ACTUALIZACIÓN EN SÍNCOPE

Ángel Pedro Crisolino Pozas

R3 Medicina Interna

Hospital Virgen de la Vega

Octubre 2013

CASO CLÍNICO

Paciente: Edad: 40 años. Procedente de Macotera, agricultor que presenta cuadro de inestabilidad con mareo, dudoso giro de objetos y pérdida de conciencia de 5 minutos de duración.

DEFINICIÓN

El síncope es una pérdida transitoria del conocimiento debida a una hipoperfusión cerebral global transitoria caracterizada por ser de inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea completa.

achuchón, aciburrio, chipiflú, desgana, embocío, fanique, farandango, jamacuco, pasmo, pataflús, patatús, sirimbo, yuyo, lipotimia, quedarse del tó

(CK)

FISIOPATOLOGÍA

Caida de la TA hipoperfusión cerebral

Gasto cardiaco Cardioinhibitorio

Resistencias vasculares periféricas Vasodepresor

CLASIFICACIÓN

1. Reflejo o Neuromediado

Vasovaga l Descarga adrenérgica: miedo, dolor Ortostatismo

Situacional Tos, estímulo gastrointestinal, micción, postprandial,

ejercicio o risa

Síndrome del seno carotídeo

Formas atípicas

CLASIFICACIÓN 2. Cardiogénico

Bradiarritmia Disfunción sinusal: Síndrome bradi/taqui BAV Disfunción de un dispositivo implantable

Taquiarritmia TSV TV

Cardiopatía estructural Estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, IAM Mixoma auricular, taponamiento pericárdico Disección aórtica, embolia de pulmón, HTP

CLASIFICACIÓN

3. Hipotensión ortostática

Disfunción autonómica primaria: E. Parkinson, Atrofia multisistémica, E. cuerpos Lewy

Disfunción autonómica secundaria: diabetes, amiloidosis, lesión espinal

Fármacos: vasodilatadores, diuréticos, antidepresivos

Hipovolemia: insuficiente ingesta agua, hemorragia, diarrea

EPIDEMIOLOGÍA

Jóvenes: Neuromediado

Ancianos: Multifactorial

PRONÓSTICO

Riesgo de muerte: Enfermedad estructural y eléctrica cardiaca

MCS y mortalidad global

Riesgo de recurrencia y traumatismo Pérdida de confianza, inseguridad Impacto en las relaciones sociales Depresión Fracturas hospitalización

ABORDAJE DEL PACIENTE CON PÉRDIDA DE CONCIENCIA 1. ¿Es un episodio sincopal o no?

2. ¿Se ha determinado el diagnóstico etiológico?

3. ¿Hay datos de riesgo elevado de episodios cardiovasculares o muerte?

ABORDAJE DEL PACIENTE CON PÉRDIDA DE CONCIENCIA

Exploración física: Poco útil en la etiología

Soplos: estenosis aórtica Datos de IC Respuesta patológica al ortostatismo

Pruebas complementarias: ECG, incluso ante alta sospecha de síncope

reflejo (QT largo congénito o S. Brugada) Toma de TA en decúbido y en bipedestación. Otras: MSC, ecocardio, monitorización ECG, TMB,

examen neurológico, análisis de sangre.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS QUE INDICAN EL DIAGNÓSTICO EN LA EVALUACIÓN INICIAL

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

CASO CLÍNICO Estaba labrando, se ha bajado del tractor a comer, y

sentado ha notado sudoración, pero no recuerda más. 40º

El compañero que había ido a la cesta nevera a por el agua, cuando vuelve lo ve tumbado, y al poco tiempo empieza a tener movimientos anárquicos del cuerpo, recuperando la conciencia tras 5 minutos.

Se ha orinado. NAMC AP: No FRCV. IQ: lipoma en la frente. No toma

tratamientos crónicos. Fumador de 2-3 cigarros al día. Alcohol ocasionalmente A familiares: madre con HTA, DL, bocio y padre muerto

sin saber que pasó a los 50 años.

CASO CLÍNICO

EF: arrítmico. Sin soplos. A FVM de 140 lpm. Resto de exploración normal.

TA: 95/45. Tª: 37,3. Sat O2: 95% Eupneico. Glu: 102 mg/dL

ECG:

CASO CLÍNICO

Se habla con cardiología y se intenta revertir a RS mediante cardioversión eléctrica

Se le aplica una descarga y el ECG de salida es este:

CASO CLÍNICO

Tras las 2 dosis de atropina y la adrena

OTRAS PRUEBAS

Masaje del seno carotídeo

OTRAS PRUEBAS: PRUEBAS ORTOSTÁTICAS

Bipedestación activa

OTRAS PRUEBAS: PRUEBAS ORTOSTÁTICAS

Mesa Basculante

OTRAS PRUEBAS

Monitorización electrocardiográfica Invasiva (dispositivo implantable)

• Grabadoras de bucle implantable

No invasiva (dispositivo externo)

• Telemetría hospitalaria y remota ( en casa), holter de 24,48 h ó 7

días, grabadoras de bucle externas

OTRAS PRUEBAS

Estudio electrofisiológico Rentabilidad baja en corazón sano y ECG normal.

Objetivos: Detección de bradiarritmias:

Dificil diagnosticar disfunción sinusal Util en los bloqueos intraventriculares vistos en ECG

basal

Inducción de arritmias Cardiopatía isquémica y FEVI > 35%.

OTRAS PRUEBAS

Prueba de adenosintrifosfato (test adenosina)

Anormal si pausa > 10 seg

Últimos estudios: pacientes con síncope, corazón sano, ECG normal que hacen BAV, no PR, no precede de bradicardia y niveles de adenosina altos. Beneficio de marcapasos

OTRAS PRUEBAS

Ecocardio por si solo poco valor diagnóstico. Cardiopatía

estructural. FEVI. Complementa Diagnostica en estenosis aórtica, taponamiento y

mixoma auricular.

Prueba de esfuerzo Síncope:

Durante el ejercicio: cardiaco Post ejercicio: reflejo

OTRAS PRUEBAS

Cateterismo cardiaco

Exploración psiquiátrica Fármacos: alts QT Pseudoepilepsias: no foco epileptógeno Pseudosíncope: no alts FC y TA

OTRAS PRUEBAS

Examen neurológico

CASO CLÍNICO

El paciente se le hace: Eco cardio urgente: FEVI conservada. Discreto

crecimiento de VI. Camaras derechas normales.No alteraciones valvulares.

Cateterismo urgente: normal.

Se ingresa y se realiza EEF: Se estimula el apex en 3 ocasiones y se reproduce

TVNS

TRATAMIENTO

Síncope cardiaco El más grave pero el más facil de tratar

Cardiopatía estructural (isquémica, valvular, degenerativa, canalopatía): IQ +- MC

Arritmias Bradiarritmias:

Disfunción sinusal: MCBAV: MC

Taquiarritmias: TPS por reentrada intranodal, AV, o aleteo auricular:

ablación, FAATV

• Sin cardiopatía estructural: ablación, FAA• Con cardiopatía estructural o causa no corregible:

DAI (no previene los episodios)*Síncope por marcapasos

TRATAMIENTO

Síncope reflejo Frecuente, benigno, autolimitado, pródromos Reconocer situaciones desencadenantes. Tranquilizar

Alfamiméticos, ISRS, BB, fludocortisona

Midodrina

Maniobras de contrapresión centrífuga

Marcapasos (según TMB) Síncopes frecuentes, asistolia, BAV, no pródromos

Ingesta de agua Tilt training

Recomendaciones síncope reflejo

TRATAMIENTO

Síncope por hipotensión ortostática Reducir tto hipotensor, diurético No levantarse de la cama bruscamente Dormir con cabecero elevado unos 10º Aumentar ingesta de agua (2-3 l de agua) y

hasta 10 g de NaCl (si no es HTA) Ingesta de agua fría. Medias de compresión elástica en EEII Midodrina (simpáticomimético).

Disfunción del SNA Fludocortisona Desmopresina, octeótrido

Contraindicaciones midodrina

Hipersensibilidad; disfunción cardiaca grave (bradicardia, cardiopatía isquémica, ICC, alteraciones del ritmo cardíaco y aneurisma aórtico); HTA; patología trombótica vascular grave, trombosis cerebro-vascular y espasmos de los vasos; enf. renal aguda; I.R. grave (Clcr < 30 ml/min); hipertrofia de la próstata; retención urinaria; retinopatía diabética proliferativa; feocromocitoma; hipertiroidismo; glaucoma de ángulo estrecho

CASO CLÍNICO

A nuestro paciente se le colocó un DAI y sigue revisiones periódicas, sin nuevos episodios de síncope

BIBLIOGRAFÍA

1. Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de Practica clínica para el Diagnóstico y Manejo del Síncope. Revista Española de Cardiología, 2009.

2. Brials Olshansky. Management of the pacient with syncope. Uptodate. 2011

3. Angel Moya-i-Mitjans*, Nuria Rivas-Gandara, Axel Sarrias-Merce , Jordi Perez-Rodon e Ivo Roca-Luque. Síncope. Unidad de Arritmias, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España. Rev Esp Cardiol. 2012;65(8):755–765.