1. ACTUALIZACIN ENINMUNIZACIONESDr. Javier A. Daz PeraProfesor de Pediatra yTutor de Residentes UNMSMServicio de Infectologa - INSN

2. Introduccin Las inmunizaciones representan una de lasestrategias ms eficaces dentro de la SaludPblica. Las recomendaciones para la inmunizacinse fundamentan en hechos cientficos acercade los inmunobiolgicos y deconsideraciones epidemiolgicas y de SaludPblica. 3. Evolucin histrica del Esquema deVacunacin Sistemtica en Per ESQUEMA VACUNAL: Es la representacin secuencial delordenamiento y la forma de cmo se aplicanlas vacuna oficialmente aprobadas para elpas. El objetivo es obtener inmunizacin adecuadaen la poblacin frente a las enfermedadesinmunoprevenibles. 4. Evolucin histrica del Esquema deVacunacin Sistemtica en Per VACUNACION SISTEMTICA: Vacunas que representan inters individual ycomunitario, o por lo que estn indicadas entoda la poblacin. Son las incluidas en elesquema de vacunacin y son financiadoscon fondos estatales. 5. 1986 - 19956 6. Evolucin histrica del Esquema deVacunacin Sistemtica en PerAO HITO1995 Esquema de vacunacin con 6 antgenos.1997 Se incorpora vacuna contra la hepatitis B.1998 Se incorpora vacuna contra Hib, aplicndosecomo vacuna pentavalente en reas priorizadas.2002 Se incorpora SPR en vez de antisarampionosa.2004 Vacuna pentavalente en todo el Per.2006 Todo el pas recibe SPR 2. 7. 11Esquema de InmunizacionesPer 2005 -2006 8. 11 9. Esquema de Vacunacin Per2008EDAD VACUNARecin nacido BCG - Hepatitis B2 meses4 meses6 mesesPentavalente (DTP-VHB-Hib) + VPO + Rotavirus*Pentavalente + VPO + RotavirusPentavalente + VPO12 meses15 meses18 mesesTriple viral (Sarampin-Paperas-Rubola)AntiamarlicaDTP4 - 6 aos Refuerzo triple viral (SPR)12 10. ESQUEMA DE VACUNACION NACIONAL ESNI MINSA PERU 2011-2012VPH 10 AOS (0, 1, 6 MESES)Norma Legal: R.M. N 610-2007/MINSA 11. DISPONIBILIDAD ACTUAL DEVACUNAS Vacunacin sistemtica contra: BCG. Hepatitis B - monocomponente. DPT a clula completa. DPT-Hib-VHB (Pentavalente). Poliomielitis atenuada. Poliomielitis inactivada. Rotavirus. 12. DISPONIBILIDAD ACTUAL DEVACUNAS Vacunacin sistemtica contra: Neumococo conjugada 10-valente (PCV10) Influenza estacional. Sarampin, paperas y rubola (Triple viral). Fiebre amarilla Ttanos para mujeres en edad frtil. Papilomavirus humano a nias de 10 aos(poblacin cautiva). 13. DISPONIBILIDAD ACTUAL DEVACUNAS Vacunacin no sistemtica: Neumococo conjugada 13-valente (PCV 13). Neumococo polisacrida 23-valente (PPSV 23). DTP acelular y dTp acelular para adolescentes. Vacuna atenuada contra Varicela Tetravrica (Sarampin-paperas-rubola-varicela) 14. DISPONIBILIDAD ACTUAL DEVACUNAS Vacunacin no sistemtica: Vacuna inactivada contra Hepatitis A (sla ocombinada con vacuna contra VHB). Meningococo polisacrida A+C, o vacuna.conjugada A,C,Y,W135. Fiebre Tifoidea. Clera. 15. NTS N 080-MINSA/DGSP-V.03 16. NTS N 080-MINSA/DGSP-V.03 17. DESCRIPCIONVacuna BCG Vacuna a base del bacilo deCalmette y Guern conocidocomo BCG liofilizado (cepaatenuada de M. Bovis). Su uso desde 1908. Vacunams usada en el mundo (172pases). 18. INDICACIONESVacuna BCG En pases donde TBC es frecuente debe aplicarse lo antesposible al RN o lactante < 1 ao. (recomendacin devacunacin sistemtica). Puede aplicarse desde el nacimiento hasta los 2 meses deedad sin necesidad de PPD. Revacunar slo en reas donde se tasa de enfermedadextrapulmonar (2da. dosis 10 aos).O.M.S. 19. DOSIS y VIA:Vacuna BCG 0.1 ml. Va intradrmica en eltercio medio de la regindeltoidea derecha 20. Vacuna BCGCONSIDERACIONES ESPECIALES No aplicar ninguna vacuna en el mismo brazo usado paraBCG en los 3 meses post-vacunacin. RN hijo de madre TBC: LM + QP c/INH por 3 meses; noBCG. Aplicar PPD al 3 mes, si es (+) continuar QPhasta 6 meses, si es (-) aplicar BCG. 21. Tos Ferina Enfermedad endmica con picosepidmicos cada 3 - 4 aos. OMS: N total de casos: 60millones al ao. 355,000 nios mueren por estacausa cada ao en las Amricas. 22. Difteria Enfermedad muy contagiosa,transmitida por va respirato-riaal contacto con enfermo oportador. Disminucin sostenida decasos en latinoamrica. Per: los dos ltimos casosnotificados fueron en el ao2001. 23. Ttanos Enfermedad producida por unaexotoxina Clostridium tetani. Transmisin: contacto del cordnumbilical con esporas de C. tetani;por contaminacin. La enfermedad no confiereinmunidad. Esta se adquiere porvacuna, transplacentaria o por Igantitetnica 24. Enfermedad invasiva por HibEPIDEMIOLOGIA Infeccin por Haemophilus influenzae tipo b es responsable dems de 350,000 muertes anuales por neumona y de 250,000muertes por meningitis en nios menores de 5 aos. Las tasas de incidencia de infeccin grave por Hib en AmricaLatina (aproximadamente 30 a 60 casos / 105 en < 5 aos). Otras estimaciones est entre 17 y 25/ 100,000 Subregistros. 25. HEPATITIS BEPIDEMIOLOGIA Se calcula que en Amrica Latina se produzcan entre140,000 y 400,000 casos nuevos de hepatitis B aguda/ao(2/3 A. Sur). La infeccin sumamente endmica en la cuenca Amaznicay en el extremo norte de Amrica del Sur (Brasil, Colombia,Per). Causa entre el 60 y 80% de los casos de cncer primario delhgado. 26. Vacuna CombinadasNombrecomercialComposicin PresentacinQuinvaxem(Crucell)DTPwHep.BHib TotalmentelquidaTritanrix-HB +Hiberix (GSK)DTPwHep.B + Hib Dual (lquida-polvoliofilizado) 27. DTPw Hep. B - Hib(Pentavalente)INDICACIONES Recomendacin sistemtica para todos los nios a partir delos 2 meses de edad (ESNI 2013). Calendario de vacunacin: Primovacunacin: 2, 4, 6 mes, 0.5 ml. IM en terciomedio de cara antero-latera-externa del muslo. Refuerzo: 18 meses y 4 aos, 0.5 ml. IM en terciomedio de regin deltoidea. 28. Vacuna DTPa (acelular) Toxoide pertsico con uno ms inmungenos de B.pertusis: hemaglutinina filamentosa, pertractina yfimbrias tipo 2 3. En 1,991 la FDA autoriz la 1ra. vacuna acelularcomo dosis de refuerzo en USA. La eficacia de la vacuna acelular es similar al declulas enteras tanto en primovacunacin como enrevacunacin con menor reactogenicidad (75-90%) 29. Vacuna Combinadascon componente pertusis acelularNombre comercial Composicin PresentacinPentaxim (Pasteur) DTPaVPI + Hib Dual (lquida-polvoliofilizado)Infanrix Penta (GSK) DTPaHep. B-VPI LquidaInfanrix Hexa (GSK) DTPa Hep. B-VPI + Hib Dual (lquida-polvoliofilizado) 30. Vacuna monocomponentes contraHepatitis BNombre comercial Composicin EdadGEN HEVAC HBsAg recombinante 11 19 aos (20 ug.)EUVAX B HBsAg recombinante Adultos (20 ug.)ENGERIX B HBsAg recombinante Nios (10 ug.) 31. Vacuna monocomponentes contraINDICACIONES Al RN, dentro de las primeras 24 horas de vida, en zonas priorizadasdel Per. Dosis: 0.5 ml. Va I.M., en el tercio medio, cara antero-latera-externa del muslo. Si madre Ag. Sup (+) se aplica al RN 0.5 ml IgHB (antes 12h), yvacuna contra VHB: 1ra.dosis: 24-48 horas la segunda dosis al mesy la tercera dosis a los 6 meses. La eficacia vacunal no se ve alterada por la administracin simultneade IGHB en RN.Hepatitis B 32. PoliomielitisUltimo caso registrado de polio en el Per: 23 de agosto del 2001,Paciente: Luis Fermn Tenorio Cortez, Pichanaki, Junn. 33. Poliomielitis Desde 1988 el nmero de loscasos de Polio ocurridos enel Mundo ha ms de 98%(iniciativa global deerradicacin de Polio). Septiembre 1994 OPS/OMSdeclar erradicada la polioen la regin. 34. Poliomielitis Erradicada en 3 regionesdel mundo: Amrica(1994), Oeste delpacfico (2000) y Europa(2002). Pases que presentanpoliomielitis por virussalvaje: Pakistn,Nigeria, India. 35. DESRIPCIONVacuna IPV VPI: vacuna parenteral trivalente a virus inactivo (VacunaSalk) que contiene los tres serotipos Tipo 1, cepa Mahoney, Tipo 2, cepa Mef-1, Tipo 3, cepa Saukett. eIPV: nueva vacuna Salk con mayorpotencia antignica. 36. DESRIPCION VPO: vacuna oral trivalente a virusvivo atenuados (Vacuna Sabin) quecontiene los 3 serotipos depoliovirus: tipo 1, cepa Brunhilde, tipo 2, cepa Lansing tipo 3, cepa Leon. Carecen de neurovirulencia, peroson inmunizantes.Vacuna OPV 37. INDICACIONESVacuna VPO/VPI Lactantes: Primovacunacin con 3 dosis:2 y 4 mes: Intramuscular (0.5 ml. muslo)6 mes: OralRefuerzos: 18 meses y 4 aos. Si el paciente ha recibido hasta el mes de agosto 2013 una o dos dosisde vacuna antipolio atenuada oral, debe continuar su esquema devacunacin con vacuna oral , recibiendo la tercera dosis de polio alsexto mes, la cuarta dosis a los 18 meses y la quinta dosis oral a los 4aos de edad (y hasta los 4 aos, 11 meses y 29 dias). 38. INDICACIONESVacuna VPO/VPI Efecto adverso ms importante de la vacuna VPO: Parlisisasociada a la vacuna (VAPP) con 1/3600,000 dosis luego deprimera dosis y 1/11000,000 luego de la tercera dosis. La VAPP es ms frecuente a medida que se erradica el virussalvaje y es atribuible a una reversin del polio tipo 3 vacunal,con variacin gentica < 1% con respecto a virus vacunal. 39. Vacuna VPO/VPIESQUEMA SECUENCIAL Esquema interesante a ser aplicado en Amrica Latina. Usar IPV+ DPT y/o Hib (2 primeras dosis) para evitar forma paraltica; yen la 3ra. dosis usar VPO para conferir inmunidad de mucosa. Esquema secuencial de VPI-VPO confiere inmunidad intestinaly evita por competicin la circulacin del virus salvaje Se debe seguir vacunando con altas coberturas hasta laerradicacin mundial. 40. Virus Polio derivado (cVDPV) Virus que por su capacidad de mutar en cultivo celulareso durante su replicacin en el intestino de las personasvacunadas, recuperan su neurovirulencia. Si las coberturas vacunales son muy bajas ( 2 aos inmunocomprometidos(incluye VIH). Disponibilidad: Pneumo 23, Aventis Pasteur. Dosis: 0.5 mL. I.M. (deltoides), refuerzo en 5 aos. 44. Vacuna contra NeumococoVACUNAS CONJUGADAS (PCV) Edad 2-6 meses: 2 y 4 meses; refuerzo a los 12 < 24 meses.Edad 7-11 meses: 2 dosis y refuerzo a los 12 < 24 meses.Edad 12-23 meses: 2 dosis separadas 2 meses.Edad 24-59 meses (sano): 1 dosis.Edad: 24-59 de riesgo: 2 dosis separadas 2 meses.(Riesgo: Patologa crnica CV, resp., DM, Asplenia,Hodgkin, linfomas, leucemias, VIH). 45. Infeccin por Rotavirus Rotavirus es el patgeno viral ms importante, causante dediarrea en el mundo. Infeccin afecta a menores de 5 aos, ms frecuente enmenores de dos aos. La primoinfeccin confiere proteccin contra gastroenteritisseveras ulteriores, ya que genera inmunidad heterotpica. 46. Vacuna contra RotavirusVacuna Monovalente:Rotavirus vivos atenuados humanos, cepa RIX4414,serotipo G1 P8. RotarixVacuna Polivalente:Pentavalente recombinante bovina-humana; contiene 5recombinantes que representan el VP7 ms comn conserotipos G1,G2,G3 y G4, y la ms comn VP4 P8.Rotateq 47. Vacuna contra Rotavirus Monovalente: Uso oral Dos dosis de 1.5 ml. c/u Primera dosis: 2 meses. Segunda dosis: 4 meses. Intervalo entre las dosis no debe ser menor de 4 semanas. Polivalente: Uso oral Tres dosis de 2 mL. c/u. 2, 4 y 6 mes.El margen de intervalo no puede sobrepasar los 6 meses de edad.La dosificacin repetida no est indicada si un lactante escupe,regurgita o vomita despus de la administracin de la vacuna. Elcurso de vacunacin debe completarse como se indicanteriormente. 48. Vacuna SPR. SarampinEPIDEMIOLOGA La incidencia permanece alta en algunospases en desarrollo y se ha interrumpidoen muchos pases de la regin. Cerca de milln de nios fallecenanualmente por sus complicaciones. Ultimo caso autctono confirmado en elPer: Callao, 2000. 49. Vacuna SPR. PaperasEPIDEMIOLOGA Frecuente en nios yms grave en adultos Es probablemente lacausa ms frecuente desordera neurosensorialunilateral en el nio. 50. Vacuna SPR. RubolaEPIDEMIOLOGA Problema de Salud Pblica en elPer. 2006: 1,079 casos confirmados; 363casos sospechosos de rubolacongnita y 4 confirmados Datos disponibles indican que elvirus tiene amplia circulacin en lasAmricas. 51. Vacuna SPR (Sarampin, Paperas,Rubola)DESCRIPCION: Vacunas a virus vivos atenuados, presentacinmonovalente o en combinacin (Triple virica).EFICACIA E INMUNOGENICIDAD: Tasa de seroconversin: 90 98%Eficacia protectora: 95%Proteccin duradera 52. Vacuna SPR (Sarampin, Paperas,Rubola)VACUNA TRIPLE VIRICA: INDICACIONES Vacunacin sistemtica Nios de 12 meses: 1ra. Dosis va S.C. (deltoidea) A los 18 meses: 2da. dosis. Pberes y adolescentes tambin deben ser vacunados Vacunacin en mujeres en edad frtil (Rubola) 53. Vacuna contra la Fiebre AmarillaF.A.S. En Per, la fiebre amarilla es un problema de Salud Pblica T. incidencia 0.36 casos/100,000 hab. Letalidad: 54%. Letalidad: Cusco, Loreto, Ucayali, San Martn, Hunuco. Escenario de transmisin silvestre (Haemagogus, Sabettes). Justificacin de la Estrategia actual: por reinfestacin deciudades con Aedes aegypti y riesgo de reemergencia de FAurbana, se recomienda como vacuna sistemtica (MINSA). 54. Vacuna AntiamarlicaDISPONIBILIDAD Vacuna de virus vivo atenuado,cepa 17D, sub-cepas 17DD y 17D-204. Contiene protena aviar. Presentacin:MINSA (Brasil, Cuba)Stamaril (Aventis) Se aplica 0.5 mL. Va S.C.profunda a partir de 15 meses deedad. 55. Vacuna contra elPapilomavirus Humano(VPH) 56. VPH >100 tipos identificados2 ~3040 anogenitales2,3 ~1520 oncognicos*,2,3 Los tipos HPV 16 y HPV 18 dancuenta de la mayora de los casosde cncer de cuello de uterino anivel mundial.4 Tipos no oncognicos** El HPV 6 y 11 son los que msfrecuentemente se asocian con lasverrugas anogenitales externas.3|Virus de ADN de dobleramal no encapsulado1*Alto riesgo; ** Bajo riesgo 57. Vacuna de Partculas parecidasal virus (VLPs) Tambin denominadas quimricas Protenas de la pared del virus (L1 y L2 oslo L1) Producidas mediante ingeniera gentica. La respuesta inmune es hacia la pared delvirus. 58. Vacuna de Partculas parecidasal virus (VLPs) Tambin denominadas quimricas Protenas de la pared del virus (L1 y L2 oslo L1) Producidas mediante ingeniera gentica. La respuesta inmune es hacia la pared delvirus. 59. Vacunas VLPs disponibles contra VPH Vacuna Tetravalente de VLP L1 contra el VPH(Tipos 6, 11, 16, 18). Gardasil Vacuna Divalente de VLP L1 contra el VPH(Tipos 16 y 18). Cervarix Son DNA recombinante. Las VLP se producen en Saccharomycescerevisiae 60. Vacunas disponibles La vacuna VLP contra el VPH se indica de manerauniversal en mujeres entre los 10 a 26 aos de edad. Estudio PATRICIA: eficacia en mayores de 25 aos. Uso en varones? Se recomienda vacunacin a los 0, 1-2 y 6 meses. La vacuna no es teraputica, por tanto no debe serusada para tratar verrugas genitales, CA cervical,NIC, NIV o vaginal. 61. VPH - dosis Nias del 5 grado primaria: 1ra dosis. A los dos meses de la primera dosis: segunda dosis. A los 6 meses despus de la segunda dosis: terceradosis. Se administra 0.5 ml. Va IM en la regin deltoidea. 62. VACUNACIN NOSISTEMTICA 63. Vacuna contra Hepatitis ADESCRIPCION Vacuna inactivada conformaldehdo y adsorbidaen hidrxido de aluminio,monovalente. Disponibleen combo con vacunacontra hepatitis B (1996). Aplicacin va IM(Deltoides) 64. Vacuna contra Hepatitis AEFICACIA E INMUNOGENICIDAD Da lugar a inmunidad protectora prcticamente en el100% de los nios vacunados. La eficacia protectora es del 95% y la proteccin seestima perdura entre 16 y 25 aos. Refuerzos naturales (exposicin virus salvaje) inmunidad permanente (Alta endemicidad) 65. Vacuna contra Hepatitis ADISPONIBILIDAD Monovalentes: Avaxim 80 (Aventis Pasteur) 0.5 mL. IM, 0 y 6 - 12m. Havrix 720 (GSK) 0.5 mL. IM, 0 y 6 - 12m. Vacunas Combinadas: Twinrix, Hepatitis A+B (GSK). 0.5 mL. IM, 0 y 6 meses. Twinrix, mayores de 15 aos: 0.5 mL. IM, 0, 1 y 6 meses. 66. Vacuna contra Hepatitis AINDICACIONES Calendario de vacunacin: 2 dosis: en < 18 aos, a partir del ao deedad (intervalo 6-12 meses entre laprimera y segunda dosis). 67. VaricelaEn Latinoamrica Incidencia total de casos esalta Estimacin / ao: > 800,000casos 87% de los casos: 2 y 10aos (1 - 5 aos 60%) 68. Vacuna contra varicelaDESCRIPCION Vacuna de virus vivos atenuados procedente de la cepaOKA (obtenida por cultivo en clulas diploideshumanos). Dosis 0,5ml, va SC En el Per, vacuna mono-componente y tetravrica. 69. Vacuna contra varicelaINDICACIONES En Latinoamrica est indicada en nios sanos > de 12 meses deedad - 13 aos , adolescentes y adultos. Esquema de vacunacin:EDAD N DOSIS> 1ao 6 aos 2, 1 > 12m. y 2 a los 4-6 aos. 7 12 aos 2 (Intervalo mnimo 3 meses). > 13 aos 2 (Intervalo 8 semanas) 70. Vacuna contra varicelaDISPONIBILIDAD Vacuna Varicela Biken (Sanofi Pasteur) Vacuna Varilrix (GSK) 71. Vacuna Disponibles contraMeningococoNombre comercial Composicin Edad de aplicacinMeningo A+C Polisacridas divalentes,trivalentes y tetravalentesA partir de 2 aosMeningitec Oligosacrido capsular demeningococo C CRM 197A partir de 2 mesesMenjugateOligosacrido capsular demeningococo C CRM 197A partir de 12 mesesMenactra vacuna conjugadatetravalente (grupos A, C, Yy W135)A partir de 24 meses 72. Conclusiones No existe un esquema UNICO de vacunacin, ni unesquema de vacunacin IDEAL. Se debe desarrollar un esquema propio teniendo encuenta las necesidades y disponibilidad de vacunas. Se requiere mayor informacin epidemiolgica paraayudar a la introduccin de nuevas vacunas. 73. Conclusiones Estratgicamente en el mundo existen alianzas entrelos gobiernos, fundaciones, fabricantes de vacunas,etc., que necesita ser reforzado, para hacer a lasvacunas accesibles. Conformacin de Comits Tcnicos integrado porpediatras, infectlogos y epidemilogos que evalenmodifiquen y actualicen peridicamente los esquemasde vacunacin. 74. Luis Fermin Tenorio - El ltimo caso de polioen el hemisferio occidental(23 de agosto 1,991, Pichanaki, Junn, Per)