ACTINOMICOSIS:- Es producida por Actinomyces, son bacterias

grampositivas anaerobias o microerófilas, produce infección poco activa de avance lento.

- Normalmente colonizan la boca, el colon y la vagina- La trangresión de una barrera mucosa ouede

originar una infección en casi cualquier parte del organismo, y suele pprovocar la formación de agregados “gránulos de azufre”

- Es un problema diagnóstico por pasar inadvertida muchas veces

- Tres cuadros iniciales indican sospecha:o Evolución crónica + transgresión de una frontera

hística + signos sugestivos de tumoraciones (similiares a los de una neoplasia)

o Aparición de un conducto fistuloso espontáneo q se resuelve pero reaparece

o Infección refractaria o recidivante después de un breve tto, ya que esta entidad obliga a establecer un tto prolongado.

- Agentes Causales:o El mas común es el A. israelii y con menor

frecuencia es producido por A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscous, A. meyeri, A. gerencseriae y Propionibacterium propionicum.

o Gran parte de las infecciones actinomicóticas son polimicrobianas, por lo tanto pueden aislarse también: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikinella corrodens, Enterobacteriaceae y especias de Fusobacterium, Bacteroides, Capnocytophaga, Staphilococo y Streptococo; dependeré de la localización de la infección.

- Epidemiología:o No tiene límites geográficos y ocurre durante

toda la vidao Los varones están tres veces más predispuestos

que las mujeres, debido a su higiene dental, y por su mayor frecuencia de traumatismos o ambas cosas.

- Patogenia y Aspectos Patológicos:o Forman parte de la flora normal de la cavidad

bucal, y están presentes incluso en cultivo de material bronquial, TGI y aparto genital de la mujer.

o Etapa principal: Aparicion de actinomicosis en la barrera mucosa transgredida conllevando a la infección local

o Esteblecida ya, se propaga de forma contínua mediante avance lento mientras va penetrando los tejidos

o Si bien la infeccioon aguda se desarrolla de manera local, el rasgo distintivo de la actinomicosis es la fase crónica e indolente característica que se manifiesta con la aparición de induraciones individuales o múltiples con paredes fribróticas o “leñosas”.

o Se puede observar necrosis central que incluye PMN, granos de azufre ( confirmatorios de Dx)

o Con el paso del tiempo se forman fístulas que se abren a la piel, órganos vecinos o el hueso.

o En casos raros hay siembra hematógena a distancia, por lo que se puede confundir con un Ca.

o Los cuerpos extraños parecen facilitar la infección, como el uso de T de cobre

o Se relaciona la actinomicosis con el VIH, transplantes, Radiotx o Quimiotx

o En este tipo de px las ulceras, presencia de herpes virus simple, CMV, y la inmunodeficiencai los predispone.

- Manifestaciones Clínicas:o Bucocervicofacial: Es más frecuente a nivel facial,

bucal o cervical. Son formaciones de abscesos o tumefacciones de los tejidos, o lesión ocupante de espacio, frecuentemente observada a nivel del ángulo mandibular. Puede desencadenar otitis, sinusitis y canaliculitis. DOLOR, FIEBRE, LEUCOSITOSIS VARIABLE. En caso de secuela puede afectar al cráneo, tórax o zona cervical.

o Toráxica: De evolución lenta y progresiva, afeccion tanto del espacio pleural como del parénquima. DOLOR PRECORDIAL, FIEBRE, PÉRDIDA DE PESO, TOS VARIABLEMENTE PRODUCTIVA, Rx CON LESIÓN OCUPANTE O NEUMONÍA. Puede generar enfermedad cavitaria o adenopatías hiliares, en >50% de los casos hay engrosamientos pleural, derrame o empiema. Pocas veces se forman nódulos o lesiones endobronquiales.La infección mediastínica es rara y suele ser producida por la extensión toráxica, las estructuras del mediastino pueden verse afectadas: perforación esofágica, endocarditis primaria, afección aislada de la mama

o Abdominal: GRAN desafío Dx. Debido al flujo del líquido peritoneal, a la extensión directa de la enfermedad primaria o ambos. Puede afectar a todo órgano, región y espacio abdominal. Suele presentarse como un abseso o lesión ocupante de espacio a menudo de fija en el tejido subyacente y se confunde como un tumor. La

TAC advierte engrosamiento de las asas intestinales vecinas, trayectos fistulosos hacia la pared abdominal, región perianal, o entre asas intestinales y otros órganos, remedando una enteropatía inflamatoria. La enfermdad recurrente, o una herida o fístula que no cura sugiere actinomicosis.La infección hepática suele manifestarse como absesos únicos o múltiples ocupantes de espacio, suele suceder por siembra hematógena a partir de focos desconocidos.La afección renal adopta l forma de pielonefritis, o absesos renales o perinefríticos.La afección vesical puede provocar obstrucción uretral o fístulas hacia el instetino, la piel o el útero. Es posible detectar ctinomyces en la orina.

o Pélvica: Suele asociarse al uso de DIU, rara vez se desarrolla cuando ha llevado el dispositivo por menos de un año, el riesgo aumenta con el tiempo, incluso puede aparecer luego de retirado. Los síntomas son FIEBRE, PÉRDIDA DE PESO, DOLOR ABDOMINAL, HEMORRAGIA O FLUJO VAGINAL ANORMAL, LA ENFERMEDAD PASA DE ENDOMETRITIS A FORMACIÓN DE LESIONES OCUPANTES DE LA OELVIS, O ABSESOS TUBOOVARICOS.

o SNC: Es poco habitual, consiste en absesos cerebrales únicos o múltiples que aparecen en la TAC como lesiones anulares con una pared gruesa irregular o nodular. Puede también presentarse como meningitis, infección del espacio epidural o subdural o sd del seno cavernoso

o Infección Musculoesquelética y de tejidos blandos: La infección del tejido blando adyacente puede asociarse a un traumatismo o a un asiembra hematógena, debido al lento avance de la enfermedad hay destrucción y neofromación ósea (periostitis u osteomielitis aguda o crónica), e infección de la piel y tejido subcutáneo

o Diseminada: NO PRODUCE AFECCION MULTIORGANICA, los pulmones y el hígado son los más afectados , puede tener clínica poco llamativa.

- Diagnóstico:o La identificación de granulos de azufre en pus o

tejidos a la microscopía hace pensar en Actinomicosis aunque también en micetoma y botriomicosis.

o la visualización de fístulas húmedas o purulentas

o LA TAC y RM son técnicas mas sensibles y objetivas para detectar la enfermedad

o EL aislamiento primario del actinomices se hace sin haber proporcionado ATB en almenos un margen de 7 días; sin embargo como es parte de la flora no son dx si no se observa granulos de azufre, en esputo, líquido de BAL, o secreciones cervicovaginales.

- Tratamiento:o Debe tratarse con dosis altas de ATB por largo

tiempo, se puede utilizar: Penicilina 18 a 24MU/día EV c/4h Eritromicina 2-4g/día EV c/6h Tetraciclina 1-2g/día VO c/6h Doxiciclina 200mg/día IV o VO c/12 -24h Clindamicina: 2.7g/día IV c/8hrs También puede utilizarse CEftriaxona,

ceftizoxima, Imipenem y piperacilina-tazobactam como segunda línea

Debe evitarse el uso de Metronidazol, Aminoglucósidos, Oxacilina, Dicloxacilina o CEfalexina,

o La afección menos difusa que afecta a la región oral y cervicofacial puede tratarse de forma mas breve.

o También se debe usar un régimen para los microorganimos que acompañen a la actinomicosis.