ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DE LA GASTROENTERITIS POR

CRYPTOSPORIDIUMMaría Rita Valero Pertegal – R2 de Pediatría

Tutora: Dra. Rosmari Vázquez GomisRotatorio Consultas Externas de Digestivo Infantil HGUE

CASO CLÍNICO

Antecedentes personales: - Ingreso por GEA y fallo de medro en 06/ 2020

- Ingreso por deshidratación secundaria a vómitos por FPIES en 06/20

- Déficit de Zinc tratado en 06/21- En seguimiento en Digestivo Infantil por FPIES

y desnutrición- Antecedentes familiares:

No enf. Gastrointestinal ni otros AF de intéres.

Motivo de consulta: Lactante varón de 24 meses que consulta por

cuadro de fiebre de máx 38,5ºC durante 2 días y diarrea acuosa, vómitos de contenido

gástrico, astenia y pérdida de peso (-500g) de 14 días de evolución

Exploración física: BEG. Aspecto desnutrido. Escaso panículo adiposo.

Abdomen: blando y depresible, sin masas ni megalias ni signos de irritación peritoneal.

Índices Nutricionales:P: 9 kg (p<3,-2,69 DE)

T: 86,5 cm (p38, -0,31 DE)IMC 12 kg/m2 (<p3, -4 DE)Índice de Shukla: 74,39%

- Coprocultivo: negativo- Ag Rotavirus, Norovirus y Astrovirus: negativo

- Ag cryptosporidium: positivo

¿ Y ahora qué hacemos?

CRYPTOSPORIDIUM

Ø Parásito protozoario intracelular asociado aenfermedades gastrointestinales en vertebrados

Ø Descubierto en biopsias de intestino de ratón en1907

Ø Considerado como patógeno humano en 1970,tomando gran relevancia en 1982 à parásitooportunista en inmunodeprimidos (VIH+)

Ø Más de 30 especies del género Cryptosporidium àprincipales especies responsables de enfermedad enhumanos:

1. C. hominis2. C. parvum

Ø Otras especies minoritarias: C. meleagridis, C. canisy C. felis

1. Leder K. Cryptosporidiosis: epidemiology, clinical manifestations and diagnosis. Uptodate revision. Mayo 2021.2. García Pérez C, Coronel Rodríguez C, Díaz-Cano Carmona E, Pérez De Pipaón M, González Soria MD, Begara De La Fuente M et al. Hospital Universitario Virgen del Rocío. JPediatr Integral 2019; XXIII (1): 52 – 55.3. Navarro-i-Martinez L, Del Águila C, Bornay-i-Llinares FJ. Cryptosporidium: un género en revisión. Situación en España. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011; 29: 135-43.

FISIOPATOLOGÍA – CICLO VITAL

1. Pearson R. Criptosporidiosis. University of Virginia School of Medicine [monografía en Internet]; MANUAL MSD; 2020 [acceso 03 de dic de 2021]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/enfermedades-infecciosas/protozoos-intestinales-y-microsporidias/criptosporidiosis

2. García Tapia AM, Fernández-Gutiérrez del Álamo C, López García C, García Martos P, Martín Casanova P. Brotes epidémicos de criptosporidiosis. Servicio de Microbiología Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz: SEIMC; 2004 [acceso 02 de dicde 2021]. Disponible en formato PDF en: https://seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/parasitologia/Brotcripto.pdf

Fuente imágenes: Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Cryptosporidium, Pathogen and environment; EEUU; 2015.

MECANISMO DE TRANSMISIÓN

Cacciò SM, Chalmers RM. Human cryptosporidiosis in Europe. Clin Microbiol Infect. 2016 Jun;22(6):471-80.

EPIDEMIOLOGÍAGLOBAL:

0,6 -7,3% de las enfermedades diarreicas en los países desarrollados;

% mayor en áreas con condiciones sanitarias deficientes.

Infradiagnosticada +“Infranotificada”:• Solo 20 países miembros UE notifican• En 2018 notificaron <1 caso por cada

100 000 hab

IMPORTANCIA PARA LA SALUD PÚBLICA:Ø Brote epidémico en 1993 en lago Michigan en EE.UUØ En España a partir del año 2009 debe ser notificada

en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica:• Antes del 2015: vigilancia voluntaria a través de

su notificación al SIM• Después del 2015: incorporación a las CCAA • Actualidad: no implantado en todas las CCAA

Ø Tasa de Incidencia España 2018: 5,22

1. Pearson R. Criptosporidiosis. University of Virginia School of Medicine [monografía en Internet]; Manual MSD;2020 [acceso 03 de dic de 2021]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/enfermedades-infecciosas/protozoos-intestinales-y-microsporidias/criptosporidiosis

2. Cryptosporidiosis. Annual epidemiological report for 2018; ECDC: 2018.3. Cacciò SM, Chalmers RM. Human cryptosporidiosis in Europe. Clin Microbiol Infect. 2016 Jun;22(6):471-80.4. Resultados de la Vigilancia Epidemiológica de las enfermedades transmisibles. Informe anual. Años 2017-2018.

EPIDEMIOLOGÍAØ Factores climáticos:

• Mayor supervivencia en bajas temperaturas• Presentación estacional

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE)

Ø Infección principalmente pediátricaØ Mayor prevalencia en menores de 5 años

1. Cacciò SM, Chalmers RM. Human cryptosporidiosis in Europe. Clin Microbiol Infect. 2016 Jun;22(6):471-80.2. Resultados de la Vigilancia Epidemiológica de las enfermedades transmisibles. Informe anual. Años 2017-2018.

3. Resultados de la Vigilancia Epidemiológica de las enfermedades transmisibles. Informe anual. Años 2017-2018.4. García Tapia AM, Fernández-Gutiérrez del Álamo C, López García C, García Martos P, Martín Casanova P. Brotesepidémicos de criptosporidiosis. Servicio de Microbiología Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz: SEIMC;2004 [acceso 02 de dic de 2021]. Disponible en formato PDF en:https://seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/parasitologia/Brotcripto.pdf

CLÍNICAINMUNOCOMPETENTES INMUNODEPRIMIDOS

A. AsintomáticaB. Diarrea acuosa autolimitada 5-10 días

• Dolor abdominal• Fiebre• Náuseas• Vómitos• Signos de deshidratación

C. Diarrea persistente D. Afectación estado nutricional y crecimiento

A. Diarrea acuosa profusa tipo coleriformeB. ColangitisC. ColecistitisD. HepatitisE. PancreatitisF. Afectación pulmonarØDéficit CD4+ <-> persistencia de la infecciónà diarrea crónica en VIH+ con malabsorción ydeshidratación grave

1. García Pérez C, Coronel Rodríguez C, Díaz-Cano Carmona E, Pérez De Pipaón M, González SoriaMD, Begara De La Fuente M et al. Hospital Universitario Virgen del Rocío. JPediatr Integral 2019;XXIII (1): 52 – 55.

2. García Tapia AM, Fernández-Gutiérrez del Álamo C, López García C, García Martos P, MartínCasanova P. Brotes epidémicos de criptosporidiosis. Servicio de Microbiología HospitalUniversitario Puerta del Mar. Cádiz: SEIMC; 2004 [acceso 02 de dic de 2021].

1. García Pérez C, Coronel Rodríguez C, Díaz-Cano Carmona E, Pérez De Pipaón M, González Soria MD,Begara De La Fuente M et al. Hospital Universitario Virgen del Rocío. JPediatr Integral 2019; XXIII (1): 52 –55.

ALGORITMO DIAGNÓSTICODx inicial:

Inmunoensayos para detección de Ag de Cryptosporidium en heces

Ooquistes demasiadopequeños para serdetectados duranteexamen de muestrasfecales

“Crypto Card” en HGUE

- Cribado en niños ≤ 6 años en 1 muestra

Confirmación con tinción de Kinyoun

Ag Crypto +

Infección por cryptosporidium

confirmada1. Cacciò SM, Chalmers RM. Human cryptosporidiosis in Europe. Clin Microbiol Infect. 2016 Jun;22(6):471-80.2. García Tapia AM, Fernández-Gutiérrez del Álamo C, López García C, García Martos P, Martín Casanova P. Brotes epidémicos de criptosporidiosis. Servicio de Microbiología Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz: SEIMC; 2004 [acceso 02 de dicde 2021]. Disponible en formato PDF en: https://seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/parasitologia/Brotcripto.pdf

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

¿Y los mayores de 6 años? Recogida de 3 muestras de heces

Solicitar Ag de Cryptosporidium

¡ESPECIFICAR EN PETICIÓN!

Ag Crypto +

Confirmación con tinción de KinyounLIMITACIONES:

• Un resultado negativo y clínica persistente no descarta infección

• No permiten diferenciar entre especies

Diagnóstico mediante técnicas moleculares à PCR (Madrid)

A efectos prácticos nointeresa conocer la especieSolo PCR si alta sospecha yestudios iniciales negativos.

1. Cacciò SM, Chalmers RM. Human cryptosporidiosis in Europe. Clin Microbiol Infect. 2016 Jun;22(6):471-80.2. García Tapia AM, Fernández-Gutiérrez del Álamo C, López García C, García Martos P, Martín Casanova P. Brotes epidémicos de criptosporidiosis. Servicio de Microbiología Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz: SEIMC; 2004 [acceso 02 de dic de 2021].Disponible en formato PDF en: https://seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/parasitologia/Brotcripto.pdf

TRATAMIENTO1º Declaración del caso al Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica por parte

del S. Microbiología

TTO DE SOPORTE:Repleción de volumen y reponer

pérdidas electrolíticas*

*Repleción volumen: vía oralo iv si pérdida significativa(en diarreas coleriformes eninmunodeprimidos)*Antidiarreicos si necesidad

TTO ANTIMICROBIANO:Depende de estado inmunitario y gravedad/duración síntomas

INMUNOCOMPETENTES

Síntomas leves -moderados

Síntomas persistentes (> 2 semanas) o graves

Tto de soporte Tto de soporte + terapia antimicrobiana

1. Leder K. Cryptosporidiosis: treatment and prevention. Uptodate revisión. Julio 2021.2. García Pérez C, Coronel Rodríguez C, Díaz-Cano Carmona E, Pérez De Pipaón M, González Soria MD, Begara De La Fuente M et al. Hospital Universitario Virgen del Rocío. JPediatr Integral 2019; XXIII (1): 52 – 55.

TRATAMIENTO

Tto de elección:Nitazoxanida

INMUNOCOMPETENTES con síntomas persistentes o graves

Ficha técnica: Ø tratamiento de la diarrea por Cryptosporidium

parvum en niños > 1año (E: extranjero).Ø tratamiento de elección de la diarrea por C.

parvum en paciente sin infección por VIH

Vía oral – duración: 3 días• 1-3 años: 100 mg / 12 horas• 4-11 años: 200 mg / 12 horas• ≥ 12 años: 500 mg / 12 horas

1. Leder K. Cryptosporidiosis: treatment and prevention. Uptodate revisión. Julio 2021.2. Nitazoxanida – ficha técnica. Pediamecum- AEP: agosto 2015.3. Nitazoxanida – reacciones adversas. Vademecum: enero 2015.

Reacciones adversas:dolor abdominal, diarrea, vómitos, cefalea, cambios coloración orina

TRATAMIENTO: NITAZOXANIDA

Resultados: ü A los 7 días del tto, la diarrea se había resuelto en 80% de del grupo de tratamiento

vs 41% del grupo de placebo (p <0,0001). ü El tratamiento con nitazoxanida (NTZ) redujo

la duración de la diarrea (p <0,0001) y la eliminación de ooquistes (p <0,0001)

Resultados: ü En los niños VIH- la diarrea se resolvió en 56%

del grupo tratado con NTZ vs 23% del grupo placebo (diferencia 33%, IC del 95%: 7-59; p = 0,037).

ü C. parvum se erradicó de las heces en el 52% del grupo con NTZ vs 14% en el grupo placebo (IC del 95%: 14-63; p = 0,007).

ü En niños VIH+ NO se beneficiaron del tto con nizatoxanida.

¿Y los menores de 1 año?ü No estudios a día de hoy sobre NTZ

ü Paromomicina en inmunocompetentes: 25-35 mg/kg/día, vo, en 3 dosis, durante 7 díasAparicio Rodrigo M, Díaz Cirujano AI. Parasitosis intestinal (v.1/2021). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del

tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 3-mayo-2021; consultado 10/12/21]. Disponible en http://www.guia-abe.es

TRATAMIENTO

Tto de elección: TARGA

INMUNODEPRIMIDOS: VIH+

Ficha técnica Nitazoxanida:Ø Actualmente ningún fármaco ha sido aprobado en el tratamiento de la

criptosporidiosis en pacientes con SIDA avanzado.Ø La recuperación inmune con TARGA resulta fundamental.Ø La nitazoxanida, la paromomicina o la combinación de paromomicina y

azitromicina pueden ser útiles en disminuir la diarrea y mejorar la malabsorción, permitiendo una mayor absorción de otros fármacos.

1. Leder K. Cryptosporidiosis: treatment and prevention. Uptodate revisión. Julio 2021.2. Nitazoxanida – ficha técnica. Pediamecum- AEP: agosto 20153. Paromomicina – ficha técnica. Pediamecum – AEP: septiembre 2020.

Síntomas persistentes a pesar de TARGA o graves

TRATAMIENTO

Nitazoxanida

INMUNODEPRIMIDOS: VIH+

1. Leder K. Cryptosporidiosis: treatment and prevention. Uptodate revisión. Julio 2021.2. Abubakar I, Aliyu SH, Arumugam C, Hunter PR, Usman NK. Prevention and treatment of cryptosporidiosis in immunocompromised patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1).3. Nitazoxanida – ficha técnica. Pediamecum- AEP: agosto 20154. Paromomicina – ficha técnica. Pediamecum – AEP: septiembre 2020.

Ø Estudios contradictoriosØ Uptodate sí lo incluye entre sus recomendaciones

en monoterapia en ≥ 1 año de edadØ Por ficha técnica podría considerarse aunque no

de elección

Vía oral – duración: 2-8 semanas• 1-3 años: 100 mg / 12 horas• 4-11 años: 200 mg / 12 horas• ≥ 12 años: 500 mg / 12 horas

Paromomicina

Ø Ficha técnica: Diarrea por cryptosporidium en pacientesinmunocomprometidos o con deficienciasnutricionales (E: off label).Ø Uptodate: alternativa a NTZ si ésta no puede usarse

Vía oral – duración: 14 -21 días25-35 mg/kg/día divididos en 3 dosis

Síntomas persistentes NO graves

Combinación de nitazoxanida o paromomicinamás azitromicina (500 mg una vez al día)

Síntomas graves o fracaso del tto anterior

Reacciones adversas:náuseas, vómitos, dolor abdominal,

diarrea, vértigo, cefalea

ESTUDIO ESPAÑOL (HUVR)

ØAnálisis descriptivo, transversal y retrospectivo de los datos registrados en base de datos de estudios de parásitos fecalesØPeríodo 2015-2016 ØServicio de Microbiología del Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR), de Sevilla.

1. García Pérez C, Coronel Rodríguez C, Díaz-Cano Carmona E, Pérez De Pipaón M, González Soria MD, Begara De La Fuente M et al. Hospital Universitario Virgen del Rocío. JPediatr Integral 2019; XXIII (1): 52 – 55.

13% muestras positivas para el estudio de parásitos à 4,8%corresponden a Cryptosporidium (67 en total)

ESTUDIO ESPAÑOL (HUVR)

1. García Pérez C, Coronel Rodríguez C, Díaz-Cano Carmona E, Pérez De Pipaón M, González Soria MD, Begara De La Fuente M et al. Hospital Universitario Virgen del Rocío. JPediatr Integral 2019; XXIII (1): 52 – 55.

Limitaciones:Ø Solo se realizó de forma activa en niños hasta

los 5 años. En > 5 años solo en ID, viajeros oclínica de diarrea prolongada.

Ø En Hª Clínicas: información recogida escasa.Ø Problemas de disponibilidad y suministro de

los fármacos (solo 1 tratado conParomomicina)

MEDIDAS PREVENTIVAS

Los ooquistes son resistentes a la mayoría de las técnicas de purificación estándar,

incluida la cloración

Fundamental la higiene de manos incluso entre los familiares de los casos afectos

En ID limitar la exposición al agua de lagos, arroyos y piscinas públicas

En VIH+ la mejor prevención es el inicio precoz de TARGA No existe una vacuna actual

Leder K. Cryptosporidiosis: treatment and prevention. Uptodate revisión. Julio 2021.

VOLVIENDO AL CASO CLÍNICO

Lactante de 24 meses con diarrea persistente por Cryptosporidium y desnutrición asociada

Tratamiento:Nitazoxanida 100 mg c/12 h

durante 3 días

Actualmente:Asintomático al 2º día de tto

Efecto 2º: orina de color verdeSeguimiento en Digestivo Infantil

¡MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!

BIBLIOGRAFÍA (I)• Leder K. Cryptosporidiosis: epidemiology, clinical manifestations and diagnosis. Uptodate revisión. Mayo

2021.• García Pérez C, Coronel Rodríguez C, Díaz-Cano Carmona E, Pérez De Pipaón M, González Soria MD, Begara

De La Fuente M et al. Hospital Universitario Virgen del Rocío. JPediatr Integral 2019; XXIII (1): 52 – 55.• Navarro-i-Martinez L, Del Águila C, Bornay-i-Llinares FJ. Cryptosporidium: un género en revisión. Situación en

España. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011; 29: 135-43.• García Tapia AM, Fernández-Gutiérrez del Álamo C, López García C, García Martos P, Martín Casanova P.

Brotes epidémicos de criptosporidiosis. Servicio de Microbiología Hospital Universitario Puerta del Mar.Cádiz: SEIMC; 2004 [acceso 02 de dic de 2021]. Disponible en formato PDF en:https://seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/parasitologia/Brotcripto.pdf

• Pearson R. Criptosporidiosis. University of Virginia School of Medicine [monografía en Internet]; MANUALMSD; 2020 [acceso 03 de dic de 2021]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/enfermedades-infecciosas/protozoos-intestinales-y-microsporidias/criptosporidiosis

• Cacciò SM, Chalmers RM. Human cryptosporidiosis in Europe. Clin Microbiol Infect. 2016 Jun;22(6):471-80.• Resultados de la Vigilancia Epidemiológica de las enfermedades transmisibles. Informe anual. Años 2017-

2018.• Cryptosporidiosis. Annual epidemiological report for 2018; ECDC: 2018.• Leder K. Cryptosporidiosis: treatment and prevention. Uptodate revisión. Julio 2021.

BIBLIOGRAFÍA (II)

• Abubakar I, Aliyu SH, Arumugam C, Hunter PR, Usman NK. Prevention and treatment of cryptosporidiosis inimmunocompromised patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1).

• Nitazoxanida – ficha técnica. Pediamecum- AEP: agosto 2015.

• Nitazoxanida – reacciones adversas. Vademecum: enero 2015.

• Rossignol JF, Ayoub A, Ayers MS. Treatment of diarrhea caused by Cryptosporidium parvum: a prospectiverandomized, double-blind, placebo-controlled study of Nitazoxanide. J Infect Dis. 2001 Jul 1;184(1):103-6.

• Amadi B, Mwiya M, Musuku J, Watuka A, Sianongo S, Ayoub A, Kelly P. Effect of nitazoxanide on morbidityand mortality in Zambian children with cryptosporidiosis: a randomised controlled trial. Lancet. 2002 Nov2;360(9343):1375-80.

• Paromomicina – ficha técnica. Pediamecum- AEP: septiembre 2020.

• Aparicio Rodrigo M, Díaz Cirujano AI. Parasitosis intestinal (v.1/2021). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría.Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 3-mayo-2021; consultado 10/12/21]. Disponible en http://www.guia-abe.es