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Act Terap Dermatol 2016; 39: 222
ATDe
CONCEPTOS GENERALES
La prescripción de medicación durante el embarazo genera especial interés y cuidado en la practica diaria dermatológica, debido a la falta de evidencia medica en humanos y a los potenciales efectos adversos.
• Todos los fármacos son potencialmente teratógenos, por lo tanto, habitualmente se intenta evitar su administración y, en caso de ser necesario, los riesgos y beneficios deben analizarse minuciosamente
• Se prefiere el uso de medicamentos tópicos como primer línea terapéutica, debida a su nula o mínima absorción, disminuyendo el riesgo o amenaza para el curso normal de la gestación.
Revisión enfocada hacia los fármacos utilizados en el
tratamiento de dermatosis inflamatorias durante el embarazo y/o lactancia
CATEGORÍAS DE RIESGO DURANTE EL EMBARAZO SEGÚN FDA
Acné
Rosácea
Psoriasis
Dermatitis atópica
ACNÉ VULGAR Y ROSÁCEA
• Existen pocos datos disponibles sobre la
terapéutica de estas dermatosis en el embarazo
• Ambas entidades pueden presentarse por primera
vez o exacerbar durante el curso del embarazo
• El acné suele mejorar en los primeros 2 trimestres,
pero empeorar en el 3er trimestre , por el aumento
de los niveles androgénicos y la actividad de las
glándulas sebáceas
TRATAMIENTO TÓPICO
• A) Antibióticos tópicos
Tto de 1ra línea para acné leve a moderado y rosácea.
Eritromicina, Clindamicina (B) atraviesa la placenta y se distribuye en la leche materna. No están contraindicados en el embarazo
Se recomienda utilizarlos asociados a acetato de zinc
Metronidazol (B) efecto antinflamatorio e inmunosupresor. Atraviesa placenta y pasa a la circ. fetal, NO se conocen sus efectos sobre la organogénesis, NO se recomienda el uso en el primer trimestre .
Ef adversos leves: irritación, eritema, xerosis, edema facial, etc.
1) Retinoides:
Adapalene (C): teratógeno tras su adm Vo. Se
desconoce si se excreta en leche.
Tretinoina (C): teratogénico y embriotoxico por vía tópica
en altas dosis, y aumenta la incidencia de abortos
espontáneos como otros retinoides.
2) Peróxido de benzoilo ( C) : bactericida y comedolitico.
Su indicación en embarazo es discutida. Algunos
consideran su uso limitado (mutagenico-carcinogenico) y
otros, que es seguro y muy útil(comedolitico,
antibacteriano, antinflamatorio, y ausencia de resistencia
bacteriana)
3)Acido Azelaico(B):efecto antimicrobiano,
antiqueratinizante, antioxidante y antiflamatorio. No es
teratógeno.
OTROS…
4) Acido salicílico ( C) : se considera de bajo riesgo si se
usa en áreas no muy extensas y por tiempo limitado.
5) Acido glicólico (NA): se considera seguro porque solo
una mínima cantidad pasa a circulación sistémica.
6) Sulfacetamida Sódica (C ): atb y antiflamatorio tópico,
útil en pieles sensibles que no toleran otros atb.
7) Tartato de brimonidina (B): vasoconstrictor cutáneo.
No se evidencio efecto terátogenico en animales, y se
desconoce la excreción por leche
8) Ivermectina ( C): potente efecto antiflamatorio. No
hay evidencia sobre la aplicación en el embarazo. Hay
que evaluar el uso tópico durante la lactancia, porque
en su forma oral es excretada por la leche.
TRATAMIENTOS SISTÉMICOS
1) Macrólidos:
Eritromicina (B): se excreta en la leche, pero es compatible con la lactancia. El esloato de eritromicina puede causar hepatotoxicidad en la embarazada. Dosis 1gr/día es útil para acné y rosácea
Azitromicina (B): su seguridad no ha sido establecida, por lo que solo debe usarse cuando no haya otra alternativa. Atraviesa la placenta.
2) Tetraciclinas (D): minociclina, lenemicina, tetraciclina, doxiciclina : contraindicadas en el embarazo por su deposito en dientes y huesos
3) Sulfonamidas: Trimetroprim-sulfametoxazol (C) : el
trimetropim cruza la placenta .No se recomienda el
uso en el 1er trimestre por riesgo de malformaciones y
abortos. Las sulfonas aumenta el riesgo de carnikterus
en el 3er trimestre. Deben evitarse en embarazo y
lactancia
B) Otros…
1) Isotretinoina (X): absolutamente contraindicada en
embarazo y lactancia
2) Ivermectina (C): no se recomienda en embarazo,
por teratogenicidad en animales. Atraviesa la leche
materna, no deberá usarse salvo q el beneficio
esperado sea mayor al potencial riesgo esperado
PSORIASIS Y DERMATITIS ATÓPICA
• El embarazo puede modificar la evolución de una psoriasis; el 55% mejoran, el 21% permanece estable y el 23% empeoran. Además, un 40 a 90% empeoran en el post parto inmediato. El riesgo para el feto dependen de la actividad de la enfermedad como la medicación utilizada.
• La dermatitis atópica puede aparecer o exacerbar con el embarazo, por lo general, este no afecta su evolución
• El tratamiento tópico sigue siendo la elección en estos periodos.
TRATAMIENTO TÓPICO
1) Corticoides tópicos (C)
Son la base del tto por su acción antiflamatoria, anti
pruriginosa y vasoconstrictora.
Se prefieren de baja a mediana potencia. Se reserva
el clobetasol para el 2do y 3er trimestre porque se
relaciono con rciu y bpn.
Se recomienda evitar la oclusión, tratar áreas
pequeñas, 1 vez por día y periodos cortos
Son teratógenos en animales cuando son adm en
forma sistémica, en dosis baja. No hay estudios sobre
los efectos de ctc tópicos. Evaluar costo beneficio
2) Inhibidores de Calcineurina (C)
Existen muy pocos datos de su uso en el embarazo. Su
administración tópica no es detectada en suero.
Tacrolimus atraviesa la placenta y alcanza
concentraciones del 35% en cordón; también se
excreta por leche materna. A sido asociado a
hiperkalemia y disfunción renal en neonato.
Pimecrolimus atraviesa la placenta y produce daños
embriofetales, si es utilizado en altas dosis.
«Por esto se debe evaluar la suspensión de la lactancia
o el fármaco , en caso de ser necesario».
3) Calcipotriol (C): análogo sintético de vit D
No se recomienda en el embarazo ya que se
observaron anormalidades esqueléticas en estudios
hechos en animales. No hay estudios en humanos
4) Coaltar (C): es teratogenico en estudios en
animales, y se lo relaciono con abortos espontáneos
y desordenes congénitos.
FOTOTERAPIA
1) PUVA (C): utiliza sustancias fotosensibles asociadas
a radiación UV. El 8-metoxisoraleno, al activarse, es
un potente agente eritematogénico, melanogénico
y citotóxico. Se desconoce los efectos en el feto,
pero si se excreta por leche materna.
2) UVB (NA): es radiación UV entre 290 y 320nm. Es la
2da línea terapéutica para embarazadas con
dermatosis moderadas a severas que no responden
a tto tópicos.
TRATAMIENTO SISTEMICO
1) Agonistas de receptores H1:
Definhidramina (B), Clorfeniramina (B), Hidroxicina
(C). ( 1er generación o sedativos)
Loratadina (B), desloratadina (C), ceterizina (B),
Levocetirizina (B), fexofenadina (C). (no sedativas)
El American College of Obstetricians and
Ginecologist y el A. Collegy of Allergy establecen
que la clorferinamina es de elección durante la
gestación. También recomiendan el uso de
ceterizina y loratadina después del primer trimestre
2) Corticoides sistémicos (C)
Su uso esta asociado a parto pre termino, rciu, bajo
peso al nacer, y ciertas anomalías congénitas.
Si fuera necesario, se prefieren los ctc de acción corta,
prednisona, prednisolona y metilprednisolona.
3) Metrotexate (X)
Se distribuye ampliamente en los tejidos y persiste hasta
4 meses luego de la exposición. Es un farmaco
abortivo, y se excreta por leche materna, por lo que
esta prohibido en embarazo y lactancia
Debe ser discontinuado 3 meses antes de la
concepción.
4) Ciclosporina (C): inmunosupresor selectivo de la
Calcineurina. Atraviesa la placenta. A dosis estándares
no presenta evidencia de efecto mutagenico o
teratogenico: sin embargo hay un incremento del
riesgo de parto prematuro y rciu. Sumado a esto, los
efectos maternos adversos de hta y nefrotoxicidad ,
puede llevar a complicaciones. Se reserva para ps
severas, pustulosa y eritrodermica.
Se excreta por leche materna.
5) Acitretin ( X)
Teratogenico. Prohibido en embarazo y lactancia
AGENTES BIOLÓGICOS
1) Anti-TNf (infliximab, adalimumab, etanercep) (B)
Estudios publicados en 2010 y 2012 confirmaron que el uso
de infliximab y adalimumab en el embarazo no aumenta
el riesgo de malformaciones. Sin embargo, existe un riesgo
elevado de infecciones en el RN, por que se recomienda
evitar vacunas a gérmenes vivos los 7 primeros meses. Los
estudios con etanercep tampoco se asociaron a
prematurez o malformaciones
2) Ustekinumab (B). Ac monoclonal anti Il12-23
Experiencia muy escasa, y hasta la fecha no se ha
demostrado riesgo de aborto o malformaciones.
El grupo OTIS ( Organization of Teratology Information
Specialists) se encuentra llevando estudios de
seguimiento de estos tratamientos, y hasta la fecha no
se ha encontrado relación entre los agentes biológicos
y sus malformaciones.
Igualmente se recomienda la suspensión del
tratamiento cuando se confirma el embarazo, o en
caso de que la severidad de la patología materna no
lo permita, mantenerlo el 1er y 2do trimestre, y
suspenderlo en el 3er trimestre y la lactancia