ACTUALITZACIÓ EN HIPERTENSIÓ ARTERIAL 2017 arterial - Dra. Anna Oliveras... · Això orienta a un...

Hipertensió arterial

Anna Oliveras S. Nefrologia. Hospital del Mar.

Universitat Autònoma de Barcelona.

ACTUALITZACIÓ EN HIPERTENSIÓ ARTERIAL 2017

Epidemiologia

Factors de risc

Patogènia

Mesura de la PA

Diagnòstic

Pronòstic

Poblacions especials

Tractament

Guies i objectius de PA

ACTUALITZACIÓ EN HIPERTENSIÓ ARTERIAL 2017

Coneixement, tractament i

control de la HTA

Zhang Y. Hypertension 2017; 70:736–742

Prevalença d’HTA en adults (EEUU) entre 2013-2014


Segons franges d’edat


Segons edat i sexe

HTA refractària ... no és igual

a HTA resistent !!!

Armario P. J Am Heart Assoc. 2017; 6:e007365. DOI: 10.1161/JAHA.117.007365

• n = 70.997 hipertensos tractats del registre del CardioRisc

• HTA resistent (HTAR): PA ≥140 i/o 90 mm Hg en pacients tractats amb ≥ 3 fàrmacs

• HTA refractària (HTARf): PA ≥140 i/o 90 mm Hg en pacients tractats amb ≥ 5 fàrmacs

• HTARf de “bata blanca”: PA a la consulta ≥140 i/o 90 mm Hg en pacients tractats amb ≥ 5 fàrmacs, amb PA-24h < 130/80 mmHg

16.9%

1.4 %

26.7%

Armario P. J Am Heart Assoc. 2017; 6:e007365. DOI: 10.1161/JAHA.117.007365

PERSPECTIVA CLÍNICA

• es comunica per 1ª vegada la prevalença de l’efecte de “bata blanca” en una àmplia cohort de pacients amb HTA refractària (HTA-Ref)

• 1 de cada 4 pacients amb HTA-Ref tenen PA-24h normal i tenen menys dany orgànic

• s’hauria de recomanar la MAPA a tots els malalts que no assoleixin el control de la PA a la consulta, doncs pot ajudar a identificar a aquells que necessitaran tractaments addicionals

Soroll ambiental i Risc

d’HTA

Fu W. J Hypertens 2017, 35:2358–2366

• recerca bibliogràfica a PubMed i Embase fins Desembre 2016

• identificació d’estudis epidemiològics observacionals que examinin l’associació entre soroll I risc d’HTA

• meta-anàlisi dosi-resposta per determinar la potencial relació dosi-resposta

Fu W. J Hypertens 2017, 35:2358–2366

32 estudis (5 estudis de cohort, 1 estudi cas–control, 26 estudis transversals) N = 264.678 participants

Risc d’ HTA per cada 10dB Associació exposició soroll - HTA

RESULTATS:

Münzel. J Am Coll Cardiol 2018;71:688-697

Tractament de la HTA en

base al Risc Global

Karmali KN. Hypertension 2017;69:e2-e9.

-20%

-17%

-27% -28% -30%

-25%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

episodis CV m.coronària ictus insuf.cardíaca

Per cada 10 mmHg PAS Dades del Framingham Heart Study

Karmali KN. Hypertension 2017; 69:e2-e9.

Episodis CV evitats d’acord amb el risc basal i la magnitud del descens de la PAS

Litotrípsia i

desenvolupament d’HTA

Huang S-W. Hypertension 2017; 70:721-728

• Registre de la Taiwanese National Health Insurance Research Database

• n = 20.219 pacients de 18-65a sotmesos a 1er. tractament de litiasi entre 1999-2011:

• litotrípsia amb ones de shock o (n = 2028 pacients, seguiment x = 74.9 m)

• litotrípsia per ureterorenoscòpia (n = 688 pacients, seguiment x = 82.6 m)

20%

*p<0.001

Anticonceptius orals i desenvolupament d’HTA

Liu H. J Clin Hypertens. 2017;19:1032–1041.

N = 24 estudis que inclouen 270.284 participants


Es va veure a més una relació linial entre el temps d’exposició als ACO I el risc d’HTA, de manera que aquest s’incrementava en un 13% per cada increment en 5 anys de la utilització d’ACO.

RR d’HTA d’acord amb la durada del tractament amb ACO (categoria més alta vs. la més baixa)


Possibles explicacions: els ACO poden 1) activar el SRA per de l’ECA-1 intrarenal I els

receptors AT1

2) causar disfunció endotelial per de l’uricèmia, empitjorant la via de l’òxid nítric dependent d’endoteli i biomarcadors pro-inflamatoris (PAI-1 I PCR).

3) La progesterona la proteïna P aminopeptidasa i l’expressió del RNAm, regulant la bradiquinina i la PA.

4) La progesterona també pot la insulin-resistència.

RR d’HTA d’acord amb la durada del tractament amb ACO (categoria més alta vs. la més baixa)

Ris

c r

ela

tiu

d’H

TA

Ús d’anticonceptius orals (anys)

Mecanismes

de la HTA

Maneig inadequat del balanç de sodi i aigua

Activació SRAA

Activació simpàtica

Schiffrin EL. Nature Review Nephrology. 2018.

Dispositius per mesurar

la PA en embarassades

Bello NA. Hypertension 2018;71(2):326-335.

Donada la importància de mesurar la PA de forma adequada en l’embaràs, fan una revisió sistemàtica dels estudis publicats avaluant la validesa dels dispositius per mesurar la PA a la consulta, a casa o amb monitorització ambulatòria, en dones embarassades per a avaluar la metodologia i la qualitat de les dades de validació publicades.

Mètodes:

Cochrane Handbook for

Systematic Reviews

Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis (PRISMA)

Bello NA. Hypertension 2018;71(2):326-335.

• de forma global, en embarassades, un 61% dels dispositius van passar el protocol de validació vigent en almenys 1 estudi

• no obstant, només un 34% d’aquests dispositius van passar sense cap violació de protocol

• donades les potencials conseqüències d’una mesura no adequada de la PA en embarassades, només s’haurien d’utilitzar els dispositius que han demostrat ser precisos i vàlids en aquesta població

RESULTATS:

Pressió arterial central ...

¿mandéeee ....?

Causes d’HTA (V)

de la Sierra A. J Hypertens 2017;35:2000-2005.

n = 107 n = 101

Dany orgànic:

• HVE • FGe • Microalbuminúria • Rigidesa arterial (VOP)

PA central vs. PA perifèrica, relació amb el dany orgànic subclínic

OR per cada 1 mmHg d’ de l’associació de cada valor de PA amb la presència de dany orgànic

OR per cada 1 mmHg d’ de l’associació de cada parella d’estimadors de PA (central i perifèrica) amb la presència de dany orgànic

de la Sierra A. J Hypertens 2017;35:2000-2005.

CONCLUSIONS: • els hipertensos amb DO estan exposats a valors de

PA més que aquells sense DO. • aquesta de PA està present independentment del

mètode d’avaluació, clínica o ambulatòria, perifèrica o central.

• la PA central no s’associa més que la PA perifèrica al DO, ni tampoc a l’avaluació clínica o ambulatòria de 24h.

Variabilitat de pressió per AMPA

i risc de demència

Oishi E. Circulation. 2017;136:516–525.

• n = 1674 individus de la població general del Japó, sense demència

• edat ≥ 60 anys

• seguiment x = 5 anys

• 3 mesures de PA cada matí, durant 28 dies (de mitjana)

• coeficient de variabilitat de la pressió arterial (CoV) (=SD / PA mitjana x100)

• model de Cox per avaluar les HR pel desenvolupament de demència de totes les causes, demència vascular o malaltia d’Alzheimer, associades als quartils de CoV.


Incidències acumulades de demència de totes les causes, demència vascular, i malaltia d’Alzheimer,

d’acord amb quartils de nivells de coeficient de variació (CoV) de PAS a domicili.

* HR (IC 95%) pel risc de desenvolupar demència en individus del 4rt. quartil de CoV vs. els del 1er. quartil.

* 2.27 (1.45–3.55) * 2.79 (1.04–7.51) * 2.22 (1.31–3.75)

CoV en quartils (PAS): * quartil 1, ≤5.07%; * quartil 2, 5.08% a 6.21%; * quartil 3, 6.22% a 7.59%; * quartil 4, ≥7.60%

RESULTATS:


es demostra una associació independent entre l' de la variabilitat de PA

dia a dia mesurada amb AMPA i el risc de desenvolupament de demència

de totes les causes, demència vascular i malaltia d'Alzheimer.

la variabilitat de la PA i la HTA es van associar de forma independent

amb el risc de demència vascular

en canvi, el risc de patir malaltia d'Alzheimer es va incrementar

significativament en subjectes amb variabilitat de PA més ,

independentment dels valors absoluts de PA.

CONCLUSIÓ

Discontinuació temporal

de la medicació en HTA de

difícil control

Beeftink MMA. Hypertension. 2017; 69:927-932.

• s’avalua l’ocurrència d’episodis cardiovasculars i cerebro-vasculars potencialment atribuïbles a la discontinuació temporal de la medicació antihipertensiva

• Població de l’Analysis of Complicated Hypertension screening program

(n=604), entre 2010-2016. • grup control, una cohort similar en PA, edat, sexe i hª de malaltia CV, en

els que no es retira la medicació.

• HTA no controlada: a vegades és 2ària. Però el diagnòstic no es fa per por de retirar la medicació

• Alguns fàrmacs interfereixen amb les proves diagnòstiques

(ex.: IECAs, ARA-II, antialdosterònics, -blocadors, en l’hiperaldosteronisme)

• aquest, té una prevalença de:

• 6%, en població HTA no seleccionada • 11%, en HTA resistent • 18%, quan es retira la medicació abans de fer els

estudis pertinents


76%

24%

NO fàrmacs medicació de rescat

Grup estudi

Grup control

Nº episodis CV o cerebrovasculars majors

3 3

Episodis/1.000 patients-any

31.2 30.7

Ocurrència (x seguiment)

59 dies 59 dies

CONCLUSIÓ

La interrupció de la medicació antihipertensiva per a l'avaluació diagnòstica de la HTA no incrementa el risc d'esdeveniments CV quan es realitza en un entorn ben controlat en hospitals especialitzats amb protocols adequats per controlar la seguretat.


Factors de risc en

persones de mitjana edat i

desenvolupament de malaltia d’Alzheimer

Gottesman RF. JAMA. 2017;317:1443-1450.

Estudi prospectiu d’una cohort de 346 participants

(edat: 45-64 anys), sense demència, de l’estudi ARIC

(Atherosclerosis Risk in Communities) PET Amyloid

Imaging Study.

Se n’avaluen els marcadors i factors de risc vascular

des de 1987-1989

FACTORS DE RISC :

- IMC ≥30 - tabaquisme actiu - HTA - colesterol total ≥ 200 mg/dL

I es fan PET amb florbetapir en 2011-2013

A partir dels PET es calculen les SUVRS (standardized uptake value ratios)

Es calcula la SUVR mitjana global.

Variable dependent: una captació elevada de florbetapir (definida per una SUVR >1,2)


BASAL:

322 participants sense demència

Edat mitjana: 52 anys; 58% dones; 43% raça

negra

Nº de factors de risc:

SEGUIMENT (mitjana de 23,5 anys):

Edat mitjana: 76 anys

SUVR elevat en 50,9% participants

65

123 134

0

50

100

150

0 1 ≥2

nº FR


RESULTATS:


Un IMC en l’edat mitjana de la vida es va associar amb una SUVR anys més tard:

([OR], 2.06; 95%CI, 1.16-3.65)

Un nº creixent de FR vascular en l’edat mitjana es va associar de forma significativa amb una SUVR d’amiloïde a la vida tardana.

Això orienta a un paper important de la malaltia vascular en el desenvolupament de la malaltia d’Alzheimer.

Control intensiu de la PA i funció renal

Beddhu S. Ann Intern Med. 2017;167:375-383.

Objectiu: examinar els efectes del descens intensiu de PA en els resultats renals i CV i contrastar els aparents beneficis amb els efectes adversos.

Disseny: subanàlisi de l’SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial). Obejctius 2aris. preespecificats.

Context: adults ≥ 50 anys, amb HTA i risc CV

Participants: 6662 subjectes amb FGe basal de ≥60 mL/min/1.73 m2.

Intervenció: assignació aleatòria a un objectiu de PAS intensiu o estàndar (120 or 140 mm Hg, respectivament).

Avaluació:

Diferències en el FGe mitjà al seguiment Incidència pre-especificada de MRC (definida com un de >30% del FGe a un valor < 60 mL/min/1.73 m2), i Un compost de mort de totes les causes o episodi CV


Població sense MRC (FGe > 60)

FGe (mL/min/1,73m2) ajustat al valor basal, control intensiu PA vs. control estàndard

6 mesos -3.32 (-3.90 a -2.74)

18 mesos -4.50 (-5.16 a -3.85)

Incidència als 3 anys Intensiu Control

Episodi renal 3.7% 1.0%

Compost mort o episodi CV

4.9% 7.1%


MRC incident 1er. episodi CV

Mort de qualsevol causa Compost mort o episodi CV




CONCLUSIONS

• Tot i que hi va haver un agut del FGe en el grup de tractament

intensiu, les diferències en el FGe van romandre relativament estables entre els grups.

• El control intensiu de la PAS va el risc d’episodis renals incidents,

però això va quedar compensat pels potencials beneficis CV i de mortalitat global en el seguiment a relatiu curt termini.

• Cap dels participants amb MRC incident va progressar a IRCT.

• Queda pendent establir les conseqüències a llarg termini de la MRC

incident degut a descens intensiu de la PAS.

... I quan ja som molt

vellets, cal que

continuem prenent la pastilla de la pressió?

Corrao G. J Hypertens. 2017; 35:1432–1441.

... 38.461 pacients de >70 anys als que es va

dispensar ≥1 fàrmac antihipertensiu en el 1er.

any de seguiment

Estudi observacional en base a les dades

poblacionals de la regió de Lombardia (uns 10

milions de ciutadans)

Variable composta: mort de qualsevol causa, hospitalització per IAM, ictus o insuficiència cardíaca adherència: d’acord amb la prescripció

ancians: 70-84 anys molt ancians: ≥ 85 anys


Risc de patir la variable composta d’acord amb l’adherència

34%


47%

Malalt amb diabetis:

objectius de PA diferents?

Shahi N. Can J Diabetes. 2017. pii: S1499-2671(17)30402-1.

• revisió sistemàtica entre 2013 – 2017

• cerca a les bases de dades de Clinical Key i PubMed

• paraules clau: type 2 diabetes mellitus, hypertension management, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, target and J-shaped.


• El llindar per diagnosticar HTA en persones amb diabetis és a partir de 130/80 mmHg. • L'objectiu de PA en diabètics és <130/80 mmHg. • El tractament de la HTA en diabètics comença amb canvis en les conductes de salut i després amb l'addició de fàrmacs d'acord amb les Canadian Hypertension Clinical Practice Guidelines.

CONCLUSIONS:

“(…) Clinicians should be aware of these guidelines and, together with their

patients, determine whether they apply to individual patients.

The majority of patients will benefit, but individual patients with concomitant CAD,

as an example, may not benefit if their diastolic blood pressures are intensively

lowered below 60 mmHg.”

I quan el nostre arbre vascular està ja molt

cascat?

Böhm M. Lancet 2017; 389: 2226–37.

25.127 pacients d’ risc, de ≥ 55 anys, amb hª de malaltia CV, 70% hipertensos

Estudis ONTARGET i TRANSCEND

Seguiment: x = 56 mesos

Es miren les associacions entre:

PA assolida amb el tractament

PA basal pre-aleatorització

darrera PA

i

Variable composta de mort CV, IM, AVC, hospitalització per IC

Components de la variable composta

Mortalitat de totes les causes

Böhm M. Lancet 2017; 389: 2226–37.

PAS basal ≥ 140 mmHg vs. 120-140 mmHg es va associar a un de risc en totes les variables

PAD basal < 70 mmHg vs. qualsevol categoria de PAD, es va associar a un de risc en totes les

variables

PAS assolida amb tractament < 120 mmHg (n= 4.052) vs. 120-140 mmHg (n= 16.099):

* no diferències dany/benefici en cada una de les variables (IM, AVC, IC)

RESULTATS:

“Outcomes” HR (IC 95%)

Variable CV composta* 1.14 (1.03 – 1.26)

Mortalitat CV 1.29 (1.12 – 1.49)

Mortalitat per totes les causes 1.28 (1.15 – 1.42)

Böhm M. Lancet 2017; 389: 2226–37.

Böhm M. Lancet 2017; 389: 2226–37.

CONCLUSIONS:

En aquesta cohort de

malalts d’ risc, la PA

assolida que s’associa a

menys risc de mortalitat i

episodis CV és

130 /70-80 mmHg

Roerecke M. Lancet Public Health 2017; 2: e108–20

revisió sistemàtica i meta-anàlisi cercant a les següents fonts: MedLine, Embase, CENTRAL, and ClinicalTrials.gov

Paraules clau: relacionades amb alcohol consumption, blood pressure, i clinical trials

36 assajos clínics

n = 2865 participants (2464 homes i 401 dones)


≥ 6 begudes/dia


En persones que consumien ≤ 2 begudes/dia, una reducció en el consum d’alcohol no es va traduir en una en la PA

En persones que consumien > 2 begudes/dia, una reducció en el consum d’alcohol es va associar a una en la PA.

En els que bevien ≥ 6 begudes/dia, una 50% del consum d’alcohol va donar lloc a:

en la PAS (diferència mitjana; IC 95%): –5·50 mmHg,–6·70 to –4·30 en la PAD: –3·97 mmHg, –4·70 to –3·25

A UK els resultats es traduirien en > 7000 hospitalitzacions i 678 morts CV evitades / any.

CONCLUSIONS:

Townsend RR. Lancet. 2017;390(10108):2160-2170

• Estudi dissenyat com a prova de concepte, multicèntric, internacional, simple cec, aleatoritzat, controlat amb grup sham.

• Reclutament a 21 centres a USA, Europa, Japó, i Austràlia.

• Malalts mai tractats o que discontinuaven la seva medicació.

• S’incloïen si la PAS clínica era ≥ 150 I <180 mmHg, PAD ≥ 90 mmHg i PAS-24h 140 i <170 mmHg

• Angiografia i aleatorització a DR o control sham.

Townsend RR. Lancet. 2017;390(10108):2160-2170

RESULTATS:

Whelton PK. Hypertension. 2017.

*Individuals with SBP and DBP in 2 categories should be designated to the higher BP category. BP indicates blood pressure (based on an average of ≥2 careful readings obtained on ≥2 occasions)


El fonament d'aquesta categorització es basa en dades observacionals relatives a l'associació entre PAS / PAD i risc CV, RCTs de modificació de l'estil de vida per reduir la PA i RCTs de tractament amb medicació antihipertensiva per prevenir la malaltia CV.

L'augment del risc CV entre adults amb HTA grau 2 està ben establert.

Un nombre creixent d'estudis individuals i metaanàlisis de dades observacionals han objectivat un gradient de risc CV progressivament més gran de

En moltes d'aquestes metaanàlisis, les ràtios de risc per a la malaltia coronària i l'accident

cerebrovascular es trobaven entre 1,1 i 1,5 per a la comparació de PAS/PAD de 120-129 / 80-84 mm Hg versus <120/80 mm Hg i entre 1,5 i 2.0 per a la comparació de PAS/PAD de 130-139 / 85-89 mm Hg versus <120/80 mm Hg.

Aquest gradient de risc era consistent en tots els subgrups definits per sexe i raça / ètnia.

L' del RR de malaltia CV associat amb una PA més es va atenuar però encara estava present entre adults de més edat.

JUSTIFICACIÓ D’AQUESTA CATEGORITZACIÓ DE LA Pressió Arterial

PA normal

PA elevada

HTA grau 1


La prevalença d’HTA entre adults d’EEUU s’incrementa del 32% al 46% al utilitzar la

nova guia enlloc del JNC 7.

No obstant, el tractament no-farmacològic es recomana per la majoria d’adults que

tenen HTA d’acord a la guia actual però que no complien criteris d’HTA segons el JNC 7.


S’insisteix molt en la importància de les intervencions no farmacològiques.

Els estudis controlats han mostrat que poden la PAS entre 5-10 mm Hg.

Detecció d’HTA de “bata blanca” o HTA emmascarada en pacients sense tractament farmacològic


Detecció d’HTA de “bata blanca” o HTA emmascarada en pacients amb tractament farmacològic


Brunström M. JAMA Intern Med. 2018;178:28-36.

74 assajos, 306.273 pacients

39,9% dones / 60,1% homes

Edat mitjana: 63.6 anys

seguiment: 1.2 milions persones-any

RESULTATS: En prevenció 1ària., l’associació de la reducció farmacològica de la PA amb els episodis CV

majors va ser dependent de la PAS basal.


RESULTATS: En prevenció 1ària., l’associació de la reducció farmacològica de la PA amb els episodis CV

majors va ser dependent de la PAS basal. .... excepte potser en malalts amb malaltia coronària



CONCLUSIONS:

La de PA en prevenció

1ària., s’associa amb del

risc de mortalitat i malaltia

CV si la PAS basal és ≥ 140

mmHg.

A nivells més baixos de PA, el

tractament no aporta

benefici (excepte si m.

coronària).

ACTUALITZACIÓ EN HIPERTENSIÓ ARTERIAL 2017 arterial - Dra. Anna Oliveras... · Això orienta a un...

Documents

Transcript of ACTUALITZACIÓ EN HIPERTENSIÓ ARTERIAL 2017 arterial - Dra. Anna Oliveras... · Això orienta a un...