En esta semana de estudio, le proponemos realizar un análisis de un accidente/incidente que ocurrió el día de ayer en la empresa ISSAL ltda. Usted deberá seguir cuidadosamente las instrucciones, así como apoyarse en el material de estudio y los documentos adicionales de la semana 3 del programa de formación, para realizar una investigación adecuada del AT/IT. La importancia de esta actividad radica en que la investigación y análisis que se pueda hacer de un accidente /incidente, permitirán que la ocurrencia de éstos se mitiguen en la empresa, en tanto se reconozcan los riesgos y peligros a los cuales están expuestos los trabajadores en su lugar de trabajo. Adicional al taller semanal, se le propone participar en el foro temático dispuesto. Entonces, sea usted bienvenido, siga los pasos cuidadosamente y disfrute la actividad.

ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE

Descripción: 1. Lea cuidadosamente la descripción del evento acaecido el día de ayer en la empresa ISSAL ltda.

Centro de trabajo: Planta de la empresa ISSAL ltda.

Identificación del trabajador accidentado:

Nombre: Pedro Pablo Pérez

Antigüedad en el puesto: 5 años

Turno de trabajo: Diurno- 6 am-2 pm.

Descripción del evento

Lugar del evento: Área de tintorería-Máquina enrolladora

Hora evento: 6:30 am

Lesión: Amputación de dos dedos de la mano, fractura de los huesos de la muñeca y antebrazo derecho.

Descripción:

El trabajador Pedro Pablo Pérez, al iniciar sus labores, cargó la máquina enrolladora con un carro de tela para plegar la misma y pasarla al rodillo. El Sr. Pérez, tomó el control manual de la máquina y la activó. Después de 5 minutos de normal funcionamiento, una parte de la tela quedó por fuera del rodillo giratorio, por lo que con la misma mano que estaba accionando el

control de activación, trató de introducirla. Dado que la máquina ya estaba girando la tela empezó a enrollársele en el antebrazo, mientras que la máquina continuaba girando ya que el Sr. Pedro Pablo mantenía el botón de accionamiento presionado, y al tener la mano enrollada le fue imposible soltarse o soltar el botón. Tanto la tela, como el mismo cable del control manual enrollaron y presionaron, completamente, el antebrazo, la mano y los dedos, del señor Pérez.

Un compañero, encargado de llevar y traer las carretillas con tela para su máquina, se angustió y trató de ayudarlo a soltarse pero por el movimiento giratorio de la máquina no lo logró; al contrario por el tirón que le propició al brazo del señor López, agravó su herida. Seguidamente, se presentó al lugar el Ingeniero Méndez, con el mecánico y el electricista, quienes se encargaron de soltar el rodillo, cortar el cable de control manual y apartar las telas que estaban enrolladas en el antebrazo del señor Pedro Pablo, así como cortar el flujo eléctrico. Luego levantaron un reporte y llamaron a la Brigada, quienes se demoraron 30 minutos en llegar con el personal adecuado para hacer el traslado del señor Pérez al Servicio de Emergencias del Hospital.

2. En un documento de texto, analice el AT/IT de acuerdo a los siguientes puntos:

a. Determine si el evento expuesto se trata de un Accidente de Trabajo (AT) o un Incidente de Trabajo (IT). Explique las razones de su respuesta.

Respuesta:

Se trata de un accidente de trabajo, ya que es un evento súbito o repentino, además genero una lesión orgánica, perturbación funcional e invalidez.

Ya que tuvo amputación de miembros y fracturas, los cuales le generan una invalidez indefinida.

Se tipifica como accidente de trabajo, ya que hay lesiones psíquicas, sensorialmente dolorosas, funcionales o estructurales.

Las consecuencias también se deben tener para la empresa ya que hay perdidas temporales, energéticas, ya que la maquina sufrió daños y las instalaciones, ya que hay que contratar otro operario para que opere la máquina y eso implica las perdidas temporales y energéticas.

b. Redacte las causas básicas del AT/IT expuesto.

Dentro de las causas básicas que aplican al caso se pueden mencionar:

Aumento del ritmo de producción, ya que al ser el primer turno diurno y la premura del accidente, tan solo 5 minutos después de ingresar al trabajo, se podría intuir que el trabajador no durmió bien, o trasnocho incluso se podría pensar que ha tomado alguna bebida alcohólica.

Desgaste normal de herramientas o equipos, ya que la maquina presento una falla a la hora del rodillo tomar la tela y transportarla, ya que se podría pensar en el desgaste de una sección del rodillo, el cual no prensaba la tela como debería ser.

Supervisión deficiente, ya que el operario se tomó atribuciones que no le competían y metió la mano sin ser autorizado, además el compañero que intento ayudarlo no estaba presente en el momento, sino que por casualidad lo vio accidentado, además el ingeniero y electricista se demoraron en llegar, sin embargo se entiende que el trabajador tenía una antigüedad de 5 años, esto supone que no era la primera vez que este operario realizaba esta maniobra, ya que se tenía confianza en hacer esta.

c. Redacte las causas inmediatas del AT/IT expuesto.

Las causas inmediatas son los actos inseguros o subestándares, ya que existió una violación al procedimiento que fue introducir la mano sin autorización del operador, produciendo la amputación de los dedos y las fracturas en la muñeca y antebrazo.

d. Realice un árbol de causas del evento expuesto.

1). Lesión grave operario con la maquina enrolladora

2). Tirón agrava la lesión.

3). Tela se enrolla en el antebrazo.

4).mano de control de activación trato de introducirla

5). Tela fuera del rodillo giratorio.

6). Botón accionamiento presionado.

7). Imposible soltar botón.

8). Compañero intenta ayudarlo.

9). Encargado de llevar y traer carretas con tela.

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e. Haga una pequeña pesquisa de los métodos (Análisis de la Causa Raíz –RCA-, Análisis de Fallas –FTA-, Análisis Modal de Fallas y Efectos –AMFE-). y las técnicas (Los cinco porqués, Análisis de Ishikawa o de espina de pescado, Análisis de Pareto) más comunes de investigación de AT/IT (Ver material de la semana 3); para luego escoger un método y una técnica, y mostrar el análisis del AT/IT expuesto, según el método y técnica escogidos, en su documento de texto.

El análisis de la causa raíz, es un método adecuado para encontrar las fallas en el procedimiento y accidente del operario.

El análisis de fallas con diagramas de árbol, se hace un poco complejo a la hora de utilizar formas geométricas, ya que ellas se pueden superponer o incluso negar, haciendo que se produzcan errores de apreciación.

El análisis modal de fallos y efectos, es un sistema muy complejo y además se hace eficiente en modelos de producción o fallas en las cadenas de suministro, considero que no es fuerte en procesos de incidentes y accidentes laborales

Para el análisis del accidente del operario el análisis ideal es de la causa raíz, apoyado en la técnica de los 5 porque.

Ya que el análisis por medio de la causa raíz se aplica cuando un accidente ha ocurrido y es proactivo.

CUAL ES EL PROBLEMA?

Accidente de trabajo con amputación.

POR QUE OCURRIO?

Desgaste de un rodillo en máquina de tela.

QUE SE HARA PARA PREVENIRLO?

Hacer mantenimiento preventivo con mayor frecuencia, hacer capacitación para prevenir futuros accidentes.

TÉCNICA DE LOS 5 POR QUÉ.

Accidente de trabajo con amputación, por desgaste de rodillo en máquina de telar.

1). Por qué ocurrió el accidente?

Por qué el rodillo de la maquina no prensó bien la tela.

2). Por qué no prensó bien la tela?

Porque existe un desgaste en el rodillo.

3). Porque hay un desgaste en el rodillo?

Por qué no han hecho mantenimiento al rodillo.

4). Por qué no han hecho mantenimiento?

Posiblemente reducción de presupuesto en el área de mantenimiento, o compraron piezas en descuento y de mala calidad.

5). Por qué ha omitido la revisión?

Porque el encargado de la sección ha omitido la revisión.

f. Redacte 5 recomendaciones de seguridad para evitar la ocurrencia del evento.

1). Se debe hacer una revisión y mantenimiento más exhaustivo a las maquinas ya que trabajan las 24 horas del día.

2). Capacitar a los operarios en la prevención de incidentes y accidentes, respecto a maquinas con piezas móviles.

3). Realizar una estadística de incidentes y accidentes dentro de la fábrica, localizando focos de posibles incidentes o accidentes y así poder prevenirlos antes de que se produzcan.

4). Realizar una señalización adecuada y delimitación visible de las áreas que tengan cierto grado de peligrosidad en su operación, lo cual recuerda constantemente a los operarios estar alerta en su trabajo.

5). Como última opción, realizar una modernización de las maquinas, con lo último en tecnología, la cual ayude a evitar estos accidentes y se puedan apagar automáticamente sin la necesidad de un interruptor manual.