1. 1. Dr Carlos Eduardo Chavez Perez UMAE 21 IMSS Hospital San Jose - Tecnolgico de Monterrey
2. 2. Orden Del Da Definicin Epidemiologa Bacteriologa Fisiopatologa Complicaciones asociadas Diagnostico Tratamiento
3. 3. Definicin Sepsis SIRS Sepsis Severa Shock Sptico J. L Vincent, Opal Steven M. Sepsis denitions: time for change. The Lancet 2013;387:774-75.
4. 4. Sepsis, en Marik PE. Evidence-Based Critical Care. Cham: Springer International Publishing;
5. 5. Epidemiologia 37% Sepsis 30% Sepsis Severa Mexico 27.3% Incidencia 30.4% Mortalidad Carrillo-Esper R, Carrillo-Crdova JR, Carrillo-Crdova LD. Estudio epidemiolgico de la sepsis en unidades de terapia intensiva mexicanas. Ciruga y Cirujanos de la Academia Mexicana de Ciruga 2009;77:3018. Vincent J-L, Rello J, Marshall J, et al. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA: the journal of the American Medical Association 2009;302(21):23232329.
6. 6. Bacteriologa Gramm + Gramm - Mixtas Hongos Anaerobios Cultivos - 25% 25% 15% 3-15% 2% 25% Angus DC, van der Poll T. Severe Sepsis and Septic Shock. New England Journal of Medicine 2013;369(9):840-851.
7. 7. Sitios de origen de infeccin Pulmn 50% Abdomen y pelvis 25% Urinario 10% Sangre 15%
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13. 13. Complicaciones Mortalidad ARDS AKI DIC Angus DC, van der Poll T. Severe Sepsis and Septic Shock. New England Journal of Medicine. 2013;369(9):840- 851. doi:10.1056/NEJMra1208623.
14. 14. Caractersticas Clnicas Malestar general y otros inespecficos SIRS Sntomas relacionados con el foco sptico Datos de lesin a rgano blanco Lever A, Mackenzie I. Sepsis: definition, epidemiology, and diagnosis. BMJ. 2007;335(7625):879- 883. doi:10.1136/bmj.39346.495880.AE.
15. 15. Lever A, Mackenzie I. Sepsis: definition, epidemiology, and diagnosis. BMJ. 2007;335(7625):879-883. doi:10.1136/bmj.39346.495880.AE.
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18. 18. Biomarcadores Procalcitonina Presepsina Proadrenomedulina Proendotelina-1 (proET-1) Schuetz P, Plebani M. Can biomarkers help us to better diagnose and manage sepsis? Diagnosis. 2015;2(2). doi:10.1515/dx-2014-0073.
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21. 21. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. New England Journal of Medicine. 2001;345(19):1368- 1377.
22. 22. Sin embargo El estudio no fue ciego Ninguno de los elementos del protocolo no eran soportados por el apoyo de cualquier nivel de evidencia creble cientfica La mortalidad en el grupo control fue significativamente mayor que la de cualquier estudio reportado en ese momento. El perfil hemodinmico de los pacientes, en particular la baja ScvO2 (49 13%) y la alta MAP (76 24 mmHg), es muy atpico para los pacientes con sepsis El autor principal, tena serios conflictos de intereses no revelados. 25 pacientes fueron excluidos del anlisis final (por razones poco claras). Cuando estos pacientes se incluyen en un anlisis por intencin de tratar, se ha informado de que "la brecha de la muerte ya no era estadsticamente significativa." Marik PE. Evidence-Based Critical Care. Cham: Springer International Publishing; 2015. http://link.springer.com/10.1007/978-3-319-11020-2. Accessed June 25, 2015.
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24. 24. The ProCESS Investigators. A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock. New England Journal of Medicine 2014;370(18):1683- 1693.
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26. 26. The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. Goal- Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock. New England Journal of Medicine 2014;371(16):1496-
27. 27. Reanimacin con lquidos Menos es mas Paciente respondedor de lquidos Exceso de lquidos es deletreo Renal, pulmn y corazn Brandt S, Regueira T, Bracht H, et al. Effect of fluid resuscitation on mortality and organ function in experimental sepsis models. Crit Care 2009;13(6):R186.
28. 28. Evitar el balance positivo Guiado con metas PVC??? EVLW Micek ST, McEvoy C, McKenzie M, Hampton N, Doherty JA, Kollef MH. Fluid balance and cardiac function in septic shock as predictors of hospital mortality. Crit Care 2013;17(5):R246.
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30. 30. Boyd JH, Forbes J, Nakada T, Walley KR, Russell JA. Fluid resuscitation in septic shock: A positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality*: Critical Care Medicine 2011;39(2):259-265.
31. 31. Limitar la reanimacin fluido inicial hasta aproximadamente 20 ml / kg. Cargas o desafos de 250-500 ml Se recomienda la utilizacin de soluciones ringer lactato o albumina al 20% cuando la concentracin srica es menor de 3g/dl. Caironi P, Tognoni G, Masson S, et al. Albumin Replacement in Patien with Severe Sepsis or Septic Shock. New England Journal of Medicine 2014;370(15):1412-1421. doi:10.1056/NEJMoa1305727.
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33. 33. Angus DC, Barnato AE, Bell D, et al. A systematic review and meta-analysis of early goal- directed therapy for septic shock: the ARISE, ProCESS and ProMISe Investigators. Intensive
34. 34. Vasopresores e inotrpicos Meta de PAM: 65-70 mmhg o 80-85 mmHg Aumento del dao a rgano con PAM menores de 65 mmhg Consideracin especial en el subgrupo con hipertensin previa. Asfar P, Meziani F, Hamel J-F, et al. High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock. New England Journal of Medicine. 2014;370(17):1583-1593. doi:10.1056/NEJMoa1312173.
35. 35. Norepinefrina continua siendo la droga de eleccin Se debe instituir de manera temprana Hamzaoui O, Georger J-F, Monnet X, et al. Early administration of norepinephrine increases cardiac preload and cardiac output in septic patients with life- threatening hypotension. Crit Care. 2010;14(4):R142.
36. 36. Dobutamina como inotrpico de eleccin Dosis inicial de 2.5mcg/kg/min Siempre guiado por metas hemodinmicas (Gasto cardiaco e ndice cardiaco) Jellema WT, Groeneveld ABJ, Wesseling KH, Thijs LG, Westerhof N, van Lieshout JJ. Heterogeneity and prediction hemodynamic responses to dobutamine in patients with septic shock: Critical Care Medicine. 2006;34(9):2392-239 doi:10.1097/01.CCM.0000233871.52553.CD.
37. 37. La vasopresina puede ser eficaz en el aumento de la presin arterial en pacientes con hipotensin refractaria Iniciar dosis de 0,03 unidades / min Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion i patients with septic shock. New England Journal of Medicine. 2008;358(9):877-887.
38. 38. Antibioticoterapia Iniciar dentro de la primera hora del diagnostico Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critica determinant of survival in human septic shock*: Critical Care Medicine. 2006;34(6):1589-1596. doi:10.1097/01.CCM.0000217961.75225.E9.
39. 39. Basar los antibiticos de acuerdo a la flora local La monoterapia es adecuada en la mayora de los pacientes Desescalar cuando sea adecuado Heenen S, Jacobs F, Vincent J-L. Antibiotic strategies in severe nosocomial sepsis: Why do we not de- escalate more often?*. Critical Care Medicine. 2012;40(5):1404-1409. doi:10.1097/CCM.0b013e3182416ecf.
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42. 42. Terapia anti-infecciosa inicial emprica debe incluir uno o ms frmacos que tienen actividad contra los patgenos probables Los pacientes con sepsis grave y shock sptico el rgimen inicial debe incluir dos o ms antibiticos -lactamamicos de espectro estendido Una vez que un agente patgeno se asla, la monoterapia es adecuada para la mayora de las infecciones Las indicaciones para la continuacin de la terapia doble antimicrobiano incluyen infecciones por enterococos y las infecciones intraabdominales graves, neumona adquirida en la comunidad grave y aquellos con bacteriemia neumoccica Kumar A. Optimizing Antimicrobial Therapy in Sepsis and Septic Shock. Critical Care Clinics. 2009;25(4):733-75 doi:10.1016/j.ccc.2009.08.004.
43. 43. Beta bloqueadores -bloqueantes se deben evitar en la reanimacin inicial de los pacientes con sepsis grave / shock sptico, en los pacientes que son fluidas y en pacientes que responden con predomina la disfuncin sistlica del VI. Pacientes spticos con taquicardia predominante disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo. Esmolol es la recomendacin Monitoreo hemodinamico estrecho
44. 44. Transfusin Se deben emplear estrategias para reducir el desarrollo de la anemia. Las guas actuales sugieren dirigidas a un hematocrito de> 30% en la fase temprana de la sepsis Niveles de hemoglobina 7 g / dl frente a 9 g / dl en pacientes con shock sptico como umbral de transfusin no mostro diferencias en mortalidad. Vincent J-L. Red Blood Cell Transfusion Trigger in Sepsis. In: Juffermans NP, Walsh TS, eds. Transfusion in the Intensive Care Unit. Vol Cham: Springer International Publishing; 2015:13-23. http://link.springer.com/10.1007/978-3-319-08735-1_3. Accessed July 9, 2015.
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46. 46. Corticosteroides Aumento de la capacidad de respuesta adrenrgica Preservacin del glucoclix endotelial Beneficio temprano ??? 6 horas iniciales Dosis bajas de hidrocortisona se ha demostrado que significativamente reducir la dependencia de vasopresores La combinacin de dosis bajas de corticosteroides y vasopresina ha sido asociada con disminucin de la mortalidad Patel GP, Balk RA. Systemic Steroids in Severe Sepsis and Septic Shock. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2012;185(2):133-139. doi:10.1164/rccm.201011-1897CI.
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48. 48. Control glucmico Control de la glucosa es prioritario Niveles mayores de 300mg/dl se han asociado a mayor mortalidad Niveles menores de 180 son aceptados Kushimoto S, Gando S, Saitoh D, et al., Japanese Association for Acute Medicine Sepsis Registry (JAAMSR) Study Group. Impact of serum glucose levels on disease severity and outcome in patients with severe sepsis: an analysis from a multicenter, prospective survey of severe sepsis: Impact of serum glucose levels in severe sepsis. Acute Medicine & Surgery. 2015;2(1):21-28. doi:10.1002/ams2.59.
49. 49. Purificacin de sangre
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51. 51. Avances a futuro Opal SM, Dellinger RP, Vincent J- L, Masur H, Angus DC. The Next Generation of Sepsis Clinical Trial Designs: What Is Next After the Demise of Recombinant Human Activated Protein C?*. Critical Care Medicine. 2014;42(7):1714-1721.
52. 52. Martin-loeches I, Levy M, Artigas A. Management of severe sepsis: advances, challenges, and current status. Drug Design, Development and Therapy. April 2015:2079. doi:10.2147/DDDT.S78757.
53. 53. La inmunoglobulina intravenosa policlonal Buena correlacin con los niveles bajos de ciertas inmunoglobulinas en la sangre en pacientes con sepsis grave. La melatonina.
54. 54. Preguntas?