Actualización en anestesia y analgesia epidural y subaracnoidea en adultos

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Índice1. Técnica subaracnoidea2. Técnica epidural3. Ecografía y técnicas neuroaxiales4. Técnica combinada espinal-epidural (CEE)5. Conclusiones6. Bibliografía

Introducción

Las técnicas anestésicas neuroaxiales tradicionalesson parte fundamental del quehacer anestesiológicohoy en día. Su utilización como técnica anestésica úni-ca es indiscutida y su uso como complemento de unaanestesia general puede mejorar el resultado peri-ope-ratorio de pacientes sometidos a cirugía mayor1. Dadasu relevancia, se analizarán algunos aspectos de la téc-nica que han sido reevaluados con la finalidad demejorar el resultado peri operatorio y disminuir el ries-go de complicaciones.

La presente revisión pretende analizar los avancesque han parecido más relevantes para cada una de las

técnicas neuroaxiales. La metodología incluye la eva-luación crítica de publicaciones en revistas indexadas,revisando estudios bien diseñados y/o casos clínicosparadigmáticos aparecidos desde los años 90 a julio de2007.

Técnica subaracnoidea

Anatomía

Al realizar una punción subaracnoidea habitualmen-te elegimos un interespacio que esté alejado de lamédula espinal para evitar su punción accidental. Esteinterespacio debiera ser más caudal que el borde infe-rior de la primera vértebra lumbar (L1), ya que segúnlos textos clásicos, el cono medular llega a esta alturaen cerca de 90% de los casos. Sin embargo, Broadbentet al2 reevaluaron este punto en una cohorte de 97pacientes a los que se realizó una resonancia nuclearmagnética (RM) y evidenciaron que en 19% de loscasos el cono medular se extendía más caudal que L1.Habitualmente solemos utilizar referencias anatómicascomo guía para detectar el interespacio más apropiado,sin embargo, esta práctica es inexacta y puede derivaren una elección con riesgo potencial. Lirk et al.3 estu-diaron lo precisa que es la Línea de Tuffier (o la líneaque une las crestas ilíacas) para detectar un interespa-cio a nivel lumbar; para ello, estudiaron a una pobla-ción de anestesiólogos que debían identificar en cadá-veres en posición prono un interespacio al azar,predecir a qué interespacio correspondía y luegocorroborarlo con un estudio por imágenes con tomo-

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 418-425) FORMACIÓN CONTINUADA

Actualización en anestesia y analgesia epidural y subaracnoidea enadultosH. J. Lacassie*Departamento de Anestesiología. Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile.

Resumen

Se presenta una puesta al día actualizada de los últi-mos avances en manejo clínico e imágenes de las técni-cas neuroaxiales más utilizadas en la actualidad: aneste-sia y analgesia epidural, subaracnoidea y la combinadaespinal-epidural.

Palabras clave:Neuroaxial. Subaracnoidea. Epidural. Analgesia combinada.

*Profesor Asociado.

Correspondencia:Hector J. LacassieMarcoleta, 367, 3er pisoDepartamento de AnestesiologíaPontificia Universidad Católica de ChileSantiago 8330024, ChileE-mail: [email protected]

Aceptado para su publicación en agosto de 2007.

Epidural and subarachnoid anesthesia andanalgesia in adults: an update

SummaryWe present an update of the latest advances in clinical

management and images of the most commonly usedneuraxial techniques in epidural, subarachnoid, andcombined spinal-epidural anesthesia and analgesia.

Key words:Neuraxial. Subarachnoid. Epidural. Combined analgesia.

Formaciónacreditada

C10-12444.ANE FORM CONTIN 12/9/08 12:20 Página 418

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H. J. LACASSIE– Actualización en anestesia y analgesia epidural subaracnoidea en adultos

grafía computarizada (TC). Pudieron comprobar que apesar de tener una buena correlación global (prediccióncorrecta con un rango de error de ±1 interespacio), laspredicciones sobreestimaron el interespacio (un seg-mento más cefálico que el predicho) en 18% de loscasos a nivel lumbar y 13% a nivel cérvico-torácico.En otro estudio similar al anteriormente mencionado2,en 51% de los casos los anestesiólogos también sobre-estimaron el interespacio escogido. Esto sumado a laevidencia de que el cono medular alcanza niveles máscaudales que lo tradicionalmente creído, pone en ries-go a nuestros pacientes de punción medular accidental.

Afortunadamente, cuando realizamos una punciónsubaracnoidea en decúbito lateral asociado a flexiónde las extremidades inferiores en posición genu-pecto-ral, la cola de caballo se aleja de la línea media haciaanterior y lateral a favor de la gravedad4 (Figura 1), loque aleja a las estructuras neurales de la punta de laaguja espinal. Es decir, frente a una punción subarac-noidea, debemos preferir puncionar lo más a caudalposible y colocar al paciente en posición decúbito late-ral, en posición genu-pectoral.

Antropometría

La elección de la dosis intratecal para un procedi-miento quirúrgico depende de varios factores (Tabla 1).La gestación condiciona cambios fisiológicos (Tabla 2)que hacen a la paciente más tolerante al dolor, alaumento de temperatura5 y/o más sensible a los anesté-sicos6. La cantidad de líquido cefalorraquídeo (LCR) anivel lumbar condiciona el efecto de los anestésicos.Esto fue descrito por Carpenter et al.7 en un estudio

realizado en voluntarios sanos, en el que encontraronuna correlación entre el efecto anestésico de 50 mg delidocaína 5% hiperbárica y la cantidad de LCR cuanti-ficado por RM. Este hallazgo fue posteriormente corro-borado por Higuchi et al.8 utilizando bupivacaína iso-bárica. Desafortunadamente, no existe un buenparámetro antropométrico que permita predecir la can-tidad de LCR en una persona en particular. Sullivan etal.9 estudiaron prospectivamente 71 pacientes y corre-lacionaron la cantidad de LCR lumbar (medido postreconstrucción tridimensional con RM) y parámetrosantropométricos. Pudieron obtener una correlacióninversa significativa con el índice de masa corporal(-0,27 (p=0,02) y con el peso del paciente, similar a loencontrado por Carpenter et al7. Un ejemplo interesan-te es lo que ocurre en los pacientes con síndrome deMarfan, quienes por una alteración colágena secunda-ria a la mutación del gen de fibrilina-1, presentan alte-ración de las estructuras que contienen colágeno,

TABLA 1Principales factores implicados en el efecto anivel subaracnoídeo de los anestésicos locales

Factores dependientes del pacienteCantidad de LCR7

EmbarazoIMC9

Edad44

Anatomía44

Factores dependientes de la técnicaTipo de drogaBaricidadDosisVelocidad de inyección

LCR= Líquido cefalorraquídeo; IMC= índice de masa corporal

Fig. 1. Vista axial a nivel L3-L4 en tres posturas distintas: Decúbito supino (panel izquierdo); Decúbito lateral izquierdo sin flexión de las piernas (panelcentral); Decúbito lateral izquierdo con máxima flexión de las piernas (panel derecho). Puntos negros sólidos en saco dural: cauda equina. Adaptado deTakiguchi et al4.


Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 7, 2008

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incluido el saco dural. Estos pacientes presentan unensanchamiento a nivel lumbar de dicho saco, lo quehace que se acumule una mayor cantidad de LCR queen condiciones normales10,11. Esto hace predecir que unaanestesia espinal utilizada con dosis estándar de anes-tésicos será insuficiente, como fue observado por nues-tro grupo12 en dos pacientes embarazadas, portadorasde un síndrome de Marfan y que fueron sometidas acesárea electiva con una anestesia espinal continua. Laspacientes recibieron 17,5 y 21 mg de bupivacaína endosis acumulativas respectivamente, sin lograr un nivelsensitivo más cefálico que T7, requiriendo de anestesiageneral para completar el procedimiento. Esto realza laimportancia de la cantidad relativa de LCR como elfactor predictor más importante de éxito para un blo-queo anestésico subaracnoideo.

Anestesia y analgesia subaracnoidea

Históricamente ha sido motivo de discusión la rela-ción entre dosis-volumen-concentración de los anesté-

sicos locales y su efecto subaracnoideo, debido a lodifícil que resulta separar factores que se interrelacio-nan. Recientemente Malinovsky et al.13 evaluaron larelación entre el volumen y baricidad de la bupivacaí-na como anestésico intratecal único, en una poblaciónde noventa adultos sanos. A todos ellos se les admi-nistró 10 mg de bupivacaína isobárica o hiperbárica,administrada en 2, 5 ó 10 mL de volumen total. Eva-luaron latencia, nivel sensitivo/motor y duración anal-gésica. Comprobaron que el volumen en el cual fueronadministradas no influyó en ninguno de los parámetrosanalizados para cada grupo (isobárico e hiperbárico).Sin embargo, la forma isobárica presentó mayor dura-ción anestésica y bloqueo motor que la forma hiperbá-rica. Esto es un argumento más que apoya el conceptode que la forma isobárica tiene una mayor variabilidadanestésica que la hiperbárica y por lo tanto es menospredecible, tal y como se ve habitualmente en clínica.

La situación parece ser algo diferente cuando seanaliza la capacidad analgésica de las drogas por víaintratecal. Parpaglioni et al.14 estudiaron 90 nulíparas atérmino en trabajo de parto, distribuidas aleatoriamen-te en 3 grupos: 2,5, 5 y 10 mL de volumen total intra-tecal. Se les administró como dosis inicial 2 mg delevobupivacaína. Comprobaron que a medida queaumentaron el volumen total intratecal, disminuyó ladosis efectiva 50% (DE50) significativamente (Figura2). Sin embargo, también comprobaron que al aumen-tar el volumen a 10 mL, disminuyó la duración de laanalgesia. El volumen intermedio (5 mL) proporcionó

TABLA 2Factores que explican los menores requerimientos

anestésicos de las pacientes embarazadas

Efecto hormonal: Progesterona6 y endorfinas5

Ingurgitación plexo venoso epidural6

Aumento del tejido adiposo epidural21

Alcalosis del LCR6

Menor unión a proteínas6

LCR= líquido cefalorraquídeo

Fig. 2. Gráfico que muestra la DE50 de levobupivacaína intratecal para analgesia de la primera etapa del trabajo de parto. Las figuras ennegrecidasrepresentan una dosis efectiva y las blancas, una inefectiva. Las líneas punteadas representan la dosis mínima de anestésico local (DMAL) para cadavolumen: DMAL 2,5 mL= 1,97 mg; DMAL 5 mL= 1,63 mg; DMAL 10 mL= 1,35 mg. Es decir, a mayor volumen de la dosis, mejora el rendimiento dela droga (ver texto para detalles). Adaptado de Parpaglioni et al14.


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una duración de la analgesia similar y ausencia dehipotensión, comparable al volumen menor. Por otraparte, no hubo bloqueo motor, lo que fue comparableal volumen mayor. En resumen, es muy probable queal analizar el concepto de anestesia, el volumen que seesté inyectando no sea tan crítico como la masa dedroga, ya que se está administrando una dosis máximao supramáxima; sin embargo, al analizar el conceptode analgesia, el volumen parece ser un factor crítico enel comportamiento (Figura 3).

Técnica epidural

La técnica epidural al ser una técnica percutáneacon introducción de un catéter a ciegas hace que laubicación final de éste sea desconocida. Hogan15 estu-dió este punto en pacientes sometidas a braquiterapiabajo anestesia epidural, clínicamente adecuada. A estaspacientes les realizaron una RM para corroborar lacorrecta posición del equipo para la radioterapia y ade-más detectar la posición del catéter en el espacio epi-dural. A continuación administraron medio de contras-te (4 y 10 mL) para ver su distribución, comprobandoque de 20 catéteres, en 8 el orificio distal estaba en elespacio epidural, en 9 en las inmediaciones de losforámenes intervertebrales y en 2 en el tejido paraver-tebral. Luego, al administrar el medio de contraste,éste se escapó por los forámenes intervertebrales entodas las pacientes, sin embargo, también se logró unadistribución homogénea en el espacio epidural que fue

proporcional al volumen inyectado. Esto resalta elhecho de que para obtener una anestesia epiduralcorrecta, no es imprescindible que el catéter esté en lalínea media, aunque sí es deseable que esto sea así, yaque la calidad analgésica (en términos de simetría) esmejor15.

Al analizar la tasa de fallos de los catéteres epidu-rales para analgesia postoperatoria, Motamed et al.16

evidenciaron que una cuarta parte de estos no funcio-nan adecuadamente. Las causas principales son la sali-da del catéter, la filtración de anestésico hacia el exte-rior o una dosis insuficiente de anestésicos. Se deducepues que habitualmente los fallos no son debidos afactores intrínsecos del paciente (variantes anatómicas,barreras, etc.). De hecho, Hogan17, en un estudio encadáveres encontró que la distribución de coloranteadministrado en el espacio epidural no era homogéneay ocurría en forma de pequeños canales (similar acómo se distribuye el líquido entre dos láminas plásti-cas) y sin barreras anatómicas, a excepción de una fas-cia desde el ligamento longitudinal posterior a lateralque limita el flujo al espacio anterior. Además detectóun escape por los forámenes laterales, siguiendo losmanguitos meníngeos radiculares, lo que es concor-dante con los hallazgos de su estudio clínico previo15 ylo que han demostrado otros autores16 (Figura 4).

El contenido del espacio epidural, en particular la

Fig. 3. Esquema que representa la relación entre dosis, volumen y analge-sia o anestesia subaracnoidea. El gráfico sugiere que para obtener anal-gesia en 50% de los casos, se requiere menor dosis si se utiliza mayorvolumen total. Luego, la administración de dosis supramáximas (que pro-ducirán anestesia) el factor volumen deja de ser relevante en favor de lamasa de droga utilizada. X: DE50 de la dosis administrada en 10 mL devolumen total; Y: DE50 de la dosis administrada en 5 mL de volumen total;Z: Dosis anestésica.

Fig. 4. Representación de la difusión del medio de contraste en el espacioepidural (flechas ondulantes y curvas). Flecha blanca gruesa: Ligamentolongitudinal posterior. Flecha negra gruesa: Escape transforaminal.GRD: Ganglio radicular dorsal, uno de los principales implicados en elmecanismo de acción anestésico del bloqueo epidural. Adaptado deHogan17.



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grasa epidural, puede ser un factor determinante en elcomportamiento neurológico de los pacientes. Reinaet al18 describen situaciones en las cuales aumenta elcontenido de grasa epidural en forma anormal, comoen cuadros de lipomatosis, angiolipomas y liposarco-mas, que pueden comprimir las estructuras de estazona y afectar el resultado de una cateterización epi-dural o incluso producir déficits neurológicos espon-táneos19. La lipomatosis epidural se asocia a terapiascorticoidales crónicas, síndrome de Cushing, hipoti-roidismo y obesidad20. Este último factor ha sido ana-lizado por Panni et al.21, quienes determinaron en unestudio prospectivo en embarazadas a término, quepacientes con índice de masa corporal (IMC) mayora 30 Kg m-2, su DE50 para analgesia epidural del tra-bajo de parto inicial era un 60% menor que de ladosis necesaria en pacientes con IMC menor a 30 Kgm-2. Esto constituye una evidencia indirecta de que elaumento de peso se correlaciona con una disminu-ción del espacio epidural (posiblemente por aumentodel tejido adiposo epidural), disminuyendo el conti-nente epidural, además del intratecal, con la consi-guiente modificación del comportamiento anestésico.

Una vez instalado el catéter epidural, surge lapregunta de cómo administrar las dosis sucesivas:¿bolo o infusión continua? Sin duda que dependeráde la situación particular, sin embargo, se ha vistotanto en modelos experimentales como clínicos quehay diferencias. Hogan17 demostró que al adminis-trar colorante en forma de bolos, en un modelo decadáveres en fresco, se distribuía homogéneamenteen el espacio epidural siguiendo una distribuciónpor canales. Sugiriendo que pudiera ser una formade administración de anestésico local segura paraproducir un bloqueo uniforme, mientras que unvolumen comparable administrado por infusión con-tinua, podría no hacerlo. Esta aseveración ha sidollevada a la clínica para su comprobación. Ueda etal.22 estudiaron de forma prospectiva y al azar a 16pacientes sometidas a cirugía ginecológica. La anal-gesia postoperatoria fue por vía epidural en igualdosis, sin embargo, se administró en forma de bolosintermitentes o bien como infusión continua. Pudie-ron comprobar que la administración por bolos per-mitió una distribución homogénea del anestésico,logrando simetría del bloqueo y una dispersiónmayor que en el grupo que se administró en formacontinua (Figura 5). Esto destaca la importancia dela forma de administración de anestésicos por víaepidural, lo que en un futuro cercano pudiera tenerimplicancias clínicas importantes, una vez que sal-gan al mercado bombas de infusión programadaspara dar bolos rápidos.

Ecografía y técnicas neuroaxiales

Las técnicas neuroaxiales no han sido ajenas aldesarrollo de la ultrasonografía. Grau et al.23 han vali-dado su uso con respecto al patrón oro que es la RM eincluso han establecido que permite una mejor recono-cimiento de la duramadre. Más aún, han visto que enla población obstétrica pudiera mejorar la efectividadde la punción epidural e incluso mejorar la calidadanalgésica comparado con la técnica tradicional24.Arzola et al.25 han evaluado esta tecnología y tratadode simplificar su uso con miras a una mayor aplicabi-lidad clínica, al modificar la técnica de Grau et al.26

utilizando el transductor para realizar un corte trans-versal (en vez de longitudinal paraespinal), con ima-gen única. De este modo se obtiene una ventana sono-gráfica apropiada que permite realizar mediciones ydar una buena idea de la dirección y profundidad de lapunción con la aguja epidural.

Como ya ha sido mencionado, existen limitacionesque impedirán su masificación en un futuro próximo.Entre éstas destacan: Entrenamiento, este punto es elmenos problemático ya que con personal entusiasta, sudominio debiera ser similar al de otras áreas. La curvade aprendizaje aún no ha sido determinada, sin embar-go, pareciera ser que el uso de ultrasonido mejora elaprendizaje con respecto a la técnica convencional27;Costo: Es posible que en situaciones especiales (trau-ma, anatomía compleja, pacientes obstétricas24, pacien-tes pediátricos28, etc.) su relación costo/beneficio seincline favorablemente; Tiempo: el tiempo necesariopara realizar un estudio sonográfico pudiera parecerexcesivo, sin embargo, esto pudiera ser exactamente loopuesto en casos difíciles, lo que ahorraría tiempo yposiblemente sufrimiento en los pacientes; Caracterís-

Fig. 5. Figura izquierda demuestra la distribución de medio de contrasteepidural en paciente con administración en infusión continua. Figura dere-cha: administración de medio de contraste en bolos. Nótese que la distri-bución es más amplia en la inyección con bolos, pero a su vez, la concen-tración es menor, lo que se representa por una imagen más tenue delinyectado en la figura derecha. Adaptado de Ueda et al22.


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ticas técnicas del equipo: Se requiere de un transduc-tor que permita una visualización de las estructurascon una resolución razonable. Los equipos disponibleshoy en día operan con frecuencias de 5-8 Mhz, lo quepermite una resolución de 0,2-0,6 mm; Ventana sono-gráfica: El neuroeje es difícil de visualizar dada suconstitución primordialmente ósea, es así que las ven-tanas sonográficas son pequeñas e impiden tanto lavisualización completa de las estructuras como la rea-lización de una punción por la misma ventana; Final-mente, los materiales disponibles para realizar unapunción neuroaxial no han sido diseñados para ser vis-tos con la ecografía, lo que dificulta su seguimiento29.Es posible que en un futuro cercano dispongamos deequipos que permitan una visualización multiplanar,que facilite la visión de las agujas30 y por lo tanto, sim-plifique su uso y mejore el rendimiento de la técnica.

En resumen, la ultrasonografía se perfila como unaherramienta interesante para optimizar las puncionesneuroaxiales, sin embargo, aún falta más informacióny grupos independientes que logren reproducir losresultados reportados hasta ahora, antes de masificaresta técnica. La ecografía como coadyuvante para larealización de bloqueos regionales periféricos ha lle-gado para quedarse.

Técnica combinada espinal-epidural (CEE)

Estudios recientes con mielografía y con RM handemostrado el efecto que tiene la administración devolumen en el espacio epidural (“top-up”) sobre el

volumen de LCR31,32. Esta maniobra, utilizada en elcontexto de una anestesia CEE es lo que se denominaExtensión con Volumen Epidural o EVE. Básicamenteimplica que la compresión extrínseca del saco duralcon el volumen epidural (solución fisiológica y/o anés-tesicos) puede producir un ascenso rostral del anesté-sico subaracnoideo entre 3-4 metámeros, como fuedescrito originalmente por Blumgart et al33. Estamaniobra es tiempo-dependiente y debe ser realizadaantes de 20-30 minutos de la dosis intratecal34 y/oantes de la regresión de dos metámeros del bloqueosensitivo35, para que surta efecto. De otra manera,incluso puede disminuir la duración del bloqueo sensi-tivo si se usa una técnica de EVE con solución fisio-lógica35. Un posible beneficio agregado es una regre-sión más rápida del bloqueo motor (~60 min.) alutilizar EVE con solución fisiológica, comparada conuna dosis intratecal única, en pacientes sometidas aoperación cesárea36, lo que pudiera tener un impactopositivo en la disminución del tiempo de estancia enuna unidad de recuperación postoperatoria. Finalmen-te y como dato anecdótico, el efecto compresor delsaco dural por la maniobra EVE, persiste durante almenos 30 minutos, como ha sido demostrado por dosgrupos independientes31,37.

La técnica CEE per se puede disminuir los requeri-mientos de fármacos intratecales, posiblemente por unefecto de masa generado por el catéter epidural o bienpor una igualación de las presiones atmosférica y epi-dural, lo que podría disminuir el volumen del saco duraly por lo tanto disminuir la cantidad de LCR. Este efec-to ha sido comprobado, tanto para pacientes sometidas

Fig. 6. Gráfico que muestra el volumen efectivo 50% de bupivacaína epidural para analgesia de la primera etapa del trabajo de parto. Las figuras enne-grecidas representan una dosis efectiva y las blancas, una inefectiva. Las líneas negras horizontales representan el volumen mínimo de la mezcla analgési-ca (VMAL) para cada grupo: VMAL bupivacaína 0,25%= 9,2 mL (IC 95%: 6,9-11,5 mL); VMAL bupivacaína 0,125%= 13,6 mL (IC 95%: 12,4-14,8 mL)(p=0,002). Es decir, a mayor volumen de la dosis, mejora el rendimiento de la droga (ver texto para detalles). Adaptado de Lyons et al45.



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a cirugía ginecológica como para cesárea electiva38,39. Loanterior puede tener implicaciones clínicas al permitirreducir la dosis intratecal en aproximadamente un20%38. Sin embargo, el mismo grupo demostró que esteefecto no se produce en pacientes embarazadas en tra-bajo de parto, que son sometidas a operación cesárea40.

Finalmente, frente a la disyuntiva si la técnica CEE(la punción de duramadre-aracnoides) influye en elnivel anestésico alcanzado por una dosis epidural,pareciera ser que este efecto es escaso, si es que exis-te. Thomas et al.41 utilizaron un modelo de pacientesembarazadas en trabajo de parto a quienes las distri-buyeron en dos grupos; punción o no-punción con unaaguja de punta cónica 27G (sin administrar droga enel espacio intratecal), para luego seguir con las dosishabituales por vía epidural. Ellos no encontraron dife-rencias entre los grupos, a pesar de que otros autoressí habían encontrado diferencias, aunque con unametodología diferente. Sus resultados pueden justifi-carse por otras razones que la sola punción meníngea.Leighton et al.42 utilizaron una técnica CEE con agu-jas calibre 24 y 25G, administrando sufentanil intrate-cal, donde su efecto residual podría explicar las dife-rencias encontradas entre ambos grupos. Sin duda quepunciones con agujas de mayor calibre (18-25G)sumado a la administración de anestésicos epiduralescerca de la solución de continuidad meníngea puedetener un efecto clínico mayor al esperado, tal y comose ha demostrado en modelos animales43.

Conclusiones

En las técnicas neuroaxiales siguen habiendo hallaz-gos novedosos que estimulan el quehacer diario. Losnuevos métodos diagnósticos por imágenes nos hanhecho comprender más la anatomía normal y patológi-ca del neuroeje, lo que sin duda redundará en unamejor atención a nuestros pacientes.

Agradecimientos

Mis agradecimientos a la Srta. Isabel Guerrero S.por el aporte de las figuras al presente manuscrito.

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Actualización en anestesia y analgesia epidural y subaracnoidea en adultos

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