Actualización en El Manejo Pre Hospital a Rio Del Shock Hemorrágico
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ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO PREHOSPITALARIO DEL SHOCK
HEMORRAGICO
MAYLA ANDREA PERDOMO AMAREspecialista en Medicina de Urgencias
Hospital Pablo Tobón UribeAsociación Colombiana de Medicina de Emergencias
Los equipos prehospitalarios deben estar preparados para el manejo del
paciente…
COMO REALIZAR LA REANIMACIÓN CON LIQUIDOS EN EL AREA PREHOSPITALARIA EN EL PACIENTE EN SHOCK POR
TRAUMA?
REANIMACION CON LEV
4 PUNTOS FUNDAMENTALES
1. CANALIZACION
2. ELECCION DEL LIQUIDO
3. CANTIDAD A INFUNDIR
4. RATA DE INFUSION
Revell M, et al. Emerg Med J. 2002;19:494-498
CUANDO CANALIZAR?
Paramedic vs private transportation of trauma patients. Effect on outcome.
“Pronóstico fue peor en el grupo de pacientes transportados por paramédicos”
MAYOR TIEMPO EN ESCENA
Obtener acceso venoso
Demetriades D, et al. Arch Surg. 1996;131: 122-138
CUANDO CANALIZAR?
• EVALUACION DE LA HIPOVOLEMIA:
CONTROL DEL SANGRADO
Nolan J. Resuscitation. 2001; 41:57-69
CONTROL DE HEMORRAGIAS
• TraumaDEX (microporous polysaccharide hemospheres).
• QuickClot (mineral Zeolite)
• HemCon (poly-N-acetylglucosamine)
• Celox (chitosan)
• BioHemostat (microporous hydrogel-forming polyacrylamida)
Bulger EM. Surg Clin N Am. 2007;87:37-53
CONTROL DE HEMORRAGIAS
• TraumaDEX (microporous polysaccharide hemospheres).
• QuickClot (mineral Zeolite)
• HemCon (poly-N-acetylglucosamine)
• Celox (chitosan)
• BioHemostat (microporous hydrogel-forming polyacrylamida)
Bulger EM. Surg Clin N Am. 2007;87:37-53
CONTROL DE HEMORRAGIAS• TraumaDEX (microporous polysaccharide
hemospheres).
CONTROL DE HEMORRAGIAS
• QuickClot (mineral Zeolite)
CONTROL DE HEMORRAGIAS
• HemCon (poly-N-acetylglucosamine)
CONTROL DE HEMORRAGIAS• Celox (chitosan)
CONTROL DE HEMORRAGIAS
• BioHemostat (microporous hydrogel-forming polyacrylamida)
Fibrinógeno
CUANDO CANALIZAR?
• Prioridad : traslado rápido.• El tiempo en escena no debe prolongarse por
intentos de lograr canalizar una vena.• Canalización: durante el traslado.
Nolan J. Resuscitation. 2001; 41:57-69
CUANDO CANALIZAR?
• Entrenamiento adecuado.• Limitar : 2 intentos.
• Paciente atrapado: acceso venoso debe obtenerse en la escena.
Revell M, et al. Emerg Med J. 2002;19:494-498
ELECCION DEL LIQUIDO
• Controversial, no hay consenso.
• Opciones
- No líquidos
- Cristaloides (isotónicos, hipertónicos)
- Coloides (gelatinas, sol. Starch)
- Soluciones transportadoras de oxígeno
(sangre, sustitutos sanguíneos)
Revell M, et al. Emerg Med J. 2002;19:494-498
• IDEAL Transporte y entregue oxigeno
Expanda volumenNo requiera pruebas cruzadas
No transmita infeccionesEconómicoLarga vida
Fácil almacenamiento y calentamiento
ELECCION DEL LIQUIDO
Tremblay LN et al. Journal canadien de chirurgie. 2001;44:172-79
LIQUIDOS
LIQUIDOSLIQUIDO OPCIONES
Cristaloides SSN
Lactato Ringer
SSHipertónica
Coloides Albúmina
Sintéticos: Hetastarch, Pentastarch
Salina hipertónica - dextrán, gelatinas
Sangre (Derivados) Sangre Alogénica
Sangre autóloga
Sustitutos Sanguíneos Hemoglobina modificada
Hemoglobina encapsulada
Hemoglobina polimerizada o conjugada
Humana (Polyheme, Hemolink)
Bovina (Hemopure)
Recombinante (Optro)
Emulsiones de Perfluorocarbono
Tremblay LN et al. Journal canadien de chirurgie. 2001;44:172-79
CRISTALOIDES vs COLOIDES
• “El debate continúa …”
• “La resucitación con líquidos debe ser
evaluada sobre bases individuales y no en términos de grupos
genéricos”
Revell M, et al. Emerg Med J. 2002;19:494-498
CRISTALOIDES ISOTONICOS
CRISTALOIDES
• Primer líquido de elección en pacientes con trauma
• Efectividad• Alta disponibilidad• Baja morbilidad• Bajo costo
Tremblay LN et al. Journal canadien de chirurgie. 2001;44:172-79
CRISTALOIDES
• SSN : Acidosis hiperclorémica??• LR : Acidosis lactica??
• LR mas baja osmolaridad (273mosm) grandes volúmenes osmolaridad edema cerebral No uso en TEC.
Nolan J. Resuscitation. 2001; 41:57-69
CRISTALOIDES• SSN
• Acidosis hiperclorémica
- Exceso de ión cloro es excretado por riñón.
• LR• Acidosis Láctica- No potencia la
acidemia- No altera mediciones
de lactato
Raney TG. Pharmacology of colloids and crystaloids. 10;193-210
CRISTALOIDES HIPERTONICOS
SOLUCIONES SALINAS HIPERTÓNICAS
SOLUCIONES SALINAS HIPERTÓNICAS
SOLUCIONES SALINAS HIPERTÓNICASSOLUCIONES SALINAS HIPERTÓNICAS
Kramer GC.. J Trauma, 2003;54 (5):S89-S98
Guidelines for Prehospital Management of TraumaticBrain Injury 2nd Edition. Prehospital Emergency Care. 2008; 12:1: S1 - S52
CUAL DEBE SER LA CANTIDAD DE LIQUIDOS A
INFUNDIR ?
DILEMA• OPCION 1
• Administrar líquidos.• Incrementar retardo en
el traslado al HOSPITAL y a
CIRUGIA.• Resangrado.
• Incremento pérdida sanguínea.
Revell M, et al. Emerg Med J. 2002;19:494-498
DILEMA
• OPCION 2
• No infundir líquidos.• Posibilidad isquemia y
muerte por hipovolemia antes del manejo
definitivo.
Revell M, et al. Emerg Med J. 2002;19:494-498
• “La evidencia sugiere que la agresiva resucitación con líquidos previa a la
hemostasia, conduce a sangrado adicional a través de
• Aceleración hidráulica de la hemorragia.
• Disolución del coágulo.
• Dilución de factores de coagulación.
Fowler R, Pepe PE. Current Opinion in Anesthesiology. 2002;15:173-78
• Agresiva infusión de líquidos de líquidos preoperatorios es aún considerada
apropiada en
• Pacientes inconcientes sin presión sanguínea palpable.
• Hemorragia controlada (TEC, lesión aislada de extremidades)
Fowler R, Pepe PE. Current Opinion in Anesthesiology. 2002;15:173-78
• “Actuales consideraciones implican limitar o retardar la reanimación con líquidos
endovenosos preoperatorios en aquellos pacientes con sangrados no controlados
(lesiones torso, pelvis) aún si están hipoperfundidos”
Fowler R, Pepe PE. Current Opinion in Anesthesiology. 2002;15:173-78
REANIMACION CONTROLADA/ HIPOTENSION PERMISIVA
• HISTORIA
“Cualquier intento de subir la presión antes de que el cirujano haya corregido un
sangrado activo, llevará a que la sangre siga perdiéndose”
Dr. Walter P. Cannon, 1920
Primera Guerra Mundial
Dutton RP. Low pressure resuscitation from hemorrhagic shock. W&W. 2004:19-30
REANIMACION CONTROLADA/ HIPOTENSION PERMISIVA
• HISTORIA
“Cuando una hemorragia interna persiste, los intentos de reanimación para llevar la
presión arterial a la normalidad antes de la cirugía definitiva, resultaran en una perdida de tiempo y mayor perdida
sanguínea”Segunda Guerra Mundial, 1952
Dutton RP. Low pressure resuscitation from hemorrhagic shock. W&W. 2004:19-30
HIPOTENSION PERMISIVA• “Mantener la presión
sanguínea en niveles más bajos de lo
normal, para mantener la perfusión de órganos vitales sin aumentar la
hemorragia”• Subgrupos pacientes
toleran de forma diferente la hipotensión:
- TEC - Ancianos
Moore FA. Lancet. 2004;363:1988-96
REANIMACION CONTROLADA
MECANISMOS
- Evita efectos deletéreos asociados con la reanimación agresiva.
- Mantiene nivel de perfusión disminuido pero que es adecuado en periodos cortos.
Stern SA. Current Opinion in Critical Care. 2001;7:422-430
• REANIMACION CONTROLADA/ HIPOTENSION PERMISIVA
- Conservadora, titulada.- LEV mantener PAM que permita perfusión, pero no en
limites normales.- Vigilar persistencia de hemorragia.
Dutton RP. Low pressure resuscitation from hemorrhagic shock. W&W. 2004:19-30
CUAL DEBE SER LA CIFRA DE PRESIÓN ARTERIAL?
• NO EXISTE UNA CIFRA DE PRESION ARTERIAL DEFINIDA
DURANTE LA REANIMACIÓN.
The effect of blood pressure on hemorrhage volumen and survival in near fatal hemorrhage
model. Ann Emerg Med 1993. Stern
• Tres grupos.• PAM 40, 60, 80.• Mayor sangrado y mortalidad ( PAM 80)• No diferencia (PAM 40, 60)• Mas acidosis (PAM 40)
HIPOTENSION PERMISIVA
Stern SA. Ann Emerg Med. 1993;22:16-55-163
• Reanimación severamente limitada se asocia a mala perfusión tisular. (PAM 40)
Curr Opin Crit Care 2001, 7:422–430
HIPOTENSIÓN PERMISIVA
Hipotensión moderada (PAM 60) puede ser tolerada sin causar injuria tisular o falla
orgánica.
Curr Opin Crit Care 2001, 7:422–430
HIPOTENSIÓN PERMISIVA
ACTUALMENTE…
• REANIMACION CONTROLADA
“ Los datos actuales sugieren que la reanimación hipotensiva o controlada es
de elección en el paciente con trauma que potencialmente tiene un sangrado
incontrolado”
Stern SA. Current Opinion in Critical Care. 2001;7:422-430
CONDUCTA PREHOSPITALARIA
• No Líquidos en víctimas de trauma antes de controlar la hemorragia, si el pulso radial es palpable.
• Bolos 250cc titulados.• Si el pulso radial
retorna, la reanimación con LEV debe suspenderse y se debe iniciar monitorización.
Revell M, et al. Emerg Med J. 2002;19:494-498
CONDUCTA PREHOSPITALARIA
• En trauma penetrante en torso, la presencia de pulso central es adecuada.
• En niños menores 1 año: pulso braquial.
Revell M, et al. Emerg Med J. 2002;19:494-498
• Mantener PAM entre 55-65
TEC asociado
• Lograr PAS 100mmhg
• Mantener PAM entre 80-90
• HipoTA – Hipoxia: 50% mortalidad
CONDUCTA HOSPITALARIA
Dutton RP. Low pressure resuscitation from hemorrhagic shock. W&W. 2004:19-30
• REANIMACION TARDIA
- Control quirúrgico del sangrado
- Restaurar estado fisiológico normal
- Corregir definitivamente el déficit de oxigeno
CONDUCTA HOSPITALARIA
Dutton RP. Low pressure resuscitation from hemorrhagic shock. W&W. 2004:19-30
CONCLUSIONES
• Acceso venoso : en ruta.
• Limitar : 2 intentos canalización.
• No retardar en traslado.
• Paciente atrapado: acceso venoso en escena.
• SSN vs LR.
• Bolos de 250cc titulados.