Acretismo placentario

Acretismo Placentario

Dr. Joel MartínezPatología de Ginecobstetricia

Laura Sofía García Lee4o año

Saltillo, Coahuila. Marzo 2008

Universidad Autónoma de Coahuila

Facultad de Medicina U.S.

DefiniciónDefinición

Complicación rara pero peligrosa del embarazo por una adherencia anormal de una parte de la placenta a la pared uterina.

Ausencia parcial o completa de decidua basal (capa esponjosa) y decidua verdadera defectuosa con vellosidades coriónicas que se incluyen en el miometrio.

IncidenciaIncidencia

Entre 1:540 a 1:93000 partosMedia de 1:7000Mortalidad 10%

DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia María and RUBIO ROMERO, Jorge Andrés. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999 . Rev Colomb Obstet Ginecol, Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.

Tipos de acretismo placentarioTipos de acretismo placentario

Placenta ácreta (80%)

Insertada al miometrio sin

invadirlo.

Placenta íncreta (15%)

Las vellosidades invaden

al miometrio.

Placenta pércreta (5%)

Las vellosidades penetran

en la pared uterina.

Clasificación por su extensiónClasificación por su extensión

FocalPequeñas áreas

ParcialUno o más cotiledones involucrados

TotalToda la superficie está adherida

Factores de riesgoFactores de riesgo

Placenta previaCesáreas anterioresCirugías uterinas previasLegrados uterinosEdad materna avanzadaMultiparidadAlfa-feto-proteina aumentada

Placenta previaCesáreas anterioresCirugías uterinas previasLegrados uterinosEdad materna avanzadaMultiparidadAlfa-feto-proteina aumentada

Lesión de endometrio

Traumatismo

Infección

Cirugía ginecológica

Trastornos ginecológicos

Desequilibrio endocrino

Implantación en zonas de insuficiencia del endometrio

Leiomiomas

Cicatrices uterinas

Segmento uterino inferior

Anomalía uterina

Factores de riesgoFactores de riesgo

El antecedente de mayor relevancia es la cesárea previa.

Número de cesáreas Porcentaje de riesgo con placenta previa

1 23%

2 35%

3 51%

4 67%

La placenta previa está relacionada con el número de cesáreas previas.

Sin cesáreas y con placenta previa, el

riesgo es de 5%

Sin cesáreas y con placenta previa, el

riesgo es de 5%

Cuadro clínicoCuadro clínico

No hay cuadro clínico

Sangrado (no siempre)

Posparto (retención de placenta)

Hematuria durante la gestación

ComplicacionesComplicaciones

Hemorragia intraoperatoria incontrolable (mortalidad del 10%)Coagulación intravascular diseminada (CID)Reacciones transfusionalesAloinmunizaciónSobrecarga de líquidosInfección

DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia María and RUBIO ROMERO, Jorge Andrés. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999 . Rev Colomb Obstet Ginecol, Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.

DiagnósticoDiagnóstico

Alto índice de sospecha por medio de Historia Clínica. INTERROGAREcografíaEstudio anatomopatológico del útero

EcografíaEcografía

1) Adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm) de la interfase endometrial en segmento inferior.

2) Espacios lacunares vasculares placentarios.

3) Adelgazamiento, irregularidad o disrrupción de la interfase vesico-uterina.

4) Extensión del tejido placentario a través de la serosa uterina, que es patognomónica de percretismo.

Cunningham F, MacDonald PC. Williams Obstetrics. Fourth Edition. Masson 1996.

EcografíaEcografía

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HistopatologíaHistopatología

Evidenciar la interfase útero-placentariaDemostrar la ausencia de decidua y el contacto directo de las vellosidades placentarias con el miometrio. Ver inserción de la placenta y el nivel de penetración.

DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia María and RUBIO ROMERO, Jorge Andrés. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999 . Rev Colomb Obstet Ginecol, Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.

Placenta incretaPlacenta increta

http://encolombia.com/medicina/ginecologia/obstetricia51400placenta.htm

Placenta percretaPlacenta percreta

BRICENO PEREZ, Carlos, ALANA, Fredy, BRICENO SANABRIA, Liliana et al. Placenta percreta. Rev Obstet Ginecol Venez, Dec. 2002, vol.62, no.4, p.273-277. ISSN 0048-7732.

ComplicacionesComplicaciones

Histerectomía

Hemorragia preparto

Hemorragia intraparto y posparto

Transfusión sanguínea

Septicemia

Tromboflebitis

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Reacción transfusional

Hematoma de l. infundibulopélvico

Lesión vesical

Hematoma o absceso de la cúpula

Sepsis puerperal

CID

Atonía uterina

Transfusiones

Hemorragia posparto

DANFORTH, “Tratado de Obstetricia y Ginecología” Mc Graw Hill, 9a Edición

Morbilidad maternaMorbilidad materna

Trauma intestinal

Trauma urológico (trauma ureteral y laceración de vejiga)

Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) secundario

TratamientoTratamiento

Quirúrgico: histerectomíaIncisión de piel: mediana infraumbilical

Incisión uterina: fúndica

Remoción de placenta: Evitar todo intento de alumbramiento, siempre que sea obvio el AP.

La histerectomía deberá ser rápida y mientras se administran ocitócicos generosamente.

Tratamiento “conservador”Tratamiento “conservador”

AP parcial:

Remover la mayor parte de la placenta por electrocoagulación con argón.

Sutura hemostática profunda en la zona del acretismo circunferencial de la superficie serosa uterina.

Torniquete en el segmento inferior

Tratamiento con metotrexate

DANFORTH, “Tratado de Obstetricia y Ginecología” Mc Graw Hill, 9a Edición

OjoOjo

Si se diagnostica un AP derivar a tercer nivel.Si se diagnostica intraoperatorio, expresar el momento en el que se diagnostico y la imposibilidad de derivación o de obtener mayores recursos en ese momento.Si la paciente desea conservar su fertilidad decirle que no le conviene y pedirle que firme su consentimiento.

Si la paciente está sangrando mucho…Si la paciente está sangrando mucho…

Compresión aórtica infrarrenal manual

Disección y clampeo instrumental por encima de

su bifurcación

Iniciar transfusiones apenas aparece la hemorrgia

Ligadura u oclusión con globo de las

hipogástricas

Vasopresina subendotelial

Pack de presión transvaginal

DANFORTH, “Tratado de Obstetricia y Ginecología” Mc Graw Hill, 9a Edición

Cuidados posoperatorios en pacientes trasfundidas

Diuresis, edema pulmonar, sangrado abdominal

persistente o SDRA, necrosis tubular aguda.

Sindrome febril

Íleo paralítico

Sangrado abdominal persistente

Complicación ureteral

Hematoma retroperitoneal

Profilaxis contra el tromboembolismo

PrevenciónPrevención

Prevención primaria:Evitar cesáreas innecesariasEvaluar los factores de riesgo

Prevención secundaria:Asegurar los recursosInformar a la familia y obtener el consentimientoDerivar a la paciente

Prevención terciaria: Documentar este hallazgo en HC como emergencia obstétricaInformar a la familia y/o paciente y obtener el consentimientoAdecuar nuestra conducta a nuestras reales posibilidadesRealizar seguimiento en el posoperatorio e interconsultas al equipo multidisciplinario.

ConclusionesConclusiones

Entidad poco frecuenteEl diagnóstico se realiza en el periodo posparto por hemorragia uterinaAlta probabilidad de muerteFactores de riesgoPrevenir o enfrentar las complicaciones intraoperatorias.

DAVIS SJOGREEN, Alain, SANCHEZ, Lilia María and RUBIO ROMERO, Jorge Andrés. Placenta accreta in the Instituto Materno Infantil. 1994-1999 . Rev Colomb Obstet Ginecol, Oct./Dec. 2002, vol.53, no.4, p.327-334. ISSN 0034-7434.