Actualización en Actualización en Hipertensión Hipertensión

PulmonarPulmonar

Dr. Óscar GuzmánDr. Óscar Guzmán

Mayo 2009Mayo 2009

Definición y Definición y fisiopatologíafisiopatología

Presión arterial pulmonar media (PAPm)Presión arterial pulmonar media (PAPm) ≥ ≥ 25 mmHg reposo25 mmHg reposo ≥ ≥ 30 mmHg ejercicio30 mmHg ejercicio

Mal pronóstico sin tratamiento: 3,5 añosMal pronóstico sin tratamiento: 3,5 años Predisposición genética: BMPR2 y 5-HTTPredisposición genética: BMPR2 y 5-HTT Mecanismos fisiopatológicosMecanismos fisiopatológicos

VasoconstricciónVasoconstricción Remodelación proliferativaRemodelación proliferativa InflamaciónInflamación TrombosisTrombosis

Ventrículo derecho: síntomas y pronósticoVentrículo derecho: síntomas y pronóstico

ClasificaciClasificaciónón

Proceso Proceso DiagnóstiDiagnósti

coco

Evaluación Evaluación hemodinámicahemodinámica

Cateterismo derechoCateterismo derecho TODOS los pacientesTODOS los pacientes Test dilatadorTest dilatador

Prostaciclina, adenosina, NO, ilioprostProstaciclina, adenosina, NO, ilioprost No: enf intersticial pulmonar, enfermedad No: enf intersticial pulmonar, enfermedad

venooclusiva, ETE, colagenosis, VIHvenooclusiva, ETE, colagenosis, VIH Positividad: 10-15%Positividad: 10-15%

Medición severidad hemodinámica: Medición severidad hemodinámica: PAD, SatO2, IC, PAPm >80, no PAD, SatO2, IC, PAPm >80, no respuesta vasodil.respuesta vasodil.

Valoración FuncionalValoración Funcional Clase funcional (NYHA)Clase funcional (NYHA) Test deambulación 6 minutos (T6m)Test deambulación 6 minutos (T6m) ErgoespirometríaErgoespirometría

Determina candidatos a trasplanteDetermina candidatos a trasplante Muy complejaMuy compleja

PronósticoPronóstico Desaturación >10% en T6mDesaturación >10% en T6m Distancia T6m <332m (<380m 6 meses Distancia T6m <332m (<380m 6 meses

Epoprostenol)Epoprostenol) Consumo energético picoConsumo energético pico Variables cardíacas: derrame pericárdico, Variables cardíacas: derrame pericárdico,

Area VD, disfunción VDArea VD, disfunción VD

Algoritmo de Algoritmo de tratamientotratamiento

Tratamiento: VíasTratamiento: Vías

Opciones terapéuticas Opciones terapéuticas avanzadas (I)avanzadas (I)

Vida Media

3-5 min

1-2 h

4-5 h

5 h

4h

ProstanoidesProstanoides

Antagonstas receptores Antagonstas receptores endotelinaendotelina

Inhibidores fosfodiesterasa Inhibidores fosfodiesterasa 55

Perfil de riesgo de Perfil de riesgo de evolución desfavorableevolución desfavorable

Opciones terapéuticas Opciones terapéuticas avanzadas (II)avanzadas (II)

Septostomía auricularSeptostomía auricular Crear cortocircuito derecha-izquierda Crear cortocircuito derecha-izquierda

(fosa oval)(fosa oval) Mortalidad inmediata: 5-13%Mortalidad inmediata: 5-13% Indicaciones: Indicaciones:

HAP clases III y IV con síncope recurrente o HAP clases III y IV con síncope recurrente o IC DchaIC Dcha

Puente a trasplante pulmonarPuente a trasplante pulmonar

Opciones terapéuticas Opciones terapéuticas avanzadas (III)avanzadas (III)

Trasplante pulmonarTrasplante pulmonar Cardiopulmonar o (bi)pulmonarCardiopulmonar o (bi)pulmonar Supervivencia mediaSupervivencia media

Cardiopulomonar: 64% a 3 añosCardiopulomonar: 64% a 3 años Pulmonar: 64% a 3 añosPulmonar: 64% a 3 años

Alta mortalidad perioperatoriaAlta mortalidad perioperatoria Tiempo de espera en España: 6 mesesTiempo de espera en España: 6 meses Remodelamiento cardíacoRemodelamiento cardíaco Indicaciones: Indicaciones:

cuando los fármacos no funcionancuando los fármacos no funcionan <60 años<60 años Antes del fracaso de VDAntes del fracaso de VD

Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca

Causa más frecuente de HPCausa más frecuente de HP Factores de riesgo:Factores de riesgo:

Evolución de la enfermedad >36 meses, Evolución de la enfermedad >36 meses, IM III/IV, FE<25%, IT III/IVIM III/IV, FE<25%, IT III/IV

TratamientoTratamiento ↓ ↓ Precarga VIPrecarga VI ↓ ↓ VasoconstricciónVasoconstricción Diuréticos, IECAs, BetabloqueantesDiuréticos, IECAs, Betabloqueantes SildenafiloSildenafilo

EndarterectomíaEndarterectomía

EndarterectomíaEndarterectomía Trombo organizado firmemente adheridoTrombo organizado firmemente adherido HP tipo 4HP tipo 4 Progresión independiente de recurrenciaProgresión independiente de recurrencia Incidencia: 0,5-2% tras TEP agudoIncidencia: 0,5-2% tras TEP agudo Indicaciones:Indicaciones:

Sintomáticos con repercusión hemodinámicaSintomáticos con repercusión hemodinámica PAP >30, RVP >300 dinasPAP >30, RVP >300 dinas AccesibilidadAccesibilidad Perspectiva reducción >50% las R pulmonaresPerspectiva reducción >50% las R pulmonares Sin enfermedad pulmonar propia severaSin enfermedad pulmonar propia severa

Supervivencia: 75% a los 10 añosSupervivencia: 75% a los 10 años Complicaciones: edema de reperfusiónComplicaciones: edema de reperfusión

Resumen de tratamientoResumen de tratamiento Tratamiento primarioTratamiento primario

Inicialmente el de la enfermedad de baseInicialmente el de la enfermedad de base Diuréticos si retención hídricaDiuréticos si retención hídrica Pacientes HAPi o HP4: AnticoagulaciónPacientes HAPi o HP4: Anticoagulación PH3 e hipoxemia: oxigenoterapiaPH3 e hipoxemia: oxigenoterapia

Tratamiento avanzado (Clase II-IV)Tratamiento avanzado (Clase II-IV) Remitir a centro especializadoRemitir a centro especializado Calcioantagonistas si Test reactividad positivoCalcioantagonistas si Test reactividad positivo Indicado en HP1. Con precauciones en HP3-5Indicado en HP1. Con precauciones en HP3-5 No indicado en HP2 (Fallo izquierdo)No indicado en HP2 (Fallo izquierdo) Clase IV: Epoprostenol: resto de circunstancias: Clase IV: Epoprostenol: resto de circunstancias:

cualquieracualquiera Refractario a Tto. Médico: septostomía atrial y Refractario a Tto. Médico: septostomía atrial y

trasplantetrasplante