ACTA DE ENTREGA DE INSTALACIONES INTERNAS PARA

SUMINISTRO DE GAS COMBUSTIBLE DE USO RESIDENCIAL Y

COMERCIAL

No.DATOS DEL USUARIO

NOMBRE: CC. O NIT.

DIRECCION: BARRIO:

TELEFONO: DEPARTAMENTO: MUNICIPIO:

INFORMACION CENTRO DE MEDICION Y REGULACIONDATOS DEL MEDIDOR DATOS DEL REGULADOR

MARCA: refreref

TIPO: NUMERO - AÑO: refAA AÑO

MARCA: REFERENCIA:REF:

LECT INIC M3:

Presión Estática (mbar):

Flujo max: Tipo de Regulación: O Unica etapa O Primera etapa

Presión Dinámica (mbar): O Segunda etapa o

O Asociado Presión de Operación:

Máxima presión de sumistro (mbar):

CONSTRUCTOR INSTALACION INTERNA INSTALADOR DE ARTEFACTOS AUTORIZADONOMBRE: CC. NOMBRE: CC.

REGISTRO SIC: VIGENCIA: REGISTRO SIC: VIGENCIA:

CERTIFICADO EXP POR: VIGENCIA: CERTIFICADO EXP POR: VIGENCIA:

TIPO DE SERVICIO:O RESIDENCIAL O UNIFAMILIAR O MULTIFAMILIAR O COMERCIAL

INFORMACION TECNICATIPO DE INSTALACION:

O A LA VISTA O OCULTA O MIXTA O EMBEBIDA O ENTERRADA O POR DUCTOS

TIPO DE GAS:O GAS NATURAL O GAS PROPANO

PRUEBA DE HERMETICIDAD SEGÚN NTC-2505 CUARTA ACTUALIZACIONTRAMO MATERIAL LONG. (m) DIAM. (") Rang. Manóm. Pres.Inicial Tiempo Presión fianal RESULTADO

DETECTOR DE MONOXIDO DETECTOR DE GAS COMBUSTIBLEREF. MARCA CO

AMBIENTERESULT. REF. MARCA PPM EN AMB. RESULTADO

PUNTOS DE SUMINISTRO PLANO ISOMETRICO

Recintos

Puntos Potencia Presion mini- Potencia Tipo Consumoen en

Marca o Puesta en * Debe identificarse con las letras CO el punto donde se

Sumi- Max. De ma de diseño Prevista o Artefacto M3h Referencia Servicio realicen las mediciones de Monóxido de carbon en el recinto

nistro Dis. (Kw/h) (mbar) Instalada (Kw/h) Inst (A,B C) Artefactos (Si O No)

a1

2

3

b1

2

3

c1

2

3

CONDICIONES DE VENTILACION SEGÚN NTC-3631 SEGUNDA ACTUALIZACION ESQUEMA EN PLANTA

Recintos

Volum. Potencia Recinto SUPERIOR INFERIOR

Libre Artefac. Confinado Ventilación Área de Ventilación Área de

Recint. (Kw/h) (Si o No) (D , DV, DH, I) Abertura (D , DV, DH, I) Abertura

(m3) (cm2) Min. y Máx. (cm2) Mín y Máx.

a

b

c

D: Directa DV: Ducto Vertical DH: Ducto Horizontal I: Indirecta

El usuario declara haber recibido a satisfacción, la instalación interna apta para el servicio del gas combustible domiciliario, y a su vez, se hace responsable de

cualquier modificación realizada a la instalación por personal ajeno a la empresa constructora, después de recibir el certificado de conformidad.

Firma y Número de cédula usuario Firma y sello de la empresa