Actualización en vacuna anti-influenza

Katia Abarca Curso Actualización en Vacunas

20-21 Octubre 2008

Contenido

• Vacunas inactivadas

• Vacunas vivas atenuadas

• Eficacia vacuna influenza

• Recomendaciones y uso de la vacuna

• Perspectivas: futuras vacunas

Vacuna influenza inactivada

Fragmentada

Ag de Superficie Antígenos internos

Subunidades

Ag de superficie

Vacunas anti-influenza inactivadas

Virus completo Virosomas

Ausencia de capa lipídica reactogénica

Vacuna virosomal

Vacunas anti-influenza inactivadas

• Particulada o frgamentada (fragmentos del virus) – Vaxigrip® (Sanofi Pasteur) – Fluarix® (GlaxoSmithKline)

• Subunidades (antígenos purificados) – Influvac® (Solvay – Grünenthal) – Agrippal S1® (Chiron – Recalcine)

• Virosomal: – Inflexal ® (Berna Biosano)

Vacuna influenza inactivada, preparación

• Preparada con virus cultivados en embrión de pollos

• Virus inactivado, purificación de alantoides y remoción de proteínas

• Estandarización (15 µg de HA de cada virus)

• Selección anual cepas incorporadas (CDC-OMS)

• 2 subtipos del serotipo A (H1N1 y H3N2) y uno del B

Composición vacuna hemisferio Sur 2009:

– A/H3N2/Brisbane/10/2007

– A/H1N1/Brisbane/59/2007

– B/Florida/4/2006

Vacuna influenza tradicional Cepa de interés

Cepa vacunal

Cepa A/PR8

• Escolares sanos y adultos tienen respuesta sérica uniforme y adecuada a vacunación J Infect Dis 1977;136:722-30 - NEJM 2000;343:1778-87

• Adultos mayores e inmunocomprometidos tienen repuesta de anticuerpos menor y variable Vaccine 1997;15:1114-22

• Lactantes y preescolares requieren 2 dosis para asegurar seroconversión y nivel de anticuerpos seroprotector

CID 2004;38:678-88

Inmunogenicidad vacuna inactivada

Reactogenicidad de la vacuna inactivada

Adultos: • 25% dolor local 1 a 2 días

(Arch Intern Med 1996;156:1546-50)

Niños: • Síntomas locales: 3-27%

– Dolor, eritema, edema en sitio inyección

• Síntomas sistémicos: 4-16% – Fiebre 10-35% (más frecuente en < 2 a), sin diferencias con placebo – Leves: náusea, letargia, cefalea, mialgias, calofríos

• VAERS: mantener vigilancia convulsiones febriles (McMahon. Pediatrics 2005)

Seguridad vacuna flu adultos

• Asociado a ocurrencia Guillain Barré en inmunización 1976 Am J Epidemol 1979;110:105-23

• No confirmado en estudios posteriores • Estudio 1992-94:

• RR 1,7 (95% IC 1,0-2,8) • Representa un caso adicional de GB por millón de vacunados

NEJM 1998;339:1797-802

• Vacuna nasal virosomal (adyuvante toxina termolábil E. coli): • Asociación con parálisis facial • Riesgo 19 veces mayor en vacunados

NEJM 2004;350:896-903

Contraindicaciones vacuna influenza inactivada

• Menores de 6 meses

• Reacción anafiláctica al pollo o proteínas de huevo

• Reacción anafiláctica a otros componentes de la vacuna (timerosal)

Vacuna influenza viva atenuada

Vacunas viva atenuada: adaptada al frío

Vacuna viva atenuada

• Trivalente (2 virus flu A y 1 flu B)

• Administración en aerosol nasal (0,5 mL, ahora 0,2 mL)

• Licenciada en 2003 sujetos sanos entre 5 y 49 años

• Aprobada en 2007 para niños sanos de 2 a 4 años

• Reactogenicidad: – Síntomas respiratorios superiores en 10 – 15 % de vacunados

• Contraindicada en:

– asmáticos, SBOR

– embarazadas

– inmunodeprimidos; sus contactos preferir inactivada

J Infect Dis 1994;169:68-7 J Infect Dis 2000;181:725-8

Vacuna viva atenuada en menores de 2 años

• Mayores de 6 meses: – Segura y bien tolerada en mayores de 1 año – Más SBO y hospitalizaciones en lactantes de 6 meses a 1 año Belshe et al. NEJM 2007; 356: 685-96

• Menores de 6 meses: • 6 sem a 4 meses: 31 vacuna 28 placebo:

– Irritabilidad 67% v/s 36% – Coriza o congestión nasal: 63% v/s 33% – Sólo post dosis 1

• 4 a 6 meses: 30 vacuna 31 placebo – Sin diferencias EA

Vesikari et al. Pediatrics 2008 Feb

Impacto de la vacunación influenza: eficacia de las vacunas

Eficacia vacuna influenza según cepa circulante

• Concordancia antigénica de cepas en comunidad con vacuna: – Efectividad 70 a 90% en prevenir enfermedad en < 65 años

• En ausencia de concordancia: – Efectividad 30 a 60% en adultos y niños

MMWR 1997;46:1-25 JAMA 1985;253:1136-9 Ann Intern Med 1995;123:518-27 J Infect Dis 1997;176:Suppl 1:S38-44

Eficacia vacuna influenza adultos mayores

• > 65 años con EPC (1993-96):

– Reducción 52% de hospitalización por neumonia

– Reducción 70% en muertes

– Reducción 36% visita médica de causa respiratoria Ann Intern Med 1999;130:397-403

• > 65 años:

– Reduce mortalidad en 30 a 50%

– Previene 30 % hospitalizaciones por enfermedad respiratoria Vaccine 2003;21:1769-75

• Pacientes institucionalizados: – Disminuye mortalidad de 10 a 17% cuando el personal está inmunizado

J Infect Dis 1997;175:1-6

Eficacia vacuna influenza adultos mayores

• > 65 años, 10 estaciones, 713.872 personas, mayoría con condiciones de riesgo

• Reducción hospitalización por influenza y neumonia 27% (OR, 0.73; 0.68 a 0.77)

• Reducción riesgo muerte 48% (OR 0.52; 0.50 a 0.55)

Nichol et al, NEJM 2007;357:1373-81

Reducción hospitalizaciones según edad y categoría de riesgo

Nichol et al, NEJM 2007;357:1373-81

Reducción riesgo de morir según edad y categoría de riesgo

Nichol et al, NEJM 2007;357:1373-81

Reducción hospitalizaciones y riesgo morir según estación

Nichol et al, NEJM 2007;357:1373-81

Eficacia vacuna influenza en niños

• Metanálisis • 13 estudios randomizados

• Eficacia: – Influenza confirmada por cultivo: 74% (57-84) – Influenza confirmada por serología: 59% (43-71) – Enfermedad clínica: 33% (29-36)

• Tendencia a aumentar con la edad

Negri, Vaccine 2005 Zangwill. PIDJ 2004

Eficacia vacuna influenza en niños

• Revisión sistemática eficacia en niños 2 a 16 años • 14 ECR, 8 de cohortes, 1 caso-control, 1 ECR uso intraepidémico

• Eficacia vacuna viva atenuada 79%, efectividad 38% en > 2 años • Eficacia vacuna inactivada 65%, efectividad 28% en > 2 años

• Reducen ausencias escolares (RR 0.14 [95% CI 0.07–0.27])

• Estudios que evalúan efectos en casos secundarios, IRA baja, OMA y estadía hospitalaria: sin diferencias con placebo o cuidados estandar, pero carecen de poder estadístico

Jefferson et al. Lancet 2005;365:773-80

Eficacia vacunar niños para prevenir influenza en otras personas

• Revisión sistemática eficacia en niños 2 a 16 años • 8 ERC, 3 estudios comunitarios, 3 evaluaciones económicas

• El mejor ERC: – Eficaz en prevenir flu en contactos familiares 24% (p

Eficacia vacunar niños para prevenir influenza en otras personas

• Falta de datos sólidos y estimaciones cuantitativas firmes para los tomadores decisiones

• Conclusiones: – Vacunar niños sanos tiene el potencial de reducir impacto de las

epidemias de influenza y ahorrar costos – Por limitaciones de diseño o ejecución de los estudios esto no es

concluyente

Jordan et al. Vaccine 2006;24:1047-62

Vacuna influenza y OMA

• Vacuna inactivada: – Resultados contradictorios (sin efecto, reducción 20-80%) – Efecto protector en estudios con limitaciones metodológicas – Posible efecto protector en niños mayores

Hoberman et al. JAMA 2003; 290: 1608-16 Heikineen et al. Am J Dis Child 1991 Ozgur et al. Pediatr Infec Dis J 2006

Eficacia vacuna inactivada en asmáticos

• Revisión Cochrane 2004

• 9 estudios, 4 de buena calidad

• No aumentan exacerbaciones de asma 2 sem post vacuna

• No significativa reducción exacerbaciones de asma relacionadas a

influenza (Risk Difference 0.01; -0.02 - 0.04)

• Conclusión:

– No empeora el asma

– No claro si aporta beneficio en reducir crisis de asma por flu

Eficacia vacuna viva atenuada

• Reducción de 85% de casos H1N1

• Reducción de 58% de casos H3N2

• Metanálisis: similar eficacia que vacuna inactivada

• Redujo el ausentismo laboral de adultos sanos

J Infect Dis 1994;169:68-76 J Infect Dis 2000;181:725-8

Vacuna viva atenuada en menores de 5 años

• 7800 niños 6 meses a 5 años sin SBOR

• Vacuna atenuada v/s inactivada:

• Mayor eficacia (55% menos casos), virus similar o diferente

• Segura y bien tolerada en mayores de 1 a