Actualización en obstetriciaActualización en obstetriciaSHOCK SEPTICO EN OBSTETRICIASHOCK SEPTICO EN OBSTETRICIA

DR. FELIX CAMPOS ALCALAHOSPITAL REGIONAL DE HUACHO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE HUANCAVELICA

Introducción

• La sepsis constituye la primera causa de muerte en las unidades de paciente crítico (mortalidad entre 20 – 65%)

• 135.000 muertes anuales en Europa y >200.000 muertes anuales en USA.

• Los costos derivados del tratamiento se estiman en 16.7 billones de dólares anuales en USA

• A pesar de los avances en cirugía, antibióticos y medidas para modular la respuesta inflamatoria, mantiene una mortalidad elevada (40%).

• Sin embargo la utilización de algunas medidas han logrado modificar la supervivencia.

Definiciones - Consenso ACCP/SCCM

• Infeccion– Respta inflamatoria a

microorganismos,o– Invasion de tejidos

normalmente esteriles

• Sindrome de Respuesta inflamatoria sistemica(SIRS)– Respuesta sistemica

auna amplia variedad de procesos.

• Sepsis– Infeccion mas 2 criterios de SIRS

criteria

• Sepsis Severa– Sepsis– Disfuncion de organos

• Shock Septico– Sepsis– Hipotension a pesar de

resuscitacion con liquidos

• Sindrome de Disfuncion Multiple de Organos(FDOM)– Funcion alterada de

organos en un paciente agudamente enfermo

– Homeostasis no se puede mantener sin soporte.

SIRS: Mas que solo una respuesta inflamatoria

sistemicaRespuesta clinica producto de un insulto no

especifico, manifestada por 2 de las siguientes hallazgos:– Temperatura 38°C or 36°C– FC 90 Lats/min– FR 20/min– Leucograma 12,000/mL o 4,000/mL o >10%

inmaduros

• Reciente evidencia indica que existen alteraciones hemostaticas tambien estan involucradas.

• Conllevan a un efecto deletéreo sobre el endotelio y contractibilidad vascular

Sepsis: Mas que solo una inflamación

Infeccion conocida o

Sospechada mas ....– 2 o mas criterios de SIRS.

Un significativo vinculo a un desorden de la hemostasis

Severe Sepsis

Definida como sepsis asociada a disfunción orgánica con hipo perfusión de órganos y/o hipotensión

Se define hipo perfusión cuandoAcidosis láctica: Lactato venoso>20mg/dl)oliguria(<0.5cc/k/hora)llenado capilar>3segalteración del estado mentalhipotensión.

Sepsis y Disfunción Organica Multiple

Estado final disfunción fisiológica progresiva en dos o más sistemas:

Cardiovascular.Respiratorio GastrointestinalRenalNeurológicoHematológico Hepático

GRAVEDAD Y MORTALIDADGRAVEDAD Y MORTALIDADSIRSSIRS -> SEPSIS ->SEPSIS GRAVE --> SEPSIS ->SEPSIS GRAVE -

>SHOCK SÉPTICO>SHOCK SÉPTICO

SIRS:SIRS: 10 %10 % SEPSIS:SEPSIS: 20 %20 % SEPSIS GRAVE:SEPSIS GRAVE: 20-40 20-40

%% SHOCK SÉPTICO:SHOCK SÉPTICO: 40-60 40-60

%%

Bacteremia

INFECCION

SEPSIS SRIS

Otros

Trauma

Quemaduras

PancreatitisOtros

Fungemia

Parasitemia

Viremia

Infección de origen sanguíneo

INTERRELACION ENTRE EL SRIS, SEPSIS E INFECCIONINTERRELACION ENTRE EL SRIS, SEPSIS E INFECCION

SHOCK DEFINICION:

• Síndrome resultado de una hipoperfusion e hipoxia tisular sistémico.

FALLA ENERGETICA CELULAR

MUERTE CELULAR

OXIGENACION ARTERIAL PERFUSION TISULAR

HIPOXIA TISULAR

SEPSIS Y GESTACIÓNFISIOPATOLOGIA

INFECCIÓN (BACTERIAS, HONGOS, PARÁSITOS, VIRUS)

MULTIPLICACIÓN DE (BACTEREMIA, FUNGEMIA, PARASITEMIA, VIREMIA)

ORGANISMOS

PRODUCCIÓN Y LIBERACIÓN (GRAM +: exotoxinas, enterotoxinas, hemolisinas y peptidoglicános;

DE PRODUCTOS BACTERIANOS (GRAM - : endotoxínas, formilpéptidos y proteasas)

ESTIMULACIÓN DE MEDIADORES DEL (Macrófagos y monocitos liberan Citocinas)

SISTEMA INMUNE ESPECÍFICO E INESPECÍFICO [TNF, IL1, IL6, IL8, factor activador de plaquetas] que activan: cascada de la

coagulación, sistema del complemento,

SRIS (DAÑO ENDOTELIAL) agregación plaquetaria, metabolismo del

ácido araquidónico, agregación y degranulación de neutrófilos, producción de

HIPOTENSION; DISFUNCIÓN DE gamma interferón y factor estimulante

ÓRGANOS Y SISTEMAS (SDOM , MUERTE) de colonias por linfocitos)

FISIOPATOLOGIA

• .

• .

Estímulos celulares:– Monocito/

Macrófago– PMN– Linfocitos T, B y

NK– Células

endoteliales y fibroblastos

Estímulos humorales: – Sistema de la

coagulación– Sistema de la

fibrinolisis– Sistema de la

quininas– Sistema del

complemento

FACTORES GENETICOS DEL HOSPEDERO

• Factores genéticos determinantes mayores de susceptibilidad muerte.

• Polimorfismo recptores de FNT – IL1- TLRs.

• Determina la [ ] de citoquinas inflamatorias y Antinflamatorias diferencian una respuesta a la infección.

Polimorfismo genético(variación de la secuencia de ADN [1 % de la población] en intrones,

exones y regiones promotoras) – 20 % de la población tiene un alelo del gen

TNF alfa que contiene guanina en lugar de adenosina (posición –308). Probabilidad de muerte si shock séptico x 3,7 veces

– Los pacientes con 2 copias del intron 2 del gen de la IL-1ra, tienen un riesgo relativo de 2,14 para desarrollar sepsis grave

EFECTOS BIOLÓGICOS

Insuficiencia de la microcirculación Vasodilatación y vasoconstricción de

arteriolas y vénulas CID Shunts periféricos Microembolización de agregados en

arteriolas y lesión del endotelio Aumento de la SvO2

Hiperlactacidemia Anómalo comportamiento de la curva

DO2/VO2

SEPSIS MATERNA

• Síndrome Clínico con una respuesta inflamatoria sistémica asociada a un foco de infección durante la gestación y puerperio.

SEPSIS Y GESTACIÓN

EPIDEMIOLOGIA

• El 70% de los fallecimientos de las gestantes por infección son evitables

• Gestante en Potencial Riesgo : Portadora de enfermedad crónica

inmunosupresora (diabetes, corticoterapia, tuberculosis,

desnutrición, neoplasia, SIDA, etc.) ó instrumentación o

manipulación de la vía genitourinaria (terapéutico o maniobra

abortiva).

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS DURANTE GESTACIÓN IMPLICANCIAS EN EL MANEJO HEMODINAMICO

• La disminución fisiológica de la RVS en la gestante predispone al colapso cardiovascular y shock durante la sepsis.

• En la resucitación con fluidos hay un riesgo incrementado de sobrecarga hídrica por la disminución de la presión coloidosmótica y la disminución de la compliance ventricular izquierda.

• Puede ser necesario iniciar tempranamente terapia vasopresora durante la resucitación con fluidos

• La posición decúbito lateral izquierdo mejora el gasto cardiaco en un 20 % optimizando la perfusión materna y fetal.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS DURANTE GESTACIÓN

IMPLICANCIAS EN EL MANEJO FETAL

• El feto en el vientre materno debe ser considerado como un tejido u órgano materno, de forma tal que la dinámica uterina pretérmino y las alteraciones en los LCF (si se descartan otras causas) deben considerarse como una manifestación de hipoperfusión tisular

PARAMETROS HEMODINAMICOS NORMAL EN EL TERCER

TRIMESTRE• Factor Valor Medio Cambio de la no

embarazada

Frecuencia Cardiaca 83 +/- 10/min. 10-30% aumento Presión Art. Media 90+/- 6 mmHg No CambiaPresión venosa Central 4 +/- 2.5 No cambiaPresión capilar en cuña 7.5 +/- 2 mmHg No cambiaGasto cardiaco 6.2 +/- 1.0 L/min. 30-50% aumentoResistencia vascular sistémica 1200 +/- 200 dynas.s.cm 5 20-30 % disminuyeResistencia vascular pulmonar 75 +/- 22 dynas.s.cm 5 20-30 % disminuye

CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS RENALES DURANTE GESTACIÓN

IMPLICANCIAS

• La incidencia y gravedad de cistitis y pielonefritis en las mujeres, aumenta durante el embarazo.

• Niveles de Creatinina mayores a 0.8 mg./dl deben considerarse como disfunción renal.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS HEMATOLOGICOS DURANTE LA GESTACIÓN

IMPLICANCIAS DIAGNOSTICAS

• Niveles de fibrinógeno por debajo de 400 mg/dl deben ser considerados como disfunción hematológica

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE LA GESTACIÓN

IMPLICANCIAS EN EL MANEJO OXIGENATORIO

• La disminución de la reserva de oxígeno se traduce en escaso tiempo para la intubación.

• La disminución de la compliance pulmonar y CRF durante el embarazo así como la disminución de la Pa O2 dificultan el manejo en el SDRA

Epidemiología• Prevalencia de bacteriemia en poblaciones

obstétricas y ginecológicas internados: 0.2 - 0.7 %.

• Bacteriemia ocurre: 5-10% pacientes mujeres con corioamnionitis aguda, pielonefrítis ó endometritis post. parto y de ellas el 4 al 5 % desarrollan sepsis ó shock séptico y mueren un 3%.

• La mortalidad del shock séptico en la población no embarazada es mucho mayor.

• La mortalidad del shock séptico en esta población es del 20 al 50 % y depende de la condición clínica subyacente.

Epidemiología

• Aunque el pronóstico de la paciente embarazada es mejor que para el resto de la población general , el embarazo la coloca en una situación de mayor riesgo de desarrollar shock séptico y es mas intolerante a sus consecuencias que si no estuviera embarazada.

Razones para un mejor pronóstico

1. Mas jóvenes

2. Naturaleza transitoria de la bacteriemia en infecciones obstétricas.

3. Microorganismos menos tóxicos.

4. Sitio primario de infección mas accesible al tratamiento.

5. Condición clínica previa buena sin antecedentes de enfermedades crónicas

Prevalencia de los diferentes causas de shock séptico en la embarazada

Infección• Endometritis por cesárea• Pielonefritis• Aborto séptico • Endometritis post. Parto

vaginal• Infecciones de la herida• Corioammionitis• Neumonía• Síndrome de shock

toxico

Prevalencia ( % )

70 –85

1-4

1-2

1-4

1-2

0.5 – 1

2

< 1

Origen de Microorganismos que causan sepsis ginecologíca y

obstetrica.• Origen Vaginal :

– Peptostreptococcus spp

– Bacteroides bivius– Streptococci Grupo B– Gardnerella vaginahis– Mycoplasma hominis– Staphylococcus

aureus• Origen Intestinal:

– Escherichia coli– Enterobacter spp– Clostridium spp– Bacteroides fragilis

• Sexualmente transmitido:– Neissenia Gonorrhoeae– Chlamydia trachomatis

• Hematogenia:– Listeria monocytogena– Campylobacter spp.– Streptococcus grupo A

Organismos responsables para Bacteriemia en pacientes

obstétricos (Lista en orden de prevalencia)

• Escherichia coli• Estreptocococ grupo B• Bacteroides spp.• Anaerobios gram positivo

– Peptococcus spp.– Peptostreptococccus spp– Clostridium perfringens

• Otros organismos gram positivos– Estreptococo Grupo A– Enterococo aureus– Listeria monocitogena

• Otros organismos gram negativo– Klebsiella Pneumoniae– Enterobacter spp.– Proteus spp.– Pseudomonas aeruginosa

Causas Bacterianas de sepsis en la paciente obstétrica

• Bacilos gram negativos ( entero bacteriaceac)• Escherichia coli• Especies de Klebsiella• Especies de serratia• Especies de enterobacter• Cocos grampositvos • Streptococcus pyogenes (grupos A)• Streptococccus agalactiae ( Grupo B)• Streptococcus faecalis (Enterococcus grupo D)• Staply lococcus aureus• Anaeróbicos obligados• Bacteroides fragilis• Especies de provotella spp(antes especies de bacteroides)• Especies de peptostreptococci• Clostridium perfingens• Especies de fensobacterium.

PatógenosPrevalencia ( % )

20

30

50

Mecanismos de Defensa

1. Liberación de citosina derivadas de macrófagos.

2. Activación de la vía de complemento.

3. Activación de la cascada de coagulación

Mediadores Químicos en la inflamación

1. Aminas vasoactivas : Histamina, serotonina.2. Mediadores químicos del plasma:

Sistema de las ciminas Sistema del complemento Sistema de la coagulación

3.- Derivados del ácido araquidonico:a) Prostaglandinas

• Ciclo oxigenasas PGC2; PGH2• PGT2 o prostacilina• Tromboxano A2• PGE2, PGD2; PGF2

b) Leucotrienos4.- FAP ( Factor activador de las plaquetas)5.- Productos Lisosomicos de los Leucocitos6.- Citoquinas7.- Otros

Cambios Hemodinamicos en Sepsis y shock séptico

Se dividen:

1. Shock temprano (caliente); hiperdinámico

• RVS disminuida y GC normal ó elevado.• Al inicio hipovolemia (dilatación A-V) pérdida

plasma EV a causa del daño endotelial. Taquicardia. RVS baja ( +- 400 dinas . s / cm/5. m2)

• V.N.: En el embarazo: 1,210 +- 266 dinas. s / cm/5 . m2

• Diferencia A-V disminuida ( acidosis láctica).

2. Shock tardío (frió)

GC; ↑ RVS (poscarga); disfunción miocárdica.• En este estadio la perfusión tisular esta inadecuada

y no responde a fluido terapia( inotropicos)

3. Shock final ( irreversible)• Hipotensión refractaria.• No responden al tratamiento (fluidos y agentes inotropicos o vasoactivos)• Daño irreversible de órgano terminal.

AGRESION

RESPUESTA LOCAL

CitoquinasMacrófagos Células endoteliales

RESPUESTA PARACRINA/AUTOCRINA

ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS

SIRSSIRSENDOCRINO HEMATOLOGICO

CEREBRO HIGADO

CORAZÓN PULMON

INTESTINO METABOLICO

Fase IFase I

Fase IIFase II

Fase IIIFase III

RIÑONRIÑON

SDMO/SFMOSDMO/SFMO

COMPLICACIONES ESPECIFICAS EN EL EMBARAZO

• Efectos Renales: – Proteinuria mínima– NTA– Depósitos de complejos inmune (Ig G; Ig M; C3 y Ag Bacteriano)– GMN proliferativa difusa– Nefritis intersticial

• Efectos Hematológicos:– CID– Reacción de Schwartaman generalizadas– Leucocitosis Neutrofilica– C3a activado sustancia responsable– Neutrofilia mayor 50,000 / mm3 debida a factores estimulantes

de colonias– Neutropenia ( pronostico pobre)

Efectos fetales

• El feto tiene mayor resistencia a las endotoxinas que la madre

• Disminución del flujo útero- placentario• Determina:

1. Incremento contracciones uterinas2. Hipoxia fetal3. Acidosis4. Trabajo de parto prematuro

Ojo: Recordar que el mejor tratamiento para el feto es mejorar la condición materna.

SEPSIS POST PARTO ( ATB)

• Sitios mas comunes de infección:– Productos retenidos de la concepción– Micro abscesos uterinos– Heridas infectadas– Trombosis sépticas de la vena pélvica

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de una infección que compromete la vida se debe basar en la sospecha de infección y en la presencia de manifestaciones clínicas características

• Factores basales:

– Edades extremas– Inmunocompromiso

• Tx• Neos• Politrauma• Enfermedad de la célula enferma• Esplenectomía• Quemadura • Quimioterapia, radioterapia• Alcoholismo• Malnutrición• Diabetes• Fallo hepático• Invasivos: cirugía, catéter, sonda urinaria, tubo endotraqueal

• Manifestaciones clínicas:– Insidiosas, Llamativas, Sistémicas, Locales

• Signos y síntomas:– Fiebre, escalofríos– Taquipnea, disnea (LAP/SDRA)– Nausea, vómitos– Taquicardia (medicación)– Hipotensión, hipoperfusión (oliguria, anuria)– Alterada situación mental– Petequias, equimosis (CID)– Específicos: según localización de la infección

Clínica

MANIFESTACIONES CLINICAS

Comprometen múltiples órganos y sistemas:• Neurológico: “Encefalopatía Séptica”.• Cardiovascular: Depresión del miocardio producto de la

cascada inflamatoria.• Respiratorio: SDRA.• Gastrointestinal: disfunción hepática, ulceras de estrés.• Renal: oliguria, hiper K, aumento de creatinina sérica.• Hematológico: CID - trombosis microvasculares• Metabólico: Gasto energético aumentado, resistencia la

insulina periférica.• Oxigenación: disminución de la entrega de oxígeno y perdida

de habilidad de los tejidos de extraer oxígeno.

Sistema Orgánico Hallazgos Clínicos Mecanismos

Pulmonar SDRAInfiltrados difusos bilaterales en la placa de tórax

Permeabilidad vascular aumentada

HipoxemiaPECP normal (< 18 mmHg) Daño endotelial

Renal : Oliguria < 30 ml/hHipotensión y vasoconstricción renal

NTA Fe Na > 2; Hipoxia CorticalNefritis Intersticial Na U > 40 mEq/L Mediada por inmunidad

Hematológico

Elevación PDF; TP, TPT Disminución plaquetas y fibrinogeno

Activación del factor de HAGEMAN por efecto de la endotoxina

CID Sangrado espontáneoLeucocitosis > 20,000 cel/ul Reclutamiento sust. Liberada

Neurológico:Somnolencia, coma, agresividad( Hipoxia)

Flujo Sanguíneo cerebral disminuido

Cambios en el estado mental Hipoxia

Sistemas organicos afectados por el shock séptico

LABORATORIO: inespecífico–Leucocitosis con desviación izda–Neutropenia (VIH, tifoidea, brucella ...)–Granulación tóxica de los neutrófilos–Trombocitopenia–CID bioquímica–Resistencia a la insulina–Hipertrigliceridemia

–Acidosis metabólica• LABORATORIO: específico

–Pro calcitonina (PCT)–Proteina C Reactiva (PCR)

• TNF alfa; TNF receptores solubles• IL-1; IL-1 receptor antagonista• IL-6; IL-8• E selectina• Moleculas de adhesión 1 soluble-intercelular• Elastasa leucocitaria• Factor estimulante de colonias granulocíticas

• C3a• Eritropoyetina, proteina amiloide plasmática

SEPSIS. PREVENCION

• Uso racional de procedimientos

• Uso racional de antibioticos

• Profilaxis antibiotica apropiada

• Decontaminacion selectiva

TRATAMIENTO

MANEJO DE LA SEPSIS Y ELSHOCK SÉPTICO

Resucitación inicial

Control de foco y tratamiento antibiótico

Control glicémico

Estrategias de transfusión

Corticoesteroides

PCR activada

Otras medidas

TERAPIA EN SEPSIS

• Reconocimiento temprano sepsis clave para un tratamiento exitoso:

- cambios en la esfera mental. - conteo de células blancas

neutrofilos. - ↑ glicemia.• La carencia de una fase de

respuesta aguda se asocia con una alta mortalidad

MANEJO. Shock Distributivo

La primera aproximación al paciente con shock séptico (SIRS) es restaurar y mantener un volumen intravascular adecuado (tercer espacio)

Antibióticos Foco quirúrgico Inotropos y vasopresores

Manejo del paciente séptico (SSC)• Surviving Sepsis Campaign (2002) establece recomendaciones basadas en la evidencia

científica disponible, pretende disminuir la mortalidad por sepsis grave y shock séptico.

A. Resucitación inicial L. Sedación / analgesia / relajación

B. Diagnóstico M. Control glucémico

C. Antibioterapia N. Terapia de sustitución renal

D. Control del foco séptico O. Bicarbonato

E. Fluidoterapia P. Profilaxis de TVP

F. Vasopresores Q. Profilaxis de úlceras de estrés

G. Inotrópicos R. Limitación del esfuerzo terapéutico

H. Corticoides S. Particularidades en pediatría

I. Proteína C activada recombinante humana

J. Hemoderivados

K. Ventilación mecánica

Resucitación inicial• La hipoperfusión que se asocia a la sepsis severa requiere

tratamiento agresivo y precoz.• Se recomienda una resucitación precoz guiada por objetivos

(RPGO) en las primeras 6 horas:• PVC 8-12mmHg (12-15 mmHg en ventilación mecánica)• PAM ≥65mmHg• Diuresis ≥0,5ml/kg/h

• Saturacion venosa central de O2 ≥70%

• Para obtener la SvO2 objetivo, recurriremos a volumen (hasta PVC 8-12mmHg)

• concentrados de hematíes (hasta Htco 30%)• Dobutamina (hasta 20 μg/kg/min)• Estas medidas se asocian a un importante aumento de la

supervivencia (NNT 6)

Evaluación y manejo del shock séptico

• La resucitación inicial del paciente con sepsis severa/shock séptico debe iniciarse precozmente, con el objeto de mantener una adecuada perfusión tisular.

• Los signos de inadecuada perfusión tisular incluyen:

– Baja presión arterial o venosa central– Taquicardia, taquipnea– Saturación venosa central menor a 70% – Oliguria– Acidosis – Delirium, extremidades frías, livedo reticularis.

Diagnóstico

• Obtener al menos dos hemocultivos. Valorar otros cultivos en función de la clínica.

• Determinar el foco de infección (muestras, pruebas radiológicas, hemos de catetéres insertados >48h …)

Antibioterapia• Iniciar en la primera hora tras el diagnóstico de sepsis severa/shock

séptico, tras obtener muestras.• Elección en función del microorganismo sospechoso, penetración

en el foco, patrón de sensibilidad, …• Via i.v. patógenos más probables. Patrones de la comunidad, el hospital, la sala. Con adecuada penetración. Historia del paciente.

Función renal y hepática.• Amplio espectro (uno o + ATB), aunque a la luz de los resultados

microbiológicos (determinación del germen y su sensibilidad). Duración del tratamiento: generalmente 7-10 días.

Sepsis de origen desconocido: Tratamiento antimicrobiano empírico

Sepsis de la comunidad en inmunocompetentes

Cefalosporinas de 3ª generación o ureidopenicilinas + aminoglicósido

(monoterapia con carbapenemes)

Sepsis en anesplénicos

Cefalosporinas de 3ª generación + vancomicina

Sepsis en neutropénicos

Ureidopenicilinas o cefepima o ceftazidima + amikacina

Control del foco

• Salvo emergencia quirúrgica, el drenaje/desbridamiento del foco se realizará tras la reanimación inicial.

• En caso de sepsis grave/shock séptico de origen desconocido, se recomienda retirar los accesos vasculares

• No existe evidencia a favor de coloides/cristaliodes.

• Dosis: 500-1000 ml crist / 300-500 ml coloides durante 30 min, repetir según respuesta y tolerancia.

• Vigilancia en la aparición de edema• Si con volumen no se restablece la TA y

perfusión periférica, añadir vasopresores.

FLUIDOTERAPIA

Vasopresores• Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la

hipotensión/hipoperfusión• También en el caso de urgencia vital (cuando la

situación de hipovolemia se está corrigiendo).• Posible pérdida de la autorregulación (la perfusión se

hace dependiente de la presión arterial)• Canalizar arteria para valorar respuesta.• De elección: NA / DOPA (esta última a dosis bajas no

tiene utilidad como protector de la función renal).• Si respuesta inadecuada a pesar de dosis altas,

considerar vasopresina 0.01- 0.04 U/min (precaución en cardiópatas o en situación de bajo gasto).

PRIMERA PRIMERA LÍNEALÍNEA

Dopamina3 – 10 µg/kg/minuto> 10 µg/kg/minuto

Aumento gasto cardiacoAumento de presión arterial

Noradrenalina 0.05 – 2 µg/kg/minuto

SEGUNDA SEGUNDA LÍNEALÍNEA

Vasopresina 0.03 UI/minuto

Adrenalina 1 µg/kg/minuto

Inotrópicos

• Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de

una resucitación adecuada.• Dobutamina (se puede asociar a NA)• Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo

no es eficaz.• DBT si bajo gasto a pesar de fluidoterapia

adecuada, añadiendo vasopresores si coexiste HTA.

• No existe un objetivo arbitrario de GC a

alcanzar.

SEPSIS. USO DE AMINAS SIMPATICOMIMETICAS

• Dopamina:» dosis: 2-25 ugr/Kg/min» regular dosis cada 15-20 min» objetivos:

» mantener presion sistólica > 90 mm Hg» flujo de orina > 0.5 ml/Kg/h

• Dobutamina:» dosis: 2-25 ugr/Kg/min» titular como dopamina

• Norepinefrina» 0.1-0.2 ugr/Kg/min como dosis de test

» mantenimiento 0.05 ugr/Kg/min

Representación cualitativa de los efectos de agentes simpaticos

Mimeticos en la fisiología materna y fetal.

Agentes PSA materna GC materna Perfusión Oxigenación

Placentaria Fetal

• Dopamina + + +/- -• Dobutamina +/- + - -• Norepinefrina + + - -• Epinefrina + + - -• Efedrina + + + +

+ : Aumento ; - : Disminuye; +/- variable

CONTROL GLICÉMICO• La hiperglicemia es común en la sepsis severa

y puede entorpecer la defensa antimicrobiana y empeorar la coagulopatía inducida por sepsis.

• Múltiples estudios multicéntricos investigando los efectos del control glicémico estricto han sido detenidos precozmente por aumento de mortalidad y de efectos adversos.

• El estudio internacional multicéntrico randomizado NICE SUGAR demostró que el control glicémico estricto aumentó la mortalidad, mientras un objetivo glicémico de 180 mg/dL resultó en menor mortalidad.

• Actualmente se recomienda mantener glicemias menores a 150 mg/dL, tratando de no tener hipoglicemias.

Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al; NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360(13):1283-1297

CORTICOIDES

• No se recomienda el uso rutinario de hidrocortisona en dosis de reemplazo adrenal en pacientes con más de 90 mm Hg de presión sistólica con terapia de fluidos y vasopresores.

• El estudio CORTICUS no logró demostrar mejoría en sobrevida en pacientes en shock séptico, aunque acortó el tiempo de recuperación del shock.

• Actualmente se sugiere sólo en casos de shock refractario a drogas vasoactivas.

• Cuando se instaura terapia esteroidal, debe monitorizarse la aparición de hiperglicemia, inmunosupresión, disminución de la cicatrización de heridas, delirium y miopatía adquirida en UCI.

The CORTICUS Study Group. Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic ShockN Engl J Med 2008 358: 111-124

Estrategias de transfusión

• Administrar células rojas cuando la hemoglobina disminuye <7.0 g/dL; teniendo como meta una cifra de hemoglobina de 7.0 – 9.0 g/dL en adultos.

• Un nivel mayor de hemoglobina se puede requerir en circunstancias especiales:

» Cardiopatía isquémica» Hipoxemia grave» Hemorragia aguda» Enfermedad cardiaca cianótica» Acidosis láctica

Estrategias de transfusión

• No usar plasma fresco congelado para corregir anomalías de la coagulación a menos que exista sangrado o se planee procedimientos invasivos.

• Administrar plaquetas según recuentos:

– < 5.000/mm3 aunque no exista sangrado.– Entre 5000 y 30,000/mm3 si existe un riesgo

significativo de sangrado.– ≥ 50,000/mm3 si se requiere cirugía o

procedimientos invasivos.

Proteína C activada recombinante humana (PCArh)

• Considerar PCArh sólo en pacientes adultos con alto riesgo de fallecer (típicamente APACHE II ≥ 25) que no tengan contraindicaciones, cumpliendo con todas las siguientes:

– Shock séptico requiriendo vasopresores pese a resucitación con volumen exitosa, más

– SDRA inducido por sepsis requiriendo ventilación mecánica, más

– Dos órganos disfuncionantes por sépsis.

• La terapia se administra en infusión contínua por 96 horas, sin ajuste de dosis por edad o función hepática o renal.

• Pacientes adultos con sepsis y bajo riesgo de fallecer (ej: APACHE II <20 o falla de un órgano) no deben de recibir PCArh.

Profilaxis para Trombosis venosa profunda (TVP)

• Utilizar heparina no fraccionada a dosis bajas (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM), a menos que exista contraindicación.

• Utilizar dispositivos mecánicos para profilaxis, como las medias de compresión o un dispositivo de compresión intermitente, cuando la heparina este contraindicada.

• Utilizar combinación de terapia farmacológica y mecánica en aquellos pacientes de muy alto riesgo para TVP.

Profilaxis de Ulceras por estrés

• Administrar profilaxis para úlceras por estrés utilizando bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones.

• Los beneficios de la prevención del sangrado del tracto gastrointestinal debe de evaluarse contra el potencial de desarrollar neumonía asociada al ventilador.

Sepsis-shock séptico-rhAPC

Sedoanalgesia/relajación

Basada en protocolos y escalas estandarizadas. En caso de sedoanalgesia en perfusión continua, se recomiendan interrupciones diarias.Evitar en lo posible los relajantes y, si se usan, monitorizar el grado de bloqueo neuromuscular.

Sólo en caso de fracaso renal agudo. No preferencia entre HD convencional y HFVVC, salvo IHD.

Terapias de sustitución renal

Bicarbonato

En caso de acidosis por hipoperfusión con pH <7.15

Sepsis-shock séptico-rhAPC

Tratamiento basado en la fisiopatología

Se han ido testando numerosas estrategias. Ensayos fase II prometedores y fase III desalentadores.

Neutralización de productos bacterianos

Ac anti-LPS: se retiró del mercado.

Ac anti-CD14 o bloqueo del Toll-like Receptor con análogos del lípido A: ensayos en curso.

rhBPI (bactericidal/permeability increasing protein): prometedor, al menos en sepsis meningocócica.

HDL y lipoproteínas similares (aclaran el LPS de la sangre): ensayos en curso.

Hemofiltración: pequeño beneficio con columnas absorbedoras específicas para LPS.

Plasmaféresis: elimina mediadores y productos bacterianos, sustituyéndolos por Ig y fact de coag. En un estudio (poco consistente desde el punto de vista estadístico) disminuyó la mortalidad.

Sistema inmune

Endotelio

CoagulaciónMicroorganismo

Productos bacterianos (LPS, peptidoglicano y ác lipoteicoico)

Reconocimiento por células inmunocompetentes(CD-14, Toll-like Receptor)

Liberación de citoquinas y activación de distintas estirpes celulares

FRACASO ORGÁNICO

Sepsis-shock séptico-rhAPC

Tratamiento basado en la fisiopatología

Neutralización de citoquinasAc anti-TNF, anti-TNF Receptor, anti-IL-1, anti-PAF,… Ninguno demostró beneficio estadísticamente significativo.Actuación sobre la coagulaciónATIII: aumentaron las complicaciones hemorrágicas. Tendencia a la mejoría no significativa en aquellos que no recibieron heparina.Inhibidores del factor tisular o del PAF: no beneficio demostrado.rhAPC: recomendada por la SSC, salvo contraindicación, en la sepsis con peor pronóstico: APACHE II ≥25, shock séptico, SDRA, fracaso de ≥2 órganos.Modulación del sistema endocrino corticoides Futuro Identificación de polimorfismos genéticos predictores de susceptibilidad a formas de sepsis más graves o de buena respuesta a terapias específicas.

Sepsis-shock séptico-rhAPC

Evidencia estadística

rhAPC

Pequeños beneficios en la mortalidad se transforman en muchas vidas salvadas, dada la alta y creciente incidencia de sepsis grave (100-300 casos/100000 hab/año).

Es la primera causa de muerte en las Unidades de Críticos.

Una minoría de las medidas recomendadas por la SSC están avaladas por ensayos clínicos de calidad(recomendaciones de grado A y B). Una de ellas es la que apoya el uso de la rhAPC.