1

Cognoms i Nom: - Hàbits alimentaris Menja de tot? ___ Sí ___ No ___ Compulsivament Observacions: _________________ Quina quantitat? ___ Normal ___ Poca ___ Molta Acostuma a picar entre hores? ___ No ___ De vegades ___ Habitualment - Dietes: Fa algun tipus de dieta? ___ No ___ Sí Quina? ___ Hipocalòrica ___ Diabètica ___ Hiposòdica ___ Altres_________________ Per quin motiu segueix la dieta? ___________________________________________________ Sap que ha de fer-la i està conforme? ___ Sí ___ No És imprescindible que la segueixi a vacances? ___ Sí ___ No En cas de seguir una dieta, feu una relació de: ALIMENTS PERMESOS ALIMENTS NO PERMESOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quin equipament caldrà que porti? ___ Ulleres ___ Audiòfon ___ Pròtesi dental ___ Pitets ___ Casc ___ Cadira de rodes ___ Caminador ___ Crosses ___ Altres ___________________________________________ En cas d’enuresi/encopresi: ___ Bolquers ___ Llençols empapadors Seguidament podeu afegir o exposar totes aquelles qüestions que creieu que són d’interès i no hagin estat reflectides en aquest qüestionari: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ - Begudes: Marqueu amb una X el requadre corresponent:

TIPUS DE BEGUDA Si pot prendre No pot prendre Li agrada Alcohol Cervesa amb alcohol Cervesa sense alcohol Coca-Cola Cafè Cafè descafeïnat Altres

2

MEDICACIÓ: Pren medicació? . . . ___ No ___ Sí Coneix quins medicaments pren i la pauta? ___ Sí ___ No Se la sap administrar sol? . . ___ Sí ___ No Li agrada / accepta prendre-la? . ___ Sí ___ No Observacions _____________________________________________________________________ - Pauta: Nota: És important que calculeu bé les quantitats de medicació (pastilles i gotes) necessàries per a tots els dies d’estada abans de lliurar-la a Grandalla,Sccl. (especifiqueu els mil·ligrams i l'horari, si ha de ser estricte).

D O S I

MEDICAMENT

Esmorzar

Mig matí

Dinar

Berenar

Sopar Abans

de dormir

Observacions _______________________________________________________________________ Contraindicacions ___________________________________________________________________ Al·lèrgies __________________________________________________________________________ El sotasignat assumeix la veracitat de totes les dades facilitades en aquesta fitxa. Sabadell, _________, de de 20 ___.

Signatura del Pare/Mare/Tutor/a: Signat___________________________________

3

AUTORITZACIÓ VIATGE DE VACANCES

En/na ___________________________________________________ (nom del pare/mare o tutor) amb DNI núm. ___________________ com a responsable d’en/na __________________________________________________ (nom del participant) l’autoritzo a: Participar a les vacances que es realitzaran a _______________________________ (destinació) durant els dies del ________ al ________ del mes de ___________________ de 2013. En les estones de lleure, sempre amb el coneixement i autorització dels monitors, dono permís per que el meu fill/filla pugui sortir amb un grup d’amics, però sense monitor. Durant el dia ___ Sí ___ No Durant la nit ___ Sí ___ No Com a Participant, em comprometo a respectar les pautes de funcionament de les activitats, així com als meus companys/es i monitors/es. A la vegada autoritzo al/a la coordinador/a del grup de vacances i als representants legals de Grandalla,sccl, en cas de malaltia o accident a prendre totes les decisions d’urgència, tant mèdiques com quirúrgiques. D’acord amb la Llei de protecció de dades de caràcter personal, us informem que les dades personals que figuren en aquest document s’inclouran en un fitxer automatitzat i es destinaran a la gestió de la relació cooperativista i a trameteu-vos informació sobre les activitats i serveis de Grandalla, SCCL. Si desitgeu fer ús del dret d’accés, rectificació o cancel·lació de les vostres dades, adreceu un escrit a Grandalla, SCCL. C/Sallarès i Pla, 71 baixos, 08202-Sabadell. El/la signant cedeix els drets d’imatge de les fotografies que Grandalla, SCCL., pugui prendre dels participants als actes i activitats, per tota la durada d’aquest drets i per tot el món, i autoritza expressament Grandalla, SCCL. a la seva difusió, transformació i reproducció. La signatura d’aquest document suposa l’acceptació de la normativa del servei de vacances establerta per Grandalla, sccl., i el càrrec dels rebuts en el compte bancari següent:

__ __ __ __ / __ __ __ __ / __ __ / __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ L’activitat de vacances es planteja com una activitat de lleure, lúdica, gratificant i lliurement escollida. És per això que, sí per qualsevol motiu el/la participant no es troba en condicions (o no vol) començar o continuar l’activitat de vacances, els seus tutors legals es comprometen a recollir-lo/a i fer-se’n càrrec del participant i de les despeses extraordinàries ocasionades. I per a que així consti, signem la present a ________ de _____________________ de 20___. Signatura Pare/Mare/Tutor/a: Signatura interessat/da: Signat _______________________ Signat _________________________ En cas d’urgència trucar als telèfons _______________ Nom ( ______________ )

_______________ Nom ( ______________ )

_______________ Nom ( ______________ )