Actualización en vacuna anti- · PDF file Curso Actualización en Vacunas 20-21...

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  • Actualización en vacuna anti-influenza

    Katia Abarca Curso Actualización en Vacunas

    20-21 Octubre 2008

  • Contenido

    • Vacunas inactivadas

    • Vacunas vivas atenuadas

    • Eficacia vacuna influenza

    • Recomendaciones y uso de la vacuna

    • Perspectivas: futuras vacunas

  • Vacuna influenza inactivada

  • Fragmentada

    Ag de Superficie Antígenos internos

    Subunidades

    Ag de superficie

    Vacunas anti-influenza inactivadas

    Virus completo Virosomas

    Ausencia de capa lipídica reactogénica

  • Vacuna virosomal

  • Vacunas anti-influenza inactivadas

    • Particulada o frgamentada (fragmentos del virus) – Vaxigrip® (Sanofi Pasteur) – Fluarix® (GlaxoSmithKline)

    • Subunidades (antígenos purificados) – Influvac® (Solvay – Grünenthal) – Agrippal S1® (Chiron – Recalcine)

    • Virosomal: – Inflexal ® (Berna Biosano)

  • Vacuna influenza inactivada, preparación

    • Preparada con virus cultivados en embrión de pollos

    • Virus inactivado, purificación de alantoides y remoción de proteínas

    • Estandarización (15 µg de HA de cada virus)

    • Selección anual cepas incorporadas (CDC-OMS)

    • 2 subtipos del serotipo A (H1N1 y H3N2) y uno del B

    Composición vacuna hemisferio Sur 2009:

    – A/H3N2/Brisbane/10/2007

    – A/H1N1/Brisbane/59/2007

    – B/Florida/4/2006

  • Vacuna influenza tradicional Cepa de interés

    Cepa vacunal

    Cepa A/PR8

  • • Escolares sanos y adultos tienen respuesta sérica uniforme y adecuada a vacunación J Infect Dis 1977;136:722-30 - NEJM 2000;343:1778-87

    • Adultos mayores e inmunocomprometidos tienen repuesta de anticuerpos menor y variable Vaccine 1997;15:1114-22

    • Lactantes y preescolares requieren 2 dosis para asegurar seroconversión y nivel de anticuerpos seroprotector

    CID 2004;38:678-88

    Inmunogenicidad vacuna inactivada

  • Reactogenicidad de la vacuna inactivada

    Adultos: • 25% dolor local 1 a 2 días

    (Arch Intern Med 1996;156:1546-50)

    Niños: • Síntomas locales: 3-27%

    – Dolor, eritema, edema en sitio inyección

    • Síntomas sistémicos: 4-16% – Fiebre 10-35% (más frecuente en < 2 a), sin diferencias con placebo – Leves: náusea, letargia, cefalea, mialgias, calofríos

    • VAERS: mantener vigilancia convulsiones febriles (McMahon. Pediatrics 2005)

  • Seguridad vacuna flu adultos

    • Asociado a ocurrencia Guillain Barré en inmunización 1976 Am J Epidemol 1979;110:105-23

    • No confirmado en estudios posteriores • Estudio 1992-94:

    • RR 1,7 (95% IC 1,0-2,8) • Representa un caso adicional de GB por millón de vacunados

    NEJM 1998;339:1797-802

    • Vacuna nasal virosomal (adyuvante toxina termolábil E. coli): • Asociación con parálisis facial • Riesgo 19 veces mayor en vacunados

    NEJM 2004;350:896-903

  • Contraindicaciones vacuna influenza inactivada

    • Menores de 6 meses

    • Reacción anafiláctica al pollo o proteínas de huevo

    • Reacción anafiláctica a otros componentes de la vacuna (timerosal)

  • Vacuna influenza viva atenuada

  • Vacunas viva atenuada: adaptada al frío

  • Vacuna viva atenuada

    • Trivalente (2 virus flu A y 1 flu B)

    • Administración en aerosol nasal (0,5 mL, ahora 0,2 mL)

    • Licenciada en 2003 sujetos sanos entre 5 y 49 años

    • Aprobada en 2007 para niños sanos de 2 a 4 años

    • Reactogenicidad: – Síntomas respiratorios superiores en 10 – 15 % de vacunados

    • Contraindicada en:

    – asmáticos, SBOR

    – embarazadas

    – inmunodeprimidos; sus contactos preferir inactivada

    J Infect Dis 1994;169:68-7 J Infect Dis 2000;181:725-8

  • Vacuna viva atenuada en menores de 2 años

    • Mayores de 6 meses: – Segura y bien tolerada en mayores de 1 año – Más SBO y hospitalizaciones en lactantes de 6 meses a 1 año Belshe et al. NEJM 2007; 356: 685-96

    • Menores de 6 meses: • 6 sem a 4 meses: 31 vacuna 28 placebo:

    – Irritabilidad 67% v/s 36% – Coriza o congestión nasal: 63% v/s 33% – Sólo post dosis 1

    • 4 a 6 meses: 30 vacuna 31 placebo – Sin diferencias EA

    Vesikari et al. Pediatrics 2008 Feb

  • Impacto de la vacunación influenza: eficacia de las vacunas

  • Eficacia vacuna influenza según cepa circulante

    • Concordancia antigénica de cepas en comunidad con vacuna: – Efectividad 70 a 90% en prevenir enfermedad en < 65 años

    • En ausencia de concordancia: – Efectividad 30 a 60% en adultos y niños

    MMWR 1997;46:1-25 JAMA 1985;253:1136-9 Ann Intern Med 1995;123:518-27 J Infect Dis 1997;176:Suppl 1:S38-44

  • Eficacia vacuna influenza adultos mayores

    • > 65 años con EPC (1993-96):

    – Reducción 52% de hospitalización por neumonia

    – Reducción 70% en muertes

    – Reducción 36% visita médica de causa respiratoria Ann Intern Med 1999;130:397-403

    • > 65 años:

    – Reduce mortalidad en 30 a 50%

    – Previene 30 % hospitalizaciones por enfermedad respiratoria Vaccine 2003;21:1769-75

    • Pacientes institucionalizados: – Disminuye mortalidad de 10 a 17% cuando el personal está inmunizado

    J Infect Dis 1997;175:1-6

  • Eficacia vacuna influenza adultos mayores

    • > 65 años, 10 estaciones, 713.872 personas, mayoría con condiciones de riesgo

    • Reducción hospitalización por influenza y neumonia 27% (OR, 0.73; 0.68 a 0.77)

    • Reducción riesgo muerte 48% (OR 0.52; 0.50 a 0.55)

    Nichol et al, NEJM 2007;357:1373-81

  • Reducción hospitalizaciones según edad y categoría de riesgo

    Nichol et al, NEJM 2007;357:1373-81

  • Reducción riesgo de morir según edad y categoría de riesgo

    Nichol et al, NEJM 2007;357:1373-81

  • Reducción hospitalizaciones y riesgo morir según estación

    Nichol et al, NEJM 2007;357:1373-81

  • Eficacia vacuna influenza en niños

    • Metanálisis • 13 estudios randomizados

    • Eficacia: – Influenza confirmada por cultivo: 74% (57-84) – Influenza confirmada por serología: 59% (43-71) – Enfermedad clínica: 33% (29-36)

    • Tendencia a aumentar con la edad

    Negri, Vaccine 2005 Zangwill. PIDJ 2004

  • Eficacia vacuna influenza en niños

    • Revisión sistemática eficacia en niños 2 a 16 años • 14 ECR, 8 de cohortes, 1 caso-control, 1 ECR uso intraepidémico

    • Eficacia vacuna viva atenuada 79%, efectividad 38% en > 2 años • Eficacia vacuna inactivada 65%, efectividad 28% en > 2 años

    • Reducen ausencias escolares (RR 0.14 [95% CI 0.07–0.27])

    • Estudios que evalúan efectos en casos secundarios, IRA baja, OMA y estadía hospitalaria: sin diferencias con placebo o cuidados estandar, pero carecen de poder estadístico

    Jefferson et al. Lancet 2005;365:773-80

  • Eficacia vacunar niños para prevenir influenza en otras personas

    • Revisión sistemática eficacia en niños 2 a 16 años • 8 ERC, 3 estudios comunitarios, 3 evaluaciones económicas

    • El mejor ERC: – Eficaz en prevenir flu en contactos familiares 24% (p

  • Eficacia vacunar niños para prevenir influenza en otras personas

    • Falta de datos sólidos y estimaciones cuantitativas firmes para los tomadores decisiones

    • Conclusiones: – Vacunar niños sanos tiene el potencial de reducir impacto de las

    epidemias de influenza y ahorrar costos – Por limitaciones de diseño o ejecución de los estudios esto no es

    concluyente

    Jordan et al. Vaccine 2006;24:1047-62

  • Vacuna influenza y OMA

    • Vacuna inactivada: – Resultados contradictorios (sin efecto, reducción 20-80%) – Efecto protector en estudios con limitaciones metodológicas – Posible efecto protector en niños mayores

    Hoberman et al. JAMA 2003; 290: 1608-16 Heikineen et al. Am J Dis Child 1991 Ozgur et al. Pediatr Infec Dis J 2006

  • Eficacia vacuna inactivada en asmáticos

    • Revisión Cochrane 2004

    • 9 estudios, 4 de buena calidad

    • No aumentan exacerbaciones de asma 2 sem post vacuna

    • No significativa reducción exacerbaciones de asma relacionadas a

    influenza (Risk Difference 0.01; -0.02 - 0.04)

    • Conclusión:

    – No empeora el asma

    – No claro si aporta beneficio en reducir crisis de asma por flu

  • Eficacia vacuna viva atenuada

    • Reducción de 85% de casos H1N1

    • Reducción de 58% de casos H3N2

    • Metanálisis: similar eficacia que vacuna inactivada

    • Redujo el ausentismo laboral de adultos sanos

    J Infect Dis 1994;169:68-76 J Infect Dis 2000;181:725-8

  • Vacuna viva atenuada en menores de 5 años

    • 7800 niños 6 meses a 5 años sin SBOR

    • Vacuna atenuada v/s inactivada:

    • Mayor eficacia (55% menos casos), virus similar o diferente

    • Segura y bien tolerada en mayores de 1 a