Dr. Xavier Soria

Servei de Dermatologia. Unitat de Dermatologia Pediàtrica

Hospital Universitari Arnau de Vilanova

CU

RS D

E FO

RM

AC

IÓ C

ON

TIN

UA

DA

EN P

EDIA

TRIA

2

01

1

Actualitzacióen

Urticària

Introducció

Urticària - Definició

Grup heterogeni de malalties

Patró de reacció a la pell comú

Urticària - Clínica

Urticària - Clínica

Shah KN. "Urticaria multiforme": a case series and review of acute annular urticarial hypersensitivity syndromes in children.

Pediatrics. 2007;119:1177-83.

Shah KN. "Urticaria multiforme": a case series and review of acute annular urticarial hypersensitivity syndromes in children.

Pediatrics. 2007;119:1177-83.

Urticària - Clínica

Angioedema - Clínica

Histologia

Patogènia

/augmento de la

permeabilidad vascular

Epidemiologia

Incidència

8% Suècia

3,5% Gran Bretanya (0,1-0,3% UC)

Alemanya 4,4%

Dinamarca 5,4%

• Greaves MW. Chronic urticaria in childhood. Allergy 2000;55:309-20

• Grattan CE. Randomized double-bind study of cyclosporin in chronic idiopathtic urticaria. Br J Dermatol 2000;143:365-72

Epidemiologia

Pacients per sota dels 16a

Urticària aïllada (±80%)

Angioedema (±5%)

Urticària + angioedema (±15%)

• Volonakis M. Etiologic factors in chilhood chronic urticaria. Ann Allergy 1992:69:61-5

Etiologia

Identificació de la possible causa ± 20%

• Church MK. Chronic spontaneous urticaria in children: Itching for insight. Pediatr Allergy Immunol 2011:22;1-8

Etiologia

Idiopàtica

Infeccions

Víriques: VHB, VEB, Influenza, adeno/enterovirus

Bacterianes: Estreptococ, estafilococ, clamídia, micoplasma, H. pylori

Paràsits: Toxocara canis

Picades

Himenòpters

Fàrmacs (mecanismes al·lèrgics i no al·lèrgics)

Penicil·lina i cefalosporines, AINE, fàrmacs alliberadors d’histamina

(codeïna, contrasts), excipients

Etiologia

Aliments (mecanismes al·lèrgics i no al·lèrgics)

Prot. llet de vaca (<6m), blat, ous, peix i marisc, fruits secs, fruites

exòtiques (reacció creuada amb làtex)

Additius: Conservants, colorants edulcorants (tartrazina, metabisulfit

sòdic, fenols, àc. hidroxibenzoic)

Autoimmune

Presència de IgG contra FcER o IgE

Agents físics

Temperatura, sol, pressió, vibració, exercici, aigua...

Urticària autoimmune

Grattan et al. 1986

7 de 12 pacients fan fava amb la

injecció intradèrmica de sèrum

autòleg

Autoanticossos IgG contra αFcεR1

de mastòcits i basòfils o anti-IgE

Altres:

IgM, IL-3, factors circulants no

identificats

• Grattan CE. A serological mediator in chronic idiopathic

urticaria- a clinical , immunological and histological evaluation.

Br J Dermatol 1986:114;583-90

• O’Donell B. Thyroid autoimmunity in chronic urticaria.

Br J Dermatol 2005;153:331-5

Urticària autoimmune

Autoanticossos contra αFcεR1

IgG1 i IgG2

Paper del sistema del complement

Unió de C5a al mastòcit o basòfil

Absència de C5aR en mastòcits

pulmonars

Unió de IgG a 2 subunitats α per

activar el mastòcit o basòfil

Unió de 2 IgG per activar el

complement

• Kaplan AP. Pathogenesis of chronic urticaria.

Clin Exp Allergy. 2009;39:777-87

Urticària autoimmune

Diagnòstic

Test cutani amb sèrum autòleg

Prevalença en UC infantil del 45%

Test d’alliberament d’histamina pels basòfils

in vitro

No pitjor pronòstic?

Augment de HLA-DRB1*04

Associació a altres processos autoimmunes

Tiroïditis

Elevació de anticossos antitiroïdals

Hashimoto i Graves

Elevació d’ANA

• Kaplan AP. Pathogenesis of chronic urticaria.

Clin Exp Allergy. 2009;39:777-87

Urticària autoimmune- Patogènia

Kaplan AP. Pathogenesis of chronic urticaria. Clin Exp Allergy. 2009;39:777-87.

Urticària induïda per l’exercici

Morita E. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis -

importance of omega-5 gliadin and HMW-glutenin as causative

antigens for wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis.

Allergol Int. 2009;58:493-8.

Urticària de contacte

Urticàries físiques

Urticàries físiques

Urticàries físiques

Urticàries físiques

Urticàries físiques

Urticàries físiques

Diagnòstic

Història clínica complerta

Exploració física

AG i proves específiques

Biòpsia cutània no necessària, només per descartar

una urticària vasculitis

Diagnòstic

Història clínica complerta

Temps d’evolució

Freqüència i durada de les lesions

Variació al llarg del dia

Relació amb els caps de setmana o

vacances

Aficions

Forma, mida i distribució

Associació a angioedema

Símptomes associats (pruïja, dolor)

Història familiar i personal d’urticària

i atòpia

– Antecedents d'al·lèrgies, infeccions,

malalties internes...

– Malalties psiquiàtriques

– Antecedents quirúrgics o implants

– Alteracions digestives

– Presa de fàrmacs

– Relació amb aliments

– Relació amb cicle menstrual

– Qualitat de vida

– Tractaments previs i resposta

Diagnòstic

Exploració física

Descripció de les lesions i la seva distribució

AG

Hemograma, bioquímica amb IgE i VSG/PCR

Urianàlisi

Altres: Autoanticossos, funció tiroïdal, crioglobulines, infeccions

bacterianes, víriques, fúngiques i paràsits...

Diagnòstic

Test amb sèrum autòleg

Autoanticossos contra IgE o el receptor d’alta afinitat

de la IgE

Elevats falsos positius sobretot en edat pediàtrica

Tests in vitro d’alliberament d’histamina dels basòfils

Diagnòstic

Urticàries físiques: Tècniques diagnòstiques

Determinar factors desencadenants

Determinar llindars

Proves no estandarditzades

TempTest, glaçó Urticària a frigore

Dermografòmetre Dermografisme

Ergòmetre Urticària colinèrgica

Diagnòstic

Urticàries físiques: Tècniques diagnòstiques

Urticària diferida per pressió

Test de pressió (0,2-1,5 Kg/cm2 durant 10-20min)

Warin test

Urticària per calor

Aigua calenta

Urticària solar

Proves de fotobiologia

Diagnòstic

Urticàries físiques: Tècniques diagnòstiques

Urticària aquagènica

Teixit humit a temperatura ambient 20’

Urticària colinèrgica

Exercici i bany amb aigua calenta

Urticària de contacte

Prick-test i/o proves epicutànies llegides als 20’

Anafilaxi/urticària induïda per exercici

Exercici amb o sense menjar previ

Altres patologies associades

Patologia tiroïdal

8/187 (4,3%) pacients entre 7-17a amb urticària crònica (totes )

Celiaquia

4/79 (5%) de pacients amb urticària crònica vs 0,67% controls

Milloria de la clínica/remissió amb dieta sense gluten

Test sèrum autòleg negatiu

Infeccions

H pylori

•Levy Y. Chronic urticaria: association with thyroid autoimmunity. Arch Dis Child 2003;88:517-9.

•Caminiti L. Chronic urticaria and associated coeliac disease in children: a case-control study.

Pediatr Allergy Immunol 2005:16;428-32

NoSi

NoSi

NoSi

No

Si

NoSi

Tractament

Identificació i evitació dels agents causants o que

empitjoren

Milloria dels símptomes

Reduir l’alliberament mastocitari

Reduir l’efecte dels mediadors alliberats

Tractament

Antihistamínics H1

1ª Generació

Baixa selectivitat de receptor

Efectes anticolinèrgics

Traspàs de la BHE: Sedació (augment latència i reducció durada fase

REM), excitació

Efecte antipruriginós 4-6h, efecte sobre el SNC 12h

Clorfenamina (Alergical®), difenhidramida (Benadryl®), prometazina

Tractament

Antihistamínics H1

2ª Generació

Més segurs

Posologia més còmoda

Major experiència amb cetirizina (Zyrtec®) i levocetirizina (Xazal®)

Altres: Loratadina (Claritiyne®), desloratadina (Aerius®), fexofenadina

(Telfast®)...

Tractament

Antihistamínics H1

2ª Generació

Astemizol i terfenadina: efectes cardiològics, interacció en el seu

metabolisme amb ketoconazol i eritromicina

Efecte antiinflamatori

En cas de no resposta augmentar la dosi fins x4

Tractament

Anti-H1, 2ª generació: Eficàcia

Comparison of the efficacy and safety of bilastine 20 mg vs levocetirizine 5 mg for the

treatment of chronic idiopathic urticaria: a multi-centre, double-blind, randomized,

placebo-controlled study. Allergy. 2010;65:516-28ç

A randomized, double-blind, active-controlled, parallel-group pilot study to compare the

efficacy and sedative effects of desloratadine 5 mg with levocetirizine 5 mg in the

treatment of chronic idiopathic urticaria. J Am Acad Dermatol. 2010;63:e100-2.

Comparison of the efficacy of levocetirizine 5 mg and desloratadine 5 mg in chronic

idiopathic urticaria patients. Allergy. 2009;64:596-604

A double-blind, randomized, single-dose, crossover comparison of levocetirizine with

ebastine, fexofenadine, loratadine, mizolastine, and placebo: suppression of histamine-

induced wheal-and-flare response during 24 hours in healthy male subjects. Ann Allergy

Asthma Immunol. 2002 ;88:190-7

Tractament

Antihistamínics H1

2ª Generació

Cetirizina (Zyrtec® 10mg/ml; 5mg/5ml): 2-6a: 2,5 mg/12h; 6-12a: 5

mg/12h; >12 a: 10mg/24h

Levocetirizina (Xazal® 0,5mg/ml; 5mg/ml): 1,25mg/12h (2-6a); 5mg/24h

(>6a)

Loratadina (Claritiyne® 5mg/5ml): 2-12a (> 30 kg: 10 mg/24h; ≤ 30 kg: 5

mg/día); (>12a) 10 mg/24h

Desloratadina (Aerius® 0,5mg/ml): 1,25mg/24h (1-5a); 2,5mg/24h (6-11a);

5mg/24h (>12a)

Fexofenadina (Telfast® 120mg): 120mg/24h (>12a)

Tractament

Antidegranulants de mastòcits

Cromoglicat sòdic, Ketotifè

Inhibidors de leucotriens

Montelukast, Zafirlukast

Possible utilitat en urticària per pressió diferida o en la

urticària autoimmune

Tractament

Corticoides

No és un tractament de primera elecció

No es recomana un us perllongat

Pot ser útil en pauta curta de prednisolona en brots

d’urticària aguda o exacerbacions d’urticària crònica

Altres estudis en desaconsellen el seu us pel major risc

d’efecte rebot

Lara-Corrales I. Chronic Urticaria in Children. Clinical Pediatrics. 2009:48;351-5

Tractament

Omalizumab (Xolair®)

Anticòs monoclonal humanitzat anti-IgE

Aprovat per la FDA (2003) i la EMEA (2005) per l’asma

al·lèrgic greu en majors de 6a

Dosi calculada en funció dels nivells de IgE i pes corporal

75mg-600mg

Administració cada 2-4s un mínim de 12-16s

Risc de neoplasia?

Preu 1 vial 75mg= 215€

Tractament

Tractament

Altres:

Ciclosporina

Plasmafèresi

Fototeràpia

Dapsona

Anti-H2

IGEV

Anti-TNF

Tractament

EAACI/GA2LEN/EFD/WAO guideline:management of urticaria. Allergy 2009:64;1427-43

Tractament

BSACI urticaria and angio-oedema guidelines. Clin Exp Allergy. 2007;37:631-50

Seguiment

Seguiment de l’activitat de les urticàries agudes i

cròniques (UAS)

Seguiment

Seguiment de l’activitat de les urticàries agudes i

cròniques (Urticaria Activity Score (UAS))

Útil per als pacients i els clínics

Score validat

Autoavaluació de 24h durant 7 dies

Qualitat de vida dels pacients

Impacte profund en la qualitat de vida

Pocs estudis i menys en l’edat pediàtrica

CU-Q2oL: Qualitat de vida en les urticàries cròniques

SF-36: Qüestionari de salut general

Majors índex de depressió, interferència en les

relacions personals i activitat

Qualitat de vida dels pacients

Impacte en l’escolarització

7,4% havien deixat d’assistir a classe (7,5±18,5 dies)

3,3% havien obligat als pares a agafar dies de festa a la

feina

Pitjors resultats escolars (p=0,029)

Mals estudiants: 4,8% UC vs 1,9% controls

Ferrer M. Epidemiology, healthcare, resources, use and clinical features of different types of

urticaria. Alergologica 2005. J Investig Allergol Clin Immunol 2009:19 (Suppl 2);21-6

Pronòstic de la urticària crònica

Pocs estudis

53 pacients amb urticària física

Remissió 1a/5a: 11,6%/38,4%

Mitjana 30m

94 pacients (0-16a) amb urticària crònica

15 pacients amb causa coneguda i 79 idiopàtics

Seguiment de més d’un any en 52 pacients

58% remissió

Mitjana 16m

•Khakoo G. Clinical features and natural history of physical urticaria in children. Pediatr Allergy Immunol 2008:19;363-6

•Harris A Chronic urticaria in childhood: natural course and etiology. Ann Allergy 1983:51:161-5)

Futur

Tractaments biològics

Omalizumab....

Nous fàrmacs que actuïn en els diferents receptors histamínics

H1, H2, H3 i H4

JNJ7777120

Gràcies per la vostra atenció