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Comentarios a los casos clínicos

Editores científicosDr. Héctor Ortiz HurtadoCoordinador

Dr. Javier Cerdán MiguelDr. Damián García-OlmoDr. Emilio del Valle Hernández

Auspiciado por:

ABACOActualización de lasBases en Coloproctología

Programa de Formación Médica Continuada

CUBIERTAS 3/9/04 13:11 Página 7

© Edipharma (División de Pharma Consult Services, S.A.), 2004

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Índice

Comentarios a los Casos Clínicos

Tema 1. Cáncer de recto:

estado actual del tratamiento.................................................................................... 3

Tema 2. Hemorroides:

hacia un tratamiento individualizado........................................ 7

Tema 3. Incontinencia anal:

protocolo diagnóstico y posibilidades

terapéuticas............................................................................................................................................................................................... 11

Tema 4. Urgencias quirúrgicas de colon:

¿hay novedades?.................................................................................................................................................................. 15

Tema 5. Fístulas anales de origen criptoglandular................ 19

ComentariosCasosClinicos 3/9/04 13:17 Página 1

Cáncer de recto:estado actual

del tratamiento

Tema 1

Sobre el diagnóstico clínico

El tacto rectal de un explorador experto alcan-za a detectar los cánceres situados hastaunos 8 cm y proporciona gran informaciónsobre la penetración y extensión. Permite, enel caso descrito, catalogar el tumor a prioricomo localmente avanzado y en principio sininfiltración de estructuras vecinas (vagina,próstata, útero, pared pélvica) o de los esfín-teres anales.

Sobre la confirmación diagnóstica

La confirmación con biopsia de un diagnósti-co clínico de cáncer es obligada. En este casopodría haberse iniciado el proceso con unarectoscopia con biopsia, pero luego hubierasido necesaria la colonoscopia para evaluarlesiones sincrónicas. En caso de lesionesestenosantes que impiden el paso del colo-noscopio, cabe la opción del enema opaco, omejor de la colonoscopia intraoperatoria, yaque el cáncer sincrónico se presenta con unafrecuencia del 5-10%.

Sobre la estadificación preoperatoria

Aunque se inicie el proceso con la colonosco-pia, la rectoscopia rígida, junto con el tactorectal, es insustituible en la evaluación preo-peratoria para la toma de decisiones acercadel procedimiento que se va a realizar. Eneste caso la medida fue de 4 cm, pero al tactola impresión fue de esfínteres libres de infil-tración con buen tono, por lo que no estabacontraindicado preservar los esfínteres conanastomosis. La situación con respecto almargen sólo es determinante de AAP si noexiste margen de tubo para hacer una anas-tomosis posible. Cuando existe un margendistal tan ajustado, el cirujano debe ir prepa-rado para realizar una posible anastomosis delcolon manual por vía transanal.

La estadificación local la realizamos con eco-grafía rectal y resonancia magnética nuclear.En este caso los resultados coincidían enestablecer el estadio T3 N+. Ambos métodospueden utilizarse según la disponibilidad decada hospital, pero también pueden conside-rarse complementarios en cuanto a la infor-mación que proporcionan a la hora de esta-blecer la indicación terapéutica.

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La estadificación sistémica puede hacersemás sofisticada en imagen. La TAC hepática otoracoabdominal sería una alternativa a la eco-grafía hepática y a la radiografía de tórax.

Sobre la indicación de quimiorradioterapia preoperatoria

En ausencia de metástasis sistémicas, la esta-dificación T3 es una indicación relativa paraadministrar quimiorradioterapia si el pacienteva a ser sometido a una ETM adecuada, ya quela tasa de recidiva local será inferior al 6%. Sinembargo, de acuerdo con los conocimientosactuales, en el cáncer del tercio distal existemás probabilidad de recidiva local puesto queésta se asocia con una mayor proporción depiezas de resección con mesorrecto incomple-to y de margen circunferencial afectado. Elpatrón de N+ es evidente en este caso, y esotro de los criterios de selección de tratamien-to neoadyuvante. La tolerancia a la quimiotera-pia es mejor cuando el 5-fluorouracilo se admi-nistra en perfusión continua. Respecto a laradioterapia, es importante utilizar 3-4 campos,proteger el canal anal y esperar a la 6ª semanapara reducir el tamaño tumoral, como ocurrióen el paciente descrito.

Sobre los cuidados preoperatorios

La valoración del riesgo quirúrgico y la correc-ción de alteraciones metabólicas o de la ane-mia es importante para prevenir la morbilidad.La reserva de sangre es necesaria, pero si setiene experiencia en la ETM y se usa la disec-ción con diatermia, las necesidades de trans-fusión de sangre disminuyen en gran medida.El marcaje del estoma previsto es responsa-bilidad del cirujano aunque en condicionesideales lo hará la enfermera o estomatera-peuta. La profilaxis tromboembólica y antibió-tica son medidas recomendadas por las guíasclínicas vigentes, y la limpieza mecánica delcolon, aunque cuestionada, continúa siendouna práctica habitual.

Sobre los cuidados intraoperatoriosy el procedimiento quirúrgico

La ETM con preservación de esfínteres, enmanos expertas, dura unas 3-5 horas; por ello,para reducir la morbilidad, es importante pre-venir la hipotermia, la hipovolemia y la hipoxia.La posición de Trendelemburg es muy útil parala disección pélvica, pero debe emplearse sóloen la medida necesaria. El síndrome comparti-mental y la neuropraxia de los miembros infe-riores pueden presentarse como consecuen-cia de posiciones inadecuadas.

La ETM tras la quimiorradioterapia puede plan-tear dudas sobre el tipo de técnica indicada,que deberían resolverse antes, con una buenaestadificación preoperatoria de la infiltraciónde los esfínteres. En casos de regresión tumo-ral notable, la selección del nivel de seccióndistal obliga a maniobras como el tacto rectalcon la mano izquierda del cirujano desde suposición en el flanco izquierdo, o a la rectos-copia intraoperatoria. La técnica del “triple gra-pado” es resolutiva; un reservorio cólico corto,de unos 6 cm, es un procedimiento carentede morbilidad y habitual en esta técnica. Tras laETM es recomendable el drenaje de la pelvispara evitar el hematoma, y la ileostomía enasa bien confeccionada es obligada, más aúntras radioterapia preoperatoria.

Sobre los cuidados postoperatorios

El empleo de sonda nasogástrica no debeprolongarse innecesariamente, aunque el íleosuele ser duradero y los pacientes a vecesnecesitan fluidoterapia prolongada, ya quemantienen intolerancia oral a pesar de undébito biliointestinal abundante por el esto-ma. La reposición inadecuada puede provocardeshidratación e insuficiencia renal. A menosque se presenten complicaciones serias, esexcepcional el ingreso en la UCI, y la hospita-lización dura unos 6-9 días, según se trate deuna resección preservadora de esfínteres ode una AAP.

Tema 1. Cáncer de recto: estado actal del tratamiento

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Sobre la estadificación anatomopatológica

La evaluación macroscópica de la pieza infor-ma de una longitud de 35 cm, que apunta auna resección anterior suficiente. La calidad oaspecto macroscópico del mesorrecto es unfactor pronóstico. Actualmente se recomien-da fotografiar el mesorrecto por su cara ante-rior y posterior para evaluar la calidad de lacirugía. La evaluación del margen circunferen-cial es otro parámetro que tiene gran trascen-dencia en el pronóstico. En el caso descritopuede observarse la integridad del mesorrec-to, sin “efecto cono”. El margen circunferen-cial se encontraba libre; el fondo de la úlceraestaba a más de 10 mm de dicho margen.

Un hecho importante es la evidente infraesta-dificación a pT2 respecto a la evaluación pre-via como T3 avanzado, según la ecografía rec-tal y la resonancia magnética nuclear, hechoque tiene un pronóstico favorable. Por otrolado, hay que señalar que la quimiorradiotera-pia preoperatoria disminuye el número deadenopatías detectadas, como ocurrió eneste paciente.

Sobre el cierre del estoma

El cierre de la ileostomía se plantea al finalizarla quimioterapia postoperatoria, tras compro-bar mediante enema con gastrografía y endos-copia la ausencia de complicaciones anasto-móticas. Esta intervención no está exenta de

morbilidad relacionada con íleo adherencial,fugas anastomóticas o infección de la herida;por ello deben extremarse los cuidados perio-peratorios. La incidencia de estas complica-ciones no está relacionada con el tipo de sutu-ra utilizada (manual o mecánica).

Sobre el seguimiento

Es importante facilitar el acceso al cirujano yal estomaterapeuta en el postoperatorio parael apoyo psicológico, así como los cuidadosde la herida abdominal y perineal, en caso deAAP, y del estoma. En la actualidad, en el con-texto de la escisión total del mesorrectocorrectamente realizada, el seguimientoexhaustivo centrado en la detección precozde la recidiva local está en desuso por suescasa rentabilidad, ya que tras la correctaETM las recidivas locales son escasas y,cuando se detectan, son casi siempre irrese-cables por afectación pélvica ósea. En estepaciente los esfuerzos del seguimiento sedirigen a la detección precoz de posiblesmetástasis hepáticas y, con menor frecuen-cia, pulmonares. La posibilidad de realizar unacolonoscopia a los 3 años se establece conrelación a la existencia de pólipos y al antece-dente de un familiar de primer grado fallecidopor cáncer de colon a una edad relativamentetemprana. Estos hechos aumentan el riesgode incidencia de cáncer colorrectal sobre lapoblación general y concretamente en estecaso la incidencia de lesiones metacrónicas.

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Hemorroides: hacia un tratamiento

individualizado

Tema 2

Los pacientes con patología hemorroidal tar-dan habitualmente algún tiempo en solicitaruna consulta especializada. El reparo en serexplorados, unido al temor a una intervenciónquirúrgica, hacen más común el dejarse acon-sejar por quienes han padecido el mismo pro-blema. Así pues, frecuentemente se tiene porseguro el diagnóstico, ya que el sangrar por elano, sobre todo en pacientes jóvenes, parecesinónimo de este problema. Este razona-miento es falso. El clínico debe tener siempreen mente la posibilidad de causas alternati-vas, o excluir patologías asociadas a lashemorroides, mucho más graves. Ello puederequerir no sólo un profesional entrenado ensu manejo, sino efectuar exploracionesendoscópicas o radiológicas. En primer lugar,es preciso concienciar a la población y a losmédicos de atención primaria de que todarectorragia debe ser investigada.

Con el paciente ya en la consulta, es funda-mental realizar una anamnesis dirigida paraobtener datos acerca de su historia familiar ypersonal, así como de síntomas principales ysecundarios, ritmo intestinal y medicaciónempleada.

El caso que nos ocupa es el de una mujer deedad media, multípara y con una vida laboraly social activa. Entre sus antecedentes fami-liares destaca un familiar de primer gradofallecido de cáncer colorrectal y otro desegundo grado con pólipos de colon. Esto noindica obviamente una directa predisposiciónhereditaria, pues no cumple los criteriosrequeridos y además, dada la prevalencia deesta patología en nuestro medio, no es infre-cuente. Se sabe, sin embargo, que el hechode tener un familiar afectado en primer grado,incrementa el riesgo de presentarlo del 2%(si no lo hay) al 6%.

La sintomatología es, por otra parte, típica dehemorroides prolapsadas, con origen en unembarazo y de larga evolución. Es habitualque se recuerde el embarazo como fecha ini-cial, ya que la congestión pélvica y los cam-bios hormonales favorecen su aparición. Hapresentado crisis dolorosas intensas en variasocasiones, con incremento del volumen delas hemorroides. Ello probablemente se rela-ciona con episodios de trombosis (prolapsohemorroidal trombosado), que han ido gene-rando cierto componente externo, al dejarcomo secuelas algunos repliegues hemorroi-dales. La rectorragia originada por las hemo-

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rroides es indolora, de color rojo brillante,postevacuación, con goteo y a veces chorroque riega la deposición. El manchado de laropa interior con restos hemáticos suele indi-car que existe cierto grado de prolapso noreductible que roza y se erosiona. Ello es másfrecuente en personas de mayor edad, por-que presentan un ano más laxo, pero a vecesun nódulo especialmente descendido seexterioriza. Hay que tener en cuenta que enocasiones las hemorroides de grado IV nosangran, o lo hacen poco, porque el prolapsopermanente las hace más gruesas, callosas ycon metaplasia escamosa.

Aunque la rectorragia llamativa puede inquie-tar al paciente, la anemia de suficiente grave-dad para causar síntomas rara vez se debe ahemorroides, y, si aparece, hay que descartarotras causas posibles (valoración ginecológi-ca, perfil hematológico, radiografía de tórax,estudio del tracto digestivo, etc.).

El grado del prolapso de la paciente, basado enel interrogatorio, es dudoso. Probablementeoscile entre un grado III y IV, aun cuando, aveces, la interpretación subjetiva hace quealgunos pacientes consideren que un mínimorepliegue perianal es sinónimo de “tener todaslas hemorroides exteriorizadas”. Sin embargo,la anamnesis dirigida orienta bastante bien.

La secreción mucosa deriva del epiteliosecretor por encima de la línea pectínea, demodo que, cuando aparece, sugiere la exis-tencia de cierto prolapso de mucosa asocia-do, aunque hay que descartar otras causas,como un adenoma velloso o cáncer rectal. Elprurito puede estar en este caso asociadocon la descarga mucosa, pero también con lamedicación empleada. Esta paciente ha esta-do empleando durante años cremas tópicasbasadas en corticoides, que cuando se utili-zan durante largos periodos producen atrofiacutánea y fisuración, que asimismo puedecausar dolor.

El hábito intestinal debe también valorarse enla anamnesis y ningún cambio en él debe serconsiderado como secundario al problema

hemorroidal. La paciente cumple criterios deestreñimiento funcional por presentar esfuer-zos defecatorios frecuentes asociados aheces duras, que palía con automedicaciónque interpreta como inocua y natural, ya que laadquiere en una herboristería, pero que cons-ta de laxantes irritantes (quizás hojas de sen),dado el dolor abdominal y la deposición líquidaque sigue a su ingesta. Probablemente suactividad laboral (viajes, comidas de empresa,etc.), no sea la más apropiada para mantenerun ritmo intestinal adecuado. La adición deparafina líquida puede condicionar en algunoscasos el filtrado perianal del aceite.

Un problema que hay que definir ya desde laprimera visita es el riesgo de incontinenciafecal. Los partos vaginales, sobre todo si sonmúltiples, y si hay factores agravantes (fetode alto peso, extracción con fórceps, etc.),pueden producir lesiones ocultas esfinteria-nas, o lesión de la inervación pudenda, quepueden pasar inadvertidas hasta la menopau-sia, o hasta que se alteren otros mecanismosde la continencia. La paciente en cuestiónrefiere cierta urgencia evacuatoria desdehace unos meses, sin incontinencia fecal ni agases, pero el hecho de asociar incontinenciaurinaria de esfuerzo, algunos de cuyos facto-res patogénicos son similares a la fecal,hacen que haya que considerar la posibilidadde alguna lesión no aparente. Evidentementehabría que constatar si la urgencia evacuato-ria se asocia a la ingesta del laxante irritante,lo que sería, sin duda, más tranquilizador.

La exploración en la consulta debe efectuarseen un ambiente relajado y confortable; seexplicará lo que se está haciendo para evitartemores, asegurando al paciente que no sen-tirá dolor. La exploración debe comenzar porla piel perianal, que revela en este caso lesio-nes escoriativas, muy sugestivas de atrofiacutánea por abuso de corticoides tópicos.Asimismo, al pedir un esfuerzo evacuatorio,puede observarse si se abomba el periné exa-geradamente, lo cual suele asociarse a neu-ropatía pudenda por estiramiento. La aboli-ción de la contracción esfinteriana con la tos

Tema 2. Hemorroides: hacia un tratamiento individualizado

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es también un marcador indirecto, pero prác-tico, de neuropatía. Ninguno de estos dos sig-nos se observó en la paciente. Se constató,eso sí, el prolapso discreto de una hemorroi-de y mucosa rectal en reposo, que aparecehabitualmente como una almohadilla de tejidorojizo con tejido más rosáceo pálido por enci-ma, lo que puede justificar la secreción. Si sesolicita el esfuerzo evacuatorio, pueden pro-lapsar las hemorroides, habitualmente en lasposiciones lateral izquierda y anterolateral yposterolateral derecha; ello es más ostensibleen posición de talla. En este caso no fue así.

El tacto rectal suave permite descartar la exis-tencia de lesiones del tercio medio y bajo delrecto, valorar la tonicidad esfinteriana y excluirotras patologías, como el rectocele. Unaanuscopia, sin necesidad de preparación,completó la evaluación inicial y permitió obje-tivar en este caso, aparte de las hemorroides,en la hemicircunferencia anterior, cierto pro-lapso mucoso oculto, frecuente en multíparaso estreñidas crónicas.

De este modo, en la primera visita podemosestablecer un diagnóstico de presunción, eneste caso de hemorroides prolapsadas degrado III-IV, distribuidas en dos paquetes ycon discreto prolapso mucoso asociado.Problemas concomitantes son un riesgo lige-ramente mayor de tumores colorrectales y deincontinencia fecal, así como lesiones cutáne-as secundarias a tratamientos intempestivos,y tratamiento incorrecto del estreñimiento.

Hay que comentar a la paciente la necesidadde descartar un tumor u otra patología colo-rrectal mediante la práctica de una endosco-pia, y posteriormente tratar sus hemorroides.No parece necesario a ultranza estudiarmediante ecografía endoanal y manometría sumorfología y función esfinteriana, dado que noexisten problemas de continencia, pero sedebe al menos explicar cuidadosamente a lapaciente que, dados sus antecedentes perso-nales, tiene cierto mayor riesgo de presentar-la si se efectúa una intervención quirúrgica.

Mientras se completa el estudio, es conve-

niente eliminar la medicación tópica, que noactúa frente al sangrado y tiene un efectonocivo sobre la piel perianal, e indicar queante molestias locales, efectúe baños deasiento de agua templada (no fría o hielo), consecado suave o con secador. Se puedeemplear alguna pomada protectora cutánea abase de óxido de cinc, u otra crema-barrera,para que la intervención se efectúe en mejorterreno.

Los laxantes irritantes deben ser sustituidospor dieta rica en fibra, abundante ingesta delíquidos e incrementadores del bolo fecal, eli-minando la parafina líquida.

Dado que el grado clínico hemorroidal es III-IVy, por tanto, existe una alteración irreversiblede la arquitectura anorrectal, asociada a ciertogrado de prolapso mucoso, la indicación esen principio quirúrgica si se descarta otrapatología colorrectal. Una alternativa sería laligadura con banda elástica, pero la existenciade un paquete con exteriorización práctica-mente permanente no la hace aconsejable,dado que supone la desestructuración delligamento suspensorio de la mucosa, y puedecondicionar que la banda, colocada en unaposición aparentemente adecuada, se exte-riorice espontáneamente o al evacuar, y portanto quede fuera del ano la cicatriz resultan-te, impidiendo el efecto perseguido de fija-ción al músculo subyacente.

Las distintas alternativas quirúrgicas serán,pues, discutidas con la paciente en cuanto aventajas, inconvenientes y riesgos, tras locual deberá firmar su consentimiento a laintervención.

A la paciente le han dicho que la cirugía conláser es la mejor opción. Es tremenda ladivulgación de este procedimiento, por otraparte poco empleado en la actualidad.Posiblemente, algunos pacientes sólo lo inter-pretan como innovación tecnológica en gene-ral. En este sentido, hay que asegurarle que laúnica diferencia si se emplea este instrumen-to es el coste de la cirugía, ya que no dismi-nuye la hemorragia intraoperatoria, ni mejora



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el dolor postoperatorio ni la cicatrización y, portanto, no influye en la vuelta a una actividadnormal.

La anopexia grapada podría ser una opción,dado el grado hemorroidal de la paciente y loescaso de su componente externo. La venta-ja teórica de mantener intacto el tejido hemo-rroidal para que actúe como mecanismo demantenimiento de la continencia, ha de sercontrapesada con la dilatación anal de ciertaentidad que requiere, y con el hecho de queprobablemente se exacerbe, al menos tem-poralmente, la urgencia evacuatoria que pre-senta, uno de los hechos que se observa confrecuencia tras el procedimiento. Si se efec-tuase, convendría iniciar la sutura circular enla cara anterior del recto para que, al traccio-nar de ella e introducirla en el yunque del dis-positivo, se incluyese la porción fundamental-mente prolapsada, evitando la persistenciadel problema o recidivas precoces.

Otra alternativa es, sin duda, una hemorroi-dectomía clásica, sea abierta o cerrada.Durante ella debe reevaluarse el grado de pro-lapso mediante la tracción con pinzas de lospedículos hemorroidales. Si la exploraciónconcuerda con la preoperatoria, posiblementefuese una opción la exéresis de los dos pedí-

culos prolapsados (anterolateral izquierdo ylateral derecho), colocando una banda elásticaen el posterolateral izquierdo, o dejando estegesto para una valoración en consulta tras lahemorroidectomía de dos paquetes. Estepunto tiene interés conceptual. La cirugíadebe adaptarse a las necesidades de cadapaciente. Si no es necesario extirpar más teji-do, no debe hacerse, ya que no sólo se pro-ducirán más molestias postoperatorias, sinoque habrá más riesgo de complicaciones.

Como es lógico, se tendrá gran cuidado en lapreservación del esfínter anal interno, pero latécnica concreta (abierta, cerrada, con diater-mia o ligadura del pedículo), quedará a eleccióndel cirujano según su experiencia y hábito,dado que no existen diferencias en los resulta-dos si se analizan estudios comparativos.

Respecto a la utilización de otro dispositivo dehemostasia, como el bisturí ultrasónico o elligador de vasos, son opciones alternativas, ylos escasos estudios prospectivos y aleato-rios existentes parecen avalar su empleo, sibien se precisa confirmar en series másamplias la bondad de la técnica y contrapesarsus resultados con el coste adicional quesuponen.

Tema 2. Hemorroides: hacia un tratamiento individualizado

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Incontinencia anal: protocolo diagnóstico

y posibilidades terapéuticas

Tema 3

En este caso clínico podemos evaluar nume-rosos datos de extrema importancia que nosayudarán a entender el origen de la inconti-nencia de la paciente y, por ello, seleccionarel mejor tratamiento inicial, y las opciones encaso de que no obtengamos el resultadodeseado.

Ante todo estamos ante un caso de IA en unamujer. La IA en un varón es mucho más rara,y nos obligaría a una discusión con algunasdiferencias, especialmente en cuanto a diag-nóstico etiológico, aunque el tratamientosería básicamente el mismo.

Antecedentes

Analizaremos los antecedentes para que nosorienten sobre la etiología de la IA en estecaso. Vemos que hay un factor claro poten-cialmente desencadenante. La paciente esuna multípara con al menos dos partos distó-cicos e instrumentados. El esfuerzo de partoproduce un descenso del periné que puedeprovocar, además de una debilitación delsuelo de la pelvis, una elongación de los ner-vios pudendos con posible denervación mus-cular. Si además son instrumentados indican,

por un lado, que el trabajo de parto ha sidoaún más intenso, y además que aumentan lasposibilidades de lesión perineal, y por lo tantoesfinteriana, durante la expulsión. Cada partoaumenta las posibilidades de afectación de lacontinencia. Por consiguiente, los partos tie-nen un riesgo potencial (afortunadamentebajo si analizamos el número de partos quese producen a diario), de incontinencia tantopor lesión anatómica de los esfínteres analescomo por denervación, sin lesión estructural.

El estreñimiento crónico es un factor que enalgunas ocasiones puede contribuir al des-censo del periné y, por tanto, a la debilitaciónmuscular, al igual que los partos aunque evi-dentemente con menos intensidad. Es fácilcomprender que durante el esfuerzo de defe-cación se produce un movimiento del suelode la pelvis similar al que tiene lugar enmucho mayor grado durante el trabajo departo. En pacientes nulíparas con IA se debeinvestigar de forma específica su hábito intes-tinal, pues en algunas ocasiones el estreñi-miento grave llega a ser el causante de la IA.

Otro dato importante de la anamnesis en estapaciente es la histerectomía vaginal. La ciru-gía perineal puede producir un descenso de

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los valores presivos esfinterianos que, si bienen una paciente sin otro factor de riesgo noproduce ninguna alteración clínica, en pacien-tes con una continencia en el límite bajo de lanormalidad puede desencadenar una altera-ción del equilibrio mantenido hasta entonces.

Por otro lado es habitual que, pese a que losfactores desencadenantes de la incontinenciase hayan producido anteriormente, ésta no semanifieste hasta la sexta o séptima décadade la vida, dado que con el paso de los añostodos los grupos musculares del organismovan sufriendo un descenso en su potencia.

La incontinencia urinaria nos está dando unaclara pista de que existe una debilidad delsuelo de la pelvis. La inervación de los esfín-teres uretrales y de la pared vesical nace delmismo plexo nervioso que inerva la muscula-tura anorrectal. Por ello, una alteración en lacontinencia urinaria nos indica que posible-mente pueda existir una debilidad del suelode la pelvis y de sus diferentes grupos mus-culares, y nos debe poner sobre aviso ante unposible síntoma de IA.

Clínica

La sintomatología de la paciente es de graninterés. Nos detalla claramente una inconti-nencia anal que se puede calificar de grave. Elhecho de que tenga urgencia indica que tienesensibilidad en el canal anal, y por lo tantonos permite suponer que probablemente noexiste una denervación grave, que ensombre-cería el pronóstico. El tiempo que puedeesperar sin efectuar la deposición, corto eneste caso, es un dato que orienta hacia unalesión muscular. Una lesión esfinteriana es laprincipal causa de IA con urgencia, conser-vando las vías nerviosas. No obstante, elhecho de que tenga esporádicamente episo-dios de incontinencia pasiva, sin sensaciónprevia, apunta a que puede existir algún gradono severo de denervación. Como podemosver, el límite entre la IA por lesión muscular yla neurogénica no siempre está bien definido,

y las alteraciones estructurales y funcionalesse entrecruzan, al igual que los síntomas.

Exploración

Si durante la exploración física nos fijamos enlos pliegues cutáneos del ano éstos nos pue-den orientar, cuando están ausentes, haciauna lesión muscular. El tacto rectal nos daráinformación tanto sobre el tono como sobrela fuerza, débiles en este caso, y sobre posi-bles defectos del esfínter externo. En estecaso parece existir un defecto muscular ante-rior. Los reflejos conservados indicarán unarespuesta de las vías nerviosas.

La ecografía endoanal nos confirmará la exis-tencia de una lesión de ambos esfínteres, eneste caso de 105o. La manometría nos ayuda-rá a otorgar valores numéricos a la continen-cia de la paciente para que podamos compa-rarla con futuras mediciones posterapéuticas.

Es aconsejable realizar un estudio de latenciadel nervio pudendo, pues nos ayudará a infor-mar a la paciente sobre las posibilidades ypronóstico del tratamiento que se efectuará.

Llegados a este punto, es importante que lapaciente lleve un diario de continencia y efec-tuar los test de calidad de vida para podercomparar con los datos que obtendremosdespués de cada terapia.

Enfoque terapéutico

Como nos hallamos ante una lesión esfinte-riana, en este caso de origen obstétrico, yesta lesión es potencialmente reparable, laprimera opción es la esfinteroplastia. Serámuy importante explicar el tipo de interven-ción y matizar claramente los resultados quepodemos esperar. Desgraciadamente, lasreparaciones esfinterianas en pacientes conalteraciones del suelo pélvico no siempreconsiguen unos resultados excelentes por loque la paciente debe estar informada de ello.

En este caso se efectuó una esfinteroplastia

Tema 3. Incontinencia anal: protocolo diagnóstico y posibilidades terapéuticas

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con postoperatorio sin incidencias, pero lapaciente presentó únicamente mejoría par-cial. Posteriormente siguió tratamiento conbiofeedback (indispensable tras una cirugíareparadora), obteniendo una mejoría que lepermitía hacer una vida aceptablemente nor-mal. A los pocos meses presentó una nuevarecaída, con episodios de incontinencia pasi-va esporádicos y manchado de ropa, lo queafectaba claramente a su calidad de vida. Elbiofeedback no conseguía mejorar de formasuficiente la clínica de la paciente.

Se efectuó nueva ecografía endoanal que con-firmó la integridad de la plastia esfinteriana.

Ante una incontinencia anal con esfínteresíntegros, aunque estén reparados, en laactualidad está indicada la práctica de un testde estimulación de raíces sacras, que seefectuó tras comentarlo con la paciente. Alcabo de tres semanas de prueba con estimu-lador externo, que demostró una clara mejo-ría, con desaparición de los episodios de IA,y se procedió al implante definitivo del esti-mulador con electrodo situado en S3. Hastahoy la paciente ha tenido únicamente algúnepisodio aislado de IA coincidiendo con epi-

sodio diarreico y, por otro lado, ha presenta-do una clara mejoría de la incontinencia deorina, ya que la estimulación crónica a nivelde S3 se utiliza también en el tratamiento dela incontinencia urinaria. El motivo de implan-tar en S3 fue éste, ya que en la incontinenciaanal responden de forma parecida tanto enS3 como en S4, pero en la incontinencia uri-naria sólo la estimulación de S3, o en ocasio-nes S2, es eficaz.

El estudio de calidad de vida demostró unaacusada mejoría.

En resumen, se trata de un caso clínico

que muestra una situación habitual de

diagnóstico, estudio y tratamiento de una

paciente con incontinencia anal, con resul-

tado satisfactorio en este caso con la esti-

mulación de raíces sacras (ERS). En caso

de que no se produzca mejoría con ERS

sólo quedaría la opción de un esfínter arti-

ficial o una graciloplastia estimulada antes

de plantear, en casos muy extremos, la

práctica de una colostomía, decisión que

afortunadamente en muy pocas ocasiones

es necesario tomar.



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s terapéuticas


Urgencias quirúrgicas de colon:

¿hay novedades?

Tema 4

La paciente fue sometida a una colectomíasubtotal con anastomosis ileorrectal y evolu-cionó sin ninguna complicación.

Anatomía patológica definitiva

Diverticulosis sigmoidea, lipomatosis de vál-vula ileocecal, tres adenomas tubulares condisplasia moderada.

1. ¿Es correcto establecer undiagnóstico de HDB?

Desde el punto de vista más estricto, antesde establecer que una hemorragia digestivaes baja debe excluirse mediante fibrogastros-copia, o bien mediante sondaje nasogástricoy obtención de contenido bilioso, el origenproximal al ángulo de Treitz. Sin embargo, enla práctica clínica, y a riesgo de orientar malciertos casos, en ausencia de sintomatologíasospechosa (epigastralgia, tránsito rápido...),la rectorragia de sangre fresca de aparienciadistal en un paciente que no está en shock

hemorrágico suele diagnosticarse como HDB.Éste fue el criterio aplicado en este caso.

Tampoco se realizó en un primer momentoproctoscopia o rectoscopia inicial. Deberecordarse que ésta es una exploración sen-cilla, no costosa y que no requiere prepara-ción, y no hay muchos motivos para que noesté disponible en el área de Urgencias, por-que en ciertos casos puede aportar un diag-nóstico inmediato.

2. ¿Requiere este episodio ingresohospitalario para su estudio?

Los criterios de ingreso en los cuadros deHDB no son fijos. Se tiende a ingresar a lospacientes que presentan un sangrado agudo,que parezca seguir activo, de origen no cono-cido y, por tanto, de comportamiento no pre-decible, de cantidad importante o con reper-cusión hemodinámica. Esta paciente presen-taba sangrado sin heces y con coágulos, sen-sación de mareo y taquicardia, anemia impor-tante en 48 h, evidencia de seguir sangrandoy ninguna lesión identificada.

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3. ¿Es ésta una secuencia adecuadade estudio?

Como ya se ha comentado, quizá deberíahaberse realizado la fibrogastroscopia alingresarla. En cualquier caso, era ineludibleen el momento en que la paciente presentashock hemorrágico con rectorragia que puedeenmarcarse perfectamente en un contextode HDA masiva.

El algoritmo diagnóstico en un paciente conHDB que permanezca estable no es rígido, yvariará en cada Centro en función de las posi-bilidades técnicas y humanas, así como de laexperiencia con que se cuente. Según elejemplo que se presenta en la UnidadDidáctica, esta paciente podría ser clasificadacomo un caso de HDB con sangrado modera-do-estable: aunque mareada y taquicárdica, lapaciente mantenía PA estables e inicialmenteno tuvo grandes necesidades transfusionalesa pesar de sufrir rectorragias voluminosas.

En nuestro Centro, y en este supuesto, la pri-mera exploración que se realiza es la colo-noscopia, que se pretende efectuar en unplazo de 24 h. No fue así en este caso. El ren-dimiento de la colonoscopia para la localiza-ción del sangrado disminuye con el tiempo deespera.

Si esta exploración es negativa y se mantienela estabilidad hemodinámica, las siguientespruebas que haya que realizar se individuali-zarán según la evolución, las sospechas clíni-cas, las posibilidades técnicas y el tipo desangrado: arteriografía, gammagrafía, nuevacolonoscopia, enteroscopia...

Si, como ocurrió con esta paciente, se pre-sentase un episodio de hipotensión francacon sangrado activo, sí es una indicación con-sensuada la práctica de una arteriografíainmediata. Esta paciente sangró en dos oca-siones, con una marcada repercusión hemo-dinámica que hacía presuponer un sangradomasivo que, sin embargo, luego no era biencorroborado por los descensos del hematocri-to y las necesidades de hemoderivados.

Recordemos que la arteriografía requiere quehaya un sangrado importante en el momentode la exploración para que pueda ser detecta-do. No es sencillo evaluar clínicamente lacuantía del sangrado con la inmediatez quesería deseable.

4. ¿Es correcto esperar si se repitenepisodios de sangrado serios?

Conviene comentar el hecho de que se hayamantenido la espera después de dos episo-dios de hipotensión franca. Es importanterecordar que mientras el estado clínico delpaciente lo permita, se debe intentar portodos los medios localizar el origen del san-grado antes de una eventual intervención qui-rúrgica, a fin de evitar resecciones ciegas ylaparotomías exploradoras que aumentan lamorbimortalidad del proceso. La paciente denuestro caso presentó efectivamente dosepisodios de shock hemorrágico. Sin embar-go, éstos fueron rápidamente remontadoscon necesidades de volumen y sangre infe-riores a los que se aceptan para definir unsangrado masivo, y manteniéndose posterior-mente PA estables. La paciente recibió 5 uni-dades de concentrado de hematíes a lo largode los 8 días de ingreso; cabe deducir quemantuvo el sangrado durante todo este tiem-po, sin que se controlara pero sin sangrarmasivamente en ningún momento.

5. ¿Se requieren nuevasexploraciones en este momentoo hay indicación quirúrgica?

En ausencia de directrices estrictas concre-tas, el momento de poner límite al procesodiagnóstico depende en cierto modo del ciru-jano. La paciente mantenía un sangrado acti-vo, intermitente y moderado-grave que, trasesfuerzos repetidamente invasivos de locali-zación, no se logró diagnosticar. Hay quetener en cuenta que nuevos episodios desangrado eventualmente masivo pueden

Tema 4. Urgencias quirúrgicas de colon: ¿hay novedades?

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poner en riesgo la vida de la paciente, sobretodo después de sangrados y transfusionesrepetidas; que estas exploraciones entrañan asu vez cierto riesgo de iatrogenia, y que, conrespecto a la arteriografía, nada hace suponerque en una tercera exploración se obtenganresultados que previamente no se hayandado. En nuestro Centro, además, no se lle-van a cabo como rutina maniobras terapéuti-cas por arteriografía, con lo que el interés eneste caso sería establecer la localización, conlas reservas ya explicadas. En cuanto a lagammagrafía, se planteó una segunda lecturaen el momento del episodio de hipotensión.Sin embargo, se consideró que, existiendo yaclínicamente la evidencia de sangrado digesti-vo y siendo esta exploración poco rentablepara la localización exacta del origen del san-grado, no se evitaría la necesidad de localiza-ción posterior mediante arteriografía, ya des-cartada, o bien de manera intraoperatoria.Finalmente, esta paciente no presentaba unriesgo quirúrgico especialmente alto que obli-gara a tratar de diferir o evitar la cirugía. Asípues, se optó por indicar la exploración intrao-peratoria directamente.

6. ¿Qué supuestos teóricosetiológicos se presentaránintraoperatoriamente?

Las causas más frecuentes de sangradograve son la diverticulosis y la angiodisplasia.En ambos casos, son problemas degenerati-vos más frecuentes en la población de edadavanzada. En esta paciente, de medianaedad, ya son opciones que cabe sospechar.En particular, esta paciente presentaba sínto-mas de disfunción colónica (estreñimiento,dolor cólico ocasional de larga evolución,heces caprínicas, facilidad para la distensión),que sugerían que pueda padecer una enfer-medad diverticular.

Otras causas de sangrado masivo serían laenfermedad inflamatoria, que clínicamente nose sospecha; la úlcera rectal solitaria, que la

colonoscopia ha descartado, y la diverticulo-sis yeyunal o las lesiones de Dieulafoy que nopresentan clínica específica pero son muchomenos frecuentes.

Tampoco se sospechan causas de sangradono habitualmente masivo: no han sido identi-ficados problemas proctológicos, ni se danpatologías o tratamientos previos de riesgo(hepatopatía, medicación anticoagulante oantiinflamatoria, indicios de endometriosis,intervenciones recientes sobre el colon oabdominales...). Finalmente, la anamnesis yexploración no revelan indicios de patologíainflamatoria, tumoral o isquémica en estecaso.

En definitiva, aunque no pueden descartarseotras causas, sería de esperar que se encon-trase sangrado por angiodisplasia o diverticu-losis.

7. ¿Cómo interpretar lacolonoscopia intraoperatoria?

Los objetivos de realizar una colonoscopiaintraoperatoria tras lavado son: asegurar queel origen de sangrado no es rectal, ayudar adiscriminar entre el sangrado colónico y el ori-ginado en el intestino delgado y a ser posiblelocalizar el origen del sangrado.

En este caso, pudo confirmarse que no habíalesiones rectales, y excluirse el origen delsangrado en el intestino delgado al observar-se restos hemáticos en el colon y drenaje decontenido bilioso a través de la válvula ileoce-cal. Aunque parezca una ayuda menor, éstosson los dos requisitos principales para tomaruna decisión correcta.

En cuanto a la identificación de la lesión san-grante la información es menos clara. En pri-mer lugar, hay que tener en cuenta que no seobservó un sangrado activo claro. Las conclu-siones del endoscopista se basan en signosindirectos: localización del los restos hemáti-cos, impresión sobre lesiones mucosas.Típicamente la angiodisplasia es una lesión



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mucosa que en muchos casos es difícil decaracterizar. Por otra parte, sí que se identifi-caron claramente lesiones que antes habíansido inadvertidas: varios pólipos adenomato-sos y un segmento diverticular.

La situación sobre la que hay que decidir es lade un sangrado de origen colónico, diverticu-losis sigmoidea, varios pequeños pólipos deaspecto adenomatoso en distintos segmen-tos colónicos y sospecha endoscópica desangrado por angiodisplasia de colon trans-verso.

8. ¿Qué alternativas técnicas sepresentan?

En este caso se plantean tres alternativas téc-nicas:

Hemicolectomía derecha ampliada. Se tratade una alternativa segura para resecar lesio-nes de colon transverso. El problema en estecaso es, en primer lugar, que se dejaría in situel segmento diverticular susceptible de habersangrado y de presentar futuras complicacio-nes, y en segundo lugar, que el grado deseguridad sobre el sangrado secundario aangiodisplasia de colon transverso no pareciósuficiente, sobre todo en ausencia de visuali-zación de éste. Cabe destacar que esta coe-xistencia de angiodisplasia y diverticulosis noes rara.

Hemicolectomía izquierda. En este caso sí seofrecería el control de las dos lesiones mássospechosas. Sin embargo, nuevamente, laimpresión de seguridad acerca del origen delsangrado no fue suficiente para el cirujano, enespecial teniendo en cuenta que las lesionesangiodisplásicas suelen ser múltiples y quesu localización más frecuente es el colonderecho.

Colectomía subtotal. Hay que insistir en queésta es la técnica que se pretendía evitar. Setrata de una resección “ciega” en cuanto alsegmento colónico, y la opción más agresiva.Sin embargo, fue la opción que en este casose consideró más adecuada por los siguien-tes motivos: 1) ofrece la máxima seguridadde control del sangrado y menor morbimorta-lidad en un caso en el que, a pesar de todaslas exploraciones realizadas, no se habíapodido identificar con certeza el origen delsangrado; 2) en esta paciente se sumabanlesiones en distintos tramos del marco cólico:la sospecha de angiodisplasia, la presencia dediverticulosis y la presencia de pólipos múlti-ples y repartidos en todo colon; 3) a pesar delsangrado mantenido, la paciente se encontra-ba, en el momento de la cirugía, en una situa-ción hemodinámicamente estable y de riesgoquirúrgico no elevado; 4) desde el punto devista funcional, hay que destacar que lapaciente tenía un colon presumiblemente dis-funcional, a juzgar por la historia y los hallaz-gos, y una continencia respetada y de bajoriesgo para manejar el cierto grado de diarrea,que inicialmente esta intervención implicadebido a la anastomosis ileorrectal a pesar deque ésta sea alta.

Anatomía patológica definitiva

Destaquemos que la única lesión que no seconfirmó fue la angiodisplasia. Ello puedeexplicarse por la confusión entre las pequeñaslesiones derivadas de la manipulación y lasangiodisplásicas. Cabe también destacar quelos adenomas, que se tuvieron también encuenta en la decisión técnica, eran displásicos.

Tema 4. Urgencias quirúrgicas de colon: ¿hay novedades?

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Fístulas anales de origen

criptoglandular

Tema 5

El paciente que nos ocupa acudió a su médi-co de cabecera por dolor y enrojecimiento dela piel perianal. Si bien es cierto que existenabscesos que no se manifiestan externamen-te, y por ello pueden pasar desapercibidospor un explorador poco experimentado, en elcaso de este enfermo la sintomatología quepresentaba debiera orientar al diagnóstico. Lapresencia de un eritema perianal, con o sináreas fluctuantes, debería ser suficiente paraconducir el diagnóstico de un proceso infla-matorio anorrectal. El paciente debió serremitido a un Servicio Hospitalario para su tra-tamiento. El empleo de antibióticos con finescurativos para este proceso tan sólo conducea retrasar la cirugía y puede acarrear compli-caciones tan graves como las que presentóeste paciente.

La gangrena de Fournier es una entidad dediagnóstico fundamentalmente clínico cuyosfocos etiológicos son básicamente tres: eltracto genitourinario, la piel genital y la regiónanorrectal. Dentro de éstos últimos, son losabscesos los que provocan el mayor númerode casos.

En este enfermo, el diagnóstico de probablegangrena debió hacerse en el momento

inmediato de su ingreso en Urgencias, ya queel edema escrotal y las zonas de isquemia enla piel perianal así como el estado séptico delenfermo (fiebre, escalofríos y leucocitosis)deberían ser suficientes para sospechar estacomplicación. A las pocas horas de su ingre-so, las zonas de necrosis eran evidentes. Estaes otra de las características de la gangrenade Fournier: puede presentar unos pródro-mos muy variables que oscilan entre horas yvarios días. Incluso en algunos casos se haestimado una progresión en el compromisocutáneo de 2,5 cm por hora.

El tratamiento de elección es la estabilizacióndel paciente, el empleo de antibióticos quecubran gérmenes aerobios y anaerobios, y eldesbridamiento amplio de la piel y el tejidocelular subcutáneo hasta zonas sanas.

En este paciente se trató la complicacióngrave de un absceso anorrectal pero no elfoco principal del mismo. Prueba de ello fueque, después de haber realizado una cirugíareconstructiva de las zonas desbridadas, rein-gresó con un absceso perianal que fue drena-do aunque no fue diagnosticada la tipografíadel mismo.

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Cuando el enfermo fue remitido a nuestroServicio, se apreciaron durante la inspeccióndos orificios fistulosos externos, uno a las 3horas y uno a las 11 horas (en posición de lito-tomía). El orificio fistuloso externo situado alas 9 horas fue visualizado en el campo qui-rúrgico cuando se procedía al tratamientoelectivo.

La ecografía endoanal reveló la existencia deuna fístula transesfinteriana en herradura contrayectos extraesfinterianos en dirección pos-terior, confluyendo en una cavidad postanal,que comunicaba por vía transesfinteriana conel canal anal a través de un orificio interno alas 6 horas. La resonancia magnética mostróun trayecto fistuloso en la fosa isquioanalderecha de aproximadamente 6 cm que sebifurcaba en otros dos trayectos, uno ascen-dente y otro transesfinteriano que adopta una

morfología en herradura. Este último comuni-caba con otro trayecto en la fosa isquianalizquierda.

La intervención quirúrgica, que se realizó endos tiempos, confirmó los hallazgos de lasexploraciones previas. En la intervención secomprobó un orificio fistuloso externo a las 9horas que comunicaba subcutáneamente conel orificio situado a las 11 horas. La administra-ción de agua oxigenada a través de los orificiosexternos revelaba un orificio interno a las 6horas. Se realizó fistulotomía de los trayectoslaterales hasta el espacio postanal (a través delcuál salía contenido purulento) y se drenó elmismo con tres drenajes que comunicabandicho espacio con los trayectos postfistuloto-mías y el orificio interno. A los 46 días se prac-ticó un colgajo de avance endoanal.

Tema 5. Fístulas anales de origen criptoglandular

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