Actualización guidelines hta 2013

ACTUALIZACIÓN DE PROTOCOLOS HTA

2013CS. RÉPÚBLICA ARGENTINA

M. EUGENIA CAPRILES

RAFAEL ALMENAR

HTA: CONCEPTO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL: VALORES DE PAS≥140MMHG Y/O DE PAD≥90MMHG

SE EMPLEA ESTA CLASIFICACIÓN EN TODOS LOS GRUPOS DE POBLACIÓN DESDE LA JUVENTUD

EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA EL CRITERIO DE HTA SE BASA EN PERCENTILES

HTA: INTERÉS CLÍNICO

LA PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD SE CALCULA EN EL 30-45% DE LA POBLACIÓN GENERAL MUNDIAL

LA PREVALENCIA AUMENTA CON LA EDAD

SE HA DEMOSTRADO RELACIÓN ENTRE VALORES DE PRESIÓN SANGUÍNEA Y EVENTOS CARDIOVASCULARES Y RENALES

EVALUACIÓN INICIAL DE UN PACIENTE CON HIPERTENSIÓN

• CONFIRMAR EL DX DE HIPERTENSIÓN

• DETECTAR CAUSAS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

• EVALUAR FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR


• ANAMNESISHÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS, ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARESFACTORES DE RIESGO

• EXPLORACIÓN FÍSICAPESO, TALLA IMC, PERÍMETRO ABDOMINALAUSCULTACIÓN CARDIACA/AUSCULTACIÓN PULMONAR, EXPLORACIÓN ABDOMINAL: MASAS, SOPLOS, VISCEROMEGALIAS, EXTREMIDADES (EDEMAS, PULSOS), EXAMEN DE LA PIEL, EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA.


ANALÍTICA DE SANGRE:

• HEMOGRAMA

• BIOQUÍMICA, PERFIL LIPÍDICO

ANALITICA DE ORINA:

• SEDIMENTO.

• MICROALBUMINURIA

ECG :

•VALORAR HVI, Y ALTERACIONES DEL RITMO, CONDUCCIÓN O REPOLARIZACIÓN.

•(CRITERIOS DE CORNELL: R AVL+S V3 > 24.4MM Y CRITERIOS DE SOKOLOW: S V1+ R EN V5 O V6 ≥ 35 MM)

FONDO DE OJO

Desaparece: Subgrupo limítrofe borderline de HTA Grado I e HTA sistólica aislada

FACTORES DE RIESGO CV• SEXO MASCULINO

• EDAD:

• HOMBRE ≥55ª

• MUJER ≥65ª

• INTOLERANCIA CHO/HBA1C >7%

• TABACO

• HISTORIA FAMILIAR DE CV PREMATURA

• DISLIPEMIA

• COLESTEROL TOTAL > 190 O LDL > 115

• HDL EN MUJERES < 46 Y EN HOMBRES < 40

• TRIGLICÉRIDOS >150

• OBESIDAD:

• IMC ≥30

• PERÍMETRO ABDOMINAL

• HOMBRES ≥102

• MUJERES ≥88 CM

FRCV EN DAÑO A ÓRGANOS ASINTOMÁTICO

• PRESIÓN DE PULSO ≥60MMHG

• ECG: HVI (SOKOLOW >35MM) CORNELL >244MV

• ECOCARDIOGRAMA HVI

• GROSOR DE PARED CAROTÍDEA O PLACA.

• PRESIÓN DE PULSO CARÓTIDA-FEMORAL 10M/S

• INDICE TOBILLO BRAZO <0,9

• FILTRADO GLOMERULAR 30 - 60ML

• MICRO ALBUMINURIA (30-300MG/24H)

FR EN ENF. CARDIOVASCULAR O RENAL ESTABLECIDA

• ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

• ACV, HEMORRAGIA CEREBRAL, AIT

• ENFERMEDAD CORONARIA

• IAM; ANGINA, REVASCULARIZACIÓN CARDÍACA

• FALLO CARDIACO CON FE PROLONGADA

• ISQUEMIA ARTERIAL PERIFÉRICA SINTOMÁTICA

• RETINOPATÍA AVANZADA: EXUDADOS O HEMORRAGIA, PAPILEDEMA

INDICACIONES DE MONITORIZACIÓN FUERA DE CONSULTA (MAPA/AMPA)• SOSPECHA DE HTA DE BATA BLANCA

GRADO I DE HTA EN CONSULTAPA ALTA EN CONSULTA EN INDIVIDUOS SIN DO ASINTOMÁTICO O BAJO RCV

• SOSPECHA DE HTA ENMASCARADAPA NORMAL ALTA EN CONSULTAPA NORMAL EN PACIENTES CON DO ASINTOMÁTICO

• CONSIDERABLE VARIABILIDAD DE PA EN CONSULTA O DIFERENTES VISITAS

• HIPOTENSIÓN POSTURAL, POSTPRANDIAL, EN SIESTA O INDUCIDA POR DROGAS

• ELEVADA PA EN EMBARAZADAS O CON SOSPECHA DE PREECLAMPSIA

MAPA: ASPECTOS METODOLÓGICOS

• REGISTRO MÍNIMO DE LAS 24H

• DETERMINACIONES DE LA PA CON LA MISMA FRECUENCIA DÍA-NOCHE (P EJEMPLO CADA 20MIN)

• INCORPORA HORAS DE VIGILIA Y SUEÑO

• APORTAR DIARIO DE ACTIVIDADES Y EVENTOS

INDICACIONES DE MAPA

• IMPORTANTES DIFERENCIAS ENTRE LOS REGISTROS EN CONSULTA Y EN DOMICILIO.

• MARCADA VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL

• SOSPECHA DE HTA NOCTURNA O AUSENCIA DE COMPORTAMIENTO NOCTURNO REDUCTOR

DATOS A ANALIZAR EN LA MAPA

• VISUALIZACIÓN DE LAS GRÁFICAS DE PRESIONES.

• PA MEDIA DE 24HRS

• PA MEDIA DIURNA Y NOCTURNA

• COCIENTE PA NOCHE/DÍA (DEBE SER INFERIOR A 0,9)

• VARIABILIDAD DE LA PA

• ASCENSO PROMATUTINO (MORNING SURGE)

• CARGAS TENSIONALES

DATOS A ANALIZAR EN LA MAPA

• VISUALIZACIÓN DE LAS GRÁFICAS DE PRESIONES.

• PA MEDIA DE 24HRS

• PA MEDIA DIURNA Y NOCTURNA

• COCIENTE PA NOCHE/DÍA (DEBE SER INFERIOR A 0,9)

• VARIABILIDAD DE LA PA

• ASCENSO PROMATUTINO (MORNING SURGE)

• CARGAS TENSIONALES

El Cociente noche/día ha sido reconocido con un significativo predictor de eventos CV, pero aporta poco a la PA media de 24hrs

PA EN CONSULTA VS. AUTOMEDICIÓN/MAPA

• LA AUTOMEDICIÓN DE LA PA SE ASOCIA MEJOR A LA LESIÓN ORGÁNICA (EN ESPECIAL HVI) QUE LA PA EN CONSULTA.

• RECIENTES METAANÁLISIS HA INDICADO QUE LA ESTIMACIÓN DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD CV SE ESTABLECE SIGNIFICATIVAMENE MEJOR CON LA AUTOMEDICIÓN QUE CON LA PA EN CONSULTA

• LOS ESTUDIOS QUE HAN CORRELACIONADO LA AUTOMEDICIÓN CON EL MAPA SEÑALAN QUE AMBOS SE CORRELACIONAN POR IGUAL CON EL DAÑO ORGÁNICO

HTA ENMASCARADA

• PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN 13%

• MISMO PRONÓSTICO CV QUE EL DE LA HTA SOSTENIDA

• EL HECHO DE QUE PASE DESAPERCIBIDA PUEDE JUGAR UN PAPEL EN EMPEORAR EL PRONÓSTICO

HTA DE BATA BLANCA

• PREVALENCIA DEL 13%, ES MENOR EN EL CASO DE DAÑO ORGÁNICO O MEDICIONES REPETIDAS EN CONSULTA

• FACTORES INCIDENTES: EDAD, MUJER, NO TABACO

• MAYOR PREVALENCIA DE HTA GRADO I

BÚSQUEDA DE CAUSAS DE HTA 2º

• CASOS DE HTA SEVERA

• CASOS DE INICIO BRUSCO O PROGRESIÓN BRUSCA DE HTA IMPORTANTE

• POBRE RESPUESTA AL TTO ANTIHIPERTENSIVO

• LESIONES DE ÓRGANO DIANA DESPROPORCIONADAS AL TIEMPO DE EVOLUCIÓN Y GRADO DE HTA

MANEJO TERAPÉUTICO: OBJETIVOS

OBJETIVOS GENERALES• PAS < 140MMHG, INDEPENDIENTEMENTE DEL NIVEL DE RIESGO• PAD < 90MMHG

OBJETIVOS ESPECÍFICOS• PAS 140-150MMHG EN ANCIANOS• PAD < 85MMHG EN DIABÉTICOS

IA

MANEJO TERAPÉUTICO: MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

MODIFICACIÓN ESTILOS DE VIDA• INGESTA:

CONSUMO DE SAL < 7GR/DÍA CONSUMO DE ALCOHOL < 20GR (♀) / 30GR (♂) DE ETANOL INCREMENTAR LA INGESTA DE FRUTAS Y VERDURAS LIMITAR EL CONSUMO DE GRASAS SATURADAS

• TABACO CONSEJO ANTITABÁQUICO Y AYUDA AL FUMADOR

• EJERCICIO FÍSICO MODERADO: 30’/DÍA 5-7 DÍAS/SEMANA• CONTROL DE PESO

IMC < 25 PERÍMETRO CINTURA < 88 (♀) / 102 (♂) CM

MANEJO TERAPÉUTICO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Inicio del tratamiento farmacológico en HTA

PA elevada normal No ha de considerarse IIIA

Grado 1 RCV ↓ Debe considerarse IIaB

RCV ↑(1) Recomendado IB

Grados 2-3 Recomendado IA

Jóvenes con elevación aislada de la PAS braquial

No ha de considerarse IIIA

AncianosPAS 140-159 mmHg IIbC

PAS ≥ 160mmHg IA

MANEJO TERAPÉUTICO:TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO?• HTA GRADO 1 CON RCV BAJO O MODERADO

CON VALORES MANTENIDOS EN VISITAS REPETIDAS EN PA AMBULATORIA ELEVADA EN PA ELEVADA A PESAR DE MODIFICAR ESTILOS DE VIDA

• HTA GRADO 1 CON RCV ALTO CUANDO EL RCV ES DEBIDO A OD/ERC/DM/ECV

• HTA GRADO 2-3 Y ANCIANOS CON PA ≥ 160MMHG SIMULTÁNEAMENTE A LOS CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

• ANCIANOS CON PA 140-159MMHG SIEMPRE QUE EL TRATAMIENTO SEA BIEN TOLERADO

MANEJO TERAPÉUTICOCUÁNDO INICIAR CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

MANEJO TERAPÉUTICO:TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

SELECCIÓN DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS• GRUPOS FARMACOLÓGICOS IMPLICADOS

DIURÉTICOS (TIAZIDAS, CLORTALIDONA, INDAPAMIDA) BETABLOQUEANTES CALCIOANTAGONISTAS IECA ARA II

• SIN EVIDENCIA DE PREFERENCIAS ENTRE LOS GRUPOS

CONTRAINDICACIONES DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

COMBINACIÓN DE FÁRMACOSVENTAJAS

• MAYOR PROBABILIDAD DE EFICACIA• RESPUESTA MÁS RÁPIDA >> BENEFICIO EN PACIENTES DE ALTO

RIESGO

• MENOR TASA DE ABANDONO

Inconvenientes• Posible inficacia de uno de los 2 fármacos• La atribución de los efectos secundarios es más difícil• Mayor riesgo y severidad de efectos secundarios

ESTRATEGIAS EN SITUACIONES ESPECIALES

CONDICIÓN CLÍNICA

FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS MÁS ADECUADOSDIURÉTICOS BB CaANTAG IECA ARA II

HVI ☺ ☺ ☺

AE ☺ ☺

μALB ☺ ☺

IAM ☺ ☺ ☺

ANGOR ☺ ☺

IC ☺ ☺ ☺ ☺

FA ☺ No DHPANCIANOS ☺ ☺

DM/SM ☺ ☺

GESTANTE ☺ ☺

IA

IA IA IA IA

IIaB IIaB

IIaB

IIaB

IAIA

IIaB

IIaBIA IAIAIA

IIaBIIaB


HTA DE BATA BLANCA/HTA ENMASCARADA


HTA RESISTENTE


HTA CON ANTECEDENTES DE ECV


HTA EN PACIENTES CON NEFROPATÍA


HTA EN PACIENTES CON SAOS

• CLARA ASOCIACIÓN SAOS - HTA/PA NOCTURNA ELEVADA

• EVIDENCIA DEL AUMENTO DE RCV EN SAOS GRAVE

• CPAP PUEDE REDUCIR EL RCV PERO NO LA PA

• SON NECESARIOS MÁS ENSAYOS CONTROLADOS


HTA EN MUJERES GESTANTESRecomendaciones Clase NivelSe recomienda el tratamiento farmacológico de la HTA grave (TAS>160mmHg o TAD>110mmHg) durante la gestación I C

También puede considerarse en gestantes con 1. Elevación persistente de la TA (TA≥150/95 mmHg) 2. TA≥140/90mmHg con HTA gestacional ó daño orgánico

IIb C

En mujeres con riesgo de preeclampsia debe considerarse el tratamiento con dosis bajas de AAS desde la semana 12 de gestación si hay bajo riesgo de hemorragia gastrointestinal

IIb B

Deben considerarse como fármacos antihipertensivos preferentes durante el embarazo la metildopa, el labetalol y el nifedipino

IIa B

TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES HTA

Recomendaciones Clase Nivel

Se recomienda tratamiento con estatinas para lograr valores de LDL <115mg/dl, en HTA con riesgo cv moderado/alto I A

Se recomienda tratamiento con estatinas para lograr valores de LDL <70mg/dl, en HTA con ECC manifiesta I A

Se recomienda tratamiento con AAS a dosis bajas en HTA con eventos cardiovasculares previos I A

Se recomienda tratamiento con ADO en HTA con DM asociada, para lograr valores de HbA1c < 7% I B

En el anciano delicado, con DM de larga evolución, más comorbilidades y un riesgo superior, se recomienda tratamiento con ADO para lograr valores de HbA1c < 7.5-8%,

IIa C

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A MEDICINA ESPECIALIZADA

• HTA MALIGNA-ACELERADA

• HTA GRADO 1 DE LARGA EVOLUCIÓN QUE PASA A 2-3

• HTA GRADO 2-3 QUE NO RESPONDE A TRATAMIENTO COMBINADO CON HASTA 3 FÁRMACOS TRAS 3 MESES

• CRISIS HTA Y SINTOMATOLOGÍA ADRENÉRGICA

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A MEDICINA ESPECIALIZADA

• HTA ASOCIADA A RETINOPATÍA III-IV Y/O HVI

• HTA SECUNDARIA DE CAUSA NO FARMACOLÓGICA

• HTA EN PACIENTE JOVEN

• HTA EN GESTANTES (DERIVACIÓN A OBSTETRICIA)

• HTA ASOCIADA A SAOS (DERIVACIÓN A NEUMOLOGÍA)

MENSAJES PARA LLEVARSE A CASA

• EL RIESGO CV GLOBAL ES DECISIVO, TIENE EN CUENTA: PAS Y PAD, FRCV, LOD, DM ERC ECV YA ESTABLECIDA

• GANA PESO LA MEDICIÓN DE LA PA FUERA DE LA CONSULTA: AMPA Y MAPA FORTALECE VALOR PRONÓSTICO PARA EVENTOS CV

• ALERTA SOBRE ALGUNAS FORMAS DE HTA, COMO LA ENMASCARADA

• EN ≥50ª LA PAS MEJOR PREDICTOR DE EVENTOS CV

• ENFATIZAR LA DETECCIÓN TEMPRANA DE LOD ASINTOMÁTICA, MEDIANTE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

MENSAJES PARA LLEVARSE A CASA

• LA PA NORMAL ALTA NO PRECISA TTO FARMACOLÓGICO INICIAL, SINO CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Y CONTROL DE CIFRAS DE TA

• EL TTO FARMACOLÓGICO SE RECOMIENDA EN HIPERTENSO GRADO 1 SI HAY LOD ASINTOMÁTICA, DM, ERC O ECV ESTABLECIDA.

• INICIAR TTO FARMACOLÓGICO EN ESTADIOS 2 Y 3 CON RCV ELEVADO, SIMULTANEAMENTE A CAMBIOS EL ESTILO DE VIDA

• OBJETIVOS EN DM 140/85MMHG

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