resolución cuando adultera información presentadaen las evaluaciones o incumple el mantenimiento de un número deestándares mayor al 25%.



INCENTIVOS PARA LA ACREDITACIÓN

Incentivos Mediatos

- Tarifas escalonadas de seguros: se podrá promover tarifas con

incentivos de acuerdo a la condición de acreditado.

- Intercambio de servicios de salud: considera la condición de acreditado

como elemento determinante para el establecimiento de convenios

entre subsectores.



INCENTIVOS PARA LA ACREDITACIÓN

Incentivos Inmediatos

- EL MINSA y los GR deberán publicar para conocimiento del público la

relación de establecimientos de salud acreditados.

- El MINSA y los GR podrán establecer mecanismos adicionales de

reconocimiento a los establecimientos.

GRACIAS !

[email protected] / [email protected]

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

Acreditacion EESS SMA

Health & Medicine

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