Actualidades en el manejo de la hemorragia crítica aguda · Complicaciones relacionadas a la...

Complicaciones relacionadas a la transfusión

de productos sanguíneos

Acad. Dra. med. Julieta Rojo Medina

Directora General

Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea

28 de Agosto de 2015

Actualidades en el manejo de la hemorragia

crítica aguda

COMPLICACIONES

¿Qué es un evento adverso a la transfusión?

•Cualquier evento

indeseable que se

produce como resultado

de la transfusión de un

componente de la

sangre.

Clasificación del evento adverso por síntomas /

signos PREDOMINANTES.

• A nivel mundial se centra en 3 síntomas y signos

de presentación común:

•Fiebre

•Disnea

•Erupción cutánea y

reacciones alérgicas

Enfoque a las reacciones

transfusionales agudas o

inmediatas en donde

comúnmente se presenta

dificultad para respirar

Efectos adversos inmediatos asociados a la transfusión

Complicación Riesgo

TRALI (transfusion reaction acute lung insufficiency) 1:5,000

TACO (transfusion adverse cardiovascular overload) 1:700

Diagnóstico diferencial de Evento Adverso (EA)

con Disnea

Disnea como

síntoma

predominante

•Anafilaxia

•Reacción transfusional hemolítica aguda

•Contaminación bacteriana

•Otras

TRALI: Diagnóstico

• No hay ninguna prueba para diagnosticar TRALI.

• TRALI se sospecha si un paciente tiene hallazgos clínicos

de disnea dentro de las seis horas posteriores a una

transfusión

• Excluir otras causas de:

• Edema pulmonar.

• Cardíacas.

• Sobrecarga de volumen (TACO).

TRALI: Patofisiología

Inmune -La transferencia pasiva de aloanticuerpos del donante a través del plasma de los productos transfundidos:

-Anti-HLA (clase I) -Anti-HLA (Clase II) -Antígenos de neutrófilos humanos (HNA)

-La unión del anticuerpo a leucocitos circulantes (y quizás también al endotelio pulmonar) provoca la activación celular. -Activación de complemento

Receptor

WBC


Silliman CC et al., Transfusion 1997

Silliman CC et al., Blood 2003


No-immune

• TRALI también es causada por la infusión de "modificadores de la respuesta biológica" en el componente de la sangre

• Citocinas (IL-6, IL-8, IL-1, TNF-a)

• Lípidos con actividad de los neutrófilos

• Ligando de CD40

• Estas sustancias se acumulan en los productos celulares de la sangre con un almacenamiento prolongado.

Silliman CC et al., Transfusion 1997

Silliman CC et al., Blood 2003

Conferencia Canadiense para el Consenso de

Definición de TRALI

• Durante o dentro de las 6 horas de la

transfusión

• Lesión pulmonar aguda

• Inicio agudo

• Hipoxemia

• Hipotensión

• Infiltrados bilaterales en la radiografía

de tórax

• No hay evidencia de sobrecarga

circulatoria

• No hay aloinmunización preexistente

• Puede haber leucopenia transitoria Kleinman et al. Transfusion 2004;44:1774-89

Toy et al. Crit Care Med 2005;33:721-6

TRALI: Tratamiento y Pronóstico

• Interrupción de la transfusión.

• Diuréticos, catecolaminas

• Soporte ventilatorio según sea necesario

• Conservación del estatus hemodinámico

• Farmácos inotrópicos, vasopresores

• 80% de los pacientes muestran mejoría clínica

dentro de 48 a 96 horas

• En la mayoría de los pacientes, no hay

complicaciones a largo plazo

• Fatal en el 5-10% de los casos

Bux J, Transfus Med Hemother 2008

TRALI: Epidemiología

• 0,4 a 1,6 casos por 1.000 pacientes transfundidos Probablemente inferior al real y poco reconocida

• Descrito con todos los productos sanguíneos Por lo general, contienen >60 mL de plasma

• EUA. FDA observó que el TRALI es la causa principal de muerte relacionada con la transfusión en el periodo 2003-2008.

Responsable del 16 al 65% de la mortalidad relacionada a transfusión

• En Canadá (2004-2005): Segunda causa más alta de la morbilidad y la mortalidad relacionada con transfusión

Fatalities reported to FDA following blood collection and transfusion. Annual Summary for Fiscal Year 2008.

Transfusion Transmitted Injuries Surveillance System, Program Report 2004-2005, Public Health Agency of Canada, March 2008

TACO (Transfusion Adverse Cardiovascular

Overload)

• Edema pulmonar agudo secundario a insuficiencia cardíaca

congestiva precipitada por la transfusión de un volumen de

sangre mayor de lo que el sistema circulatorio del receptor

puede tolerar.

• Cianosis respiratoria asociada con edema pulmonar dentro de

las 6 horas posteriores a la transfusión.

• Asociado con hipertensión, taquicardia y balance hídrico

positivo.

• Muchos pacientes también manifiestan tos, dolor de cabeza,

opresión en el pecho y sensación de sequedad.


TACO: Factores de riesgo

• Exceso de sangre y/o componentes(+ soluciones) transfundidos con

demasiada rapidez.

• Puede ser ocasionado incluso por una sola unidad de Concentrado

Eritrocitario

• Pacientes con mayor riesgo:

• Edad <3 o >60 años

• Reserva cardíaca disminuida

• Anemia crónica


TACO: Tratamiento y Prevención

Prevención • Evaluar la indicación de la transfusión

• Reconocer a los pacientes en situación de riesgo

• Si existe riesgo, transfundir lentamente

• Considerar diuréticos (antes y / o después)

• Observar el equilibrio de líquidos (revisar monitor del paciente)

Tratamiento • Interrumpir la transfusión

• Colocar al paciente en posición vertical

• Proporcionar oxígeno suplementario

• Administrar diuréticos

• Apoyo cardíaco y respiratorio según sea necesario

TACO: Epidemiología

• Es una complicación poco

reconocida

potencialmente grave

• Existen estudios que han

demostrado la incidencia

de 1 a 8% en pacientes

de cirugía ortopédica

(cadera o artroplastia de

rodilla)


Popovsky MA, Transfusion and Apheresis Science, 2006

Como diferenciar TRALI de TACO PARÁMETRO TRALI TACO

Datos Clínicos

Temperatura corporal Puede presentar fiebre Sin alteración

Presión arterial hipotensión Hipertensión, elevación de la presión sistólica

post-transfusión >30mm Hg

Pulso +/- Taquicardia

Respiración Disnea aguda Disnea aguda

Venas del cuello Sin alteración Puede presentar distención

Auscultación de pulmón

(corazón)

Crepitaciones, hallazgos escasos Crepitaciones, estertores (puede presentar

galope en S3)

Balance de fluidos +/- positivo

Respuesta a diuréticos Mínimo, a veces deterioro Significante

Datos adicionales

Radiografía Nuevos infiltrados bilatetales Nuevos infltrados (centrales) bilaterales,

alargamiento de silueta cardiaca, líneas B de

Kerley

ecocardiografía Normal o disminución de la fracción de

eyección

Disminución de la eyección

Presión de oclusión de la arteria

pulmonar

< 18 mm Hg

> 18 mm Hg

Presión venosa central Normal/ sin alteración incrementada

Edema exudado transudado

Datos de laboratorio

Formula blanca Puede presentar leucopenia transitoria Sin alteración

BNP < 100-200 pg/ml > 500-1200pg/ml


Transfusión asociada a disnea (TAD)

La red de Hemovigilancia

Europea (NHE) introdujo este

término para clasificar la

dificultad respiratoria

temporalmente asociada con la

transfusión que no pueda

asignarse a reacciones

pulmonares conocidas.

Diagnóstico diferencial de TAD

• Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión

(TRALI)

• Sobrecarga circulatoria (TACO)

• Anafilaxia

• Reacción transfusional hemolítica aguda

• La contaminación bacteriana

Diagnóstico diferencial - Reacción Transfusional de Dificultad

Respiratoria (TAD) Otros Síntomas Momento de presentación de los

síntomas

TACO Presión pulmonar elevada, hipertensión,

edema pulmonar ( estertores crepitantes,

galope S3)

Dentro de 6-8 horas después de la

transfusión

TRALI Disnea, hipoxia, hipotensión, edema

pulmonar ( estertores crepitantes, el pecho

relativamente tranquilo), fiebre

Dentro de las 6 horas posteriores a

la transfusión (generalmente

durante)

Disnea Asociada a

Transfusion (TAD)

Cuando existe solamente disnea y todas las

demás reacciones pulmonares se han

descartado

Dentro de las 6 horas posteriores a

la transfusión

Anafilaxia Erupción generalizada, rubor, respiración

sibilante, angioedema

Por lo general, al principio de la

transfusión (reacción aguda o

inmediata)

Reacción

Transfusional

Hemolítica Aguda

Dolor de costado, *DIC, hipotensión, fiebre

Por lo general, dentro de los

primeros 15 minutos

Sepsis bacteriana Fiebre, hipotensión Por lo general, dentro de los

primeros 15 minutos

* Coagulación Intravascular Diseminada

Registrar todos los datos de la Unidad a transfundir

(número, grupo sanguíneo, tipo de hemocomponente)

en el expediente clínico: ANTES, DURANTE y

DESPUES de la transfusión, conforme a la NOM 004 del

expediente clínico

Gestión transfusional:

• El error humano en la transfusión

sanguínea se encuentra en un 50%

de los incidentes críticos mientras que

la otra mitad se debe a problemas

técnicos u organizativos del sistema.

• Dzik WH. New technology for transfusión safety. British Journal of Haematology, 2006. 136, 181-1902.-

• Linden JV et al. Transfusion error in New York state: an analysis of 10 years experience. Transfusion 1990; 40, 1207-12133.-

• Robillard et al. ABO incompatible transfusions, acute and delayed haemolytic transfusion reactions in Quebec. Transfusion 2002; 42, 25S.4.-

• Baele et al. Bedside transfusion errors. A prospective survey by the Belgium Sanguis Group. Vox Sang. 1994; 66: 117-1215.-

• Callum JL et al. Reporting near-miss events for transfusion medicine: improving transfusion safety. Transfusion 2001;41: 1204-1211

EJEMPLOS

REACCIONES TRANSFUSIONALES

• DEFINICION:

Los efectos adversos de la

transfusión pueden ser

inmediatos o tardíos , mediados

por:

• mecanismos inmunes,

• mecanismos no inmunes

• transmisión de agentes

infecciosos (virus, bacterias,

parásitos……)

REACCIONES TRANSFUSIONALES INMEDIATAS

REACCIONES INMUNOLOGICAS

• REACCION HEMOLITICA

• REACCION FEBRIL

• REACCION ANAFILACTICA

• URTICARIA

• EDEMA AGUDO DEL PULMON

(TRALI)

REACCIONES TRANSFUSIONALES INMEDIATAS

REACCIONES NO INMUNOLOGICAS

• Insuficiencia cardiaca congestiva (TACO)

• Choque séptico

• Hemólisis no inmune (fiebre)

• Hipotermia

• Embolia (aire)

• Hiperpotasemia (caducidad)

• Hipocalcemia(caducidad)

Reacción Hemolítica

• Aparición: Durante o inmediatamente después de

la transfusión.

• Etiología: Anticuerpos anti-grupo sanguíneo,

principalmente anti-A y anti-B.

• Cuadro Clínico: Calosfrío, fiebre, lumbalgia,

cefalea, dolor torácico, disnea, vómito, choque,

insuficiencia renal, coagulopatía por consumo.

Reacción Hemolítica

TRATAMIENTO:

• Interrupción de la transfusión, dejar al

paciente canalizado, terapia sintomática,

infusión de líquidos, en caso necesario

terapia del estado de choque, forzar diuresis.

• Reestudiar las muestras de sangre de

paciente y donador (Gpo. sanguíneo,

pba.cruzada)

Reacción Febril

• Etiologia: Aloanticuerpos contra

leucocitos y plaquetas

transfundidas, liberación

espontánea de citoquinas de los

leucocitos transfundidos o de los

anticuerpos de los leucocitos del

receptor.

• Tratamiento: Interrupción de la

transfusión y manejo sintomático.

Reacción Anafiláctica • Etiología: Anticuerpos contra IgA y otras proteínas

plasmáticas, medicamentos.

• Cuadro Clínico: Reacción anafiláctica posterior a la

transfusión de pocos mililitros de unidades

sanguíneas que contengan plasma (no hay fiebre),

estado de choque.

• Tratamiento: Interrupción de la transfusión y terapia

del estado de choque.

Reacción Urticaria

• Etiología: Anticuerpos anti-

proteínas plasmáticas.

• Cuadro Clínico: Rash, ronchas,

prurito y ocasionalmente fiebre.

• Tratamiento: Interrupción de la

transfusión y antihistamínicos.

Hemólisis no Inmune

• Etiología: Congelación, sobrecalentamiento,

soluciones no isotónicas, drogas, etc.

• Cuadro Clínico: Puede presentarse

subclínico hasta moderado y raramente

severo.

• Tratamiento: Interrupción de la transfusión.

Hipotermia

•Etiología: Transfusión masiva rápida.

•Cuadro Clínico: Arritmias ventriculares.

•Tratamiento: Evitar transfusión de unidades

frías.

Embolia

• Etiología: Aire ó microtrombos.

• Cuadro Clínico: Tos, disnea, dolor torácico, choque.

• Tratamiento: Recostarlo del lado izquierdo, aspiración del

aire en caso necesario y tratamiento antitrombolítico

cuando así se requiera.

Hiperpotasemia

• Etiología: Transfusión masiva de sangre almacenada

(checar fecha de caducidad).

• Cuadro Clínico: Hipotensión, hipoperfusión y acidosis

láctica.

• Tratamiento: Soluciones hiperosmolares y diálisis si es

necesario.

Hipocalcemia

• Etiología: Toxicidad por citrato.

• Cuadro Clínico: Irritabilidad neuro - muscular,

tetania y crisis convulsivas.

• Tratamiento: Gluconato de calcio.

¿Qué hacer ante una reacción transfusional? 1. Suspender la transfusión.

2. Evaluar signos vitales y síntomas aplicar anti histamínicos.

3. Realizar nota en el expediente clínico.

4. Tomar nueva muestra de sangre al paciente.

5. Enviar hemocomponente residual y muestra al banco de sangre.

6. Realizar nuevamente:

– Grupo Sanguíneo ABO y Rh

– Prueba Cruzada

– Rastreo e identificación de anticuerpos

7. Definir causa de la reacción.

REACCIONES

TRANSFUSIONALES TARDIAS

Reacciones Transfusionales Tardías

Inmunológicas

•Hemólisis

•Reacción Injerto contra Huésped

•Púrpura post-transfusional

•Aloinmunización

Reacciones Transfusionales Hemolíticas

Tardías

• Riesgo global 1 a 1.6% por unidad transfundida.

• Producción de anticuerpos 7-10 días.

• Grado de hemólisis en relación a la cantidad de

Acs.

• Hemoglobina baja, antiglobulina directa positiva,

nuevo aloanticuerpo positivo.

Reacciones Transfusiónales Hemolíticas Tardías

Enfermedad Injerto contra huésped (EICH)

• Linfocitos T del donador vs

el antigeno de

histocompatibilidad del

receptor.

• Fiebre, erupción cutánea,

insuficiencia hepática,

supresión medular.

• Irradiación de productos

25Gy (2500 cGy)

Reacciones Transfusiónales Tardías

Púrpura post-transfusiónal

• Trombocitopenia aguda grave.

• Manifestaciones hemorrágicas.

• 5-14 días después de una transfusión.

• Mujeres multíparas.

• Aloanticuerpos plaquetarios.

Reacciones Transfusionales Tardías

No Inmunológicas

• Sobrecarga de hierro

• Transmisión de enfermedades:

-Hepatitis -Sífilis

-VIH -Brucelosis

-Citomegalovirus

-Enfermedad de Chagas

-Paludismo

-Enfermedad de Creutzfeldt Jakob

No existe riesgo cero en una transfusión

• Se recomienda transfundir

en base a:

• Conocimiento profundo del

paciente

• Evaluar riesgos y

beneficios

• Alternativas de la

transfusión

• Autotransfusión

• Guías clínicas

• Medicina basada en

evidencia

• Comité de Medicina

Transfusional

• Serología de control a todo

paciente transfundido

Hemovigilancia y Trazabilidad.

• NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente

clínico.

• NORMA Oficial Mexicana NOM-253-SSA1-2012, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

• Registros: formatos, bitácoras, libretas, etc. • Comités: de Seguridad del Paciente, Medicina Transfusional, etc

Gracias por su atención

http://cnts.salud.gob.mx

[email protected]

Actualidades en el manejo de la hemorragia crítica aguda · Complicaciones relacionadas a la...

Documents

Transcript of Actualidades en el manejo de la hemorragia crítica aguda · Complicaciones relacionadas a la...