Actualidad Científica - Ibañez y Plaza S.L. · Actualidad Científica Volumen 5 Número 4...

Actualidad Científica

Volumen 5 Número 4 Noviembre 2014

Sindrome de Rhupus. Un síndrome de solapamiento poco frecuenteFernández-Blest M, González-Cruz Cervellera MI, Rueda Cid A, Campos Fernández C, Pastor Cubillo MD, Calvo Catalá J

REVISIÓN

Hasta cuando tratar la osteoporosis (vacaciones terapéuticas)Santos-Ramírez C, Ortega-Castro R, Salas-Heredia E, Senabre-Gallego JM, Santos-Soler G, Barber X, Rosas J y el Grupo AIRE-MB

CASOS CLÍNICOS

Osteomielitis crónica en hueso femoralPeñalver Pastor B , Alvarez de Cienfuegos Rodríguez A, Tevar Sánchez MI, Massa Navarrete JI

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ISSN 1133-4800

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EDITORIAL

Algoritmos terapéuticos: ¿Qué, porqué y porqué no?Belmonte Serrano M

DOCUMENTOS SVRPosicionamiento de la Sociedad Valenciana de Reumatología sobre los Algoritmos Terapéuticos de la Agencia Valenciana de SaludJunta Directiva SVR

ORIGINALES

Encuesta de opinión sobre los Algoritmos Terapéuticos de la Consellería de Sanitat de la Generalitat ValencianaBelmonte Serrano M, Buades Soriano MT, Lozano Sáez A, Juliá Molla C, Jovaní Casano V, Gumbau Climent D, Fernández-Llanio Comella N, Salas Heredia E

www.svreumatologia.com

Revista de la SociedadValenciana de Reumatología

EDITOR

José Rosas Gómez de Salazar

COEDITOR

Juan Antonio Castellano Cuesta

SECRETARIOS DE REDACCIÓN

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COMITÉ EDITORIAL

Juan José Alegre SanchoJavier Calvo Catalá

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Vega Jovaní CasanoAntonio José Lozano Saez Mauricio Mínguez Vega

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E-mail: [email protected]

DISEÑO Y COORDINACIÓN EDITORIAL

Ibáñez&Plaza Asociados, [email protected]

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IMPRESIÓN

Graficas 82, S.L.

DEPÓSITO LEGAL

M-3644-2013

SOPORTE VÁLIDO

SV02/92

ISSN 1133-4800

SOCIEDAD VALENCIANA

DE REUMATOLOGÍA

Presidente: Miguel Belmonte SerranoVicepresidenta: Teresa Buades

Secretario: Antonio LozanoTesorería: Concha Juliá

Vocal Alicante: Vega JovaniVocal Castellón: Domingo Gumbau

Vocal Valencia: Nagore Fernández-Llanio Presidente electo: Esteban Salas Heredia

Avda de la Plata, 20 46013 Valencia

http://www.svreumatologia.com

esde hace más de un año, los médicos de la sanidad pública de la Comu-nitat Valenciana venimos sufriendo la implantación de unos algoritmosterapéuticos establecidos por la Conselleria de Sanitat para la racionaliza-ción del uso de medicamentos en nuestro ámbito. Estos algoritmos quie-ren ser una extensión de las guías farmacoterapéuticas disponibles para

diversas patologías frecuentes, y tienen varios objetivos, principalmente dos: disminuir lavariabilidad de prescripción entre los facultativos y mejorar la eficiencia farmacoterapéu-tica, favoreciendo el uso de fármacos simples y de reconocida eficacia sobre aquellos que,teóricamente, aportan poco más y son más caros. El sistema de algoritmos deriva de las indicaciones del decreto-ley 2/2013 de ActuacionesUrgentes de Gestión y Eficiencia en la Prescripción Farmacéutica y Ortoprotésica1. Setrata de una iniciativa de la Consellería de Sanitat, que sigue las instrucciones del Ministe-rio de Sanidad y Consumo contempladas dentro de las medidas de sostenibilidad del Sis-tema Nacional de Salud. Son significativos los artículos del decreto números 1.2: “En elámbito de la Agència Valenciana de Salut la prescripción e indicación de tratamientos far-macoterapéuticos se realizará ajustada a los algoritmos de decisión terapéutica corporati-vos de la Agència Valenciana de Salut” y 2.1: “Para las patologías donde se haya elabora-do un algoritmo de decisión terapéutica corporativo, la prescripción o indicación de lostratamientos farmacoterapéuticos seleccionados se deberá realizar, sin excepción,mediante el sistema de información ambulatoria de la Agència Valenciana de Salut (Abu-casis-Gaia)…”El proceso de elaboración de los algoritmos pasa por un Comité Asesor de Posiciona-miento Terapéutico (CAPOTE). Las funciones de este Comité son las de asesorar a laDirección General de Farmacia (DGF) de la Conselleria para realizar un Posicionamien-to Terapéutico (PT) en varias patologías. Una vez definidos los criterios diagnósticos sedecide el PT de los distintos fármacos en base a 4 criterios: Efectividad (según la eviden-cia disponible), Seguridad, Comodidad para el paciente y Coste. Los grupos de trabajopara la elaboración del PT se componen de técnicos de la Conselleria, expertos elegidospor ésta, y miembros de sociedades científicas relacionadas con el tema de cada posicio-namiento. El resultado final es la elaboración de un posicionamiento oficial que da lugar a un algo-ritmo terapéutico (AT), el cual supone recomendar unos fármacos de primer nivel, que sedeben prescribir de forma prioritaria porque son aplicables a la mayoría de pacientes conesa patología, y unos fármacos de segundo o tercer nivel que deben ser justificados al serprescritos dada su menor efectividad, mayor coste, o ambos. Una vez alcanzado el acuerdo respecto a un Algoritmo se firma el documento y se trasla-da a los servicios informáticos para su inclusión en el módulo de prescripción (MPRE) dela receta electrónica, actualmente de uso obligatorio en toda la Comunitat. Es importantenotar que el comité que ha elaborado el Algoritmo no interviene en su implementación yno ve la aplicación informática hasta que no se pone en funcionamiento. Los Algoritmosse publican en la web de la Conselleria2 y en la Intranet de los departamentos pero en ellosno figuran los miembros del grupo que los ha elaborado. Está prevista la posibilidad derevisar y actualizar los algoritmos conforme se modifique la evidencia disponible, aunquepor ahora no parece que se hayan modificado apenas desde sus primeras versiones.

Algoritmos terapéuticos: ¿Qué, porqué y porqué no?

ACTUALIDAD CIENTÍFICA |

Rev. Sociedad Val. Reuma. 2014, 5;4:1-2

Editorial

BELMONTE SERRANO MPresidente de la SVR [email protected]

D


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EditorialACTUALIDAD CIENTÍFICA |


Los algoritmos actualmente vigentes eimplantados se muestran en la Tabla 1. Los aspectos problemáticos de los algorit-mos pueden presentarse a dos niveles: porsu estructura y contenido teórico, y por suforma de implantación en el sistema deprescripción MPRE. El aspecto teórico yconceptual puede ser debatible ya que, aun-que está basado en guías y consensos gene-ralmente aceptados y con base racional, lasevidencias en las que se basan pueden tenerun sesgo de selección dependiendo de lasconvicciones de los componentes de cadacomité. El principal problema de los AT es,sin embargo, la forma de implantación en elmódulo de prescripción MPRE de Abuca-sis, que es de uso obligatorio y forzoso paratodos los médicos que recetan fármacosfinanciados por la sanidad pública. El módulo informático MPRE tiene ya unaconsiderable complejidad de uso de por símismo, pero cuando se aplican los algorit-mos resulta en ocasiones en una auténticapesadilla para el prescriptor, especialmentecuando se desea recetar algún producto queno sea del primer nivel. Mientras que en elprimer nivel el procedimiento es realmentesencillo y rápido, en los otros niveles es pre-

ciso pasar hasta 7 pantallas que recuerdan ladisponibilidad y precio de otras alternati-vas, solicitan una justificación de la elec-ción realizada (en texto libre) y en ocasio-nes obligan a buscar de nuevo el productoque ya se había seleccionado. Estos obstá-culos pueden exasperar al prescriptor y confrecuencia logran el que parece ser su obje-tivo indirecto: que no se prescriban produc-tos de 2º o 3º nivel. Otro efecto perjudiciales que no raramente se acaba con un pelo-teo del paciente de un médico a otro (de pri-maria a especialista y viceversa) sin llegar aun acuerdo de quien debe realizar la receta. Cabe señalar que los inconvenientes de losalgoritmos no siempre tienen relación consu precio, siendo complicado recetar con-droprotectores y COX2, pero tambiénomeprazol y algunas estatinas que son demuy bajo coste pero en las que se solicitandatos analíticos que no siempre están amano o incluir diagnósticos específicosque a veces no se corresponden con la rea-lidad del paciente. Para mostrar su desacuerdo con los proce-dimientos obstructivos de las prescripcio-nes mediante los presentes algoritmos, ypara defender la libertad de prescripcióndel médico, se han realizado varios posi-cionamientos institucionales contra dichosalgoritmos, entre los que destacan los deSEMERGEN3, semFYC-SVMFiC4, y losColegios de Médicos5. De hecho, estas dossociedades científicas de atención primariase retiraron en 2013 del comité CAPOTEmanifestando su disconformidad con losprocedimientos y especialmente la imple-mentación práctica de los AT. Algunasespecialidades, notoriamente cirugía orto-pédica y traumatología, se han negado enmuchos lugares a someterse al sistema dealgoritmos dada su gran repercusión en susconsultas ya de por sí sobresaturadas.En nuestra especialidad de momento nosafecta básicamente para el tratamiento de laartrosis, si bien está muy avanzada la pre-paración del algoritmo de osteoporosis. Enconsecuencia, la actual Junta Directiva dela SVR ha revisado la situación actual delos algoritmos, y especialmente de suimplementación informática, elaborandoun posicionamiento que se expone tambiénen este número de la revista, así como en elweb de la SVR6. Este posicionamiento ha

sido refrendado por una encuesta onlinerealizada a los socios de la SVR, y que sedetalla también como artículo original enesta revista. Dicha encuesta revela unaabrumadora mayoría de opiniones en con-tra de los algoritmos, lo que debería tenersu impacto en los responsables de la imple-mentación de los AT en la Consellería.Esperamos que, si no es posible retirartotalmente los algoritmos, al menos se sua-vicen y se optimice en gran medida suimplementación actual, ya que ahora supo-ne un importante estrés para el médicoprescriptor dado que incrementan el tiem-po de las visitas, favorecen retrasos en laasistencia, y entorpecen el trabajo diario.Para los pacientes también implicanmolestias ya que no raramente dejan derecibir una medicación que, hasta la fecha,a muchos le iba bien para su enfermedad. Como reflexión final, cabe insistir que laforma de racionalizar la prescripción esmediante la formación y concienciación delos médicos sobre técnicas de eficiencia,pero sin forzarles a utilizar sistemas deprescripción que no solo son engorrosossino que distorsionan el proceso de asisten-cia médica. El control de las desviacionesde gasto farmacéutico debe pasar porsesiones clínicas y herramientas de gestióna disposición del jefe de servicio o de uni-dad, que por cierto actualmente son inexis-tentes. Si el gestor o el jefe de unidad detec-tan desviaciones anómalas de prescripciónen médicos puntuales, tienen la posibilidadde revisar porqué existen esas desviacio-nes y reordenarlas de una forma amigabley racional. En definitiva: no hay que ven-cer, sino convencer.

BIBLIOGRAFÍA1.- DECRETO LEY 2/2013, de 1 de marzo, delConsell, de Actuaciones Urgentes de Gestión yEficiencia en Prestación Farmacéutica y Ortopro-tésica. [2013/2375] (DOCV núm. 6978 de05.03.2013) http://www.docv.gva.es/portal/ ficha_disposicion_pc.jsp?sig=002222/2013&L=12.-http://www.san.gva.es/web/dgfps/algorit-mos-terapeuticos3.-http://www.semergen.es/semergen/actualidad-medica/noticias/semergen-cv-lamenta-que-la-conselleria-de-sanitat-continue-apostando-por4.- http://www.svmfyc.org/noticias/572.php5.-http://www.comcas.es/boletines/informa-cion-algoritmos-conselleria-sanidad.html6.-http://www.svreumatologia.com/posiciona-miento-de-la-sociedad-valenciana- de-reumatolo-gia-sobre-los-algoritmos-terapeuticos-de-la-avs/

ALGORITMOS TERAPÉUTICOS DE LA

CONSELLERÍA DE SANITAT (octubre 2014)

Dislipemias (Documento de 07.06.2013)

• Patologías digestivas

-Enfermedad por reflujo gastroesofágico (Documento de 16.07.2013)-Síndrome de Zollinger Ellison (Documento de 16.07.2013)-Úlcera péptica (Documento de 16.07.2013)-Dispepsia (Documento de fecha 08.04.2014)-Erradicador de la infección por Helicobacter pylori(Documento de 13.08.2013)-Prevención de la gastropatia por Antinflamatorios No Esteroideos (AINE) (Documento de 13.08.2013)

• Artrosis (Documento de 16.08.2013)

• Sistema Nervioso Central

-Antidepresivos (Actualizado a 25.09.2014)-Antidepresivos (Documento de 27.06.2014)-Antipsicóticos (Documento de 27.06.2014)-Pregabalina (Documento de 27.06.2014)

TABLA 1

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DOCUMENTOS SVRACTUALIDAD CIENTÍFICA |


Posicionamiento de la Sociedad Valenciana de Reumatología sobre los Algoritmos Terapéuticos de la Agencia Valenciana de Salud

JUNTA DIRECTIVA SVR

La Junta Directiva de la SociedadValenciana de Reumatología (SVR),como representante de dicha SociedadCientífica y en base a las opinionesexpresadas por numerosos asociados, haresuelto desarrollar un posicionamientoparticular respecto a la implementaciónde algoritmos terapéuticos por parte dela Conselleria de Sanitat de la Generali-tat Valenciana, a fin de que ésta conozcala opinión de los especialistas de Reu-matología, como usuarios de sus siste-mas de prescripción, y pueda tomar lasdecisiones mas apropiadas para su per-feccionamiento. Los aspectos mas notorios con respectoa los algoritmos terapéuticos son:❶ Los facultativos especialistas de

Reumatología y la SVR comprende-mos la necesidad y utilidad de laexistencia de Guías Terapéuticas(GT) desde un punto de vista clínico,a fin de mejorar la calidad asisten-cial al tiempo que se racionaliza elgasto farmacéutico, evitando un usoinapropiado de recursos. De hecho,la mayoría de GT de Reumatologíason elaboradas por sociedades cien-tíficas. Sin embargo, de acuerdo conel Código Deontológico Médicosiempre debe primar el bien delpaciente sobre los criterios económi-cos, y por tanto es deber del médicoproporcionar al paciente los mejorestratamientos disponibles. Ello noimpide contemplar los aspectos decoste-beneficio y por tanto, en elámbito de la sanidad pública, esobligación del médico utilizar lostratamientos mas eficaces con elmenor coste posible.

❷ En el contexto de restricción econó-mica actual, la Conselleria de Sani-tat ha desarrollado e implementadoun sistema de Algoritmos Terapéuti-cos para diversos problemas desalud que se ha integrado de formaindisoluble en el sistema de pres-cripción informatizado (MPRE, sis-tema Abucasis) de uso general yobligatorio por todos los facultativosque realizan labores asistencialespara dicha Conselleria.

❸ El diseño de dichos algoritmos se harealizado mediante un Comité deExpertos en el cual la representaciónde los facultativos implicados en suutilización ha sido absolutamentetestimonial y fundamentalmenteadministrativa, sin una valoraciónclínica multidisciplinar suficientepara alcanzar un consenso real sobreel uso de las distintas opciones tera-péuticas.

❹ Por otra parte, la valoración de la evi-dencia científica en la que se basandichos algoritmos puede adolecer desesgos derivados de la selección pre-via de opiniones negativas haciaalgunos medicamentos así como lano consideración de las evidencias yestudios mas recientes respecto a lostratamientos considerados en ellos.

❺Un aspecto muy importante, que jus-tifica la necesidad del presente posi-cionamiento, es que la implementa-ción informática de los algoritmosclínicos se ha realizado de forma queen la práctica diaria se dificulta enor-memente el acceso a determinadosmedicamentos, especialmente en losúltimos niveles de los algoritmos, y

por tanto tienen un diseño disuasorioy claramente obstructivo que limitade forma efectiva la libertad de pres-cripción del facultativo.

❻ La aplicación de estos algoritmosintroduce una fuerte carga burocráti-ca en el proceso de prescripción ydistorsiona el proceso asistencial,con las siguientes consecuencias:

a. Aumento en el tiempo necesario paralas visitas médicas por parte demédicos generales y especialistas,sin una mejora en la asistencia clíni-ca.

b. Dificultad para la prescripción demedicamentos cuyo uso está vigentedesde hace muchos años y que estánaprobados por la Dirección Generalde Farmacia. Este último hechoimplica que en su momento se apor-tó información relevante que demos-tró su efectividad clínica y su utili-dad en la práctica diaria.

c. Cambios en la derivación de pacien-tes, habitualmente de atención pri-maria a especializada, con la únicafinalidad de realizar una prescrip-ción que está dificultada por el siste-ma informático. Esto provoca sobre-cargas asistenciales en las consultasde especialistas y molestias a lospacientes que deben ir a varias con-sultas para que se les recete lo queantes recibían de forma sencilla ydirecta.

d. Confusión entre los pacientes al reci-bir información contradictoria porparte de atención primaria (medica-mentos sin utilidad en patologíasdeterminadas) y especializada(medicamentos útiles en determina-

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DOCUMENTOS SVRACTUALIDAD CIENTÍFICA |


dos perfiles de pacientes y aproba-dos por el Ministerio de Sanidad).

❼ En cuanto a la utilidad práctica de losalgoritmos, cabe recordar que espreciso ser muy cauteloso a la horade evaluar los resultados, ya queéstos pueden tener múltiples deriva-ciones. ej: la disminución en consu-mo de un medicamento puede cau-sar un aumento compensatorio deotros productos, incluso de mayorcoste o menor seguridad, el efectosobre ingresos hospitalarios, mayorratio de prótesis realizadas en losaños siguientes, etc. De modo queun ahorro aparente puede en reali-dad traducirse en un mayor gasto enotras partidas.

❽ Finalmente, hay que recordar lavariabilidad individual en la res-puesta de los pacientes a los trata-mientos. Así pues, no es correctoretirar un tratamiento o limitar suadministración a un paciente queresponde apropiadamente o quepuede beneficiarse de él, basándose

solamente en conceptos estadísticosobtenidos de ensayos clínicos. Cadapaciente debe tratarse de forma indi-vidualizada y por tanto debe valorar-se su propia respuesta a los fármacosutilizados. Tener en cuenta tambiénque la gama de productos para cual-quier patología es limitada y portanto los clínicos demandan poderdisponer de todo el arsenal terapéuti-co autorizado para cada patología.

En consecuencia, esta SVR manifiestasu oposición a los algoritmos terapéuti-cos tal como están implementadosactualmente, y sugiere a la Conselleriade Sanitat que tome en consideración:1. Retirada de los algoritmos tera-

péuticos del sistema de prescrip-

ción informático de esta Conselle-

ria, o al menos, modificación de la

implementación actual, que es cla-

ramente obstructiva y provoca

grandes dificultades para la libre

prescripción del médico, por moti-

vos evidentemente economicistas.

2. En caso de reimplementación de

los algoritmos, éstos deberían

gozar de entrada de un consenso

amplio por parte de los médicos

que deben utilizarlos, y no basarse

exclusivamente en criterios de

expertos que en algunos casos no

tienen labor asistencial directa y

por tanto no sufren las penurias

derivadas de las modificaciones de

los sistemas de prescripción.

3. Recordar finalmente que todos los

medicamentos aprobados por la

Dirección General de Farmacia y

que estén actualmente financiados

deben poderse prescribir de

forma sencilla por los facultativos,

basándose en el principio de

Libertad de Prescripción, y evi-

tando procedimientos obstructi-

vos como los actuales.

NOTA: Este posicionamiento ha sidorefrendado por los socios de SVRmediante una encuesta con votaciónonline para su aprobación consensua-da.

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INTRODUCCIÓN La Conselleria de Sanitat ha implantadohace algo mas de un año un sistema decontrol de la prescripción médica basa-do en algoritmos terapéuticos desarro-llados siguiendo las indicaciones deldecreto-ley 2/2013 de ActuacionesUrgentes de Gestión y Eficiencia en laPrescripción Farmacéutica y Ortoproté-sica1. Estos algoritmos son decididospor el Comité Asesor de Posicionamien-to Terapéutico (CAPOTE) y elaborados

por un grupo de expertos elegidos por lapropia Conselleria, que los diseñanbasándose en guías terapéuticas estable-cidas por sociedades científicas y orga-nismos oficiales, moduladas por las opi-niones de los propios expertos.

El resultado de este proceso es undocumento de consenso que establecevarios niveles de actuación para cadapatología analizada. Actualmente el quemas afecta a los reumatólogos es el deartrosis, pero también están en vigor

algoritmos de hiperlipidemias, de pato-logías digestivas y de enfermedadesneurológicas, estando próximos a apare-cer otros, incluyendo un algoritmo deosteoporosis2.

Estos algoritmos están implementa-dos en el módulo de prescripción elec-trónica MPRE, insertado en el sistemaAbucasis, que es de uso forzoso y obli-gado para todos los médicos de la sani-dad pública valenciana. Dado quemuchos compañeros han expresado ver-

Encuesta de opinión sobre los AlgoritmosTerapéuticos de la Consellería de Sanitatde la Generalitat ValencianaBELMONTE SERRANO M1, BUADES SORIANO MT2, LOZANO SÁEZ A1, JULIÁ MOLLA C3, JOVANÍ CASANO V4, GUMBAU CLIMENT D5, FERNÁNDEZ-LLANIO COMELLA N6, SALAS HEREDIA E7

Secciones de Reumatología de 1Hospital General Castellón; 2Clinica Quirón, Valencia; 3Hospital Malvarrosa, Valencia; 4Hospital General Alicante;5Unión de Mutuas, Castellón; 6Hospital Arnau de Vilanova, Valencia; 7Hospital Marina Baixa, Vila-Joiosa, Alicante

Correspondencia: Dr. Miguel Belmonte Serrano - Sección Reumatología - Hospital General de Castellón - Avenida Benicassim, s/n -12004 Castellón de la Plana [email protected]

Objetivos: Los algoritmos terapéuticos desarrollados por la Conselleriade Sanitat de la Comunitat Valenciana han sido cuestionados en diversosámbitos. Para conocer la opinión de los reumatólogos de esta Comunitata este respecto se ha elaborado una encuesta online dirigida a los sociosde la Sociedad Valenciana de Reumatología (SVR). Material y métodos: Encuesta presentada a los 143 socios de la SVR (89de ellos socios numerarios) mediante un sistema online (Monkey Sur-vey) abierto durante 3 semanas en el mes de Julio de 2014. Resultados: Se han obtenido 36 respuestas válidas. Un 97% de los res-pondedores utiliza la receta electrónica de forma habitual. El 92%encuentra los algoritmos terapéuticos inapropiados. Mas del 97%encuentran que los algoritmos les dificulta realizar la prescripción en

algunos o muchos de sus pacientes. Casi el 64% de los respondedoreseliminaría totalmente el uso de algoritmos, en tanto que el 55% los modi-ficaría a nivel informático y un 28% consideran que son conceptualmen-te inapropiados. El 86% esta totalmente de acuerdo con el Posiciona-miento de la SVR respecto a los algoritmos, y el 14% parcialmente. El100% de los respondedores recomiendan que dicho documento se envíea la Conselleria con el fin de que se revisen los algoritmos informatizados. Conclusión: La gran mayoría de los reumatólogos que han respondido lapresente encuesta están disconformes con el procedimiento informáticoinsertado en la receta electrónica, y muchos también con el aspectoconceptual de los algoritmos actuales. Es necesario un mayor consensosobre los algoritmos y una revisión de su implementación informática.

Palabras clave: Algoritmos, tratamiento.

/ RESUMEN

OriginalesACTUALIDAD CIENTÍFICA |


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balmente quejas sobre la sobrecarga detrabajo que la forma de implantaciónque estos algoritmos producen en laasistencia clínica diaria, y que se ha tra-ducido en varias quejas oficiales dealgunas sociedades científicas y de losColegios de Médicos de esta Comuni-

dad Valenciana, hemos decidido haceruna encuesta abierta sobre el impacto delos algoritmos terapéuticos y la opiniónde nuestros compañeros reumatólogosen este aspecto.

Adicionalmente, se ha solicitado laopinión sobre una propuesta de Posicio-

namiento de la SVR (incluido en estenúmero de la revista de la SociedadValenciana de Reumatología y en suweb) que nuestra sociedad proponeremitir a la Conselleria expresandonuestra opinión sobre este tema y reco-mendando revisar tanto su contenidocomo la forma de implementación en lareceta electrónica3.

MATERIAL Y MÉTODOSSe ha elaborado una encuesta de 7 pre-guntas simples referidas a la implanta-ción de algoritmos terapéuticos en laComunitat Valenciana. Seis de ellas sonde tipo respuesta múltiple y una de tipotexto libre, para expresar comentariospersonales. La encuesta se ha diseñadopor la secretaría técnica de la SociedadValenciana de Reumatología (SVR) uti-lizando el sistema online Survey Mon-key. Este sistema asegura que solo sepueda responder una vez a la encuestapara cada encuestado.

Se ha enviado un mensaje de correoelectrónico a todos los reumatólogosasociados a la SVR en el mes de julio de2014 y se han dado tres semanas deplazo para responder.

RESULTADOSSe envió la propuesta de encuesta a los143 socios actuales que componen laSVR. De éstos 89 son numerarios (reu-matólogos titulados), 42 son agregados(MIR, enfermeras, profesionales asocia-dos) y 12 son jubilados o presidentes dehonor. De ellos, 14 viven en Castellón,68 en Valencia, 58 en Alicante y 2 enotras provincias. En total respondieron ala encuesta 36 socios, que representanun 25.2% del total de socios. Aunque enla encuesta no se preguntó de formaespecífica el tipo de socio que respon-día, si consideramos que la mayoría delos que utilizan el módulo de prescrip-ción MPRE son los 89 socios numera-rios, el índice de participación alcanza-ría un 40,5% de éstos.

Los resultados obtenidos para cadapregunta realizada se exponen en la tabla1. En conjunto, un 97% de los responde-dores utiliza la receta electrónica deforma (casi) exclusiva y el 94% usa el

OPINIÓN SOBRE LOS ALGORITMOS TERAPÉUTICOS: SI SON APROPIADOS O NO APROPIADOS.

PREGUNTA 3: ¿CUÁL ES SU OPINIÓN SOBRE LOS ALGORITMOS TERAPÉUTICOS DE LA CONSE-

LLERIA DE SANITAT QUE AFECTAN A LOS PACIENTES REUMÁTICOS: ARTROSIS, GASTROPATÍA

POR AINE...?.

FIGURA 1

a. Me parecen apropiados yreflejan mi opinión y mipráctica habitual en estetipo de pacientes

b. Me parecen inapropiados,bien sea por la considera-ción de utilidad o seguri-dad de los fármacos con-siderados, o por la posi-ción que ocupan en losniveles del algoritmo

OPINIÓN SOBRE EL DOCUMENTO DE POSICIONAMIENTO DE LA SVR SOBRE LOS ALGORITMOS

TERAPÉUTICOS DE LA CONSELLERIA DE SANITAT DE LA COMUNITAT VALENCIANA. PREGUN-

TA 6: RESPECTO AL DOCUMENTO DE POSICIONAMIENTO DE LA SVR SOBRE LOS ALGORITMOS

INFORMATIZADOS.

FIGURA 2

a. Estoy totalmente de acuerdo, ocon casi todo el texto y posi-ciones, y SI apruebo que laSVR lo remita a la Conselle-ría de Sanitat

b. Estoy parcialmente de acuer-do, y SI apruebo que la SVRlo remita a la Consellería deSanitat

c. Estoy parcialmente de acuer-do, pero NO apruebo que laSVR lo remita a la Conselle-ría de Sanitat

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RESPUESTAS DE LA ENCUESTA SOBRE ALGORITMOS TERAPÉUTICOS DE LA CONSELLERÍA DE SANIDAD CV

TABLA 1

1. Indique los sistemas de prescripción que utiliza habitualmente en la asistencia de pacientes de sanidad pública:

Respuestas Porcentaje N

a. Receta electrónica (casi) exclusivamente 97,2% 35

b. Receta manual (rojas / verdes) (casi) exclusivamente 0,0% 0

c. Utilizo ambos sistemas 2,8% 1

d. Solamente hago asistencia privada, no veo pacientes públicos 0,0% 0

2. Al utilizar la receta electrónica, ¿ha tenido la necesidad de utilizar los algoritmos de prescripción informatizada?


a. No los he necesitado porque no uso los productos o no veo ese tipo de pacientes 0,0% 0

b. He tenido que utilizarlos ocasionalmente (menos de 1 vez por semana) 5,6% 2

c. Los he tenido que utilizar de forma frecuente (mas de una vez por semana) 94,4% 34

3. ¿Cuál es su opinión sobre los Algoritmos Terapéuticos de la Conselleria de Sanitat que afectan a los pacientes reumáticos: artrosis, gastropatía por AINE...?


a. Me parecen apropiados y reflejan mi opinión y mi práctica habitual en este tipo de pacientes 8,3% 3

b. Me parecen inapropiados, bien sea por la consideración de utilidad o seguridad de los fármacos considerados, o por la posición que ocupan en los niveles del algoritmo

91,7% 33

4. ¿Hasta qué punto los algoritmos interfieren con su práctica clínica habitual?


a. No interfieren con mi sistema de prescripción 0,0% 0

b. No me molestan porque no los utilizo, no son relevantes para mí 0,0% 0

c. Me dificultan moderadamente la práctica clínica, pero estoy conforme tal como están 2,8% 1

d. Me dificultan notablemente la prescripción en ALGUNOS pacientes con problemas relacionados con los algoritmos 41,7% 15

e. Me dificultan notablemente la prescripción en MUCHOS pacientes con problemas relacionados con los algoritmos 55,6% 20

5. En su opinión, los algoritmos terapéuticos que afectan a su especialidad: (puede elegirse mas de una respuesta)


a. Están bien como están, los mantendría igual 0,0% 0

b. Los modificaría porque son conceptualmente inapropiados 27,8% 10

c. Los modificaría porque su implementación informática es inapropiada y es obstructiva 55,6% 20

d. Los eliminaría del todo porque atentan contra la libertad de prescripción 63,9% 23

6. Respecto al documento de posicionamiento de la SVR sobre los algoritmos informatizados:


a. Estoy totalmente de acuerdo, o con casi todo el texto y posiciones, y SI apruebo que la SVR lo remita a la Conselleria deSanitat

86,1% 31

b. Estoy parcialmente de acuerdo, y SI apruebo que la SVR lo remita a la Conselleria de Sanitat 13,9% 5

c. Estoy parcialmente de acuerdo, pero NO apruebo que la SVR lo remita a la Conselleria de Sanitat 0,0% 0

d. Estoy en desacuerdo con la mayoría de puntos y NO apruebo que la SVR lo remita a la Conselleria de Sanitat 0,0% 0

7. Puede hacer algún comentario sobre el tema

COMENTARIOS N

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módulo MPRE al menos de forma sema-nal. El 92% encuentra los algoritmosterapéuticos inapropiados (Figura 1).Mas del 97% encuentran que los algorit-mos les dificulta realizar la prescripciónen algunos o muchos de sus pacientes.Casi el 64% de los respondedores elimi-naría totalmente el uso de algoritmos, entanto que el 55% los modificaría a nivelinformático y un 28% consideran que sonconceptualmente inapropiados.

Respecto a la opinión de los responde-dores sobre el documento de Posiciona-miento de la Sociedad Valenciana sobreAlgoritmos Terapéuticos, el 86% está deacuerdo con el texto y las posiciones,mientras que un 14% está parcialmentede acuerdo con el texto (Figura 2). El100% está a favor que se remita ese docu-mento a la Conselleria de Sanitat paraque reconsidere dichos algoritmos.

CONCLUSIÓNDe acuerdo con los resultados de estaencuesta online, la gran mayoría de losrespondedores encuentra que los algo-ritmos son obstructivos para sus laboreshabituales debido especialmente a laforma en que están implementados en lareceta electrónica. Mas de la cuartaparte consideran que son conceptual-mente inapropiados y que deberían revi-sarse ante nuevas evidencias.

Podría cuestionarse la representativi-dad de las respuestas al representar un25.2% del total de socios. Dado que lamayoría de los que usan la receta elec-trónica son socios numerarios, el por-centaje de respuestas en tal caso seríasuperior al 40% lo cual es habitualmen-te bien admitido como un porcentajesignificativo en las encuestas habitua-les.

Respecto al documento de Posiciona-miento de la SVR3 el 86% de los respon-dedores están totalmente de acuerdo conel texto tal como se presenta, y el 100%están a favor de que se envíe a la Conse-lleria de Sanitat para que se modifique elcontenido de los algoritmos y especial-mente se corrija su implementación en lareceta electrónica, que actualmente difi-culta notoriamente las labores habitualesdel médico en su práctica diaria.

BIBLIOGRAFÍA1.- DECRETO LEY 2/2013, de 1 de marzo, delConsell, de Actuaciones Urgentes de Gestión yEficiencia en Prestación Farmacéutica y Orto-protésica. [2013/2375] (DOCV núm. 6978 de05.03.2013) http://www.docv.gva.es/portal/ficha_disposicion_pc.jsp?sig=002222/2013&L=12.- http://www.san.gva.es/web/dgfps/algoritmos-terapeuticos3.- http://www.svreumatologia.com/posiciona-miento-de-la-sociedad-valenciana-de-reumatolo-gia-sobre-los-algoritmos-terapeuticos-de-la-avs/

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INTRODUCCIÓN Hasta un 25% de pacientes con enfer-medad reumática con síntomas sistémi-cos no pueden ser claramente diagnosti-cados1,2. Son pacientes que compartencaracterísticas clínicas y patológicas deinflamación sistémica sin poder cumplirlos criterios de una enfermedad especí-fica3,4. A estas patologías se les conside-ra enfermedad reumática indiferenciaday/o síndrome de solapamiento. En estu-dios previos y series de casos publica-dos, se ha descrito que estos pacientesdesarrollarán manifestaciones de másde un solo síndrome reumático.

El síndrome de Rhupus (SRh) es uncuadro de solapamiento muy poco fre-cuente, que consiste en la asociación deartritis reumatoide (AR) y lupus eritema-toso sistémico (LES). Algunos autoresopinan que se trata de una variedad de

LES en vez de un síndrome de solapa-miento. Panush et al han reportado unaincidencia de 0.09% entre 7000 nuevospacientes evaluados en 1 año1,2. Lospacientes usualmente desarrollan prime-ro uno de ellos y en el transcurso de losaños aparecen manifestaciones del otro.Menos de un 1% de los pacientes conLES desarrolla artropatía erosiva indis-tinguible de la AR. Si el SRh representauna superposición de LES y AR, un sub-grupo de LES con intensa expresión arti-cular o una entidad distinta es materia dedebate. Existe evidencia para sostener laexistencia de SRh como un auténticosíndrome de superposición5. Toone et al,realizaron las primeras observacionesclínicas que ayudaron a identificar estaentidad5 y es Schur quien utiliza el térmi-no Rhupus en el año 1971. Un recienteestudio retrospectivo, analizó las mani-

festaciones de pacientes con síndromesde solapamiento, en el caso del SRh,estas manifestaciones se desarrollabansecuencialmente6. Pacientes con SRh,además de la clínica y los hallazgosserológicos de LES, pueden tener evi-dencia radiográfica de artropatía erosi-va7. El hallazgos de niveles elevados deanti-péptidos citrulinados (anti-PCC) enalgunos pacientes con SRh apoya el con-cepto que en algunos pacientes, este sín-drome puede representar una verdaderaconcordancia de las dos enfermedadesmás que de una presentación atípica dela artropatía de LES8.

PACIENTES Y MÉTODOSEste estudio incluye, de forma retrospec-tiva, a los pacientes diagnosticados deSRh, controlados en las consultas exter-nas del Servicio de Reumatología de un

Síndrome de Rhupus. Un síndrome de solapamiento poco frecuenteFERNÁNDEZ-BLEST M1, GONZÁLEZ-CRUZ CERVELLERA MI2, RUEDA CID A2, CAMPOS FERNÁNDEZ C2, PASTOR CUBILLO MD2, CALVO CATALÁ J2

1Servicio de Medicina Interna. 2Servicio de Reumatología y Metabolismo Óseo. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

Correspondencia: Dr. Javier Calvo Catalá - Servicio de Reumatología y Metabolismo Óseo - Consorcio Hospital General Universitario deValencia - Avda. Tres Cruces, 2 - 46014 Valencia [email protected]

Se analizan las características clínicas, pruebas de laboratorio, radiologíay tratamiento de una cohorte de pacientes diagnosticados de síndromede RHUPUS (SRh) o solapamiento de artritis reumatoide (AR) y lupuseritematoso sistémico (LES). Se incluyeron siete pacientes (varones57.1%), con una edad media de 58.14 años. Seis pacientes (85,7%),debutaron como AR, cumpliendo criterios de LES a posteriori. El séptimocaso (14.3%), debutó con criterios de LES y posteriormente, tras apari-ción de nódulos reumatoideos, cumplió criterios de AR. El factor reuma-toide fue positivo en 6 pacientes y los anticuerpos anti péptidos-citruli-nados en 5 de ellos. Todos los pacientes presentaban ANA y antiDNA

positivos. En tres pacientes, fueron positivos antiRo y antiLa. Los nódulosreumatoideos descritos, fueron la única manifestación extraarticular deAR. Los tratamientos utilizados fueron: Hidroxicloroquina (4 pacientes),metotrexato (4 pacientes), leflunomida (2 pacientes), azatioprina (1paciente) y adalimumab (1 paciente). Cinco pacientes llevaban asocia-da corticoterapia. En los pacientes diagnosticados de SRh en nuestroservicio de Reumatología, la clínica articular fue la más frecuente. Sedescribe poca afectación grave asociada a las patologías de base: soloun paciente tenía nódulos reumatoideos como manifestación extraarti-cular de AR y sin existir afectación renal ni neurológica del LES.

/ RESUMEN

Palabras clave: Rhupus, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, solapamiento.

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Hospital Universitario. Se describen lascaracterísticas clínicas, analíticas yradiográficas de cada uno de ellos. Eldiagnóstico de AR y de LES, se estable-ció siguiendo los criterios del AmericanCollege of Rheumatology (ACR). Lospacientes debían cumplir criterios de unade las dos enfermedades para posterior-mente cumplir criterios de la otra enfer-medad.

RESULTADOSSe incluyeron siete pacientes, tres muje-res y cuatro varones, con una edad mediade 58,14 años (29-82) en el momento desu diagnóstico. Seis pacientes (85,7%),debutaron como AR, cumpliendo crite-rios de LES a posteriori. El séptimo caso(14,3%), debutó con criterios de LES yposteriormente, tras aparición de nódulosreumatoideos, cumplió criterios de AR,

apareciendo lesiones características enradiografía de manos, aunque el factorreumatoide (FR) y los anticuerpos anti-péptidos-citrulinados (anti-PCC) fueronnegativos (Tabla 1). El FR fue positivo en6 pacientes (mediana 18,3 UI/L) y losanti-PCC en 5 de ellos. Todos los pacien-tes presentaban ANA y anti-DNA positi-vos. Tres pacientes dieron positivos losantiRo y antiLa, sin clínica de Síndromede Sjögren (Tabla 2). En cuatro pacientesse evidenció leucopenia y en 3 tromboci-topenia con títulos de complemento (C3)bajo. Todos los pacientes presentabanartralgias y/o artritis y los nódulos reuma-toideos descritos, fue la única manifesta-ción extraarticular de AR. Sin embargo,en 3 pacientes se halló signos de erosio-nes en las series óseas. Manifestacionescutáneas compatibles con LES en dospacientes. En ningún caso había afecta-ción renal y/o neurológica. Los tratamien-tos utilizados fueron (Tabla 3): hidroxi-cloroquina (4 pacientes), metotrexato (4pacientes), leflunomida (2 pacientes),azatioprina (1 paciente) y adalimumab (1paciente). Cinco de ellos, seguían trata-miento con corticoides.

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES (Nº = 7)

TABLA 1

n (%)

Edad (años, rango) 58

Debut como AR 6 (85,7%)

Debut como LES 1 (14,3%)

Factor reumatoideo 6 (85,7%)

Ac anti-péptidos citrulinados 5 (71,4%)

ANA y anti-DNA 7 (100%)

Ant-Ro y anti-La 3 (42,8%)

CARACTERÍSTICAS ANALÍTICAS ESPECÍFICAS POR PACIENTE

TABLA 2

Paciente 1 2 3 4 5 6 7

Sexo Varón Mujer Mujer Varón Varón Varón Mujer

1er Diagnóstico(Dx)

A.R. A.R. A.R. A.R. A.R. A.R. L.E.S.

Años de evoluciónentre 1er y 2º Dx

5 3,6 4 2 1,5 2,5 3

Factor reumatoide Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo

ANA (patrón) Moteado Homogéneo Moteado Homogéneo Periférico Moteado Moteado

1/160 1/1280 1/320 1/6400 1/160 1/320 1/160

Anti-DNA Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo

Anti-PCC Positivo Positivo Negativo Positivo Positivo Positivo Negativo

Anti-Ro Positivo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Positivo

Anti-La Positivo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Positivo

C3 (UI/L) 67 56 82 39 74 90 94

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DISCUSIÓNLa concurrencia de LES y AR es rara peroha sido documentada y definida comoSRh. Los pacientes con SRh, además dela clínica y los hallazgos serológicos deLES, presentan radiográficamente signosde artropatía erosiva9. En los pacientesdiagnosticados de SRh en nuestro servi-cio, la clínica articular es la más frecuente,coincidiendo con lo publicado en otrasrevisiones. Se describe poca afectacióngrave asociada a las patologías de base:solo un paciente tenía nódulos reumatoi-deos como manifestación extraarticular deAR y sin existir afectación renal ni neuro-lógica asociada al LES. El hallazgo deniveles elevados de anti-PCC en algunosde los pacientes con SRh, apoya el con-cepto de que en algunos pacientes este sín-drome de solapamiento representa unaconcordancia real de las dos enfermeda-des en vez de una presentación atípica deartropatía asociada al LES10. Casi sinexcepción, el tratamiento está dirigido a lamanifestación clínica específica y no estáregido por el diagnóstico definitivo11.Muchos de los pacientes con SRh, se pre-sentan ya sea con AR o con LES y des-arrollan la otra enfermedad en el transcur-so de años de evolución12-17. Las opinionesson variadas acerca de si el SRh es unaentidad que concurre coincidentemente oes un síndrome inmunológico separado.La presencia de anti-PCC ha sido utilizadapara distinguir AR y SRh del LES porAmezcua-Guerra et al13. En nuestro caso,la positividad de los anticuerpos anti-DNA y anti-citrulinados, apoya que elSRh es un síndrome de solapamiento y nouna “variable” del LES.

BIBLIOGRAFÍA1.-Dubois EL, Wallace DJ. Clinical and labora-tory manifestations of systemic lupus erythe-matosus. In: Wallace DJ, Dubois EL, eds.Lupus erythematosus 3rd ed. Philadelphia: Lea& Febiger, Philadelphia, 1987:317.2.-Cervera R, Khamashta MA, Hughes GR.'Overlap' syndromes. Ann Rheum Dis 1990;49:947.3.-Klemperer P. The concept of collagen disea-ses in medicine. Am Rev Respir Dis 1961;83:R331.4.-Klemperer P. The concept of connective-tis-sue disease. Circulation 1962; 25:869.5.-Benavente EPI, Paira SO. Rhupus, a reportof 4 cases. Reumatol Clin. 2011; 07:333-5.6.-Rodríguez-Reyna TS, Alarcón-Segovia D.Overlap syndromes in the context of sharedautoimmunity. Autoimmunity 2005; 38:219.7.-Panush RS, Edwards NL, Longley S, Webs-ter E. 'Rhupus' syndrome. Arch Intern Med1988; 148:1633.8.-Amezcua-Guerra LM, Springall R, Mar-quez-Velasco R, et al. Presence of antibodiesagainst cyclic citrullinated peptides in patientswith 'rhupus': a cross-sectional study. ArthritisRes Ther 2006; 8:144.9.-Panush RS, Edwards NL, Longley S, Webs-ter E. 'Rhupus' syndrome. Arch Intern Med1988; 148:1633.10.-Amezcua-Guerra LM, Springall R, Mar-quez-Velasco R, et al. Presence of antibodiesagainst cyclic citrullinated peptides in patientswith 'rhupus': a cross-sectional study. Arthritis

Res Ther 2006; 8:R144.11.- Wise CM, Vuyyuru S, Roberts WN.Methotrexate in nonrenal lupus and undifferen-tiated connective tissue disease--a review of 36patients. J Rheumatol 1996; 23:1005.12.-Cohen MG, Webb J. Concurrence of rheu-matoid arthritis and systemic lupus erythema-tosus: Report of 11 cases. Ann Rheum Dis.1987; 46, 853-858.13.-Amezcua-Guerra LM, Springall R, Mar-quez-Velasco R. Presence of antibodies againstcyclic citrullinated peptides in patients with“rhupus”: A cross-sectional study. Arthritis ResTher. 2006; 8:R144.14.-Liu T, Li G, Mu R, Ye H, Li W, Li Z. Clini-cal and laboratory profiles of rhupus syndromein a Chinese population: a single-centre studyof 51 patients. Lupus. 2014; Mar 7. PMID:24608963.15.-Ziaee V, Moradinejad MH, Bayat R. RHU-PUS Syndrome in children: A case series andliterature review. Case rep Rheumatol, 2013;2013:819629.16.-Tani C, D’Aniello D, Delle Sedie A, CarliL, Cagnonia M, Possemato N, et al. Rhupussyndrome: assessment of its prevalence and itsclinical and instrumental characteristics in aprospective cohort of 103 SLE patients.Autoimmun Rev. 2013 Feb 12 (4):537-41.17.-Chogle AR, Shah CV, Murthy AK. Role ofanti-tumor necrosis factor-alpha blockers ininducing lupus erythematosus tumidus in “rhu-pus syndrome”. J Rheumatol. 2011 Jun:38(6):1218-9.

TRATAMIENTOS UTILIZADOS

TABLA 3

Corticoides 5 (71,4%)

Hidroxicloroquina 4 (57,1%)

Metotrexato 4 (57,1%)

Leflunomida 2 (28,6%)

Azatioprina 1 (14,3%)

Adalimumab 1 (14,3%)

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RevisiónACTUALIDAD CIENTÍFICA |


Una cuestión relevante que se plantea enel tratamiento de pacientes con osteopo-rosis, es durante cuánto tiempo mante-ner el fármaco: ¿se debe mantener parasiempre?, o por el contrario ¿debemosplantearnos pararlo en algún momento?La duración del tratamiento de la OP noestá definida, con excepción de la teri-paratida, que está limitada a dos años.Para los demás fármacos, se sabe quedebe ser mayor, pero no se conoce conprecisión los criterios que han de defi-nirla. Aunque sí habrían de incluir facto-res como la persistencia de la indicaciónterapéutica y la aparición de efectossecundarios con el tiempo de uso delfármaco.

Los bifosfonatos son los fármacosmás utilizados actualmente para el trata-miento de la OP1. Presentan una alta afi-nidad al hueso, siendo el orden demayor a menor afinidad: zoledronato>alendronato>ibandronato>risedronato2

(Figura 1). Los lugares de unión alhueso de los bifosfonatos son práctica-mente insaturables, por lo que una canti-dad considerable se acumula, lo quelleva a un depósito que sigue siendoliberado durante meses o años despuésde suspender el tratamiento3. Cuando se

interrumpe el tratamiento, se produceuna liberación continua del bifosfonato(y la posible re-unión con el hueso), quepodría conducir a algún efecto antifrac-tura persistente después de suspender eltratamiento.

Por otro lado, la aparición de efectossecundarios con el tratamiento prolonga-do con bifosfonatos como por ejemplolas fracturas atípicas o la osteonecrosis demandíbula podrían ser reducidas en suincidencia al considerar una parada de lamedicación. Esto se une a otros factorescomo los económicos (por menor gastofarmacéutico) e incluso la cumplimenta-ción terapéutica, algún autor ha sugeridoque el hecho de pactar con el pacienteuna duración determinada del tratamien-to o hacer interrupciones programadasdel mismo aumentaría el cumplimientoterapéutico4.

En este sentido, recientemente en elaño 2013 se han publicado los resulta-dos del Proyecto Estratos5. Se trata de unestudio para evaluar la opinión de losmédicos que habitualmente tratan enfer-mos con osteoporosis y enfermedadesdel metabolismo óseo sobre el conceptovacaciones terapéuticas con bifosfona-tos, y conocer la estrategia que siguen

en su práctica clínica. Para ello realiza-ron una encuesta de 19 preguntas, dirigi-da a los socios de SEIOMM (SociedadEspañola de Investigación Ósea y delMetabolismo Mineral), sobre este con-cepto. Los resultados principales son lossiguientes: los especialistas de huesoencuestados conocen el concepto vaca-ciones terapéuticas y lo aplican en supráctica clínica generalmente en pacien-tes que llevan 3-10 años de tratamientocon bisfosfonatos. El principal motivopara iniciar unas vacaciones terapéuti-cas es el efecto remanente del fármacotras su retirada y el riesgo de complica-ciones, especialmente de fracturas atípi-cas. El 90% consideró que deberíanmantenerse durante 2 o más años, inde-pendientemente del tipo de bifosfonato.Los principales motivos para la reintro-ducción del tratamiento son la apariciónde una nueva fractura o la pérdida signi-ficativa de DMO.

Por tanto existen factores de peso queparecen aconsejar la valoración de unainterrupción del tratamiento después deun periodo continuado o lo que se hadenominado vacaciones terapéuticas.Las preguntas clave son a qué pacientes,cuándo y durante cuánto tiempo.

Hasta cuando tratar la osteoporosis (vacaciones terapéuticas)SANTOS-RAMÍREZ C1, ORTEGA-CASTRO R1, SALAS-HEREDIA E2, SENABRE-GALLEGO JM2, SANTOS-SOLER G2, BARBER X3, ROSAS J2 Y EL GRUPOAIRE-MB*Sección Reumatología 1Hospital de Denia y 2Hospital de la Marina Baixa. 3CIO-Universidad Miguel Hernández. Alicante

Correspondencia: Dr. Carlos Santos Ramírez - Sección Reumatología - Hospital Marina Salud - Partida Beniadlà, s/n - 03700 Dénia(Alicante) [email protected]

*Grupo AIRE-MB (Asociación para la Investigación en Reumatología de la Marina Baixa):

José Rosas Gómez de Salazar, José Miguel Senabre Gallego, Gregorio Santos Soler, Esteban Salas Heredia, Catalina Cano Pérez, Ana Pons Bas,Marisa Lorente Betoret (Sección reumatología. Hospital Marina Baixa, Villajoyosa. Alicante); Carlos Santos-Ramírez, Rafaela Ortega Castro (Sec-ción Reumatología. Hospital Marina Salud Hospital, Denia. Alicante); Francisca Llinares-Tello, Juan Molina García (Servicio de Laboratorio. Hospi-tal Marina Baixa, Villajoyosa. Alicante); Xavier Barber Vallés (CIO-Universidad Miguel Hernández, Elche. Alicante); Mabel Sánchez Barrioluengo(INGENIO [SIC-UPV], Universidad Politécnica de Valencia); Mario García Carrasco (Universidad Autónoma de Puebla. México)

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A continuación veremos los estudiosque existen al respecto que nos permitancontestar a estos interrogantes. Antes decomenzar con este apartado, recordar 2aspectos que pueden lastrar nuestra tomade conclusiones para el tema que nosocupa. En primer lugar la escasa eviden-cia científica disponible a este respecto,con escasas publicaciones; y práctica-mente todos ellos dirigidos al plantea-miento de las vacaciones terapéuticas enel tratamiento con bifosfonatos. Por otrolado los bifosfonatos difieren en su capa-cidad de fijación al hueso como hemoscomentado previamente, pero tambiénpara inhibir la farnesil pirofosfato sinteta-sa y con ello su potencial antirresortivo:zoledronato> risedronato>ibandronato>alendronato2 (Figura 1). Por tanto, hayque tener en cuenta que las conclusionessobre estudios de interrupción no van aser totalmente extrapolables entre losdiferentes fármacos.

El estudio de extensión del “FractureIntervention Trial” de tratamiento conalendronato6, el llamado estudio FLEX7,incluyó a los pacientes que habían reali-zado aproximadamente 5 años de trata-miento con alendronato, donde los suje-tos fueron asignados aleatoriamente acontinuar alendronato o iniciar placebodurante otros 5 años más. Se compararonal finalizar el estudio los cambios enDMO, marcadores de remodelado e inci-dencia de fracturas. La DMO aumentó encolumna lumbar y se mantuvo estable encadera en el grupo de continuación,mientras que en el grupo placebo se man-tuvo estable en columna lumbar y dismi-nuyó moderadamente en cadera.

La interrupción del alendronato seasoció con aumentos graduales de losmarcadores de remodelado óseo, aun-que al final de los 5 años después desuspender el alendronato, los nivelesse mantuvieron ligeramente por deba-jo de los niveles previos al tratamientohace 10 años. En cuanto a las fracturas,no se observaron diferencias significa-tivas en la incidencia de nuevas fractu-ras (ni vertebrales morfométricas ni novertebrales) entre los dos grupos, sola-mente hubo diferencias en las fracturasvertebrales clínicas: menos fracturas

vertebrales clínicas en el grupo tratadoa largo plazo (55% de reducción) com-parado con el grupo de placebo. Unanálisis post hoc de los datos del estu-dio FLEX8 indicó que la reducción delriesgo de fracturas no vertebrales seobservó también en el subgrupo depacientes sin fracturas vertebrales pre-vias y con DMO con puntuaciones Tigual o inferiores a -2.5 DE en cuellofemoral.

Existe otro estudio similar con alen-dronato mantenido durante 10 añosfrente a alendronato interrumpido des-pués de 5 años. La población del estudioeran mujeres postmenopáusicas con OP.Se observó en el grupo de 86 mujeresque continuaron el tratamiento, unaumento de la DMO en columna lumbary cuello femoral. En el grupo de inte-rrupción la DMO se mantuvo estable encolumna lumbar con un descenso del2.4% en cuello femoral. Sin embargo nohubo diferencias en cuanto a la inciden-cia de fracturas vertebrales morfométri-cas registradas9.

El estudio de extensión del estudioVERT-NA10, de tratamiento con risedro-nato durante 3 años comparado con pla-cebo, evaluó el efecto de la interrupcióndel tratamiento durante 1 año en DMO,marcadores de remodelado y riesgo defractura. Así se objetivó que la interrup-ción del risedronato tras 3 años de trata-miento se asoció a una bajada de laDMO en cuello femoral y a un incre-mento de los marcadores de remodeladoóseo, pero manteniéndose el efecto anti-fractura, ya que el riesgo de nuevas frac-turas vertebrales se redujo en un 46% en

el grupo tratado durante 3 años con unaño de interrupción en comparación conel grupo control.

De manera similar, un estudio recien-te que analiza el efecto de la supresiónde risedronato durante 1 año después de2-7 años de tratamiento también mostróuna disminución de la DMO cadera totaly en cuello femoral así como el aumentode marcadores de remodelado óseo11.

En la extensión de 3 años del ensayopivotal de zoledronato (HORIZON), lospacientes que recibieron tres dosis dezoledronato en el estudio controladocon placebo fueron asignados aleatoria-mente entre dos grupos: uno de conti-nuación de tratamiento con zoledronatoque recibió 6 años de tratamiento y otrode interrupción (placebo). Hubo peque-ñas diferencias en la DMO y en los mar-cadores de recambio óseo entre ambosgrupos, lo que sugiere un efecto residualdel zoledronato mantenido en el tiempo.Sin embargo, hubo significativamentemenos fracturas vertebrales morfomé-tricas en el grupo que siguió tratamientoen comparación con el grupo placebo(14 frente a 30, odds ratio [OR] 0,51,95% intervalo de confianza [IC] 0,26-0,95, p = 0,035), lo que sugiere quepacientes con riesgo elevado de fracturapueden beneficiarse de un tratamientocontinuado, dado que la mayoría de lossujetos en el ensayo de registro HORI-ZON tenía fracturas vertebrales preva-lentes ( es decir, una población de estu-dio con alto riesgo de fractura)12.

Así pues con estas evidencias, sepuede concluir que existe un efecto resi-dual en cuanto a reducción de fracturas

DIFERENCIAS ENTRE BIFOSFONATOS

FIGURA 1

Afinidad al hueso Inhibición de farnesil pirofosfato sintetasa

Zoledronato Zoledronato

Alendronato Risedronato

Ibandronato Ibandronato

Risedronato Alendronato

Mayor

Menor

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durante un periodo posterior al trata-miento con bifosfonatos de aproxima-damente 3-5 años lo cual hace que elbalance riesgo/beneficio en los pacien-tes con bajo riesgo de fractura haga quese deba considerar un periodo de vaca-ciones terapéuticas. Sin embargo, lacontinuación del tratamiento parece serlo más indicado en los pacientes conmayor riesgo.

En base a esto ha habido autores quehan planteado diferentes situaciones clí-nicas13:

1. Riesgo de fractura bajo: el trata-miento no es necesario. Se puede pararel tratamiento con bifosfonatos y noreintroducirlo hasta que el pacientevuelva a cumplir criterio de tratamiento.

2. Riesgo de fractura medio: trata-miento con bifosfonatos durante 3-5años, tras el cual se puede interrumpir.Las vacaciones terapéuticas puedencontinuar hasta que ocurra una pérdidasignificativa de la DMO (mayor al míni-mo cambio significativo) o una fracturapor fragilidad.

3. Riesgo de fractura moderado: tra-tamiento con bifosfonatos durante 5-10años, se pueden ofrecer vacaciones tera-péuticas de 3-5 años o bien hasta quehaya una pérdida significativa de laDMO o el paciente tenga una fracturapor fragilidad.

4. Riesgo de fractura alto (fracturas

previas, tratamiento con corticoides,DMO muy baja): tratamiento con bifos-fonatos durante 10 años, seguido de unperiodo de vacaciones terapéuticas de 1-2 años, o bien si ocurriese antes una pér-dida significativa de la DMO o elpaciente tenga una fractura por fragili-dad. Se propone durante el periodo librede tratamiento con bifosfonatos laopción de realizar tratamiento con unfármaco diferente (los autores proponenraloxifeno o teriparatida).

Si se recomiendan unas vacacionesterapéuticas, la reevaluación del riesgodebería ser más temprana para los fár-macos con menor afinidad al hueso; seha sugerido reevaluar en 1 año a lospacientes en tratamiento con risedrona-to, 1-2 años en el caso del alendronato y2-3 años en el del zoledronato14.

En una línea similar la SociedadEspañola de Reumatología, a través delconsenso SER15, ofrece la recomenda-ción de realizar tratamiento durante unperiodo medio de 5 años, a partir delcual se debe evaluar la continuación, lasuspensión temporal o definitiva del tra-tamiento o sustitución por otro fármaco,teniendo en cuenta el riesgo residual defractura estimado en ese momento.

A este mismo respecto, la AmericanSociety for Bone and Mineral Researchrecomienda evaluar anualmente la ido-neidad de tratamientos con bifosfonatos

más allá de 5 años, valorando factorescomo la DMO, historia de fractura yenfermedades o fármacos osteopenizan-tes. En esta línea, propone un algoritmoa aplicar en pacientes que hayan realiza-do 5 o más años de tratamiento conbifosfonatos16 (Figura 2).

La SEIOMM (Sociedad Española deInvestigación Ósea y del MetabolismoÓseo), también ha manifestado su posi-cionamiento a este respecto en un docu-mento publicado en el 2013 con lasrecomendaciones sobre la duración deltratamiento de la osteoporosis conbifosfonatos17. Aconseja que los pacien-tes tratados con bifosfonatos durante 3(zoledronato) o 5 años (alendronato,risedronato) sean evaluados al cabo deeste tiempo para determinar la necesi-dad de continuar o no con el tratamien-to. Tras esta evaluación, aconseja man-tener el tratamiento en los pacientes quepresenten riesgo elevado de fractura. Encambio, en aquellos con una DMOsuperior a -2.5 DE del índice T en cuellofemoral y sin antecedentes de fracturas,aconseja valorar individualmente la ins-tauración de vacaciones terapéuticas.Plantea la duración de este periodo entreuno y tres años, dependiendo de la situa-ción del paciente y del tipo de bifosfona-to recibido. Al final de este periodo dedescanso, los pacientes deben ser eva-luados nuevamente considerando, sifuera preciso, la reintroducción del tra-tamiento. Si por alguna razón, se desea-se retirar el tratamiento con bifosfonatosa un paciente que presenta riesgo alto defractura, la actitud que recomienda es lade sustituirlo por otro agente terapéuticoque actúe de forma diferente.

CONCLUSIONESExiste un amplio abanico de tratamien-tos aprobados para el tratamiento de laosteoporosis con eficacia demostradaantifractura y generalmente bien tolera-dos. Los bifosfonatos son los fármacosactualmente más empleados en el trata-miento de la OP y sobre los que, demomento, existe alguna evidencia cien-tífica sobre su interrupción tras unperiodo de varios años, o lo que conoce-mos por vacaciones terapéuticas. A

ESQUEMA DE ACTUACIÓN PROPUESTO POR DIAB Y WATTS13

TABLA 1

Riesgo bajo Parar tratamiento

Riesgo medio

Vacaciones terapéuticas

Hasta que ocurra una pérdida significativa de la DMO o una fractura por fragilidad

Riesgo moderado

Mantener tratamiento con bifosfonatos durante 5-10 años

Después se pueden plantear vacaciones terapéuticas de 3-5 años o bienhasta que haya una pérdida significativa de la DMO o el paciente tenga una fractura por fragilidad

Riesgo alto

Mantener tratamiento con bifosfonatos durante 10 años

+ periodo de vacaciones terapéuticas de 1-2 años/tratamiento con un fármaco diferente (raloxifeno o teriparatida)

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pesar de que no disponemos de una fuer-te evidencia que nos guíe en la toma dela decisión del tiempo en que mantene-mos el tratamiento en nuestros pacien-tes, parece que un tiempo de descansodel tratamiento podría beneficiar a unbuen número de ellos. La duración deltratamiento y de las vacaciones terapéu-ticas debe ser individualizada según elriesgo/beneficio en cada paciente. Así,en líneas generales, en pacientes conriesgo bajo de fractura y tras un periodode tratamiento de 3-5 años se puedenofrecer unas vacaciones terapéuticas; enlos pacientes de mayor riesgo el benefi-cio de la interrupción no parece superarel riesgo de una nueva fractura, lo queharía aconsejable la continuación deltratamiento con bifosfonatos o bienvalorar un cambio de terapia.

BIBLIOGRAFÍA1.- Siris ES, Pasquale MK, Wang Y, Watts NB.Estimating bisphosphonate use and fracturereduction among US women aged 45 years andolder, 2001-2008. J Bone Miner Res.2011;26:3-11.2.- Russell, R., Watts, N., Ebetino, F. andRogers, M. Mechanisms of action of bisphos-phonates: similarities and differences and theirpotential influence on clinical efficacy. Osteo-poros Int 19: 733–759. 3.- Papapoulos, S. and Cremers, S. Prolongedbisphosphonate release after treatment in chil-dren. N Engl J Med 356:1075–1076. 4.- Casado Burgos, E. Nuevos datos sobre eltratamiento con bisfosfonatos: ¿son aconseja-bles unas vacaciones terapéuticas? ReumatolClin.2011;7:S28–S33. 5.- Casado E, Salas E, Malouf J, CaamañoMM, Castañeda S, Sánchez-Bursón JM et al.Vacaciones terapéuticas con bisfosfonatos:resultados del proyecto ESTRATOS. Rev Oste-oporos Metab Miner.2013;5,3. 6.- Black DM, Cummings SR, Karpf DB, Cau-ley JA, Thompson DE, Nevitt MC et al. Rando-mised trial of effect of alendronate on risk offracture in women with existing vertebral frac-tures. Fracture Intervention Trial ResearchGroup. Lancet.1996;7;348:1535-41.

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ALGORITMO PROPUESTO POR LA AMERICAN SOCIETY FOR BONE AND MINERAL RESEARCH

FIGURA 2

Paciente en tratamiento con

bifosfonatos ≥ 5 años

Reevaluación: DMO, fracturas,

fármacos…

Riesgo

moderado/alto

de fractura

Continuar

tratamiento

1 año más

Cambio de

tratamiento

Vacaciones

terapéuticas

Reevaluación

clínica,

marcadores,

DMO, fracturas

Fracturas

múltiples o

recientes

Riesgo bajo de fractura

(sin fractura reciente

y DMO en CF > -2,5)

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Caso ClínicoACTUALIDAD CIENTÍFICA |


INTRODUCCIÓNLa osteomielitis (OM) corresponde a lainfección localizada en el hueso quecursa con dolor constante a nivel de laregión afectada y en algunos casos seacompaña de signos de infección de lostejidos blandos de alrededor.

Su incidencia no es alta debido a queel hueso normal es altamente resistentea la infección, suele ocurrir en pacientescon factores de riesgo, tales como: dia-betes, alteraciones en sistema inmune,úlceras de decúbito, alteraciones vascu-lares, cirugía previa, trauma y consumode drogas por vía intravenosa. La OMpuede ocurrir como resultado de unasiembra hematógena, por diseminacióncontigua de la infección a los huesos ylas articulaciones desde los tejidos blan-dos adyacentes, o la inoculación directade la infección en el hueso como resulta-do de un trauma o cirugía1,3,7.

La OM aguda de baja virulencia, enque la resolución del proceso ha sidoespontanea o el tratamiento ha sido tar-dío o inadecuado, pueden derivar enOM crónica. El cuadro inicial se resuel-ve pero la enfermedad intraósea puedepersistir en forma subclínica y asinto-mática durante largos periodos de tiem-po, transformándose en una osteomieli-tis crónica4.

En la actualidad el pronóstico depen-de de los factores del huésped, lasmodalidades de tratamiento y el agentepatógeno. La mayor tasa de recurrenciase presenta en pacientes con diabetes yenfermedad vascular periférica3.

CASO CLÍNICOVarón de 48 años, de nacionalidad espa-ñola, con clínica de gonalgia derecha demeses de evolución. El paciente es remi-tido a consultas externas de Reumatolo-gía desde atención primaria, por presen-tar gonalgia derecha de 8 meses de evo-lución, de características inflamatorias,que posteriormente se irradió a musloipsilateral. El paciente había sido valo-rado previamente en consultas de trau-matología y rehabilitación y estuvo entratamiento con varios analgésicos sinmejoría.

Como antecedentes personales de inte-rés, el paciente presenta enfermedad pso-riásica y una fractura de fémur derechohace 25 años, que se complicó con infec-ción de la herida quirúrgica precisandosustitución del material de osteosíntesis yposterior extracción del mismo.

A la exploración física, presentaba pla-cas psoriásicas en cuero cabelludo, pabe-llón auricular derecho, codo izquierdo ycara posterior de muslo derecho. Rodillasy muslo derecho sin edema ni impotenciafuncional, únicamente molestias a la pal-pación en región proximal de muslo dere-cho. La exploración de la cadera derechay rodilla fue normal, así como el resto dela exploración física.

En la bioquímica y hemograma seevidenció una PCR de 7.59 mg/dl yVSG de 60 mm. Los ANA, FR Y HLA-B27 fueron negativos y la cifra de pla-quetas era de 469000/mm. El estudioserológico para citomegalovirus, toxo-plasma, rosa de bengala y sífilis, resulto

negativo; el paciente presentaba inmu-nidad frente a VEB, rubeola y varicela.La prueba de mantoux fue positiva. LaRX simple de tórax resulto normal.

Para completar el estudio se solicitóradiología simple, TC, RM y gamma-grafía ósea con galio de fémur y cadera.En el estudio radiológico, se evidencia-ron las lesiones óseas como hallazgossugerentes de osteomielitis crónica difu-sa de fémur derecho (desde la regióntrocantérea hasta la epífisis distal):

• La radiografía simple y tomografíacomputerizada (TC) de fémur derechomostró lesiones osteolíticas en la diáfi-sis femoral derecha, que producen unabombamiento del hueso adelgazandola cortical, que se asocian a una reacciónperióstica (Figura 1).

• La RM confirmó alteración difusa dela intensidad de señal de la totalidad de ladiáfisis femoral derecha de predominioendomedular, con imágenes sugestivasde secuestros óseos. En T2, aumento deseñal de la musculatura adyacente a lavertiente anterior del tercio medio de ladiáfisis femoral (Figura 2).

• La gammagrafia ósea con galiomostró hiperemia difusa de fémur dere-cho con foco de mayor intensidad anivel distal. En fase tardía se observóintensa hipercaptación difusa de diáfisisfemoral derecha, de mayor intensidad anivel distal, con área circular de hipo-captación en 1/3 medio sugestiva delesión lítica. No se observan captaciónpatológica a nivel de cabeza y cuellofemorales.

Osteomielitis crónica en hueso femoralPEÑALVER PASTOR B1, ALVAREZ DE CIENFUEGOS RODRÍGUEZ A2, TEVAR SÁNCHEZ MI2, MASSA NAVARRETE JI3

1Atención Familiar y Comunitaria, Hospital Vega Baja. Orihuela (Alicante) 2Servicio de Reumatología y 3Radiología, Hospital Vega Baja. Orihuela (Alicante)

Correspondencia: Dr. Antonio Álvarez de Cienfuegos Rodríguez - Reumatología - Hospital Vega Baja - Almoradí, s/n - 03314 SanBartolomé - Orihuela (Alicante) [email protected]

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El paciente se sometió a interven-ción quirúrgica posterior en la que sele realizó lavado y desbridamiento endos tiempos y se colocó un enclavadoendomedular con clavo LFN recu-bierto con vancomicina y gentamici-na, además de recibir antibioterapiaintravenosa en el ingreso con cipro-floxacino 400 mg cada 12 horasdurante dos semanas. Se continúoantibioterapia oral con ciprofloxacino500 mg cada 12 horas durante 28 díasy rifampicina 300 mg cada 12 horasdurante 24 días. En revisiones poste-riores por traumatología, el pacientepresenta buena cicatrización de laherida quirúrgica, con cultivos negati-vos en todas las muestras recogidas dematerial óseo y con notable mejoríadesde el punto de vista clínico y nor-malización de los reactantes de faseaguda (VSG y PCR). Actualmente elpaciente continúa sus revisiones habi-tuales en reumatología y traumatolo-gía para controlar su evolución.

DISCUSIÓNLa clave para el manejo exitoso de laosteomielitis en general es el diagnós-tico precoz7.

En casos como el nuestro, en losque no existe un claro antecedentepara OM y el inicio insidioso e ines-pecífico de la clínica, resulta difícilestablecer un claro diagnostico desospecha. Pruebas de imagen como laRM o la gammagrafía ósea son degran ayuda. La OM con frecuenciarequiere más de una técnica de ima-gen para un diagnóstico preciso5.

La resonancia magnética es muysensible para detección de la OM aguday demuestra edema óseo anormal desdetres a cinco días después de comenzarla infección, y además presenta un altovalor predictivo negativo para la OM.La RM es la mejor técnica disponiblepara la obtención de imágenes detalla-das, delimitar la extensión de la des-trucción cortical característica de laosteomielitis, de la médula ósea y lainflamación del tejido blando1,2,4.

La TC es la modalidad de elecciónen los casos en que no se puede obte-

FIGURA 1

RADIOLOGÍA SIMPLE AP DE FÉMUR Y TC EN CORTE CORONAL. LESIONES OSTEOLÍTICAS EN

LA DIÁFISIS FEMORAL DERECHA, UNA DE MAYOR TAMAÑO EN LA DIÁFISIS PROXIMAL, QUE

PRODUCE UN ABOMBAMIENTO DEL HUESO ADELGAZANDO LA CORTICAL, Y SE ASOCIA A UNA

REACCIÓN PERIÓSTICA

FIGURA 2

RM, CORTE CORONAL EN STIR Y CORTE AXIAL EN T2. ALTERACIÓN DIFUSA DE LA INTEN-SIDAD DE SEÑAL DE LA TOTALIDAD DE LA DIÁFISIS FEMORAL DERECHA DE PREDOMINIO

ENDOMEDULAR, CON IMÁGENES SUGESTIVAS DE SECUESTROS ÓSEOS. EN T2, AUMENTO

DE SEÑAL DE LA MUSCULATURA ADYACENTE A LA VERTIENTE ANTERIOR DEL TERCIO

MEDIO DE LA DIÁFISIS FEMORAL

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ner imágenes de resonancia magnética.Proporciona una buena definición de ladestrucción del hueso cortical, reacciónperióstica y cambios en los tejidos blan-dos; es el mejor método para detectarpequeños focos de gas dentro del canalmedular, áreas de erosión o destruccióncortical, pequeños cuerpos extraños queactúan como un nido de la infección, laextensión de la fístula, y la formación desecuestro. En la TC, la sensibilidad yespecificidad no están claramente esta-blecidas, aunque se sabe, que la sensibi-lidad es menor que en la resonanciamagnética1,2,4.

Las técnicas nucleares pueden seruna alternativa útil a la RM y la TC en eldiagnóstico de OM. Los estudios deimagen nuclear más utilizados en la eva-luación de la OM son la gammagrafíaósea con galio-67 y Tecnecio-99m. Enella se muestra un aumento focal de lacaptación del marcador en áreas conmayor vascularización y actividad oste-oblástica del hueso1,2,4.

La radiografía simple puede ser útilpara demostrar los resultados de la oste-omielitis crónica; los hallazgos caracte-rísticos en ella, incluyen reacciónperióstica (elevación del periostio, for-mación de hueso nuevo), erosión corti-cal, esclerosis o destrucción ósea(secuestro). No obstante, las radiografí-as están limitadas por su sensibilidad yespecificidad1,2,6.

La ultrasonografía, es una técnicarápida e inocua, en la que se puede evi-denciar el engrosamiento y elevacióndel periostio con zonas hipoecoicas pro-fundas y superficiales. Su gran ventajaes que puede detectar alteraciones entejidos blandos tan sólo 24 horas des-pués del comienzo de la clínica1,2.

Con el presente caso, se pretenderesaltar la importancia de las pruebas deimagen en el diagnostico de osteomieli-tis crónica en los casos en que la clínicano suele ser tan florida como en las for-mas agudas o en aquellos casos en losque no existe un factor predisponente

evidente; sin olvidar que para orientar-nos en el diagnóstico necesitamos unabuena historia clínica, un examen físicodetallado, los hallazgos de laboratorio(PCR, VSG, hemograma, cultivos), yque las manifestaciones clínicas varíansegún la edad del paciente, la localiza-ción y el tipo de hueso implicado.

BIBLIOGRAFÍA1.- Overview of osteomyelitis in adults . UpTo-Date 2014.2.- Official reprint from UpToDate® 2014.Approach to imaging modalities in the settingof suspected osteomyelitis.3.- Leotau Rodríguez MA, Villamizar HA.Osteomielitis: una revisión de la literatura. RevUniv. Salud. vol.12 no.1 Pasto Jan./Dec. 2010;135-145.4.- Calhoun JH1, Manring MM, Shirtliff M.Osteomyelitis of the long bones. Semin PlastSurg. 2009 May;23(2):59-72.5.- Pineda C, Vargas A, Rodríguez AV. Imagingof osteomyelitis: current concepts. Infect DisClin North Am 2006; 20:789-825.6.- Tumeh SS, Aliabadi P, Weissman BN, McNeilBJ. Disease activity in osteomyelitis: role ofradiography. Radiology 1987; 165:781-784.7.- Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis.Lancet 2004; 364:369-379.

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